FORMULARIO DE SOLICITUD DE VINCULACIÓN PERSONA NATURAL ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO FALABELLA Fecha de Diligenciamiento Código Oficina Oficina Radicadora Cédula Referenciador Externo Nombre Asesor Código Asesor Nombre Referenciador Externo Empresa Empresa PRODUCTOS A SOLICITAR Tarjeta de Crédito Crédito de Consumo 2. Condiciones de manejo Cuenta Corriente CDT 1. Tipo de Trámite Cuenta de ahorros Individual 1. Condiciones de manejo 1. Condiciones de manejo 1. Modalidad Conjunta (y) Individual Individual PAC Ahorro Alternativa (o) Conjunta(y) Conjunta(y) Tradicional Valor mensual PAC Ahorro Alternativa (o) Alternativa (o) Nómina Nombre PAC Tarjeta Débito SI NO Primera Vez Aumento Cupo Reactivación Reconsideración DATOS DEL SOLICITANTE PRINCIPAL, APODERADO O AUTORIZADO Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de identificación C.E. Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Segundo Apellido Primer Apellido Lugar y fecha de expedición T.I. C.C. NUIP Ciudad de residencia Dirección de residencia Correo electrónico Envío correspondencia Correo electrónico Oficina Día elegido para el pago de la Tarjeta de Crédito: 5 Departamento Barrio Tel. Residencia Género F Residencia 10 Celular Entidad EPS M Tiempo en el país Nacionalidad 15 20 25 No. Documento Estado civil: Soltero 30 Casado Unión libre Viudo Divorciado OCUPACIÓN - OFICIO Independiente Rentista de capital Transportador Estudiante Empleado público Pensionado Prestador de servicios Ama de casa Otro Policia o militar Empleado Banco Falabella Cuál? a) Fecha de inicio relación PEP: Persona Expuesta Política o Públicamente (PEP):Sí No b) Fecha finalización relación PEP: Si su respuesta es afirmativa, indique: c) Actualmente: Tiene alguna relación con Persona Expuesta Pública y/o Políticamente (PEP)?: Sí X No En referencia al PEP que está relacionado con usted indique: Cargo Si su respuesta es afirmativa, indicar el tipo de relación (selecionar solo una): Sociedad conyugal. Primer o segundo grado de consanguinidad (Padres/Hijos/Hermanos/Abuelos y Nietos). REV 22 / AGOSTO DE 2020 Empleado privado Fecha de inicio relación PEP: Fecha finalización relación PEP: Primer o segundo grado de afinidad (Padre del cónyuge/Hijos del cónyuge/Abuelos del cónyuge/hermanos del cónyuge). Actualmente: ACTIVIDAD ECONÓMICA EMPLEADO, PENSIONADO Nombre de la empresa Cargo actual Teléfono de la empresa Dirección de la empresa Departamento Tipo de contrato Ciudad Antiguedad Si tiene menos de 6 meses de antiguedad en el trabajo actual, indique: Empresa anterior Teléfono Fecha de retiro Duración empresa anterior 1 ACTIVIDAD ECONÓMICA INDEPENDIENTE, PRESTADOR DE SERVICIOS Nombre de la empresa o establecimiento de comercio Código CIIU Dígito de verificación RUT/NIT Descripción de la actividad económica Dirección de la empresa Ciudad Departamento Teléfono Si tiene menos de 6 meses de antiguedad en el trabajo actual, indique: Teléfono Empresa anterior Duración empresa anterior Fecha de retiro INDEPENDIENTE, PRESTADOR DE SERVICIOS Nombre del Proveedor Teléfono Departamento Ciudad RENTISTA DE CAPITAL Bienes Inmuebles Arrendatario Teléfono Dirección Ciudad Departamento Tiempo en la actividad Valor comercial $ Arrendatario Teléfono Dirección Ciudad Departamento Tiempo en la actividad Valor comercial $ Inversiones Tipo Monto Entidad Tiempo en la actividad Tipo Monto Entidad Tiempo en la actividad ACTIVIDAD ECÓNOMICA Transportadore s Dirección Empresa de afiliación del vehiculo Tipo de vehiculo Placa Teléfono Tiempo en la actividad Militares Rango Tiempo en la actividad INFORMACIÓN CÓNYUGE Primer nombre Tipo de identificación: C.E. Primer apellido Teléfono C.C. T.I. Actividad cónyuge Ingresos Nombre de la empresa Número REV 22 / AGOSTO DE 2020 Fuerza Dirección de la empresa REFERENCIAS Nombre Parentesco Celular Teléfono Ciudad 2 INFORMACIÓN FINANCIERA Ingresos mensuales Egresos mensuales Gastos personales: Ingresos actividad principal: Otros egresos: *Otros ingresos: *Descripción otros ingresos: *Descripción otros egresos: TOTAL DE INGRESOS: Total egresos: Total Activos (Propiedades, bienes, otros): Total Pasivos(prestamos,deudas,etc): REGULACIÓN TRIBUTARIA ¿Es ciudadano o residente de EE.UU? Sí ¿Ha permanecido más de 182 días en el último año o más de 121 Sí días en promedio,en los últimos 3 años en los Estados Unidos ? No ¿Es nacionalizado o está obligado a tributar en algún país diferente a Colombia? Sí *Si su respuesta fue afirmativa, indique el nombre del país en que debe tributar y el número del TIN (Número de Identificación Tributaria en el exterior). No ¿Realiza o recibe transferencias Sí hacia y desde los EE.UU.? No No País TIN TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA ¿Realiza transacciones en moneda extranjera? ¿Posee cuentas en moneda extranjera? Sí No Sí Tipo de cuenta en moneda extranjera: Tipo de operaciones que realiza: No Ahorros Corriente Cuenta No. Banco Moneda Monto Importaciones Exportaciones Transferencias Préstamos Inversiones Pago de servicios ¿Cuál? Otra País Ciudad SOLICITUD TARJETA DE CRÉDITO ADICIONAL Tipo de identificación: C.E. Segundo Nombre C.C. T.I. NUIP Parentesco con el principal: M F Fecha de Nacimiento Fecha de Expedición No. Documento Género Nacionalidad Segundo Apellido Primer Apellido Adicional Presente Si No Teléfono Residencia Dirección DECLARACIÓN DE ORIGEN DE BIENES Y FONDOS Quien suscribe la presente solicitud obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza que todo lo aquí consignado es cierto, se realiza la siguiente declaración de origen de fondos a Banco Falabella S.A., con el propósito que se pueda dar cumplimiento a lo señalado en Circular Externa 029 de 2014, Parte I, Título IV, Capítulo IV, expedida por la Superintendencia Financiera de Colombia, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), Estatuto Anticorrupción (Ley 1474 de 2011) y demás normas legales concordantes para la apertura de cuentas de ahorro y corriente, CDT. 1. Los recursos para la constitución, renovación o endoso de CDT(s) provienen de las mencionadas fuentes. 2. Declaro que dichos recursos y bienes no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. 3. No admitiré que terceros efectúen pagos a mi línea de crédito o abonos a mi cuenta de ahorros y/o corriente, o a la de la Persona Jurídica, con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. 4. En el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento me comprometo a saldar las cuentas de depósito que mantenga con Banco Falabella S.A. 5. Eximo al Banco Falabella de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o a la violación del mismo. 6. Me obligo a actualizar anualmente la información, anexando los documentos soportes correspondientes. El incumplimiento de esta obligación facultará a Banco Falabella S.A. a dar por terminado cualquier vínculo existente, en cualquier momento, mediante carta enviada por el Banco a la última dirección registrada. REV 22 / AGOSTO DE 2020 Primer Nombre AUTORIZACIÓN CONSULTA EN CENTRALES DE RIESGO Y OPERADORES DE INFORMACIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL a) Autorizo expresa e irrevocablemente con carácter permanente al Banco Falabella S.A. (en adelante EL BANCO), para que con fines estadísticos , de control, supervisión, de envío de información comercial y de evaluación de riesgos, reporte o consulte ante la Central de Información de la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia y a cualquier otra Entidad que maneje bases de datos con los mismos fines, todo lo relativo al nacimiento, modificación, extinción de obligaciones directas o indirectas contraídas con anterioridad o que se llegare a contraer con el sector financiero o real, fruto de aperturas de crédito, cobranzas, contratos, actos o de cualquier otra relación financiera o proceso con EL BANCO y/o sus subordinadas y en especial, todo lo relativo a créditos, tarjetas de crédito y hábitos de pago. b) Esta autorización comprende