enuresis

Evaluación conductual
La enuresis nocturna con mucha frecuencia es diagnosticada y tratada por el pediatra en Atención
primaria. No obstante, muchos de los casos son directamente tratados por un/a psicólogo/a
clínico/a especialista en infanto-juvenil o derivados a los/las psicólogos/análisis situacional cuando
el médico no tiene éxito en su primera intervención. La evaluación que se lleva a cabo debe ser
médica y psicológica, puesto que se trata de un problema psicofisiológico, y por lo tanto hay que
descartar prioritariamente la presencia de posibles anomalías urológicas o neurológicas
responsables del trastorno y determinar las circunstancias ambientales que pueden estar
manteniendo el problema.
En primer lugar, el médico realiza una anamnesis detallada, sobre la posible existencia de
patología orgánica e infecciones. Lleva a cabo una exploración física donde examina diferentes
partes del cuerpo como la zona lumbar para excluir signos de afección medular (alteraciones del
color de la piel, fistulas, etc), la parte abdominal para descartar masas renales que pueden obstruir
las vías urinarias o los genitales para evaluar la presencia de fimosis o sinequias en los labios
menores entre otras afecciones que pueden estar causando el problema. De manera
complementaria, se realizan cultivos y análisis de orina para determinar posibles alteraciones en la
densidad urinaria o la presencia de infecciones en el tracto urinario.
Una vez realizadas las pruebas médicas y descartada la existencia de problemas orgánicos, se
procede a realizar una evaluación conductual por la/el psicóloga/o, que tiene por objetivo
determinar los factores antecedentes y consecuentes funcionalmente asociados con el problema,
para diseñar un tratamiento individualizado y ajustado al caso. En esta exploración se incluye la
entrevista clínica, los registros conductuales y los cuestionarios.
La entrevista clínica se realiza con los padres y el/la niño/a, donde se exploran las posibles áreas
relacionadas con la naturaleza del problema (Bragado, 2009).
Análisis de la conducta enurética y factores evolutivos.
Se trata de determinar si se trata de una enuresis primaria o secundaria. Se considera primaria si el
niño no ha estado nunca seco y secundaria cuando el niño/a ya ha estado nunca seco durante un
periodo de seis o más meses. En el caso de la enuresis secundaria, se investigan los posibles
eventos estresantes o factores relacionados con el inicio del problema: la separación de los
padres, la muerte de un familiar, el inicio o cambio de colegio (sobre todo en el comienzo de
preescolar), nacimiento de hermanos/as, hospitalización, entre otros. La presencia de trastornos
afectivos y del comportamiento, así como la vivencia de situaciones estresantes está relacionada
significativamente con la aparición de enuresis secundaria. Así mismo, la exposición a eventos
estresantes antes de los 4 años está relacionado con enuresis frecuente y persistente. Estos datos
señalan la importancia de realizar una evaluación pormenorizada de los factores psicosociales que
pueden tener un papel importante en la aparición y curso del trastorno. Así como la importancia
de dirigir la intervención, no solo a tratar el problema enurético perse, sino también a abordar las
consecuencias psicológicas, cognitivas y emocionales derivadas del mismo y de la exposición a
posibles sucesos o experiencias estresantes que sucedieron en el trascurso vital del niño. A pesar
de que algunas investigaciones señalen que las repercusiones psicológicas (emocionales,
cognitivas o comportamentales) remiten de forma espontánea cuando se consigue la continencia
urinaria (Zink, Freitag, y Von Gontard, 2008), no en todos los casos sucede de tal manera. Por ello,
es necesaria la intervención de psicólogos/as sanitarios/as especializados/as en este ámbito de
actuación.
En la evaluación de la conducta enurética, también es importante conocer si existe control de la
micción durante el día y si ha adquirido habilidades relativas al control vesical (capacidad para
discriminar el nivel de llenado de la vejiga, retención orina y retraso de la micción por un tiempo) y
si posee también un adecuado control intestinal (estreñimiento o encopresis). Además, es
fundamental evaluar las consecuencias (refuerzos o castigos) sobre el hecho de mojar o mantener
la cama seca.
