TEMAS DE RINOLOGÍA

TEMAS
DE
RINOLOGÍA
Dr. M. José Roberto Lema Balla. MD. MSc. FACS.
Dr. M. Juan Carlos Lema Balla. MD. MSc. FACS.
2021
Autores:
MSc. Dr. M. José Roberto Lema Balla.
Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética.
Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar y Comunitaria.
Especialista en Didáctica.
Máster en Ciencias de la Educación Superior.
Docencia Universitaria e Investigación en Salud.
Latin American School of Medicine.
MSc. Dr. M. Juan Carlos Lema Balla.
Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética.
Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar y Comunitaria.
Especialista en Didáctica.
Máster en Ciencias de la Educación Superior.
Docencia Universitaria e Investigación en Salud.
Latin American School of Medicine.
PRÓLOGO
En nuestro trabajo diario en muchas ocasiones conocemos de experiencias de
compañeros avezados y de más años en el duro bregar de la Medicina.
Y cuando vamos a revisar lo escuchado de ellos en un libro de texto (por muy
moderno y sofisticado que sea), nos encontramos que esta información
trasmitida de forma sencilla y rápida, nos produce la insatisfacción de no lograr
siquiera ampliar el conocimiento al consultar la referida obra de texto.
Hay temas que no se hallan desmenuzados en los libros, y una rápida consulta
y la idea general del tema no es posible lograrla.
Por ello haciendo honor a quienes nos trasmitieron esto y más, queremos
compartir con ustedes algunas consideraciones claras, sencillas y simples de
las cosas que no siempre están en los libros.
Muchas gracias.
José Roberto Lema Balla. MD. MSc. FACS.
Juan Carlos Lema Balla. MD. MSc. FACS.
INDICE
Pág.
Introducción:
4
Nariz y Senos Paranasales: 5
Faringe:
31
Cuello:
43
Cuerpos Extraños:
77
Oído:
85
Introducción
Una notable dificultad con los libros de texto, en las posibilidades de acceder
a las informaciones médicas. Para nuestros estudiantes de medicina. Por ello
se realizó un modesto esfuerzo que nos dedicamos a la tarea de confeccionar
un texto básico con este fin.
En este texto se escribieron los capítulos que fueron discutidos y
perfeccionados por las oportunas críticas de colegas y alumnos tanto de pre
como de post- grado.
Hemos querido hacer una modesta obra basada en dos pilares: la experiencia
práctica y en las características de trabajo en las que tendrán que
desenvolverse una vez graduados los médicos, es decir en cualquier parte del
tercer mundo.
Muchas Gracias:
Los Autores
Nariz y Senos Paranasales
Reseña Anatomofisiológica de la nariz y fosas nasales. Rinoscopia anterior.
Rinoscopia posterior. Exámenes Radiológicos de la nariz y Senos Paranasales.
Síndrome obstructivo nasal. Afecciones
inflamatorias agudas de la nariz y
senos paranasales. Forúnculo nasal, Vestibulitis, Rinitis agudas. Rinitis
Bacterianas. Rinitis alérgica y vasomotora Manifestaciones nasales de
enfermedades
específicas
(Hansen,
Lúes)
Cuerpos
extraños
nasales.
Desviaciones del septum nasal. Hematomas septales. Imperforación de
coanas.
Sinusitis agudas. Etmoiditis en el niño. Sinusitis frontal. Sinusitis maxilar aguda
Complicaciones. Vacum sinus. Traumatismos nasales. Tumores nasales
Benignos y Malignos.
Reseña Anatomofisiológica de la nariz y fosas nasales:
La pirámide nasal situada en el centro de la cara es una estructura compuesta
de: La pirámide nasal y las fosas nasales. La pirámide nasal está conformada
por un esqueleto óseo cartilaginoso, las estructuras óseas derivan del hueso
maxilar superior donde se abre la abertura periforme y los llamados huesos
propios de la nariz que se articulan por sus lados con el hueso maxilar superior
y por su base en el hueso frontal y las láminas papiráceas del etmoides a nivel
de las órbitas. Las estructuras cartilaginosas se encuentran hacia la base de la
pirámide nasal y van a conformar la columela nasal y las alas de la nariz,
existen pequeñas formaciones musculares en esta zona como son los
músculos dilatadores y elevadores del ala de la nariz inervados por el VII par
craneal, la irrigación de la pirámide nasal depende de ramas de la arteria facial.
En el interior de las fosas nasales se encuentra hacia la parte medial el septum
nasal constituido de arriba abajo por la lámina perpendicular del etmoides, el
cartílago cuadrangular y el vómer. La pared externa de la fosa nasal tiene
varias formaciones óseas que van a formar los cornetes inferior medio y
superior, solo el cornete inferior es un hueso independiente, los demás
cornetes ( medio y superior) derivan de estructuras del etmoides, por debajo de
los tres cornetes se encuentran los meatos, el inferior se ubica desde el piso de
la fosa nasal hasta el hueso del cornete inferior y en el desemboca el conducto
lagrimo-nasal, el medio constituye el sitio de drenaje de los senos paranasales
llamados anteriores
(seno maxilar, seno frontal y celdas etmoidales
anteriores) en el superior drenan los senos esfenoidales y las celdas
etmoidales posteriores.
Toda la superficie de las fosas nasales excepto en vestíbulo nasal que esta
cubierto de piel, lo está por una mucosa respiratoria la cual tiene algunas
modificaciones en la parte superior de la fosa a la altura del cornete superior, y
que alcanza parte de la misma zona a nivel septal, aquí esta mucosa es
ligeramente pálida debido a la gran cantidad de filetes nerviosos de las
neuronas del bulbo olfativo (células de Schultz) y es llamada mucosa pituitaria.
Fig. N° 1
Las fosas nasales reciben una rica irrigación arterial procedente de la arteria
esfeno palatina, rama de la maxilar interna, (carótida externa) las etmoidales
anteriores y posteriores ramas de la oftálmica (rama de la carótida interna) y
algunas ramas de la facial ( arteria del sub.-tabique.
La inervación depende de las fibras nerviosas del esfeno palatino (porción
posterior) y del nasal interno (porción anterior), el vestíbulo y la pirámide es
inervada por la rama maxilar superior del trigémino.
Funciones de las fosas nasales:
Son dos: La función olfatoria y la función respiratoria. La primera aunque
evidentemente en el hombre no alcanza la importancia que tiene en los
animales macrosmáticos en que su supervivencia depende de la misma, no
deja de ser importante.
Se realiza mediante las estructuras neuronales bipolares del bulbo olfativo
cuyos axones amielínicos atraviesan la lámina cribosa y distribuyen sus
dendritas en la zona olfatoria de la mucosa pituitaria, estas estructuras
neuronales terminales actúan como receptores odoríferos capaces de definir
miles de combinaciones químicas que constituyen los olores, esta sensibilidad
es notablemente variable de un individuo a otro y su sensibilidad decrece con la
edad.
La función respiratoria es ejercida por varias estructuras de diferentes maneras
y son:
Reguladora de la presión inspiratoria, purificación del aire, calentamiento,
humidificación y la función fonatoria.
La regulación de la presión inspiratoria es muy importante a su vez para la
función alveolo-pulmonar, esta regulación se ejerce por la resistencia al paso
del aire que comienza en las alas de la nariz ( que tienden a colapsarse
durante la inspiración forzada) y la resistencia mecánica de las estructuras
turbino-septales que se añade a la anterior.
Fig. N° 1
La purificación del aire se distribuye por varias estructuras que comienzan en
los gruesos pelos (vibrisas) del vestíbulo nasal diseñadas para atrapar grandes
partículas de dos a tres y medio milímetro de diámetro y que a su vez por
medios reflejos pueden desencadenar el estornudo durante el cual el aire
alcanza una gran velocidad y expulsa la partícula extraña. Las partículas de
menos de 1 mm. Son atrapadas por el mucus nasal que se encuentra
distribuido por toda la superficie y tiene un gran poder adherente. Los
elementos microscópicos como las partículas de polen, polvo y otras quedan
adheridas también a este mucus y como no pueden ser mecánicamente
removidas como las anteriores son expulsadas por el movimiento de las células
ciliadas de la mucosa respiratoria, este movimiento ciliar arrastra a las
partículas hacia la parte anterior de las fosas cuando ellas se encuentran en
sus dos tercios anteriores y salen con el mucus al vestíbulo nasal, y hacia la
nasofaringe las del tercio posterior donde son deglutidas. Por el efecto de esta
función solo alcanzan los alvéolos las partículas menores de 6µ; el 50% del
polvo con partículas entre 10-15 µ es filtrado en las fosas nasales.
En el mucus nasal producto de las células caliciformes se encuentra una
enzima llamada lizosima la cual posee notables efectos bactericidas e incluso
antiviral que complementa la función de purificación.
La suma de todas estas funciones hacen que a llegar el aire inspirado a las
vías respiratorias inferiores con un notable grado de pureza lo que evita en lo
posible la contaminación de las mismas con sus serias consecuencias.
La función de calentamiento del aire inspirado también es de mucha
importancia para la respiración y se realiza por la gran emisión de calor el cual
es irradiado por la mucosa nasal en virtud de su gran vascularización; para
lograr la misma es necesario poseer una gran superficie radiante calórica lo
cual no se lograría si fuese lisa, es por eso de que disponemos de los cornetes
cuya forma enrollada ofrece esa gran superficie además de generar remolinos
que producen una recirculación del aire sobre los mismos ( de aquí su sinónimo
de turbinas), en los cornetes existe un tejido dotado de grandes lechos
vasculares capaces de triplicar su área en pocos segundos de acuerdo a la
temperatura del aire exterior inspirado, estas estructuras cavernosas son
análogas a las homónimas de los órganos sexuales. Su volumen es controlado
por medios reflejos a través del simpático y parasimpático y es un delicadísimo
mecanismo neuroregulador.
La humidificación es simultánea y es ejercida casi de manera similar a la
anterior y es producto de la evaporación del agua de la mucosa respiratoria la
cual se encuentra también en las vías respiratorias inferiores. Es tan eficiente
que el aire espirado tiene una humedad relativa cercana al 100%.
Por último tenemos la función fonatoria que se limita a la resonancia no solo de
las cavidades nasales si no también de los senos paranasales y es un
complemento
de
otros
resonadores
situados
en
faringe
y
regiones
supraglóticas, estas resonancias son las que determinan entre otras
condicionales de tipo físicas, el timbre y matiz de la voz.
Examen Físico de la Nariz:
Este examen debe comenzar por la inspección de la pirámide nasal para
detectar tumefacciones, cambios de color de la piel y otras alteraciones
patológicas, a continuación debe de palparse la región de los huesos propios (
en casos de traumas en busca de fracturas), posteriormente palparemos la
zona e la punta de la nariz y las alas de las mismas. Un examen funcional que
requiere poco tiempo y casi ningún instrumental es la exploración de la
permeabilidad nasal por medio de un pequeño espejo plano de unos 10 cm. el
cual se colocará debajo de las narinas ordenándole expulsar aire por la nariz al
paciente, el empañamiento que provoca el vapor de agua sobre el espejo debe
ser simétrico en caso de normalidad y asimétrico u abolido si existe una mayor
ó menor grado de obstrucción nasal, el espejo puede ser sustituido por
cualquier objeto metálico de superficie pulida como lo es la lámina de un
depresor metálico de legua.
Figura # 2 :Rinoscopia Anterior:
El especulo nasal esta colocado en
Posición vertical para ver el área anterior septal y el meato inferior
Rinoscopia anterior:
Se utiliza el espéculo nasal bi-valvas de Hartman, Toimbee, Killian u otro
similar que logra abrir eficientemente la ventana nasal y nos permita observar
su interior. La iluminación debe ser potente y coaxial, proveniente de un espejo
reflector ó de un proyector frontal de luz halógena. Colocado el instrumento se
abrirán sus valvas gentilmente evitando tocar con las mismas el tabique lo cual
puede ser doloroso por lo que en todo el examen su punta quedará en su luz;
al terminar el examen cuidaremos de no cerrar completamente las valvas para
no pinzar las vibrisas del vestíbulo.
Las zonas endonasales a inspeccionar comenzará en el vestíbulo nasal, el
tabique ó septum nasal y toda la pared externa de la fosa nasal.
Rinoscopia posterior:
Este examen requiere mayores recursos instrumentales y habilidad que el
anterior y en algunos pacientes resulta extraordinariamente difícil, unas veces
por los excesivos reflejos y otros por el estrecho margen de espacio
por
condiciones anatómicas entre el velo y el paladar posterior.
Técnica:
Después de ordenarle al paciente que abra la boca y que se mantenga relajado
respirando suavemente, aplicaremos sosteniéndolo con la mano derecha un
depresor de lengua sobre los dos tercios anteriores de la misma, con el cual
haremos firme presión hacia abajo, cuidando de no bascular la punta de la
misma hasta lograr visualizar completamente la úvula, a continuación, con la
mano izquierda tomaremos un espejo de rinoscopia posterior ( unos 10 ó 12
mm de diámetro) y lo pasaremos por detrás de la úvula para de esta manera
observar la imagen reflejada de la nasofaringe, a veces es recomendable
atomizar sobre la pared posterior de la faringe una ó dos dosis de Spray de
Xilocaina para reducir los reflejos.
En ocasiones el examen rinoscópico posterior resulta imposible por las
dificultades antes mencionadas, y entonces se impone el uso de la llamada
rinoscopia posterior forzada, cuyo proceder básico es el mismo que el descrito
anteriormente, pero para levantar el velo debemos de pasar una fina sonda
Nélaton calibre: 8 por la nariz , la pinzaremos cuando llegue a la faringe y
sacándola por la boca la anudaremos sobre el labio superior, esto nos permitirá
una mejor visibilidad del área e incluso poder utilizar un espejito de mayor
diámetro.
En la actualidad existen instrumentos llamados nasofaringoscopios de fibra
óptica con gran resolución y luminosidad que han permitido hacer este examen
más fácilmente y con mayores posibilidades debido a que la punta del
endoscopio puede ser guiada hacia regiones de difícil acceso a la observación
directa.
La Rinoscopia posterior nos permite haciendo distintos movimientos con el
espejo buscando diferentes ángulos, visualizar las siguientes estructuras: La
pared posterior de la nasofaringe al centro, mas arriba el borde posterior del
septum nasal y hacia los lados de arriba a bajo: la cola de los cornetes, las
fosas de Rosenmüller, los rodetes tubáricos y la entrada de la trompa de
Eustaquio. Fig. # 3
Fig. N° 3
Exámenes Radiológico de la Nariz y Senos Paranasales:
Nariz:
En la práctica médica especializada los Rayos X de la pirámide nasal se
utilizan en la traumatología de la misma, y la vista más común es la lateral, en
ella podemos confirmar el grado de desplazamiento de una fractura de huesos
propios la cual habíamos diagnosticado por la inspección y palpación de la
nariz anteriormente, también la indicaremos después de efectuar la reducción
de una fractura para confirmar la correcta reposición de los huesos propios.
Senos Paranasales:
El estudio Radiológico de los senos paranasales es un complemento
diagnóstico de mucha utilidad, fácil realización y económico, su técnica es
sumamente sencilla.
Las vistas mas utilizadas son: La mento-naso-placa ó vista de Water con la
cual obtendremos una buena imagen radiológica de los senos maxilares y
parte del etmoides, si esta radiografía se hace con la boca abierta obtendremos
la posibilidad de ver los senos esfenoidales.
La vista fronto-naso-placa ó de Cadweld: Esta posición es ideal para los senos
frontales y el etmoides anterior.
Vista lateral de senos:
Es muy usada para el diagnóstico de las fracturas de pared anterior de senos
frontales, pero es de dudosa utilidad para la evaluación de otros procesos
patológicos debido a la superposición de las estructuras.
En cuanto a la interpretación de los estudios radiológicos de senos paranasales
debemos tener presente algunos principios básicos como lo son: Los senos
son estructuras simétricas óseas llenas de aire, y su radio transparencia en las
vistas de Water y Cadweld es similar a la de las órbitas, dicha simetría no se
cumple solamente en los senos frontales en los cuales en aproximadamente el
20% de los sujetos normales pueden ser agénesicos ó hipoplásicos de un lado
y normales del otro ó ésta condiciones estar presente en ambos.
Recordar también que en el niño pequeño el único seno identificable radiológicamente es el
Etmoides, ya que los senos maxilares están ocupados por los gérmenes de los dientes
permanentes y no alcanzaran su volumen hasta después de concluida la dentición permanente
y el desarrollo de la cara, los senos frontales empiezan su desarrollo en la niñez y terminan de
alcanzar su volumen definitivo después de la adolescencia.
Síndrome Obstructivo nasal:
Numerosas situaciones patológicas son capaces de generar un síndrome
obstructivo nasal por lo que se impone hacer una clasificación de dichas
entidades:
Rinitis Virales (catarro común y otras enfermedades
respiratorias víricas)
Rinitis alérgica
Rinitis Vasomotora
Rinitis Bacterianas ( Estreptocócicas, Gonocócicas y
Sifilíticas del recién nacido)
Agudas:
Rinitis por irritantes químicos ( Formaldehído, Nafta,
Ácidos)
Furunculosis nasal
Cuerpos extraños ( animados e inanimados)
Hematomas y abscesos del septum (traumáticos ó
asociados a otras enfermedades)
Fracturas nasales y del tabique
Adenoiditis Aguda
Imperforación de coanas *
Rinitis
Alérgica
(con
degeneración
turbinal
y/o
poliposis nasal)
Rinitis Hipertrófica ( medicamentosa, inflamatoria
crónica, vasomotora)
Adenoiditis crónica
Ocena ( por la formación de grandes costras)
Desviaciones del Septum nasal
Crónicas
Sinequias post-traumáticas
Enfermedades bacterianas específicas ( Hansen,
Lúes,)
Leismaniasis
Micosis nasales ( Rinosporidiosis, Esporotricosis,
Blastomicosis)
Rinolitos
Granulomas inespecíficos( Wagener, Granuloma de
línea media)
Tumores
y seudo tumores benignos( papilomas
,pólipos inflamatorios)
Neoplasias Malignas( Carcinoma, Adenocarcinoma,
Papiloma invertido)
*La bilateral provoca un síndrome obstructivo nasal agudo en el recién nacido
Numerosas son las consecuencias de un síndrome obstructivo nasal sobre
otros aparatos ó sistemas del organismo, todas se derivan de la abolición de
las funciones nasales, así tendremos que el aire inspirado llegará impuro y frío
a las vías aéreas inferiores por lo que serán frecuentes las enfermedades
respiratorias agudas e incluso crónicas, por otro lado la mala ventilación del
oído medio por no pasar aire ó no renovarse el mismo por la trompa de
Eustaquio provocará lesiones de dicho órgano del tipo de las otitis media y sus
secuelas.
En los niños la obstrucción nasal crónica puede producir deformidades de la
cara, del paladar duro (paladar ojival) y protrusión de los incisivos superiores, lo
cual sumado a la hipoacusia por lesiones del oído medio, la falta de sueño
debido a la dificultad respiratoria nocturna repercuten en el desarrollo
psicológico del mismo (moria ó seudo-oligofrenia), de donde se deriva la
extraordinaria importancia de solucionar los cuadros obstructivos nasales
crónicos de la infancia.
La voz nasal (rinolalia cerrada) es la manifestación foniátrica típica de un
síndrome obstructivo nasal ; también la perdida ó disminución del sentido del
olfato es una consecuencia muy desagradable de este complejo sindrómico.
Enfermedades inflamatorias agudas de la nariz y Senos paranasales:
Forúnculo nasal:
Es la infección aguda por estafilococos patógenos de un folículo pilo sebáceo
de la piel de la nariz bien sea en el dorso ó en la piel del vestíbulo nasal, esta
infección aunque puede aparecer espontáneamente en diabéticos y personas
inmunodeprimidas, casi siempre está relacionada con el antecedente de
rascado ó el haberse manipulado comedones de la piel del dorso de la nariz,
otras veces la causa desencadenante puede ser el tironamiento de los pelos
(vibrisas) del vestíbulo nasal, es mediante estas lesiones insignificantes que los
gérmenes alcanzan la base del folículo piloso.
Se caracteriza por ser una enfermedad de curso muy agudo acompañada de
fiebre alta, toma al principio ligera del estado general y localmente el área
afectada muestra los signos clásicos de la inflamación, el edema asociado
rápidamente produce obstrucción nasal, la
coriza acuosa refleja es
consecutiva al dolor.
Diagnóstico:
En los casos en que el forúnculo se ubique en el dorso de la nariz ó en la
columela solo se requiere la inspección , veremos la zona congestiva y
edematosa en cuyo centro se encontrará el folículo piloso enfermo, en
ocasiones pueden estar afectadas varias de estas estructuras, cuando la lesión
se ubique en la piel del vestíbulo nasal será necesario el uso de un espéculo
nasal para lograr visualizar el mismo.
Tratamiento:
Por las potenciales y graves complicaciones que estudiaremos mas adelante,
el forúnculo nasal tiene que ser tratado enérgicamente.
El antibiótico de elección es una Penicilina Semi-sintética (Oxacillin, Ampicillin,
Meticillin,) ó una Cefalosporina de primera ó tercera generación, y la vía
recomendada es la parenteral y la dosis será la recomendada para cada tipo de
antibiótico. En algunos casos leves ó muy incipientes puede estar justificado
inicialmente el uso de una Penicilina Semi-sintética oral asociada al ácido
Clavulánico, en caso de alergia a las Penicilinas se indicará un antibiótico del
tipo de los Macrólidos ó uno del tipo de los Amino glucósidos como la
Kanamicina ó la Gentamicina. La justificación del uso de estos antibióticos es
la siguiente:
Los Estafilococos patógenos (Dorados cuagulasa positivos) actualmente tienen
innumerables cepas resistentes a la Benzil-penicilina, debido a que las cepas
mutantes han desarrollado una enzima del tipo de las Beta Lactanasas capaz
de romper el anillo Betalactámico de las penicilinas naturales y por lo tanto
inactivan a las mismas, haciéndolas terapéuticamente inútiles.
Complicaciones:
Las sepsis generalizadas son excepcionales aunque posibles, la complicación
más frecuente y temida es la Tromboflebitis del seno cavernoso. Es necesario
conocer que la Tromboflebitis del seno cavernoso tiene signos de alarma los
cuales deben ser reconocidos desde el inicio de la enfermedad, estos signos
de alarma son: El edema de los párpados (en anteojos) que puede simular una
Celulitis orbitaria y el dolor en el ángulo supero-interno de la órbita hacia la
inserción de los huesos propios de la nariz, y es que en este punto transcurre el
trayecto de la vena angular la cual acarrea el trombo séptico hacia la vena
oftálmica que va a drenar a el seno cavernoso, el conocer este detalle nos
permite oportunamente ligar ó electrocuagular esta vena con lo que evitaremos
la progresión del trombo séptico hacia el seno.
Una vez establecida la complicación el cuadro clínico se agrava rápidamente,
aparece una fiebre séptica en agujas y el edema orbitario se combina con
quémosis, la infección del Sistema Nervioso Central es inminente.
El
tratamiento de esta complicación debe llevarse a cabo en unidades de
cuidados intensivos ya que requiere, además de los antibióticos recomendados
anteriormente a altas dosis ( generalmente la combinación de una Penicilina
semi-sintética con un Aminoglucósido), y otras medidas de sostén y monitoreo.
La utilización de drogas anticoagulantes (Heparina) con el fin de detener la
progresión del trombo séptico, actualmente están contraindicada debido a la
liberación de hialuronidasas que favorecen la diseminación de la sepsis. Aun
así la Tromboflebitis del Seno cavernoso alcanza cifras de mortalidad
superiores a un 50 %.
Vestibulitis nasal:
Es una dermatitis de evolución sub-aguda ó crónica de la piel del vestíbulo nasal.
Esta enfermedad habitualmente de curso benigno aparece frecuentemente en
pacientes portadores de rinitis alérgica cuyo prurito nasal los hace rascarse
frecuentemente la región de la punta de la nariz, en niños pequeños la
vestibulitis puede ser la extensión de lesiones de impétigo.
Etiológicamente se encuentran con mucha frecuencia los Estreptococos,
seguidos por los Estafilococos patógenos.
Cuadro Clínico: Inmediatamente después del cuadro pruriginoso nasal previo, ó
de haberse encontrado lesiones cutáneas de impétigo comienzan a aparecer
zonas de congestión de la piel del vestíbulo, alas de la nariz y mas tarde de la
punta de la misma, al examen físico se encuentran las típicas lesiones
eritemato-costrosas ubicadas en las regiones antes descritas, no suele haber
edema, y solo en los casos muy crónicos pueden haber cambios de coloración
por hiperpigmentación de la piel lo cual es característico de una dermatitis de
larga fecha de evolución, en estos pacientes suele encontrarse descamación
epidérmica.
Tratamiento:
Es fundamentalmente local aunque desde el punto de vista sistémico puede ser
necesario el tratamiento de los procesos alérgicos si existiesen; las costras y
las secreciones adherentes deben ser cuidadosamente retiradas con
compresas de algodón embebidas en solución salina fisiológica. Se evitará por
todos los medios posibles el rascado de las lesiones.
Existen numerosas pomadas de base hidrosoluble a base de Neomicina,
Bacitracina y Gentamicina las cuales deben ser aplicadas sobre la piel
enferma. Debemos tener presente la importancia que tiene el tratamiento de las
vestibulitis pues ellas pueden preceder a la furunculosis nasal.
Rinitis Agudas:
Las clasificaremos en dos grupos: a) Rinitis Bacterianas y b) Rinitis Alérgicas.
Rinitis bacterianas:
Debido a su importancia y comportamiento clínico describiremos aquellas rinitis
que aparecen en el recién nacido y en el lactante, porque si bien en el adulto
una rinitis puede considerarse una enfermedad sin grandes consecuencias, en
las edades tempranas de la vida la misma resulta ser una patología seria sujeta
a múltiples complicaciones; en el recién nacido se describen tres tipos
etiológicos bien definidos que son:
a):La Rinitis gonocócica
b):la Sifilítica
c):Rinitis o coriza estafilocócica
Rinitis Gonocócica:
Se produce por contaminación del feto al transitar por el canal del parto en
madres portadoras del diplococo gonorreae.
La enfermedad es de curso muy agudo y los síntomas se definen ya a las 24 o
48 horas del nacimiento, el recién nacido presenta una rinorrea purulenta fétida
con formación temprana de erosiones mucosas y vestibulitis, se compromete
seriamente la alimentación debido al síndrome obstructivo nasal.
El diagnóstico se establece por el examen microscópico de las secreciones con
coloración de Gram donde se observaran los diplococos intracelulares.
Tratamiento:
Debe de instituirse con la mayor brevedad posible con antibióticos del tipo de
las Penicilinas ya que la gran mayoría de las cepas de gonococos en este
momento aun son sensibles a las mismas, las Cefalosporinas de 3ra.
Generación como el Rocefin (Ceftriaxone) a una sola dosis resulta muy efectivo
pero debe de dosificarse con sumo cuidado debido a la función renal inmadura
del recién nacido.
Profilaxis:
La mayoría de los autores europeos acusan buenos resultados en la
prevención de la rinitis gonocócica con la instilación nasal inmediatamente
después del nacimiento de soluciones débiles de sales de plata a igual que se
hace para prevenir la oftalmía gonocócica neonatorum ( Método de Credé).
Pero lo mas efectivo en nuestro medio sin duda alguna ha sido la
obligatoriedad del despistaje de enfermedades de transmisión sexual en las
embarazadas por el sistema de Médicos de la Familia lo que ha resultado en
una dramática reducción de estos casos en Cuba.
Rinitis Sifilítica:
No debe confundirse con las manifestaciones congénitas de la Sífilis, esta
como la anterior es producto de la contaminación durante el paso por el canal
del parto. Los síntomas no son inmediatos y aparecen en la 3ra. semana de
vida, están caracterizados por una rinitis acompañada de rinorrea también
fétida y muy abundante, resultan típicas las adenomegalias cervicales precoces
tan raras en el recién nacido en otras enfermedades infecciosas. De no ser
diagnosticada ya en la 4ta semana aparecen signos cutáneos de la Sífilis.
Su tratamiento será el normado por las normas de Higiene y Epidemiología
para los casos de Sífilis reciente y el control perifocal de padres y eventuales
contactos, al igual que en la rinitis gonocócica las medidas preventivas en la
atención primaria han logrado casi hacer desaparecer esta enfermedad, pero el
médico debe estar documentado en las mismas para cuando realice su labor
en países del tercer mundo donde aun estos flagelos no han podido ser
eliminados.
Rinitis o Coriza Estafilocócica del recién nacido:
Es una enfermedad producida por el Estafilococo Dorado Coagulasa Positivo y
se puede presentar como una rinitis o formando parte de una enfermedad
estafilocócica del neonato. Es una seria condición patológica en la que los
síntomas aparecen a los tres días de vida casi siempre, se acompaña de fiebre
y de manifestaciones generales, es estado físico se deteriora rápidamente y la
regla es la complicación bronconeumónica.
Debuta con un síndrome obstructivo nasal pero la rinorrea se torna de color
verdoso a diferencia del catarro viral común la cual es acuosa, esta rinorrea no
es fétida, están presentes lesiones de vestibulitis nasal.
Tratamiento:
Obtenida la confirmación bacteriológica o a veces ante la sospecha de una
infección estafilocócica del recién nacido, se prescribirá la antibiótico terapia
con Penicilinas semisintéticas a las dosis recomendadas, se han reportado
buenos resultados con la Kanamicina pero se corre el riesgo de la ototoxicidad
potencializada por una función renal deficiente en el recién nacido y más aun
en los prematuros.
Rinitis viral aguda:
Conocida también como catarro común o resfriado es la enfermedad mas
frecuente en el ser humano y si bien es una patología considerada banal es
causante por las alteraciones que provoca en las vías respiratorias altas de
gran cantidad de situaciones ( Otitis media, Faringitis, Sinusitis) que entran en
la competencia de la especialidad. Está sujeta a variaciones estacionales y
debe ser diferenciada de la gripe o influenza que se presenta en forma de
pandemias periódicas siendo una situación mas grave por sus complicaciones.
Cuadro Clínico:
De comienzo agudo dado por obstrucción nasal, coriza acuosa, lagrimeo por
congestión conjuntival y ligeros síntomas generales, fiebre no muy elevada que
puede estar ausente. No deja inmunidad permanente. La coriza acuosa
después de dos o tres días se torna purulenta de color verdoso debido a la
contaminación bacteriana por diplococus catarralis, Hemofillus ( no de la cepa
B), u otras bacterias consideradas saprofitas. Los síntomas y signos ceden
rápidamente, pero en los niños puede persistir la rinitis bacteriana algún tiempo
después del resfriado la cual debe ser tratada adecuadamente.
Etiología:
Es un pequeño virus de unas 60 milimicras,(Rhinovirus) a diferencia del virus
de la influenza que es mayor (100 milimicras). En algunos pequeños brotes se
han visto involucrados otros virus del tipo de los Mixovirus, Adenovirus y
Enterovirus.
Tratamiento:
La rinitis aguda del resfriado común forma parte en realidad del cuadro clínico
del resfriado y no tiene otro tratamiento que no sea el sintomático, se
recomienda la ingestión abundante de líquidos, antipiréticos del tipo de la
aspirina la cual no debe administrarse en niños en los que se recomendará el
Paracetamol u otro antipirético libre de ácido acetil salicílico ( para prevenir el
Síndrome de Reye),también el los lactantes y niños pequeños
están
contraindicadas formalmente las gotas nasales de base oleosa por el peligro
de neumonía al ser aspirada y pasar a vías respiratorias inferiores la sustancia
oleosa de las mismas, otro detalle en cuanto a tratamiento del catarro común
en niños es en cuanto al uso de las múltiples gotas descongestionantes
nasales que se venden en las farmacias sin control de recetas médicas, estas
gotas en la mayoría de los casos contienen sustancias vasoconstrictoras que
son
absorbidas
fácilmente
por
la
mucosa
respiratoria
y
alcanzan
concentraciones peligrosas en sangre por lo que no las indicaremos en los
lactantes y niños menores de tres años en los cuales la mejor opción es la
instilación nasal de solución salina fisiológica con el fin de arrastrar las
mucosidades.
