El Suicidio ÍNDICE - INTRODUCCIÓN - CONTEXTO HISTÓRICO - CONCEPTO DE SUICIDIO - LOS SUICIDAS: TIPOS Y CARACTERÍSTICAS - TIPOS Y CARACTERÍSTICAS DEL SUICIDIO - CAUSAS DEL SUICIDIO - ASPECTOS INFLUYENTES EN EL SUICIDIO - SUICIDIO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES - PREVENCIÓN DEL SUICIDIO INTRODUCCIÓN Seguro que a todos se nos ha pasado alguna vez por la cabeza la idea de suicidarnos. Ya sea por unos motivos o por otros, debemos reconocer que aunque sólo haya durado una milésima de segundo, todos hemos tenido un momento de ofuscación en el que hemos querido acabar con todo. Pero, afortunadamente, son relativamente pocos los que de verdad llegan a hacerlo. El suicidio ha sido algo común en nuestra sociedad desde el principio de los tiempos; siempre ha habido gente que al no tener más ganas de vivir ha preferido quitarse de en medio, pero actualmente el número ha crecido de forma escalofriante , hasta el punto de figurar entre las diez primeras causas de mortalidad en casi todos los países del mundo. Además, presenta graves consecuencias psicológicas sobre los familiares de la víctima, en los profesionales de asistencia sanitaria y en su capacidad de respuesta ante dicha crisis. También deben tenerse en cuenta las tentativas de suicidio, ya que la mayoría de ellas son expresión de las dificultades por las que atraviesa el sujeto y del agotamiento de sus recursos habituales. Pero es difícil valorar hasta qué punto un intento de suicidio supone un fallo en la letalidad del acto, es decir, cuando ha sido más bien un grito desesperado, que de no ser adecuadamente atendido puede llevar a otro más trágico aún. A pesar de deficiencias técnicas y presiones familiares en contra de la declaración de suicidio mantienen más bajas las estadísticas oficiales, las investigaciones más exhaustivas llevadas a cabo a nivel local indican que las cifras se sitúan en España en torno a unos 10 suicidios por cada cien mil habitantes. Se supone, además, que por cada suicidio hay de ocho a diez tentativas fallidas, aún más difíciles de registrar que los suicidios por su dificultad de ocultamiento. La extrapolación de estos datos a nuestro país nos daría una mortalidad suicida de 3.800 personas al año, y una incidencia de tentativas entre 30.000 y 40.000 personas al año, como mínimo. De entre los muertos por suicidio existe una mayor proporción de varones respecto a mujeres (3: l), de mayores de 45 años respecto a menores de esa edad, de no casados sobre los casados, y de rurales en comparación con los urbanos. CONTEXTO HISTÓRICO En la Europa antigua, sobre todo durante el Imperio romano, el suicidio se consentía e incluso era considerado un acto honroso. Los antiguos romanos, bajo la influencia del estoicismo, admitían muchas razones legítimas para su práctica. El filósofo romano Séneca lo ensalzaba como el acto último de una persona libre. Sin embargo, para san Agustín, el suicidio era un pecado. Varios de los primeros concilios de la Iglesia cristiana decretaron que a aquellos que cometieran suicidio no se les podrían aplicar los rituales ordinarios de la Iglesia tras su muerte, y en la edad media la Iglesia católica romana condenó expresamente esta práctica. En las legislaciones medievales se ordenaba la confiscación de todas las propiedades del suicida y el cadáver sufría todo tipo de humillaciones. Hoy está condenado el suicidio en las religiones cristiana, judía e islámica. En 1897 Emile Durkheim postuló que el suicidio era un fenómeno sociológico más que un puro acto individualista. Él lo consideraba consecuencia de una mala adaptación social del individuo y de una falta de integración. Identificó tres tipos de suicidio: egoísta, altruista y anómico que sucedían como consecuencia de determinadas condiciones sociales. Así, el suicidio egoísta y el altruista eran el resultado de una débil o fuerte integración del individuo en la sociedad. El suicidio anómico venía determinado por una débil y excesiva regulación por parte de la sociedad. Sin embargo, como podremos comprobar en las encuestas que aparecen al final de este trabajo, la tendencia actual considera el suicidio desde un punto de vista psicológico en lugar de una perspectiva moral . CONCEPTO DE SUICIDIO Lo primero que hay que hacer si se quiere hablar de suicidio es tener muy claro su concepto. A lo largo de la historia han aparecido numerosas definiciones sobre el tema: desde la que da cualquier diccionario (simplemente