Clínica: Paciente: Fecha nacimiento: ID del Paciente: Fecha de la Evaluación: 05/17/2019 Examinador: Oído Izquierdo Promedio tonos puros 55 dBHL Oído Derecho 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 60 60 70 70 80 80 90 90 100 100 110 110 125 250 500 1k 2k 4k 8k 125 Nivel de Enmascaramiento Derecho Vía aerea Vía ósea 125 250 500 750 1k 250 Promedio tonos puros 51 dBHL 500 1k 2k 4k 8k Nivel de Enmascaramiento Izquierdo 1.5k 2k 3k 4k 6k 8k Vía aerea Vía ósea 125 250 500 750 1k 1.5k 2k 3k 4k 6k Audiometría Vocal 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 -10 I D Audífonos Insertar Óseo MCL UCL Altavoz Con audífonos 0 Notas Firma: 10 20 30 40 50 dBHL 60 70 80 90 100 110 120 Fecha de Calibración: 04/28/2015 8k