En cuanto a los adultos los síntomas de congestión nasal pueden ser aliviados
con descongestionantes sistémicos con poca acción vasomotora como la
Seudo efedrina, se pueden añadir antihistamínicos del grupo de los
bloqueadores de receptores H1 o H2 . Por último mencionaremos otras rinitis
virales que aparecen incluso como pródromos en estas enfermedades de dicha
etiología como son la rinitis del Sarampión y la de la Varicela.
Rinitis Alérgica:
Constituye una de las principales manifestaciones de la Enfermedad
Respiratoria Alérgica y es uno de los motivos de consulta mas frecuente en la
especialidad por el síndrome obstructivo nasal asociado a la misma.
Se describen dos formas clínicas: La estacional relacionada con la aparición de
polen de las gramíneas muy común en los países templados donde es llamada
“ fiebre del heno” y la no-estacional que es la encontrada en nuestros países
tropicales.
Cuadro Clínico:
Comienza con una sensación de cosquilleo nasal, coriza acuosa muy fluida
obstrucción nasal
lagrimeo y salvas incoercibles de estornudos lo que
constituye la crisis que suele persistir por horas. Pasada la crisis se mantiene
dominando el cuadro la obstrucción nasal.
Diagnóstico:
En la rinoscopia anterior se observa una mucosa nasal edematosa pero algo
pálida cubierta por secreciones mucosas muy fluidas, si sometemos a estudio
microscópico esta secreción encontraremos abundantes Eosinófilos. En la
rinitis alérgica es muy importante establecer el diagnóstico diferencial con otra
entidad muy parecida que es la Rinitis Vasomotora, en la primera siempre se
encuentra el antecedente de la exposición a un alergeno desencadenante y los
antecedentes patológicos personales y familiares de enfermedades alérgicas
de diversas índoles, en la vasomotora ésta no obedece a reacciones de tipo
antígeno- anticuerpo sino a desequilibrios del fino mecanismo neurovegetativo
que al romperse genera un predominio parasimpático, aquí las causas
desencadenantes pueden ser las llamadas “ espinas irritativas” como son los
espolones , crestas y otras desviaciones del septum nasal. Las pruebas de
alergenos intradérmicos y cutáneos son negativas en las vasomotoras y muy
positiva y específicas en las de etiología alérgica. El examen físico también es
diferente, en la rinitis vasomotora se encuentra la llamada hipertrofia cianótica
de los cornetes que en sus fases muy crónicas
se hace refractaria a los
vasoconstrictores locales, por un estado de vasoplejia existente en las válvulas
de los cuerpos cavernosos de los cornetes.
Tratamiento:
Nos referiremos solo al tratamiento sintomático de la crisis de rinitis alérgica
pues su tratamiento específico desensibilizante corresponde al campo de la
especialidad de Alergología.
Desde el punto de vista local se indican gotas descongestionantes nasales las
cuales deben contener además de un vasoconstrictor del tipo de le Efedrina o
la Privina un antihistamínico H2 disueltos y ajustando su PH a la neutralidad, ya
que los PH bajos tienen un efecto muy dañino sobre el epitelio ciliar de la
mucosa nasal, algunas de estas fórmulas comerciales de gotas nasales traen
asociado una dosis mínima de esteroides.
Advertimos sobre el uso prolongado de las gotas vasoconstrictoras nasales que
puede ocasionar la llamada rinitis medicamentosa (aunque este nombre es
usado también para definir las rinitis que son producidas por drogas sistémicas
como la Reserpina. En el caso de las gotas nasales el fenómeno obstructivo es
ocasionado por la vaso dilatación, el medicamento tópico vasoconstrictor
genera el efecto contrario, el enfermo para resolver la situación se habitúa al
uso de las gotas, esta situación repetida en círculo vicioso da al traste con el
mecanismo vasoregulador normal y sobreviene la vasoplejia mencionada
anteriormente haciéndose la obstrucción nasal permanente.
En la crisis de rinitis alérgica están indicados los antihistamínicos la mayoría de
los cuales tienen el defecto de producir somnolencia, por lo que se deben
administrar con cuidado en pacientes que labores con maquinarias peligrosas y
en los conductores de vehículos, algunos antihistamínicos modernos como la
Loratadina reducen al mínimo este desagradable efecto secundario y carecen
de acción anticolinergica.
En muy pocos casos y en crisis muy severas pueden prescribirse por muy
cortos periodo de tiempo los esteroides por vía sistémica.
En cuanto a la Rinitis Vasomotora, se estudiará cada caso individualmente en
busca de los factores desencadenantes sobre todo las alteraciones del septum
nasal las cuales serán corregidas quirúrgicamente.
Los casos crónicos en los cuales estén presentes las degeneraciones
irreversibles de los cornetes se realizan varias intervenciones quirúrgicas como
las turbinectomías, resección de la cola de los cornetes inferiores y otras las
cuales en la actualidad han sido desplazadas por las técnicas de criocirugía y
resecciones de la mucosa degenerada con equipos láser que tienen la ventaja
sobre todo de evitar la más desagradable complicación de antaño de estas
resecciones que es la rinitis atrófica u Ocena.
Rinitis por enfermedades específicas:
Rinitis Hanseniana:
Es producida por el Mycobacterium Leprae o bacilo de Hansen y en la
especialidad se presenta con dos cuadros bien definido, uno es la rinitis
Hanseniana sub.-aguda que simula fácilmente a una rinitis alérgica o
vasomotora y que al no pensarse en ella no se diagnostica precozmente por lo
que tendremos presente cuando examinemos pacientes procedentes de zonas
endémicas ( África sub-sahariana, Sudamérica y en Cuba la parte sur de las
provincias orientales). La otra forma es la crónica que se nos presenta con
epistaxis y perforaciones del septum nasal, así como la destrucción del
esqueleto cartilaginoso. Diagnóstico: El Otorrinolaringólogo no pocas veces es
el facultativo que establece el diagnóstico de una Enfermedad de Hansen al
estudiar adecuadamente una rinitis o una perforación septal ya que al indicar la
baciloscopía nasal aparecen los clásicos bastoncillos ácido-alcohol-resistentes.
Otras veces se hace mediante la biopsia de un tejido granulomatoso nasal.
El tratamiento de esta enfermedad corresponde al Dermatólogo quien hará
además
el
tratamiento
de
los
eventuales
contagios
y
los
reportes
epidemiológicos establecidos. El pronóstico de la Lepra actualmente ha
mejorado notablemente con el uso de drogas como las Sulfonas y la
Rifampicina y en Cuba gracias a los programas del MinSap y al mejoramiento
de las condiciones de vida y sanitarias los pequeños focos endémicos se están
eliminando.
Rinitis Sifilítica:
Ya es una entidad muy poco frecuente a pesar del relativo aumento en el
mundo de la Sífilis, pocos casos llegan sin tratamiento a esta etapa terciaria en
la que la enfermedad produce los gomas que destruyen tanto el esqueleto
cartilaginosos como el óseo Los gomas producen un síndrome obstructivo
nasal el cual desaparece al ser eliminados los grandes secuestros óseoscartilaginosos.
Diagnóstico:
Las manifestaciones terciarias gomosas de la Lúes no presentan mayores
dificultades diagnósticas tanto por los hallazgos al el examen físico como por
los estudios serológicos, en la rinoscopia son típicas las grandes destrucciones
del septum e incluso el dorso de la nariz que aparece aplanado, o la clásica
nariz en silla de montar.
El tratamiento de la enfermedad no corresponde a esta especialidad, pero los
enfermos nos consultan por sus secuelas donde están indicadas numerosas
técnicas de reconstrucción plástica de las grandes deformidades de la nariz.
Cuerpos extraños nasales:
Se clasifican en dos grupos:
a):Cuerpos Extraños animados
b):Cuerpos Extraños inanimados
Cuerpos Extraños animados:
Los más frecuentes en nuestros países tropicales son las larvas de moscas
verdes (ya sea la C. Hominivorax o la C. Macellaria,) las cuales depositan sus
huevos en las fosas nasales unas veces por accidente y otras por que el
insecto es atraído por secreciones malolientes en un enfermo portador de una
patología supurante de la región ( Rinitis purulenta, Sinusitis etc.); Las cresas o
larvas eclosionan unos tres días después de la ovoposición.
Cuadro Clínico:
Las larvas se distribuyen por toda la mucosa nasal en forma de paquetes en un
número de hasta 200, destruyen tanto los tejidos necrosados , como los sanos,
en el examen rinoscópico se observan los elementos animales móviles
blanquecinos centrados por un punto negro, el edema de la región parasitada
es evidente, así como la obstrucción nasal y una rinorrea sanguinolenta.
Tratamiento:
El uso de sustancias químicas como el Cloroformo no ha dado resultado según
nuestra experiencia para matar las larvas las cuales son sumamente
resistentes, siendo la única opción la extracción con pinzas de Bayoneta
dentada de una por una, las extracciones se repiten varios días ya que los
huevos no eclosionan todos al mismo tiempo.
Por las complicaciones sépticas locales y endocraneales que complican la
miasis nasal están indicados desde el principio los antibióticos de amplio
espectro por vía parenteral, la gran intranquilidad y el dolor deben ser tratados
con sedantes y analgésicos respectivamente.
Se han descrito otros tipos de cuerpos extraños nasales animados como son
los
Ascaris
Lumbricoides
los
cuales
en
sus
migraciones
pueden
ocasionalmente alojarse en el órgano, también en algunos países las
sanguijuelas que parasitan la nariz entre otras estructuras de las vías aéreas
pueden catalogarse como cuerpos extraños animados.
Cuerpos Extraños inanimados:
Son muy frecuentes en la infancia a partir de los 18 meses de edad y su
frecuencia disminuye después de los 4 años,
puedes ser de muy diversa
índole de acuerdo con el objeto con que haya estado jugando el niño, antaño
predominaban los de procedencia vegetal ( maíz, frijoles, maní y otras
semillas), pero en los últimos tiempos vemos mucho mas frecuentemente los
de tipo plástico que por cierto son mucho mejor tolerados que los vegetales.
Pocas veces los cuerpos extraños nasales son fruto de objetos que se han
introducido accidentalmente en las fosas nasales.
Cuadro Clínico:
Generalmente el niño señala que algo se ha introducido en la nariz, pero
lógicamente esto no es así en los más pequeños, donde el mismo se descubre
cuando aparece una obstrucción nasal acompañada de una rinorrea purulenta
fétida unilateral, existe un antiguo axioma en la especialidad que dice: “una
rinorrea fétida unilateral en el adulto indica sinusitis, en el niño es un cuerpo
extraño nasal hasta que no se demuestre lo contrario”. La rinoscopia anterior
hará el diagnóstico positivo, en algunos casos cuando las semillas llevan varios
días alojadas en las fosas puede verse el comienzo de la germinación de la
misma, y que ha aumentado hasta el doble de su tamaño original. Algunos
cuerpos extraños ignorados durante años producen por el acumulo de sales
calcáreas a su alrededor un tipo de formación pétrea conocido como Rinolitos.
Tratamiento:
Consiste en la extracción del mismo, la maniobra clásica es, previa rinoscopia
anterior, la de pasar un asa de alambre en forma de gancho por encima y
detrás del cuerpo extraño y arrastrar el mismo por el suelo de la fosa hasta el
exterior, este proceder tan simple sin embargo tiene algunas reglas cuya
violación puede ocasionar hasta accidentes fatales, dichas normas son:
1: Jamás debe extraerse un cuerpo extraño nasal, aunque exista cooperación
del paciente, con el mismo acostado en decúbito supino.
2: Lograr la perfecta inmovilización del niño con la ayuda de un ayudante el
cual se lo sentará sobre sus piernas sujetando manos y pies así como fijará la
cabeza.
3: Disponer de iluminación adecuada para visualizar perfectamente el cuerpo
extraño, y determinar su profundidad no intentar maniobras “ a ciegas”.
4 : No utilizar pinzas, el extractor de cuerpo extraño nasal es simplemente un
asa de alambre con la punta doblada en forma de azada en un ángulo de 90°,
de no disponerse del instrumento, puede confeccionarse el mismo “ad hoc”.
Desviaciones del Septum Nasal:
Normalmente el septum o tabique nasal debe ser recto, es decir formar una
línea recta con el centro de simetría craneal y dividir ambas fosas nasales en
dos cavidades perfectamente, pero en la realidad esta estructura pocas veces
en el ser humano reúne los requisitos anteriores; muchas teorías se han
elaborado para tratar de explicar estas desviaciones “fisiológicas” entre las que
se encuentran por ejemplo las que atribuyen las mismas a un conflicto de
capacidad en el esqueleto nasal motivado por el desarrollo enorme que tiene el
lóbulo frontal en la especie humana en relación a otros mamíferos, otros lo
hacen en base a la rectificación del ángulo facial en la raza caucásica, lo cierto
es que el septum nasal humano pocas veces tiene una simetría perfecta, y
cuando esta asimetría se hace muy acentuada conlleva a un conflicto
ventilatorio que ocasionará un síndrome obstructivo nasal.
Otro gran grupo de desviaciones septales lo forman aquellas también muy
comunes que son consecuencia de un trauma nasal sobre todo los de sentido
antero posterior que producen la luxación condro-vomeriana conocida como
fractura de Killiam.
Cuadro Clínico:
Al principio sobre todo el que aparece en las desviaciones “fisiológicas” o del
desarrollo la obstrucción nasal es lentamente progresiva y unilateral ( del lado
de la desviación) poco después se suma la hipertrofia compensadora de los
cornetes del lado de la concavidad y la misma se hace bilateral. Este fenómeno
también es válido en el caso de las desviaciones traumáticas, diferenciándose
de las mismas solamente en que su aparición es mas aguda y con evidente
relación causa-efecto.
Algunos tipos especiales de desviaciones llamadas espolones llegan a
comprimir la región del cornete medio que se encuentra en íntima relación con
el ganglio esfeno-palatino produciendo un tipo especial de cefalea conocida
como Síndrome de Sluder.
Diagnóstico:
Se deben recoger cuidadosamente los antecedentes como lo hacemos frente a
cada síndrome obstructivo nasal y a continuación se realiza la rinoscopia
anterior en la cual podemos casi siempre visualizar la zona de la desviación, en
algunos pacientes será necesario para obtener una mejor visibilidad aplicar
previamente un algodón con alguna sustancia vasoconstrictora para retraer los
cornetes. Es muy buena técnica para apreciar en toda su extensión el defecto
comparar ambas fosas nasales.
Las desviaciones mas frecuentes son las conocidas como S itálica, las crestas
condro-vomerianas, las luxaciones por deslizamiento del cartílago cuadrangular
sobre el vómer y los espolones, estos últimos se ubican en el inicio del tercio
posterior del septum nasal y algo superiores con relación a las crestas que son
mas bajas.
Tratamiento:
Una vez que una desviación septal se hace sintomática la única solución es su
corrección quirúrgica, cuya técnica será específica para cada tipo de desviación
y van desde la resección sub.-pericondrial del septum, hasta algunas mas
complejas que conllevan la reducción de la desviación con reposición y plastia
de los elementos septales.
Hematomas del Septum:
Conceptualmente es el acumulo sanguíneo entre el pericondrio y el cartílago
cuadrangular del septum, es una de las causas de un síndrome obstructivo
nasal agudo y puede aparecer como consecuencia de un traumatismo nasal
cerrado o espontáneamente en enfermos portadores de coagulopatías lo
hemos visto también casi siempre infectados sin tener una clara explicación
para ellos en los diabéticos.
Diagnóstico:
Al examen rinoscópico apreciaremos una masa rojiza originada en el septum
que comprime la mucosa contra los cornetes, la obstrucción nasal es total ya
que el proceso salvo raras excepciones es bilateral.
Tratamiento:
La incisión y drenaje de ambos lados de la mucosa septal con colocación de
drenaje de goma y seguida de la aplicación de un taponamiento anterior
bilateral logra resolver la situación siempre y cuando la misma se lleve a cabo
bajo las mas estrictas medidas de asepsia y antisepsia, ya que la complicación
mas frecuente de los hematomas septales es la infección con la condronecrosis
consecutiva a la misma.
Absceso del Septum nasal:
Como su nombre lo indica es la colección purulenta localizada en el tabique
nasal, puede aparecer en forma aislada lo que es poco frecuente salvo en el
diabético y enfermos inmunosuprimidos, o como consecuencia de la
propagación al septum de una infección localizada en las cercanías como es el
caso de los forúnculos del vestíbulo nasal, en la practica, vemos el absceso
septal casi siempre como consecuencia de la infección de un hematoma previo.
Los agentes infecciosos presentes son los gérmenes Gram positivos del grupo
de los estafilococos y estreptococos, sin embargo cuando la infección es
debida a un Gram negativo del tipo Proteus- Pseudomonas la virulencia del
cuadro se ve notablemente acentuada.
Cuadro Clínico:
Es muy parecido al forúnculo nasal, aunque suele faltar al comienzo el edema
de la pirámide nasal, el cuadro está dominado por la fiebre alta, la obstrucción
nasal y el dolor.
Diagnóstico:
El examen rinoscópico anterior nos muestra un notable aumento de volumen
bilateral del septum que ocluye completamente la luz, cualquier maniobra con
el espéculo resulta muy dolorosa, al contrario del forúnculo, debido a que
origina en una zona mucosa y por tanto carente de folículos pilosos no se
observa en punto fluctuante de la abscedación como es patognomónico de los
primeros.
Tratamiento:
Se debe indicar un tratamiento antibiótico sistémico combinado, es decir un
Aminoglucósido asociado a una Penicilina Semi-sintética, esto está plenamente
justificado ya que el absceso septal puede complicarse con una tromboflebitis
del seno cavernoso o una sepsis sistémica. En casos de abscesos pequeños y
muy localizados en la región anterior septal pueden indicarse antibióticos orales
del
tipo de las Cefalosporinas de 1ra. Generación, Macrólidos o una
Quinolona.
Localmente se realizará al igual que en los hematomas septales la incisión y
drenaje bilateral
con curetaje de todos los fragmentos cartilaginosos
desvitalizados, drenajes de goma submucosos y seguida de un taponamiento
con gasas impregnadas en pomada antibiótica.
Imperforación de coanas:
Es un defecto congénito motivado por la persistencia de un tabicamiento
embrionario en la parte posterior de la nariz, puede ser ósea o membranosa,
unilateral o bilateral.
En el caso de las imperforaciones coanales bilaterales es necesario un
diagnóstico precoz que debe hacerse ya en la sala de partos, pues el niño nace
con sistema de puntuación de Apgar alto (mas de 7) y rápidamente se deteriora
apareciendo incluso cianosis la cual se atenúa durante el llanto pero que
genera una rápida fatiga del recién nacido, todo ello motivado por la
imposibilidad de respirar por la nariz.
Diagnóstico:
Cuando se piensa en el mismo no reviste grandes dificultades, pues se detecta
la imposibilidad de pasar la sonda de Nelatón por la nariz ya que la misma
alcanza solo unos dos centímetros de profundidad y no llega a la faringe, en
caso de duda la simple instilación de una gota de solución de Azul de Metileno
por la narina demostrará la imposibilidad del paso del colorante a la faringe. La
confirmación definitiva se hará con el estudio radiológico lateral de cráneo
instilando en la nariz una sustancia radiopaca que no sea oleosa ni a base de
bario, La tomografía helicoidal computarizada incorporada en los últimos años
es un elemento diagnóstico muy útil y nos permite además definir si la
imperforación es ocasionada por un tabique óseo o es membranoso.
Tratamiento:
Es primordial como lo hemos preconizado ante toda insuficiencia respiratoria
aguda garantizar una vía aérea , lo cual en el caso específico que nos ocupa se
logrará con la colocación al recién nacido de una cánula buco-faríngea de
Geders, no debe realizarse traqueotomía en el recién nacido salvo que sea la
única medida posible en el lugar para salvar su vida, ya que este proceder es
muy mal tolerado por estos enfermos y en el mejor de los casos la
consecuencia después de resolver la imperforación, será un síndrome de
decanulación difícil.
Existen varias técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo como urgencia relativa
en estos casos, al principio se usaron las técnicas transpalatinas de Owens y
otros autores, pero en la actualidad se han impuesto debido a su alta seguridad
las operaciones micro quirúrgica por vía trans-nasales.
Fig.4 Sinusitis:
Sinusitis Agudas:
Las
cavidades
o
senos
paranasales
constituyen
un
asiento frecuente de procesos inflamatorios, (Fig. #4) pudiendo estar infectados
aisladamente o en todo su conjunto lo que se conoce como pan sinusitis. Estas
afecciones agudas ocasionan frecuentemente complicaciones regionales como
es el caso de las oftalmológicas, las endocraneales, y otras a distancia sobre
todo en las vías respiratorias inferiores, de todo lo anterior se deduce la enorme
importancia que tiene para el médico el diagnóstico y tratamiento oportuno de
estas entidades.
Etmoiditis aguda:
Es la infección bacteriana aguda de las celdas etmoidales, y en este caso la
describiremos como entidad nosológica aislada y no formando parte de las
frontoetmoiditis ya que la primera es prácticamente la sinusitis aguda exclusiva
de las edades infantiles, por ser el único seno completamente desarrollado
durante la infancia, y las segundas afectan mas a los pacientes adultos.
Cuadro Clínico:
Generalmente se encuentra precedido de una infección catarral de vías
respiratorias altas en sus inicios viral, lo cual afecta al sistema defensivo de la
mucosa respiratoria sobre todo por paralización del movimiento ciliar lo cual
condiciona
la
infección
por
gérmenes
casi
siempre
Gram
positivos
(Neumococos, Estafilococos y Estreptococos patógenos).En algunos niños
inmunodeprimidos no son infrecuentes las sepsis por Gram negativos sobre
todo las Klebsielas.
Los síntomas y signos principales son la fiebre alta, la obstrucción nasal,
irritabilidad, cefaleas y edema palpebral el cual es un signo relativamente
precoz debido a la facilidad en que es rota la lamina papirácea del etmoides y
el paso de la infección a la órbita.
El diagnóstico se establece por el cuadro clínico, el examen rinoscópico donde
se observa además de la rinorrea purulenta un marcado edema de la zona del
cornete medio, el edema palpebral impide la elevación del párpado superior,
puede haber quémosis sobre todo en los casos en que se ha establecido como
complicación una celulitis orbitaria, el globo ocular es normal y la visión es esta
etapa no está afectada.
Como examen complementario del diagnostico se recomienda el estudio
radiológico de senos paranasales en vista de Cadweld. La placa mostrará
claramente la opacidad de las celdas etmoidales afectadas comparándolas con
la radio transparencia de las órbitas, además observaremos el reborde orbitario
en su pared interna buscando la solución de continuidad de la fina lamina ósea
papirácea del etmoides.
Tratamiento:
La antibiótico terapia enérgica ha modificado mucho el pronóstico de esta
entidad que pese a ello aun continua siendo grave por sus potenciales
complicaciones, se recomiendan las Penicilinas o Cefalosporinas por vía
parenteral, solo en casos con grave estado o con alguna complicación deben
asociarse a las penicilinas un aminoglucósido. Evaluada la respuesta clínica en
las próximas 24 o 48 horas siguientes al tratamiento se decidirá si no hay
mejoría evidente, realizar la etmoidectomia por vía externa que es la única vía
recomendada frente a una complicación.
Sinusitis Frontal:
Como este seno comienza su completo desarrollo al final de la infancia y lo
continua durante la adolescencia, la infección del mismo por tanto es propia de
la juventud y de la adultez.
La vía de infección del seno frontal puede ser de tipo ascendente por
propagación al mismo de una sepsis nasal, otras veces se infecta por el paso a
presión de gérmenes como sucede en las personas aficionadas a deportes
submarinos durante la inmersión, y muy pocas por contaminación del mismo
como consecuencia de fracturas abiertas. Los gérmenes causales son los
mismos que los descritos en las etmoiditis agudas.
Cuadro Clínico:
Además de los síntomas generales como la fiebre, el malestar general,
aparece una cefalea en región frontal de tipo pulsátil con irradiación al ojo y
que aumenta de intensidad al descender la cabeza, hay obstrucción nasal y
rinorrea abundante unilateral.
Diagnóstico:
La sinusitis frontal es una de las causas más comunes de una cefalalgia aguda
y siempre se debe tener en consideración en el diagnóstico diferencial de las
mismas.
Se recogen los antecedentes de afección catarral, la inmersión en aguas
contaminadas como las piscinas o de un traumatismo frontal reciente.
Al examen físico es típico el dolor a la percusión suave con el dedo de la tabla
externa del hueso frontal y a la presión digital sobre el ángulo supero-interno de
la órbita (punto de Goodwald.
La rinoscopia anterior mostrará la rinorrea proveniente del meato medio, donde
en muchos pacientes se puede observar un rodete edematoso en esa área
llamado rodete de Kaussman aunque este rodete aparece también en las
sinusitis maxilares agudas. La radiografía de senos paranasales en posición de
Cadweld puede señalar un velamiento del seno afecto.
Radiografía de Senos Frontales y Etmoidales (Vista frontonaso-placa)
observamos el velamiento del seno frontal y etmoidal izquierdo, más
evidente si lo comparamos con el lado derecho (sano)
Tratamiento:
En nuestra experiencia la sinusitis frontal aguda debe tratarse en forma
enérgica lo cual requiere el ingreso del enfermo, preferimos la administración
del antibiótico por vía endovenosa, siendo el de elección la Penicilina Cristalina
a dosis de 2 millones de U.I cada 4 horas, o como alternativa una
Cefalosporina de primera o tercera generación; en caso de alergia o que por un
tratamiento ambulatorio inicial se sospeche resistencia microbiana puede
iniciarse la terapéutica con un Aminoglucósido del tipo de la Gentamicina.
El tratamiento se combinará con medicamentos descongestionantes nasales
que puede ser la Efedrina al 1% o la Nafasolina e inhalaciones de vapores para
tratar de permeabilizar el ostium del seno.
En demanda se administraran analgésicos y sedantes para permitir el reposo
del enfermo y atenuar al mínimo la cefalea.
Se mantendrá en paciente bajo observación médica estricta, y si en u plazo de
24 a 48 horas no se ha obtenido una mejoría significativa se valorará la
realización de una trepano-punción del seno frontal por la técnica de Beck, la
cual es un proceder muy sencillo y que permite obtener un drenaje hacia el
exterior de las secreciones del seno además de permitir la instilación de
sustancias antibióticas y vasoconstrictoras en el interior del mismo, también
mediante estas instilaciones podemos verificar el estado de la permeabilidad
del conducto de drenaje del seno frontal, al observarse el paso de las mismas a
la fosa nasal.
Las operaciones sobre el seno frontal se reservan cuando a pesar del
tratamiento anterior no ha existido una recuperación o en los casos en que
estemos frente a una complicación.
Sinusitis maxilar aguda:
Es seno maxilar o antro de Higmoro es sin duda alguna el mas frecuentemente
afectado por los procesos inflamatorios agudos e incluso los crónicos, esta
susceptibilidad a las infecciones se ha explicado desde hace mucho tiempo por
las características anatómicas de su ostium de drenaje que se encuentra
ubicado muy por encima de su suelo, además el mismo entra en contacto
directo con las raíces dentarias las cuales al ser infectados los espacios
alveolares de los pre-molares y 1er molar superior le comunican la sepsis por
contigüidad. Esta misma condición anatómica explica un grupo importante de
sinusitis maxilares agudas que aparecen después de la extracción traumática
de esos dientes.
Otros factores que condicionan las infecciones del seno maxilar es
precisamente las dificultades mecánicas que le acarrean a su drenaje
fisiológico las frecuentes desviaciones del septum nasal.
Cuadro Clínico:
Comienza con obstrucción nasal y rinorrea muco purulenta acompañado de
una cefalea a predominio facial localizada casi siempre en región infraorbitaria,
la fiebre no es un signo frecuente salvo en los procesos extremadamente
agudos.
Diagnóstico:
Es importante una buena anamnesis dirigida a detectar algunas de las
situaciones antes descritas, otras veces solo se recoge el antecedente de
haber sufrido un estado catarral agudo en días recientes.
El examen físico debe comenzarse por la presión leve de la fosa canina donde
es típico el dolor selectivo a la misma, en muchos pacientes es también
doloroso el punto supero-interno de la órbita sin que se pueda demostrar una
participación del seno frontal.
La rinoscopia anterior nos mostrará
la rinorrea muco purulenta no fétida
unilateral,(cuando aparece la cacosmia subjetiva es signo de cronicidad)
congestión de la mucosa turbinal y edema en la zona del meato medio ( rodete
de Kaussman).
La confirmación del diagnóstico se hace mediante el estudio radiológico de
senos con la vista de Water donde es fácil detectar la opacidad del seno
maxilar comparándolo con el sano o con la radio transparencia de la órbita. En
algunas situaciones donde no disponemos de la posibilidad de un examen
radiográfico puede ser útil la transiluminación de los senos maxilares usando
una fuente de luz potente como son las de los equipos de fibra óptica, el seno
se ilumina al introducir la punta del conductor de luz halógena dentro de la
boca, de ser la transparencia normal, aparecen dos semilunas luminosas en los
bordes inferiores de las órbitas, la desaparición de este signo indica la
ocupación del seno maxilar.
Tratamiento:
El antibiótico de elección continua siendo la Penicilina Rapi-lenta a dosis de 1
millón de unidades intramuscular diaria por no menos de diez días, en caso de
alergia la alternativa son los Macrólidos.
Este tratamiento básico se asociará a gotas descongestionantes nasales,
antihistamínicos, e inhalaciones de vapores balsámicos todos con el mismo fin.
Al final del mismo resulta útil ordenar una segunda radiografía de control para
estar seguros de la curación del proceso o repetir la transiluminación.
Complicaciones:
Tanto las Etmoiditis en el niño como las fronto-etmoiditis en el adulto presentan
la celulitis y el absceso de la órbita como las más comunes, aunque con menos
frecuencia ambas pueden aparecer durante una sinusitis maxilar aguda.
También las complicaciones endocraneales como los abscesos cerebrales las
meningitis y tromboflebitis del seno cavernoso son mas frecuentes en las dos
primeras.
Las vías por las cuales los procesos sépticos del seno frontal alcanzan el
endocraneo son dos: una por ruptura de la pared posterior del seno la cual
constituye la pared anterior de la fosa craneal anterior, y la otra que ocurre sin
existir solución de continuidad ósea es a través de los vasos restos del díploe
del hueso frontal (venas diplóicas de Breschet).
En el caso de un absceso orbitario, la infección del contenido craneal se
establece al decolar el pus la vaina de Slein del nervio óptico. Todas estas
complicaciones son extremadamente graves y requieren un diagnóstico precoz
con el fin de disminuir su alta letalidad.
Las sinusitis ocasionan serias complicaciones del contenido ocular sobre todo
uveítis al actuar como focos sépticos regionales, son causas de infección del
oído medio al ascender la infección por las trompas de Eustaquio, también
afectan las vías respiratorias inferiores condicionando bronquitis, neumonías y
otras.
Hay descrita una rara asociación de sinusitis, bronquiectasias y dextrocardia
conocida como síndrome de Cartagener.
