Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio NARIZ Forma Situada en el medio de la cara, debajo de la frente, encima del labio superior, entre las mejillas, tiene la forma de una pirámide triangular, cuyo eje mayor está dirigido de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. Caras Son tres. Se distinguen dos laterales y una posterior. Las caras laterales son planas, inclinadas hacia las mejillas. Fijas en su parte superior, donde reposan sobre un esqueleto óseo, son móviles en su parte inferior (alas de la nariz). La cara posterior está representada por dos canales que se comunican con las dos cavidades nasales correspondientes. Bordes Se distinguen tres. Dos bordes laterales, que forman las partes vecinas de la cara, un surco longitudinal que se designa, sucesivamente, con los nombres de nasopalpebral, nasogeniano y nasolabial. El borde anterior o dorso de la nariz reúne las caras laterales según una línea de forma variable: rectilínea (nariz recta), cóncava (nariz respingada) o convexa (nariz aguileña). Termina abajo por una saliente redondeada: el vértice de la nariz. Raíz Responde al espacio interciliar y une la nariz con la frente, siguiendo una depresión más o menos marcada, ausente en la nariz de tipo griego. 91 Huesos Corresponden a los huesos nasales, el proceso frontal del maxilar, la parte anterior de la lámina perpendicular del etmoides, la espina nasal del frontal y el borde anterior del proceso palatino del maxilar. Cartílagos Se distinguen tres principales y varios accesorios (figs. 91-1 y 91-2): A. El cartílago del tabique nasal, denominado así pues prolonga hacia adelante el tabique óseo de las cavidades nasales, llena el espacio angular comprendido entre la lámina perpendicular del etmoides y el vómer (fig. 91-3). Arriba y adelante levanta el dorso de la nariz. Abajo y adelante, está alojado en la parte móvil del tabique nasal. Se extiende de la espina nasal al vértice de la nariz. Posee dos procesos laterales, uno derecho y otro izquierdo. Cada uno tiene forma de lámina triangular. Su base, en el plano mediano, se apoya y se continúa con el cartílago del tabique nasal. Su borde superior está unido al hueso nasal. Su borde inferior toma contacto con el cartílago alar mayor. Su vértice, más o menos redondeado, se dirige atrás y lateralmente hacia el surco nasogeniano. En la actualidad ya no se lo considera un cartílago independiente, sino que forma parte del cartílago del tabique nasal, al que se encuentra parcialmente unido por la apófisis lateral del cartílago del tabique nasal. B. El cartílago alar mayor (uno para cada lado) está configurado en forma de U. Su pilar lateral constituye el esqueleto del Base Está orientada hacia abajo (nariz recta), algo hacia adelante (nariz respingada) o un poco hacia atrás (nariz aguileña). Un tabique mediano, parte móvil del tabique nasal, separa dos orificios, las narinas [orificios nasales]. La forma de estos es muy variable, según los individuos y las etnias. Constitución anatómica Comprende: – – – – Un esqueleto. Una capa muscular. Un revestimiento externo. Un revestimiento interno. Esqueleto Está formado por un armazón osteocartilaginoso y una membrana fibrosa (figs. 91-1 y 91-2). H. nasal Cartílago nasal lateral Cartílagos alares menores Cartílago del tabique nasal Cartílago alar mayor, pilar lateral Narina Depresión mediana Fig. 91-1. Esqueleto de la nariz, vista de frente. 1028 Sistema respiratorio H. nasal Proceso lateral del cartílago del tabique nasal Cartílago nasal accesorio Lámina fibrosa Cartílago alar menor Cartílago alar menor Cartílago alar mayor, pilar lateral Narina Cartílago alar mayor, pilar medial Fig. 91-2. Esqueleto de la nariz, vista lateral derecha. ala de la nariz. Su pilar medial se apoya sobre el tabique nasal. Su vértice forma el dorso del vértice de la nariz. C. Los cartílagos alares menores son pequeñas formaciones cartilaginosas que complementan a los cartílagos alares mayores. Por lo general se ubican posterolateralmente entre el cartílago nasal lateral y el alar mayor, o laterales al último. D. Los cartílagos nasales accesorios tienen forma muy variable. Se los denomina cuadrados, sesamoideos, vomerianos, según el lugar que ocupen entre los cartílagos precedentes o entre estos y el esqueleto óseo. Membrana fibrosa Los espacios que dejan libres los cartílagos están ocupados por una membrana fibrosa, resistente, emanada del periostio y del pericondrio que reúne a los cartílagos y los huesos vecinos. Capa muscular La forman los músculos faciales, insertados en la nariz. El músculo prócer moviliza la piel