POLIZA DE SEGURO DE CUMPLIMIENTO ENTIDAD ESTATAL DECRETO 1082 DE 2015 CIUDAD DE EXPEDICIÓN BOGOTA, D.C. FECHA EXPEDICIÓN DÍA MES AÑO 01 02 2021 VIGENCIA DESDE DÍA MES AÑO 01 02 2021 A LAS HORAS DÍA 00:00 17 VIGENCIA HASTA MES AÑO 04 NO.PÓLIZA 11-44-101162709 COD.SUC 11 SUCURSAL BOGOTA 2022 A LAS HORAS 23:59 ANEXO TIPO MOVIMIENTO EMISION ORIGINAL DATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO NOMBRE O RAZON SOCIAL IDENTIFICACIÓN ROJAS MARTINEZ, MARTHA DENIS DIRECCIÓN: VILLA CAFE MZ 19 CASA 30 CIUDAD: IBAGUE, TOLIMA CC: 65.696.522 TELÉFONO: 3203604637 DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO ASEGURADO / BENEFICIARIO: IDENTIFICACIÓN NIT: 899.999.034-1 SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE SENA REGIONAL TOLIMA CIUDAD: DIRECCIÓN: TV 1 A NRO. 42 - 244 IBAGUE, TOLIMA TELÉFONO 2709600 ADICIONAL: VALOR PRIMA NETA $ ******20,000.00 GASTOS EXPEDICIÓN $ *******8,000.00 IVA $ *******5,320.00 TOTAL A PAGAR $ ************33,320.00 INTERMEDIARIO NOMBRE CLAVE VALOR ASEGURADO TOTAL $ ********4,121,000.00 PLAN DE PAGO CONTADO DISTRIBUCION COASEGURO % DE PART. NOMBRE COMPAÑÍA % PART. VALOR ASEGURADO QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S) GARANTIA(S) QUE SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO. NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE PÓLIZA, POR LO TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN PARA EFECTOS DE NOTIFICACIONES LA DIRECCIÓN DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. ES CARRERA 13 NO 96-60/74 - TELEFONO: 2180903 - BOGOTA, D.C. REFERENCIA PAGO: 1100061741896-1 COPIA PARA PAGO EN BANCOS NO NEGOCIABLE