Vacum sinus:
Esta condición patológica es sumamente común y suele verse como
consecuencia de una mala ventilación de los senos frontales y maxilares, no se
trata de un cuadro infeccioso aunque la cefalea facial, el síndrome obstructivo
nasal y la rinorrea anterior que lo acompaña suela confundir el diagnostico, el
vacío sinusal origina el dolor debido al tironamiento de las fibras sensitivas de
la mucosa generado por el enrarecimiento del aire intrasinusal al no poder ser
renovado debido a un obstáculo mecánico transitorio dentro de la fosa nasal (
desviaciones septales, rinitis alérgicas y otros), y todo aire encerrado en una
cavidad orgánica se reabsorbe.
Cuadro Clínico:
Se inicia por una obstrucción nasal seguida algún tiempo después por una
cefalea hemicránea anterior con sensación de tensión en la región del seno
afecto (frontal o maxilar), si la obstrucción nasal desaparece dicha cefalea
rápidamente se alivia. Es importante hacer el diagnóstico diferencial con otras
cefaleas neurálgicas rinógenas como lo son el Síndrome de Sluder (ganglio
esfeno palatino) y el de Charlin
( nasal interno) ambas neuralgias son mucho
mas intensas, se acompañan de manifestaciones oculares y en fin tienen
cuadros clínicos muy bien definidos.
Tratamiento:
Como es consecuencia directa de un síndrome obstructivo nasal las acciones
terapéuticas se orientan a resolver el mismo, debe por lo tanto tratarse la causa
del mismo si son clínicas como las rinitis alérgicas, o la corrección quirúrgica
de las desviaciones nasales si estas son las condicionantes.
Durante la crisis dolorosa aguda es muy útil además de los analgésicos,
realizar una rinoscopia anterior y colocar una mecha de algodón con sustancias
vasoconstrictoras en el meato medio la cual se retira unos dos minutos
después, generalmente se produce una desaparición súbita de la cefalea, al
establecerse la ventilación normal del seno.
Traumatismos nasales:
La pirámide nasal por constituir unos de los elementos de relieve en la cara
resulta afectada notablemente por los traumas, estos a nuestro entender a
aumentado notablemente en nuestros tiempos sobre todo por los accidentes de
tránsito y la práctica de deportes en forma masiva. Si bien es cierto que los
traumas nasales salvo que se compliquen con una epistaxis post-traumática no
ponen en peligro la vida del enfermo, las consecuencias estéticas de los
mismos pueden traer serias repercusiones síquicas.
Fracturas de huesos propios:
Según el sentido de acción del agente vulnerante estos pueden ser : en sentido
antero-posterior ocasionando la fractura y el aplastamiento de los mismos lo
que se traduce al examen físico por un aplanamiento de la pirámide nasal (
nariz de dogo) o en sentido lateral desplazando de la línea media a la pirámide
produciendo una laterorrinia.
Diagnóstico:
Es sumamente sencillo pues la deformación nasal se hace muy
evidente, pero no ocurre así cuando han pasado varias horas del trauma en
cuyo caso el edema puede ocultar a la deformidad ósea.
Se debe palpar e intentar un ligero desplazamiento lateral en ambos
sentidos la pirámide nasal apresándola entre el dedo índice y pulgar, con ello
se percibe la crepitación ósea; la confirmación la hacemos con el estudio
radiológico de huesos propios nasales aunque en la practica, como es fácil
hacer el diagnóstico de la fractura, utilizamos dicho estudio sobre todo, para ver
si la reposición ósea de los fragmentos ha sido correcta después de la
maniobra de reducción.
Tratamiento:
La reducción de una fractura nasal debe realizarse en el cuerpo
de guardia, ya que los huesos propios se fijan muy rápidamente haciendo muy
traumática y a veces imposible las maniobras de reducción después de una
semana del trauma.
El primer paso es la anestesia primero de la mucosa nasal con un
anestésico de superficie (Xilocaína) seguida de una infiltración de la piel del
dorso de la nariz con Ibecaína o Procaína al 1%. ; se debe hacer una limpieza
endonasal de coágulos y secreciones antes de proceder a colocar el elevador
de fractura nasal, dicho elevador es básicamente una pinza roma angulada
cuyas ramas se introducen en ambas fosas nasales, de no tenerse a mano
dicho instrumento se puede lograr el mismo efecto con un mango de bisturí fino
forrado en gasa o con el elevador de Freer, el objetivo que se persigue es que
al introducir el mismo se presione internamente sobre los huesos propios
desplazados llevándolos a su lugar correspondiente, si lo que estamos
corrigiendo es una laterorrinia nos ayudaremos en corrección tomando la
pirámide entre el dedo índice y el pulgar de la mano contraria para llevar a la
línea media los huesos. Una vez lograda la reposición debe colocarse un
taponamiento anterior por capas usando gasa vaselinada como lo hacemos en
las epístaxis anteriores. El uso de una férula de yeso o cualquier otro material
de inmovilización queda a criterio del cirujano, ya que habitualmente después
de la reducción se logra una buena estabilidad de la fractura que hacen
innecesario la misma.
Tumores y seudo tumores Nasales:
Por ser clínica y morfológicamente diferente
es necesario establecer la siguiente clasificación:
1. Tumores y seudo tumores de la pirámide nasal
2. Tumores y seudo tumores de las fosas nasales
En el primer grupo tenemos algunos de formación congénita como lo son
los quistes dermoides del dorso nasal en cuyo interior encontraremos restos
epiteliales e incluso formaciones pilosas, hemangiomas y nevus verrugosos,
otros de índole también benigna pero adquiridos son los quistes sebáceos,
grandes comedones y el rinofima, se han descrito pero son muy raros los
condromas y osteomas.
Los tumores malignos de la nariz se limitan
a los epiteliomas, y
basaliomas todos los cuales tienen una incidencia relativamente alta en los
individuos de raza caucásica expuesto a grandes intensidades de radiación
solar en los trópicos, es de señalar que en los últimos años se reporta un
aumento de este tipo de lesiones lo cual se ha atribuido al aumento global de la
radiación ultravioleta por el deterioro de la capa de ozono.
Estas lesiones habitualmente son precedidas de lesiones pre-cancerosas
las cuales comienzan por áreas de despigmentación o lo contrario es decir la
hiperpigmentación, su superficie se hace frágil y fácilmente sangrantes, a
posteriori, sus bordes se hacen mas elevados apareciendo un área de necrosis
central, que se conoce como lesión crateriforme, otros factores condicionales
de la aparición en las lesiones cancerosas son las irritaciones crónicas, así no
es excepcional ver su aparición en la zona de la piel sobre los huesos propios
donde se apoyan las plaquetas de los espejuelos.
No obstante debemos advertir que en la piel del dorso nasal se puede ver
cualquier tipo de tumor maligno que tenga su origen en la misma por ejemplo:
el melanoma.
En el segundo grupo es decir los que se originan en la fosa nasal, la
situación es bien diferente debido a la constitución histológica del epitelio
respiratorio.
Los llamados seudos tumores son relativamente frecuentes, como es el
caso de los pólipos nasales ya sean múltiples como se ven en las
rinosinopatías alérgicas o aislados como lo es el llamado pólipo solitario de
Killiam, estos seudo tumores adoptan una imagen muy típica en forma de uvas
de color muy pálido debido a su escasa vascularización y estar constituidos
por un estroma muy edematoso; las formaciones polipoideas múltiples se
originan en las celdas etmoidales anteriores, pero el pólipo solitario de Killian lo
hace en la mucosa del seno maxilar o en la región del meato medio, este pólipo
tiene un largo pedículo que se va estirando hasta que el la masa principal del
mismo llega incluso a alcanzar la coana.
Las micosis nasales son también productoras de granulomas, la mas
frecuente de ellas en nuestro medio es la Rinosporidiosis, en la que se
observan dichos pólipos con una superficie con punteado negruzco o grisáceo;
son lesiones muy friables y fácilmente sangrantes, su diagnóstico no ofrece
dificultad ya que en los cortes microscópicos se observan las grandes
estructures redondeadas del hongo.
Los granulomas (no específicos) aparecen como una formación muy
vascularizada friable y fácilmente sangrantes ubicados con preferencia en la
mucosa del septum nasal (pólipo sangrante), otros granulomas se asocian a
enfermedades muy graves como lo es el Granuloma Letal de la Línea Media,
los Linfomas y el que acompaña a la Granulomatosis de Wagener.
El Granuloma Letal de la línea media es una afección muy rara y su
incidencia según las más recientes estadísticas parece estar decreciendo. Su
comienzo es insidioso y lo hace por una lesión granulomatosa septal que
rápidamente erosiona por necrosis todo el septum hasta comenzar a destruir el
paladar duro y todo el esqueleto medio-facial ,menos el hueso frontal que
siempre es respetado, la primera impresión diagnóstica es casi siempre de que
se trata de un cáncer, pero los estudios histopatológicos repetidos solo
muestran un tejido de granulación con una inflamación crónica inespecífica, en
muy contados pacientes se pueden observar en este tejido lesiones de
periarteritis y vasculitis, pero estos hallazgos son mas constantes en la
granulomatosis de Wagener, los estudios radiológicos muestran además de la
destrucción ósea, una opacidad de los senos maxilares, puede acompañar a la
enfermedad una fiebre refractaria a la terapia antipirética , las epístaxis se
hacen incontrolables y la muerte sobreviene por una pérdida hemática
importante o por la sepsis acompañante
La enfermedad tiene un curso invariablemente letal, se han reportado
ligeras remisiones temporales con el uso de la Radioterapia y las altas dosis de
esteroides.
Los tumores nasales malignos por orden de frecuencia son los Carcinomas
Epidermoides, Cilindromas malignizados y el controvertido Papiloma Invertido,
el Adenocarcinoma contrariamente a lo que pudiese parecer no es un cáncer
frecuente en las fosas nasales al menos en nuestro medio.
Un diagnostico presuntivo de un cáncer nasal debe de plantearse siempre
ante estas
condiciones: la epístaxis unilaterales a repetición sin causas
generales, el dolor de tipo neurálgico, muy rebelde a la terapia analgésica
habitual, y un síndrome obstructivo nasal unilateral en el cual a la rinoscopía
se encuentre una tumoración, todas las cuales deben ser sometidas a estudio
histopatológico ya que no existe una imagen macroscópica patognomónica de
una cáncer.
Las neoplasias malignas nasales cuyo origen se encuentre en la zona
situada por debajo del meato medio (infraestructura por debajo de la línea de
Öhngren) pueden ser tratadas si se hace un diagnóstico temprano mediante la
cirugía radical, la cual comprende la maxilectomía superior, las lesiones de
supraestructuras, es decir la que cuyo origen ha sido la región por encima del
cornete medio tienen muy mal pronóstico incluso si se intenta la cirugía en
bloque que comprende el vaciamiento orbitario, esto es debido a la dificultad de
ubicar pre-operatoriamente la extensión del tumor el cual suele alcanzar e
infiltrar precozmente el contenido orbitario y la base del cráneo, en los últimos
años con el acelerado desarrollo de la Resonancia Magnética Nuclear y la
Tomografía Axial Helicoidal, este aspecto ha mejorado por lo que con mas
seguridad se suelen realizar estas grandes intervenciones quirúrgicas
mejorando notablemente los porcentajes de supervivencia.
Epístaxis
Concepto.
Irrigación
Clasificación.
de
Etiología.
las
fosas
nasales.
Diagnóstico
Diferencial.
Epístaxis primarias. Epístaxis secundarias.
Tratamiento por etapas de la Epístaxis. Técnica del taponamiento nasal
anterior.
Taponamiento
Taponamiento nasal
nasal
antero
posterior
con
sonda
de
balón.
antero posterior con gasa. Complicaciones. Medidas
indicadas en los sangramientos incoercibles.
Concepto:
La Epístaxis se define como la hemorragia nasal genuina.
Irrigación de las fosas nasales:
Las fosas nasales están provistas de una abundante irrigación arterial la
cual es necesaria para realizar una de sus principales funciones que es el
calentamiento del aire inspirado, ella recibe ramas de la carótida externa a
través de la maxilar interna que a su vez da la esfeno palatina que es el vaso
principal de la región posterior y media de las fosas nasales, del mismo
territorio carotídeo externo tiene la rama palatina
de la facial que hace
anastomosis con la anterior mediante la arteria del subtabique. La parte antero
superior de las fosas nasales es irrigada por las arterias etmoidales anteriores y
posteriores procedentes de la oftálmica que es rama de la carótida interna.
Esta rica red arterial se distribuye tanto por el septum nasal como por la
pared
lateral,
en
esta
pared
se
encuentran
unas
estructuras
muy
vascularizadas compuestas por cuerpos cavernosos llamados cornetes, en el
tabique ó septum nasal las ramas terminales de las arterias esfeno palatinas,
etmoidales y la del subtabique se anastomosan entre sí en una zona situada en
la porción anterior y media del mismo donde a su vez se hacen muy
superficiales en la mucosa, esta área se conoce como locus de Kiesselbach ó
cabeza de medusa
Diagnóstico diferencial:
Es importante diferenciar la Epístaxis genuina de otras
entidades capaces de producir sangramientos los cuales procedentes de vías
aerodigestivas inferiores ó de lesiones intracraneales pueden confundir el
diagnóstico; Las más comunes son: La hematemesis, la hemoptisis y la ruptura
de la lámina cribosa como consecuencias de traumas craneales, y
excepcionalmente el copioso sangramiento nasal como expresión de la ruptura
de un aneurisma de la base de la fosa craneal anterior.
En la hemoptisis parte de la sangre puede salir al exterior por las fosas
nasales al ser proyectada la misma contra las coanas durante la crisis de tos,
es una sangre aireada, espumosa y al efectuar la faringoscopia vemos que la
misma asciende es decir viene de abajo, la sencilla laringoscopia indirecta nos
permitirá hacer el diagnóstico definitivo al ver la sangre provenir de la traquea y
bañar las cuerdas vocales y el vestíbulo laríngeo.
Una situación parecida ocurre con la hematemesis pero aquí la sangre no
es aireada, puede estar parcialmente digerida (de color negruzco) debido a que
ha estado en contacto con los ácidos del estómago y la misma llega a la parte
posterior de las fosas nasales durante la regurgitación ó el vómito, es en este
diagnóstico tenemos que ser cuidados, ya que frecuentemente una Epístaxis
originada en la parte posterior de las fosas nasales hace caer la sangre por
detrás del velo del paladar y es deglutida provocando al cabo de un corto
tiempo una hematemesis secundaria.
El diagnóstico lo haremos por medio de la faringoscopia donde en caso de
una epístaxis posterior veremos descender la sangre por el detrás del velo ó
deslizarse por la pared posterior de la faringe si no sucede así, tenemos que
hacer la laringoscopía indirecta para verificar la procedencia del sangramiento
en este caso de las vías digestivas inferiores.
En cuanto a los sangramientos originados dentro del cráneo ( ruptura de
lámina cribosa, aneurismas) estos son anteriores y muy copiosa provocando
signos de hipovolemia rápidamente, esta sangre está mezclada con líquido
cefalorraquídeo y no coagula como lo hace la sangre proveniente de una
epístaxis genuina.
Clasificación:
Las clasificaremos según su origen topográfico en anteriores ( el
punto sangrante está situado en los dos tercios anteriores de la fosa nasal) y
posteriores cuando lo está en el tercio del mismo nombre ó en las coanas.
Según su etiología las epístaxis se clasifican en primarias ó genuinas con
causas locales y secundarias ó asociadas a otros estados patológicos
generales.
Irritación local por agentes físicos( calor, sequedad,
polvos e
irritantes químicos)
Traumatismos nasales externos ( epístaxis posttraumática)
Traumatismos
endonasales
(
rascado,
quirúrgicos)
Primarias
Rinitis atrófica ( Ocena)
Cuerpos extraños ( animados e inanimados)
Tumores benignos ( pólipo sangrante)
post-
Tumores malignos ( carcinomas, epiteliomas y otros)
Angiofibroma juvenil nasofaríngeo
Endometriosis nasal
Hipertensión arterial
Enfermedades
infecciosas
febriles
(
virales
y
bacterianas)
Arteriosclerosis
Secundarias
Enfermedad de Rendu-Osler
Enfermedades infecciosas específicas( Hansen, TB. ,
Lúes)
Radiaciones Ionizantes
Discrasias sanguíneas, Leucosis
Tratamiento:
El control de una epístaxis es una de las habilidades médicas más
necesarias por ser esta situación muy frecuente en la práctica médica y afectar
a todos los grupos humanos.
El primer paso es el interrogatorio para tratar de establecer desde el primer
momento
la
causa
del
sangramiento
y
obrar
en
consecuencia
e
inmediatamente comenzar el control del mismo.
Se debe desembarazar las fosas nasales de coágulos previa a la
rinoscopia con la cual determinaremos si es posible, el punto sangrante, la
aplicación de un algodón moldeado embebido en agua oxigenada nos ayudará
a esta fin producto que a su vez tiene efectos hemostáticos locales, los
algodones ó mechas con sustancias vasoconstrictoras como la Epinefrina y la
Efedrina los cuales se usan ampliamente para, por su efecto vasoconstrictor
provocar la retracción de los cornetes y por la misma razón para controlar
epístaxis procedentes de pequeños capilares, están contraindicados en
pacientes hipertensos. La inmensa mayoría de las epístaxis provienen del área
de Kiesselbach y por lo tanto veremos en esta zona anterior del tabique la
pequeña arteriola por la cual sale la sangre sincrónicamente con el pulso, de
ser así se hará compresión digital firme y mantenida durante tres minutos
como mínimo con lo que sobre todo en los niños se logra controlar el
sangramiento. De fracasar esta medida procederemos a la coagulación por
medio de agentes químicos (Nitrato de Plata, Ácido Crómico, Ácido
Tricloroacético), aplicando cuidadosamente con una ligera presión sobre el
punto sangrante un aplicador fino en cuyo extremo se encuentra la sustancia
química, también podemos si disponemos del instrumento, proceder a la
cauterización por calor ( termocauterio) ó a la fulguración (electro coagulador)
teniendo cuidado de controlar la intensidad del cauterio para no lesionar el
cartílago ya que el vaso se encuentra superficialmente en la mucosa.
Fracasadas las medidas anteriores un método con excelentes resultados
es la infiltración con una pequeña aguja cal.26 de 1 ml. de solución salina
fisiológica subpericondrial por debajo del punto sangrante, el edema resultante
logra comprimir el pequeño vaso y controlar el sangramiento en la mayoría de
los casos.
Si todo lo anterior ha sido inútil será necesario la realización de un
taponamiento nasal anterior para el cual debemos de tener los siguientes
medios y materiales:
1. Espéculo nasal
2. Pinzas del tipo Bayoneta
3. Tiras de gasa de 1 cm. De ancho por 10 cm. de largo impregnadas de
vaselina u otra pomada con antibióticos ( Neomicina, Bacitracina,
Nitrofurasona)
4. Espejo frontal u otro elemento efectivo de iluminación.
5. Anestésico de superficie en Spray ( Xilocaína)
Técnica:
A continuación procederemos a realizar una rinoscopia anterior y
retiraremos cuidadosamente los coágulos y se aplicará una ó dos
atomizaciones del anestésico para hacer la maniobra lo menos dolorosa
posible al enfermo. Se colocaran comenzando por el piso de la fosa las tiras
de gasa una sobre la otra cuidando de que las mismas no se enrollen ó sean
arrastradas hacia la porción posterior de la fosa nasal. Toda la fosa nasal debe
quedar completamente rellena para que el taponamiento sea efectivo. Las
puntas de las gasas se recortaran al nivel de la narina y se aplicará una tira de
esparadrapo para evitar la salida de las mismas.
El taponamiento debe de permanecer un mínimo de 48 horas y un máximo
de 72 y durante ese tiempo se le administraran al paciente antibióticos
profilácticos para evitar complicaciones locales ( rinitis purulenta) sinusales y
óticos. Al cabo de ese tiempo se retirará cuidadosamente el taponamiento
procediendo a quitar las gasas en el sentido contrario al que fueron colocadas,
es decir las de arriba primero y terminando con las del piso.
En determinadas epístaxis cuando el sangramiento es difuso (en sábana)
como lo son los de las enfermedades infecciosas y las hemopatías, se utilizan
para evitar el llamado círculo vicioso: taponamiento-micro traumas-nueva
epistaxis-taponamiento,
los
taponamientos
anteriores
de
materiales
hemostáticos absorbibles como el Gelfoam con fibrina tópica.
Taponamiento antero posterior:
Esta variedad de taponamiento está indicada
bien cuando fracasa un taponamiento anterior ó cuando la causa del
sangramiento ha sido determinada durante el examen físico como originada en
el tercio posterior del tabique ó en las coanas.
Hay dos variantes del mismo:
1. Taponamiento antero posterior con sonda de balón ó sondas insuflables
para epístaxis
2. Taponamiento antero posterior con gasas ( convencional)
Taponamiento antero posterior con sonda de balón:
Es
un
proceder
sencillo,
rápido y efectivo que requiere de poco material y que tiene la ventaja de
poderse realizar en situaciones extremas como en guerras, catástrofes y otros
desastres similares.
Se necesitan los elementos siguientes:
1. Sonda de Foley con balón de 10 a 15 ml de capacidad.
2. Jeringuilla tipo Luer para insuflar el balón
3. Tiras de gasa vaselinadas ó con pomada antibiótica y torundas del mismo
material
Técnica:
Se harán los procederes previos a todo taponamiento, es decir la
limpieza de los coágulos de la fosa nasal y la anestesia de superficie, se
verificara el dispositivo de llenado de la sonda.
Introduciremos la sonda por la fosa nasal que está sangrando hasta que su
extremo asome por detrás del velo del paladar lo cual comprobaremos con la
faringoscopia ó si no es posible porque aparecen nauseas en el enfermo, en
ese momento se insuflará ( algunos prefieren llenarlo de agua) el balón de la
sonda con unos 10 ml. y tiraremos de la misma, de ésta manera en balón
queda atrapado en la coana, si el mismo pasa y se sale al hacer la tracción es
que está insuficientemente inflado ó que la abertura coanal es muy grande en
este caso de reiniciará el proceder aumentando la cantidad de fluido pero
siempre por debajo de la señalada por el fabricante para evitar su
estallamiento.
Mantendremos con la asistencia de un ayudante un tironamiento firme de
la sonda mientras procedemos a aplicar las mechas de gasa en forma radial
alrededor de la misma evitando el contacto de la goma con la mucosa, hasta
que se rellene toda la cavidad nasal, anudaremos sobre una torunda de gasa la
sonda con una cinta de hiladillo ó con la misma gasa usada para el
taponamiento, con ello lograremos mantener una presión firme y constante
sobre la región coanal y evitaremos el reflujo de sangre hacia la narina. Esta
presión sobre la narina no debe ser muy fuerte ya que la elasticidad del
material de la sonda es muy grande y si la presión es mucha el resultado será
una necrosis isquémica del vestíbulo nasal.
Al igual que en todo taponamiento se prescribirán antibióticos para prevenir
la infección y el mismo sea retirado o si es necesario cambiado a las 48 horas
de aplicado.
En la actualidad es posible obtener de varios fabricantes unas sondas
llamadas de epístaxis dotadas de tres balones, uno posterior para la coana,
uno medio que llenará la cavidad nasal y el mas pequeño que cerrará la narina,
este dispositivo simplifica notablemente este proceder terapéutico.
Taponamiento antero posterior convencional( con gasa):
Este
proceder
terapéutico es considerado clásico dentro de la especialidad y para su
realización tendremos que disponer de los siguientes materiales:
1. Una sonda de Nélaton # 10 ó 12
2. Espéculo nasal
3. Pinza de Bayoneta
4. Hebras de hilo de seda trenzada ó hilo de Poliéster calibre 1
5. Tiras de gasas vaselinadas y torundas
6. Depresor de lengua
Los pasos iniciales son idénticos a la técnica del taponamiento descrito
anteriormente pero usaremos una sonda simple tipo Nélaton y su extremo se
extraerá fuera de la cavidad oral pinsando la sonda cuando asome por detrás
del velo para lo cual nos valdremos del depresor de lengua, de esta manera un
extremo de la misma estará saliendo por la fosa nasal y el otro por la boca.
Previo al proceder hemos elaborado “ad hoc” el tapón posterior que estará
formado por dos ó tres torundas de gasa envueltas en el mismo material de
forma tal que semeje un pequeño paquete, su tamaño será aproximadamente
de unos 3 cm. , dicho tapón dispondrá de tres hilos , dos firmemente atados a
su cara anterior y uno llamado guía en la posterior que servirá para su ulterior
extracción.
En el extremo bucal de la sonda se anudaran firmemente los hilos
anteriores del dispositivo y acto seguido de comenzará a retirar la sonda la cual
levará los extremos de los mismos hacia la apertura anterior de la fosa nasal (
narina), en ese momento es preciso introducir el dedo índice en la boca del
paciente para llevar el tapón de gasa a la nasofaringe pues de lo contrario el
mismo quedará aprisionado entre la lengua y la úvula lo que puede resultar
traumático para esta estructura, durante toda la maniobra con la mano libre
hemos de mantener una tensión firme sobre los hilos, a partir de este paso se
necesita a un ayudante que se encargará de mantener dicha tensión mientras
realizamos un taponamiento nasal anterior convencional con gasa.
Terminado el mismo aplicaremos una torunda en la ventana nasal sobre la
cual anudaremos los extremos de los hilos con el objetivo de mantener firme en
su posición al tapón posterior, la guía bucal de extracción se pegará mediante
un pedazo de esparadrapo a la mejilla y no debe dejarse colgando en la
faringe ya que puede ocasionar nauseas y crisis de tos.
Al igual que en los taponamientos anteriores se indicará antibióticos, pero
por la envergadura del sangramiento que seguramente obligó a realizar el
mismo, el enfermo debe ser ingresado para una vigilancia médica estricta.
Complicaciones de los taponamientos nasales:
A pesar del uso de antibióticos
profilácticos y de materiales estériles frecuentemente aparecen complicaciones
relacionadas lógicamente con el material extraño aplicado en la cavidad y el
caldo de cultivo bacteriano que forma la sangre retenida por el taponamiento y
las secreciones naturales de la nariz.
Las infecciosas va a ser en primer lugar las sinusitis purulentas agudas
sobre todo de los senos maxilares, la rinitis de igual etiología así como las otitis
medias agudas.
En otro grupo son incluidas las necrosis de la ventana nasal condicionada
por la presión excesiva del taponamiento sobre la narina en los casos en que
se use la sonda de balón y la sinequias u adherencias mucosas producidas al
crearse por el traumatismo unas veces u otras post-infecciosa una superficie
cruenta situada frente a otra de igual condición.
Medidas indicadas en los sangramientos incoercibles:
Estas
medidas
antiguamente llamadas “heroicas” son de la competencia del médico
especializado pero creemos conveniente su conocimiento.
Se aplican cuando las técnicas de taponamiento han fracasado ó cuando
por la naturaleza del origen del sangramiento(neoplasias, grandes traumas
faciales) hacen necesario de entrada acudir a estos procederes.
Entre ellos están: Ligaduras arteriales: de las etmoidales por vía transorbitaria
en caso de epístaxis procedentes de la parte antero superior del septum como
ocurre frecuentemente en las post-traumáticas,
la ligadura de la esfeno
palatina por vía endonasal micro quirúrgica a nivel del cornete medio y la
ligadura de la arteria maxilar interna por vía transantral en la fosa
pterigomaxilar. La ligadura de la carótida externa inmediatamente por encima
de la emergencia de la arteria tiroidea superior se ha realizado en casos
extremos.
Las ligaduras arteriales muy tronculares como la es la de la carótida externa
paradójicamente sus resultados no son tan espectaculares como es el caso de
las ligaduras arteriales más periféricas, esto es debido a que la hemorragia que
se pretende controlar generalmente está cerca de la línea media y a ese nivel
existe un notable entrecruzamiento de las arteriolas terminales y por lo tanto va
a llegar sangre procedente del lado contrario.
Faringe
Breve reseña anatomofisiológica de la Faringe. Examen físico de la
Faringe(Faringoscopia).Cuerpos extraños faríngeos. Diagnóstico. Conducta a
seguir. Inflamaciones agudas de las estructuras del anillo de Waldeyer:
Adenoiditis. Etiología. Cuadro Clínico. Diagnóstico. Complicaciones. Conducta
a seguir. Flora Normal de la Faringe. Amigdalitis lingual. Cuadro Clínico,
Diagnóstico. Complicaciones y Conducta a seguir. Amigdalitis (tonsilitis).
Clasificación.
Amigdalitis
Aguda
Pultácea.
Etiopatogenia.
Diagnóstico.
Tratamiento. Complicaciones, Flemón y absceso peri amigdalino. Amigdalitis
aguda de evolución tórpida. Concepto y Conducta a seguir. Difteria faríngea.
Cuadro Clínico. Diagnóstico y Tratamiento. Anginas Hemopáticas. Concepto.
Cuadro Clínico. Diagnóstico. Conducta a seguir. Anginas virales. Cuadro
Clínico.Diagnóstico. Conducta a seguir. Amigdalitis Crónica. Adenoiditis
Crónica. Manifestaciones faríngeas del SIDA. Neoplasias.
Reseña Anatomofisiológica:
La faringe constituye la antesala de las vías aerodigestivas inferiores y está
formada por varias estructuras de tipo musculares, linfáticas y mucosas, cada
una de las cuales destinadas a diferentes funciones. Los músculos de la faringe
constituyen el velo del paladar (músculo palatogloso que forma el pilar anterior,
el palatofaríngeo para el pilar posterior, y el pequeño músculo ácigos de la
úvula) y los tres constrictores de la faringe (superior, medio e inferior).Las
estructuras linfáticas se agrupan en varios grupos de disposición circular las
cuales forman el anillo linfático de Waldeyer, estas son: Hacia la pared
posterior de la faringe en su parte más alta (nasofaringe) se ubican las
llamadas adenoides en forma de varios cordones de tejido
linfoideo que
ocupan la parte central, en la misma zona hacia las paredes laterales de las
fositas tubárica (Rosenmüller) aparecen otras formaciones del mismo tipo pero
de tamaño mucho menor.
Las mayores estructuras linfáticas del anillo son las amígdalas palatina ó
tonsilas, se les llama amígdalas por su forma ( almendra en griego.)se
encuentran ubicadas simétricamente y engastadas entre los pilares musculares
anteriores y posteriores, su superficie es irregular debido a la presencia de
nichos ó criptas que penetran profundamente en el tejido linfático y su tamaño
en muy variable de un individuo a otro.
En la pared posterior de la faringe el la superficie mucosa aparecen varios
folículos linfáticos de pequeño tamaño distribuidos irregularmente pero con
cierta tendencia a la agrupación en un área situada detrás del borde del pilar
posterior.
En la base de la lengua por detrás de la V lingual y el agujero ciego y hasta la
fosa glosoepiglótica aparece la amígdala lingual , también impar como las
adenoides y de superficie muy irregular.
Toda la faringe está recubierta por una mucosa dotada de abundantes
glándulas que la mantienen húmeda constantemente.
Figura
lateral de las estructuras linfáticas de la Faringe.
# 1Vista
La faringe como órgano tiene varias funciones, una de ellas es la deglutoria,
que comienza al llevar la lengua los alimentos hacia la región velo palatina, en
este momento dicho velo se contrae y se aplica contra la pared posterior
formando un diafragma que al ocluir la nasofaringe evita el paso del mismo
hacia esa zona la cual es fundamentalmente respiratoria. A partir del momento
en que los alimentos llegan a la meso faringe, la contracción coordinada de los
constrictores con los músculos extrínsecos de la Laringe los cuales elevan a
ésta, y la apertura del crico-faríngeo permiten el paso del bolo alimentario
hacia el esófago cervical.