Otros factores que el psicóloga/o tiene en cuenta en su evaluación son:
Historia familiar de enuresis. Conocer si otros miembros de la familia han tenido el mismo
problema. Esto permite determinar las actitudes y expectativas que tienen respecto a la posible
solución de enuresis y corregir aquellas ideas erróneas que interfieran en la intervención.
Tratamientos anteriores y otros medios utilizados para solucionar la enuresis. Explorar los
tratamientos farmacológicos o conductuales empleados previamente permite conocer por qué
han fracasado y así programar de forma más adecuada y ajustada la intervención, evitando
cometer los mismos fallos. Así mismo, es muy útil identificar que estrategias han utilizado los
padres para ayudar a sus hijos a manejar el problema, con el fin de analizar por qué no han
funcionado y poder corregir algunas pautas para que sí pueden ser eficaces.
Existencia de otros problemas psicológicos. Evaluar la coexistencia con otros trastornos como el
miedo a los ruidos, a la oscuridad, terrores nocturnos, ansiedad o depresión, puesto que pueden
ser precipitantes o aparecer a la vez y consecuentemente interferir con el problema. La presencia
de enuresis no solo tiene una alta cormobilidad psicopatológica, sino que incrementa la presencia
de cuadros de malestar emocional (estrés, enfado, frustración, inseguridad, asco y rechazo del
propio cuerpo, vergüenza) y estigmatización por parte de los demás. La enuresis puede ser fuente
de vergüenza y provocar burlas por parte de los iguales o castigos por parte de los adultos
(progenitores y profesores). Como consecuencia de ello, pueden aparecer sentimientos de baja
autoestima y síntomas subclínicos de ansiedad y depresión (Sauceda-García, et al. 2006)
Entorno familiar. Evaluar cómo es el ambiente afectivo, el tipo de relación existente entre los
diferentes miembros de la familia, el tiempo que los padres pasan con sus hijos, así como el grado
de concordia entre ellos
Condiciones de hábitat. Conocer las condiciones de la vivienda (localización del baño con respecto
a la habitación, acceso al interruptor de la luz desde la cama, dormitorio individual o compartido
con hermanos, etc.) para determinar si interfieren con la conducta apropiada y en ese caso
proceder con su modificación.
Factores motivacionales. Conocer la motivación tanto de los padres como del niño/a para manejar
la enuresis y cuál es la actitud del niño ante estos episodios de incontinencia: si desea dejar de
hacerse pis o le es indiferente, si siente vergüenza o tristeza, etc.
Por otro lado, los registros conductuales se realizan con el propósito de obtener una línea base y
así estudiar la evolución de la conducta enurética del niño/a en el curso del tratamiento. Se recoge
información sobre la frecuencia del número de noches mojadas y micciones realizadas durante la
noche. También se mide la capacidad funcional de la vejiga, examinando la cantidad máxima y
media de orina evacuada y la frecuencia de micción diurna. Además, resulta de gran interés
registrar la respuesta de despertares espontáneos durante la noche.
Tratamiento de la enuresis
Como se ha comentado previamente, es necesario realizar una intervención multimodal que se
dirija no solo a abarcar el problema enurético, sino también a abordar aspectos cognitivos,
emocionales y psicológicos derivados de la situación enurética o debidos a la vivencia de
experiencias traumáticas o estresantes. En este sentido, el tratamiento cognitivo conductual es
indicado para abarcar este tipo de repercusiones o secuelas psicológicas.
Tratamiento médico
Como se ha comentado anteriormente, el diagnóstico y tratamiento inicialmente es aplicado por
pediatras de Atención Primaria. Estas intervenciones se basan en prescripciones farmacológicas,
aunque ya es bastante frecuente que los propios médicos prescriban tratamientos conductuales
como los que se exponen en el apartado siguiente.
Entre los fármacos más utilizados se encuentran la desmopresina, frecuentemente administrada
en casos de enuresis nocturna, que tiene un efecto reductor de la producción de orina durante la
noche y de la presión intravesical. A pesar de su eficacia en disminuir la frecuencia de noches
mojadas, la suspensión del tratamiento produce una tasa de recaída de entre un 80 y 100% de los
casos. Además, diferentes estudios han demostrados que el tratamiento conductual a través del
método de alarma es más eficaz por sí solo que cuando se complementa con este fármaco (Gibb et
al., 2004; Naitoh et al., 2005). Otros medicamentos utilizados son la oxibutinina, que es un
anticolinérgico que relaja el músculo destrusor (músculo que cuando se contrae produce la
micción) indicada en niños con vejigas hiperactivas o con capacidad vesical pequeña, y los
antidepresivos tricíclicos (imipramina) que son los menos indicados debido a sus efectos
secundarios.
