FICHA DENTAL Mutual:_________________________ Apellido:_____________________________ Nombre:_______________________________ Af. Nº__________________________ Domicilio:_____________________________ Tel:___________________________________ 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Derecha Izquierda 85 84 83 82 81 71 72 Lápiz rojo: Tratamientos anteriores Lápiz azul: Afecciones en tratamiento 73 74 75 Cantidad de piezas existentes: FICHA DENTAL Mutual:_________________________ Apellido:_____________________________ Nombre:_______________________________ Af. Nº__________________________ Domicilio:_____________________________ Tel:___________________________________ 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Derecha Izquierda 85 84 Lápiz rojo: Tratamientos anteriores Lápiz azul: Afecciones en tratamiento 83 82 81 71 72 73 74 75 Cantidad de piezas existentes: FECHA Nº TRATAMIENTO DEBE HABER SALDO CONSENTIMIENTO INFORMADO 1. Autorizo al Dr. / Dra. _________________________________________________ a realizar el tratamiento informado en la presente. 2. He conversado con el profesional sobre la naturaleza y el propósito del tratamiento, sobre la posibilidad de complicaciones, los riesgo y posible métodos alternativos. 3. Autorizo a proveer los servicios o tratamientos adicionales que considere razonables incluyendo la administración de anestesia local, prácticas radiológicas y otros métodos de diagnóstico. FECHA Nº Firma y sello del profesional TRATAMIENTO Firma y aclaración del paciente DEBE HABER SALDO CONSENTIMIENTO INFORMADO 1. Autorizo al Dr. / Dra. _________________________________________________ a realizar el tratamiento informado en la presente. 2. He conversado con el profesional sobre la naturaleza y el propósito del tratamiento, sobre la posibilidad de complicaciones, los riesgo y posible métodos alternativos. 3. Autorizo a proveer los servicios o tratamientos adicionales que considere razonables incluyendo la administración de anestesia local, prácticas radiológicas y otros métodos de diagnóstico. Firma y sello del profesional Firma y aclaración del paciente