Esta parte de la deglución se efectúa de manera completamente automática.
La función fonatoria de la faringe es muy activa y ella participa en la adecuada
pronunciación de las letras y palabras algunas de las cuales resultan
totalmente imposible cuando se establece una lesión orgánica del órgano,
contribuye a su vez en la resonancia de la voz.
La función inmunológica es de extraordinaria importancia debido a las
estructuras linfoideas ubicadas en la faringe las cuales no-solo participan en la
formación de anticuerpos si n o también en el complejo proceso de la
activación de los linfocitos T4, pero no es una función aislada si no como parte
integrante de un sistema.
Faringoscopia:
Es un sencillo proceder el cual por su importancia debe ser dominado a la
perfección por todo médico, ya que cualquier examen de un paciente quedará
incompleto si no se realiza la misma.
Sus requerimientos instrumentales son muy simples y se compone de:
A:
Fuente de luz ( proyector ó reflector)
B:
Depresor de lengua ( metálico, madera o plástico)
Técnica:
El paciente que coopera se le indicará abrir la boca y mantenerse relajado, no
se le pedirá que saque la lengua salvo que necesitemos ver por alguna razón la
porción posterior de la lengua, a continuación se aplicará suave pero
firmemente el depresor lingual sobre los dos tercios anteriores de la lengua,
debe evitarse colocar el instrumento sobre el tercio posterior ya que se pueden
desencadenar reflejos nauseosos que dificultarían la continuación del mismo,
en algunos pacientes son tan intensos dichos reflejos que se hace necesario
aplicar una o dos atomizaciones de anestésico de superficie del tipo de la
Xilocaína. En los niños y personas que no cooperan la apertura de la boca
tendrá necesariamente que forzarse pero en estos casos siempre usaremos
depresores del tipo metálico, siempre teniendo cuidado de no comprimir el
borde libre de la lengua contra los incisivos inferiores ya que es doloroso e
incluso se pueden producir lesiones en la misma.
Podemos entonces observar las estructuras del órgano, comenzando por la
mucosa de los carrillos en busca de Leucoplasias u otras alteraciones de la
misma, a la altura del 2do.molar superior vertemos la carúncula de la salida del
conducto de Stenon,, el suelo de la boca también será objeto de atención con
el mismo objetivo se verá muy fácilmente el frenillo lingual y a ambos lado de la
base del mismo las carúnculas del conducto de Wharton.
Terminada esta parte anterior se pasará al examen de la faringe, comenzando
por observar el velo del paladar y en este momento puede pedírsele al paciente
que emita la letra “A” con lo que se elevará dicho velo evidenciándose la
movilidad del mismo y su simetría.
Engastadas entre ambos pilares encontraremos las amígdalas palatinas, hacia
la pared posterior además de la mucosas podemos ver en la mayoría de las
personas unos pequeños nódulos linfáticos.
Basculando la punta del depresor ligeramente aparecerán las estructuras de la
V lingual y parte de la amígdala lingual.
Debemos recordar que esta misma técnica de la Faringoscopia nos sirve de
base para colocando un pequeño espejo por detrás del velo visualizar las
estructuras de la nasofaringe ( rinoscopia posterior.
Cuerpos Extraños Faringeos:
Son sin duda alguna los cuerpos extraños mas frecuentemente encontrados en
la práctica Otorrinolaringológica, pueden verse tanto en los niños como en los
adultos.
La consulta se comienza interrogando al paciente sobre la naturaleza del objeto
ingerido, en nuestro medio lo más habitual es que el accidente ocurra en
ocasión de estar comiendo pescado, no obstante cualquier tipo de objeto
pequeño que acompañe a los alimentos puede convertirse en un cuerpo
extraño, en los niños muchas veces recogemos el antecedente de que tenía
dicho objeto en la boca jugando y lo deglutió accidentalmente.
En el caso de los cuerpos extraños en nasofaringe, el mismo solo puede llegar
a la misma siguiendo dos vías: la primera es que se haya alojado en dicha
región por una mala técnica de extracción de un cuerpo extraño al inicio nasal,
y la otra es que el mismo se haya impactado como consecuencia de un vómito.
En algunas oportunidades hemos diagnosticado cuerpos extraños en la
nasofaringe como resultados de torundas de gasas olvidadas después de
maniobras
de
taponamiento
para
cohibir
sangramiento
durante
adenoidectomía.
Clasificación:
Utilizaremos la correspondiente a la anatomía de la región, así tendremos:
A. Cuerpos extraños en Nasofaringe
B. Cuerpos extraños en la Orofaringe
C. Cuerpos extraños en la Hipofaringe
la
Cuerpos extraños en Nasofaringe:
Los mismos como ya mencionamos anteriormente proceden de la nariz
anterior, o de las vías digestivas bajas, resultan los menos comunes.
Cuadro Clínico:
Sobre la base de los antecedentes se apreciará con relación al volumen del
mismo un cuadro dominado por una obstrucción nasal
posterior, si
permanecen varios días la rinorrea purulenta posterior es la regla.
Conducta a seguir:
Aunque la extracción de los mismos no ofrece grandes dificultades técnicas,
esta situación debe manejarse con prudencia y cuidado, lo mas recomendable
siempre será la extracción en el quirófano bajo anestesia general y por
personal calificado, ya que un cuerpo extraño de esta índole puede hacerse
fácilmente
laringotraqueobronquial
como
consecuencias
de
maniobras
intempestivas.
Cuerpos extraños en Orofaringe:
El paciente se presenta refiriendo más una odinofagia que una disfagia, esta
odinofagia es típica pues se traduce por una sensación de cuerpo extraño
acompañada de pinchazos localizada en el área de las amígdalas palatinas ó
en la base de la lengua cuando el mismo se encuentre alojado en la amígdala
lingual. En los niños pequeños no es posible muchas veces recoger el
antecedente de ingestión y la mayoría de las veces tendremos que pensar en
ello, cuando el mismo se niegue a ingerir alimentos o llore al tratar de hacerlo,
la gran sialorrea del niño es bastante típica en esta situación.
Diagnóstico:
Se realizará mediante la Faringoscopia, los puntos habituales de enclavamiento
son: En las criptas de las amígdalas y en el espacio situado entre la amígdala
palatina y el pilar anterior; en el caso de que el mismo se encuentre en la
amígdala lingual tendremos que introducir el depresor de legua algo más
posterior de lo recomendado y bascular hacia abajo su punta, con esto se
visualizaran la mayoría de los mismos, pero a veces si está enclavado cerca
del repliegue glosoepiglótico será necesario el uso de un espejo laríngeo para
verlo indirectamente.
Si la sensación de cuerpo extraño faríngeo persiste y con las maniobras
anteriores no lo vemos, será necesario palpar con el dedo índice la región,
tanto de la amígdala palatina como de la lingual para detectar la rugosidad que
produce el material extraño, y ubicarlo con precisión.
Conducta a seguir:
Se procederá a la extracción usando una pinza de bayoneta lo cual casi
nunca resulta difícil salvo en pacientes dotados de reflejos exaltados en los
cuales será necesario atomizar un anestésico de superficie para mitigar los
mismos, algo más dificultosos son los enclavados en la amígdala lingual los
cuales si no es posible visualizarlos directamente tendremos que acudir al
uso del espejito laríngeo y con una pinza de curvatura acentuada (Mixter)
hacer presa del y extraerlo.
Cuerpos extraños en Hipofaringe:
Se establece este diagnóstico cuando el mismo se aloja en los senos piriformes
antes de la entrada del esófago cervical, por la proximidad, muchas veces los
síntomas son análogos al de los cuerpos extraños en tercio superior del
esófago.
Cuadro Clínico:
Depende del volumen del objeto, cuando se trata de espinas y huesos
pequeños la sensación de cuerpo extraño, la odinofagia, y la disfagia están
presentes, el enfermo señala generalmente la molestia en la faringe baja.
En algunas oportunidades el paciente ha deglutido un objeto tan voluminoso
que es incapaz de pasar al esófago y se queda detenido en la hipofaringe,
provocando una grave situación de asfixia con peligro inminente para la vida,
es típica la fácies y el estado de agitación del enfermo, y se requieren medidas
enérgicas y precisas por parte del médico para salvar la vida.
Tratamiento:
En la situación mas común es decir los cuerpos extraños pequeños alojados
en senos piriformes; se requiere llevar al enfermo al salón de operaciones y
bajo anestesia general mediante un laringoscopio de los usados por los
anestesiólogos con espátula de Weder ó de MacIntosh
y la pinza doble
acodada de Maggil proceder a su extracción, se contraindican las maniobras de
extracción indirectas con espejito y pinzas de Brünning las cuales al no tener
control visual de la punta del objeto pueden ocasionar perforaciones de la
mucosa de los senos piriformes de muy graves consecuencias.
La otra situación es decir ante una emergencia por atragantamiento la
gravedad del cuadro y la imposibilidad de llegar a tiempo a un centro
hospitalario pueden justificar como medida “salva vidas” la maniobra de
Heimlich,; Los autos ambulancias modernas dotados de equipos de
reanimación tienen instrumental de anestesiología de entubación con el cual el
personal médico especialmente entrenado puede efectuar la extracción de un
objeto voluminoso, si las condiciones vitales del enfermo permiten llegar al
centro hospitalario, entonces el Otorrinolaringólogo con el instrumental más
adecuado para esos menesteres se hará cargo de la situación.
Inflamaciones agudas de las estructuras del anillo de Waldeyer:
Adenoiditis Aguda:
Concepto: Es la inflamación aguda del tejido linfático de la nasofaringe, aunque
no es habitual de que la entidad se presente en forma aislada, sino como parte
de una adenoamigdalitis, en algunos enfermo la sintomatología originada en la
nasofaringe puede predominar.
Cuadro Clínico:
Es un cuadro febril agudo limitado a los pacientes pediátricos, se acompaña de
obstrucción nasal, que obliga al niño a mantener una respiración bucal, la
infección es provocada por bacterias patógenas Gram positivas.
Diagnóstico: Se planteará el mismo frente a un paciente que presentando la
sintomatología
anteriormente
descrita,
al
realizarse
la
Faringoscopia
encontremos secreciones mucopurulentas en forma de cortina adheridas a la
pared posterior y procedentes de la nasofaringe, si logramos efectuar la
rinoscopia posterior se confirmará el mismo al verse el tejido adenoideo
inflamado y con secreciones mucopurulentas en su superficie, en la adenoiditis
aguda se encuentra contraindicado el tacto nasofaríngeo.
Tratamiento:
Se indicará un antibiótico para gérmenes Gram positivos preferentemente del
tipo de las Penicilinas ( G Procaínica ó
Semi-sintética) por un espacio no
menor de siete días a dosis calculadas según el peso corporal.
Se añadirá al mismo gotas antisépticas combinadas con un vasoconstrictor a
baja concentración, durante mucho tiempo se utilizó la combinación de Argirol
(Vitelinato de Plata) con efedrina al 1% con buenos resultados, pero debido al
peligro de impregnación cutánea por sales de Plata el mismo ha sido
desplazado por antibióticos de uso tópico
como la Framicetina, y otros
antisépticos de superficie y la efedrina a su vez lo ha sido por vasoconstrictores
con menores efectos sistémicos como la Privina, en el mercado farmacéutico
se encuentran múltiples fórmulas de estas combinaciones para esta finalidad
terapéutica.
Por ultimo recordaremos la indicación de antipiréticos que a su vez tienen
efectos analgésicos ( Paracetamol)
y antihistamínicos del grupo H2.
Complicaciones:
Son regionales por contigüidad, y las más frecuentes resultan las Otitis Media
Aguda purulenta y las Sinusitis agudas.
Flora normal de la faringe: Antes de proceder al diagnóstico de otras
infecciones de la región resulta conveniente conocer la flora normal de la
misma. Aquí se encuentran los siguientes gérmenes: Alfa Estreptococos,
Estafilococos Albus, Neisseria Catarralis Neisseria pharyngis, difteroides,
espirilos, bacilos fusiformes
el leptotric bucalis Hongos saprofitos y virus
(adenovirus, picornavirus y enterovirus). Lo anterior no debe confundirse con el
estado de portador de gérmenes patógenos( neumococos y meningococos)
que vemos en algunos pacientes en los cuales se descubren los mismos casi
siempre como resultados de pesquisas en grupos de riesgo.
Amigdalitis lingual:
Es la infección aguda del tejido linfático de dicho nombre
situado en la base de la lengua.
Cuadro Clínico:
Se presenta regularmente como un estado infeccioso agudo por bacterias
Gram positivas, hay fiebre,
malestar general y es característica la intensa
odinofagia con disfagia.
Diagnóstico:
Se planteará cuan nos llegue un enfermo con el
cuadro anterior que
inicialmente pensemos que se trata de una tonsilitis pero que al efectuar la
Faringoscopia no encontremos exudado pultáceo en las mismas, al examinar la
base de la lengua con el espejito de laringoscopía vemos el tejido linfático de la
amígdala lingual edematoso muy congestivo y con exudado pultáceo en su
superficie. La tracción de la lengua necesaria para realizar el examen anterior
resulta algo dolorosa.
Tratamiento:
Está dirigido al control de la infección para lo cual indicaremos antibióticos
para gérmenes Gram positivos de preferencia las Penicilinas (Rapi-lenta ó
semisintéticas), por diez días, analgésicos (Paracetamol y similares), los
gargarismos no resultan de utilidad debido a la ubicación posterior del proceso.
Complicaciones:
El edema de la cara lingual de la epiglotis que inicialmente puede confundir con
el grave cuadro conocido como epiglotitis, es el más frecuente y ante la duda
razonable recomendamos el ingreso del enfermo, para una observación estricta
y modificar la terapéutica oportunamente, siguiendo esta pauta verá como en
muchos servicios de O.R.L muchos enfermos ingresados de urgencia con el
diagnóstico de epiglotitis resultan al final ser una amigdalitis lingual, porque
reiteramos en las etapas iniciales ambos procesos resultan muchas veces
indistinguibles.
Amigdalitis ( tonsilitis) aguda:
De todas las inflamaciones agudas del tejido linfático del anillo de Waldeyer, las
amigdalitis resultan por mucho las más frecuentes.
Clasificación:
Las clasificaremos en dos grandes grupos: Las amigdalitis aisladas ó genuinas,
y las asociadas o que aparecen en el curso de otras enfermedades
acompañando a su cuadro clínico.
Amigdalitis aisladas o genuinas:
En este grupo tendremos a las siguientes:
Bacterianas:
A:
Virales:
Amigdalitis Pultácea aguda.
Herpangina
B: Amigdalitis ulcero-necrótica de Plaut-Vincent.
C: Chancro de inoculación( primario) sifilítico
D: Difteria
Amigdalitis asociadas ó secundarias:
A Enfermedades Bacterianas: Angina de la Fiebre tifoidea, Escarlatina
A:
A Enfermedades virales: Angina Sarampionosa
Rubéola
Gripe (influenza)
Mononucleosis infecciosa (virus Epteins Barr)
Infecciones por enterovirus ( Poliomielitis)
SIDA
A Enfermedades Hematológicas:
Leucosis aguda
Agranulocitosis
Amigdalitis aguda pultácea:
Enfermedad ocasionada por la infección bacteriana aguda de las tonsilas, es
un cuadro muy común en niños y adolescentes, su frecuencia va disminuyendo
con la edad resultando infrecuente en el adulto mayor.
Etiología: Los agentes causales son bacterias Gram positivas sobre todo el
Estreptococo Beta Hemolítico del grupo A de Lancenfield, Estafilococo dorado
cuagulasa positivo, neumococos, y en los últimos años vienen apareciendo
cada día con más frecuencia infecciones amigdalinas agudas por Hemophillus
Influenzae y bacterias Gram negativas como las Klebsielas lo cual debe
tenerse en cuenta sobre todo en enfermos inmunodeprimidos ó portadores de
disbacteriosis al recibir tratamientos antibióticos anteriores que han alterado la
flora faríngea.
Cuadro Clínico:
Es muy agudo, el paciente generalmente un niño ó un joven presenta fiebre
alta, escalofríos, malestar general, artralgias e intenso dolor faríngeo con
odinofagia.
Diagnóstico:
No ofrece generalmente dificultades, en la faringoscopia encontraremos las
amígdalas palatinas congestivas y en cada una de las criptas emerge pus (de
aquí su nombre de pultácea), otras veces este exudado se hace confluente
formando unas placas blanquecinas que jamás toman los pilares lo cual es un
detalle importante para el diagnóstico diferencial con
la difteria. Aparecen
adenopatías inflamatorias muy dolorosas en la región sub.-ángulo maxilar.
Figura # 3
Amigdalitis
aguda
pultácea
Observe la congestión
de las amígdalas
y el pus emergiendo por las criptas.
El exudado no toma los pilares
Tratamiento:
La Penicilina Rapi-lenta aun continua siendo el de elección a dosis de 1 millón
de Unidades por vía intramuscular diario durante 10 días, también son útiles las
modernas Penicilinas semisintéticas que alcanzan buenas concentraciones
terapéuticas plasmáticas por vía oral. En caso de alergia a las Penicilinas
puede optarse por los Macrólidos ó las Tetraciclinas.
Como complemento se indicaran gargarismos con sustancias antisépticas
débiles como la solución Dobell ó el Fenosalil, analgésicos-antipiréticos y
reposo, en casos de brotes de anginas provocadas por estreptococos en
escuelas, internados e instituciones similares debe informarse a las autoridades
epidemiológicas encargadas de tomar las medidas pertinentes para el control
del foco.
Complicaciones:
Las infecciones generalizadas del tipo septicémico son poco
frecuentes pero debemos tenerlas presente siempre, mucho más comunes son
las complicaciones locales ellas son el flemón y el absceso peri amigdalino.
Flemón peri amigdalino:
Es el paso de la infección al espacio capsular de la
amígdala y ocurre por la obstrucción del drenaje del pus de una cripta lo que
fuerza su paso a este espacio. Es la etapa precedente del absceso peri
amigdalino.
Cuadro Clínico:
En el curso de una amigdalitis aguda pultácea, el enfermo
comienza a presentar un aumento del dolor pero el mismo se hace unilateral y
se irradia al oído (por irritación de las ramas del glosofaríngeo y ganglio de
Anders), aparece trismo siendo muy doloroso el intento de abrir la boca (
irritación y miositis de los músculos pterigoideos) la disfagia se acentúa
apareciendo sialorrea copiosa.
Diagnóstico:
Mediante la faringoscopia que se hace algo difícil debido al trismo
observaremos el aumento de volumen del pilar anterior y el desplazamiento de
la amígdala hacia la línea media, en ocasiones se asocia el edema de la úvula.
Figura # 4
Periamigdalitis izquierda observe el
desplazamiento de la úvula, y el trismo.
Para establecer la diferencia entre el flemón y el absceso peri amigdalino
aunque el primero sea una fase inicial del segundo se debe de palpar la región
del pilar anterior la cual se encontrará endurecida, la punción con un trocar 18
en el punto de mayor abombamiento seguida de la aspiración mostrará
contenido sero-hemático en el flemón y pus en el absceso.
Si el proceso se encuentra en fase flemonosa se recomienda el llamado
tratamiento abortivo el cual instituido a tiempo impide que el mismo pase a la
fase de abscedación, para lo cual pasaremos el antibiótico(Penicilina cristalina)
a altas dosis por lo general 2 millones de Unidades cada 4 horas endovenosas;
simultáneamente se administrará mediante venoclisis Dextrosa al 5% ó
Glucofisiológico a 35 gotas por minuto lo cual se hace con dos fines, el primero
mejorar la hidratación del enfermo que por lo general está algo deshidratado
debido a la gran dificultad que presenta para ingerir líquidos, y segundo para
mantener canalizada la vena .Se administraran además analgésicos del tipo de
la Dipirona por vía intramuscular.
Pasadas unas 6 horas de valorará nuevamente al enfermo, en unos casos el
edema ha disminuido así como el trismo y otros síntomas acompañantes, no
hay fiebre y el paciente refiere sentirse mejorado, en este caso se dará salida
de la sala de observación y se le instituirá tratamiento ambulatorio como si se
tratase de una amigdalitis aguda pultácea.
En otros casos el paciente no ha mejorado, volveremos a explorar la faringe
palpar la región del pilar anterior y eventualmente punsionar, si en la misma se
obtiene pus, se practica la incisión y drenaje haciendo un pequeño corte en el
pilar anterior y desbridando con una pinza de Kelly, inmediatamente sale el pus
a tensión a veces muy fétido cuando se trata de Estreptococos anaerobios.
Establecido el drenaje el enfermo acusará una mejoría dramática pudiendo
continuar el tratamiento en forma ambulatoria al igual que en el caso anterior.
Todo enfermo que haya presentado un absceso peri amigdalino salvo
contraindicaciones generales muy específicas debe ser sometido a la
amigdalectomía debido a la elevada incidencia de recidiva que presentan estos
procesos, haciéndose en cada nueva crisis mas difícil su solución debido a la
fibrosis y tabicamiento post-inflamatorio que se establece en la cápsula
amigdalina.
Amigdalitis aguda de evolución tórpida:
Concepto: En esta categoría agrupamos
a aquellos cuadros amigdalinos
agudos que no mejoran con el tratamiento impuesto.
Ante esta situación tendremos que valorar varias variables que son: a) La dosis
y/o el antibiótico indicado no ha sido correcta, ó no ha sido correctamente
cumplida, b): se trata de un germen con resistencia al antibiótico ó muy
virulento, c: existe un trastorno asociado que ha alterado la defensa
inmunológica
del
paciente
(Mononucleosis
infecciosa,
Leucosis,
Agranulocitosis, inmunodeficiencias de varios tipos) y d): ha aparecido una
complicación.
Ante
una amigdalitis de evolución tórpida debemos revalorizar al enfermo
comenzando por el examen físico donde buscaremos alguna complicación
local( flemón u absceso peri amigdalino), palpación del cuello y otras regiones
donde
pueden
aparecer
grupos
ganglionares
afectados
hematológico es indispensable sobre todo el leucograma
El
estudio
donde pueden
aparecer alteraciones leucocitarias típicas de las Leucosis , la Agranulocitosis ó
de la Mononucleosis infecciosa (células linfomonocitarias).
Descartadas las situaciones anteriores debemos ingresar al enfermo para
proceder a un ajuste de la dosis ó a un cambio de antibiótico, pero siempre
cuando es posible se prefiere la vía endovenosa para lograr altas
concentraciones del medicamento en muy breve plazo.
Angina Ulcero-necrótica (Vincent):
Es una amigdalitis generalmente unilateral,
donde se recoge el dato de una sepsis oral y que aparece en forma de una
ulceración cubierta por una membrana blanco grisácea no muy adherente con
los bordes congestivos, la membrana no cubre jamás los pilares.
El enfermo se nos presenta con halitosis, fiebre y ligera toma del estado
general. Existe adenopatía única satélite muy dolorosa.
Etiología : Es producida por una virulencia inusual de los gérmenes
considerados como integrante de la flora normal de la faringe, específicamente
se encuentra la Borrelia Vincenti y fusobacterias.
Diagnóstico:
La presencia de la lesión ulcero-necrótica
unilateral, en un
paciente debilitado o con mala higiene oral y la adenopatía dolorosa nos hacen
pensar en la misma, si tenemos posibilidad de hacer un estudio bacteriológico
con coloración de Gram directo podemos observar fácilmente la presencia de
gran cantidad de bacilos fusiformes Gram positivos, el espirilo es mucho más
difícil de detectar por este método tan simple. El diagnóstico diferencial debe
hacerse con el chancro de inoculación sifilítico.
Tratamiento:
El agente causal es bastante sensible a las Penicilinas y
Cefalosporinas a las dosis habituales con una duración del tratamiento de una
semana, la alternativa terapéutica en caso de contraindicación de las anteriores
por alergia medicamentosa son los Macrólidos; debe
mejorarse el estado
general del enfermo y acaso requiera ocasionalmente la hidratación parenteral
.Actualmente están contraindicadas las antiguas terapéuticas con sales de
metales pesados como en Bismuto. Conjuntamente se indicaran colutorios
antisépticos para mejorar el estado de la sepsis oral casi siempre presente en
estos enfermos.
Chancro Sifilítico en Amígdala:
La Sífilis es considerada una enfermedad de
las llamadas actualmente re-emergentes, por lo que el chancro sifilítico en
amígdalas (aunque puede aparecer en cualquier parte de la
mucosa oral
y en la lengua) hasta no hace mucho considerado una rareza en la
especialidad, con motivo del alza epidemiológica de la sífilis volvemos a verlo
cada día con mayor frecuencia.
Aparece como una ulceración de bordes elevados en una amígdala la cual se
cubre con una membrana blanquecina de esfacelos, no es muy dolorosa salvo
que el chancro se infecte secundariamente lo cual paradójicamente no es
habitual, simultáneamente encontraremos en el cuello una adenopatía dura e
indolora.
La lesión cura espontáneamente sin tratamiento si no es diagnosticada para
después aparecer las manifestaciones secundarias de la Sífilis. En esta etapa
precoz de la Sífilis las pruebas serológicas son negativas y el diagnóstico
puede hacerse sin dificultad indicando un examen bacteriológico directo del
raspado de la lesión con el microscopio de campo oscuro.
El agente causal es la espiroqueta pálida la cual llega a la faringe por el uso de
vasos, cucharas y otros utensilios contaminados ó por la practica del sexo oral.
En el chancro de inoculación se debe hacer el diagnóstico diferencial con la
Angina de Vincent y con el cáncer de amígdala.
Tratamiento:
En nuestro país toda Sífilis diagnosticada es de declaración
obligatoria y debe ser remitido a su área de salud para que el Dermatólogo
realice la pesquisa epidemiológica y control del foco, así como el tratamiento
normado a base de Penicilina Benzatínica en dos dosis de 2,400,000 U.I. y el
seguimiento ulterior del paciente.
Difteria faríngea:
Otra de las llamadas enfermedades re-emergentes, no existe
en nuestro país, gracias a las campañas sistemáticas realizadas por el
Ministerio de Salud Pública después de 1959 y el último caso confirmado se
reportó en 1970, pero la enfermedad reaparece en otras partes del mundo
como consecuencia del deterioro epidemiológico en países donde había sido
erradicada anteriormente.
Cuadro Clínico:
Es una enfermedad contagiosa aguda que aparece en forma de
botes epidémicos en el caso de la faríngea, pues la nasal es endémica en
países del Magreb (Norte de África), es causada por el Corynebacterium
Diphteriae ó bacilo de Klebbs-Löeffer.
Afecta principalmente a niños y adolescentes aunque en las grandes
epidemias ataca a todos los grupos etáreos, comienza con fiebre no muy
elevada, toma del estado general y un estado tóxico infeccioso que domina el
cuadro clínico, puede haber disociación esfigmo-térmica.En la faringe aparecen
las llamadas Seudo membranas primero sobre la superficie amigdalina las
cuales rápidamente se extienden a los pilares y pared posterior, poco después
avanzan hasta el vestíbulo laríngeo provocando una grave insuficiencia
respiratoria alta obstructiva. Existen adenopatías cervicales dolorosas y puede
aparecer edema del cuello que se extiende en casos graves hasta la base del
mismo. Estas seudo- membranas son muy adherentes y al desprenderlas
sangran con facilidad.
La gravedad de la enfermedad y su alta mortalidad no solo está
determinada por el peligro de asfixia al ocluir la laringe las seudo-membranas,
si no por las neurotoxinas que libera el microorganismo capaces de producir
parálisis musculares( es típica la parálisis velopalatina), otras toxinas del
germen producen un severo cuadro de miocarditis con insuficiencia cardiaca.
Diagnóstico:
Durante las epidemias el diagnóstico de la Difteria no reviste
grandes dificultades al encontrarse a la faringoscopia las seudo membranas y
el cuadro tóxico infeccioso característicos, la dificultad radica en los casos
esporádicos u aislados en los cuales es necesario hacer la prueba de Schick
,coloración de Gram, búsqueda de gránulos metacromáticos y otras pruebas
bacteriológicas especiales.
Tratamiento: ( El recomendado por la Organización Panamericana de la Salud
Publicación No: 564)
Cuando haya sospecha de Difteria, debe administrarse antitoxina sin esperar la
confirmación bacteriológica. Una vez terminadas las pruebas para descartar la
hipersensibilidad, se administrará una dosis única de 20.000 a 100.000
Unidades según el numero de días que duren los síntomas, la localización y
extensión de la infección y la gravedad del caso. Por lo general basta con la
administración intramuscular; en los casos graves puede estar indicada la
antitoxina administrada tanto por vía intravenosa como intramuscular. Tanto la
Penicilina como la Eritomicina son eficaces, pero deben administrarse después
de tomados los cultivos junto con la antitoxina pero no como un sustituto de
esta.
Desde el diagnóstico inicial se establecerá una vigilancia estricta del enfermo,
si comienzan los signos de obstrucción laríngea la traqueotomía se realizará
sin dilación.
Medidas preventivas:
1)
Medidas educativas para informar a la población, en especial a los
padres de niños de corta edad, sobre los peligros de la difteria y la necesidad
de inmunización activa.
2)
El único control eficaz se logra mediante una amplia inmunización
activa con toxoide diftérico, que incluye un programa adecuado
para conservar la inmunidad. La inmunización debe iniciarse
antes del año de edad, con un preparado de tres antígenos que
contenga el toxoide diftérico, el toxoide tetánico y la vacuna contra
la tos ferina (DPT o triple).
Tratamiento Específico:
Aislamiento estricto.
El
tratamiento
apropiado
con
antibióticos
elimina
rápidamente
los
microrganismos.
En los casos en que la sospecha de infección diftérica es muy seria, es
necesario emprender el tratamiento específico con antibióticos y antitoxina
mientras llegan los resultados de los estudios, tratamiento que hay que
continuar incluso si tales resultados de laboratorio son negativos.
Si se sospecha decididamente la presencia de difteria, hay que aplicar la
antitoxina (solo se cuenta con la antitoxina de origen equino) inmediatamente
después de obtener las muestras para estudios bacteriológicos, sin esperar los
resultados de ellos. Una vez que se completan las pruebas para descartar
hipersensibilidad, se aplica por vía intramuscular una sola dosis de 20 000 a
100 000 unidades, según la duración de los síntomas, la zona de afección y la
gravedad de la enfermedad. Por lo general basta con la administración
intramuscular; en las infecciones graves puede estar indicada la administración
intravenosa e intramuscular simultánea. La eritromicina y la penicilina son
eficaces contra el microorganismo, pero solamente una de ellas debe
administrarse después de que se obtengan muestras y se hagan los cultivos,
junto con la antitoxina, pero no como sustituto de ella. Se ha recomendado
aplicar por vía intramuscular de 25 000 a 50 000 unidades de penicilina G
procaína/kg de peso/día en niños, y 1,2 millones de unidades/día en adultos, en
dos fracciones, o 40 a 50 mg de eritromicina parenteral/kg de peso/día, hasta
un máximo de 2 g al día, mientras no pueda deglutir cómodamente el enfermo;
una vez que lo logre, se podrá cambiar a un régimen de cuatro fracciones de
eritromicina por vía oral o de penicilina V (125 a 250 mg cuatro veces al día),
durante un período total recomendado de 14 días.
Tratamiento profiláctico de portadores: se ha recomendado una
sola dosis intramuscular de penicilina G benzatina de 600 000 unidades para
niños menores de 6 años de edad, y 1,2 millones de unidades para los
mayores de esa edad, o un ciclo de 7 a 10 días a base de 40 mg de
eritromicina oral/kg de peso/día para niños, y 1 g/día para adultos.
