MARCO CONCEPTUAL DE LA DE CALIDAD
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OFICINA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE VERSION 01-2013 AREA DE SALUD Marco conceptual de la Calidad y de la gestión de calidad VIGENCIA: NO TIENE FECHA: 27/03/2013 La calidad comienza y termina en nuestra propia conciencia propia conciencia MARCO CONCEPTUAL DE LA CALIDAD Y DE LA GESTIÓN DE CALIDAD 27 DE MARZO 2013 “Cada mañana recorro los pasillos del sexto piso a la caza del especialista para indagar nuevos detalles… ese hombre tiene tu vida en sus manos y no confío en él. Pasa como una corriente de aire, distraído y apurado, dándome engorrosas explicaciones sobre enzimas y copias de artículos sobre tu enfermedad, que trato de leer pero no entiendo… Parece más interesado en hilvanar las estadísticas de su computadora y las fórmulas de su laboratorio que en tu cuerpo crucificado sobre esa cama.” Paula, Isabel Allende INDICE I. II. III. INTRODUCCION OBJETIVOS CONCEPTOS Y DEFINICIÓN DE CALIDAD a) Generalidades del Concepto de Calidad b) El concepto de calidad en la Atención de Salud c) Componentes de la calidad asistencial IV. MODELOS DE GESTIÓN DE CALIDAD a) Generalidades b) Modelos de gestión de Calidad V. BIBLIOGRAFIA I. INTRODUCCION La búsqueda y el afán de perfección ha sido una de las constantes del hombre a través de la historia, y la calidad es una de sus manifestaciones. Para poder distinguir entre un producto bueno de una malo es importante dejar de manifiesto nuestras expectativas relacionadas con ese bien y servicio. No es intención de esta primera página dar una detallada relación entre el servicio que recibió y la satisfacción del usuario sino más bien invitar a la reflexión respecto de la CALIDAD Y SU CONCEPTUALIZACIÓN. Para ello, si no se detuvo en la lectura de la portada de ese documento, devuélvase y léala con calma y reflexione respecto de las siguientes preguntas que le propongo: ¿Qué percepción tiene el paciente sobre la atención que recibe? ¿Qué dificultades se le presentan durante esa atención? ¿Cómo deberían comportarse los tratantes? Ud. responda sus propias preguntas… II. OBJETIVOS Comprender concepto de calidad y sus dimensiones. Conocer la evolución de los modelos de gestión de calidad. III. CONCEPTOS Y DEFINICIÓN DE CALIDAD Generalidades del Concepto de Calidad No existe una definición de calidad válida de forma universal y en general se estima que la forma en cada institución la define dependerá de las circunstancias, del entorno, del objetivo final, del producto que se pretende conseguir, entre otros aspectos. La calidad se suele definir como el cumplimiento de los requisitos, explícitos o implícitos, para la satisfacción de un cliente. Se puede comprender, de este modo, que diferentes clientes pueden tener diferentes conjuntos y niveles de requisitos respecto de una misma categoría de productos o servicios. Esto deja en evidencia, que la calidad es subjetiva porque su valoración depende del juicio de una persona según el uso diario y el ámbito de su aplicación; y es relativa porque en su apreciación siempre se efectúa una evaluación comparativa: un bien o servicio tiene más o menos calidad que otro bien o servicio. La calidad puede definirse conceptualmente en tres niveles, que quedan graficados en el siguiente modelo: Calidad General Calidad de los servicios de salud Calidad de un servicio para un problema de salud concreto El nivel uno del concepto es aplicable a cualquier bien o servicio y, de este modo, define la calidad como la satisfacción de las necesidades y las expectativas del cliente o usuario. Este concepto genérico requiere de conocer cuáles son las necesidades de los clientes y ser capaz de diseñar ese producto o servicio de acuerdo a esas características. En el segundo nivel aparece la provisión de bienes o servicios específicos incluidos los servicios de salud definiéndose la calidad a través de sus dimensiones o elementos medibles que representan la forma de interpretar las necesidades y expectativas del usuario respecto del producto o servicio esperado. En el nivel tres la calidad se define asociada a requisitos específicos medibles a través de criterios y estándares. Para la obtención de los logros esperados a nivel de los centros de salud el quehacer se ve centrado en la resolución de este nivel conceptual: la calidad de un servicio para un problema de salud específico. Ahora bien, si se quiere ser más precisos debemos revisar la conceptualización que los expertos han propuestos respecto de la calidad. En general, las definiciones de calidad caen en dos categorías: 1. El nivel uno de calidad es una manera simple de producir bienes o entregar servicios cuyas características medibles satisfacen un determinado set de especificaciones que están numéricamente definidas. 