Parte 1 Catarata por traumatismo Presente generalmente en individuos jóvenes. El sexo masculino es considerado por muchos como un factor de riesgo. Esto está dado por el mayor contacto físico, comportamiento más agresivo, así como más propensos a sufrir accidentes violentos y desempeñar labores con mayor riesgo para esta alteración Cualquier suceso que destruya la integridad de la cápsula del cristalino como heridas penetrantes y golpes contundentes, así como cuerpos extraños intraoculares, puede hacer que se desarrolle una catarata traumática. Todo esto está en dependencia de las características del objeto que ejerció su efecto mecánico sobre la cápsula o fibras del cristalino, así como la severidad de la lesión Un origen más común es una lesión por cuerpo extraño en el cristalino o traumatismo contundente en el globo ocular. El cristalino se vuelve blanco inmediatamente después de la entrada de un cuerpo extraño, ya que la interrupción de la cápsula del cristalino permite al humor acuoso y algunas veces al humor vítreo penetrar en la estructura del cristalino. Comprimidos de escopetas de aire y fuegos de artificio son causas frecuentes de catarata traumática. Causantes menos vistos son flechas, rocas, contusiones, sobreexposición térmica y radiación ionizante. Las cataratas más traumáticas son evitables. En la industria, la mejor medida de seguridad es un buen par de anteojos de seguridad. A menudo el paciente es un trabajador industrial que refiere un impacto de esquirla metálica. Un fragmento minúsculo de martillo de acero, por ejemplo, puede atravesar la córnea y cristalino a gran velocidad y alojarse en el humor vítreo o la retina. Los traumatismos son la causa más común de catarata unilateral en individuos jóvenes. • Traumatismos penetrantes . • Las contusiones pueden causar una opacidad en forma de flor característica. • La electrocución es una causa rara de catarata, con patrones como una opacificación difusa blanco-lechosa o múltiples opacidades en copo de nieve, a veces de distribución subcapsular estrellada. • La radiación infrarroja, si es intensa como en los sopladores de vidrio, puede causar en raras ocasiones una verdadera exfoliación de la cápsula anterior del cristalino. • La exposición a radiaciones ionizantes, como ocurre en el tratamiento de tumores oculares, puede originar opacidades subcapsulares posteriores , que a veces tardan meses o años en manifestarse, Parte tratamiento Diseño • Actualmente se usan mucho las LIO flexibles que se introducen mediante un inyector y a continuación se despliegan dentro del ojo. La implantación con inyector utiliza incisiones muy pequeñas y también evita el contacto de la lente con la superficie ocular, reduciendo así el riesgo de contaminación bacteriana. Otra alternativa es plegar la LIO, pero se requiere una incisión mayor. Los materiales flexibles disponibles se comentan más adelante; no parece que ninguno sea claramente superior al resto. ○ LIO acrílicas. Los materiales acrílicos hidrófobos tienen mayor índice de refracción que las lentes hidrófilas y, por tanto, son más finos, aunque pueden originar disfotopsias. Se ha informado de que producen mayor reacción en ojos uveíticos, aunque no parece que esto afecte en la práctica al resultado. Las lentes acrílicas hidrófilas en teoría ofrecen mejor biocompatibilidad, pero han perdido aceptación por la aparición de calcificación intensa que ha requerido recambio de LIO en algunos tipos y de inflamación en otros; parece que actualmente los fabricantes de lentes han resuelto estos problemas. Las tasas de opacificación de la cápsula posterior pueden ser mayores con las LIO de hidrogel que con otros materiales. ○ Las LIO de silicona están disponibles con hápticos en asa y en placa y estas últimas consisten en una lámina más o menos rectangular con la óptica situada centralmente. Las LIO de silicona suelen ser más biocompatibles que las acrílicas hidrófobas, pero pueden sufrir un depósito significativo de silicona en ojos llenos de aceite de silicona. La materiales de silicona de primera generación se asociaban a mayor índice de OCP que las lentes acrílicas, pero apenas existen diferencias