DIARREA AGUDA Aumento de la frecuencia de las evacuaciones con disminución de la consistencia de las heces. ■ ■ ■ DEFINICIONES: (10) PATRON NORMAL. Tres o mas evacuaciones intestinales liquidas o semiliquidas en 24 horas o de al menos una con presencia de elementos anormales (moco, sangre o pus), durante un maximo de dos semanas. (0MS/OPS) A nivel fisiopatologico, la diarrea es definida como una perdida excesiva de liquidos y electrolitos en las heces por transporte intestinal anormal de los solutos. Epidemiologico: Presencia de tres o mas deposiciones inusualmente liquidas o blandas, en un periodo de 24 horas. Un lactante elimina cerca de 5g de heces/kg/día (aumenta hasta 200 g/24 horas en el adulto) aquellos que son amamantados eliminan heces pastosas y blandas, lo cual no se considera diarrea. Por lo que es importante conocer bien la descripción de la madre respecto al habito intestinal normal de su bebe .El patrón normal varia de individuo a individuo EPIDEMIOLOGÍA (10) ■ ■ ■ Segunda causa de muerte en niños menores de cinco. Los niños malnutridos o inmunodeprimidos son los que presentan mayor riesgo de enfermedad diarreica potencialmente mortal. La diarrea aun representan un problema de salud pública de primer orden, dado por la posición que mantienen entre las grandes causas de muerte, al ubicarse en la casilla 16 entre el 2009 y 2010. ■ ■ AVANCES RECIENTES EN EL MANEJO DE LA DIARREA: La nueva formulación de las SRO y la a suplementación con zinc para disminuir la duración, severidad y posibilidad de futuros episodios de diarrea. En Venezuela la enfermedad diarreica, es la primera causa de consulta y hospitalización, la mortalidad disminuyó de manera progresiva en los últimos 20 años, a más del 50% en los menores de un año de edad debido a la introducción de la antirotavirus en el PAI. - Mayor incidencia en < 5 años - < 1 año es la tercera causa de muerte. FISIOPATOLOGÍA (3) El intestino delgado absorbe la mayor parte del volumen de agua; el colon concentra el contenido intestinal contra un elevado gradiente osmótico por lo que los trastornos que interfieren con la absorción del intestino delgado suelen producir una diarrea profusa muy liquidas, amarillas, explosivas como agua; mientras que los que comprometen la absorción colónica cursan con una diarrea de menor volumen con moco y/o sangre. La causa de cualquier diarrea es el trastorno del transporte de solutos a través de la pared intestinal; el movimiento del agua a través de las membranas intestinales es pasivo y está determinado por los flujos activos y pasivos de los solutos. Se produce por aumento de la secreción (secretoras), disminución de la absorción (osmóticas), alteración de la motilidad (las 3 en Duodeno y yeyuno proximal), o por cualquier combinación de ellas (ileon y colon). Las diarreas que son más liquidas (intestino delgado) son las que tienen mayor probabilidad de producir deshidratación; pero desde el punto de vista toxico infeccioso los gérmenes invasivos son los que están en colon, al hacer la correlación clínicopatológica los niños con diarrea liquida, el estado general del paciente va a estar dado por el estado hemodinámico o de hidratación; mientras que en las diarreas con sangre, el estado general va a estar relacionado al estado toxico-infeccioso del paciente. Hiato iónico = osmolalidad heces — [(Na heces + K heces) x 2] ■ CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA (10) 1) Según su duración: ■ Diarrea aguda: < 14 días ■ Diarrea persistente o prolongada: > 14 días ■ Diarrea crónica: > 30 días 2) Según síndromes clínicos: ■ Síndrome diarreico coleriforme (diarrea líquida aguda): diarrea que empieza de manera aguda y tiene una duración de menos de 14 días (la mayoría se resuelve en menos de 7). se manifiesta por 3 o más evacuaciones, líquidas o semilíquidas, sin sangre visible, que puede acompañarse de vómito, fiebre, disminución del apetito e irritabilidad. ■ Síndrome diarreico disenteriforme: se caracteriza por la presencia de sangre visible en las heces; sus efectos incluyen: anorexia, pérdida de peso, daño de la mucosa intestinal causado