2. Independientemente de cualquiera de sus características medibles, el nivel dos en calidad de productos y servicios son simplemente aquellos que satisfacen las necesidades de los clientes para su uso o consumo. El nivel uno de calidad significa trabajar en las especificaciones, mientras que el nivel dos significa satisfacer al cliente. La definición de calidad según Avedis Donabedian Donabedian define la calidad como un conjunto de especificaciones, características y atributos de los bienes y servicios que permiten clasificarlos en diversas categorías con respecto a la satisfacción de las necesidades y expectativas (demandas) de quienes adquieren esos bienes o esos servicios. La definición de calidad según Deming La calidad tiene que estar definida en términos de satisfacción del cliente. La calidad es multidimensional. Es virtualmente imposible definir calidad de un producto o servicio en términos de una simple característica o agente. Hay definitivamente diferentes grados de calidad. Como calidad es esencialmente equitativo a la satisfacción del cliente, la calidad del producto A es mayor a la calidad del producto B, para un cliente en específico. La definición de calidad según Ishikawa La calidad es equivalente a la satisfacción del cliente. La calidad tiene que estar definida comprensivamente. No es suficiente con decir que el producto es de alta calidad. Debemos enfocarnos en la calidad de cada departamento en la organización. Los requerimientos y necesidades de los clientes cambian. Además, la definición de calidad es siempre cambiante. El precio de un producto o servicio es una parte importante de la calidad. Ishikawa escribe que no importa qué tan alta es la calidad, pues si el producto tiene un precio más alto del recomendable, no podrá generar satisfacción en el cliente. En otras palabras, no se puede definir calidad sin haber considerado antes el precio. La definición de calidad según Juran Probablemente no será posible dar una definición práctica de calidad. Aunque pensemos que podríamos usar la palabra “calidad” en términos de satisfacción del cliente y especificaciones, es bastante difícil hacerlo de ese modo. Definiendo calidad simplemente por su uso, se puede obviar esa dificultad. La definición de calidad según Shewhart: Existen dos características de calidad: subjetiva (lo que el cliente quiere) y objetiva (propiedades del producto, independientemente de lo que el cliente quiere). Una importante dimensión de calidad es el valor recibido por el precio pagado. Los estándares de calidad deben ser expresados en términos físicos y características cuantitativamente medibles de los productos. La estadística debe ser usada para tomar información sobre el gran potencial que tienen muchos productos y servicios y traducirla en características medibles de un producto específico que satisfaga al mercado. Criterios erróneos para definir a la calidad: Creer que un servicio brindado con calidad es un servicio de lujo. Un bien o un servicio de calidad es el que al cumplir con los requerimientos de diseño, cumple con las expectativas del usuario y satisface sus expectativas. Creer que existe la economía de la calidad. No es posible economizar en calidad; siempre es más barato hacer las cosas bien todas las veces desde la primera vez. La calidad se origina en el departamento de calidad. Todos los departamentos de una institución generan problemas que repercuten en la calidad y que son responsabilidad de quienes realizan el trabajo. La misión del departamento de calidad no es hacer el trabajo de cada integrante de la organización. La calidad está ligada a los medios disponibles. La calidad está ligada fundamentalmente a la aptitud y a la actitud de quienes deben propiciarla. Mejorar la calidad no es solo cuestión de automatización, tecnología y nuevos equipos; lo importante son las personas. La calidad y la cantidad son términos contrapuestos. La calidad propicia niveles mayores de productividad con el mismo esfuerzo. Por otro lado, los bajos niveles de actividad no permiten el desarrollo adecuado de las aptitudes. La calidad de la asistencia depende del personal sanitario. La calidad en una organización depende de todos. La responsabilidad de la calidad corresponde a los profesionales sanitarios. La responsabilidad de la calidad es imputable a la Dirección y a la línea jerárquica, que deben definirla, promoverla, promocionarla y gestionarla. El concepto de calidad en la Atención de Salud En el campo relacionado con la atención de la salud, Donabedian define la calidad asistencial como: “La obtención del mayor beneficio para el paciente, al menor costo y con el menor riesgo posible”, por su parte la Organización Mundial de Salud dice que calidad es “Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”. En 1991 la OMS afirma que: "Una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población, de una forma total y precisa y destina los recursos (humanos y otros), de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento lo permite". Sin embargo, Pedro