con las LIO más recientes. ○ El colámero está compuesto por colágeno, un copolímero de poli-HEMA y un cromóforo que absorbe rayos ultravioletas. Se comercializa principalmente por su gran biocompatibilidad y sus buenos resultados a largo plazo. • Las LIO rígidas están compuestas únicamente por polimetilmetacrilato . No pueden inyectarse ni plegarse, por lo que deben ser implantadas por una incisión mayor que el diámetro de la óptica, normalmente 5 o 6 mm. Por motivos económicos, siguen siendo muy usadas en países subdesarrollados. Las tasas de OCP son mayores con las lentes de PMMA que con las de silicona y acrílicas. Algunos cirujanos son partidarios de las LIO recubiertas de heparina en ojos uveíticos, sobre todo en niños. • Las ópticas de bordes afilados o cuadrados dan lugar a tasas significativamente menores de OCP que las de borde redondeado, por lo que las primeras son actualmente el diseño predominante. Sin embargo, los bordes cuadrados pueden asociarse a mayor frecuencia de disfotopsias • Filtros de luz azul. Aunque básicamente todas las LIO contienen filtros de luz ultravioleta, algunas incluyen también filtros para las longitudes de onda azules, con el fin de reducir la posibilidad de lesión retiniana por esta luz visible de mayor energía. El filtro azul confiere un tono amarillento a la LIO, aunque similar al color fisiológico del cristalino en adultos jóvenes. Algunos trabajos sugieren un leve empeoramiento de la función visual en condiciones escotópicas con estas lentes. • Las ópticas asféricas para contrarrestar la aberración esférica de la córnea están muy difundidas, y se ha demostrado que mejoran el contraste, sobre todo en condiciones mesópicas. Un posible inconveniente es que cada fabricante fija en un nivel estándar el grado de asfericidad de su LIO, mientras que el valor de aberración esférica difiere según las personas, por lo que en algunas esta compensación será excesiva y en otras se quedará corta. • El recubrimiento con heparina reduce la atracción y adhesión de células inflamatorias, lo que puede ser especialmente útil en ojos con uveítis. Sin embargo, no hay pruebas concluyentes de que el recubrimiento superficial con heparina depare beneficios clínicos, y ni siquiera si algún material de LIO es mejor que otros para la cirugía de catarata en ojos con uveítis. • Las LIO multifocales se sirven de un mecanismo refractivo o difractivo para intentar proporcionar visión nítida a diferentes distancias focales. Las denominadas «LIO acomodativas» en teoría alteran su distancia focal al flexionarse, pero en la práctica consiguen poca amplitud de acomodación. • Las LIO tóricas incorporan un cilindro refractivo para compensar el astigmatismo corneal preexistente. Su principal problema es la rotación dentro del saco capsular, que ocurre solo en un pequeño porcentaje de pacientes y puede corregirse mediante una recolocación quirúrgica precoz. • Las LIO ajustables pueden modificar su potencia refractiva tras ser implantadas. Un modelo se basa en la irradiación ultravioleta de baja intensidad, que se aplica en la lámpara de hendidura aproximadamente 1 semana después de la cirugía, para inducir la polimerización de las moléculas constituyentes de la lente en un patrón específico que corrija el defecto esférico y cilíndrico . Anestesia La mayoría de las operaciones de catarata se realizan con anestesia local, a veces junto con sedación intravenosa u oral. En algunas circunstancias se requiere anestesia general, como en niños y adultos muy jóvenes o ciertos pacientes con ansiedad extrema, discapacidad intelectual, epilepsia, demencia y temblor cefálico. • El bloqueo subtenoniano consiste en introducir una cánula roma a través de una incisión en la conjuntiva y la cápsula de Tenon a unos 5 mm del limbo nasal inferior , y avanzarla alrededor del globo ocular por el espacio subtenoniano, sin inyectar el anestésico hasta superar el ecuador del ojo . Aunque consigue una buena anestesia con mínimas complicaciones, la acinesia es variable. Son frecuentes la quemosis y la hemorragia subconjuntival, pero la penetración del globo ocular es extremadamente rara. • El bloqueo periocular se