la información presente, pasada y futura referente al manejo, estado, cumplimiento de mis relaciones, contratos y servicios, obligaciones y a las deudas vigentes, vencidas sin cancelar, procesos o a la utilización indebida de los servicios financieros, etc., todo lo anterior mientras estén vigentes y adicionalmente por el termino máximo de permanencia de los datos en las centrales de riesgo, de acuerdo con los pronunciamientos de la Corte Constitucional o de la ley, contados desde cuando se extinga la obligación o relación. c) La autorización faculta no solo a EL BANCO para reportar, procesar y divulgar a la Central de Información de la Asociación Bancaria o cualquier otra entidad encargada, del manejo de los datos comerciales, datos personales económicos, sino también para que EL BANCO pueda verificar por cualquier medio, la información suministrada en esta solicitud y solicitar información sobre mis relaciones comerciales con terceros o con el sistema financiero y para que los datos sobre mi reportados sean procesados para el logro del propósito de la central y puedan ser circularizados o divulgados con fines comerciales. d) Acepto que los registros permanezcan por los términos previstos, en los reglamentos de las respectivas centrales de información. Me comprometo con EL BANCO a informar por escrito y oportunamente cualquier cambio en los datos, cifras y demás información, así como a suministrar la totalidad de los soportes documentales exigidos y actualizar dicha información con una periodicidad como mínimo anual, de acuerdo con las normas legales vigentes y las disposiciones de la Superintendencia Financiera de Colombia. e) Me doy por enterado de que este acto será reportado a las centrales de riesgo. Acepto expresamente todos los términos bajo los cuales EL BANCO apruebe todo o en parte las operaciones solicitadas. Declaro y acepto que la información suministrada es veraz, que todo proceso de vinculación queda sujeto a validación y que estas autorizaciones las imparto desde el instante en que transmito por cualquier medio a EL BANCO esta solicitud. f) En calidad de titular de la información, de manera libre y voluntaria, autorizo a EL BANCO, a las Centrales de Información, o a quien represente sus derechos, a acceder y entregar mis datos personales contenidos en las bases de datos a las Ministerio Salud y Protección ya mis datos personales contenidos que accedan los operadores de información de seguridad social y/o parafiscales, autorizados por el el Ministerio de de Salud y Protección Social, y aSocial, mis datos personales contenidos en las bases de datosen de los operadores de información crediticia, para darle tratamiento (recolectar, confrontar, almacenar, actualizar, usar, circular, transmitir, y suprimir)transferir en los términos expresados en las Políticas de las bases de datos de los operadores de información crediticia, para darle tratamiento (recolectar, confrontar, almacenar, actualizar, usar,transferir circular, transmitir, y suprimir) en los términos expresados Tratamiento de Datos Personales los responsables de los la información respectivos, y la información personal EL BANCO y/o lospor demás operadores de información crediticia, sea el en las Políticas de Tratamiento dedeDatos Personales de responsables de la información respectivos, y la recopilada informaciónpor personal recopilada EL BANCO y/o los demás operadores desegún información social de del EL caso, con según el fin de llevar a cabo gestión financiero crediticio, para el ofrecimiento productos financieros y realizar financieros cualquier actividad esté dentro del objeto a cabodel la riesgo adecuada gestiónydel riesgo financiero y crediticio,de para el ofrecimiento de productos y realizarque cualquier actividad que esté dentro crediticia, sea el caso, conlaeladecuada fin de llevar BANCO. En constancia de haber leído, entendido y aceptado esta información, firmo presente documento. objeto social de EL BANCO. En constancia de haber leído, entendido y aceptado estaelinformación, firmo el presente documento. 