darse voluntariamente la muerte), a la que formulan expertos en el tema, como los siguientes: -Definición de DURKHEIM: Toda muerte que resulta mediata o inmediatamente, de un aspecto positivo o negativo, realizado por la víctima misma. -Definición de LEÓN GRINGBER: Acto constituido por la tendencia auto destructiva más extrema. El primero de ellos, Emile Durkheim, ha analizado el fenómeno del suicidio en profundidad y ha reflejado sus conclusiones en un libro con el mismo nombre: El suicidio. Esta obra, a pesar de que su lectura puede resultar un poco árida, es manual imprescindible a la hora de hablar del tema que estamos tratando. El segundo, León Gringberg (ex-presidente de la Asociación Psicoanalítica Argentina y ex-vicepresidente de la Asociación Psicoanalítica Internacional), habla del suicidio como consecuencia extrema de un estado depresivo y auto destructivo de la persona, como se puede apreciar en su estudio psicoanalítico llamado Culpa y depresión. Por otro lado, dentro del concepto de acto suicida, se distinguen dos resultados: primero, el suicidio, y segundo, la tentativa de suicidio, según el sujeto fallezca o no como consecuencia del acto. Las características de estas personas que sobrevivieron accidentalmente a un método suicida altamente letal debido a consecuencias fortuitas probadas, nos indican que estas personas tienen una forma de pensar muy peculiar que les lleva borde del abismo. Pero, en definitiva, se entiende por acto suicida el hecho por el cual un sujeto se causa una lesión a sí mismo, con independencia del grado de su intención suicida o conocimiento de sus motivos. LOS SUICIDAS: TIPOS Y CARACTERÍSTICAS Al igual que hemos hecho en el punto anterior, antes de hablar de los tipos y las características de los suicidas, vamos a dejar claro su concepto; podríamos decir que el suicidio es la acción de quitarse la vida de forma voluntaria, y un sujeto con ideación suicida sería aquel que de manera importante piense, desee o plantee cometer un suicidio. Estas personas tienen unas características comunes que conforman en conjunto una manera de pensar diferente, una lógica suicida. Pero antes de profundizar en ellas, vamos a hacer una pequeña clasificación de las personalidades suicidas; suelen ser de tres tipos: l) Suicidas LEVES 2) Suicidas MODERADOS 3) Suicidas SERIOS En los primeros se han encontrado una serie de manipulaciones e intentos de manejar a las personas de su ambiente cercano. Como contraste, en los suicidas serios, encontramos desesperanza, confusión y un sufrimiento terrible. Por ello, en los leves se podría decir que no hay una verdadera intención suicida, y que lo único que se quiere es atraer la atención de los demás. De ahí que la mayoría de sus intentos de quitarse la vida desemboquen en fracaso. En cuanto a las características que mencionábamos al principio, hay que destacar una nota común en estas personas: todas se encuentran bajo la urgente presión de acabar con la vivencia insoportable del dolor psicológico que sienten, casi siempre debido a la frustración de alguna de sus necesidades psicológicas. Tal angustia se acompaña, además, de sentimientos negativos, como la desesperanza, la impotencia y el desamparo. Pero como característica fundamental de la situación suicida destaca fundamentalmente la crisis, es decir, que la persona suicida es la que se encuentra generalmente en medio de una crisis. Esta situación les hace pensar que las cosas no pueden durar indefinidamente y que, por tanto, algo debe ser cambiado. Otra característica del suicidio es la ambivalencia expresada a través de sentimientos de querer morir y también de querer vivir, y ambos ocurren al mismo tiempo. Por ejemplo, puede tomar una dosis letal de barbitúricos e, inmediatamente después, llamar para pedir ayuda. Ese factor de ambivalencia hace que la prevención del suicidio sea posible. El problema de la comunicación también es considerado como característica esencial de este tipo de personas; el suicida decide a veces esta salida cuando no se siente capacitada para enfrentarse un problema y siente que los demás no perciben su real necesidad de ayuda. el mensaje viene enmascarado y hay que tratar de descifrar su verdadero contenido de comunicación. Ningún acto suicida es repentino o impulsivo. La mayoría de las veces, ese plan ha sido desarrollado gradualmente y calculado en la fantasía de la persona con todos los detalles. Durante crisis dolorosas, el