practica a través de la piel o la conjuntiva con una aguja de 25 mm. Generalmente obtiene un grado suficiente de anestesia y acinesia. La perforación del globo ocular es una posible complicación grave, por lo que la anestesia peribulbar debe evitarse o realizarse con gran cautela en ojos largos. • La anestesia tópica se consigue mediante colirios o gel y puede potenciarse con lidocaína intracameral al 0,2-1% sin conservantes, que a menudo se infunde durante la hidrodisección; también se han comercializado preparados de viscoelástico con lidocaína. Aunque la analgesia suele ser suficiente, normalmente es menos eficaz que con los bloqueos peribulbares o subtenonianos. A pesar de la ausencia de acinesia, la mayoría de los pacientes pueden colaborar de forma adecuada. La tasa de complicaciones intraoperatorias probablemente es mayor que con los bloqueos regionales, pero las complicaciones anestésicas son menores. Se ha suscitado la cuestión de que la anestesia tópica podría aumentar el riesgo de endoftalmitis en comparación con otras técnicas anestésicas, aunque esto puede compensarse mediante el uso de antibiótico intracameral al final de la cirugía. Cirugía manual de la catarata Cuando empezó a extenderse el uso de LIO de cámara posterior en la década de los ochenta, la mayoría de los cirujanos adoptaron la extracción extracapsular de catarata, abandonando la vieja técnica intracapsular. En la EICC, se extraía el cristalino completo con su cápsula mediante una criosonda . En la EECC, después de crear un gran capsulotomía anterior, se completa una incisión límbica amplia y se exprime el núcleo; luego se aspiran los restos corticales, dejando un saco capsular suficientemente intacto como para soportar la LIO (fig. 9.10B). Hay que suturar la incisión, lo que a veces induce un considerable astigmatismo corneal. La cirugía manual de catarata con pequeña incisión es una variante de EECC usada para operar un gran número de cataratas densas en zonas geográficas pobres; implica la creación de un pequeño túnel esclerocorneal autosellable , la expresión manual del núcleo en una pieza , la aspiración manual de la corteza y la implantación de la LIO. La rehabilitación visual es comparable a la facoemulsificación, pero la CMCPI es más rápida y evita la necesidad de emplear tecnología cara. Facoemulsificación Introducción La facoemulsificación es el método estándar para extracción de cataratas en países desarrollados y en los centros regionales de la mayoría de los países en vías de desarrollo. Facodinámica La elección de los parámetros adecuados hace la cirugía más fácil y segura. • La altura del frasco de irrigación respecto al ojo del paciente se fija para mantener la estabilidad de la cámara anterior con una PIO razonable. El flujo de infusión es proporcional a la altura del frasco. • El flujo de aspiración es el volumen de líquido extraído del ojo en mililitros por minuto. Con FA altos, debe elevarse el frasco de irrigación para compensar la mayor pérdida de fluido. Los FA altos consiguen mayor atracción del material del cristalino hacia la punta del «faco», con elevación del vacío más rápida y retirada más ágil de material con menor potencia de ultrasonidos. Los cirujanos noveles normalmente deben evitar usar un FA alto. • El vacío, medido en mmHg, se genera durante la oclusión cuando la bomba intenta aspirar fluido. El nivel de vacío determina con qué fuerza es sujetado el material por la punta del «faco» cuando hay oclusión, posibilitando manipular los fragmentos de cristalino. El vacío alto puede disminuir la potencia total necesaria para aspirar el cristalino. Al igual que con el FA, el ajuste de un vacío bajo enlentece la velocidad de los procesos intraoculares, reduciendo la intensidad de la acometida y haciendo más difícil la aspiración inadvertida del iris o la cápsula del cristalino. • Acometida postoclusión. Cuando se rompe la oclusión de la punta del «faco» por material del cristalino, la energía contenida da lugar a un súbito aumento transitorio de la salida de líquido . Esto puede causar complicaciones como rotura capsular, aunque dicho riesgo es mínimo con los aparatos de «faco» actuales