Trastorno Obsesivo Compulsivo DEFINICIÓN >> El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno crónico (duradero) frecuente que se caracteriza por pensamientos incontrolables y recurrentes (obsesiones) que pueden llevar a las personas a tener comportamientos repetitivos (compulsiones) << El TOC y los trastornos obsesivo-compulsivos relacionados (TOCR) comprenden ahora una categoría patológica independiente dentro del DSM-5, ya que el TOC ya no se clasifica como un trastorno de ansiedad. Los TOCR comprenden el trastorno de acumulación (TA) y tres trastornos centrados en el cuerpo: trastorno dismórfico corporal (TDC), tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo; TTM) y trastorno de excoriación (rascarse la piel; TE). EPIDEMIOLOGÍA Ocupa el décimo lugar entre las enfermedades más incapacitantes, según la Organización Mundial de la Salud. El trastorno obsesivo-compulsivo se presenta de 2 a 4% en niños y adolescentes, y entre 2 y 3% en adultos. La edad media de inicio se aproxima a los 20años, sin embargo, se estima que un 50% de estos adultos inician con síntomas a los 11años ETIOLOGÍA Genética La herencia del TOC parece residir en los cromosomas 1 y 3, cuando se presenta en la niñez, tiene una heredabilidad de 45 a 65% y para la presentación en la edad adulta de 27 a 47%. Neurotransmisores Las ideas más aceptadas acerca de la neurobiología del TOC enfatizan el papel de los sistemas cerebrales corticoestriatales: circuitos neuronales organizados para conectar a los ganglios basales con el tálamo y con la corteza cerebral. El TOC se debe a la disfunción de los circuitos orbitofrontales subcorticales; estos circuitos tienen la tarea de procesar la información involucrada en el inicio de las conductas menos conscientes y están compuestos por una vía directa —un circuito que inicia en la corteza cerebral, se dirige al cuerpo estriado, el segmento interno del globus pallidus/sustancia negra, complejo pars reticulata, tálamo y nuevamente a la corteza cerebral—, y una vía indirecta —otro circuito que inicia en este caso en el cuerpo estriado y se dirige al segmento externo del globus pallidus y a los núcleos subtalámicos para posteriormente incorporarse a la vía común—. La hiperactividad de la vía directa es la causante de las obsesiones y las compulsiones. Estudios con neuroimágenes Los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo presentan aumento en el metabolismo de la corteza cerebral orbitofrontal, prefrontal y del cíngulo anterior, así como en el núcleo caudado y en el tálamo. Por otro lado, estos pacientes tienen menos neuronas en el cuerpo estriado, en la región medial del tálamo y en el núcleo caudado Un estudio reciente utilizando los síntomas clínicos del TOC mostró: a) Relación directa entre la intensidad de los síntomas obsesivo-compulsivos y alteraciones en la conectividad entre el estriado ventral y la corteza orbitofrontal b) Relación de la vía que une al estriado ventral, la amígdala y la corteza frontal ventromedial con las obsesiones agresivas, mientras que las obsesiones sexuales y religiosas tuvieron una influencia específica de la conectividad del estriado ventral con la ínsula c) La obsesión de acumulación proviene de la modulación de la vía del estriado ventral y dorsal con distintas áreas frontales. Autoinmunidad A fines de la década de 1980-1989 se observó que los síntomas obsesivo-compulsivos estaban presentes con frecuencia en niños con corea de Sydenham. Asociación entre infecciones por estreptococo βhemolítico y la exacerbación de los síntomas obsesivo-compulsivos → síndrome de PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococal infections; Trastornos neuropsiquiátricos pediátricos autoinmunes asociados a infecciones por estreptococo). La vulnerabilidad tanto a la fiebre reumática como al síndrome de PANDAS se hereda en forma autosómica recesiva. FACTORES DE RIESGO Actualmente existen estudios de factores de riesgo perinatal y del TOC que proponen diversos factores de riesgo como: ➢ tabaquismo gestacional ➢ presentación podálica ➢ parto por cesárea ➢ parto pretérmino ➢ peso al nacer entre los 1501-2500 g ➢ mayor edad gestacional ➢ distress en el score de apgar a los 5 minutos Además, en un estudio se ha evaluado la relación entre el estrés temprano en la infancia (maltrato físico, emocional y abuso sexual) y las alteraciones en la arquitectura cerebral de adultos con TOC (aumento de volumen de la corteza órbito frontal derecha y del cerebelo derecho) lo cual sería fundamental que pueda ser replicado en otros estudios. CUADRO CLÍNICO → Lista de Chequeo de Síntomas ObsesivoCompulsivos de la Escala de “Yale-Brown” en la cual se han descrito 4 dimensiones para el TOC: 1. Simetría/ orden 2. Contaminación/lavado 3. Acumulación 4. Sexual/religiosa/agresión. Por otra parte, las dimensiones de los síntomas del TOC reportadas en “The National Comorbidity Survey Replication Epidemiological Study” (NCS-R) fueron: 1. chequeo (79,3%), 2. acumulación (62,3%), 3. orden (57%), 4. temas morales (43%), 5. temas sexuales/religiosos (30,2%), 6. contaminación (25,7%), 7. hacer daño (24,2%), 8. temas acerca de enfermedades (14,3%), 9. otros (19%) 10. múltiples áreas (81%). Por esto se empieza a conocer las diferentes dimensiones del TOC. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Criterios diagnósticos del DSM-5: A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas: ➢ Obsesiones: Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan como intrusas o no deseada, causan ansiedad o malestar importante. El sujeto intenta ignorar y suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión) ➢ Compulsiones: Comportamientos (por ejemplo, lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (por ejemplo, rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida. Con el objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos. NOTA: los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos comportamientos o actos mentales. B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (por ejemplo, ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, u otras áreas importantes del funcionamiento. C. No se pueden atribuir a otros efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica. D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: 1. Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina 2. Clomipramina 3. Otros: venlafaxina, buspirona, clonazepam, entre otros TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ➢ TERAPIA CONDUCTUAL: se basa en la exposición y la prevención de la respuesta ➢ PSICOTERAPIA: se ha documentado mejoría con este tratamiento. ➢ TERAPIA ELECTROCONVULSIVA: en casos extremos se puede considerar, en caso de resistencia al tratamiento. A su vez cuando el paciente por el uso de medicamentos aumenta la frecuencia en los episodios maniacos. PRONÓSTICO 1. La evolución es crónica, con fluctuaciones de los síntomas. 2. La farmacoterapia surte más efecto que la psicoterapia, pero la efectividad aumenta si se combina con la terapia cognitivoconductual (TCC). 3. El pronóstico con el tratamiento es aceptable, pero algunos casos no responden.