Amigdalitis Virales:
Son procesos muy agudos acompañados de fiebre alta,
malestar general e intenso dolor faríngeo, inicialmente son indistinguibles de
una amigdalitis aguda bacteriana, pero entre las 24 y 48 horas se encuentran a
nivel de los pilares unas vesículas herpéticas , de las cuales deriva el nombre
de la enfermedad, es decir: Herpanginas.
Los virus causales son el del Herpes simple cepa antigénica 2 y virus coxsackie
aunque a veces aparece el llamado herpes faríngeo de Bock en el curso de
infecciones por virus V-Z.
La Mononucleosis infecciosa ( virus Epsteins Barr) aunque es una virosis
sistémica puede debutar como una angina, pero las poli adenopatías, la
esplenomegalia así como la presencia de células linfomonocitarias en el
Leucograma establecen el diagnóstico sin grandes dificultades.
Diagnóstico:
Inicialmente es muy difícil y la persistencia de la fiebre a pesar del
tratamiento impuesto para la supuesta amigdalitis bacteriana hacen pensar en
una amigdalitis de evolución tórpida, hasta que al repetir la faringoscopia se
encuentran las vesículas herpéticas, la formula leucocitaria es normal ó hay
linfocitosis relativa.
Conducta a seguir:
Es únicamente sintomático aunque el control de la fiebre
suele ser difícil, se administraran antipiréticos, líquidos abundantes y
gargarismos con los cuales se logra mitigar el dolor faríngeo. Por ser un cuadro
benigno que cura en unos 5 ó 6 días
antivirales sistémicos.
no se justifican los medicamentos
Anginas en el curso de Hemopatías:
Las faringoamigdalitis suelen acompañar a
muchas de las serias enfermedades hematológicas sobre todo a las Leucosis
agudas y a la Agranulocitosis.
El Otorrinolaringólogo no pocas veces hace el diagnóstico de las mismas en
nuestros Cuerpos de Guardia al indicar el Leucograma como está establecido
frente a una amigdalitis de evolución tórpida, que es el caso de las anginas
asociadas a hemopatías, ya que las mismas pueden ser las primeras
manifestaciones de una Leucemia u otro grave trastorno leucocitario.
Una vez planteada una angina hemopática se iniciará un tratamiento antibiótico
enérgico y el enfermo se remitirá al Internista ó al Hematólogo para su estudio
y tratamiento de la enfermedad de base.
Amigdalitis Crónica:
Se define como la infección con inflamación crónica de las
tonsilas ó Amígdalas palatinas. Es una situación patológica sumamente
frecuente en la práctica médica, afectando principalmente a los pacientes en
edades tempranas, adolescencia y el adulto joven, se hace mucho menos
frecuente después de la quinta década de vida y en el geronte.
Cuadro Clínico: No es posible definir en forma específica un cuadro infeccioso
crónico de las amígdalas, ya que el mismo varia considerablemente de una
persona a otra pero en forme general pueden ser signo de cronicidad las
siguientes situaciones.
1. Crisis de amigdalitis agudas pultácea a repetición, a veces alcanza una
frecuencia de una crisis mensual
2. Dolores faríngeos persistentes acompañados de una adenitis inflamatoria
crónica casi siempre ubicada en los ganglios subangulomaxilares.
3. El antecedente de abscesos ó flemones peri amigdalino.
4. Presencia y expulsión muy frecuentes de tapones de Dietrich (caseum)
Examen físico:
Tampoco existen signos patognomónicos de una amigdalitis
crónica, y los datos positivos al la faringoscopia son, a): Amígdalas congestivas
con la presencia de enrojecimiento del pilar anterior(signo del pilar), b): la salida
de pus ó abundantes tapones de Dietrich cuando efectuamos la presión suave
con la punta del depresor de lengua sobre el pilar anterior, c): La persistencia
de un germen patógeno a pesar del tratamiento antibiótico específico en el
estudio bacteriológico seriado.
En cuanto a la hipertrofia de las tonsilas tan frecuentes en la infancia y que
constituyen una gran preocupación para los padres e incluso personal médico
no especializado, si la misma no está acompañada de anginas frecuentes ó no
acarrean trastornos a la deglución ó fonación se considera como una hipertrofia
linfoidea simple y no requiere ningún tratamiento, esta hipertrofia desaparece
normalmente al llegar la adolescencia.
Otra situación que nos puede confundir es el caso contrario, es decir la
existencia de un cuadro clínico de amigdalitis crónica en presencia al examen
físico de unas amígdalas atróficas, es en estos casos en que tiene mucho valor
al efectuar el examen físico presionar el pilar anterior, la mayoría de las veces
nos sorprende la infección crónica evidente, por eso tiene gran vigencia en la
actualidad la aseveración de los clásicos que decían: “Las amígdalas son más
patológicas mientras mas atróficas se encuentren”.
Conducta a seguir:
El tratamiento quirúrgico ( amigdalectomía) es el de elección
frente a una amigdalitis crónica, actualmente es un proceder muy seguro y las
complicaciones con una buena técnica quirúrgica son excepcionales. Como
todo proceder quirúrgico tiene ciertas contraindicaciones entre las cuales se
encuentran la existencia de hemopatías ó coagulopatías, cardiopatías y de
enfermedades sistémicas que puedan contraindicar una intervención quirúrgica
electiva como lo es la amigdalectomía. En forma relativa, por lo que su
indicación será valorada cuidadosamente en cada enfermo se encuentran los
hipertensos, y los pacientes situados a partir de la quinta década de la vida.
Como alternativa a la ablación quirúrgica en algunos servicios especializados
se reportan recientemente buenos resultados el uso de la Criocirugía y el
tratamiento intra-amigdalino con Ozono.
En todas las situaciones anteriores como no es aconsejable la intervención se
impondrá tratamiento médico en forma permanente para,
en lo posible
disminuir los síntomas y evitar la repetición de las crisis.
El uso de la Penicilina Benzatínica a dosis de 1,200,000 U.I intramuscular
mensual puede ayudar en el fin de evitar las crisis de amigdalitis a repetición.
Adenoiditis Crónica:
Es la infección bacteriana crónica de las formaciones
linfáticas de la nasofaringe, casi siempre acompañada de hipertrofia de dichos
tejidos.
Cuadro Clínico:
Es una enfermedad generalmente pediátrica, siendo poco
frecuente después de la pubertad, los síntomas sueles comenzar alrededor del
2do. año de vida, excepcionalmente antes y se caracteriza por un síndrome
obstructivo nasal inicialmente nocturno pero que no tratado pude llegar a ser
permanente, entonces aparece la llamada fácies adenoidea caracterizada por
mantener el niño la boca abierta para poder respirar lo que produce el
alargamiento típico de la cara con protrusión de los incisivos anteriores y el
paladar ojival.
Son muy frecuentes las infecciones del oído medio así como también las
infecciones respiratorias bajas, se suma la perdida de peso y hasta un cierto
retardo intelectual.
Diagnóstico:
En el niño pequeño es imposible efectuar una rinoscopia posterior
convencional, por lo que para efectuar el diagnóstico de una hipertrofia
adenoidea se impone la realización del tacto nasofaringeo, este examen muy
sencillo no obstante requiere práctica y cierto entrenamiento que permita
apreciar el tamaño “normal” del tejido linfático nasofaringeo en las diferentes
edades pediátricas.
Conducta a seguir: La adenoidectomia es el de elección, no debe diferirse
después de realizado el diagnóstico para evitar las consecuencias a veces
irreversibles sobre otros aparatos ó sistemas, el proceder quirúrgico es muy
sencillo y en la actualidad con los avances de la anestesiología las
complicaciones de antaño han desaparecido prácticamente.
Manifestaciones Faríngeas del SIDA:
En la actualidad se reconoce clínicamente
la etapa inicial del SIDA, llamada de seroconversión como un verdadero cuadro
de primoinfección, esta situación es clínicamente indiferenciable del de la
Mononucleosis
infecciosa
es
decir,
manifestaciones
febriles
de
una
faringoamigdalitis acompañada de adenopatías cervicales dolorosas cuyos
síntomas y signos pueden persistir una dos semanas. Pasará después a la fase
de seropositividad asintomático hasta que aparezca el SIDA como enfermedad
en la cual pueden verse además de las adenomegalias, hipertrofias seudo
tumorales de las amígdalas, diversos tipos de infecciones bucofaríngeas
llamadas oportunistas sobre todo las Candidiasis y algunas lesiones virales
herpéticas.
Neoplasias:
Las neoplasias malignas tanto linfoproliferativas primarias como el
linfoma de Hodkin y otras pueden tener su primera expresión en algunas de las
estructuras del anillo linfático de Waldeyer, otras veces en el curso de esas
enfermedades se presenta el agrandamiento tumoral significativo de dichas
estructuras. Se
debe plantear la posibilidad de un linfoma ante todo aumento unilateral no
inflamatorio agudo de una amígdala.
Otro gran grupo de Neoplasias son las que se originan en los epitelios de la
faringe y el principal de todos es el Carcinoma epidermoide, esta neoplasia
puede aparecer en cualquier parte de la mucosa con ó sin el antecedente de
lesiones pre-maligna de la misma (Leucoplasias) ; el carcinoma de amígdala
faríngea ó de la amígdala lingual puede presentarse como una lesión ulcerada
con necrosis central ( crateriforme) ó como una forma infiltrante.
En su etapa inicial es necesario establecer el diagnóstico diferencial con las
lesiones unilaterales de amígdala de causas infecciosas ( Vincent, Sífilis), pero
por la cronicidad del proceso ya que generalmente el enfermo refiere que tiene
dicha lesión desde hace mas de dos semanas n os hace sospechar la misma.
Ante toda lesión crónica de amígdalas debe de realizarse la biopsia por
ponchamiento ya que no existe imagen patognomónica de las mismas.
En la Nasofaringe la neoplasia maligna más frecuente es el Carcinoma
Epidermoide. Este Cáncer tiene algunas características propias dignas de
mencionar, como lo es su distribución geográfica siendo relativamente
frecuente en los países del Oriente y el Asia y su forma de presentación que
puede adoptar cuatro formas clínicas:
1. Forma Neurológica: Se define como tal cuando este cáncer debuta con
parálisis de pares craneales de la base del cráneo, los llamados posteriores
IX, X, XI, (Síndrome del agujero rasgado posterior de Vernet) y IX, X, XI,XII
(Síndrome de Collet-Sicart), la lesión neurológica se produce debido a la
infiltración tumoral cuando su crecimiento se establece en dirección a la
base del cráneo.
2. Forma Otica: En este caso un cáncer de Nasofaringe ubicado inicialmente
en la región peritubárica ó en la fosa de Rosenmüller comienza a presionar
primero e invadir después la desembocadura del órgano, aparece por lo
tanto como primera manifestación una obstrucción tubárica con atelectasia
del oído medio y la consecuente hipoacusia conductiva.
3. Forma Adénica: Esta forma es a nuestro juicio la más habitual, el motivo de
consulta del paciente es una adenopatía dura que se fija muy rápidamente,
casi siempre situada en el tercio superior de la cadena ganglionar yugular,
en otros raros casos la metástasis ganglionar aparece en los ganglios
yugulo-digástricos y submaxilares.
4. Forma Nasal: Se presenta
produciendo un síndrome obstructivo nasal
debido al crecimiento anterior y medial del tumor, puede combinarse con
episodios de epístaxis posteriores de difícil control ó con la combinación de
ambas situaciones.
En las etapas avanzadas de la enfermedad pueden estar presente de manera
combinada varias de las formas antes mencionadas en el paciente.
El cáncer de Nasofaringe es en nuestro medio una neoplasia poco frecuente
alrededor del 1.5 % de los cánceres de la cabeza y el cuello, por la zona de
difícil acceso donde se ubica su diagnóstico precoz no se realiza tan fácilmente
como en las neoplasias de la faringe ó de la boca y es debido a ello que el
mismo se presenta cuando su propagación genera daños en otras estructuras
vecinas. La nasofaringe además es de muy poca accesibilidad quirúrgica por
estar formando parte de la base del cráneo, por lo que su tratamiento una vez
realizado su diagnóstico mediante biopsia es de tipo actínico ( Radioterapia) y
en etapas avanzadas cuando ha fracasado el tratamiento anterior se instituye
tratamiento paliativo con citostáticos.
Síndrome Disfónico
Reseña Anátomo-fisiológica de la Laringe. Examen físico de la Laringe.
Laringoscopía Indirecta, Técnica, Otros exámenes de la Laringe. Disfonías,
Concepto, Clasificación. Disfonías Orgánicas: Concepto, Cuadro Clínico,
Etiología de los Síndromes Disfónicos Orgánicos. Laringitis Agudas y Crónicas,
Seudotumores Laríngeos, Lesiones Neurológicas que condicionan disfonía..
Tumores Malignos: Cáncer Laríngeo, Factores de riesgo (epidemiología.
Cuadro Clínico. Clasificación por etapas clínicas del Cáncer Laríngeo..
Conducta a seguir. Acciones preventivas.
Breve reseña anatomofisiológica de la laringe:
El perfeccionamiento evolutivo de la laringe como órgano fundamental de
la comunicación social humana ha motivado variaciones anatómicas notables
en relación con el resto de los mamíferos que poseen dicho órgano y que
también es utilizado por ellos como elemento de comunicación.
El habla como producto de una actividad inteligente, es exclusiva del ser
humano y es su canal básico de comunicación .
Anatómicamente la laringe está constituida por un esqueleto de cartílago
hialino (salvo el de la epiglotis que es del tipo fibroso) , músculos clasificados
en dos grupos: los extrínsecos los cuales tienen un punto de inserción en el
órgano y el otro fuera del mismo, y los intrínsecos en los cuales los puntos de
inserción se encuentran dentro del mismo. Los primeros(extrínsecos) son: los
esternotiroideos,
omohiodeos,
segundos(intrínsecos):cricoaritenoideo
tirohiodeos,
posterior,
y
cricoaritenoideo
los
lateral,
tiroaritenoideo, e inter-aritenoideo todos tienen función aductora y están
inervados por el nervio recurrente rama del X par con excepción del
cricotiroideo que tiene función abductora y es inervado por laríngeo superior.
Pero filogenéticamente la laringe fue y ha sido siempre un órgano
principalmente respiratorio, siendo su función elemental el de servir de válvula
de protección a las vías respiratorias inferiores, como le llamó
el Prof.
Chevalier Jackson: “Es el perro guardián de las mismas”, esta actividad la
realiza mediante una función esfinteriana debido a la contracción sinérgica de
la musculatura intrínseca combinada con el ascenso del órgano por la acción
de la musculatura extrínseca.
La laringe es dividida topográficamente en tres regiones
anatómicos y fisiológicos diferentes que son:
•
La región supraglótica
con detalles
•
La Glotis
•
La Sub-glotis
Otra zona conocida como epilaringe pertenece más a la faringe que al
órgano que nos ocupa.
La región supraglótica en de las tres la más
extensa, y comprende desde una línea
imaginaria que pasa por el borde superior
de las cuerdas vocales verdaderas hasta
otra línea que corta el borde inferior del
hueso Hioides lo que divide a la epiglotis
en epiglotis suprahioidea que pertenece a
la epilaringe y la infrahioidea que es
del área supraglótica.
Esta región de la Laringe sobre todo la
situada por debajo de la línea hioidea es
también conocida como vestíbulo laríngeo, posee una rica irrigación linfática y
abundante tejido conectivo, esta característica
especial la hace comportarse de manera
peculiar frente a los procesos inflamatorios ya que aparecen precozmente
grandes edemas laxos que disminuyen rápidamente la luz del órgano, por otro
lado esta región tan rica en vasos linfáticos explica la gran frecuencia de
metástasis ganglionares regionales de las neoplasias malignas originadas en
esta zona o que por contigüidad la infiltren.
La irrigación de la región supraglótica es proveniente de la arteria laríngea
superior (rama de la tiroidea superior) que entra en la zona acompañando a los
vasos y nervios homónimos a través de la membrana tirohiodea, la inervación
sensitiva lo hace por el nervio laríngeo superior, aunque tiene importancia
clínica que la parte alta de la supraglotis y la epilaringe reciben filetes nerviosos
del glosofaríngeo (XI par) fibras post-ganglionares de Anders, esto explica
perfectamente la frecuencia con que muchos procesos infecciosos y tumorales
de la zona producen marcada otalgia ya que la rama de Jacobson del XI es
irritada.
La región glótica corresponde a las cuerdas vocales propiamente dicha,
constituidas por los músculos tiroaritenoideos es la menos extensa de las
regiones topográficas de la laringe, sus características básicas que le dan
individualidad a la misma son: el cambio de epitelio que en toda la laringe es de
tipo respiratorio con abundante células cilíndricas ciliadas y que en las cuerdas
pasa a ser pavimentoso no queratinizado muy bien definido en el borde de las
cuerdas vocales (espacio de Zenker), otra característica es la ausencia
marcada de vasos linfáticos.
Su irrigación es proveniente de la arteria laríngea superior y la inervación
sensitiva lo es del nervio homónimo, la musculatura cordal (motora) llega de las
nervios recurrentes.
Por último la región subglótica se extiende desde el borde inferior de las
cuerdas vocales hasta el borde superior del cartílago cricoides, al igual que la
supraglótis posee abundante tejido laxo y es asiento de frecuentes procesos de
diversas etiologías que la inflaman reduciendo peligrosamente su luz.
Su irrigación corresponde a la rama cricoidea de la arteria tiroidea inferior y
la sensibilidad procedente de los nervios laríngeos superiores se combina con
los filetes nerviosos proveniente de la tráquea.
Su rica red de vasos linfáticos drenan en los ganglios tiroideos, cervicales
transversos y los pre-traqueales (delfianos.
Funciones de la Laringe:
La laringe es un órgano, aun en el ser humano fundamentalmente
respiratorio y no fonatorio como generalmente se cree, su primera función es la
de protección por la acción esfinteriana de su musculatura capaz de cerrar
totalmente la luz y por ende la entrada a las vías respiratorias bajas mediante
un arco reflejo que solo tarda una veintava parte de segundo en completarse.
Otro proceso algo más complejo porque participan musculaturas espinales
y otros nervios es la tos función fundamental para mantener permeables y libre
de secreciones normales o patológicas a las vías respiratorias.
La emisión del habla, maravillosa cualidad del ser humano y producto
genuino de su actividad nerviosa superior es un proceso complejo en el cual
participan los órganos emisores del sonido ( fuente) que son las cuerdas
vocales y los moduladores entre los que se encuentran las regiones
supraglóticas y epilaríngeas, faringe, nariz e incluso los senos paranasales.
La emisión del sonido básico corresponde a las vibraciones de las cuerdas
vocales verdaderas de forma coordinada por el sistema nervioso central,
actualmente la teoría más aceptada parea la emisión de los sonidos
fundamentales es la llamada mio-elástica, y ha quedado abandonada la teoría
neuro-cronáxica de la misma.
Exploración de la Laringe:
Aunque existen numerosos procederes de exámenes
tanto físicos como fisiológicos de este órgano el principal en el adulto lo es la
laringoscopía indirecta realizada por primera ver por el profesor de canto
Manuel García en España a finales del siglo XIX. No obstante siempre hemos
recomendado antes de iniciar la misma proceder a la inspección y la palpación
se su esqueleto cartilaginoso, esta palpación debe incluir el deslizamiento
lateral de la laringe ( tomando el cartílago tiroides entre el índice y el pulgar)
sobre la superficie de la columna cervical buscando la clásica crepitación óseocartilaginosa, la cual desaparece precozmente en los procesos infecciosos de
la región retro-cricoidea y el esófago cervical así como consecuencia de la
infiltración de un tumor ( signo de Mouré) .
Los requerimientos técnicos para un examen laringoscópico indirecto son
muy pocos pero precisos, debemos comenzar por informar al paciente sobre
las características del examen, y la absoluta necesidad de su cooperación con
la finalidad de obtener una buena relajación muscular voluntaria. El examinador
dotado de una adecuada fuente luminosa y de espejo frontal reflector, o de luz
directa con espejo tipo Clar se sienta frente al paciente le pide que abra su
boca y saque la lengua, con una mano (normalmente la izquierda) aprisiona y
tira ligera pero firmemente la punta de la lengua hacia fuera, es en este
momento en que introduce el espejillo laríngeo(previamente calentado a 37°C
aproximadamente para evitar que se empañe) y se desplaza ligeramente el
paladar blando hacia atrás con el fin de obtener una imagen reflejada de la
laringe, aunque esta exploración nunca debe de estar limitada a la misma si no
que también deben ser observadas las regiones de la base de la lengua, las
paredes laterales, las entradas de los senos piriformes en fin todas las
estructuras aledañas. Durante la laringoscopía se le pide al paciente que emita
varios sonidos, comenzamos con el
èèè prolongado que nos permitirá
observar la glotis ínter cartilaginosa y los tercios posteriores de las cuerdas
vocales, a continuación se pide el sonido ííí con el que logramos debido al
ascenso del órgano para emitir el mismo visualizar la región anterior de las
cuerdas vocales. En algunos pacientes verdaderamente excepcionales es
necesario en unas ocasiones hacer este examen con el examinador de pie o
otras veces colocar al paciente a mayor altura que el médico, con ello se
obtiene el detalle de áreas de la laringe que por razones de configuración
anatómica individual no es visible en la posición normal.
La laringoscopía indirecta es un examen activo, es decir no solamente nos
limitamos a observar las estructuras anatómicas y las posibles anormalidades,
si no también la movilidad de las cuerdas vocales durante el proceso de
fonación.
En los niños y personas que no cooperan al examen anterior es necesaria
la realización de la laringoscopía directa que consiste valga la redundancia en
la visualización directa de las estructuras laríngeas mediante el uso de un
instrumento tubular dotado de iluminación propia, con este instrumento se
efectúan operaciones endoscópicas de diferentes tipos. Actualmente se utilizan
cada vez más los fibroendoscopios que facilitan mucho el examen permitiendo
no solo la observación con ampliación de la imagen, si no además la grabación
de las mismas en video o fotografías.
Con fines especiales sobre todos aplicados a la Foniatría existe la
posibilidad de la laringoscopía estroboscópica muy útil para detectar
alteraciones funcionales con ligeros déficit motores no apreciables durante el
examen convencional.
El estudio radiológico de la laringe es utilizado ocasionalmente para
visualizar sobre todo estenosis, tumores benignos y laringoceles (por el
contraste de los medios aire-tejidos) y pocas veces en el diagnóstico de
neoplasias malignas.
La Tomografía Axial o Espiral Computarizada aplicada a la laringe es un
examen de extraordinario valor por la precisión del mismo y cada día adquiere
mayor relevancia sobre todo a partir de la aparición de equipos de muy alta
resolución con muy buenas imágenes no-solo en sentido axial si no también en
vistas coronales, esta técnica es aplicable a casi todas las enfermedades
tumorales,
seudo-tumorales, estenóticas
en incluso en la esfera de la
traumatología de la región; pero la complejidad de los equipos y su elevado
costo la hacen aun privativa de los grandes centros médicos.
Disfonías:
Conceptualmente es toda dificultad para emitir los sonidos por la
laringe, y debe ser diferenciada de otros trastornos conocidos como dislalias
funcionales que no se acompañan de disfonía como por ejemplo la tartamudez
el seseo etc.
Las disfonías a su vez son clasificadas en dos grandes grupos cuyas
características principales expondremos más adelante, ellas son: Las orgánicas
y las funcionales.
Las disfonías orgánicas como su nombre indica poseen una base
anatómica y se caracterizan por ser: permanentes, progresivas y que no se
modifican con el reposo de la voz, por su parte las funcionales son todo lo
contrario es decir aparecen y desaparecen, no son progresivas y se modifican
con el reposo de voz.
Aunque no es una regla absoluta las disfonías orgánicas aparecen como
síntoma principal a las lesiones tumorales benignas y malignas de las cuerdas
vocales, las inflamaciones infecciosas o no de la laringe, cuerpos extraños y las
lesiones motoras de los nervios recurrentes.
Laringitis agudas:
Como su nombre lo indica se debe a una inflamación aguda
de la mucosa que cubre a las estructuras del órgano. En dependencia de su
etiología su gravedad puede variar desde procesos banales hasta un cuadro,
que por disminución de la luz del órgano ocasione una insuficiencia ventilatoria
aguda obstructiva.
Laringitis catarrales:
Es sin duda alguna el cuadro inflamatorio agudo más
común de la laringe y es uno de los síntomas habituales del resfriado y de la
gripe. Su etiología corresponde a la infección viral de la mucosa respiratoria. El
síntoma principal es la disfonía que comienza acompañada de tos y
posteriormente aparece una voz bitonal muy molesta para el enfermo, más
tarde la disfonía se intensifica hasta casi impedir la emisión de la palabra. El
examen laringoscópico muestra una ligera congestión de la mucosa que cubre
las cuerdas vocales y un pequeño déficit motor (aducción) explicado por la ley
de Starling: “todo músculo ubicado por debajo de una mucosa inflamada se
paresia” ambas situaciones combinadas es decir la inflamación mucosa y el
déficit motor explican la intensidad de la disfonía que puede acompañar a estos
cuadros.
El tratamiento de esta entidad es sintomático y se corresponde con las
medidas recomendadas frente al resfriado común y reposo de voz, siendo
oportuno añadir al tratamiento la inhalación se sustancias balsámicas no
irritantes para la mucosa respiratoria (hoy se contraindican el mentol y el
alcanfor por dicha razón), y medicamentos antihistamínicos por vía oral, con
ello se reduce notablemente la intensidad de los síntomas y se acorta la
duración de la afección.
Laringitis bacterianas agudas inespecíficas:
Estos cuadros de características
graves en la práctica pediátrica son bastante frecuentes como extensión de
procesos infecciosos de las regiones faríngeas o de la base de la lengua y rara
vez como una infección genuina y aislada de la mucosa que cubre a la laringe.
Los agentes infectantes son los Estreptococos ß hemolíticos, Estafilococos
patógenos, Neumococos y menos habituales los Gram – del grupo KlebsielaAerobacter.
Existe un tipo especial de laringitis aguda que afecta principalmente a la
región epiglótica y al vestíbulo laríngeo con caracteres clínicos de extrema
gravedad y de evolución tórpida debido al estado de shock séptico que aparece
tempranamente, se trata de la epiglotitis genuina producida por el Hemophillus
Influenzae.
Epiglotitis aguda: Observe la marcada congestión y el edema de la región
Esta entidad ha disminuido notablemente en nuestro país gracias a la
aplicación en el Esquema Nacional de Vacunación del Ministerio de Salud
Pública de la vacuna anti-Hemophillus, pero aun se continúan presentando
casos
aislados
en
los
hospitales
de
adultos,
donde
diagnosticados
precozmente e ingresados en las unidades de cuidados intensivos con un
adecuado monitoreo de sus funciones vitales especialmente la ventilación y
una medicación enérgica antibiótica, se logra una alta supervivencia; sigue
siendo de elección el Cloramfenicol frente a la epiglotitis por Hemophillus a
pesar del peligro de su toxicidad sobre la médula ósea, recientemente se
reportan buenos resultados terapéuticos con el uso de las Cefalosporinas de
3ra. generación.
En las laringitis bacterianas agudas inespecíficas agudas producidas por
Estafilococos y otras bacterias Gram + el tratamiento de base es un antibiótico
del tipo de las Penicilinas semisintéticas, o una Cefalosporina y en caso de
hipersensibilidad a las mismas la alternativa lo constituyen los Macrólidos.
Están indicados frente a estas afecciones agudas los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los antihistamínicos, así como el reposo absoluto
de voz; es optativo añadir las inhalaciones de vapores calientes de sustancias
balsámicas, nosotros preferimos simplemente el vapor de agua a una
temperatura de 37°C.
Laringitis Agudas Específicas:
Mencionaremos de este grupo solamente la
Laringitis Diftérica, enfermedad erradicada desde 1970 en Cuba pero
considerada por la Organización Mundial de la Salud como re-emergente
debido a que a pasado, desde unos pocos casos endémicos en la parte norte
del continente africano (Magreb) y algunos países del oriente, hasta pequeños
focos epidémicos aparecidos en regiones donde también se había considerado
erradicada como Rusia. En nuestro continente se han reportado casos en
Norteamérica y en el Caribe específicamente en Haití.
El cuadro clínico de la Difteria es muy parecido al de una angina común,
pero domina el cuadro la toma marcada del estado general debido al efecto de
la gran cantidad de toxinas que libera el agente infeccioso (Corynebacterium
Difteriae), estas toxinas amén de un efecto depresor sobre el S.N.C. afectan al
miocardio, por lo que aparece como consecuencia de la miocarditis una
bradicardia que produce la conocida disociación esfigmo-térmica ( la frecuencia
cardiaca no guarda relación directamente proporcional a la fiebre), esto puede
preceder al fallo de bomba con insuficiencia cardiaca refractaria a
la
digitalización, complicación de muy alta letalidad y que es sin duda alguna la
causa mayor de fallecimientos de los enfermos en la actualidad, ya que antaño
lo era la asfixia.
Desde el punto de vista local es típicas la aparición de Pseudomembranas
de color blanco grisáceo muy adherentes y que se extienden rápidamente
hacia el vestíbulo laríngeo ocluyendo la luz y por lo tanto la aparición de una
disnea laríngea.
La conducta a seguir está orientada en dos sentidos: primero asegurar una
vía de ventilación casi siempre mediante la traqueostomía y en segundo lugar
detener la fijación tisular de la toxina para lo cual se utiliza en suero antidiftérico, el esquema de tratamiento recomendado por la O.M.S. aparece en el
capítulo de infecciones faríngeas del presente texto.
Laringitis Crónicas:
Al igual que hicimos al describir los procesos agudos, en el
caso de las crónicas haremos una clasificación en: Específicas e Inespecíficas.
Entre la específicas actualmente solo hay dos que se presentan
ocasionalmente en nuestros países en vías de desarrollo pero ambas
comienzan a hacerlo en zonas geográficas de mayor desarrollo al formar parte
del grupo de la re-emergentes, ellas son la Laringitis Tuberculosa y la Sifilítica,
la que aparece en el curso de la Lepra (en su forma lepromatosa) no se ha
comportado epidemiológicamente igual a las dos anteriores hasta el momento
actual, por lo que continua siendo una manifestación rara de la Enfermedad de
Hansen.
Laringitis T.B:
En la gran mayoría de los casos es secundaria a una infección
pulmonar tuberculosa ya que la aislada o primaria de la laringe siempre ha sido
de aparición excepcional.
Cuadro Clínico: En el curso de una TB. Pulmonar, el enfermo comienza a
presentar disfonía de tipo orgánico, que en principió suele atribuirse a una
consecuencia de la tos recalcitrante que suele acompañar a la entidad, pero
que su intensidad va en aumento progresivamente.
Diagnóstico: Al examen laringoscópico suelen verse lesiones en “carcomido de
ratón” con destrucción de tejidos tanto a nivel de las cuerdas vocales como en
la región supraglótica, la movilidad de las cuerdas vocales se ve comprometida
por esta destrucción de tejidos, estas lesiones son a simple vista indistinguibles
de las producidas por el cáncer, por lo que el diagnóstico positivo tiene que
hacerse mediante biopsia, en la cual son típicas las imágenes de granuloma
TB. con las células gigantes de Lanhans, células epiteliodes e incluso pueden
verse los bacilos de Koch en el centro de los granulomas.
Otra imagen laringoscópica descrita por los clásicos de la especialidad es la
inflamación de una sola cuerda vocal, y que por razones desconocidas
actualmente es muy poco frecuente, este tipo de laringitis se le llama
Monocorditis Tuberculosa.
Tratamiento: Es el establecido para la T.B pulmonar, desde el punto de vista
laringológico se hace el seguimiento de las lesiones las cuales llegan a
desaparecer totalmente, aunque pueden dejar severas cicatrices. Pocas veces
el paciente se nos presenta con un cuadro de una disnea laríngea que obligue
a la realización de una traqueostomía.
