TP 5 MÓDULO RESPIRATORIO Caso clínico A.C. tiene 64 años, es albañil, fuma desde los 15 años 40 cigarrillos por día. Hace 5 años sufrió un infarto por el que necesitó un cateterismo y toma aspirina, bisoprolol y enalapril. Al caminar no se fatiga, pero cuando sube dos pisos por la escalera la falta de aire le obliga a sentarse 5’ para recuperar el aliento. Trae una radiografía de tórax y un informe que dice: “telerradiografía posteroanterior de tórax, partes óseas y blandas SP, nódulo pulmonar en campo inferior izquierdo 1,5 x 2cm, ICT < 0,5”. Después de leer el informe está muy preocupado por la posibilidad de que ese nódulo sea “cáncer”. 1. Aprovechando su interrogatorio ¿Qué otros datos le interesaría conocer del paciente? ● -En donde trabaja (si estuvo contacto con asbesto, exposición a radiaciones, sílice, arsénico, cadmio, cromo, polución ambiental) ● -Si tiene antecedente de EPOC - Antecedentes familiares o personales de neoplasias. En caso de que la respuesta fuera sí, debemos interrogar a cerca del estadio, la edad de aparición, el tratamiento, las complicaciones, las recidivas, etc. ● -Si en algún momento pensó en dejar de fumar o lo intentó (también recomendaría que deje de fumar (explicándole los riesgos del cigarrillo y beneficios de abandonar el hábito tabáquico)) ● -Si tuvo algún familiar al que le detectaron cáncer de pulmón. ● -Si tuvo alguno de los siguientes signos-síntomas: pérdida de peso, anorexia, cefalea, náuseas, vómitos, cambios en la conducta, hemiparesia (los últimos 5 para descartar la presencia de metástasis a sistema nervioso), dolor localizado en los huesos, hemoptisis, ictericia, disfagia, fatiga, dolor en costillas u hombros, dolor torácico, cambios en la voz, entre otros. ● Indagar si posee estudios por imágenes previos de la misma región. Se toma como referencia el más antiguo, y sino el último que posea para comparar. 2. ¿Cuáles son las patologías más importantes y prevalentes en las que piensa? ● Granulomas 40% ● Carcinoma broncógeno 10-30% ● Hamartomas 5% ● Metástasis solitarias 5-10% (Tumor carcinoide, quiste hidatídico, abscesos, neumonía redonda, nódulo reumatoideo, atelectasia, fístula arterio –venosa, pseudotumor inflamatorio, quiste broncógeno) menos prevalentes 3. Analice de cada una de ellas, las etiologías más frecuentes, la clínica, el examen físico, cómo realiza el diagnóstico, qué exámenes complementarios solicitaría, y su tratamiento. Puede realizar cuadro comparativo EL CUADRO DE ESTE PUNTO ES EL QUE ESTÁ ABAJO DE TODO. Habiendo revisado los estudios que trajo el paciente, usted procede a efectuar el examen físico mediante el cual constata: Paciente lúcido, crónicamente enfermo, taquipneico, de facies descompuestas, se lo nota preocupado, los signos vitales: FC 55lpm; TA: 100/60; FR: 24vpm; Temp: 36°C; SpO2 93% en reposo, respirando aire ambiente. Las pupilas son isocóricas reactivas, moviliza 4 miembros, las mucosas están húmedas y pálidas, en el cuello la tráquea está centrada y móvil, no se palpan adenopatías, el pulso carotídeo es regular, no se auscultan soplos. El tórax es cilíndrico, con un aumento del diámetro anteroposterior, no usa músculos accesorios, la respiración es toracoabdominal, bases y vértices excursionan poco, las vibraciones vocales se encuentran difusamente disminuidas, la percusión es sonora, el murmullo vesicular está disminuído globalmente y se auscultan algunas sibilancias difusas. Ambos ruidos cardíacos son audibles en los 4 focos, no impresiona tener soplos cardíacos ni ruidos agregados, los pulsos son simétricos, regulares, iguales, amplios, el relleno capilar es menor a 2”. Orina normalmente. El abdomen es blando, depresible, indoloro, sin visceromegalias, con patrón percutorio conservado y ruidos hidroaéreos audibles. Mide 172cm y pesa 53kg. Mientras está en la balanza pregunta por su peso y, asombrado refiere: “¡¡¡qué bárbaro!!! hace dos meses pesaba 65…” 4. ¿Qué examen/es solicitaría para complementar su hipótesis diagnóstica? Justifique su respuesta TAC: más sensible que la RX, permite descartar otros nódulos, adenopatías mediastínicas, diagnóstica pseudonódulos. Espirometría, gasometría arterial. . 