CÓDIGO MN-06-00 MODELO MANUAL DE HSITORIAS CLINICAS Fecha de Revisión: Enero 2015 Paginas: 1 de 10 REGISTRO DE CAMBIOS FECHA NUMERAL RAZÓN DEL CAMBIO ELABORO REVISO APROBO NOMBRE SANDRA RIOS LOBO Lila Deluque CARGO Consultor Salud SAS Grettel Salas LIDER DE CALIDAD FIRMA GERENTE CÓDIGO MN-06-00 MODELO MANUAL DE HSITORIAS CLINICAS Fecha de Revisión: Enero 2015 Paginas: 2 de 10 1. Contenido 1. OBJETIVO .......................................................................................................................... 3 2. RESPONSABLES ............................................................................................................... 3 3. ALCANCE ........................................................................................................................... 3 4. DEFINICIÓNES .................................................................................................................. 3 5. POLITICA DE LA HISTORIA CLINICA ................................................................................ 4 6. NORMATIVIDAD VIGENTE ................................................................................................ 5 7. DIRECTIVAS INTERNAS SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA ................................................. 6 8. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA ............................................................... 7 9. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA. .................................................................... 7 10. FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA. .............................................................................. 8 11. PROCESO APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA .......................................................... 8 12. USO DE LA HISTORIA CLÍNICA Y CONFIDENCIALIDAD .................................................. 9 13. ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA: ............................................................................... 9 CÓDIGO MN-06-00 MODELO MANUAL DE HSITORIAS CLINICAS Fecha de Revisión: Enero 2015 1. OBJETIVO Brindar las herramientas para el cumplimiento de las normas nacionales, distritales, en el diligenciamiento, administración, conservación, archivo, custodia y confidencialidad de las historias clínicas de XXXXX MAGDALENA IPS SAS Definir y aprobar los procedimientos necesarios para la apertura, diligenciamiento, acceso (consulta, préstamo, devolución, custodia de la Historia Clínica.) Brindar los lineamientos requeridos para el manejo adecuado de los archivos de Gestión y central de las Historias Clínicas 2. RESPONSABLES Es responsabilidad de la apertura de la Historia Clínica del Auxiliar de Enfermería, del diligenciamiento y la revisión del estado de salud del paciente es responsabilidad del Médico, y del Archivo del Auxiliar administrativo. 3. ALCANCE Aplica desde la apertura de la Historia clínica hasta la disposición en el archivo central. 4. DEFINICIÓNES La Historia Clínica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, En el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del Paginas: 3 de 10 CÓDIGO MN-06-00 MODELO MANUAL DE HSITORIAS CLINICAS Fecha de Revisión: Enero 2015 usuario. Equipo de Salud. Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado. Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado. Historia Clínica Digital: programas automatizados que se diseñado para el manejo de las Historias Clínicas. Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención. Archivo Histórico. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. 5. POLITICA DE LA HISTORIA CLINICA En X X X X X M A G D A L E N A I P S S A S , la Historia Clínica es el DOCUMENTO PRIVADO de tipo técnico, clínico y legal, de OBLIGATORIO diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran los datos del prestador de servicios de salud y del paciente, así como la información sobre las condiciones somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que inciden o que pueden incidir en la salud del paciente; contiene los datos de identificación del paciente, la información relacionada con su condición o situación clínica, sus Paginas: 4 de 10 CÓDIGO MN-06-00 MODELO MANUAL DE HSITORIAS CLINICAS Fecha de Revisión: Enero 2015 antecedentes personales y familiares, (patológicos, quirúrgicos, farmacológicos y terapéuticos), los hallazgos clínicos, diagnósticos, pronósticos, el proceso evolutivo de su condición clínica, los planes de tratamiento propuestos, los tratamientos realizados, los controles pertinentes, el proceso de rehabilitación y la recuperación de la salud; juicios clínicos, documentos relacionados, descripción de procedimientos, informaciones generales pertinentes, información relacionada con el consentimiento