pensamiento suicida produce un alivio de tensión. El plan suicida comienza a formarse, se cristaliza, se refuerza y se mejora con repeticiones en la fantasía. Entre estas fantasías inconscientes del suicida que contribuyen a realizar el acto destacan: a) Un deseo de escapar o de dormir: se busca la muerte como si fuera un sueño. b) Un sentimiento de culpa que desencadena una necesidad de auto castigo. c) Un deseo hostil de venganza y de ejercer el control más allá de la muerte. d) Un deseo erótico de sometimiento masoquista apasionado que puede llevar a un sentimiento de éxtasis. e) Un deseo esperanzado de renacimiento y rehabilitación. Pero a pesar de todas estas características, aún resulta difícil predecir cuando el suicida va a transformar su fantasía en un acto concreto. Es una asignatura pendiente. TIPOS Y CARACTERÍSTICAS DE SUICIDIOS Las características del acto suicida también plantean diferencias. En los suicidios el escenario implica, la mayor parte de las veces, un método letal con una planificación muy meditada y basada en una causa precipitante personal, en medio de una ausencia de comunicación con el entorno y un aislamiento que lleva a la dificultad de un posible auxilio; sin embargo, en las tentativas predomina, por lo general, la existencia de un método letal poco, llevado a cabo con el entorno de allegados y escaso aislamiento de los demás, lo que suele hacer posible la intervención de otras personas tras el intento suicida. En cuanto a las características sociodemográficas destaca el haber mayor proporción de suicidios en varones y personas de edad adulta o avanzada, y el padecer enfermedades psiquiátricas graves, además de las siguientes: - Aislamiento social - Sin tentativas anteriores - Enfermedad somática y antecedentes familiares - Acto suicida muy preparado - Método irreversible Por otro lado, al igual que hay diferentes características, también hay diferentes tipos de suicidio: l) Suicidio EGOÍSTA: Es el que resulta de la alienación del individuo respecto del medio social. Es un tipo muy común en lugares donde factores culturales como los encarnados en el protestantismo subrayan el individualismo y el esfuerzo concentrado en el yo. El principal síntoma de este tipo de suicidio es la apatía, que viene dada por una melancolía perezosa y una gran dosis de sangre fría. Además se observa que se da más entre fieles del protestantismo que de otro tipo de religiones (católicos, judíos,etc.); esta inclinación debe estar en relación con el espíritu del libre examen que anima esta religión, ya que al haber menos prácticas y credos comunes, hace a los hombres plantearse muchos temas individualmente. 2) Suicidio ALTRUISTA: Este tipo suele aparecer en sociedades rígidamente estructuradas que interponen un código de deber en sentido grupal al individuo, y hacen del sacrificio por el grupo una exigencia moral. Un ejemplo de este tipo de suicidio es el que cometían los pilotos japoneses (kamicaces) durante la Segunda Guerra Mundial. Según la opinión de los expertos, esta clase de suicidio se comete por vergüenza, cuando alguien ha roto las normas del grupo. Los soldados, socialmente muy unidos, lo cometen con más frecuencia que los civiles de su misma edad, tal y como podemos observar en la siguiente tabla: SUICIDIOS ENTRE UN MILLÓN DE SOLDADOS SUICIDIOS ENTRE UN MILLÓN DE CIVILES DE LA MISMA EDAD ESTADOS UNIDOS 680 80 AUSTRIA 1253 122 ITALIA 407 77 FRANCIA 333 365 Antiguamente los guerreros daneses consideraban una vergüenza morir en su cama, por vejez o enfermedad, y se suicidaban para escapar de ello. Por otro lado, los celtas asignaban una mansión de delicias a los que se daban la muerte, y un tenebroso subterráneo a los que morían de vejez. En este tipo de suicidio, la persona no lo hace porque quiera morir, sino porque cree que ese es su deber. La sociedad hace presión sobre él para que se destruya; le obliga, y es la que determina las condiciones y circunstancias que hacen exigible esta obligación, Dentro de él se pueden encontrar otros tres tipos de suicidio: a) Suicidio altruista obligatorio: llevado a cabo con estricto deber. b) Suicidio altruista facultativo: como el anterior, pero es menos exigido por la sociedad. Es difícil saber donde empieza uno y donde acaba el otro. c) Suicidio altruista agudo: impersonalidad llevada al máximo. Entrevé perspectivas más allá de esta vida, la cual aparece como un obstáculo. Su modelo perfecto es el suicido místico. 