3 AUTORIZACIÓN DE REPORTE - REGULACIÓN TRIBUTARIA a) Autorizo al Banco Falabella, para recaudar los datos necesarios para evidenciar si soy sujeto a reportar información a autoridades tributarias o de otro tipo extranjeras. Me obligo a suministrar la información y documentación que requiera el Banco para los propósitos aquí mencionados. En caso de no suministrar esta información autorizo al Banco Falabella para que según lo que mejor convenga a este, termine los contratos y/o vínculos contractuales y/o comerciales, o me dé el tratamiento de cliente recalcitrante y aplique las consecuencias que de ello se deriven. (b) Para procesar la información referida en el literal precedente, pudiendo consolidarla con la de instituciones financieras vinculadas con el Banco, nacionales o extranjeras. (c) Para suministrar a las autoridades y agencias nacionales y extranjeras tales como la IRS de Estados Unidos, información transaccional y documentación que de la presente relación contractual se derive. Declaro que entiendo que con estos procedimientos el Banco Falabella está dando cumplimiento a la normatividad aplicable y exonero al Banco Falabella de cualquier responsabilidad derivada del recaudo de información, la realización de reportes a autoridades extranjeras y la retención de giros destinados a sus cuentas. AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Autorizo de manera libre, previa, expresa e informada y hasta donde la ley lo permita, a EL BANCO directamente o a través de sus empleados, consultores, asesores, terceros encargados y/o Entidades Vinculadas acuerdo la definición la Política ydehasta Tratamiento Datos Personales, y que podrán ser consultadas ende la sus página web de EL BANCO enasesores, la sección Políticaencargados de Tratamiento de Datos Autorizo de (de manera libre,con previa, expresade e informada donde ladeley lo permita, a EL BANCO directamente o a través empleados, consultores, terceros y/o Entidades Personales) queacuerdo requieran la información, exclusivamente para cumplimiento a las finalidades establecidas en en esta autorización, tratar toda mi personal, ésta Vinculadas (de conconocer la definición de la Política de Tratamiento dedar Datos Personales, y que podrán ser consultadas la página web deaEL BANCO en información la sección Política de entendida Tratamiento de como, Datos de contacto, de localización y cualquier información vinculada o que pueda asociarse al titular (en adelante los “Datos Personales”). Los Datos Personales incluyen datos de identificación, información Personales) que requieran conocer la información, exclusivamente para dar cumplimiento a las finalidades establecidas en esta autorización, a tratar toda mi información personal, incluida la información geolocalización, datos catalogados como sensibles dentro de los cuales se encuentran datos biométricos (huellas dactilares, fotografías y videograbaciones), datos sujetos a reserva bancaria (información sensible, como datos biométricos (Huellas dactilares, fotografías y videograbaciones) y datos sujetos a reserva bancaria (información relacionada con consignaciones, pagos, retiros, extractos, y el relacionada con consignaciones, pagos,y retiros, extractos, y el ycomportamiento financiero, comercial y crediticio del titular), preferencias comportamientos deoconsumo, datosen inferidos a partir comportamiento financiero, comercial crediticio del titular) cualquier otra información que reciba EL BANCO en desarrollo de suyrelación contractual que recolecte adelante, conde lasinformación siguientes observada finalidades:o entregada directamente por el titular o por terceros, información demográfica y transaccional y cualquier otra información que reciba EL BANCO o que recolecte en adelante, con las siguientes finalidades: a) Dar cumplimiento a obligaciones regulatorias a cargo de EL BANCO, en relación con sus negocios y operación. b) Poner en