frontonasal; todos los otros músculos (porción transversa del músculo nasal, músculo depresor del tabique nasal, porción alar del músculo nasal, músculo elevador del labio superior) actúan sobre el ala de la nariz. Revestimiento externo La piel de la nariz está moldeada sobre el esqueleto nasal. La separa de este una capa de tejido conectivo, excepto a nivel del vértice, las alas y el tabique nasal. Se refleja en el interior de las narinas, abajo y adelante, sobre la cara profunda de las alas de la nariz. Es rica en glándulas sebáceas y posee pelos (vibrisas) en las narinas. Sutura condroetmoidal Lámina perpendicular del h. etmoides H. nasal Proceso lateral del cartílago del tabique nasal Cartílago del tabique nasal Cartílago alar mayor, pilar medial Borde inferior del cartílago del tabique Cartílago vomeronasal Espina nasal anterior Proceso posterior del cartílago del tabique nasal Vómer Sutura condrovomeriana Fig. 91-3. Tabique nasal, vista lateral derecha. Proceso palatino del maxilar Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1029 Revestimiento interno Más allá de la piel de las narinas, la nariz está tapizada por la mucosa nasal [pituitaria]. Vascularización Las arterias provienen de la arteria nasal, originada de la arteria oftálmica y, en especial, de la arteria facial. Las venas desembocan tanto en la vena angular como en la vena facial. Los vasos linfáticos, cuyo conocimiento es importante en las lesiones infecciosas o neoplásicas de la nariz, son drenados: la parte superior, por los nodos linfáticos parotídeos, la parte inferior, por los nodos linfáticos submandibulares. – Una pared anterior, que se prolonga en el vértice constituyendo un receso en el vértice de la nariz. – Una abertura inferior, de forma variable, situada encima del labio superior, que corresponde a la base de la nariz, la narina. – Una abertura superior, que se abre en la cavidad nasal y está señalada por la unión cutaneomucosa y un relieve sobreelevado: el limen nasal. El revestimiento cutáneo se caracteriza por la presencia de pelos o vibrisas, que retienen el polvo y las impurezas del aire inspirado. La piel de las narinas no contiene glándulas sudoríparas, pero sí glándulas sebáceas anexadas a los pelos que son susceptibles a las infecciones (furúnculos de la nariz). Vascularización Inervación Todos los músculos faciales son inervados por el nervio facial. La sensibilidad depende del nervio trigémino, el ramo nasal externo, el nervio infraorbitario y el nervio nasal interno, cuyas ramificaciones cubren el vértice nasal. Es rica y depende de las mismas arterias que irrigan la nariz. Las venas desembocan en la vena facial, pero existen anastomosis con las venas profundas y superiores, que pueden conducir la infección a las venas intracraneales (tromboflebitis). Los vasos linfáticos se reúnen con los de la cara. Inervación CAVIDADES NASALES [FOSAS NASALES] Son dos, una derecha y otra izquierda. Se encuentran excavadas en el viscerocráneo y separadas por un tabique vertical mediano y por la mucosa que contiene los receptores olfatorios. Su abertura anterior está formada por las narinas y su abertura posterior, por las coanas. Estas últimas comunican las cavidades nasales con la nasofaringe. Vestíbulo nasal Es la entrada a las cavidades nasales, que se caracteriza por su revestimiento cutáneo y no mucoso (figs. 91-1 y 91-4). Se describen, tanto a la derecha como a la izquierda: – Una pared medial, formada por el cartílago del tabique nasal. – Una pared lateral, que corresponde a la parte profunda del ala de la nariz y está constituida por el pilar lateral del cartílago alar mayor, que forma una concavidad orientada hacia abajo y medial. El nervio trigémino, por el nervio nasal, asegura la inervación sensitiva de las narinas y les proporciona una sensibilidad muy viva (estornudos). Paredes de las cavidades nasales Cada una de estas, a la derecha como a la izquierda, está limitada por paredes óseas, excepto adelante y atrás, donde presentan una abertura exterior (fig. 91-5). Se describen, así: – – – – – – Una pared inferior. Una pared superior. Una pared medial. Una pared lateral. Una abertura exterior. Una abertura posterior. La mucosa nasal tapiza el esqueleto, adhiriéndose a él muy íntimamente, y se prolonga en los senos paranasales. Su presen- Extremo posterior del vestíbulo nasal Relieve del cartílago alar mayor Mucosa de la cavidad nasal Cartílago nasal lateral Cartílago nasal lateral Cartílago alar mayor, pilar lateral Cartílago alar mayor, pilar lateral Extremo anterior de la narina Extremo anterior de la narina Narina Vestíbulo nasal Narina Maxilar Vestíbulo nasal M. orbicular de la boca Fig. 91-4. Vestíbulo nasal. A la izquierda, su pared lateral y a la derecha, su pared medial. El límite superior del vestíbulo nasal, en la pared lateral, está marcado por el limen nasal. 