3) Suicidio ANÓMICO: Este se da cuando un fallo de los valores sociales lleva a una desorientación individual y a un sentimiento de falta de sentido de la vida. Puede darse como resultado de factores como una guerra, una crisis económica o una rápida movilidad social. La expresión anomía, inventada por Durkheim, es una alienación o pérdida de identidad. Es un estado social en el que cada individuo o grupo busca por sí solo su camino, sin un orden que lo conecte a los demás. Este tipo de suicidio es frecuente en las comunidades sociales cuyos valores y normas pierden fuerza. Entonces, cada hombre hace su vida. Esto es peligroso tanto para la integridad de la sociedad, como para aquellos individuos que viven dentro de ella y que, por motivos individuales, tienen especial tendencia a la desesperación. CAUSAS DEL SUICIDIO Hay muchísimas causas que pueden llevar a una persona a poner en práctica el acto del suicidio, aunque, a veces, ni siquiera se pueden determinar cuales son; a pesar de ello, aquí tenemos las que se consideran las más importantes: - Pérdida de empleo, reveses de fortuna y miseria - Desgracias de familia - Amor contrariado y celos - Alcoholismo, homosexualidad y adicción a las drogas - Suicidio en autores de crímenes o delitos - Sufrimientos físicos - Enfermedades mentales - Disgusto de la vida De entre todos estos factores, los más comunes son los de pérdida: de la persona amada, del trabajo, de la salud, etc. Llegados a este punto es importante destacar el elevado número de suicidios a causa del alcoholismo; un estudio escandinavo reveló que muchos alcohólicos se suicidan durante un periodo de 5 años después de abandonar el hospital y, en la mayoría de los casos, tras la pérdida de su cónyuge o trabajo. Aquí se observa una alta vulnerabilidad a los acontecimientos negativos importantes de tipo interpersonal. El origen de la idea suicida en estos casos suele ser explicable con relación a la gran culpabilidad que presenta tras el fracaso de terapias de rehabilitación o rupturas interpersonales. En 1986, el 66 por ciento de los hombres internados y el 48 por ciento de las mujeres internadas, consumieron alcohol antes de suicidarse. Por esta razón, hay que mantener una estrecha vigilancia sobre el alcohólico antes, durante y después del tratamiento. En relación con los síntomas de cualquiera de los factores anteriormente nombrados, los más comunes son los siguientes: l) Depresión: Los estados de depresión severa pueden estar acompañados por trastornos de sueño, pérdida de apetito y de peso, desinterés por lo social, apatía, desesperanza y desamparo. 2) Psicosis: Los estados psicóticos pueden estar caracterizados por delirios, alucinaciones, pérdida de contacto y desorientación, ansiedad, culpa y hostilidad. 3) Angustia: La persona siente que no puede tolerar la presión de sus sentimientos de tensión (depresión agitada). Tal angustia se acompaña, además, de sentimientos negativos, como la desesperanza, la impotencia y el desamparo. Pero esta característica puede inducirnos al error, trágico a veces, de preguntarnos si solamente se mata aquel que tiene auténtico deseo de morir y duda aquél que no tiene voluntad de sucumbir. ASPECTOS INFLUYENTES EN EL SUICIDIO Las investigaciones acerca del suicidio han intentado generalizar y se han buscado aspectos que influyan sobre la persona que tome la determinación de quitarse la vida. Entre estos aspectos destacan: l) LA LOCURA: La enajenación mental a menudo es considerada factor influyente en el suicidio, de ahí que JOUSSET Y MOREAU DE TOURS realizan la siguiente clasificación de suicidios cometidos por locos: a) Suicidio maniático: consecuencia de alucinaciones o concepciones delirantes. El enfermo trata de escapar de un peligro o vergüenza imaginarios u obedecer una orden misteriosa. b) Suicidio melancólico: estado general de extrema depresión que hace que el suicida no aprecie los vínculos que tiene con las personas y cosas que le rodean; lo ve todo negro. A menudo, en esta disposición general vienen a incrustarse alucinaciones o ideas delirantes que conducen directamente al suicidio. Preparan con calma sus medios de ejecución y despliegan una perseverancia y astucia, a veces, increíbles. c) Suicidio obsesivo: el suicidio no se causa por motivo real o imaginario., sino por la idea fija de la muerte. El enfermo está obsesionado con el deseo de matarse, aunque sepa que no tiene ningún motivo para hacerlo. A este tipo de suicidio