por agentes invasoras 3) Según su etiología: a) Etiología no infecciosa: ■ Alergia a la proteína de la leche de vaca: Hipersensibilidad tipo 1, IgE, cuado pleomorfico con sintomas respiratorios (rinitis, hiperactividad de las vias aereas), dermatitis atopica, rectocolitis eosinofilia que produce evacuaciones con sangre. ■ ■ ■ ■ ■ ■ Intolerancia a la lactosa: Ingestión de leche que produce una urgencia evacuatoria, no es alergia. Se produce debido a la ausencia de la lactasa, quien al no hidrolizar la lactosa que tiene un altisimo poder osmotico, queda en la luz intestinal, arrastra liquido y produce la diarrea osmotica; el mecanismo no es IgE. La leche materna contiene lactosa, por lo que el niño que la tolera no es intolerante. Malabsorción intestinal: cursa con una triada diagnostica que es: *diarrea cronica, *distension abdominal, e *hipocrecimiento (los niños por tanta diarrea por tanto tiempo no crecen bien). Transgresiones dietéticas: Ej., cambio de dieta. Diarrea del niño que comienza a caminar: sindrome de colon irritable del lactante. Fibrosis quística Diarrea por antibióticos: Pueden causar diarrea por un mecanismo irritativo de la mucosa digestiva, ya que al tener una pobre absorción, se mantienen en la luz intestinal, entre ellos, están eritromicina (actúa en el colon) y otros macrólidos en menor grado, amoxicilina/ácido clavulánico (actúa en tracto digestivo proximal y distal) y ceftriaxona, debido a que altera la microbiota intestinal. (10) Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Enfermedad de Crhon y la rectocolitis ulcerosa es la más frecuente aunque hay pocos casos. ■ ■ Laxantes Hormonas ■ b) Infecciosa (10): El aislamiento de patógenos en niños con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. Puede ser viral, bacteriana o parasitaria. OJO CON LOS AGENTES DIARREA VIRAL ■ ■ ■ ■ ■ Son las diarreas más frecuentes. El agente más frecuentemente aislado es el Rotavirus (más frecuente grupo A serotipos G1 y G3). ■ Vibrio cholerea Agua, alimentos. El estado general depende de la deshidratación. Tratamiento de soporte, hidratación, Tetraciclina, Vibrio parahemolitico: Alimentos marinos Clostridium botulinum: Alimentos conservados Yersinia enterocolitica: Agua, alimentos, animales domésticos Aeromonas spp: Agua Plesiomonas spp Giardia intestinalis: Agua AGENTES: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Rotavirus (Fecal –oral) Adenovirus (serotipos 40/41): Pensar en diarrea con conjuntivitis (agua, alimentos) Astrovirus Norovirus (Calicivirus) Parvovirus Cytomegalovirus Coronavirus E. COLI. ■ ■ DIARREA BACTERIANA ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ E.coli spp: Fecal-oral Campylobacter: Alimentos. La infección asintomática se asocia con ganado cerca de las viviendas. Es acuosa y en ocasiones disentería. ≤ 2 años. Se puede complicar con Guillain Barré. Similar a shigella. Comienza con diarrea acuosa y a las 48 a 72 horas evoluciona a disentería. No se cultiva para campylobacter. Tratamiento de soporte, en casos graves eritromicina y quinolonas. Salmonela spp: Alimentos, agua Shigella spp: Fecal-oral Staphylococcus aureus: Alimentos Clostridium perfringens: Alimentos Bacillus cereus: Alimentos ■ ■ ■ ECET (E.coli entero-toxigenica): Diarrea acuosa, retorcijones abdominales, algunos vómitos. Diarrea del viajero, cólera-like, <2 años. Ocurre cuando el niño viaja a un sitio diferente y a las 72 horas presenta diarrea muy liquida. Es autolimitada dura de 3 a 7 días, no se trata hay que esperar que pase el efecto de la toxina. ECEP (E.coli entero-patogena): Diarrea acuosa en Lactantes y preescolar, autolimitada, no se trata. Alimentos del destete y agua. Es la que le da y se le quita, le vuelve a dar, se le quita, la mamá dice que le da 3 días a la semana se le quita le vuelve por dos días, es intermitente, una de la que más da y más se prolonga. Solo en bebes pequeños, RN o lactante menor podría ser agresiva. EAEC (E.coli entero-agregante): diarrea acuosa en niños pequeños; diarrea persistente en niños con Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). EIEC (E.coli