1030 Sistema respiratorio Cerebro Seno frontal Seno frontal Proceso crista galli Órbita izquierda Ala mayor del h. esfenoides Cornete nasal superior Celdillas etmoidales posteriores Globo ocular y músculos extraoculares Abertura en el meato nasal superior Celdillas etmoidales posteriores Fisura orbitaria inferior Bulla etmoidal Abertura en el meato nasal medio Cornete nasal medio Tabique nasal Seno maxilar Proceso cigomático Cornete nasal inferior Fosa infratemporal M. buccinador Paladar duro Tercer molar Fig. 91-5. Corte coronal de las cavidades nasales que pasa por el tercer molar. Segmento anterior del corte. cia atenúa, en cierta medida, los relieves esqueléticos. Además, asegura la presencia de un órgano sensorial (mucosa olfatoria) en las cavidades nasales. etmoides: los nervios y los vasos que la atraviesan se distribuyen de inmediato en la mucosa de la región. Pared medial Pared inferior o piso Forma un canal cóncavo hacia arriba, en sentido transversal. Es algo oblicua abajo y atrás (fig. 91-5). Está constituida, de adelante hacia atrás, por el proceso palatino del maxilar y por la lámina horizontal del palatino. Adelante y medialmente se abre el conducto incisivo. La mucosa, regular, lisa y resistente, tapiza estrechamente esta pared. Forma un receso en la superficie del conducto incisivo. Pared superior o bóveda Es un canal estrecho cóncavo hacia abajo (fig. 91-5). Su porción principal, situada en la parte mediana, está representada por la lámina cribosa del hueso etmoides, atravesada por los filetes del nervio olfatorio. A partir de ese elemento principal, la bóveda se inclina: – Hacia adelante, detrás de los huesos nasales y sobre la cara lateral de la espina nasal del frontal. – Hacia atrás, por delante de la cara anterior del cuerpo del esfenoides (abertura del seno esfenoidal) y debajo de su cara inferior. Arriba y lateral se encuentra el receso esfenoetmoidal. Arriba y atrás hacia la faringe, se abre el conducto palatovaginal, comunicación con la fosa pterigopalatina. La mucosa nasal cierra los forámenes de la lámina cribosa del Tabique de las cavidades nasales (figs. 91-3 y 91-6). Vertical, está formado por la reunión de la lámina perpendicular del etmoides arriba, con el vómer abajo. El cartílago del tabique llena el ángulo abierto adelante entre estos dos huesos. A veces se lo encuentra deformado y desviado. La mucosa nasal da un aspecto liso y regular a toda la pared. En la parte anterior e inferior, hay un foramen pequeño que conduce a una cavidad tubular pequeña: el órgano vomeronasal [tubo de Ruysch]. Por encima y detrás del vestíbulo, una zona muy vascularizada: la mancha vascular, asiento frecuente de hemorragias nasales o epistaxis. Pared lateral Oblicua de arriba hacia abajo y de medial a lateral, separa arriba: la cavidad nasal de la cavidad orbitaria y abajo, del seno maxilar (figs. 91-5 a 91-7). Su constitución anatómica es compleja. Participan en ella los siguientes huesos: el maxilar (con el hiato del seno maxilar), el lagrimal, el etmoides, la lámina perpendicular del palatino, el esfenoides por el proceso pterigoides y, por último, el cornete nasal inferior. La pared se hace más irregular aún por la presencia de los cornetes superior y medio, que pertenecen al etmoides. Como los cornetes inferiores, se adhieren a la pared ósea por su borde superior. Los cornetes se configuran arrollados longitudinalmente Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1031 Seno frontal Proceso crista galli Seno esfenoidal Tabique nasal Orificio del órgano vomeronasal Trompa auditiva Borde posterior del vómer Arco anterior del atlas M. orbicular de la boca Paladar blando Saliente del cartílago vomeronasal Receso incisivo Paladar duro Fig. 91-6. Pared medial de la cavidad nasal, lado derecho. sobre sí mismos, convexos medialmente y cóncavos lateralmente. Esta pared revestida por la mucosa nasal está formada por la saliente de los tres cornetes escalonados de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo. Entre los cornetes y la pared lateral se encuentran tres espacios o meatos que son, como los cornetes, superior, medio e inferior. En ellos se abren conductos de las cavidades anexas que desembocan en las cavidades nasales: – En el meato superior: las celdillas etmoidales posteriores. – En el meato medio: el seno frontal, el seno maxilar