Fecha: 25/06/21 Hora: 21:57:23 Página: 1 INSCRIPCIÓN SOLICITUD VACUNACIÓN COVID-19 GOBIERNO DE MENDOZA PERSONAS MAYORES DE 35 AÑOS DE TODA LA PROVINCIA Ticket: 2031041 Información de Ticket asociado MAYOR DE 35 AÑOS FORMULARIO WEB TEMA TIPO DATOS PERSONALES Apellido y nombre: Documento: GALLEGOS RODRIGO GUSTAVO 29214986 Email: [email protected] Teléfono: Celular: Interno: 2612459545 Domicilio: Observación extra: B PARQUE URQUIZA MC C10 0 - B.SAN FRANCISCO, GUAYMALLEN, MENDOZA Fecha de Nacimiento: 12/01/1982 Sexo: M ¿ HA TENIDO UNA REACCIÓN ALÉRGICA GRAVE CON INTERNACIÓN ? * NO