Saturno en 1999, se refirió a la definición del mejor concepto de calidad como una “hoja en blanco”, intentando dejar de manifiesto que cada institución de salud debe crear de manera forzosa su definición, o bien adoptar o adaptar la que estimen necesaria. En términos simples, se deben tomar decisiones para perfilar el concepto que más se acomode a la misión y las circunstancias del entorno en el cual será aplicable. DEFINICIONES DE CALIDAD SEGÚN DIVEROS AUTORES Donabedian (1980) Ministerio de Sanidad (Reino Unido) (1997) (Instituto de Medicina) (IOM) (2001) OMS (2000) Consejo de Europa (1998) Calidad asistencial es el modelo de asistencia esperado para maximizar el nivel de bienestar del paciente, una vez tenido en cuenta el balance de beneficios y pérdidas esperadas en todas las fases del proceso asistencial. Calidad asistencial es: hacer las cosas adecuadas (qué)a las personas adecuadas (a quién)en el momento preciso (cuándo)y hacer las cosas bien la primera vez. Calidad asistencial es el grado por el que los servicios asistenciales incrementan la posibilidad de resultados de salud deseados para individuos y poblaciones, en concordancia con el conocimiento profesional actual. Calidad asistencial es el nivel de realización de objetivos intrínsecos para mejorar la salud por los sistemas sanitarios y de receptividad a las expectativas legítimas de la población. Calidad asistencial es el grado por el que el tratamiento dispensado aumenta las posibilidades del paciente de alcanzar los resultados deseados y reduce las posibilidades de resultados indeseados considerando el estado del conocimiento actual. Según lo indicado anteriormente, todavía existen muchas definiciones posibles. La elección sobre cuál adoptar dependerá en gran medida del nivel de análisis o del contexto específico. Por tanto, las distintas definiciones pueden ser aceptables dependiendo del propósito de su utilización, así como de la naturaleza y alcance de las responsabilidades de la persona que los defina (Donabedian 1980). Sin embargo, más allá de cualquier precisión conceptual es importante distinguir que la calidad ya no se centra exclusivamente en el producto, sino que en todos los integrantes de la organización que intervienen, directa o indirectamente, en cómo s el producto final, por lo tanto, hay que organizarse, programarse, fijar objetivos y delimitar responsabilidades. Esta es la mejor forma para asegurar que el resultado de la actividad sea lo que se pretende y no el alto riesgo del efecto del azar. Componentes de la calidad asistencial En términos generales la calidad de la atención de salud puede conformarse por los aspectos técnicos y los funcionales. El primer aspecto hace relación con la exactitud del diagnóstico médico y al ajuste de las especificaciones profesionales de los procedimientos aplicados. El aspecto funcional es la forma de prestar los servicios sanitarios. Varios autores y organizaciones han definido la calidad asistencial describiendo el concepto de acuerdo a una serie de dimensiones muy variables. Las dimensiones más frecuentemente citadas en la literatura, incluyen (en orden descendente de frecuencia) la efectividad, eficiencia, acceso, competencia técnica, equidad, adecuación, disponibilidad, seguridad, respeto, oportunidad, experiencia asistencial al paciente, elección/disponibilidad de información, continuidad, prevención/detección temprana y evaluación. Donabedian propone tres componentes de la calidad asistencial: El factor científico-técnico, el cual es la aplicación de la ciencia y de la tecnología en el manejo de un problema de una persona de forma que rinda el máximo beneficio sin aumentar con ello sus riesgos. El componente interpersonal, el cual está basado en el postulado de que la relación entre las personas debe seguir las normas y valores sociales que gobiernan la interacción de los individuos en general. Estas normas están modificadas en parte por los dictados éticos de los profesionales y las expectativas y aspiraciones de cada persona individual. El componente confort, los cuales son todos aquellos elementos del entorno del usuario que le proporcionan una atención más confortable. Por su parte la OMS al definir la calidad como la capacidad de “Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”, deja implícitas dimensiones que responden a tres criterios complementarios: a) Criterio Técnico b) Criterio Interpersonal c) Criterio Económico En esta se observan presente los mismos componentes que se encuentran en todo producto o servicio: la resolución de las necesidades y expectativas de los clientes, en este caso pacientes. Los estudios de la OMS, de la American Public Health Association (APHA) y Joint Comission on Acreditation of Hospitals (JCAH y algunos autores), permiten identificar las siguientes dimensiones asociadas a la definición de calidad en salud: 1. Efectividad: Lograr mejorar la salud. 