FormulariodeConsentimiento-modelo FormulariodeConsentimiento-modelo Nombredelestablecimientosanitario Notaparaelproveedor: Después de darle al sobreviviente información sobre todos los aspectos importantes de la consulta, repase todo el formulariocon el sobreviviente (o con sus padres/tutor, según corresponda), especificando que puede aceptar o rechazar todas o algunasintervencioneslistadasalgunos.Obtenga deltestigounafirmaohuelladigitaldelpulgar. Yo,e l a b a j o f i r m a n t e ( i n g r e s e e l n o m b r e y a p e l l i d o d e l s o b r e v i v i e n t e ) autorizo al establecimiento de salud designado arriba mencionado a realizar las siguientes intervenciones (marque las casillascorrespondientes): Si RealizarunexamenmedicoRealizarunexa menpélvico Recolectarevidenciacomomuestrasdefluidoscorporales,ropa,cabello,recortesdeuñas,muestrasdesangrey fotos Proporcionar pruebas e información médica sobre mi caso a la policía y / o los tribunales; estainformaciónselimitaráalosresultados obtenidosdelexamenencuestiónydelseguimientomédico Firma: ---- ---- ---- --------- ---- ----- ---- ------- -- ---- ---- ----- -------- - --- ----- ----- ---- Fecha: --------- ----- ---- ----- ----- ----- -------- - ------ ---- ----- ----- --- -- ---- ----- ------ Testigo: ----- ----- ----------- ----- ------ --------- -- ------ ----- ----- ----------- ------ ---- No