entero-invasiva): Fiebre, dolor, diarrea, disentería. Puede producir sepsis porque es invasiva. EHEC (E. coli entero-hemorrágica): <4 años. Diarrea intensa, sanguinolenta, dolor abdominal, vómitos y fiebre escasa o ausente. Dura de 5 a 10 días la cepa 0157:H7 se relaciona con mayor frecuencia con el síndrome hemolítico-urémico y produce casos esporádicos y brotes de colitis hemorrágica por la producción de la toxina “shigalike”. casi siempre es por comer alimentos contaminados. Síndrome hemolítico-urémico: el niño en un pródromo inicial de diarrea que casi siempre tiene sangre, comienza a presentar insuficiencia renal aguda, anemia y trombocitopenia es una triada y la mortalidad es altísima. ■ Clostridium difficile: Nosocomial. Produce un cuadro similar a la amibiasis. Puede llegar a producir colitis pseudomembranosa en pacientes que han recibido tratamiento con betalactámicos, clindamicina y drogas antineoplásicas (metotrexate, doxirrubicina, ciclosporina y fluouracilo) OJO. Este es un bacilo G+ anaerobio, que aunque se considera un agente endógeno, puede presentar un carácter exógeno debido a su capacidad para producir esporas. Puede estar presente en tracto digestivo de forma asintomática, ya que la clínica depende de la producción de exotoxinas A ó B. El clostridium difficile es la única indicación de vancomicina VO (mal sabor), incluso a veces con enema de vancomicina. Una alternativa es el metronidazol. DIARREAS PARASITARIAS 1) PROTOZOOS ■ Giardia lamblia: Más frecuente. La anorexia junto con mal absorción, provocan pérdida de peso, retardo del crecimiento y anemia. Puede haber infección asintomática aunque muy es muy raro. Frecuente en cumarebo. ■ Entamoeba histolytica: Los síndromes son infección intestinal no invasora, amebiasis intestinal y ameboma hasta absceso hepático. La forma extraintestinal no es frecuente en pediatría ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ Blastocystis hominis: NO se trata ya que forma parte de la flora normal, sólo en aquellos casos donde sea la única causa de los síntomas y el paciente no mejore con nada, inmunosuprimidos, RN y lactantes. OJO Crytosporidium Cryptosporidium sp Isospora belli Cyclospora cayetanensis Dientamoeba fragilis Encephalitozoon bieneusi Enterocytozoon intestinales 2) HELMINTOS: Ascaris lumbricoides, strongyloides stercoralis, angyostrongylus costaricensis, Schsitosoma mansoni, Shistosoma japonicun, Capillaria philippinensis y Anisakis simple Por lo general casi no dan fiebre o es muy baja, las que más dan fiebre son salmonella, shigella, campylobacter y yersinia (en nuestro medio no la hay). En cuanto a los síntomas respiratorios, cuando un niño tiene diarrea + un cuadro respiratorio eso es un virus, ya que las bacterias no causan efectos tal generalizados, salvo que el niño este muy grave; esto ocurre el 99.2% de las veces y un 0.8% pude ser una clebciella neumonie. Pero generalmente cuando un niño tiene un cuadro respiratorio + un cuadro gastrointestinal casi siempre es por un virus. Cuando hablamos de convulsiones, salvo que sea convulsión febril (ojo), son infrecuentes, salvo la shigella que puede presentar convulsiones. En cuanto a los vómitos, el rotavirus da bastante, en los demás no son tan frecuentes. Sangre en las heces es muy común en la entero-invasiva, salmonella, shigella, campylobacter. Tenesmo en la entero-invasiva, en shigella y salmonella. El dolor abdominal, una de las grandes características de la shigella es el dolor, se describe como calambre intestinal, es muy fuerte. Los leucocitos son frecuentes en las bacterianas. El riesgo de sepsis en la entero-invasiva porque es invasiva, en la salmonella porque es invasiva, en la shigella. En general salmonella y shigella son las más graves EVALUACIÓN DEL NIÑO CON ENFERMEDAD DIARREICA Evaluación del niño con enfermedad diarreica aguda 1) Anamnesis ■ Duración de la diarrea. ■ Viajes previos, asistencia a guardería. ■ Presencia de sangre en las heces. ■ Presencia e intensidad del vómito. ■ Número de evacuaciones y vómitos. ■ Capacidad o no de beber del paciente. ■ Presencia e intensidad de la sed. ■ ■ ■ ■ ■ Clase de