2. Eficacia: Con los resultados ideales 3. Eficiencia: Al mínimo costo 4. Seguridad: Disminución riesgos. 5. Instalaciones: Hotelería, confort, 6. Competencia: Capacidad profesional 7. Científico-Tecnológica: Aplicación y tecnología 8. Aceptabilidad: Cooperación y satisfacción. 9. Satisfacción Profesional: Considerando los distintos estamentos. 10. Oportunidad: Disponible, acceso y continuidad Dimensiones de la Calidad según diversos autores Palmer (1983) Donabedian 1988 Nutting et al. (1990) in Saturno Maxwell 1992 Consejo de Europa 1998 NHS 1997 NLHI de la JCAHO 1999 Instituto de Medicina (2001) Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad Efectividad Eficiencia Eficiencia Eficiencia Eficiencia Eficiencia Eficiencia Eficiencia Acceso Acceso Eficiencia Distribución de la asistencia / integralidad Acceso Acceso Acceso justo Acceso -- Competencia técnica Mejora de la Salud Competencia técnica Competencia técnica Eficacia Mejora de la Salud -- -- -- Equidad -- Equidad -- -- -- Equidad -Aceptabilidad/ Satisfacción Adecuación -- Adecuación Adecuación -- -- Aceptabilidad Aceptabilidad -- Disponibilidad -- Seguridad Respeto Seguridad -- Seguridad -- -- -- Oportunidad -- -- -- -- -Continuidad/ Coordinación Oportunidad Paciente/ Experiencia asistencial -- -- -- -Prevención/ Detección precoz --Elección/ Disponibilidad Satisfacción del de información paciente Adecuación -- -- -- Relevancia Evaluación -- -- -Seguridad/ Respeto Oportunidad Receptividad centrada en el paciente Continuidad -- Definiciones de las dimensiones de la calidad Efectividad. Es la medida en que una determinada práctica o atención sanitaria mejora el estado de salud de la población concreta que la recibe. La probabilidad de beneficio de una determinada tecnología en condiciones normales de uso. Lo más frecuente es definir la calidad de la atención de salud en términos de efectividad, más que de eficacia, como se observa en la descripción siguiente. Eficacia. Se entiende como la probabilidad de beneficio de una determinada atención, tecnología o atención que mejora el estado de salud del que la recibe en “condiciones ideales de uso”, es decir, con metodologías y tecnologías óptimas. Esta dimensión presupone la posibilidad de contar con todos los recursos necesarios tanto en cantidad como en calidad. Eficiencia. Es el componente o dimensión vinculada al costo. Se estima en términos de la relación existente entre los esfuerzos y recursos utilizados, frente a los resultados de los mismos. La eficiencia técnica es un indicativo de buena práctica clínica. No obstante, el camino a la misma pasa previamente por la efectividad. Relación entre el impacto real de un servicio y su costo de producción. Entregar el más alto nivel de calidad, con los recursos disponibles o al menor costo razonable; esto pensando que se puede eliminar el costo innecesario o derivado de errores. Por otro lado, se debe recalcar el hecho que estamos regidos por principios éticos que regulan nuestro quehacer. No hay nada más ético que prestar una atención de buena calidad, al costo más bajo. De allí la importancia que tiene para el sistema ser eficiente, si consideramos que el presupuesto es siempre limitado. Es una responsabilidad ética ser eficiente, es decir “hacerlo bien a la primera”. Esto exige la minimización o eliminación de servicios no deseables, logra servicios de mayor calidad reduciendo costos. Competencia profesional. Es la capacidad de aplicar los conocimientos para mejorar la salud y aportar satisfacción a los receptores de la atención sanitaria. Incluye la capacidad técnica y trato interpersonal. Ambas tienen la misma importancia, ya que por muy experto que sea un determinado profesional en un área específica, si no es capaz de establecer un contacto interpersonal adecuado y lograr que el usuario comprenda las indicaciones dadas, todo el esfuerzo se pierde. Es la dimensión más valorada, en general, por los profesionales sanitarios. Se define como “la capacidad de los proveedores de utilizar el más avanzado nivel de conocimientos existente para abordar los problemas de salud, es decir para producir salud y satisfacción en los usuarios. En resumen significa atender de forma científica las necesidades sanitarias. Calidad Científica Tecnológica. Grado de utilización de la tecnología sanitaria disponible. Dentro de estos se puede incluir el análisis exhaustivo de los siguientes aspectos: La introducción sistematizada de las nuevas tecnologías en la práctica clínica La definición de los criterios de uso apropiado de las tecnologías ya establecidas La organización de los servicios de salud. Con este fin muchos países han desarrollado agencias u oficinas de evaluación de tecnologías sanitarias, encargadas de fundamentar técnicamente la selección, incorporación y difusión en el sistema sanitario. Además de la identificación e informe de las tecnologías nuevas y establecidas que necesitan evaluación y la determinación, sobre