informado, documento de consentimiento del paciente, declaración de retiro voluntario del tratamiento; también puede incluir y contener, fotografías, videos, diagramas y diseños de estudios (Incluido El Escáner), placas y estudios radiológicos o de imágenes diagnósticas, resultados y/o registros de exámenes clínicos y paraclínicos que sean pertinentes para el conocimiento, evaluación, estudio, análisis, tratamiento, recuperación, seguimiento y rehabilitación del paciente, orientado al manejo de su salud de una manera Integral. La Historia Clínica En XXXXX DEL MAGDALENA IPS SAS es un documento que se inicia con la valoración del paciente por primera vez, registra la evolución cronológica de la atención en salud del paciente y se va construyendo a través del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la relación Médico - paciente. La Historia clínica en XXXXX DEL MAGDALENA IPS SAS, se constituye en el documento clave y consustancial de la atención en salud, en este caso referida a la atención Medica y representa el documento básico y principal del sistema de información de la institución. 6. NORMATIVIDAD VIGENTE Resolución 1995 de 1999, del Ministerio de Salud establece las normas para el manejo de la historia clínica. Ley 23 de 1981. Artículos Nos. 33, 34, 35. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica. Secreto profesional de la Historia clínica. Regula archivos de las historias clínicas. Decreto 3380 de 1981. Artículo El conocimiento que de la historia clínica que tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual éste labore, no son violatorios del carácter privado y reservado de ésta. Decreto 2309 de 2002. Artículo 7: Componentes del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de Paginas: 5 de 10 CÓDIGO MN-06-00 MODELO MANUAL DE HSITORIAS CLINICAS Fecha de Revisión: Enero 2015 seguridad social en salud tendrá como componentes Punto 2: La auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud, Punto 4: El sistema de información para la calidad. Artículo 10. Condiciones de capacidad tecnológica y científica. Parágrafo. Los profesionales independientes que prestan servicios de salud, sólo estarán obligados a cumplir con las normas relativas a la capacidad tecnológica y científica Acuerdo 07 de 1994, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el cual se adopta y se expide el Reglamento General de Archivos como norma reguladora del quehacer archivístico del país. Acuerdo 011 de 1996, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el cual se establecen criterios de conservación y organización de documentos”. Circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación. Parámetros a tener en cuenta para la implementación de nuevas Tecnologías en los archivos públicos. 7. DIRECTIVAS INTERNAS SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA Historia Clínica Única: En cumplimiento de la normatividad vigente, en XXXXX MAGDALENA IPS SAS se adoptan los formatos establecidos en este protocolo como la HISTORIA CLÍNICA que se utilizará para la atención de los pacientes. Obligatoriedad de la apertura de Historia Clínica: A todo paciente atendido por primera vez XXXXX DEL MAGDALENA IPS SAS se le realizará el proceso de apertura de Historia Clínica. Obligatoriedad del registro: “Los profesionales y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas” con ocasión de la prestación de los servicios de salud en XXXXX MAGDALENA IPS SAS. Para cada una de las atenciones realizadas a los pacientes debe registrarse en la historia clínica las acciones realizadas, los hallazgos, las observaciones, las recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestación de los servicios, registrando la fecha y la hora de la atención. Calidad de los registros en la Historia Clínica: La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, Paginas: 6 de 10 CÓDIGO MN-06-00 MODELO MANUAL DE HSITORIAS CLINICAS Fecha de Revisión: Enero 2015 intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Custodia de la Historia Clínica: Aunque en este Protocolo se establecen los flujos y manejos de entrada y salida de la Historia Clínica del archivo y las personas responsables de los mismos, debido al carácter confidencial y de reserva de la Historia Clínica, todo el personal asistencial y administrativo de la institución relacionado con el manejo y trafico de la Historia Clínica debe velar por su custodia y conservación. 8. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA En concurrencia con la normatividad vigente, en XXXXX MAGDALENA IPS SAS se establece que las características básicas de la Historia Clínica son: Integralidad: Que consiste en que la historia clínica de un paciente reunirá la información concerniente a los aspectos científicos, técnicos y administrativos de la atención en salud en las fases de fomento, promoción, prevención específica, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud, considerando al paciente integralmente y en sus relaciones con los ámbitos biológicos, psicológico y social, e interrelaciones con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas al paciente de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de sus condiciones de salud, diagnóstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. 9. COMPONENTES DE LA HISTORIA CLÍNICA. Paginas: 7 de 10 CÓDIGO MN-06-00 MODELO MANUAL DE HSITORIAS CLINICAS Fecha de Revisión: Enero 2015 La Historia Clínica de XXXXX DEL MAGDALENA IPS SAS, se concibe en dos dimensiones prácticas que son: El documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez, de donde se registran los datos de identificación del paciente, la anamnesis y la información clínica resultante de la atención de Primera vez, y La Historia Clínica como el expediente que incluye el documento de apertura mencionado arriba y todos los demás documentos de la Historia Clínica. Los componentes de la Historia Clínica como Expediente son: El documento de Apertura de Historia descrito antes La hoja de Evolución del tratamiento El Consentimiento Informado FR-0-00 Todos los demás documentos y registros clínicos (placas Rx, diseños, exámenes paraclínicos, etc.) que resulten de la valoración clínica inicial y/o del seguimiento del paciente a través del tiempo. 10. FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA. La historia clínica está compuesta por tres partes: Identification del Usuario Registros de la Atención. Anexos. Cada uno de estos componentes está incorporados de la Historia Clínica que ha sido implementado en XXXXX DEL MAGDALENA IPS SAS. Los formatos mencionados a continuación se anexan a la Historia Clínica y forman parte de la misma. Evolución del Tratamiento Referencia y Contrarreferencia Consentimiento Informado 11. PROCESO APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA Paginas: 8 de 10 CÓDIGO MN-06-00 MODELO MANUAL DE HSITORIAS CLINICAS Fecha de Revisión: Enero 2015 No. 1 Actividad Recepción de la solicitud Abre la respectiva historia clínica 2 Registra historia clínica 3 4 Archiva historias clínicas Descripción de la Actividad Recibir al paciente y /o usuario la solicitud del servicio de salud que necesite. Abrir la respectiva historia Clínica, si el usuario llega por primera vez; si es por segunda vez, se busca en archivo con el Documento de identidad del usuario. Diligenciar en el sistema los datos de las historias clínicas. Información del paciente y toma de signos vitales TA, Peso, P Archivar las historias clínicas en el sistema para manejo por el médico en el consultorio Paginas: 9 de 10 Cargo Responsable Recepcionista Auxiliar enfermería Orden de hospitalización en casa y epicrisis de salida de Archivo historias clinicas Auxiliar de enfermería Auxiliar enfermería Soporte Archivo historias clínicas de Base sistematizada historias clínicas 12. USO DE LA HISTORIA CLÍNICA Y CONFIDENCIALIDAD La Historia Clínica es un documento confidencial sometido a reserva y, por tanto, su uso se restringe única y exclusivamente al personal asistencial de XXXXX MAGDALENA IPS SAS, y, en aspectos restringidos únicamente al traslado, archivo y procesos de actualización y conservación, al personal administrativo no asistencial quien deberá guardar la misma reserva y confidencialidad de la Historia Clínica que el personal asistencial. Tales procesos administrativos se refieren en general a: archivo ordenado, registro de folios de la Historia Clínica, copias de Historia Clínica. El acceso a las historias clínicas es de carácter restringido al personal asistencial quienes cuentan con una clave de acceso al sistema y quedara registro de sus entradas. 13. ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA: Archivo de Historias Clínicas. Las hojas, documentos, placas, diseños y demás elementos de las Historias clínicas de XXXXX MAGDALENA IPS SAS, serán digitalizadas en archivo único de Historias Clínicas por paciente, dicho archivo está organizado como lo establece el tiempo para Archivo General, archivo Central y Archivo Histórico. CÓDIGO MN-06-00 MODELO MANUAL DE HSITORIAS CLINICAS Fecha de Revisión: Enero 2015 Foliación de Historias Clínicas. Las Historias Clínicas serán foliadas con números arábigos consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en orden secuencial cronológico con las hojas subsiguientes. Registro General de Historias Clínicas. Para asegurar y organizar la información básica sobre los pacientes, registrada en la Historia Clínica, la entidad llevará un listado de las Historias Clínicas de los pacientes atendidos que incluirá: Fecha de atención de primera vez, número de Historia Clínica y apellidos y nombres del paciente en una base de datos sistematizada (Excel). Paginas: 10 de 10