5. Describa la siguiente Rx Tx, espirometría y TAC. ¿Cuál es la utilidad de éstos estudios en el paciente en cuestión? La Rx nos entrega valiosa información respecto de algunas características del nódulo tales como tamaño, márgenes, calcificaciones y tasa de crecimiento. Es útil la comparación con radiografías anteriores para analizar el desarrollo de la lesión y su continuidad en el tiempo. Descripcion: Radiografia de Torax de frente. Se visualiza radiopacidades cercanas al mediastino, ubicadas en el hemitorax izquierdo, ambas de aspecto heterogéneo manteniendo bordes regulares. Es de utilidad debido a que se necesita conocer la capacidad respiratoria del paciente como factor pronóstico, para delimitar un posible diagnóstico por sus antecedentes y para tener una noción del riesgo quirúrgico. Descripcion: Se observa un patrón obstructivo, ya que se presenta una disminución del VEF1” y una disminución de la relación VEF1”/CVF, conservándose un CVF normal. Además, en el gráfico flujo/volumen se observa una disminución en el flujo máximo y una concavidad típica de este patrón. Es de utilidad para conocer más en profundidad tanto las características morfológicas del NPS como su tamaño, densidad, bordes y extensión como su ubicación. Además, el 50% de los pacientes presentan más de un nódulo que no se visualizaba en la radiografía La TC aumenta la sensibilidad (98%) y especificidad (58%) en la evaluación de bordes, patrón de calcificación y velocidad de crecimiento. Además, la TC de corte fino con uso de contraste permite ver nódulos menores o iguales a 8 mm y diferenciar sólidos de sub sólidos (NSS). Permite detectar otros nódulos, adenopatías mediastínicos, diagnóstica los pseudonódulos. Ayuda a la planificación de la bx o punción del nódulo. Descripción: Tomografía de Tórax, ventana parénquima pulmonar. Se visualiza área hiperdensa en el hemitórax izquierdo, esta misma presenta forma homogénea, con bordes irregulares y difusos. En el mismo hemitórax y adyacente a esta área hiperdensa se puede visualizar área hipodensa correspondiente a cavitación. Descripción: Tomografía de tórax, ventana mediastínica. Se observa una estructura de densidad intermedia en el hemitórax izquierdo posterior al mediastino y cercana a la columna vertebral compatible con derrame pleural. Se observa una disminución en el tamaño del parénquima pulmonar izquierdo. 6. ¿Tiene insuficiencia respiratoria? pH: 7.32; pCO2 50; pO2: 77; HCO3: 27,5; EB: 3; SaO2 95% No, el paciente no tiene insuficiencia respiratoria ya que su pO2 es mayor a 60mm/Hg 7. ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? Según criterios clínicos y de rx, podemos decir lo siguiente -tamaño del NPS (1,5-2,2cm)---RIESGO INTERMEDIO DE MALIGNIDAD -edad mayor a 60----RIESGO ALTO DE MALIGNIDAD -fumador de más de 20 cigarrillos por día ----RIESGO ALTO DE MALIGNIDAD -fumador activo--- RIESGO ALTO DE MALIGNIDAD Esta probabilidad pretest de malignidad, sumado a sus antecedentes, clinica (pérdida inexplicable de peso, por ejemplo), y los estudios complementarios nos hacen pensar en un carcinoma primario de pulmón. 8. ¿Qué tratamiento le indica? Dependiendo del estadio del carcinoma de pulmón (mediante la estadificación y la clasificación TNM), la histología del tumor y el estado general del paciente, va a ser el plan de tratamiento. Los estadios iniciales del cáncer de pulmón tienen como elección el tratamiento quirúrgico (exéresis con intención curativa) en adyuvancia con quimioterapia para aumentar la supervivencia de los pacientes operados. Por otro lado, en los estadios más avanzados el tratamiento de elección es de tipo médico mediante quimioterapia y/o radioterapia. 9. ¿Debería indicarle alguna vacuna o alguna práctica preventiva? Le sugeriría que abandone el hábito tabáquico e intentaría recomendar grupos de apoyo para facilitar este proceso. Se le debe indicar la vacuna antineumocócica y la antigripal por ser grupo de riesgo CA pulmón Entrevista ¿Fuma? Granulom a Hamarto ma ¿edad? ¿tuvo afecta a algún tipo ¿edad? menores de de 40 malforma ¿Tiene algún ción familiar al que congénita le detectaron ? cáncer de pulmón? ¿edad? Nódulo Subsólido MTS ¿Edad? ¿antecedentes de neoplasias? ¿Antecede ntes ¿Fuma? personales o familiares de enfermeda d oncologica o pulmonar? ¿Fuma? (pueden realizarse test durante la entrevista respecto a la intencion de cesacion tabaquica) E. Físico pérdida de /clínica peso, tos secaproductiva, dolor torácico, disnea, sibilancias, fatiga, disfagia, inapetencia, expectoració n hemoptica, debilidad ronquera. linfadenop atías periférica, lesiones cutáneas, afectación ocular, esplenome galia, hepatomeg alia. dificultad respiratoria , tos seca, fiebre, astenia. pequeños es asintomáti co Clínica: 90% Asintomat ico o cuando los hamartom as son centrales o endobron quiales producen síntomas por la obstrucció n de las vías aéreas como tos, hemoptisi s, disnea o neumonía s obstructiv as y si no son diagnostic ados de forma temprana y tratados adecuada mente causan un daño irreversibl e del pulmón El nódulo pulmonar