bases científicas, del impacto médico, económico, ético y social, determinados por el uso de diferentes tecnologías. Satisfacción. Puede definirse como el grado en que la atención sanitaria responde a las expectativas del paciente y la comunidad. Equivale a la calidad percibida sobre todos los aspectos del proceso de atención: resultados de la atención, trato recibido, aporte de información, cuestiones de hostelería, coordinación entre profesionales y niveles asistenciales y el grado de complacencia del profesional con las condiciones de trabajo. Es una dimensión muy discutida, ya que para algunos, no puede haber calidad sin ésta y para otros, como Donabedian, no la conciben como una dimensión a incluir en la definición, sino que como un factor que influye en la calidad pero que es una obligación de la organización el entregarla. Adecuación. Consiste en el grado en que la atención a la salud es pertinente en cuanto a las necesidades y preferencias del paciente, los riesgos y beneficios que conlleva, la evidencia existente, el nivel asistencial en que se presta y los recursos disponibles. Implica que se presta la asistencia debida a quién la necesita, cuándo la precisa, en el momento oportuno y aplicando el mejor conocimiento disponible. Atención centrada en el paciente. Aunque ambiguo, significa organizar la atención a la salud pensando en los pacientes más que en los que la facilitan. Esto implica integrar a los pacientes y a sus familiares en todos los aspectos de la atención Seguridad del paciente. Implica la “Eliminación y/o reducción de riesgos, accidentes, infecciones, efectos perjudiciales vinculados a la prestación de servicios de salud, tanto para el cliente externo como para el cliente interno”. Ello supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a reducir la probabilidad de aparición de fallos del sistema y errores de las personas y aumentar la probabilidad de detectarlos cuando ocurren y mitigar sus consecuencias. Las normas de bioseguridad a nivel de Laboratorio Clínico, las normas de esterilización, el control de infecciones asociadas a la atención de salud apuntan en esta dirección, de allí la necesidad de que sean conocidas y aplicadas adecuadamente y que su supervisión sea técnicamente apropiada. Instalaciones. Incluye los aspectos relacionados con la hotelería de la atención de salud, pero que inciden obviamente en su calidad, en el grado de satisfacción del usuario y su adhesividad al sistema. Podríamos decir que constituye el “valor agregado” de la atención de salud. Incluye habitualmente: a) Mantenimiento y aseo de los edificios, existencia de baños para el público. b) Salas de espera confortable, amplia, ventiladas, iluminadas con música ambiental, T.V, c) Video, etc. d) Manejo de la contaminación acústica, del silencio, respeto del sueño. Oportunidad de la Atención. Está vinculada al tiempo de espera para recibir atención y la espera para recibir otras atenciones. Está constituida por tres elementos: disponibilidad, accesibilidad y continuidad. a. Disponibilidad: Grado en que los servicios se hallan en estado operativo. Como regla general, los cuidados sanitarios deben estar disponibles cuando se necesiten durante el ciclo de vida del paciente y cuando surja cualquier enfermedad b. Accesibilidad: Es la facilidad con que el cliente externo obtiene los servicios que está demandando. Es considerada una dimensión importante en la definición de calidad a pesar de que hay autores que la cuestionan, por considerar que influye en ésta pero no directamente. Sus argumentos son, entre otros, que la accesibilidad no depende solo de los que proveen asistencia sino también de la capacidad que posean los clientes potenciales para superar los obstáculos financieros, sociales y psicológicos. El mejorar la accesibilidad de la población a los servicios implica por parte del equipo, pensar y actuar como sistema, eliminando cuando es posible o disminuyendo cuando no lo es, todas aquellas barreras que habitualmente existen entre el cliente y la organización. c. Continuidad. Según Vuori “La continuidad es la atención del paciente como un todo en un sistema integrado”. También puede reconocerse como la ausencia de interrupciones, en un mismo nivel del sistema (un cliente es atendido, en este caso, por el mismo profesional, en el mismo lugar siempre) y a la atención sin interrupciones entre niveles de atención del sistema de salud y por lo tanto conlleva el funcionamiento adecuado de la coordinación entre niveles y en ese contexto del proceso de referencia contrareferencia. IV. MODELOS DE GESTIÓN DE CALIDAD Generalidades Una vez definida la calidad de acuerdo a las consideraciones que cada institución desee establecer es necesaria la adopción de modelos de gestión que sirvan de referente y guía en los procesos permanentes de mejora de los productos y servicios que se ofrecen. Un modelo de gestión permite establecer un enfoque y un