alimentos y tipo de líquidos que se le han suministrado y los que se le han suspendido, incluyendo SRO Y su dilución. Introducción de nuevos alimentos. Lactancia materna: si la venía recibiendo o si se le suspendió. Presencia de diuresis en las últimas 6 horas. Medicamentos y remedios caseros que se la han administrado en el actual episodio. Otro de los signos es si el niño ha orinado o no (Un signo objetivo). También usar parámetros vitales, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, llenado capilar, Glasgow (si el niño tiene afectación del sistema neurológico) y otros signos objetivos como diuresis. ¿Cuál es el único deshidratado que orina? El diabético. En cetoacidosis diabética. De tanto orinar se deshidrata. 2) EXAMEN FÍSICO ■ Estado general ■ ■ ■ ■ ■ ■ Fiebre Peso y talla Fr. Cardiaca y respiratoria Presión arterial Signos de deshidratación. Signos de toxicidad, desequilibrio ÁCIDO- BASE e hidroelectrolítico. ESTUDIOS DE LABORATORIO: (10) Muchos casos de diarrea con deshidratación leve a moderada no requieren estudios de laboratorio. Electrolitos, BUN, creatinina sérica, niveles de glucosa, electrolitos séricos y gases arteriales, pueden ser obtenidos en niños severamente deshidratados. Otros test pueden ser solicitados para evaluar el estado de hidratación, incluyendo hematocrito y densidad urinaria. No hay ningún marcador hematológico que diferencie entre diarrea aguda bacteriana y no bacteriana. La determinación de electrólitos en heces (sodio y potasio) es muy valiosa en pacientes con diarrea acuosa. Si las concentraciones de estos electrolitos son elevadas, el agua en heces aumenta, debido a un defecto en la absorción neta de electrólitos (diarrea secretora). Si las concentraciones de electrólitos son bajas, se retiene un exceso de agua en heces intraluminal, debido a la presencia de alguna otra sustancia osmótica activa (diarrea osmótica). Esta relación puede cuantificarse calculando el gradiente osmótico (GAP fecal) de las heces, por medio de la siguiente ecuación: Gradiente osmótico fecal = 290 -[2 x (Na+K)]. Un valor igual o inferior a 50 mOsm/kg indica que la mayor parte de la osmolalidad del agua fecal se debe a electrólitos y, por tanto, se trata de una diarrea secretora con sodio fecal > 60-70 mEq/L. Un gradiente osmótico fecal superior a 100 mOsm/kg es compatible con bajas concentraciones de electrólitos en agua fecal y es la conformación de una diarrea osmótica con sodio fecal bajo, por lo general muy inferior a 60 mEq/L. Pueden observarse valores intermedios en los procesos mixtos, como por ejemplo: síndrome de intestino corto y enfermedad celíaca. COPROANÁLISIS: (10) El examen coprológico directo consta de tres partes: examen macroscópico, químico y microscópico. 1) Examen macroscópico se determina ■ Consistencia: líquidas, blandas o duras. ■ El color anormal tiene significancia patológica. ■ Presencia de moco, sangre, restos alimentarios o helmintos. (41) ■ Olor ■ Aspecto azúcares reductores que no se absorben, fermentan y generan ácido láctico, ácido acético, ácidos grasos de cadena corta; con ello el pH baja y las heces se acidifican a menos de 6.0, puede llegar incluso a valores de pH hasta de 4.5. Por otro lado la reacción es alcalina en las diarreas de putrefacción, también suele ser alcalina en evacuaciones de enfermos con insuficiencia gástrica, en la mayoría de los estados secretores, una cantidad sustancial de bicarbonato permanece en el agua fecal, lo cual mantiene el pH cercano a la neutralidad 7.0. Evaluación microscópica Visualizar parásitos o sus formas evolutivas. La presencia de eritrocitos evidencia sangrado de algún tramo del tubo digestivo y son muy abundantes en el síndrome disentérico. LEUCOCITOS FECALES: (10) La presencia de leucocitos fecales es un índice de alteración de la integridad de la mucosa intestinal, se asocia a infecciones por enteropatógenos capaces de invadir la pared o a enfermedades primarias de la mucosa. 