práctica las políticas corporativas de EL BANCO. c) Realizar actividades de a) Dar cumplimiento a obligaciones regulatorias a cargo de EL BANCO, conVinculadas, sus negocios operación. b) BANCO Gestionar el cumplimiento de las políticas corporativas de EL BANCO. c) Desarrollar mercadeo y/o comercialización de nuevos servicios o productos propios oen derelación Entidades cony los cuales EL tenga alianzas estratégicas o comerciales. d) Realizar actualizaciones de mis actividades comerciales y de mercadeo, tales como análisisdede perfilamiento de clientes, trazabilidad envío beneficios, publicidad, promociones, novedades, datos de contacto o de cualquier otra información relevante la consumo, cual sea titular. e) Garantizar el cumplimiento de de losmarca, protocolos dede seguridad de la información. f) Utilizar miofertas, información para ladescuentos, elaboración programas de fidelización clientes, investigación de mercado, generación de campañas y eventos propias o dede empresas a ELmis BANCO. d) Realizar actualizaciones de comercial. mis datos de de estadísticas, encuestasde(comerciales, académicas, actuariales, etc.), análisis de mercado, o parade lamarcas creación de bases datos devinculadas acuerdo con características y perfil financiero y/o g) contacto de cualquier otra información relevante de la cual e) h) Garantizar de los protocolos delavado seguridad de la información. f) Utilizar mi información para la de los protocolos de seguridad establecidos porsea EL titular. BANCO. Adelantarelelcumplimiento control y prevención de fraudes, de activos y/o financiación del terrorismo. i) Transmitir y/oelaboración Transferir mis Realizar yo cumplir características y perfil financiero y/o comercial. g) Realizar estadísticas, encuestas (comerciales, académicas, actuariales, etc.), análisis de mercado, o para la creación de bases de datos de acuerdo con mis datos personales o cualquier dato que haya suministrado como consecuencia del proceso de vinculación al BANCO, en Colombia o en el Exterior a un tercero, según lo defina EL BANCO para el cumplimiento ydecumplir los protocolos de seguridad establecidos por personal. EL BANCO. h) Adelantar el control y prevención dede fraudes, lavado de BANCO. activos y/o financiación del terrorismo. mis Datos las finalidades aquí descritas. j) Validar mi identidad k) Tomar decisiones sobre el otorgamiento productos de EL l) Realizar consultas y reportesi)enTransmitir Centralesy/o de Transferir Riesgo. m) Realizar Personales cualquier dato que haya suministrado como consecuencia del proceso de vinculación al BANCO, en Colombia o en el Exterior a un tercero, según lo defina EL BANCO para el cumplimiento de consultas a oOperadores de información de Seguridad Social. las finalidades aquí descritas. j) Validar mi identidad personal. k) Tomar decisiones sobre el otorgamiento de productos de EL BANCO. l) Realizar consultas y reportes en Centrales de Riesgo. m) Realizar De igual forma, autorizo, expresamente a EL BANCO para que éste pueda transferir mi información personal o subcontratar la prestación de cualquier parte de los productos y/o servicios suministrados, con beneficios, hacer telemercadeo y/o cobranzas EL BANCO o con las Entidades consultas Operadores información de Seguridad Social. n) Ofrecer reconocer un tercero,a incluido una de Entidad Vinculada, sea que ese tercero opere y/o o no en otra jurisdicción o territorio. EL BANCO podrá dar relacionadas tratamiento ycon conservar mi información personal Vinculadas. mientras se encuentre De igual forma, autorizo, EL BANCO para que pueda transferir informacióncontractuales personal a laso Entidades Vinculadas o subcontratar prestación cualquier Vinculadas; parte de los oproductos y/o obligado legalmente paraexpresamente ello; o cuandoa sea necesario para eléste cumplimiento de mismi obligaciones las obligaciones contractuales de ELlaBANCO o dedeEntidades cuando sea servicios suministrados, con un tercero, sea que ese tercero opere o no