Tratamientos conductuales
La intervención de la/el psicóloga/o está indicada cuando se ha descartado patología física y en los
casos en los que los factores contextuales son determinantes.
Bragado (2009) plantea que el tratamiento conductual de la enuresis se puede realizar a través de
tres procedimientos:
El método de alarma (Mowrer y Mowrer, 1938).
Consiste en la colocación de un dispositivo llamado pipi-stop en la cama del niño/a. El aparato es
sensible a la humedad y se activa con un intenso sonido ante las primeras gotas de orina. Este
sonido provoca que la orina se interrumpa y el niño se despierte. La repetición de esta secuencia
produce que el niño asocie las señales corporales del inicio de orina con la acción de despertarse y
al cabo de una cantidad de noches el niño se despertará antes de que el aparato suene, evitando
así, mojar la cama y adquiriendo el habito de control del reflejo de micción.
Para disminuir la tasa de recaídas se incluyen dos variantes: el sobreaprendizaje y el
reforzamientos intermitente. Cuando el niño alcanza el criterio inicial de éxito, se entiende que ha
aprendido a controlar el reflejo de la orina, pero para reforzar este aprendizaje se realizan ensayos
de sobreaprendizaje donde se incrementa la ingesta de líquidos una hora antes de acostarse
(aumento de consumo de líquidos gradual y ajustado a la edad y a las características del caso)
permitiendo un cierto margen de error frente a la extinción y la recaída. El sobreaprendizaje
incrementa la capacidad funcional de la vejiga y mejora la confianza del niño al darse cuenta de
que puede mantenerse seco a pesar de beber más. Por otro lado, el refuerzo intermitente tiene
por objetivo de fortalecer el aprendizaje (respuestas de contracción del esfínter o interrupción de
la micción-despertar). Consiste en reforzar de manera intermitente los episodios enuréticos,
programando la alarma para que suene una noche sí y otra no, o activarla aleatoriamente solo
para el 70 % de las noches o cualquier otro porcentaje que se considere conveniente.
Este método ha recibido el criterio de tratamiento eficaz y bien establecido según la Agrupación
para la Promoción y la Difusión de los Tratamientos Psicológicos (Task Force on Promotion and
Dissemination of Phsychological Procedures; Chambless et al., 1998). Tiene una tasa de eficacia
alta, con un éxito del 75% tras finalizar el tratamiento (Glazener, Evans y Peto, 2004).
A pesar de tener una alta eficacia, su utilización puede ser poco indicada en algunos casos (Sinha y
Raut, 2016):
Baja frecuencia en los episodios enuréticos nocturnos (1 o 2 veces por semana)
El niño o los padres no parecen aceptar este método
Entrenamiento en cama seca (Azrin, Seed y Fox, 1974)
Ha sido considerado un tratamiento eficaz y bien establecido por la Agrupación para la Promoción
y la Difusión de los Tratamientos Psicológicos (Task Force on Promotion and Dissemination of
Phsychological Procedures; Chambless et al., 1998). La tasa media de éxito es del 75,3%, y ha sido
considerado un procedimiento más rápido para lograr resultados eficaces y con menor tasa de
recaídas que la alarma.
Es un programa multicomponente donde se incluye el dispositivo de alarma, el entrenamiento en
despertares (despertar programado), ingesta extra de líquidos (sobreaprendizaje), entrenamiento
en retención, consecuencias positivas de permanecer seco (sobre todo refuerzo social), la práctica
positiva (entrenamiento en el hábito de levantarse de la cama rápidamente para ir a orinar al
baño) y el entrenamiento en limpieza (cambiar pijama, sábanas, limpiar los detectores del
dispositivo de alarma) que hacen referencia a la instauración de hábitos adecuados.