también se le ha llamado ansioso, ya que al intentar resistirse a ese deseo de quitarse la vida está triste, deprimido y siente una ansiedad que aumenta con los días. d) Suicidio impulsivo o automático: resulta de una impulsión brusca e inmediatamente irresistible; sin ninguna razón que lo justifique, en un abrir y cerrar de ojos, surge la idea y suscita el acto o, al menos, un comienzo de su ejecución. De estos cuatro tipos de suicidio por locura, el melancólico es el que más notas en común tiene con el de los hombres sanos de espíritu, ya que cuando un hombre se mata suele haber en él sentimientos de abatimiento o depresión; pero entre ellos siempre hay una diferencia esencial: que el estado del sano y el acto que resulta tiene siempre una causa objetiva, mientras que en el segundo carecen de toda relación con circunstancias exteriores. 2) LA RAZA: Ante todo, lo primero que debemos saber es que es una raza . Se han dado muchas definiciones de ella, pero lo mejor es definirla por sus atributos inmediatos tal como el observador puede directamente definirla y apreciar toda cuestión de origen. Entonces sólo quedan dos características que la singularicen: - Se trata de un grupo de individuos que presentan semejanzas, entre los que también hay miembros de una misma confesión o profesión. - Estas semejanzas son hereditarias. Pero a pesar de esto, se puede considerar que la raza no influye para nada en el suicidio. Por ejemplo, en el caso de los alemanes, no basta con probar que la tendencia que la tendencia al suicidio sea general ahí, pues esta generalidad pudiera ser debida a la naturaleza propia de la civilización del país, Habría que demostrar que dicha tendencia está ligada a un estado hereditario del organismo alemán, que es un rasgo permanente y que subsiste aún cuando el medio social cambie; pero esto no sucede ya que, por ejemplo, en Austria, donde se han mezclado los alemanes no hay el menor rasgo de influencia alemana en esa tendencia al suicidio. 3) EL SEXO: En razón del sexo, el suicidio suele ser más común en hombres que en mujeres en una proporción de 3 a 1, aunque últimamente se ha reducido. Significativamente, el número de intentos de suicidio en mujeres es mayo que en hombres y la proporción de 3 a 1. En las personas casadas baja el índice, especialmente en aquellos que tienen niños. Es decir, que la incidencia aumenta entre los divorciados, solteros o viudos. Esta inmunidad que gozan los casados sólo puede atribuirse a una de las dos causas siguientes: a) Influencia del medio doméstico, entonces será la familia la que, por su acción, neutralizaría la tendencia al suicidio o le impediría hacer su explosión. b) La llamada selección matrimonial; el matrimonio opera mecánicamente en el conjunto de la población una especie de selección. No se casa el que quiere, ya que hay pocas probabilidades de lograr fundar una familia cuando no se reúne las determinadas cualidades de salud, fortuna y moralidad. Pero en realidad, esta causa no tiene mucho fundamento, ya que se ha comprobado que la gente sin fortuna y sin posición sigue casándose y pueden llegar a tener más hijos que las clases acomodadas. SUICIDIO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES En los últimos años se ha agravado enormemente el problema del suicidio en adolescentes, especialmente entre estudiantes. En Estados Unidos, por ejemplo, el suicidio de estudiantes se ha transformado en un problema de salud pública muy serio, llegando a configurar la tercera causa de muerte en los colegios y universidades. En nuestro país, este número también ha aumentado de forma escalofriante en los últimos meses, durante los cuales se han sucedido los suicidios en institutos. Entre los factores que desencadenan el suicidio en adolescentes, se ha mencionado el grado de exigencia que existe, por ejemplo en el ambiente del colegio o facultades respectivas, así como la situación competitiva. A veces aparece como una forma de nostalgia o de extrañar a los familiares, especialmente en los estudiantes separados de sus familias desde hace mucho tiempo, o que se han separado por primera vez. Otras veces es la ruptura de una relación afectiva o amorosa con un compañero o compañera. Pero hay un rasgo por el que muchos adolescentes masculinos llegan al suicidio: problemas de identidad sexual que no les permite responder a las exigentes demandas de sus padres para comportarse como hombres. Otro motivo, muy poco entendido