II. FORMATO DE INSCRIPCION DEL GESTOR DE INTERES PROPIO (Art. 9°,31° y literal d) Art. 32° Reglamento de la Ley 28024) 1. DATOS DEL SOLICITANTE Persona Natural Organismos gremiales: empresariales, profesionales y laborales. Persona Jurídica Identificado con: L.E. D.N.I. Asociado Socio C.E. Ps. Accionista N° Rpte. Autorizado/Legal Domiciliado (a) en: Si es Persona Natural Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Si es Persona Jurídica (Razón o denominación social de la persona jurídica) Datos Inscripción* Partida N°: Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral: Zona Registral: Si es organismo gremial: empresarial, profesional y laboral no inscrito Denominación Representante Legal Representante Autorizado Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Si es Representante Legal Datos de Inscripción * Partida N°: Registro de Personas Jurídicas de la Oficina Registral: Zona Registral: F:\APPS\COMPART\imagen\Formatos\LOBBIES.FORMATO2.doc 1 2. INCOMPATIBILIDAD – CONFLICTO DE INTERESES D.S N° 099-2003-PCM (Art.30°) Personas Naturales, adjuntar declaración jurada de no tener incompatibilidad ni conflicto de intereses para el desempeño de la función de Gestor. En caso de las Personas Jurídicas, adjuntar declaraciones juradas de no tener incompatibilidad ni conflicto de intereses para el desempeño de la función de Gestor por cada uno de sus representantes designados. 3. RELACIÓN DE REPRESENTANTES N° Nombre Apellidos D.N.I. o L.E. Nota: este formato debe adjuntarse siempre a la Constancia del primer acto de gestión, pues no es inscribible como acto independiente de tal constancia. * En caso de tratarse de Personas jurídicas no domiciliadas en el país: Número de Partida registral del Libro de Poderes especiales otorgadas por sociedades no domiciliadas, del Registro de Personas Jurídicas correspondiente. Referencia adicional: Art. 165° y siguientes del Reglamento del Registro de Sociedades. FIRMA Y LEGALIZACIÓN NOTARIAL DE LA FIRMA DEL GESTOR O DE SU REPRESENTANTE F:\APPS\COMPART\imagen\Formatos\LOBBIES.FORMATO2.doc 2