Entrenamiento en retención voluntaria (Kimmel y Kimmel, 1970)
Este procedimiento enseña al niño a retener la micción ante una necesidad imperiosa de orinar,
posponiendo intencionadamente la evacuación por periodos de tiempo paulatinamente más
largos. Este método incluye el refuerzo positivo en la respuesta de retención, la ingesta extra y
progresiva de líquidos y la ejercitación y fortalecimiento de los músculos del esfínter que controlan
la retención de orina.
Es el método más sencillo de aplicar y barato, pero también es el menos eficaz, dado que la tasa
de éxito es incluso menor que la de remisión espontánea (curación con el simple paso del tiempo,
sin ningún tipo de intervención), por lo que no es la técnica más indicada para solucionar la
enuresis nocturna.
Este tipo de intervenciones requiere que haya una implicación activa durante el proceso por parte
de los niños, padres y profesionales, lo que requiere un mayor esfuerzo que en otros tratamientos,
como en el farmacológico. El tipo de tratamiento elegido dependerá de la disposición de los
padres y el niño hacia el método, de la edad del niño, y de las características del caso. Es preciso
tener en cuenta que se pueden realizar adaptaciones de los procedimientos a conveniencia del
profesional y paciente.
Abordaje terapéutico de la enuresis
En el post de hoy nos gustaría compartir con todos vosotros un enfoque más terapéutico sobre la
Enuresis.
¿Qué es la Enuresis?
La Enuresis es un problema relativamente común entre los niños. Existen dos tipos de formas:
Enuresis diurna que tiene lugar durante el día, y Enuresis nocturna que tiene lugar por la noche.
Este trastorno puede ser continuo (primaria) o discontinuo (secundaria). El niño enurético
secundario presenta al menos seis meses de continencia y durante ese tiempo ha sido capaz de
controlar el funcionamiento de su esfínter (Ollendick y Hersen, 1988).
Evaluación y diagnóstico de la Enuresis
La importancia de la evaluación en este trastorno se hace cada vez más evidente. Por tanto, dicha
evaluación se basa en una entrevista clínica en la que se obtiene una historia y descripción del
problema, antecedentes familiares y médicos, conocimiento sobre la existencia de problemas en
la familia o en el niño, impresión sobre el ambiente en casa y la información sobre tratamientos
recibidos previamente (Ollendick y Hersen, 1988). Así es como trabaja el psicólogo especializado
con el Máster en Psicología Clínica Infantojuvenil.
La Enuresis diurna y la Enuresis nocturna
Por otro lado, también es muy útil examinar el patrón de conducta enurética del niño recogiendo
datos relevantes sobre las pautas nocturnas y las pautas diurnas, los cuales se obtienen a través de
la observación de los padres de forma continua durante el día y de forma intermitente durante la
noche. Generalmente, basta con una exploración física general, un análisis de orina y un cultivo de
orina para descartar patología e infección renales (Ollendick y Hersen, 1988).
Tratamiento psicológico de la Enuresis
Hace años, se empleaban varias técnicas de intervención en el tratamiento de la enuresis. Una de
ellas era la administración de antidepresivos tricíclicos con la finalidad de mejorar el humor,
disminuir la profundidad del sueño, relajar el músculo detrusor y dilatar la capacidad vesical, y
aumentar el control involuntario sobre el esfínter uretral. Asimismo, se empleaba la expansión
vesical, a partir de la cual, se intentaba conseguir que le niño contuviera las ganas de orinar
durante periodos de tiempo progresivamente más largos y posteriormente, tras ingestas cada vez
mayores de líquidos (Ollendick y Hersen, 1988).
Pipi-Stop Sistema de alarma en la Enuresis nocturna
Sin embargo, el procedimiento más investigado en el tratamiento de la Enuresis nocturna es el
sistema de alarma (Pipi-Stop). Esta técnica emplea un dispositivo sensible a la orina que se coloca
entre en la muñeca del niño o entre la sábana y el colchón. Dicho dispositivo hará sonar la alarma
cuando detecte cualquier cantidad de orina. La intensidad sonora de la alarma se ajustará al nivel
de susceptibilidad a despertar del niño. Una vez que esté despierto, se aseará él mismo y volverá
de nuevo a la cama. En esta técnica, el condicionamiento teóricamente ocurre de la siguiente
manera:
El niño consigue una respuesta inhibitoria del vaciado durante el sueño a lo largo de la noche o…
La distensión de la vejiga consigue unas propiedades discriminativas lo suficientemente fuertes
como para despertar al niño de su sueño y evitar que se moje (Ollendick y Hersen, 1988).