por los adultos, que conduce a muchos jóvenes a quitarse la vida es el cansancio de la misma; digo que es muy poco entendido porque, hay que reconocerlo, cansarse de vivir cuando apenas se ha vivido representa algo muy difícil de aceptar. Esto puede parecer una simple pose para llamar la atención, pero a lo mejor es una advertencia para la sociedad que de algún modo ha contribuido a producir dicho cansancio, aunque no se puede eximir a los jóvenes de su responsabilidad. Por otro lado, padres distantes emocionalmente, que no pueden satisfacer las verdaderas necesidades de sus hijos, hacen que estos se sientan rechazados, no queridos y que no puedan acudir a ellos para la solución de sus conflictos y diferentes problemas. Esto despierta hostilidad hacia los padres, los cuales fracasan en su rol paternal. La combinación de una madre dominadora y controladora y un padre pasivo y ausente se ha encontrado en muchos de estos niños y adolescentes que han intentado el suicidio. Muchos de los conflictos internos del niño pueden alcanzar proporciones que hacen casi imposible para el niño resolver su dilema. La situación puede llegar a agravarse por una falta de apoyo afectivo, especialmente si los padres son poco comunicativos, distantes o ausentes. Sentimientos de culpa avasalladora pueden ser causa de una razón depresiva. Generalmente, en los adolescentes se encuentran más bien reacciones impulsivas de rabia, hostilidad e impulsos donde puede haber una búsqueda de la muerte, pero con una forma de castigo inconsciente o de ataque dirigido hacia sus padres. Muchos niños y adolescentes con tendencias suicidas se caracterizan porque sus padres han representado una actitud de grado de ambivalencia muy intenso hacia ellos, frecuentemente asociado con resentimiento, hostilidad o rechazo. Más de la mitad de estos niños nacieron en hogares donde las madres estaban incapacitadas para aceptarlos, con una historia de desacuerdos matrimoniales, enfermedades, problemas económicos y abandono frecuente del padre de familia. Entonces, a menudo, la autodestrucción es un castigo del Superyo sádico en virtud de la identificación del niño con la actitud de sus padres, siendo esta, generalmente, muy severa y exigente. A veces hay una actitud consciente por parte del niño de castigar a sus padres por su hostilidad, o bien un deseo de reunión a través de la muerte con imágenes buenas e idealizadas de sus padres que están en el más allá. Algunos investigadores consideran que la reacción esquizofrénica es un factor importante que subyace en la psicopatología de los adolescentes suicidas. Otros sostienen, en cambio que la depresión es la condición más significativa que conduce al suicidio, pero que tiene que ser reconocida como tal. La muerte de una persona amada suele ser la causa de una culpa persecutoria intolerable, especialmente si el paciente se ha sentido de algún modo responsable de esa muerte. Sentimientos de rabia, odio o celos con concomitantes deseos de muerte pueden llegar a estar subyacentes en las auto acusaciones de responsabilidad. El no poder satisfacer las demandas y expectativas de los padres puede ser también un factor desencadenante de una disminución de la autoestima, lo cual puede producir culpa por no ser capaz de lograr aquello que los padres deseaban específicamente del niño. Padres excesivamente ambiciosos pueden pedir demasiado a sus hijos y proyectar en ellos un sentimiento de culpa muy intenso que desemboque en tentativas de suicidio. PREVENCIÓN DEL SUICIDIO ¿Es posible romper esa visión desesperada del acto suicida como solución a los problemas? Ante todo es necesario tener en cuenta que se puede intervenir individualmente, es decir, de forma clínica, cuando una persona se encuentra en una crisis suicida peligrosa. Ello es así porque aunque el suicidio sea una conducta de un sujeto, sabemos que dentro de esas causas existe una jerarquía: factores necesarios pero no determinantes, junto con otros cuya presencia, además de precisa, conduce inexorablemente al acto fatal. Es evidente que el factor más importante es la voluntad del sujeto para decidir pasar al acto. Olvidamos muchas veces que el suicidio, en última instancia es voluntario, con independencia de que rompa o no la trayectoria biográfica del sujeto. Será sobre esa ruptura de lo biográfico-existencial que lleva al cambio de valores (provocada tanto por la enfermedad como por una crisis vital) sobre la que girarán después