marco de referencia objetivo, riguroso y estructurado para el diagnóstico de la organización, así como para determinar las líneas de mejora continua hacia las cuales deben orientarse los esfuerzos de la organización. Su construcción implica identificar las áreas sobre las que hay que actuar y evaluar para alcanzar la excelencia dentro de una organización. El modelo favorece la comprensión de las dimensiones más relevantes de una organización, así como establece criterios de comparación con otras organizaciones y el intercambio de experiencias. En la escala de desarrollo de la Gestión de la Calidad se puede agrupar su evolución en tres enfoques diferentes: 1. Enfoque técnico, 2. Enfoque humano y 3. Enfoque estratégico El Enfoque Técnico aborda el control de calidad, así como la eficiencia de los procesos productivos. Nace en Estados Unidos alrededor de 1920 para responder a la necesidad de estandarización de la producción. Después los sistemas de inspección y control se amplían hasta la prevención, incorporando la calidad al diseño de los procesos y productos, con el importante aporte de Joseph Juran. Bajo este aporte se avanza hacia el aseguramiento de la calidad en la totalidad de la organización, los que Feigenbaum en los 50 denominó como control de la calidad total. Crosby aporta la orientación económica y con madura con aportes de Ishikawa, Taguchi, Ohno y Shingo. los El Enfoque Humano, Basado en este aspecto Iskikawa identificó la participación de los trabajadores como relevante en la eficiencia de una organización para generar las mejoras de calidad optimizando los procesos de gestión. Japón se ha destacado en la implementación de este enfoque, y se requiere que las instituciones posean una cultura organizacional y una dirección que responda para el buen desarrollo de éste. En el mundo occidental esto significa, en muchos casos, el rediseño de las estructuras y del liderazgo. Después de los años 80 y en respuesta a la globalización, el desarrollo tecnológico, el cambio en las exigencias del usuario, las organizaciones han modificado su visión de la calidad desde un enfoque meramente técnico hacia uno más centrado en la gestión. Bajo este precepto, las organizaciones están gestionando sus sistemas de calidad con una orientación hacia los clientes. Esta nueva perspectiva es lo que se le denomina Enfoque Estratégico. Estos modelos son marcos que brindan guía de cómo poner en práctica los principios y los métodos de control y mejora de la calidad. La recomendación es poder elegir elementos de los distintos modelos y diseñar, de acuerdo a sus propias necesidades, un Sistema Integrado de Gestión de la Calidad. A continuación se hará una descripción de los modelos para comprender la situación chilena y la decisiones que cada organización debiera considerar para avanzar en la implementación del su propio sistema de gestión de calidad. MODELO DE LA INSPECCIÓN DE LA CALIDAD. Frederic W. Taylor desarrolló los métodos para maximizar cada operación así como para seleccionar al hombre adecuado para cada trabajo. Para Taylor los trabajadores de producción no deberían perder tiempo pensando sobre las tareas que estaban haciendo, sólo debían hacer lo que se tenían asignado. Los procedimientos de elaboración de productos, concepción de procesos o de mejoras, estaban a cargo de un equipo de ingenieros responsables de estos aspectos. Como resultado, los trabajadores no comprendían su aporte al proceso productivo, y difícilmente esto producía óptimos resultados. En esta etapa la gestión de la calidad, desarrollada en el sector industrial, se consideraba como la función especializada de determinados empleados y del personal de inspección. La inspección consistía en comprobar la presencia de posibles defectos en los productos, al final del proceso de producción. Fabricar + inspeccionar + rechazar = aumento de costes MODELO DE CONTROL DE LA CALIDAD. Está centrado en el producto y en el proceso de producción. Cuando se pudo identificar los productos que presentaban fallas y costos muy altos, y la posibilidad de evitarlo parecía posible nace el control de calidad. Esto permitió establecer la variación en la producción y así determinar las causas de los defectos, y los métodos de corrección y de prevención. El concepto de control aportaba un enfoque de autorregulación y autocorrección adecuado para asegurar determinados niveles de calidad. Según esto, un organismo técnico fija los estándares de calidad, el ejecutante realizara la fabricación, otro mide los resultados y un órgano decidor toma las medidas pertinentes sobre el proceso y la ejecución. Joseph Juran fue uno de los principales, sistematizando los conceptos sobre gestión de calidad y publicando un Manual de Control de Calidad, editado en 1951. Más adelante, desarrolló la trilogía de calidad: Establecer un Plan de Calidad, efectuar el Control de Calidad e implantar la Mejora de la Calidad. Su fundamento básico de la calidad, es que sólo puede tener efecto en una empresa cuando ésta aprende a gestionar la calidad, es decir hay que incorporarla dentro del propio proceso productivo. ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD. Los sistemas de Aseguramiento de la Calidad basados en estándares de sistemas de gestión internacionales han tenido una extensa difusión en los últimos veinte años. Se trata de un fenómeno que surge del ámbito de la normalización relacionado con la gestión empresarial en un entorno económico caracterizado por el marcado proceso de globalización e integración económica de los mercados (Heras, 2006a). Los modelos normalizados comprenden una serie de normas que regulan el proceso de diseño, implantación y certificación del Sistema de Gestión de la Calidad. Este modelo de gestión pone su énfasis en la Evaluación y Monitoreo, caracterizada por el establecimiento de estándares explícitos susceptibles de ser evaluados periódicamente, por instancias externas a la organización. La Organización Internacional para la Estandarización, conocida por su acrónimo ISO (International Organization for Standarization), es una de las principales organizaciones internacionales de normalización. Su objeto consiste en favorecer el desarrollo de la normalización, permitiendo así facilitar el intercambio de productos y servicios entre países. En la actualidad cuenta con más de 15.000 normas internacionales publicadas (denominadas normas ISO), de las que sólo unas pocas son estándares de gestión. La certificación ISO exige a la institución evaluada: • Implementar un manual de calidad para describir su sistema de calidad. • Documentar como se realiza el trabajo en la empresa. • Diseñar e implementar un sistema para evitar que se repitan los problemas. • Identificar las necesidades de capacitación de sus empleados. • Calibrar el equipo de medición y prueba. • Capacitar a los empleados respecto al funcionamiento del sistema de calidad. • Planificar y realizar inspecciones de calidad o auditorías internas. • Cumplir con otros requerimientos de la norma, según sea necesario. El certificado que estipula que la empresa cumple con la norma ISO sólo puede ser emitido por un organismo de certificación acreditado y externo. Este certificado es válido por un período de tres años. Entre los modelos de aseguramiento de la calidad más conocidos se encuentran además de las normas ISO se encuentra el sistema de Acreditación. El proceso de Acreditación se fundamenta en la evaluación externa de una Institución basada en estándares explícitos. Su orientación principal es el desarrollo de una cultura organizacional focalizada en el usuario. A nivel internacional, el más conocido es el modelo de acreditación de la Joint Commission International (JCI). La Joint Commission es una organización no gubernamental, independiente y sin fines de lucro. Ha acreditado a más de 20.000 organizaciones en los Estados Unidos incluyendo hospitales y clínicas, servicios a domicilio y servicios ambulatorios. A nivel nacional el Ministerio de Salud estableció los “Estándares de Acreditación de Prestadores Institucionales”, y designó a la Superintendencia de Salud en el rol de fiscalizar a todos los prestadores de salud públicos y privados, respecto al proceso de acreditación y certificación, así como la mantención del cumplimiento de los estándares establecidos en la acreditación. De acuerdo a ello se define acreditación como un método reconocido de evaluación externa, por el que se verifica que un centro sanitario asume un conjunto de estándares previamente establecidos y que se materializa a través de un certificado de garantía. La acreditación consiste en garantizar la calidad de un centro o servicio sanitario asistencial partiendo del criterio de asegurar unos mínimos básicos de calidad, mediante el análisis de su estructura física, orgánica y funcional, basándose en la comparación con las normas establecidas y a través de la homogenización adecuada de las prestaciones asistenciales con el aprovechamiento óptimo de los recursos humanos y materiales. MODELO DE MEJORA CONTINUA. El Modelo de gestión de calidad desarrollado por Deming, quien fue el primer experto en calidad norteamericano que enseñó calidad en forma metódica a los japoneses y además fue el gestor de este modelo de gestión. Entre sus mayores aportes se encuentran los ya conocidos 14 puntos de Deming, así como el ciclo de Shewart conocido también como PDCA (Planifique, haga, verifique y actué). La importancia del Mejoramiento Continuo radica en que con su aplicación se puede contribuir a mejorar las debilidades y afianzar las fortalezas de la organización en forma constante y sostenida en el tiempo. A través del mejoramiento continuo se logra ser más eficientes y competitivos en el mercado al cual pertenece la organización, por otra parte las organizaciones deben analizar los procesos utilizados, de manera tal