Entrenamiento de la cama seca
Por su parte, el entrenamiento de la cama seca aplica contingencias sociales como alternativa al
condicionamiento con alarma urinaria. Este programa incorpora práctica positiva, reforzamiento
positivo, técnicas de control de retención, el despertar al niño por la noche, técnicas de
reforzamiento negativo y enseñanza de hábitos de aseo (Ollendick y Hersen, 1988). Se basa
despertares programados en los que se cuidará de no estimular en exceso al niño para que no
pierda el sueño, pero se le indicará que vaya a orinar siempre a una hora predeterminada
habiéndole hecho ingerir grandes cantidades de agua. Al estar en el baño se le pregunta si cree
que puede retener la orina una hora más, si es así se le refuerza positivamente y se le devuelve a
la cama hasta el siguiente despertar programado.
En este tratamiento de Enuresis se aumenta la ingesta de líquidos para promover el aprendizaje.
La primera noche de tratamiento es intensiva (se le despierta cada hora), luego al día siguiente
solo se le despierta a las tres horas de haber iniciado el sueño, y esto se va adelantando cada día
media. Cuando solo queda media hora entre la hora de acostarse y levantarse, entonces se deja de
levantar al niño. Si en alguna ocasión se orina, debemos seguir despertándole a la misma hora (sin
adelantarla hasta que consiga no orinarse). Asimismo, se le dice que debe limpiar él su cama
cuando la moje y cambiarse el pijama (sobre corrección restitutiva).
Se recomienda hacer una práctica positiva, es decir, aprender a estar tumbado en la cama y
levantarse e ir al baño e intentar orinar, pues esa es la respuesta que debe aprender a emitir
cuando suene la alarma.
Pese a los diversos abordajes terapéuticos, lo que se ha consensuado en el tema de la Enuresis, es
que el niño debe adquirir unos hábitos fundamentales, lo cuales son:
Tener un horario miccional: el niño debe orinar un promedio de seis veces al día, y se debe
intentar que esas micciones sean en horarios similares.
El niño debe realizar una ingesta frecuente de líquidos y distribuirlos a lo largo de todo el día,
bebiendo más por la mañana, menos por la tarde y poco en la noche antes de acostarse.
Rellenar un calendario miccional, donde el niño debe apuntar las noches secas y las noches
húmedas, con la finalidad de observar sus progresos y estimularle a continuar el tratamiento.
Evitar las cenas muy abundantes, saladas y que impliquen beber mucho líquido. De hecho, el niño
no debería beber más de 200 ml de líquido (sopas, yogurt, leche, zumo, agua) durante la cena.
El abordaje terapéutico de Enuresis más adecuado a cada niño será elegido por el psicoterapeuta,
junto con los padres dado que su intervención es indispensable. Una adecuada formación en
psicología clínica infantojuvenil es esencial para abordar con éxito este tipo de tratamientos.
Cómo tratar la enuresis de forma eficaz en niños y adolescentes
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Desde el punto de vista clínico, la única respuesta aceptable sería el éxito inicial y la sequedad
completa (objetivo principal del tratamiento). L a respuesta parcial y la no respuesta deben ser
consideradas siempre como fracasos terapéuticos.
Los datos publicados sobre resultados del tratamiento no siempre son fáciles de comparar ya que
los resultados varían en función de los criterios de éxito empleados.
El criterio de curación se debe establecer en más del 90% de noches secas durante los 6 meses
siguientes a la finalización del tratamiento. La sequedad completa, un 100% de respuesta, es la
única valida en niños mayores.
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TDAH ENURESIS TRATAMIENTO
Tratamiento conductual
El tratamiento conductual empieza por ofrecer al niño afectado y a su familia una información
clara del porqué de la enuresis y del contexto del problema y sugerir algunos consejos para
aliviarlo o minimizarlo:
Explicar al niño y a su familia, de forma sencilla, el funcionamiento de riñón y la vejiga, así como
los mecanismos básicos por los que se produce la enuresis nocturna.