Sífilis Laríngea:
De las enfermedades infecciosas específicas de la laringe la
Sífilis solo se manifiesta en sus formas terciarias, los llamados gomas que
localizados en las estructuras cartilaginosas ocasionan grandes destrucciones
que posteriormente cicatrizan con secuelas funcionales irreversible.
El interés del laringólogo sobre estas lesiones radica en resolver las
situaciones de insuficiencia respiratoria aguda que suelen producir los gomas,
y más adelante después de curado el proceso intentar reconstrucciones
plásticas con el fin de restituir en lo posible las funciones. La lúes como
patología de base debe ser tratada por el personal médico especializado en el
mismo.
Laringitis crónicas inespecíficas:
Las laringitis crónicas inespecíficas serán
mencionadas brevemente ya que su tratamiento constituye un proceder muy
especializado y entra de lleno en la competencia del especialista; pero todas
las laringitis crónicas desde el punto de vista epidemiológico tienen gran
importancia por ser uno de los factores condicionante de la aparición de un
cáncer laríngeo. A continuación mencionaremos las más comunes en la
práctica diaria en nuestro medio.
Laringitis crónicas irritativas:
Este tipo de laringitis obedece a múltiples causas
siendo las principales:
• Tabaquismo
• Irritación por sustancias irritantes inhalantes (humos, polvos)
• Uso excesivo o inadecuado de la voz
Cuadro Clínico:
Siempre se recoge el antecedente de exposición al irritante
primario (tabaco, polvos, vapores, esfuerzos vocales) al principio aparece una
disfonía con elementos de funcionalidad, es decir, desaparece después de un
periodo de reposo vocal, tiene periodos asintomáticos, pero estos periodos se
hacen cada vez más breves hasta llegar a ser nulos porque la disfonía se hace
permanente, puede aparecer una voz bitonal,
otras manifestaciones
respiratorias suelen ser frecuentes como la tos, y una sensación de cosquilleo
en la garganta.
Diagnóstico:
Una vez obtenidos los antecedentes mediante una buena
anamnesis donde deben recogerse los hábitos tóxicos especialmente el fumar
cigarrillos, el laborar en ambientes contaminados con polvos sobre todo de
origen mineral ( Berilio, Cromo, Asbesto etc.)o la exposición a vapores
industriales irritantes como el humo de escape de los motores Diesel, uso de
diluentes, formaldehído y gases derivados del benceno entre otros; se procede
entonces al examen laringoscópico, en el mismo los hallazgos pueden ser
variados, pero en las laringitis crónicas irritativas lo más frecuente será
encontrar una congestión de cuerdas vocales, que en las etapas iniciales se
limita a los bordes libres de las mismas pero progresivamente se extiende a
toda la cuerda, más adelante la mucosa de la cuerda comienza a engrosarse,
(situación conocida como “paquidermia” laríngea), por su parte la disfonía se va
incrementando en relación directa a los cambios anatómicos que aparecen en
el órgano fonatorio pero que nunca llegan a la afonía total.
En el tabaquismo laríngeo existe una forma de laringitis crónica en la cual
la voz del enfermo además de disfónica se torna de tonalidad grave, en este
tipo de laringitis se encuentra un edema laxo y del tipo hialino del borde libre de
las cuerdas vocales (espacio de Renkel), este edema en casos muy crónicos
puede llegar a producir una disnea laríngea que no pocas veces ha obligado a
practicar una traqueotomía de emergencia.
Todas estas variantes de laringitis crónicas pueden llegar a desarrollar
Leucoplasias (lesiones superficiales en las mucosas de un aspecto costroso y
blanquecino) las cuales deben ser seguidas cuidadosamente ya que las
alteraciones histológicas que las acompañan ( paraqueratosis, acantosis,
pignosis nuclear) conocidas por los histopatólogos como “epitelio inquieto” son
lesiones consideradas pre-malignas pero que aun con el tratamiento adecuado
pueden ser reversibles.
En cuanto a las laringitis asociadas a el uso excesivo o inadecuado de la
voz es muchas veces considerada una enfermedad profesional en cantantes,
locutores, maestros y profesiones afines y otras como condicionada por un uso
inadecuado de la voz, lo cierto que rara vez aparece en cantantes
profesionales y locutores bien entrenados desde el punto de vista foniátrico. Es
una forma especial de laringitis crónica la cual puede ir precedida o no de
múltiples episodios de procesos agudos de corta duración, la voz se hace
disfónica y para hablar sobre todo el alta voz el paciente utiliza una excesiva
contracción de los músculos extrínsecos de la laringe los que al fatigarse
ocasionan dolores cervicales que se acentúan en las horas de reposo, esta
disfonía es de menor intensidad en las horas tempranas del día, siendo
máxima al concluir la jornada laboral o después del esfuerzo oratorio, la entidad
es mucho más frecuente en el sexo femenino.
Diagnóstico: Nuevamente nos apoyaremos en la anamnesis detallada,
especialmente indagando los antecedentes anteriormente enunciados, los
enfermos en la consulta, al responder a nuestras preguntas evidencian no solo
la disfonía, si no la dilatación venosa cervical superficial que acompaña al
esfuerzo fonatorio.
Al examen laringoscópico hallaremos ambas cuerdas vocales de
coloración normal, y dos pequeños nódulos situados simétricamente en la
unión del tercio anterior con el tercio medio de la cuerda; estos nódulos
conocidos en la literatura inglesa como “nódulos que se besan” son llamados
en nuestro medio erróneamente “nodulum cantorum” (nódulos del cantante) ya
que pueden observarse en otras profesiones como maestros, locutores entre
otros.
Conducta a seguir:
La laringitis nodular por las serias repercusiones sociales y
las limitaciones profesionales que originan deben ser orientadas
a un
especialista en foniatría el cual corregirá los defectos funcionales que le dieron
origen, es de acuerdo a su valoración que se tomará la conducta quirúrgica
consistente en la eliminación de los nódulos (constituidos histológicamente por
un tejido fibroso) mediante una operación micro quirúrgica de la laringe bajo
anestesia general, otros procederes como la simple eliminación por
laringoscopía directa o indirecta se considera insegura, por la posibilidad de
eliminar junto con los nódulos, tejido muscular de la cuerda vocal ocasionando
una disfonía orgánica permanente que daría al traste con la profesión del
enfermo.
Seudo tumores Laríngeos:
Conceptualmente son aquellas lesiones de aspecto
tumoral que pueden involucionar e incluso desaparecer curándose el paciente,
esto hace la diferencia con los tumores genuinos los cuales una vez formados
continúan una evolución exenta de remisiones.
Se han descrito gran variedad de estos seudo tumores pero describiremos
los que en nuestro medio son los más frecuentes, estos son: los papilomas y
los pólipos laríngeos.
Papilomas Laringeos:
Tienen dos formas clínicas completamente diferentes en
cuanto a su evolución que son la forma infantil y la del adulto( Papiloma
Escamoso).
Papilomatosis Infantil:
Vasto y complejo problema que ha ocupado durante más
de un siglo la atención de muchos especialistas, en parte porque la enfermedad
ha costado muchas vidas de niños que han muerto de asfixia como
consecuencia de la misma, también por la notable resistencia a la terapéutica
que ha persistido hasta nuestros tiempos.
La etiología de esta enfermedad es viral (Papiloma virus humano V.P.H.
serotipos 6 y 11 perteneciente a los grandes virus de unas 250 µm) y fue
demostrada de forma muy singular cuando el investigador Ullman en el pasado
siglo se inoculó en la piel de su antebrazo un macerado de tejido papilomatoso
procedente de la laringe de un niño, poco después desarrollo una extensa
papilomatosis cutánea.
La forma de contagio con el virus en tan temprana edad parece estar
explicada por la contaminación del feto durante su tránsito por el canal vaginal
infectado con el virus del papiloma humano, otras vías para explicar su
aparición en el escolar y en el adolescente aun permanecen en el terreno
especulativo.
El papiloma infantil está constituido por cordones o papilas (de ahí viene su
nombre) del estroma, rodeadas de un epitelio plano, no muestra signos de
atipicidad, a diferencia del papiloma del adulto en el cual además de estas
papilas digitiformes el epitelio muestra signos de mitosis y atípia celular que
pueden llegar a traspasar la membrana basal por lo que histopatológicamente
el papiloma del adulto puede ser considerado una lesión pre-maligna.
Actualmente se le llama a la forma del adulto: Papiloma Escamoso
Cuadro clínico:
El niño debuta con una disfonía (que se detecta durante el
llanto si se trata de un lactante) rápidamente progresiva, poco después aparece
una disnea alta, de no ser garantizada una vía aérea puede sobrevenir la
muerte por asfixia, se han publicado muchos casos de fallecimiento súbito
motivado por la broncoaspiración de masas papilomatosas que se han
desprendido espontáneamente de la laringe.
Diagnóstico:
Se establece mediante la laringoscopía directa, las masas
papilomatosas de aspecto velloso y de color blanco que contrastan con el
rosado de la mucosa circundante se ubican en las cuerdas vocales verdaderas,
por auto-inoculación, estas masas se implantan en el vestíbulo laringeo,
epiglotis, y por debajo se extienden a la sub-glotis; la siembra de papilomas en
lugares más alejados como en la úvula, amígdalas y traquea es una situación
poco frecuente pero no excepcional.
Tratamiento:
Una vez diagnosticada una papilomatosis el tratamiento no debe ser
diferido por el peligro potencial de una asfixia, en la actualidad en nuestro
medio usamos una conducta consistente en la eliminación micro quirúrgica de
los papilomas seguida inmediatamente de la administración de Interferón
Recombinante comenzando con dosis de 3’000,000 de U.I intramuscular diaria
por seis días y después una semanal durante dos meses, al tercer mes la
frecuencia es quincenal, el seguimiento laringoscópico será en esta primera
fase mensual, hasta lograr al menos un periodo de un año sin recidiva de los
papilomas.
Otras escuelas emplean la cirugía con la aplicación local del Podofilino, un
citostático insoluble en agua, otros la exéresis de papilomas tanto por
electrocirugía como la vaporización de las lesiones mediante el LASER de
CO2; también en los últimos años con la experiencia y los buenos resultados
obtenidos con el uso de anti-retrovirales (Aciclovir) en el control de la
papilomatosis en los enfermos de SIDA, se han comenzado ensayos clínicos
dirigidos al tratamiento de la papilomatosis laríngea. Ninguno de los métodos
terapéuticos empleados hasta el momento puede garantizar una curación
absoluta de la totalidad de los enfermos aunque la persistencia de las lesiones
varía notablemente entre un método y otro. La papilomatosis laríngea infantil
tiene una tendencia natural a desaparecer en la pubertad o en la juventud.
Laringoceles:
Estos seudotumores constituidos por un saco aéreo cubierto de
epitelio que se ha originado por una herniación de la mucosa laríngea a través
de una debilidad en algún punto de la estructura de sostén, casi siempre en la
prolongación anterior del ventrículo de Morgagni.
Pueden aparecer de forma congénita, pero lo habitual es que aparezcan
en el adulto relacionado con el ejercicio de determinadas profesiones que
obligan a utilizar la voz al máximo de potencia como es el caso de los
pregoneros, algunos géneros del canto, es curioso señalar que los primeros
reportes en la literatura médica occidental lo hicieron los médicos militares
ingleses que habían observado esta dilataciones aéreas en los almuacines
(personas que gritan para llamar a la oración, y los versos del Corán)en los
minaretes de las mezquitas en los países árabes.
Diagnóstico:
Los laringoceles tiene dos formas que pueden ser etapas
evolutivas del mismo proceso, estas son los internos y los externos, cuando
están presentes ambas fases en un mismo paciente se les llama mixtos.
Los laringoceles internos como su nombre lo indica se observan solo en el
interior del órgano, observándose un abombamiento de la región de la banda
ventricular que puede sobrepasar la línea media, las mayores dificultades en el
diagnóstico radican cuando estos laringoceles se infectan (piolaringoceles) y en
esta etapa son muy difícil de diferenciar de los tumores genuinos.
Las formas mixtas son las más comunes en estos casos además de lo
anterior es decir del abombamiento endolaríngeo aparece un aumento de
volumen de consistencia blanda pero no de líquido situada lateralmente a la
altura de la membrana tirohioidea, a la palpación cuando se comprime
ligeramente puede sentirse un típico sonido correspondiente al escape del aire
llegando a desaparecer por vaciamiento el abultamiento.
El diagnóstico de certeza lo haremos mediante el estudio radiológico con la
maniobra de Valsava
(auto-insuflar aire con la boca y nariz cerrada)
indicándose una vista A-P de la región laríngea, en ella veremos la bolsa de
aire muy radiotransparente contrastando con los tejidos vecinos más
radiopacos. La Tomografía Axial o Espiral Computarizada en vistas coronales
logran un excelente resultado imagenológico de la entidad.
La aparición de laringoceles obedece en su gran mayoría a una debilidad
congénita de la prolongación anterior del ventrículo laríngeo de Morgagni, pero
también se producen por estrangulación de este apéndice por una neoplasia
maligna, por ello en todo caso en que se diagnostique esta enfermedad debe
descartarse exhaustivamente mediante laringoscopías directas la presencia de
un cáncer situado en dicho ventrículo.
Pólipos Laríngeos:
Los pólipos laríngeos son seudotumores que suelen
formarse casi siempre en la zona de las cuerdas vocales.
Pueden aparecer precedidos o no de un cuadro inflamatorio agudo de las
vías aéreas superiores después del cual la disfonía que se había diagnosticado
como consecuencia de una laringitis aguda catarral, persiste haciéndose
permanente siendo esta generalmente la causa por la que el enfermo nos
consulta, otras veces es referido al los servicios de O.R.L por los médicos de
su área de salud atendiendo a la llamada de alerta realizada en relación a
disminuir la mortalidad por cáncer que recomienda que: “Toda disfonía de
más
de
dos
semanas
de
evolución
debe
ser
examinada
laringoscópicamente”.
Los hallazgos laringoscópicos habituales consisten en una tumoración
redondeada cuya base puede ser pediculada o cécil situada en el borde libre
de la cuerda vocal, aunque puede estar en cualquier otro lugar de la cuerda,
mientras más anterior se ubique una lesión en la cuerda vocal más intensa será
la disfonía ya que el los tercios anteriores de las curdas radica principalmente
la función fonatoria (glotis fonatoria).
Otra característica de los pólipos es de que no comprometen la movilidad
de la cuerda y su aspecto macroscópico puede variar desde lesiones de
aspecto blanquecino, hialino en los pólipos de tejido fibroso, hasta fuertemente
coloreados como sucede en los pólipos angiomatosos; casi siempre son
unilaterales, pero un tipo especial que aparece como consecuencia de las
entubaciones endotraqueales para la anestesia general aparecen en la zona de
la glotis inter-cartilaginosa (tercio posterior de las cuerdas) que es
precisamente el área donde el tubo de anestesiólogo ejerce mayor presión
sobre la mucosa que cubre el cartílago, esto conlleva a la necrosis por
isquemia local y luego a la formación de tejido de granulación que es al fin la
constitución histológica de estos pólipos llamados granulomas post-entubación
traqueal.
Conducta a seguir:
Cuando los pólipos son pequeños y la disfonía no es de
larga duración, podemos recomendar un tratamiento médico basado en el
reposo absoluto de voz, acompañado por medicamentos antinflamatorios no
esteroideos por un espacio de tiempo no mayor de dos semanas, de no
desaparecer el pólipo debemos realizar la exéresis del mismo mediante
laringoscopía directa si es posible con instrumentos micro quirúrgicos y ordenar
el examen histopatológico del mismo, ya que jamás debemos olvidar el axioma
que enuncia: “no existe imagen laringoscópica patognomónica de un
cáncer laringeo”.
Lesiones Neurológicas como causa de Disfonías:
Independientemente de que
existen lesiones neurológicas muy selectivas que logran paralizar un solo
músculo endolaríngeo (las llamadas parálisis miopáticas) estas situaciones son
temas muy específicos y se estudian en el campo de la Foniatría, estas
parálisis producen imágenes laringoscópicas bien definidas como son las “de
cuerdas en ojal” de las parálisis bilaterales de los tiro-aritenoideos, las llamadas
en “ojo de cerradura” perteneciente a las parálisis de los músculos interaritenoideos, en fin cada tipo de parálisis de un músculo intrínseco condiciona
una imagen laringoscópica especial. La lesión neurológica que entra más en
relación con la especialidad es la debida a la parálisis de los nervios
recurrentes.
Parálisis Recurrenciales:
Los nervios recurrentes ramas del neumogástrico o
vago inervan todos los músculos intrínsecos de la laringe con la excepción del
crico-tiroideo, los primeros tiene función abductora y el último aductora, este
concepto tiene gran importancia a la hora de interpretar la imagen
laringoscópicas y el cuadro clínico de las parálisis recurrenciales como
veremos más adelante.
El nervio recurrente izquierdo es el más largo de los dos y en su asa
recorre un espacio intra-torácico que lo hace relacionarse con la cúpula pleural
, el cayado de la aorta, el bronquio izquierdo y la glándula tiroides, el derecho
mucho mas corto no entra en relación estructuras torácicas y solo lo hace con
la emergencia de los grandes vasos y la tiroides.
Existen dos situaciones completamente diferentes ocasionadas por la
parálisis de los nervios recurrentes, es decir si se trata de una lesión unilateral
o de una bilateral.
En las lesiones unilaterales aparece una disfonía áfona con episodios de
una voz bi-tonal, esta disfonía se mantiene durante unos meses hasta que
desaparece; bien por regeneración de los axones del nervio en los casos de
que se trate de un traumatismo del nervio sin sección ( como a veces se ve en
la cirugía del tiroides) o por compensación de la cuerda contraria ( función
vicariante) que llega incluso la cuerda sana a sobrepasar la línea media
durante el esfuerzo fonatorio
En las parálisis recurrenciales unilaterales observaremos que una cuerda
vocal (la paralizada) se sitúa inmóvil en la línea media en vez de hacerlo en
una posición intermedia (o cadavérica), esta aparente paradoja se explica por
el hecho que al producirse la lesión recurrencial, cesan en su función
principalmente las fibras abductoras, pero permanece intacta la acción
aductora del músculo crico-tiroideo que se encarga ahora sin tener oposición
de llevar la cuerda
para la línea media; cuando la lesión recurrencial es
bilateral esto mismo explica el por qué el enfermo respira mal debido a la
obstrucción del paso que ocasionan ambas cuerdas detenidas en la línea
media y sin embargo mantiene una voz adecuada.
Etiología:
Las parálisis recurrenciales obedecen a múltiples causas entre las
más comunes e importantes tenemos:
• Traumatismos quirúrgicos ( en el curso de tiroidectomías y cirugía del
esófago cervical)
• Como signo de una lesión tumoral del mediastino o vértice pulmonar
• Asociado a lesiones degenerativas del Sistema Nervioso Central, Epilepsia.
• En el curso de enfermedades virales (Gripe)
• Idiopáticas.
Una vez hecho el diagnóstico de una parálisis recurrencial y descartadas
las causas locales cercanas como lo son las neoplasias de la glándula tiroides
y del esófago cervical, se impone la investigación por medio de los exámenes
establecidos( R X, T.A.H) en búsqueda de lesiones infiltrativas originadas en el
mediastino o en el vértice pulmonar, aneurismas aórticos y otras; una vez
descartadas completamente las mismas es que podemos atribuir la lesión a
causas funcionales come es la compresión del recurrente izquierdo por un
botón aórtico prominente, o a infecciones virales o idiopáticas.
Tratamiento:
Solo pueden tratarse las primarias, ya que las que se manifiestan
como signos de lesiones tumorales no lo son; en las parálisis recurrenciales
unilaterales la solución si no se logra recuperar una voz aceptable
espontáneamente mediante la función compensadora de la cuerda contraria, es
que se procede a realizar una de las múltiples técnicas quirúrgicas ideadas
para ese fin, las primeras se basaban en la inyección de pasta de Silicona
sobre la cuerda paralítica para así aumentar su volumen y permitir un cierre
glótico adecuado para la
fonación, otros han ideado operaciones complejas
de re-inervación de las cuerdas mediante el autoinjerto de músculo-nervio entre
otras.
En cuanto a las parálisis recurrenciales bilaterales, como ocasionan una
disnea laríngea, antes que todo debemos garantizar una vía aérea al enfermo
mediante una traqueostomía, y seis meses después de diagnosticarse la
parálisis (siempre que no se deba a infiltración cancerosa para permitir la
posibilidad de una renervación), procederemos a realizar una operación con el
fin de permitir el paso de una columna de aire adecuada que nos permita
eliminar la traqueotomía, con este fin se han ideado múltiples operaciones
como la aritenopexia por vía externa, y las técnicas microquirúrgicas de
aritenoidectomías endoscópicas con idéntico propósito.
Como producto de traumatismos craneales, tumores de nasofaringe,
metástasis de cánceres distantes en la región de la base del cráneo y otras
enfermedades como la sífilis, pueden verse las parálisis laríngeas asociadas,
es decir que a la parálisis de la cuerda vocal se le suman otros signos de lesión
neurológica correspondiente a otros pares craneales, se han descrito varias
que llevan el nombre de aquellos médicos que la describieron, las más
frecuentes son:
Lesión de los pares:
•
IX,X,XI,XII: Síndrome de Collet-Siccard
•
X,XI,XII: Síndrome de Jackson
•
IX,X,XI: Síndrome de Vernet
•
X,XI,XII: Síndrome de Tapia
Tumores Malignos:
La laringe puede ser asiento de una gran variedad de
tumores malignos, pero el más común estadísticamente (98,5%) es el
carcinoma de células escamosas o carcinoma epidermoide, lo siguen el
carcinoma
verrucoso
asociado
a
procesos
reactivos,
carcinomas
adenoquísticos, mucoepidermoides, adenocarcinoma, condrosarcomas, los
fibrosarcomas, fibrohistiocitomas y otros tumores originados en tejidos
mesodérmicos.
El Cáncer laríngeo es una enfermedad conocida desde los tiempos
antiguos y fue mencionada ya por Asclepios y más tarde por Galeno, y durante
siglos fue considerada una enfermedad mortal, criterio que prevaleció hasta
fines del siglo XIX hasta que el eminente cirujano inglés Billroth logra demostrar
la viabilidad de la laringectomía e incluso la llega a realizar con éxito.
En el siglo XX los progresos en cuanto a las técnicas quirúrgicas se
suceden uno detrás de otro, así como también los avances tecnológicos
relativos a la terapéutica actínica especialmente las relativas al uso del Cobalto
60 , los equipos de alta precisión con campos combinados, y aparecen nuevos
citostáticos
más
seguros
y
de
menores
efectos
secundarios.
Pero
simultáneamente con estos progresos , este tipo de cáncer aumentó en todo el
mundo su incidencia, situación explicada por la presencia de varios factores de
riesgo como lo son: mayor esperanza de vida, contaminación del medio
ambiente con sustancias cancerígenas, incremento del hábito de fumar, entre
otras.
En nuestro país tampoco hemos escapado a esta tendencia de alza en la
incidencia del cáncer laríngeo, y por ello el Ministerio de Salud Pública en su
programa de disminución de la mortalidad por enfermedades crónicas no
transmisibles contempla en el mismo la situación nacional actual de este tipo
de cáncer.
Factores de riesgo en el Cáncer Laríngeo:
Atendiendo a nuestras estadísticas
propias enumeraremos los factores de riesgo relacionados con la enfermedad:
•
Edad: Incidencia notablemente mayor después de los 60 Años con un pico
en la curva estadística hacia los 68-72 años.
•
Sexo: Predominantemente en el sexo masculino, aunque al igual que en
países desarrollados se observa un aumento en la incidencia en el sexo
femenino después de la década de los 60 (Siglo XX),
•
Hábitos Tóxicos: El tabaquismo esta presente en el 95 % de nuestros casos
y el alcoholismo en el 70%.
•
Profesiones de riesgo: En nuestras series no ha existido una prevalencia
mayor en determinadas profesiones.
•
Lesiones pre-cancerosas: En casi un 60% de los cánceres confirmados en
nuestro servicio se recogió el antecedente de laringitis crónicas, papilomas
del adulto, pólipos y leucoplasias, situaciones por las que habían recibido
tratamiento anteriormente.
El enfoque de estos factores de riesgo merece una especial consideración,
ya que en este tipo de cáncer es posible reducir su incidencia con medidas de
educación sanitaria, sobre todo el apoyo sistemático a las campañas contra el
hábito de fumar y el alcoholismo que suele acompañarlo; en cuanto a la
contaminación ambiental también se hace necesario intensificar los esfuerzos
por la disminución de los gases que contienen sustancias cancerígenas en los
centros de trabajo y en las ciudades, por ejemplo, el humo de escape de los
motores Diesel contiene más de 35 sustancias cancerígenas demostradas, si
se limita la cantidad de sulfuros en este combustible ( varios países tiene
aplicadas legislaciones al respecto) se reducen a menos de 10 dichas
sustancias, el médico que ejerce su profesión en fábricas y talleres a lo largo
de todo nuestro país, debe ser conocedor hasta la saciedad de todos y cada
uno de los factores que pueden inducir un cáncer en los trabajadores y lograr
hacer desaparecer o disminuir a niveles inofensivos estos riesgos con el solo
hecho de hacer cumplir las leyes y resoluciones vigentes al respecto y que por
desconocimiento no se cumplen adecuadamente.
Es cierto que existen ocupaciones o profesiones que pueden tener una
incidencia mayor que otros grupos poblacionales de esta enfermedad, nos
referimos a los profesionales de la voz como son los cantantes, locutores y
maestros, aunque en nuestras estadísticas no destacan los mismos, también
es cierto que las laringitis crónicas irritativas son más frecuentes en ellos, por lo
que las disfonías en estos pacientes deben ser vigiladas estrechamente, y no
ser atribuidas a “ un simple exceso de trabajo”. Hemos encontrado en nuestras
series de pacientes que existe una condición familiar indudablemente de tipo
genética que predispone a este tipo de cáncer.
Cuadro Clínico:
El cáncer laríngeo debido a la armazón cartilaginosa y la resistencia
natural que posee el periostio interno y externo a la infiltración tumoral, puede
permanecer sin diseminarse un tiempo relativamente largo que nos permite su
erradicación por medio de variadas técnicas quirúrgicas, todas ellas son
operaciones altamente mutilantes ya que: o bien es sacrificada la voz, o el
enfermo necesita permanecer con una traqueostomía de por vida, o ambas a la
vez, tiene sin embargo una característica clínica que hace posible su
diagnóstico en etapas tempranas cuando aún es posible salvar la voz y evitar el
traqueostoma permanente, y ella es la disfonía, esta síntoma en el cáncer
laríngeo tiene las siguientes características que siempre debemos tener
presente y son:
•
Ronquera permanente, se le llama “voz leñosa” para expresar la rudeza e
intensidad de la misma.
•
Ronquera progresiva: evolutivamente aumenta su intensidad no hay
periodos de remisión espontánea.
•
Ronquera que no se modifica con el reposo de voz y no responde a la
terapéutica habitual frente a una disfonía de origen inflamatorio banal.
Pero hay que tener presente que las características de esta disfonía solo es
válida para el cáncer que se origina en la cuerda vocal verdadera, (que es el
más frecuente), porque cuando la lesión aparece en otras regiones de la
laringe, la sintomatología varía notablemente, así tenemos que por ejemplo en
el cáncer supraglótico aparecen inicialmente otros síntomas como la tos refleja
o tos laríngea, la cual es seca y con tendencia a episodios de espasmos
breves, los esputos estriados de sangre, la halitosis (motivada por la necrosis
del tumor) y sobre todo la otalgia que es debida a la irritación e infiltración de
los filetes nerviosos del gloso-faríngeo, este nervio tiene una rama que
transcurre por el oído medio (rama de Jacobson) que es la que produce el dolor
ótico intratable; la disfonía propiamente dicha es un síntoma tardío y es
precedida por cambio en el tono y timbre motivada por el edema peri-tumoral
contiguo a la glotis y a la alteración de las cavidades de resonancia
ventriculares y supraglóticas.
Otra situación parecida ocurre con las lesiones de la sub-glotis, las cuales
a veces debutan con un cuadro de una disnea laríngea, y solo aparece la
disfonía cuando el tumor infiltra la cara inferior de la cuerda vocal.
El cáncer de cuerda vocal no tratado, evoluciona inexorablemente hasta
causar la muerte, esta se produce o bien por un cuadro de asfixia, una
hemorragia cataclísmica ocasionada por la erosión tumoral de uno de los
grandes vasos del cuello, las complicaciones de las metástasis a distancia, y la
debilidad general y la caquexia producida por la inanición debida a la
imposibilidad de tragar los alimentos; estos cuadro verdaderamente Dantescos
pueden ser evitado en la gran mayoría (el cáncer laringeo diagnosticado y
tratado a tiempo tiene más de un 95% de supervivencia), pero aun así tanto por
desconocimiento sobre las posibilidades reales de curación de pacientes y
familiares y otras veces por mala orientación facultativa, los servicios de O.R.L
continúan recibiendo pacientes en etapas tan avanzadas que solo podemos
imponer un tratamiento paliativo ante una enfermedad que ofrece más de una
posibilidad de curación.
Diagnóstico:
Se basa en tres pilares: la anamnesis donde se detallan las
características de la disfonía, el examen laringoscópico, y el estudio
anatomopatólogico.
La laringoscopía sea indirecta realizada en consultorio, o la directa indicada
en muchos casos y realizada en el salón de operaciones, tiene dos fines: el
primero es la visualización de la lesión y la apreciación de la movilidad de las
cuerdas, y el otro obtener fragmentos para su análisis histopatológico.
Una vez confirmada la etiología cancerosa de la lesión, el siguiente paso
es el llamado en nuestro argot médico “estadiaje” el cual consiste en encuadrar
la lesión individual con fines a orientar una acción terapéutica y establecer
pronósticos.
En el caso del Cáncer Laríngeo Glótico se detallan cuatro estadios que son:
I: Lesión menor en extensión de 1 cm. situado en borde libre de cuerda
vocal (no puede tomar ni comisura anterior, ni la inserción del aritenoides en la
apófisis vocal), y sin compromiso alguno de la movilidad de la cuerda.
II: Lesión mayor de 1 cm., o que alcance la comisura anterior, o menor de
1 cm. pero que limite la movilidad cordal ( signo de infiltración con profundidad)
III: Lesión que infiltra regiones vecinas (supraglotis o subglotis), compromiso
marcado de la movilidad, o cualquiera de las lesiones correspondientes a la I y
II pero que tenga una metástasis ganglionar cervical móvil ipsolateral.
IV: Lesiones extensas que alcanzan la epilaringe, o la faringe inferior (senos
piriformes) lesiones que se han exteriorizado, o cualquier lesión independiente
de su tamaño que tenga una metástasis a distancia o ganglionar contralateral,.
Se incluyen en este grupo también las adenopatías cervicales metastásicas
fijas
(inoperables) por infiltración a tejidos vecinos.
El diagnóstico positivo se establece mediante la biopsia de la lesión,
actualmente es de uso común efectuar la toma de muestra no solo del centro
de la lesión si no de los límites de la misma en tejido macroscópicamente sano,
esto tiene una enorme importancia
cuando
se
planea
el
tratamiento
mediante las llamadas técnicas parciales muy usadas con fines de preservar la
voz y la función respiratoria, pero que sus resultados y fracasos están en intima
relación con el detalle de que la lesión sea incindida totalmente en el primer
intento, ya que si por una mala delimitación pre-operatoria se corta sobre tejido
tumoral dejándose lesión, es casi seguro que, al estar roto el pericondrio, el
cáncer se disemine a gran velocidad perdiendo el paciente su única posibilidad
de curación.