5 o mas leucocitos fecales sugieren un proceso invasivo por bacterias <5 probablemente sea viral (Según Dr. Naranjo el margen es 10 por campo). Recuento diferencial PMN:5 a 10 por campo representan un 64% o más, su VPP: 45% de posibilidad de recuperar bacterias en el cultivo. PMN: Shigelosis, salmonelosis, Escherichia Coli y en enfremedad inflamatoria intestinal. Mononucleares o Macrófagos: fiebre tifoidea. COLORACIÓN DE GRAM 2) Análisis químico ■ Reacción: se determina el pH, En menores de 6 meses, con LME o formula, normalmente es acida, debido a la fermentación de los carbohidratos. Una vez inicia la ablactación es de 6,5 neutras o ligeramente alcalinas pero la reacción depende de múltiples factores dietéticos y endógenos, por lo que sus variaciones tanto en la salud como en la enfermedad son irregulares y de escaso valor clínico. Las heces de los enfermos con dispepsia de fermentación presentan reacción ácida; es decir, los Puede ayudar a diferenciar diarrea infecciosa y no infecciosa. Bacterias G- en forma de gaviota sugiere altamente campylobacteriosis. COPROCULTIVO No debe ser realizado de rutina, esta usualmente reservado para casos de diarrea con sangre, pacientes severamente deshidratados, diarrea crónica o en inmunocomprometidos, que presenten signos de septicemia, cuando la infección intestinal debe ser excluida para verificar otra etiología como la enfermedad inflamatoria intestinal y en casos de epidemias. Las razones por las cuales no se debería hacer rutinariamente son: Un patógeno entérico es raramente identificado, los resultados estarán disponibles 2 a 3 días después, cuando los síntomas generalmente han mejorado y muchas de las decisiones terapéuticas han sido tomadas, los costos, la presencia de portadores sanos de patógenos entéricos que complica la interpretación de los resultados. TRATAMIENTO: Se basa en la rehidratación oral y la alimentación precoz. Alimentación enteral y selección de la dieta (3) La alimentadón enteral continuada en la diarrea ayuda a la recuperación del episodio, y continuar una dieta apropiada para la edad después de la rehidratadón es la norma. Aunque la superfide del borde en cepillo intestinal y las enzimas luminales pueden estar afectadas en los niños con diarrea prolongada, hay datos de que puede producirse una absorción satisfactoria de carbohidratos, proteínas y grasa con varias dietas. Una vez que se ha completado la rehidratadón, se debe reintroducir el alimento, mientras que puede continuarse con la rehidratación oral para sustituir las pérdidas continuas por los vómitos o por las heces y para mantenimiento. Se debe reanudar la lactancia materna o con fórmula regular no diluida tan pronto como sea posible. Los alimentos con carbohidratos complejos (arroz, trigo, patatas, pan y cereales), cames magras, yogur, frutas y verduras también se toleran. Se deben evitar los alimentos grasos o los alimentos ricos en azúcares simples (zumos, refrescos carbonatados). La densidad energética usual de cualquier dieta alimentida utilizada para d tratamiento de la diarrea debe ser de alrededor de 1 kcal/g, con la intención de propordonar una inge de enestión de energía mínima de 100 kcal/kg/día y una ingesta proteica de2-3 g/kg/día. En circunstancias seleccionadas, cuando sea problemática una ingesta adecuada de alimento denso en energía, también puede ser útil la adidón de amilasa a la dieta por técnicas de germinadón. El melón es la fruta con más sacarosa, la manzana es la que menos tiene, pero tiene más fructosa. Con la excepción de una intolerancia a la lactosa aguda en un pequeño subgrupo, la mayoría de los niños con diarrea son capaces de tolerar la leche y las dietas que contengan lactosa. Aunque los niños con diarrea persistente no sean intolerantes a la lactosa, la administración de una carga de lactosa que supere 5 g/kg/día puede asociarse con unas tasas de diarrea mayores y de fracaso del tratamiento. Las estrategias alternativas para reducir la carga de lactosa al tiempo que se alimenta a los niños malnutridos con diarrea prolongada incluyen la adición de leche a los cereales, así como la sustitución de la leche por productos lácteos fermentados como el yogur. Absorción de Nutrientes en diarrea aguda: ■ ■ ■ Carbohidratos 80-95%. Grasas 