rara vez causa síntomas por sí solo. pérdida de peso, anorexia, cefalea, náuseas, vómitos, cambios en la conducta, hemiparesia (los últimos 5 para descartar la presencia de metástasis a sistema nervioso), dolor localizado en los huesos (metástasis a huesos) PALPACIÓN: en búsqueda de hepatomegalia o ganglios patológicos debido la obstrucció n bronquial Exámenes compleme ntarios básicos Rx de torax Rx torax de Rx torax de Rx torax de TAC análisis citologico de esputo TAC TAC TAC PAAF Fibroboncosc opia -laboratorio: (función hepática, elevacion de enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina y calcio por las metástasis), hipoalbuminemi a, hematocrito alterado (<40% en varones y <35% en mujeres) -TC o RM de torax -TC cerebral (en caso de sintomatología) Exámenes Compleme ntarios avanzados toma muestra tejido (biopsia) de lavado de broncoalve olar fibrobroncosc opia TAC con contraste de torax, higado y suprarrenales (para estadificacion ) PET Histología por aspiración con una aguja fina de las lesiones periféricas y control fluoroscóp ico. Punción transtorácic a con aguja fina guiada por tomografía computariz ada, radioscopia o ecografía Fibrobronc oscopia Videotorac oscopia y fibrobroncoscopi a puncion pulmonar transparietal toracoscopia toracotomí a Dx. Diferencial es Hamartoma sarcoidosis Granuloma Metástasis neumonitis por hipersensi bilidad Tuberculos is Histoplasm osis Tratamient o células no pequeñas (E1-2 resección, E3a resección con o sin QT preoperatoria , E3b QT con RT concurrente, Los pacientes que no manifieste n síntomas o que tengan muy pocos no deben recibir Aspiració n de cuerpo extraño, asma, tejido tiroideo ectópico, quistes mucosos, tumores pulmonar es primarios y secundari os Cáncer Metástasis por pulmonar otro cáncer (adenocarc inoma pulmonar), metástasis de otros primarios y lesiones benignas: infecciosas (tuberculo ma, granuloma s no tuberculoso s, quiste hidatídico), inflamatoria s, vasculares (secuestro intrapulmo nar), traumáticas , congénitas (hamartom as, quistes bronquiales ), y focos fibroticos. asintomáti Nódulo exéresis co (control pulmonar quirurgica por RX) solitario mayor de Quimioterapia sintomátic 8mm: o establecer (exéresis la quirúrgica probabilida ) d de malignidad: El tratamient E4 QT o resección de metástasis y tumor primario) células pequeñas (enfermedad limitada QT con RT concomitante , enfermedad extensa QT) El tratamiento variará según el estadio en que se encuentre el cáncer de pulmón: Tratamiento quirúrgicos como neumonecto mía y lobectomía; Quimioterapi a o radioterapia. tratamiento alguno. Para disminuir los efectos de esta enfermeda d, se recetan corticoides o corticoeste rioides que presentan un gran poder antiinflama torio Para TBC usamos durante 2 meses Rifampicin a, isodiacina, etambutol y piracinami da y luego 4 meses de solo isodiacina y rifampicina . Cirugía: Se puede considerar el trasplante de órgano si la sarcoidosis daña gravement e los pulmones, el corazón o el hígado. o de los hamartom as sintomátic os o de crecimient o rápido es la cirugía conservad ora en cuña o enucleaci ón de las lesiones que puede ser necesaria por el tamaño y la localizació n del hamartom a y por la presencia de neumonía obstructiv a. Las lesiones que muestran un mínimo crecimient o y no producen síntomas son tratadas de forma conservad ora. -baja: se aconseja observació n radiológica intermedia: consejamo s PET-TC al ser una prueba poco invasiva, de bajo riesgo y alto poder de discriminac ión Un resultado negativo reduce bastante la PM y puede recomenda rse observació n; un resultado positivo la aumenta y se considerarí a de alta PM -Alta: cirugía diagnóstico terapéutica directa y otros técnicas de biopsia Misceláne as (EA del tto, complicaci ones, etc) EA por uso de quimioterapia y radioterapia (cansancio, caida de pelo, anemia, nauseas, vomitos,estre nimiento o diarrea, cambios en el peso, problemas de fertilidad, problemas renales e urinarios) Corticoeste roides: Presión elevada en los ojos (glaucoma) Retención de líquidos, que causa hinchazón en la parte inferior de las piernas. Presión arterial alta. Problemas con los cambios de humor, la memoria y el comportam iento y otros efectos psicológico s, como confusión o delirio. Luego de la biopsia puede presentar hemoptisis y neumotóra x en caso de perforar el pulmón (dificultad respiratoria , dolor en el pecho u hombro al respirar, taquicardia y/o cianosis). EA de quimioterapia ( cansancio, caida de pelo, anemia, nauseas, vomitos,estreni miento o diarrea, cambios en el peso, problemas de fertilidad, problemas renales e urinarios)