Otro factor que no debe olvidarse y que sin duda alguna influye sobre el
pronóstico del cáncer laríngeo, es el grado de diferenciación histológica,
siempre hemos seguido este postulado que dice: A mayor diferenciación celular
(menor grado de malignidad) mejores posibilidades de curación quirúrgica, pero
sin embargo mayor radioresistencia; y a mayor indiferenciación (anaplasia)
peor pronóstico por la alta probabilidad de metástasis y la rápida invasión local
del tumor.
Histológicamente el carcinoma laringeo se encuadra en tres grados bien
definidos:
Grado I: (bien diferenciado) Las células malignas constituyen un 25 % del
tumor, las mismas forman abundantes “perlas” de queratina ( de ahí su nombre
de epidermoide).
Grado II: (moderadamente diferenciado) Mayor grado de malignidad, mayor
indiferenciación también, aun se observan pero muy aisladamente las perlas de
queratina.
Grado III: El llamado Pobremente diferenciado, no recuerda el epitelio que le
dio origen, es conocido como “anaplásico” y reviste gran agresividad clínica.
Conducta a seguir:
Una vez obtenido el resultado histopatológico y efectuado el
“estadiaje” de la lesión se podrán tomar las siguientes variables terapéuticas:
1. Etapa I: Existen dos excelentes alternativas cualquiera de las cuales nos
garantiza más de un 95 % de posibilidades de curación: Cirugía parcial de
la laringe consistente en una cordectomía o el tratamiento radioterapéutico.
2. Etapa II: La decisión en esta etapa es sumamente difícil y está condicionada
no-solo a la extensión de la lesión si no al hecho de estar tomada en
profundidad la comisura anterior o la región aritenoidea, las mejores
posibilidades las ofrecen las lesiones de tercio medio de la cuerda, al igual
que en la Etapa I puede realizarse un tratamiento quirúrgico parcial pero
mucho
más
agresivo
que
la
simple
cordectomía
como
son
las
laringectomías parciales fronto-laterales, las operaciones de SinclairThomson entre múltiples variantes. También si puede intentar (bajo estricto
seguimiento laringoscópico) el tratamiento por actinoterapia.
3. Etapa III: En estos casos solo es posible la extirpación total de la laringe, lo
que conduce no solo a la pérdida de la voz en su forma natural si no
también a la pérdida del olfato y al uso de un traqueostoma permanente de
por vida. Como explicamos anteriormente al cáncer laríngeo le es muy difícil
exteriorizarse debido a la resistencia que le ofrece el pericondrio interno,
esta
operación que extirpa el órgano “en bloque” ofrece
grandes
oportunidades de curación al enfermo. En cuanto a la voz más de un 60%
de los laringectomizados logran mediante el entrenamiento de la llamada
“voz esofágica” una comunicación oral aceptable, otras veces es posible la
inserción de una cánula fonatoria y siempre queda la posibilidad del uso de
un vibrador electromecánico el cual aplicado al cuello permite modular un
sonido inteligible aunque monótono en extremo.
La laringectomía puede ir o no acompañada de un proceder conocido como
vaciamiento ganglionar cervical el cual se realiza con el fin de eliminar los
ganglios linfáticos que pueden estar metastizados, y que el cirujano decide
despees de una cuidadosa evaluación de la lesión primaria.
4. Etapa IV: Aquí solo podemos invocar el planteamiento hipocrático de que “
el médico está obligado a ayudar a aquellos a quienes no puede curar”, es
decir solo podemos realizar frente a estos enfermos un proceder paliativo
encaminado a mitigar el dolor y al mantener una vía aérea permeable. Con
la finalidad de lograr una sobrevida adecuada se justifican, en esta etapa el
uso de citostáticos y actinoterapia.
Acciones preventivas:
En el Cáncer de la Laringe es posible modificar desde la
base los factores de riesgo, estas acciones deben de llevarse a efecto por los
médicos de asistencia y también los que ejerzan en centros laborales, la
campaña se orientará principalmente a:
•
Combatir el hábito de fumar y el alcoholismo.
•
Eliminar las sustancias cancerígenas del medio ambiente
zonas residenciales como en las fábricas y puestos de trabajo.
tanto en las
•
Vigilancia epidemiológica dirigida a la detección precoz de lesiones
laríngeas en individuos con fuerte carga genética familiar
Las acciones específicas serán:
•
Realizar exámenes laringoscópicos a toda persona con factores de riesgo o
no que presente una disfonia de más de dos semanas de evolución.
•
Vigilancia (en busca de alteraciones del tono, timbre, altura) de la voz en
personas de profesiones de riesgo como locutores, cantantes, maestros y
profesores.
Síndrome Tumoral Cervical
Breve reseña anatómica del cuello. Examen físico del cuello. Medios
diagnósticos para el diagnóstico etiopatológico de los tumores cervicales.
Clasificación etiológica de los tumores del cuello. Adenitis agudas Adenoflemón
cervical.
Adenopatías
inflamatorias
crónicas.
Tumores
malignos
del
cuello(primitivos y metastásicos. Pseudotumores cervicales. Quiste tirogloso.
Quistes branquiales.
Reseña Anatómica:
El cuello comprende una compleja región anatómica que se
extiende desde la base del cráneo hasta la porción medial y superior del tórax,
en su interior se alojan estructuras vitales: vasculares como lo son los grandes
vasos carotídeos y yugulares, el sistema linfático cervical con sus cadenas
superficiales,
profundas
y
yuxtaviscerales,
estructuras
nerviosas
que
comprenden desde la médula espinal hasta los últimos cuatro pares craneales,
glándulas exocrinas y endocrinas como las salivares en el caso de las primeras
y el tiroides y paratiroides respecto a las segundas, poderosos sistemas
musculares que dominan los movimientos de la cabeza y órganos complejos
como la laringe y el sistema faringe-esófago cervical; como en otras regiones
anatómicas del cuerpo humano se encuentran otros muchos tipos de tejidos
conectivos como el adiposo, las aponeurosis y por ultimo la piel con todas sus
estructuras.
De lo anterior se deduce que cada una de estas estructuras puede ser
asiento de un proceso tumoral o seudotumoral en cuya formación histológica
pueden participar estructuras neurales, vasculares, glandulares, linfáticas,
conectivas y más raramente musculares.
Vasos del cuello: Comprenden grandes arterias y venas que establecen la
circulación no solo de las estructuras cervicales sino también las del cerebro, el
cual como en el ser humano alcanza un gran volumen necesita por lo tanto una
abundante irrigación, esto se logra con las arterias vertebrales y con los
grandes troncos arteriales carotídeos rama el izquierdo del cayado de la aorta y
del tronco arterial braquio-cefálico el derecho, estas arterias llamadas carótidas
primitivas se bifurcan a la altura del cuerno posterior del hueso hioides en sus
dos ramas principales, una, la carótida interna no dará rama alguna en el
cuello llevando la totalidad de su sangre al cerebro y la otra la carótida externa
inmediatamente después de su bifurcación se ramifica en varias arterias que
llevan la irrigación sanguínea a los distintos órganos del cuello, estas ramas
son en orden de aparición: la tiroidea superior, la lingual, la facial, faríngea
ascendente, temporal, y la occipital, pueden existir otras ramas pero son
inconstantes; Las venas principales son las yugular
interna y externa las
cuales reciben múltiples ramas provenientes de las regiones por donde
atraviesan.
Linfáticos: Independientemente de aquellos linfáticos con sus ganglios que
acompañan a los diversos órganos llamados yuxtaviscerales, en el cuello se
definen claramente varias cadenas ganglionares entre las cuales están: la
anular cervical que rodea prácticamente a la cabeza integrada por los grupos
ganglionares occipitales, mastoideos, infra y pre auriculares, parotídeos, submaxilares
y
submentonianos,
las
cadenas
yugulares
profundas
de
extraordinaria importancia debido a las diversas enfermedades que en ellas
muchas veces producen la primera manifestación y que se subdividen en tres
tercios ( superior, medio e inferior) para una mejor ubicación topográfica de las
lesiones , la cadena cervical transversa que acompaña a los vasos homólogos,
la cadena espinal que transcurre a lo largo del XI par craneal y otros grupos
situados en la región de la glándula tiroides y frente a la tráquea cervical (
ganglios delfianos).
Nervios: Comprenden importantes
estructuras axonales derivadas de los
últimos cuatro pares craneales formados por fibras tanto aferentes como
eferentes entre las cuales se encuentran los nervios neumogástricos,
espinales, hipoglosos, también tenemos los frénicos, y el plexo cervical.
Músculos: Poderosas estructuras musculares que se encargan en el cuello de
los diversos movimientos de la cabeza y también de los de la laringe, entre los
primeros están: los esternocleidomastoideos, los trapecios, la musculatura
paravertebral posterior, los escalenos y otros músculos llamados pre-laríngeos
por tener alguna porción de los mismos insertados en dicho órgano o
conectados a ella, en este grupo se encuentran los esternocleidotiroideos, los
esternocleidohioideos, el digástrico y el omohioideo.
Vista Anterior: Músculos profundos cervicales
Examen Físico del Cuello:
En este tema omitiremos el examen endoscópico
directo o indirecto de las estructuras internas del cuello como son la Faringe, la
Hipofaringe y la Laringe las cuales son estudiadas en los capítulos respectivos
por lo que nos limitaremos al examen físico externo que comprende: la
inspección, y la palpación básicamente. Con fines prácticos subdividiremos al
cuello en varias regiones a saber: la posterior que comprende desde la nuca
hasta la base del cuello, la espinal que va desde el borde anterior de los
músculos trapecios hasta el borde posterior de los esternocleidomastoideos, la
región esternocleidomastoidea que abarca dichos músculos hasta el borde
posterior de la laringe y tráquea, las regiones parotídeas, sub-maxilares y
submentonianas
y por ultimo la región anterior del cuello que se extiende
desde la altura del hueso hioides hasta la horquilla supraesternal. Aunque
topográficamente pertenece a la región superior del tórax, se incluyen en el
examen del cuello ambas fosas supraclaviculares que se extienden desde el
borde anterior del músculo trapecio hasta la porción posterior de las clavículas.
La inspección de cuello debe realizarse con sumo cuidado dirigiendo
nuestra atención primero a ambas regiones laterales ( por delante y detrás de
la proyección de los músculos esternocleidomastoideos) y regiones parotídeas,
sub-maxilares y submentonianas,
lugares donde podemos hallar desde
abultamiento de la piel por lesiones de la misma o sub-dérmicos, o
desplazamiento que alteren la configuración normal del cuello producidos por
tumores más profundos que logran levantar todo el conjunto. En algunos casos
debemos observar detenidamente si el abultamiento está animado de latidos o
no y también si aumenta de volumen durante la fonación. Por ultimo es fácil
descubrir los orificios fistulosos que pueden estar obliterados o no. A
continuación dirigiremos nuestra atención a la región central y sobre todo la
medial la cual es asiento de numerosas patologías como veremos mas
adelante.
La palpación del cuello reviste gran importancia y se realizará tanto con
el examinador frente al paciente como por detrás del mismo sistematizando la
misma en forma ordenada por lo que sugerimos comenzar por la región
posterior, a continuación las laterales, sub-maxilares y submentonianas y por
ultimo la región medial, y las fosas supraclaviculares.
Medios auxiliares de diagnóstico en el Síndrome Tumoral Cervical:
Estudios Histológicos:
Son dos fundamentalmente: a) El examen histopatológico
(biopsia), b) el examen citológico del material obtenido por aspiración con aguja
fina.
La biopsia es un método actualmente muy seguro y bien reglamentado,
y debe ser realizado frente a toda tumoración cervical de origen ganglionar o
no, con la excepción de las seudo-tumoraciones de origen vascular o quístico,
puede ser de dos tipos atendiendo a la toma de muestra, la incisional en la cual
se toma un fragmento o cuña del tumor y la excisional en la cual se extrae el
ganglio sospechoso en bloque, siempre que sea técnicamente posible debe de
optarse por esta ultima ya que con la segunda, (salvo que se trate de una
situación en que realicemos una biopsia por congelación para continuar un
proceder quirúrgico de envergadura) se corre el riesgo de la temida siembra de
células cancerosas en la zona incindida al violarse la barrera que constituye la
cápsula tumoral aun no-infiltrada.
La biopsia por aspiración de aguja fina: Es la segunda opción para
obtener material celular para el estudio histopatológico, es un proceder que
aunque conocido desde hace mucho tiempo ha tenido seguidores y detractores
estos últimos debido al riesgo siempre presente de la siembra tumoral en el
trayecto de la aguja, pero a nuestro juicio este temor en el presente no está
justificado y aunque teóricamente es posible, la siembra en el trayecto es una
situación verdaderamente excepcional, pero antes se presentaba sobre todo,
cuando para obtener el material tumoral se usaban los gruesos trocar de
Silverman con lo que se obtenían cilindros de tejidos relativamente grandes,
hoy totalmente innecesarios pues para la Histopatología moderna apenas
bastan unas cuantas células en manos de un patólogo bien entrenado para
establecer un diagnóstico confiable.
Medios Imagenológicos:
Los mas extendidos en la actualidad son los exámenes
ultrasonográficos, las ecografías nos permiten con solo conocer si el tumor es
ecogénico o ecolúcido, si se trata de una tumoración quística o sólida y si hay
elementos densos (litiasis) en el interior de una tumoración de glándulas
salivares, y cuando poseemos técnicas de alta resolución además, podemos
definir nítidamente los contornos de la misma sobre todo las irregularidades tan
importantes como índice de malignidad o de infiltración a los tejidos
adyacentes.
En el mismo sentido es muy útil la Tomografía Helicoidal
Computarizada de alta resolución por lo que ambos medios se han convertido
en un precioso auxiliar del cirujano a la hora de decidir la operabilidad de una
tumoración sobre todo las malignas.
Con fines más específicos se realizan Ganmagrafías y captación de Yodo
131 en los tumores y metástasis de la glándula Tiroides.
Con relación a las glándulas salivares mayores a pesar de que la
Ecografía ha disminuido su utilización, se continúa usando el sencillo proceder
radiológico sialógrafico consistente en la inyección de un contraste radiopaco
fluido casi siempre yodado por los conductos de Wharton cuando estudiamos
las glándulas sub-maxilares y por los de Stensen cuando lo hacemos con las
parótidas.
Con indicaciones mucho más específicas están en los casos de
tumoraciones de origen vascular las arteriografías por sustracción digital, muy
útiles
en el momento de definir aneurismas, angiomas y fístulas arterio-
venosas cervicales.
Tumoraciones Cervicales:
Con
fines
didácticos
se
hace
necesario
una
agrupación etiológica de los tumores y seudotumores cervicales por lo que
proponemos la siguiente avalada por la práctica.
Tumoraciones Cervicales de la Línea media:
• Quiste tirogloso
• Adenopatías submentonianas
• Tumores del lóbulo piramidal del Tiroides
• Adenopatías delfianas
• Quistes Dermoides de la región submentoniana
•
Tumores de las estructuras cartilaginosas de la Laringe
Tumoraciones Cervicales Laterales:
•
Adenopatías
•
Quistes branquiales
•
Lipomas y tumores del tejido conectivo
•
Neuromas y neurofibromas
•
Tumoraciones dependientes de la piel y sus estructuras.
•
Aneurismas, fístulas arterio-venosas, linfangiomas, tumores del Glomus
carotídeo.
•
Tumores originados en el tejido muscular
•
Tumores originados en las Glándulas Salivares
Los tumores
cervicales más frecuentes son las Adenopatías, las mismas
pueden clasificarse en:
Adenitis bacteriana reactiva inespecífica (a focos sépticos
regionales)
Adenopatía satélite del Chancro Sifilítico
Agudas
Adenitis en el curso de virosis ( Rubéola, Mononucleosis
infecciosa, enfermedades
Exantemáticas, seroconversión del SIDA.
Complejo primario TB.
Leucosis
Tuberculosis (con tendencia a la
fistulización escrofulosa)
Bacterianas Específicas
Brucelosis
Sífilis
Bacterianas Inespecíficas
Adenitis reactiva hiperplásica a
procesos sépticos regionales(sepsis
oral, amigdalitis crónica y otros)
Virales
Indeterminadas
Crónicas
SIDA. Leucosis
Sarcoidosis de Boeck
Tumorales Primitivas: Linfomas de Hodking y otros
procesos malignos linfoproliferativos
Cáncer de Laringe, Hipofaringe, Nasofaringe, Base
de Lengua, Boca,Senos paraNasales, Glándulas Salivares, Melanomas
Tumorales
Metastásicas
Cáncer del Tiroides
Cáncer del Pulmón, Cáncer de mama y raramente
otras neoplasias malignas
Adenopatías:
Como enunciábamos con anterioridad, los tumores cervicales
mas frecuentes son las Adenopatías, las cuales podemos dividir en dos
grandes grupos, las agudas y las crónicas.
Adenitis Aguda:
Por ser el cuello una región donde el sistema linfático está
ricamente representado su participación como parte del sistema inmunológico
en la defensa frente a diversas agresiones bacterianas y virales es cotidiana.
Por lo general una cadena o un ganglio linfático inflamado nos puede
orientar con mas o menos exactitud la localización del proceso séptico, aunque
esto solo es válido para las afecciones bacterianas; así tendremos por ejemplo
que las adenitis agudas de la cadena anular superficial reacciona y valga la
redundancia a las infecciones superficiales de la piel; así los ganglios
occipitales y mastoideos se inflaman frente a las infecciones piógenas del
cuero cabelludo y también en la Rubéola, los parotídeos y sub-maxilares lo
hacen con las afecciones de la cara y región yugal y es típica la adenopatía
sub-mentoniana en las lesiones cutáneas de acné, y los procesos sépticos
paraodontales de los incisivos inferiores.
Ya en las cadenas yugulares su aparición es expresión de infecciones
mas profundas, por ejemplo la adenitis sub-ángulo-maxilar que aparece en las
amigdalitis agudas; la clásica adenopatía satélite del chancro de inoculación de
la Sífilis, casi siempre este último ubicado en las amígdalas palatinas.
En el curso de algunas enfermedades de etiología viral las adenopatías
agudas están siempre presentes, tal es el caso de la Mononucleosis infecciosa,
producida por el virus de Epteins Barr, las adenopatías y la fiebre suelen
preceder al exantema en enfermedades virales como el Sarampión y la
Rubéola, en muchas de las Leucosis agudas un síndrome adénico cervical
puede ser su forma de presentación. Debemos señalar que en la llamada seroconversión del SIDA. aparece un cuadro adénico cervical agudo con ligeras
manifestaciones generales que suele ser confundido con alguna infección
banal ya que desaparece sin tratamiento alguno en pocos días.
Características de las Adenopatías agudas:
Casi con la única excepción de la
adenitis satélite sifilítica, todas éstas adenopatías con independencia de que
la infección sea de origen viral ó bacteriano
son dolorosas, móviles y de
consistencia elástica, pueden ser solitarias o agruparse en varios ganglios de
una misma cadena; Posteriormente si es un proceso séptico lo que le dio
origen y el mismo se dirige a la curación su tamaño va disminuyendo
progresivamente hasta desaparecer completamente.
En otros casos, una adenopatía aguda evoluciona hacia la abscedación y
tendremos en este caso el llamado adenoflemón cervical.
Adenoflemón Cervical:
No es mas que la abscedación de una adenitis aguda
y es una entidad muy frecuente en la patología del cuello.
Etiología:
Es siempre bacteriana ya que las adenopatías virales jamás se
abscedan, se producen por el paso de bacterias virulentas al interior del ganglio
las cuales llegaron al mismo por la red de vasos linfáticos aferentes
procedentes de un foco séptico agudo regional, aunque puede aparecer en
cualquier ganglio cervical, los más frecuentes son los de las cadenas yugulares
sobre todo en su tercio superior.
Cuadro Clínico:
Es de aparición muy aguda, un pequeño ganglio cervical se
hace muy doloroso y comienza a aumentar de tamaño considerablemente en
poco tiempo, la cabeza puede adoptar una posición inclinada hacía la
adenopatía por razones antálgicas, el dolor se hace pulsante y aparecen
manifestaciones generales como la fiebre.
Al examen físico se palpa una
tumoración dolorosa cervical de bordes mal definidos debido al proceso
periadenítico que lo acompaña pero que aun conserva la posibilidad de
desplazarlo ligeramente, evolutivamente y casi siempre en su parte más
prominente aparece una zona de fluctuación índice de que se ha formado un
absceso en su interior, además están presentes en esta etapa los signos
clásicos de la inflamación aguda.
Tratamiento:
Tiene que estar dirigido en dos vertientes, la primera es la de
eliminar si se encuentra el foco séptico primario ya que de no ser así el
adenoflemón puede evolucionar hacia la forma sub-aguda, un ejemplo de ello
son los casos en que la reacción ganglionar se debe a una pío dermitis del
cuero cabelludo en la cual mientras no se controle la infección primaria el
adenoflemón responde muy mal al tratamiento, esto también es válido para
otras situaciones sépticas similares como las sepsis dentales.
El tratamiento general es el uso de antibióticos por vía sistémica y el
más usado es la Penicilina a la que responden bien las infecciones por
Estreptococos, pero que en los pacientes portadores de lesiones de pío
dermitis si no disponemos de la posibilidad de un diagnóstico bacteriológico
rápido deben de indicarse las Penicilinas semisintéticas o las Cefalosporinas de
1ra. generación ya que puede tratarse de una bacteria resistente como los
Estafilococos cuagulasa positivos.
El proceso puede adoptar dos vías de evolución: la primera es a la
resolución es decir el adenoflemón comienza a disminuir su tamaño y
desaparecer junto con los signos inflamatorios en pocos días y la otra es hacia
la abscedación en la cual está indicada la incisión y drenaje del contenido
purulento del mismo.
Adenopatías inflamatorias crónicas inespecíficas cervicales:
Este tipo de afección aparece como consecuencia de una reacción ganglionar
linfática de defensa frente a un proceso séptico regional.
Los ganglios linfáticos enfermos tienen ciertas características que si bien
es cierto no son patognomónicas nos ayudan a realizar el diagnóstico, ellas
son: las adenopatías son aisladas casi siempre solitarias, a la palpación su
consistencia elástica es bien manifiesta, son móviles y no adheridas a planos
superficiales o profundos, pueden aumentar o disminuir de tamaño con relación
a la actividad del proceso séptico que le da origen, e incluso durante las fases
de agudización del mismo pueden comportarse como una adenopatía aguda.
Como ejemplo, vemos este tipo de adenopatías en pacientes portadores de
amigdalitis crónicas sobre todo en niños y adolescentes donde la adenitis
crónica subangulomaxilar es una acompañante casi obligada.
Las adenopatías submentonianas crónicas también son un motivo
de consulta frecuente en nuestra especialidad en pacientes portadores de
lesiones de acné, lesiones forunculosas de pequeño tamaño en la zona de la
barbilla y sepsis oral de incisivos inferiores por parodontopatías.
Algunas enfermedades producen adenopatías crónicas que se han
clasificado como específicas como es el caso de la Sífilis, la Brucelosis y la
Tuberculosis ganglionar, esta ultima presenta la característica especial de
producir peri adenitis y su tendencia a la fistulización con marcada retracción
de la piel lo que se conoce como escrófula tuberculosa, era muy frecuente
anteriormente, pero como la TB. se considera una enfermedad re-emergente
es decir que en los últimos años se ha mantenido un incremento
epidemiológico importante necesitamos por lo tanto tenerla presente al discutir
el diagnóstico diferencial de una adenopatía sobre todo en niños y adultos
jóvenes.
A pesar de las características anteriormente descritas preconizamos
siempre frente a una adenopatía crónica que no se modifique a pesar de
haberse tratado el supuesto foco séptico primario la biopsia de la misma sobre
todo en los momentos actuales en que disponemos de técnicas de diagnóstico
micro histológico en la que suele bastar una toma de muestra por aspiración
con aguja fina ( B.A.A.F.)
Tumoraciones Malignas del cuello:
Los tumores
originados en estructuras
cervicales corresponden por lo general a las neoplasias del Tiroides y a las de
Glándulas Salivares mayores; otras neoplasias malignas pueden estar
presentes al disponer el cuello de todos los tejidos, pero afortunadamente
constituyen una rareza por lo que son motivos de reportes en bibliografía
especializada, alguno de ellos como son los tumores malignos del corpúsculo
carotídeo, Sarcomas, y otros originados en tejidos de origen mesodérmico.
Tumores malignos del Tiroides:
Estos constituyen estadísticamente los mas
frecuentes, su estudio y tratamiento competen a la Cirugía
General, pero
algunos síntomas y signos involucran a la esfera Otorrinolaringológica razón
por la cual los mencionaremos muy escuetamente.
Cuadro Clínico:
El nódulo tiroideo es habitualmente el primer signo de un
cáncer del Tiroides, y en etapas iniciales su diagnóstico diferencial con otras
patologías del órgano es muy difícil, por lo que se requiere el uso de técnicas
muy específicas para lograr el mismo como son las Gammagrafías, Captación
de Iodo radioactivo y por último la B.A.A.F.
Otras veces un cáncer del Tiroides puede debutar por una disfonía orgánica
motivada por la lesión por infiltración tumoral de un nervio recurrente y este
signos es otro punto de contacto de la afección con nuestra especialidad, por
último como dato interesante hemos visto y diagnosticado algunos cánceres del
tiroides sobre todo el llamado Carcinoma Papilar al biopsiar una adenopatía
cervical ubicada en cadenas poco tomadas en otro tipo de lesiones como son
la cervical transversa y la cadena espinal en el triángulo posterior del cuello.
Cáncer de Glándulas Salivares:
Las mas afectadas por este tipo de lesión sin
duda son las Parótidas y las sub-maxilares, el tumor se origina la mayoría de
las veces por la malignización de un tumor mixto (adenoma pleomorfo) y otras
veces directamente en el tejido glandular como el carcinoma ductal y el
adenocarcinoma.
Cuadro Clínico:
Estará en dependencia en que si es un tumor maligno de inicio
o si es un cáncer injertado en una patología anterior como es el caso de la
malignización de un tumor mixto, en éste ultimo algunos signos nos hacen
sospechar su malignidad, estos son: la aparición del dolor, la fijación a planos
vecinos y en
los de origen parotídeos la presencia de una parálisis facial
periférica.
Su diagnóstico presuntivo lo haremos por las modificaciones de las
características del tumor mencionadas y por exámenes como la sialografia, en
ellas observaremos amputación de los conductillos y la salida de contraste por
fuera de los mismos lo que es signo de infiltración tumoral.
Los exámenes
ecográficos (U.S.D.) son de dudosa utilidad y a lo sumo
podemos encontrar una mala definición de los límites de la glándula.
El diagnóstico definitivo se realiza por el estudio anatomopatológico.
Adenopatías Cervicales Malignas:
Se dividen en: primitivas y metastásicas.
Las primeras son en realidad expresiones cervicales de enfermedades
sistémicas ( Hodking, y otros linfomas) y las segundas metástasis de
neoplasias situadas en órganos como la Laringe, Nasofaringe, base de Lengua,
Senos etc. Casi siempre de origen epitelial como el Carcinoma Epidermoide
(escamoso.
Los ganglios metastásicos se caracterizan por ser duros,
su
consistencia suele llamarse pétrea, y no son dolorosos al inicio, rápidamente se
fijan a planos profundos por lo que su movilidad desaparece, finalmente esta
infiltración puede erosionar un vaso y generar una hemorragia fatal, el dolor
refractario a los analgésicos comunes indica la lesión de nervios sensitivos. Las
metástasis ganglionares tiene ciertos patrones clínicos muy importantes uno de
ellos es que los ganglios metastizados
se localizan en cadenas que nos
pueden hacer sospechar su ubicación; por ejemplo los cánceres de nasofaringe
tienden a metastizar en el tercio superior de la cadena yugular interna y los
ganglios yúgulo-di gástricos, los de la epilaringe y supraglotis así como los de
la base de la lengua tienen preferencia también por el tercio superior de la
cadena yugular, los de región subglótica suelen metastizar en los ganglios de la
cadena cervical transversa y pre-laríngeos., Aunque insistimos en que esta no
es una regla absoluta siendo habituales las excepciones.
El diagnostico definitivo de una adenopatía crónica cervical solo puede
hacerse por medios histopatológicos lo mas rápido posible debido a que la
operabilidad de un Cáncer queda muchas veces determinada no solo por el
tamaño o ubicación de la lesión primitiva, si no por la fijación a estructuras
vecinas vitales de las metástasis ganglionares lo que imposibilita el vaciamiento
ganglionar oportuno.
Pseudotumores Cervicales:
Bajo
esta
denominación
veremos
los
dos
seudotumores del cuello que aparecen con mayor frecuencia estos son: el
quiste tirogloso y el quiste branquial.
Quiste Tirogloso:
Es la tumoración mas frecuente de la línea media cervical,
aunque su origen es embrionario debido a la persistencia del conducto de
Bourdalet creado durante el descenso de la glándula tiroides desde la base de
la lengua hasta la región central pre-traqueal, (expresión del cual normalmente
queda el foramen caecum en la base de la lengua y el lóbulo piramidal del
tiroides, en ciertas ocasiones este trayecto persiste en forma de conducto y en
cualquier momento de la vida puede generar u n quiste.
Cuadro Clínico:
Puede ser congénito, pero la mayoría de las veces aparece
durante la adolescencia y en el adulto joven es muy raro en el adulto mayor.
Su forma de aparición es la presencia de una tumoración fluctuante no
dolorosa en la línea media del cuello sobre todo en una zona situada entre el
borde inferior del hueso hioides y la escotadura central del cartílago tiroides
descansando sobre la membrana tiro-hioidea.
El quiste puede alcanzar un volumen tal que se hace muy visible deformando
la anatomía de la región, no ocasiona otra sintomatología salvo en los contados
casos de que el mismo se infecte debido a la penetración de gérmenes por el
agujero ciego, en estos casos el quiste presenta los signos clásicos de la
inflamación.
Diagnóstico:
Es presuntivo frente a toda tumoración en línea media situada
sobre la membrana tiro-hiodea entre el hueso hioides y el cartílago tiroides, se
debe diferenciar de algunos quistes que se forman en la región sub-mentoniana
y que por su volumen pueden llegar a la zona supra-hiodea que son los quistes
dermoides, en el otro lugar donde se forman tumores (línea media) es la región
del lóbulo piramidal del tiroides ubicada desde luego mucho mas baja en el
cuello.
Se ha descrito la llamada maniobra de Nelson para el diagnóstico consistente
en tomar el quiste entre los dedos índice y pulgar y detectar el ascenso del
quiste durante la deglución ya que el mismo asciende por estar fijado al borde
interno de dicho hueso, otros quistes originados en el tejido subcutáneo no
presentan este fenómeno de ascenso durante la deglución.
Tratamiento:
Siempre será quirúrgico justificado porque aunque las molestias
que produce el quiste son mínimas y por lo general bien toleradas por el
paciente, siempre se corre el riesgo de la infección y también se han reportado
malignización de estos quistes.
La operación indicada es la exéresis del mismo con seguimiento del trayecto
fistuloso hasta la base de la lengua y resección si existiere de la pirámide de La
Lougette que es una prolongación de dicho trayecto hasta el istmo del Tiroides,
pero siempre el cirujano debe tener en consideración de que por razones de su
origen embrionario la resección del trayecto debe conllevar la sección de la
parte central del hueso hioides de lo contrario es muy probable que el quiste se
reproduzca en estos restos del trayecto que quedan en otras técnicas
quirúrgicas por debajo de dicha estructura ósea.