que si existe algún inconveniente pueda mejorarse o corregirse; como resultado de la aplicación de esta técnica puede ser que las organizaciones crezcan dentro del mercado y hasta llegar a ser líderes. En el mejoramiento continuo se prioriza al liderazgo, a la cultura organizacional, y a la participación, para lograr cambios de conducta. El cliente es el centro del proceso. Dice explícitamente que el sentido de ser del trabajador está dirigido hacia el cliente. Sin lugar a dudas el mejoramiento continuo es de gran utilidad en el sector salud, donde se pretende mejorar en forma paulatina pero continua y también, porque considera al cambio organizacional como algo indispensable. Este modelo es un real aporte al desarrollo de la calidad en servicios de salud. El ciclo de Deming en una serie de cuatro elementos que se llevan a cabo sucesivamente: P.- PLAN (PLANEAR): establecer los planes que se van a emprender. Consiste en analizar, identificar áreas de mejora, establecer metas, objetivos y métodos para alcanzarlos y elaborar un plan de actuación para la mejora. D.- DO (HACER): llevar a cabo los planes, implantar, ejecutar o desarrollar las actividades propuestas. En esta fase es importante controlar los efectos y aprovechar sinergias y economías de escala en la gestión del cambio. En muchos casos será oportuno comenzar con un proyecto piloto fácil de controlar para obtener experiencia antes de abarcar aspectos amplios de la organización o de los procesos. C.- CHECK (VERIFICAR): verificar si los resultados concuerdan con lo planeado. Verificar si las actividades se han resuelto bien y los resultados obtenidos se corresponden con los objetivos. Consiste en analizar los efectos de lo realizado anteriormente. A.- ACT (ACTUAR): actuar para corregir los problemas encontrados, prever posibles problemas, mantener y mejorar. Aplicar los resultados obtenidos para identificar nuevas mejoras y reajustar los objetivos. Una vez cubierto el ciclo de mejora se reinicia el proceso puesto que siempre habrá posibilidades para mejorar. Como todo modelo de gestión, tiene ventaja y desventajas, tal como se detalla en la tabla adjunta: Ventajas Concentra el esfuerzo en ámbitos organizativos y de procedimientos puntuales. Consigue mejoras en un corto plazo y con resultados visibles Reducción en costos, como resultado de un menor consumo de materias primas al reducir productos defectuosos Incrementa la productividad y dirige a la organización hacia la competitividad. Permite la adaptación de procesos a los avances tecnológicos. Permite eliminar procesos repetitivos Desventajas Pérdida de la perspectiva de interdependencia cuando el mejoramiento se concentra en un área específica de la organización. Requiere de un cambio en toda la organización (participación de todos). Es un proceso muy largo cuando los gerentes son muy conservadores. Según describe Harrington (1987), existen 10 condiciones básicas que se deberían ejecutar en toda empresa que quiera implementar la mejora continua: a. Obtener el compromiso de la alta dirección. b. Establecer un consejo directivo de mejoramiento. c. Conseguir la participación total de la administración. d. Asegurar la participación en equipos de los empleados. e. Conseguir la participación individual. f. Establecer equipos de mejoramiento de los sistemas (equipos de control de los procesos). g. Desarrollar actividades con la participación de los proveedores. h. Establecer actividades que aseguren la calidad de los sistemas. i. Desarrollar e implantar planes de mejoramiento a corto plazo y una estrategia de mejoramiento a largo plazo. j. Establecer un sistema de reconocimientos. MODELO GESTIÓN DE LA CALIDAD TOTAL: El concepto de Calidad Total implica lograr cero fallas y ciento por ciento de rendimiento. Presupone la satisfacción completa del consumidor. Es difícil llevarlo a la práctica en el sector salud, puesto que intervienen variables tanto del cliente, del proveedor, y de la organización que hacen difícil su implementación. V. BIBLIOGRAFIA 1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Informe Anual, La calidad Asistencial en la Unión Europea, Capitulo 3, 2005. 2. Saturno, Pedro, Como definimos la calidad, opciones y características de los diversos enfoques y su importancia para los programas de gestión de calidad, Programa de Magister en Gestión de Calidad, Universidad de Murcia, 2009. 3. R.W. Hoyer y Brooke B.Y. Hoyer, Qué es Calidad, Tomado de la revista Quality Progress, Julio, 2001 4. Poblete, Rodrigo, Modelos de Gestión de la Calidad Total , Programa Doctoral, Gestión Avanzada en Negocios Internacionales, Escuela de Negocios Facultad de Administración de Empresas, Universidad Lleida, 2009. 5. Modelo Europeo de Gestión de la Calidad. Red Andaluza de Innovación y Tecnología. www.raitec.es 6. Modelos de Gestión de la Calidad Texto de apoyo , Diploma de Gestión de Calidad y Acreditación en Salud, Universidad de Chile, 2012