en otra jurisdicción o territorio. EL BANCO podrá dar tratamiento y conservar mi información personal mientras se oencuentre necesario para formular peticiones, quejas o reclamos, y éstas sean atendidas adecuadamente por EL BANCO; o cuando sea necesario para garantizar el ejercicio del derecho de defensa al debidoobligado proceso legalmente para ello; oadministrativas cuando sea necesario para o el cuando cumplimiento de mis obligaciones contractuales o las obligaciones contractuales de EL BANCO o de Entidades Vinculadas; o cuando sea necesario para ante las autoridades o judiciales, sea necesario para cumplir con las finalidades para las cuales se ha recolectado la información, aún después de terminadas las relaciones formular peticiones, o reclamos, y éstas sean atendidas adecuadamente por EL BANCO; o cuando sea necesario para garantizar el ejercicio del derecho de defensa o al debido proceso ante las contractuales con ELquejas BANCO. autoridades administrativas o judiciales, o cuando sea necesario para cumplir con las finalidades para las cuales se ha recolectado la información, aún después de terminadas las relaciones contractuales con De igual forma, declaro que: la entrega de Datos Personales de carácter sensible (huellas dactilares, grabaciones en cámaras de seguridad, fotografías, entre otros) para el cumplimiento de las finalidades EL conBANCO. las que guarde relación, es facultativa, y que he sido informado sobre los derechos a conocer, actualizar y rectificar los Datos Personales a EL BANCO o a quienes por cuenta de éste, realicen el De igual forma, declaro que: la entrega de Datos Personales de carácter sensible (huellas dactilares, grabaciones en cámaras de seguridad, fotografías, entre otros) para el cumplimiento de las finalidades Tratamiento, a solicitar prueba de esta autorización; a ser informado sobre el uso que se ha dado a los Datos Personales por EL BANCO, o quienes por cuenta de éste realicen el Tratamiento; a presentar con guarde relación, es facultativa, que he sido sobre los derechos a conocer, y rectificar los Datos Personales a EL BANCO o a quienes por cuenta deDatos éste, Personales realicen el antelas las que autoridades competentes, quejas poryviolaciones al informado régimen legal colombiano de protección deactualizar datos personales; a revocar la presente autorización y/o a solicitar la supresión de los Tratamiento, a solicitar prueba deoesta autorización; a ser informado sobredeeldatos uso que ha dado los Datos por EL BANCO, o quienes por éste realicen el Tratamiento; a lo presentar cuando no exista un deber legal contractual de permanecer en la base del se BANCO; y aa acceder enPersonales forma gratuita a los Datos Personales quecuenta hayande sido objeto de Tratamiento, todo cual se ante las autoridades competentes, quejas por violaciones al régimen legal colombiano de protección de datos personales; a revocar la presente autorización y/o a solicitar la supresión de los Datos Personales podrá consultar a través de los siguientes canales: cuando no exista un deber legal o contractual de permanecer en la base de datos del BANCO; y a acceder en forma gratuita a los Datos Personales que hayan sido objeto de Tratamiento, todo lo cual se podrá • Correo electrónico: [email protected] consultar a física: través Avenida de los siguientes canales: • Dirección 19 No. 120 – 71 Piso 3º Bogotá D.C. (Colombia) Comunicación dirigida a la Gerencia de Servicio y Experiencia al Cliente. •• Correo electrónico: [email protected] Atención telefónica: Call Center Banco Falabella, en Bogotá llamando al (571) 5878000 y fuera de Bogotá al 018000958780. • Dirección física: Avenida 19 No. 120 – 71 Piso 3º Bogotá D.C. (Colombia) Comunicación dirigida a la Unidad de PQR´S Jurídicos de la Gerencia Jurídica de Banco Falabella S.A. •Los Atención telefónica: Center Banco Falabella, en Bogotá llamandomomento, al (571) 5878000 fuera de Bogotá al 018000958780. Derechos antes Call relacionados podrán ser ejercidos