70%. Proteínas 75%. Características de los alimentos ideales: ■ ■ ■ ■ ■ ■ Nutritivos. Fácil digestión y absorción. Culturalmente aceptados. Bajo costo. Buen sabor. No producir más daño. Las características de las evacuaciones permiten orientar la terapia inicial: ■ ■ Evacuaciones líquidas sin moco y sin sangre: Iniciar tratamiento sintomático, con evaluación permanente de gasto fecal y estado de hidratación. Los virus son sus principales agentes. Evacuaciones con moco y sangre (Síndrome disentérico): Invasión de la mucosa por enterobacterias (Shigella spp., Salmonella spp., E. Coli, Campylobacter Jejuni) p protozoarios (Entamoeba Histolytica, entre otros), lo cual amerita tratamiento específico precoz, según cada caso). Los antibióticos no deben emplearse en forma rutinaria en todas las diarreas por las siguientes razones: ■ ■ ■ Los virus constituyen la etiología más frecuente de las diarreas (más de 40% de los episodios agudos). Los episodios de diarrea bacteriana se autolimitan en más del 50% de los casos. El uso inadecuado de ATB favorece la emergencia de patógenos resistentes, empeora el curso de la diarrea por Escherichia Coli O157:H7 y aumenta el estado de portador crónico de Salmonella spp. Se debe iniciar tratamiento antibacteriano de manera empírica en los siguientes grupos: ■ ■ ■ RN y lactantes menores (especialmente menores de 6 meses). Paciente febril con compromisos del estado general. Pacientes con enfermedades subyacentes: Inmunodeficiencias (incluye desnutrición severa), enfermedades hemato-onclógicas, hemoglobinopatías, enfermedad crónica gastrointestinal. TRATAMIENTO EN DIARREA VIRAL Y BACTERIANA Ante un proceso viral debe manejarse un tratamiento SINTOMÁTICO, haciendo uso de las SRO, Antipireticos, Probioticos, Reposo gástrico y antisecretores como el hidrasec ®, está perfectamente demostrado que funciona, que es el racecadrotilo, que viene en sobres de 10 y de 30mg y la única presentación en Venezuela es Hidrasec. Todas van a tener las SRO, el rececadrotilo que en menos de 5 años, se utilizan los sobres de 10mg, que serán dados cada 2 horas por 72 horas. Y si tiene más de 5 años, los de 30 mg cada 8 horas por 72 horas. Este fármaco tiene un efecto antisecretor que favorece la disminución de hasta en dos días el episodio diarreico. Cuando es de origen bacteriano usamos las SRO, el probiótico y antibióticos. Tratamiento ambulatorio: cefalosporinas de 3ra generación por vía oral ■ ■ Ceftibuten: dosis 9mg/kg al dia. Por cada 5ml tiene 180mg, lo cual hace que la presentación rinda mucho. Cefixima: dosis 8mg/kg al día cada 5ml trae 100mg. Lo que hace que por el mayor peso del niño se elija ceftibuten porque viene más concentrado. ■ El ceftibuten es más caro. Todo va a depender del niño, por ejemplo todo niño menor de 15kg cefixima le va bien. La otra razón es que si el niño es malo para tomar medicinas le va mejor el ceftibuten que serán menos cc. Cefixima es Longacef (Es el único que hay en el mercado). Ceftibuten es Cedax. Las ÚNICAS INDICACIONES MÁS IMPORTANTES de cefalosporina de 3ra por vía oral en pediatría, son para tratar entéricos gramnegativos, es decir, para diarreas bacterianas o infecciones urinarias. Tratamiento intrahospitalario: cefalosporina de 3ra generación por vía parenteral. La cefalosporina por VO y por VP no se comporta igual, la cefalosporina por vía parenteral es buena para el neumococo por ejemplo, pero no así por vía oral, a pesar de ser la misma generación su espectro de fertilidad no es igual. Por vía parenteral de entrada siempre se usa una cefalosporina de 3ra, ¿Por qué no un aminoglucosido? Porque ellos son extraordinariamente buenos con E. Coli, pero no tienen efecto sobre shigella, salmonella, campylobacter. Ante un paciente con diarrea bacteriana, para cubrir todos los gérmenes, tenemos que ponerle una cefalosporina de 3ra generación porque la cobertura es más amplia. ¿Hay otras alternativas? ■ ■ Las quinolonas Ciprofloxacina desde el neonato. Se utiliza en una dosis de 10 a 30mg/kg/día, y se da 2 o 3 veces al día. También viene por vía oral, se llama ciproxina. Diarreas de origen parasitario: ■ ■ Entamoeba Histolytica: Metronidazol 50mg/kg/día, TID. Por VO es más efectivo que por VP para amibiasis intestinal. Hay otros fármacos como el tinidazol y el secnidazol, pero estos fármacos en pediatría son muy pero muy mal tolerados. Giardia Lamblia: El tratamiento de elección es Nitazoxanida, que en el mercado se consigue como celectan, zóntricon, givotan, zoxaval, nytaxin. La nitazoxanida tiene dosis al ojo por ciento, en menores de 3 años se usa 5cc dos veces al día (cada 12 horas) por tres días. Y mayores de 3 años 10cc (cada 12 horas) por tres días. En más grandes una tableta cada 12 horas por 3 días. También se puede usar metronidazol, pero se baja la dosis, 15-20mg/kg/día. A esta dosis es tolerable el metronidazol. En 50mg a veces no es tolerado muy bien. ■ ■ Cryptosporidium parvum y Blastocystis hominis: Usamos también la nitazoxanida. Igual la dosis. Helmintiasis, ascaridiasis, tripturiasis, estrongiloidiasis: Se usa Albendazol. Hoye en día hay protocolos de tratamiento muy buenos con albendazol. 1 dosis diaria durante 5 días seguidos. Hay varias alternativas. Antes se usaba una sola dosis, para dosis profiláctica, y luego lo repetían a los 15 días. Cuando es para tratar al paciente, una dosis diaria por 5 días seguidos. A esa dosis, también es efectivo contra Giardia Lamblia. Giardia Lamblia este parásito se “suicida” a los 7 días, se desprende. PROBIOTICOS Son microorganismos vivos que ingeridos en una cantidad suficiente mejoran el equilibrio de la flora intestinal ejerciendo un efecto favorecedor sobre la salud de la persona que lo ingiere. Para que sea un probiótico tiene que ser un organismo vivo, viable, capaz de resistir el ácido gástrico y permanecer viable hasta llegar a la luz intestinal en la cual haga su efecto benéfico. En nuestro medio hay cuatro probióticos. ■ Bacillus claussi. (Enterogermina). ■ Saccharomyces Boulardii (Florestor). ■ Lactobacillus acidophilus (Liolactil, proflor). ■ Lactobacillus Reuteri (Glutapak R). Las fuentes científicas avalan son los lactobacillus CC y las levaduras de Saccharomyces Boulardii son las mejores. No todos los pacientes serán tratados por igual. Si se le trata con ATB a los pacientes no se le s va a colocar un lactobacillus, se le mandaría Saccharomyces Boulardii que es una levadura y no sería inactivada por el ATB. En teoría el lactobacillus es una bacteria y cuando ud le indica ATB puede inactivar parcialmente el lactobacillus. Los criterios mínimos exigidos para que un microorganismo sea considerado probiótico son: Estar específico por género y cepa, Contener microorganismos vivos, Mantener su viabilidad durante todo el tránsito GI, Mantenerse vivos durante todo el proceso industrial hasta el final de su vida útil, Variabilidad mínima de lote a lote y Eficacia demostrada en estudios controlados en humanos. PREBIÓTICOS Los prebióticos son ingredientes no digeribles de la dieta, que producen efectos beneficiosos estimulando selectivamente el crecimiento y/o actividad de uno o más tipos de bacterias en el colon, las que tienen a su vez la propiedad de elevar el potencial de salud del hospedero. Son fundamentalmente fructo y galacto oligosacáridos. Incluida en este concepto está la fibra dietética. Beneficios: ■ Mantenimiento y restauración del balance intestinal normal. ■ Mejoría de la digestibilidad de los productos lacteos. ■ Actividad antihumoral. ■ Inmunomodulación. ■ Disminución del colesterol sérico. ■ Estimulación de la absorción del CA+. ■ Producción de micronutrientes (ácido fólico, Vit K) Requerimientos: Habilidad para adherirse a las células humanas, Excluir o reducir la adherencia del patógeno, Resistencia al ácido gástrico y sales biliares, Mantenerse viable en cantidad suficiente y Resistente a los ATB. SIMBIÓTICOS: Combinación de prebióticos con probióticos lo que produce el aumento de la sobrevivencia e implantación de los microorganismos vivos de los suplementos dietéticos en el sistema gastrointestinal. La composición de la flora intestinal puede ser modificada por la ingesta de alimentos suplementados con prebióticos, probióticos o ambos (simbióticos).