todos los esfuerzos de actuación psicoterapeúticos, puesto que los farmacológicos son de acción más retardada. En último extremo se recurre a los de contención física, que no supone ni más ni menos que la restricción de la actuación de la voluntad. Hay dos razones muy importantes para mantener los esfuerzos antisuicidas: - La ambivalencia siempre presente respecto a morir - La impulsividad necesaria para pasar al acto no persiste indefinidamente, El problema siempre es la detección de las crisis suicidas, pues existen serias dificultades en la medida en que la ideación suicida pertenece al ámbito de lo privado. Por ello se recurre a los signos, tanto de tipo directo como de las circunstancias que sabemos están asociadas a la tendencia suicida. Entre estas últimas, ante todo, enfermedades psiquiátricas y crisis psicosociales tienen relación muy cercana con los síndromes presuicidas, ya que éstos se organizan sobre aquellas. Los signos directos implican que la persona en estado presuicida comunica sus preocupaciones a los demás. Sin embargo, no es suficiente para intervenir, ya que los allegados han de responder activamente y transmitirle los recursos de ayuda disponibles. Un peligro siempre presente es la tentación corriente de interpretar la ideación suicida como signo de poca intencionalidad de matarse del sujeto; esto puede llevar, por un lado, a la impotencia ante chantajes suicidas, y por otro, a la banalización de los mensajes suicidas en general, y de los acompañados de manipulación en particular, de manera que no se creen las afirmaciones de palabra mientras no se acompañen de hechos. Es esta una situación peligrosa en la que no sólo caen los familiares próximos, sino también muchos profesionales, ante la actitud de resistencia terapéutica de estos enfermos. La situación más destacarle para todos es aquella en la que el sujeto que manifiesta la ideación suicida presenta otros signos de malestar, puesto que cae en los supuestos de riesgo de acto suicida, al corroborar la creencia habitual de que alguien con enfermedad mental tendrá este tipo de ideas. Aquí recurrir a la ayuda profesional disponible es obligado. En otras situaciones, el sujeto sólo manifiesta signos de malestar mental más o menos comprensibles , sin que aflore la ideación suicida directa. Entonces es importante la capacidad de los allegados para ser firmes ante la necesidad de solicitar ayuda profesional, ya que es difícil la valoración del riesgo implicado. También es precisa la actitud de los especialistas para explorar las ideas suicidas y para la recogida de los signos indirectos, sutiles y difíciles de interpretar. La preparación de un largo viaje es el símil más utilizado por los expertos en suicidio para describir los contenidos de estos signos indirectos, unas veces verbales y otras no. ¿Qué deberíamos hacer cuando una persona nos comunica su deseo de matarse? Ante todo decir que comunicaciones tan directas, excepto que se pregunte por ellas, son difíciles de escuchar, sobre todo porque a las personas no les gusta preocupar a sus allegados. Lo más frecuente es oír comentarios de tipo indirecto sobre las pocas ganas de vivir, o bien sobre las dificultades de la existencia, pero la amplia difusión de estas en la población hace difícil valorarlas. cuando los comentarios tienen como sujeto a una persona con dificultades o confusión importantes, será necesaria la capacidad de discernimiento de un profesional. Los métodos utilizados para este acto se suponen meramente instrumentales, es decir, en relación directa con lo que se quiere alcanzar. También se sabe que ante un elevado riesgo de llevar a cabo un acto suicida, la accesibilidad a ciertos medios mortíferos limita las posibilidades de supervivencia de forma drástica. Por ello es importante entorpecer el acceso a tóxicos de alta letalidad, dada la irreversibilidad de sus efectos. Es por eso que tiene un cierto interés en situaciones de crisis suicida la adopción de medidas de prevención de tipo pasivo, como las trabas de acceso a estos medios de gran destructividad, o la presencia de barreras en el acceso al vacío en hospitales. Es seguro que le quedan al sujeto suicida otros medios disponibles, tanto o más destructivos que los anteriores, como el ahorcamiento; pero al fin y al cabo existen, como en otros aspectos de la vida, sensibilidades distintas y hay medíos que difícilmente atraerán a ciertas personas por muy a mano que se encuentren.