en cualquier durantey el proceso de vinculación a EL BANCO y durante todo el tiempo que EL BANCO someta a Tratamiento Datos Los Derechos antes relacionados podrán ser ejercidos en cualquier momento, durante el proceso de vinculación a EL BANCO y durante todo el tiempo que EL BANCO someta a Tratamiento Datos Personales. Personales. Todo Todo lo lo anterior, anterior, de de conformidad conformidad con con la la Política Política de de Tratamiento Tratamiento de de Datos Datos Personales Personalesde deEL ELBANCO, BANCO la la cual cual podrá podrá ser ser consultada consultada en en la la página página web web www.bancofalabella.com.co. www.bancofalabella.com.co ESPACIO EXCLUSIVO PARA CUENTAS DE AHORROS Solicitud de exención del GMF Cuenta de Ahorros No. Solicito que se aplique sobre la Cuenta de Ahorros arriba indicada, la exención del Gravamen a los Movimientos Financieros (GMF) prevista en el numeral 1 del Artículo 879 del Estatuto Tributario, para lo cual manifiesto a ustedes lo siguiente: 1. Conozco y acepto que la exención del GMF solo se puede aplicar a una Cuenta de Ahorros por persona, que pertenezca a un único titular. 2. Presento esta solicitud en virtud que no he solicitado ni solicitaré el beneficio de la exención para ninguna otra Cuenta de Ahorros, en ésta ni en otra entidad. 3. Autorizo el suministro de la información relacionada con la Cuenta de Ahorros mencionada a las entidades, autoridades, así como, a los demás establecimientos de crédito, para verificar la adecuada aplicación de la exención de que se trata. Fecha de la consulta Exención viable Sí No REV 22 / AGOSTO DE 2020 Todo lo anterior, de conformidad con la Política de Tratamiento de Datos Personales de EL BANCO la cual podrá ser consultada en la página web www.bancofalabella.com.co Cargo Nombre del funcionario que realiza la consulta ACUERDO DE FIRMA ELECTRÓNICA: El Cliente y el Banco acuerdan conforme a lo dispuesto en el Art. 7 del Decreto 2364 de 2012, que los códigos, contraseñas (OTP, u otros), datos biométricos o cualquier otro mecanismo dispuesto por Banco Falabella S.A., en su proceso de solicitud y aprobación de Productos y/o Servicios Financieros, constituyen técnicas de identificación personal o autenticación electrónica, apropiados y confiables, que cumplen los requisitos de firma electrónica para el reconocimiento de autoría del cliente y contenido del Formulario de Solicitud de Vinculación. El Cliente se obliga a mantener, custodiar y controlar los datos de creación de la firma, y guardar confidencialidad sobre la misma, así como abstenerse de conocer o descifrar el código fuente del mecanismo utilizado. FIRMA Y AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN Con la firma de esta solicitud, declaro que en el caso en que Banco Falabella S.A. me otorgue el producto solicitado, acepto en todas sus partes el Contrato Unificado de Productos, cuyo link de acceso y consulta (https://www.bancofalabella.com.co/informacion-clientes) declaro haber recibido en la dirección de correo electrónico aquí registrada. La presente es una declaración juramentada y autorizo su verificación incluyendo visita ocular. Es potestad del Banco Falabella rechazar la apertura de la Cuenta Corriente, Cuenta de Ahorros, solicitud de crédito, apertura de CDT, así como a devolver los antecedentes y formularios entregados por el cliente. Autorizo al Banco Falabella para que en caso de no ser autorizada esta solicitud se destruya, de igual forma la información que presenté como soporte, si dentro de un plazo de 30 días calendario de la fecha de navegación no se ha reclamado. Nombres y Apellidos del Cliente Documento de identidad No. CONSTANCIA DE ENTREVISTA PRESENCIAL Dejo constancia que la información de esta solicitud fue obtenida a través de entrevista personal realizada al cliente. Fecha: Nombre del Convenio: Satisfactorio No satisfactorio Su resultado fue: Firma del cliente. __________________________ Nombre del funcionario que la realizó Cargo 4