Quistes Branquiales:
Estos seudotumores también son de origen embrionario
pero se ubican en la región lateral del cuello y al igual que el anterior pueden
hacerse presenta en cualquier edad pero son más comunes en las edades
tempranas, el cuadro clínico es semejante incluso muchas veces permanecen
estos trayectos asintomáticos debutando con un episodio de infección.
Su origen es en las hendiduras branquiales correspondientes al II y III arco
pero sobre todo del segundo arco, si
el trayecto embrionario presenta un
orificio externo entonces es una fístula branquial que puede o no supurar pero
que en cualquier momento puede infectarse, estas fístulas se sitúan en un área
que
se
extiende
por
toda
la
región
anterior
de
los
músculos
esternocleidomastoideos y su trayecto ascendente pasa por la bifurcación
carotídea para ir a desembocar en la fosita supra-amigdalar.
Diagnóstico:
Es relativamente fácil si el quiste es congénito y sobre todo si se
aprecia un agujero fistuloso en la piel, pero se dificulta si carece de orificio y ha
debutado con una infección el cuyo caso el diagnóstico diferencial se dificulta al
tratar de diferenciarlo de una adenopatía aguda de la cadena yugular, en estas
situaciones el cuadro clínico es muy similar y es necesario acudir al examen
ultrasónico para diferenciar si es un quiste o una tumoración sólida como lo son
las adenopatías.
Tratamiento:
La excéresis del quiste y de su trayecto hasta la fosa
supramigdalar es la técnica indicada teniendo en cuenta de que el trayecto
pasa entre las dos carótidas al nivel de su bifurcación por lo que la misma
requiere de una depurada técnica, esta disección debe de extenderse hasta el
orificio interno ya que de lo contrario basta que quede un pequeño resto para
que se reproduzca dicho quiste branquial.
Seudotumores Parotídeos y sub-maxilares:
Son las consecuencias a largo
plazo de procesos inflamatorios a repetición de las glándulas salivares mayores
específicamente las parótidas y las sub-maxilares.
Seudo tumor Parotídeo:
Aparece
como
consecuencia
de
las
parotiditis
recidivantes que inician sus crisis en las edades tempranas, a cada episodio
agudo se añade tejido fibroso cicatricial hasta que el parénquima glandular
queda sustituido por este tipo de tejido.
Diagnóstico:
El antecedente de crisis de parotiditis aguda a repetición no
puede estar ausente; observándose a la inspección un abultamiento parotídeo
uni o bilateral en dependencia de la característica clínica del proceso que
puede afectar a una glándula u a ambas, se palpa un abultamiento parotídeo
que se extiende a toda la glándula de consistencia firme muy parecido a un
verdadero tumor con la diferencia de que estos últimos no sustituyen a todo el
tejido glandular.
Como complemento del diagnóstico es muy útil la sialografía en la cual
aparecen los extremos de los conductillos dilatados formándose la clásica
imagen radiológica “ en racimo de uvas” que es patognomónica del proceso.
Tratamiento:
Como esta situación patológica es la consecuencia de una
parotiditis recidivante el mismo debe de dirigirse al control de la misma,
estando recomendada una neurectomía del Jacobson en su trayecto
intratimpánico solo o asociado a la cordectomía por igual vía aunque en casos
avanzados debido al alto grado de fibrosis tisular la situación se hace
irreversible por lo que la exceresis del seudotumor es la única opción.
Seudotumores sub-maxilares:
Al
igual
que
el
anteriormente
descrito
es
consecuencias de inflamaciones bacterianas a repetición de la glándula submaxilar por lo general motivada por una litiasis muy frecuente en esta glándula.
Cuadro Clínico:
Se obtiene el antecedentes de cólicos salivares a repetición
acompañados de la submaxilitis aguda, al final se presenta el abultamiento
permanente del órgano después de haber desaparecido el episodio agudo.
Diagnóstico:
Es sencillo ya que la historia de cólicos salivares es claramente
referida por el enfermo, además puede referir la expulsión de cálculos por el
conducto de Wharton; la glándula sub-maxilar se hace visible como un
abultamiento en esta región
que al palparse se nos presenta con una
consistencia firme, si simultáneamente con la palpación externa introducimos
un dedo presionando sobre el suelo de la boca
(maniobra bi-manual) en
muchos pacientes puede detectarse la formación pétrea del calculo a la salida
del conducto salival o intraglandular siendo en este caso la maniobra algo
dolorosa.
Tratamiento:
En los casos de seudotumor sub-maxilar el tratamiento indicado
es el quirúrgico siendo la exceresis de la glándula la operación recomendada.
Disneas Laríngeas
Disneas Laríngeas. Cuadro Clínico. Etiología de la disnea laríngea.
Diagnóstico. Diagnóstico diferencial. Conducta a seguir.
Disneas Laríngeas:
Mas que una entidad independiente, este cuadro clínico
constituye en realidad un síndrome al que denominaremos Síndrome Disneico
Laríngeo (S.D.L.), esta emergencia médica es una situación que requiere una
cuidadosa valoración médica, muchas veces apremiada por el tiempo y a la
que se suma la gran responsabilidad que se adquiere frente a una decisión de
la que depende la vida del enfermo.
Trataremos de enfocar el tema de forma eminentemente práctica de tal
manera de que el médico no especializado logre su cometido en el momento
del diagnóstico y la toma de una conducta correcta.
Cuadro Clínico:
Las disneas laríngeas presentan las siguientes características
claves:
• Es una bradipnea inspiratoria
• Presentan tiraje alto(supraesternal y supraclavicular)
• Presentan estridor inspiratorio y/o cornaje
En dependencia de la etiología de la misma a lo anterior se le
puede añadir tos y disfonía pero desde ahora tenemos que recalcar que la
ausencia de la última no excluye la posibilidad de que se trate de una disnea
alta como es el caso de las estenosis traqueales ubicadas inmediatamente por
debajo de la subglotis.
Al S.D.L. lo acompañan manifestaciones generales entre las que
tendremos: marcada ansiedad e intranquilidad del enfermo y en los casos de
instalación súbita se ha descrito una llamada “ sensación de muerte inminente”
condicionada por la asfixia, el enfermo se encuentra pálido y sudoroso.
La frecuencia cardiaca se eleva por encima de las 120 pulsaciones por minuto
y aparece cianosis primero en los lechos ungeales y más tarde en los labios,
esta cianosis puede preceder en segundos al paro cardiaco.
Etiología de las Disneas Laríngeas:
Este síndrome puede aparecer en cualquier
etapa de la vida desde el nacimiento hasta la vejez, por lo que resulta
adecuado tratar de agrupar en grupos de edades las causas más comunes
correspondientes a cada una de ellas, pero teniendo en cuenta que lo siguiente
no es una regla absoluta siendo no raras las excepciones.
En el niño tendremos algunas que aparecen al momento de nacer, todas
muy graves y siempre debidas a malformaciones congénitas por suerte no muy
frecuentes, si la malformación permite un paso de aire adecuado su diagnóstico
se establecerá mas tardíamente. Las malformaciones congénitas más comunes
son:
El palmipedismo o
web laríngeo en la que las cuerdas vocales se encuentran unidas por una
membrana que semeja a la homóloga interdigital de los palmípedos de lo cual
toma su nombre, la laringocondromalacia que es una debilidad estructural
extrema del esqueleto cartilaginoso del órgano, aunque algunas veces se limita
solo a el cartílago fibroso de la Epiglotis y no al de tipo hialino del Tiroides y
Cricoides, los quistes laríngeos y los laringoceles congénitos. en algunas raras
malformaciones congénitas del sistema nervioso central pueden asociarse a
una disnea laríngea del recién nacido motivada por una parálisis recurrencial u
otra lesión neurológica.
En el lactante pueden aparecer disneas laríngeas por la progresión
de una malformación congénita no diagnosticada al nacer pero otras veces son
debidas a procesos inflamatorios de vías respiratorias altas (laringitis y
epiglotitis), los papilomas laríngeos pueden ser una de sus causas al
contaminarse el feto al pasar por el canal del parto de la madre infectada con el
virus del papiloma, y ya después de los 9 meses al tener el niño el control de la
pinza digital comienzan a verse los cuerpos extraños que seguirán siendo una
de las causas de este síndrome durante toda la infancia. La Difteria
considerada una enfermedad re-emergente afecta con mayor virulencia a los
niños de edades pre-escolares.
En el adolescente y en el adulto joven la incidencia del síndrome
disminuye para aumentar mas tarde en el adulto mayor, ya que a estos últimos
se le suman las enfermedades tumorales laríngeas de mayor incidencia a partir
de la 5ta. década de la vida.
Las lesiones traumáticas de la Laringe y tráquea alta ya sean
motivadas por golpes como consecuencia de accidentes del tránsito y a la
práctica de deportes violentos son habituales en las edades jóvenes, pero
también pueden aparecer debido a traumatismos generados por la acción
médica ( Iatrogénicos), tal es el caso de las lesiones por entubaciones
endotraqueales y endoscopias traumáticas.
Por ultimo mencionaremos el edema agudo de la glotis,(en realidad
el cierre de la luz glótica por un edema circundante) situación que puede
aparecer como una reacción de tipo inmuno-alérgica frente a muchas noxas
pero sobre todo a reacciones adversas medicamentosas por lo que todo
médico debe estar preparado no solo para diagnosticarla precozmente si no
también para accionar de forma adecuada y eliminar esta situación que pone
en peligro inminente la vida del enfermo.
Los tumores y seudotumores de la Laringe serán detallados en este libro
en el capítulo correspondiente a estas enfermedades.
Etiología de las Disneas Laríngeas:
Web
o
membrana palmípeda sinequial
Quistes
Congénitas: Laringoceles
Condrolaringomalacia
Malformaciones neurológicas complejas
En
el
niño:
Epiglotitis
Laringitis subglótica sofocante
Inflamatorias
Laringitis espasmódica
Adquiridas:
Difteria
Edema angioneurótico
Cuerpos extraños
No
inflamatorias Lesiones neurológicas
Seudotumores, papilomas
Traumatismos laríngeos
Disneas laríngeas
angioneurótico
Edema
Epiglotitis
e
inflamaciones del vestíbulo
Inflamatorias:
Laringitis
subglótica
Difteria
Infecciones
específicas(Hansen, Lúes)
En el Adulto
No
Inflamatorias: Cuerpos
Extraños
Tumorales
:Neoplasias
benignas y malignas, seudotumor
Traumatismos externos
Traumáticas:
Traumatismos Iatrogénicos
Neurológicas:
Parálisis
recurrencial bilateral
Diagnóstico:
La gran mayoría de los S.D.L son de instalación aguda y por ende
su sintomatología es aparatosa dominado el cuadro por
la dificultad
respiratoria acompañada del estridor inspiratorio, la bradipnea, el cornaje y/o
tiraje supraesternal y supraclavicular llegando a participar en el esfuerzo por la
ventilación hasta la musculatura accesoria; como la causa de la disnea laríngea
suele ser alta concomita la mayoría de las veces con el cuadro anterior la
disfonía que puede llegar a la afonía y la tos.
Frente a
un
enfermo
disneico
resulta
imprescindible
obtener
información con el interrogatorio en busca de antecedentes ya sea con el
paciente ( siempre que sea posible) o con sus acompañantes, se insistirá en el
antecedente de alergias o anafilaxias, inyecciones recientes, o más raramente
el uso de medicamentos por vía parenteral a los que pudiese ser alérgico,
procesos inflamatorios recientes de vías aéreas superiores, traumatismos y
cuerpos extraños.
Otro grupo de S.D.L poco frecuentes son los de aparición lenta
como se observan por ejemplo en los enfermos con parálisis recurrenciales
ocasionadas por enfermedades del Sistema Nervioso Central (las que
aparecen por lesiones quirúrgicas de los recurrentes son de instalación aguda),
los tumores de la laringe malignos y benignos y lesiones de aparición
progresiva como la Lepra, Amiloidosis y otras, en estos pacientes llama la
atención lo relativamente bien que toleran la disnea la cual se acentúa durante
el sueño siendo sus acompañantes los que mencionan el gran ruido inspiratorio
que escuchan cuando duerme el paciente.
Los enfermos acuden a la primera consulta cuando ya la disnea les
imposibilita el descanso y aparecen signos de fatiga y anoxia crónica, al hacer
el examen resulta sorprendente para el médico la enorme reducción de la vía
aérea que apenas puede explicar cómo el paciente logra ventilarse, además
puede encontrase cianosis en los lechos ungeales.
Si tenemos posibilidad de realizar un estudio gasométrico encontraremos
signos de acidosis respiratoria.
Diagnóstico Diferencial:
A pesar de lo típico de una disnea laríngea, en
algunas ocasiones en las salas de emergencias de los hospitales se han
confundido las mismas con el asma bronquial (la disnea laríngea es inspiratoria
y en el asma es espiratoria) y con otras insuficiencias respiratorias de origen
bajo que producen una polipnea mientras que las laríngeas u altas son siempre
bradipneas con cornaje o estridor y tiraje alto (supraclavicular, supraesternal
en incluso participación en el esfuerzo ventilatorio de los músculos accesorios
de la respiración). También deben diferenciarse de las disneas motivadas por
fallo de bomba (edema agudo del pulmón).
Conducta a seguir:
Por tratarse el S.D.L de una emergencia médica las
posibilidades de adoptar conductas expectantes están muy limitadas y el
objetivo principal de la acción médica es la de salvar la vida mediante el
aseguramiento de una vía de ventilación al enfermo, esta vía solo la podemos
obtener
en la mayoría de los casos mediante la realización de una
Traqueostomía.
Los adelantos en las técnicas de apoyo vital sobre todo en los
procederes de entubación endotraqueal de emergencia se ven restringidos en
este tipo de situaciones ya que en su gran mayoría la disnea es motivada por
una obstrucción mecánica de la luz laringo-traqueal a niveles altos que impiden
ser franqueadas por el tubo de ventilación, no obstante pueden entubarse
muchos enfermos portadores de edemas agudos , ya que estos por sus
caracteres físicos de ser muy laxos, permiten el paso del tubo, dando
posibilidad de instaurar el tratamiento adecuado para la solución del edema y el
cual a ceder casi siempre rápidamente permite la extubación sin necesidad de
acudir a la traqueostomía.
También pueden ser entubados los pacientes portadores de S.D.L
debido a parálisis recurrenciales bilaterales mientras son trasladados a centros
asistenciales con posibilidades quirúrgicas de resolver su situación de forma
definitiva.
En la actualidad en muchos hospitales dotados de recursos para la
microcirugía endolaríngea se han utilizados las mismas para resolver S.D.L
originadas por pseudo-mixomatosis de las cuerdas vocales y otros tumores
benignos( grandes pólipos) pero la
valoración de estas indicaciones tan
precisas quedan en manos del personal altamente especializado en técnicas
microquirúrgicas.
Por ultimo volvemos a insistir en el criterio que la Traqueostomía es la
principal alternativa frente a una
disnea laríngea, su postergación muchas
veces injustificadas, ocasiona al enfermos riesgos y peligros innecesarios, y
todo personal médico debe saber hacer a la perfección esta sencilla y ya
milenaria operación que hoy en día, mucho más segura y con menos
complicaciones postoperatorias continuará salvando innumerables vidas.
Traqueostomía
Traqueostomía: Concepto. Indicaciones de la traqueostomía.. Traqueostomía
de Emergencia. Traqueostomía Electiva. Tipos de Traqueostomía. Técnica de
la Traqueostomía. Complicaciones inmediatas y tardías de la traqueostomía.
Decanulación. Síndrome de decanulación difícil.
Traqueostomía:
Esta operación es tal vez, una de las más conocidas desde la
antigüedad consiste sencillamente en comunicar el exterior (medio aéreo) con
la luz traqueal generalmente a nivel de la parte baja y medial del cuello.
Históricamente, esta operación ya fue mencionada antes de Hipócrates
en los papiros egipcios como una medida para “salvar de la asfixia”, antes de la
Edad Media se realizaba de forma incidental e incluso excepcional, pero
durante la misma el oscurantismo condenó su uso, y después de un largo
letargo se introduce de nuevo en la práctica médica, siendo mas tarde
reglamentada y perfeccionada por Trosseau, el cual incluso diseña un
separador y la cánula metálica que llevan su nombre y que con algunas ligeras
modificaciones se mantienen todavía en uso. En la medicina moderna, la
operación adquiere mucho auge y va ganando en seguridad a medida de que
se mejoran sobre todo los cuidados postoperatorios los cuales disminuyen
sensiblemente las complicaciones antaño tan temidas, si bien es cierto que a
finales del siglo XX con los avances en los servicios de Cuidados Intensivos su
realización se ha visto disminuida debido a la seguridad de la entubación
endotraqueal y el mantenimiento de la ventilación asistida, pero aun así incluso
en dichos servicios, es una operación bien normada sobre todo en los
pacientes sometidos a entubación prolongada, y su omisión puede acarrear
desagradables consecuencias para el enfermo como pueden ser las estenosis
sub-glóticas y traqueales.
Indicaciones de la Traqueostomía:
Pueden ser agrupadas en dos grupos:
a). La Traqueostomía de Urgencia
b). La Traqueostomía Electiva.
Traqueostomía de Urgencia:
Es la más realizada y está indicada en las
insuficiencias respiratorias agudas altas como son las producidas por:
1. Cuerpos Extraños Laríngeos
7. Neoplasias laríngeas
2. Edemas de la Laringe
8. Parálisis de Cuerdas vocales
3. Edemas de la base de la lengua
4. Epiglotitis
9. Traumatismos laríngeos
10.
Difteria laríngea y otras
11.
Traumatismos cráneo-
infecciones agudas
5. Estenosis laríngea o subglótica
encefálicos
6. Malformaciones congénitas
Traqueostomía Electiva: Es la que se hace en forma preventiva cuando es de
esperar debido a la patología de base un empeoramiento de la ventilación entre
ellas tenemos las que se hacen en:
1. Pre-operatorio de grandes intervenciones
4. Comas (cuando no es
recomendada la entubación)
Neuroquirúrgicas y del Cuello.
5. Excepcionalmente para
eliminar secreciones tra2. Previo a la Irradiación del Cáncer Laríngeo
queales en
enfermedades respiratoria crónicas agu3. Enfermedades Neurológicas degenerativas
dizadas.
Técnica de la Traqueostomía:
Se han descrito tres tipos de Traqueotomías
atendiendo al lugar donde se establece el estoma traqueal:
A: La traqueostomía alta
B: La media o trans-ístmica
C: La inferior o baja.
Estas tres variantes de la operación tienen adeptos y detractores debido a
las ventajas y desventajas de cada una de ellas, el cirujano debe estar
entrenado en todas ya que en determinados casos se ve obligado a optar por
un determinado tipo. Aun así independientemente de la técnica elegida los
siguientes pasos y preparativos son imprescindibles en todas.
Instrumental y accesorios:
1. Cánulas de Traqueostomías de distintos calibres
2. Jeringuillas de control para anestesia con agujas G 23 largas y cortas.
3. Anestésicos locales ( Procaína, Ibecaína, y/o Xilocaína al 1%)
4. Bisturíes de dos tipos ( hoja 21 o 22 y uno pequeño de hoja 15 para abrir la
tráquea)
5. Tijeras de Messelbaum y de Mayo recta.
6. Separadores tipo Farabeuff
7. Pinzas hemostáticas de Kelly rectas y curvas.
8. Separador para traqueostomía de tres ramas modelo Troseau-Laborde.
9. Sondas para aspiración traqueal.
10. Suturas de Catgut 00 y otra no absorbible más gruesa (1) para istmo del
Tiroides
11. Torundas de gasa y compresas, cintas de hiladillo.
12. Rodillo preparado “ad hoc” de acuerdo a las características del paciente
para colocar debajo de los hombros.
13. Puede ser muy útil pero no absolutamente necesario una unidad de
electrocirugía.
Técnica de la Traqueostomía:
Es necesario que el Cirujano disponga al menos de un ayudante, comenzamos
por colocar en posición al enfermo los cual de debe hacer inmediatamente
antes de iniciar la operación ya que la posición deseada que es la del cuello en
hiperextensión y con un rodillo debajo de los hombros (con el fin de elevar la
tráquea), es generalmente mal tolerada por el paciente disneico; se hace
antisepsia de la piel y se procede a infiltrar la anestesia local con jeringa de
control aspirando en cada infiltración para detectar a tiempo la inyección
intravascular de graves consecuencias. Se utiliza casi siempre Procaína al 1%
o Xilocaína en igual concentración, no se debe utilizar mucha cantidad de la
misma ya que basta con anestesiar la piel y un poco los tejidos subyacentes
para lograr la analgesia local.
El próximo paso es la incisión de la piel en línea media hasta el tejido
celular subcutáneo, dicha incisión no debe ser muy económica y estar siempre
centrada en la línea media en la zona de seguridad de Jackson es decir un
triángulo limitado por debajo por la horquilla esternal, por encima por el
cartílago cricoides y a ambos lados por los bordes anteriores de los músculos
esternocleidomastoideos; se comienzan a separar las fibras del músculo
cutáneo y la aponeurosis cervical superficial por debajo de la cual suelen
aparecer
pequeñas
venas
transversales
que
deben
ser
ligadas
o
electrocuaguladas, por debajo de esta aponeurosis debemos localizar la línea
media albicans de los músculos esternohiodeo y esternotiroideo, esta línea
albicans se debe inscindir para encontrar debajo de la misma al tejido tiroideo
del istmo si se trata de una traqueostomía media o el lóbulo piramidal cuando
hacemos una técnica alta, en este paso, es en el que se encuentran las tres
variantes de la traqueotomía, en el caso de las altas, el istmo o el lóbulo
piramidal del tiroides si lo hubiese, es desplazado con el separador de TroseauLaborde hacia abajo para exponer el tejido laxo pretraqueal y abrir la misma a
nivel del 2do. anillo; pero si se trata de una traqueostomía media o transíistmica como su nombre lo indica, el siguiente paso es la separación por
disección roma del istmo tiroideo de la pared anterior traqueal y la separación
del mismo para exponer el 3ro. Y 4to. Anillo. En el caso de la traqueostomía
inferior, no se secciona el istmo si no que se le desplaza hacia arriba, en este
caso la traquea se ubica mas profunda en el cuello que en las otras técnicas
anteriormente descritas y la traqueotomía se practica en 5to. o 6to. anillo.
La apertura de la luz traqueal sobre todo en el caso de disneas con
insuficiencia respiratoria aguda severa debe hacerse con cuidado, dejando
entrar el aire poco a poco, por el peligro de paro respiratorio al entrar al sistema
grandes cantidades de aire bien oxigenado lo cual deprime en núcleo
respiratorio que estaba siendo estimulado con una alta concentración de C0² ,
en otros casos se cree que el paro pueda ser ocasionado por un estímulo vagal
intenso al abrir la tráquea.
La apertura de la traquea antes de colocar la cánula debe hacerse con
una incisión lineal en el caso de que se trate de un niño y resecando unos 4
mm². de cartílago en forma de ventana cuando sea un adulto, la cánula debe
ser firmemente anudada al cuello para evitar su salida accidental, no
recomendamos que en el momento de aplicar la cánula, lo cual provoca una
tos intensa, el uso de Sprays anestésicos tópicos por el hecho que si bien el
paciente se tranquiliza también desaparece por un tiempo la tos la cual es
necesaria en estos momentos para desembarazar las vías aéreas de
secreciones que se habían acumulado durante la obstrucción respiratoria.
La hemostasis debe ser revisada exhaustivamente y comprobar la
permeabilidad de la cánula sosteniendo una hebra de hilo de gasa frente a la
columna de aire, dicho hilo debe de desplazarce en uno y otro sentido(signo de
la bandera); hechas estas comprobaciones finales se retira el rodillo y se anuda
firmemente las cintas de hiladillo en la región posterior del cuello, entonces el
enfermo puede ser trasladado a recuperación o a su sala.
Complicaciones de la Traqueostomía:
Se
inmediatas y las no inmediatas.
dividen
en
dos
grupos:
Las
Entre las primeras además del paro respiratorio reflejo antes descrito, y de
las reacciones a los anestésicos locales, tenemos los sangramientos profusos
transoperatorios, los mismos son fácilmente controlables siempre que se
respete la zona de seguridad establecida por Jackson, sin embargo a veces se
lesionan gruesas venas que son las comunicantes de las Yugulares anteriores
y excepcionalmente la arteria tiroidea media de Neubaüer la cual es
inconstante, todas las cuales deben ser ligadas. En las traqueotomías bajas
sobre todo en niños puede herirse la cúpula pleural con el neumotorax
resultante; aunque este último puede provocarse también cuando en una
disnea alta muy intensa la presión negativa intratorácica es tan grande que el
aire decola la pleura mediastínica logrando romperla
lo que conduce al
neumotorax sin haber existido una herida directa de la pleura.
La herida de la pared posterior de la tráquea que tiene como consecuencia
grave una fístula traqueo-esofágica se debe más a una mala técnica operatoria,
que a un verdadero accidente quirúrgico.
Las complicaciones no inmediatas por orden de frecuencia son: El
enfisema subcutáneo que ocurre por no haberse separado correctamente los
tejidos musculares y aponeuróticos alrededor de la cánula la cual queda
“estrangulada” por los mismo y el aire que escapa por sus bordes es
introducido a presión en los espacios laxos del cuello, llegando inclusive hasta
el mediastino, otras veces su causa resulta de suturar la piel alrededor de la
cánula provocando idéntica situación.
La oclusión de la cánula en un paciente imposibilitado de ventilarse es una
situación muy dramática y peligrosa que ocurre no pocas veces en nuestras
salas, puede y debe evitarse con una aspiración de secreciones “en demanda”
y limpiando cada vez que sea necesaria la recánula si el paciente tiene una
cánula convencional;
la aspiración y sobre todo la fluidificación de las
secreciones previa a cada aspiración reviste aun mayor importancia, si el
paciente está dotado de una cánula plástica con manguito insuflable, la
mayoría de cuyos modelos carecen de recánula de seguridad.
La broncoaspiración a repetición es una de las consecuencias casi
obligadas de las traqueostomías y se debe a un problema mecánico originado
por la fijación del aparato laringeo creada por la cánula, lo que le impide a todo
el complejo laringo-traqueal ascender durante la deglución, lo cual es
fisiológicamente necesario, es común que sea mayor durante los primeros días
de traqueostomizado y vaya desapareciendo paulatinamente, tal vez por
entrenamiento
en
los
días
posteriores,
pero
esto
no
ocurre
así
desafortunadamente en los enfermos geriátricos, los cuales aparentemente
carecen de esta capacidad de adaptación a la nueva situación creada.
La infección es la otra complicación muy frecuente de las traqueotomías y
la misma se debe a una mala manipulación en el post-operatorio del paciente
durante las maniobras de aspiración y durante los cambios de cánulas, es
importante insistir en el adiestramiento del personal paramédico encargados de
estas funciones con el fin de extremar las medidas de asepsia durante esos
procederes.
La formación de granulomas alrededor del traqueostoma pueden
condicionar “ a posteriori” una estenosis, los periorificiales son muy comunes y
pueden tener como base una infección de los cartílagos de los anillos
traqueales con la destrucción de los mismos y la traqueomalasia resultante,
más peligrosos resultan los granulomas infraorificiales situados en la pared
anterior de la traquea y producidos por una cánula muy larga colocada en
pacientes sometidos a una traqueostomía baja, en este caso la punta de la
cánula va erosionando esta pared llegando al tronco arterial braquiocefálico
originando una hemorragia cataclísmica letal, este es uno de los peligros de las
traqueostomías bajas.
Las estenosis traqueales post-traqueostomías puede aparecer cuando
son usadas las cánulas plásticas con manguito insuflable, cuando se mantiene
insuflado el mismo con mucha presión de aire, otras veces es consecuencia de
mantener el mismo varios días inflado, el efecto de la excesiva presión sobre la
mucosa traqueal la cual es a su vez comprimida contra los cartílagos
subyacentes apareciendo una necrosis de la misma por isquemia que mas
tarde al formarse el tejido de granulación conducirían a la estenosis.
En los pacientes que son obligados a permanecer con una
traqueostomía durante un tiempo prolongado es común que aparezcan
cambios metaplásicos en la mucosa respiratoria, la llamada traqueitis seca con
secreciones muy adherentes y una marcada propensión a padecer de
infecciones de las vías respiratorias bajas al perderse el efecto protector de las
mismas que posee esta mucosa.
Decanulación:
Con ese término se conoce al proceder de retirar una cánula en
un traqueostomizado, puede parecer muy simple y creerse que se limita solo a
retirar el tubo y colocar una torunda de gasa sujeta con esparadrapo sobre el
orificio del traqueostoma, pero el obrar tan a la ligera ha acarreado muchas
dificultades a quienes así lo realizan.
Antes que nada, para proceder a retirar una traqueostomía debemos de
estar seguro de que: Desaparecieron las causas que motivaron la misma y
muchas veces para estar seguro de lo anterior se impone realizar una
exhaustiva laringotraqueoscopía, confirmada la no existencia de las mismas, se
comienza por disminuir paulatinamente el calibre de la cánula hasta llegar al
menos a una calibre 6 mm si se trata de un adulto y a una 3 ½ si lo es un
niño, esta cánula se ocluirá durante el día primero y después durante la noche
con lo que observaremos si el enfermo respira bien, de ser así, es que se retira
el dispositivo colocando una torunda abierta en el fondo de la herida del cuello
cerca de la pared traqueal con la finalidad de que el tejido de granulación
resultante del proceso de cicatrización por segunda intención vaya creciendo
desde la profundidad hasta la superficie hasta su cierre total.
En pacientes en los cuales la traqueostomía haya permanecido mucho
tiempo, es posible que la piel que se ha invaginado en el estoma impida cerrar
definitivamente el orificio, en estos casos se hace una resección de esa piel
redundante y se puede intentar el cierre por primera intención si se dan dos
planos de sutura.
Si el paciente por razones estéticas así lo desea, la cicatriz
infundibuliforme que suelen dejar las traqueostomías pueden ser eliminadas
con una sencilla operación de Z plastia.
Síndrome de la decanulación difícil:
Como tal se define un grupo de situaciones algunas de fisiopatología
muy compleja que impiden retirar la cánula al enfermos y reintegrarlo a una
ventilación natural.
En este Síndrome deben de encuadrarse los pacientes que reúnan la condición
anterior, es decir que las causas que motivaron la traqueostomía hayan
desaparecido.
En primer lugar esta situación se ve con bastante frecuencia en los niños
muy pequeños traqueostomizados, los cuales por llamarlo de alguna forma se
han adaptado a respirar de forma fácil por la cánula y desarrollan una
dependencia psicógena reaccionando con un verdadero pánico cuando se les
intenta quitar el dispositivo, debemos eliminar en estos casos toda duda de que
exista un componente orgánico, ya que desde hace mucho tiempo está descrito
de que la laringe en un niño traqueostomizado detiene su desarrollo por
razones no muy bien comprendidas.
En adultos este Síndrome lo hemos visto en pacientes sometidos a
cirugía parcial de la laringe
(Cordectomías) y en otros que presentan
lesiones residuales no definitivas de la sensibilidad laríngea. En otros casos
aparece una hipertrofia de las bandas ventriculares que dificultan la
decanulación.
La decanulación en estas y otras situaciones funcionales, requieren de un
verdadero entrenamiento del enfermo para poder permanecer sin su cánula,
para ello se han diseñado un tipo de cánula con un orificio en su curvatura
posterior que permiten al aire cuando se ocluye la cánula transitar libremente
pos su vía natural.
Cada enfermo que presente un Síndrome de decanulación difícil debe ser
cuidadosamente estudiado y evaluado ya que no pocas veces se debe a un
factor orgánico no sospechado y que hasta entonces había sido ignorado.