Exponer al propio niño y a su familia que éste no tiene ninguna culpa de la situación, sino que se
trata de un retraso en la maduración corporal de esta zona, ajeno a la voluntad del niño.
Insistir a los familiares en que no se debe reñir al niño ni avergonzarlo. Al contrario, es necesario
reforzar la idea de que es, simplemente, un retraso madurativo que se solucionará más tarde o
más temprano.
El paciente es el que tiene que llevar la iniciativa para lograr su curación. Solicitar a los familiares
que tengan una actitud positiva durante el tratamiento pero que no tomen parte activa en el
mismo. Así, la familia no debe despertar al niño por la noche para orinar, ni preparar el
despertador ni impedirle beber líquidos.
Explicar al niño que debe beber más líquido durante el día, y disminuir los líquidos después de las
7 de la tarde.
Proporcionar un diario o calendario en el que el niño debe anotar las "noches secas" y las "noches
húmedas" , así como la ingesta de líquidos nocturnos.
Es aconsejable establecer un ritmo u horario miccional, que facilite el control voluntario, vaciando
la vejiga en periodos regulares. Asimismo, suele ser útil establecer a la misma hora, no cenar cosas
saladas, etc.
Fomentar la higiene, cambiar la ropa mojada, etc., pero contraindicar el uso de pañales, salvo en
situaciones especiales.
Pedir a los familiares que valoren y premien los éxitos conseguidos.
Hacer un seguimiento en consulta durante todo el periodo de tratamiento.
La información es necesario y eficaz para que los niños aprendan los conceptos sobre la enuresis,
pero no ha demostrado ningún efecto terapéutico. La terapia motivacional con calendarios ayuda
a objetivar la situación basal de número de noches mojadas y se puede recomendar antes y junto
con otros tratamientos, ya que carece de efectos adversos.
Las intervenciones conductuales complejas y educacionales incluyen:
Entrenamiento de cama seca
Entrenamiento de casa de espectro completo
Otras alternativas complejas
Intervenciones educativas
Dispositivo de alarma
La alarma, un dispositivo que se activa con la humedad, es uno de los tratamientos disponibles
para tratar la enuresis en Atención Primaria.
La alarma se dispara tras la emisión de las primeras gotas de orina; en ese momento el niño debe
despertarse, desconectar el sistema, ir al baño, cambiarse de ropa si se ha mojado y volver a
conectarlo antes de acostarse de nuevo.
El éxito de este mecanismo se supone que es debido a que entrena el despertar como respuesta a
la sensación de vejiga llena.
Tratamiento médico
El más seguro y eficaz para la Enuresis Primaria Monosintomatica que ocurre durante el sueño
seria la Desmopresina, que presenta una serie de ventajas:
Es apropiada para la mayoría de pacientes (por encima del 70%) con enuresis nocturna.
Tasa de respuesta del 70-75%
Los efectos aparecen prácticamente de manera inmediata.
Es más discreta que la alarma.
La formulación Flas se disuelve de manera inmediata en la boca, es fácil de usar y discreta.
Pautas básicas a seguir si tu hijo moja la cama:
La enuresis no depende de la voluntad del niño, sino que se trata de un retardo para alcanzar el
control de la micción. Evite cualquier tipo de reproche, burla o castigo.
No ponga pañales a su hijo. El niño al no sentirse mojado se "acomodará" al problema y la enuresis
se mantendrá por más tiempo.
No restrinja al niño la ingestión de agua total. Además de ser molesto para el niño, le privara de las
sensaciones y mecanismos necesarios para conseguir un control total de esfínteres.
No levante a su hijo por la noche para hacer pis, ya que el momento en que el niño despierte no
coincidirá con la sensación de vejiga llena por el niño. Será un esfuerzo inútil y no lograran que el
niño aprenda el reflejo de la micción.
No realice usted todas las labores cotidianas asociadas a mojar la cama. Haga que el niño coopere
retirando las sabanas mojadas, cambiándose de ropa.
No transmita al niño su preocupación por el problema. En vez de ello, póngale solución.
Una vez que el niño tenga la edad apropiada para iniciar el tratamiento de la enuresis, no lo
demoré y evitará que se instaure el problema de la enuresis.