y las celdillas etmoidales anteriores y medias. El meato medio, en la parte anterior de su cara lateral, es atravesado diagonalmente por el proceso unciforme del etmoides, que marca bajo Cornete nasal medio Seno frontal la mucosa el hiato semilunar, oblicuo hacia abajo y atrás. Este se prolonga hacia arriba y adelante por el infundíbulo etmoidal (abertura del seno frontal). Hacia atrás se halla la saliente de la bulla etmoidal (ampolla), debajo de la cual se ve la comunicación con el seno maxilar, el hiato maxilar. – En el meato inferior: el conducto lagrimal que pertenece a las vías lagrimales (véase Tomo 1). Por esas aberturas, la mucosa nasal comunica con la mucosa que tapiza los diversos senos paranasales. Delante del meato medio y por encima del cornete inferior, la pared lateral es lisa, quedando un espacio triangular denominado atrio del meato medio. Por encima del atrio se encuentra una pequeña eminencia, el agger nasi, inmediatamente por delante del cornete medio. Lámina cribosa del h. etmoides Meato nasal medio Cornete supremo Receso esfenoetmoidal Seno esfenoidal Cornete nasal superior Meato nasal superior Meato nasofaríngeo Pliegue salpingopalatino Vestíbulo nasal Orificio faríngeo de la trompa auditiva Pliegue salpingofaríngeo Arco anterior del atlas Pared posterior de la faringe Vértice de la nariz M. orbicular de la boca Paladar duro Cornete nasal inferior Meato nasal inferior Fig. 91-7. Pared lateral de la cavidad nasal, lado derecho. Paladar blando 1032 Sistema respiratorio Lámina cribosa del h. etmoides Orificios de las celdillas etmoidales posteriores Receso esfenoetmoidal Seno esfenoidal Seno frontal Cornete nasal superior Cornete nasal medio Infundíbulo etmoidal Hiato semilunar Meato nasofaríngeo Orificio faríngeo de la trompa auditiva Orificio principal del seno maxilar Receso faríngeo Arco anterior del atlas Orificio accesorio del seno maxilar Pliegue salpingofaríngeo Orificio del conducto nasolagrimal Pared posterior de la faringe Paladar duro Cornete nasal inferior Fig. 91-8. Pared lateral de la cavidad nasal derecha luego de la resección de los tres cornetes. Se ven diferentes forámenes abiertos en los meatos nasales. Abertura anterior En el esqueleto, la cavidad nasal aparece abierta hacia adelante, entre el proceso frontal del maxilar y el tabique nasal (figs. 91-7 y 91-8). Esta abertura anterior es ovalada, cerrada arriba por los huesos nasales. El revestimiento mucoso de la cavidad nasal se encuentra con el revestimiento cutáneo del vestíbulo nasal a nivel del limen nasal. Por esta abertura anterior se pueden explorar las cavidades nasales (rinoscopia anterior) con la ayuda del espéculo nasal, pequeño aparato bivalvo de abertura regulable. Abertura posterior Cuadrilátera y con ángulos romos, está circunscrita (figs. 91-7 y 91-8): – Medialmente, por el borde posterior del hueso vómer. – Lateralmente, por el borde posterior de la lámina medial de la apófisis pterigoides. – Abajo, por el borde posterior de la lámina horizontal del hueso palatino. – Arriba, por el cuerpo del esfenoides y el ala del vómer. A través de esta abertura, la mucosa nasal se prolonga en la faringe cubriendo el paladar blando. Las dos aberturas posteriores o coanas son visibles (rinoscopia posterior) si se utiliza un espejo introducido por la boca, detrás del paladar blando. Esta exploración requiere anestesia local. Vascularización de las cavidades nasales Arterias Provienen de diversas fuentes: – La arteria oftálmica (rama de la carótida interna) proporciona las arterias etmoidales, anterior y posterior, para la bóveda de las cavidades nasales. – La arteria maxilar (rama de la carótida externa) da la arteria esfenopalatina para las regiones posterior, lateral, medial e inferior, a través de sus ramas: las arterias nasales posteriores laterales y las ramas septales posteriores. – La arteria facial (rama de la carótida externa) envía a las narinas la arteria del tabique nasal. Ampliamente anastomosadas entre sí, las ramas de estas diferentes arterias crean una rica red mucosa: la mucosa nasal puede, de esta manera, calentar el aire inspirado que pasa por las cavidades nasales. Este dispositivo facilita las súbitas congestiones de la mucosa (de origen alérgico o infeccioso) o hemorragias que pueden ser consecuencia de esta entidad. Venas Son drenadas hacia tres regiones diferentes: A. Adelante, hacia la vena facial. B. Atrás, hacia las venas maxilares y del plexo pterigoideo. C. Arriba, hacia las venas intracraneales por la vena oftálmica. Anastomosadas en la mucosa, estas venas crean anastomosis entre las circulaciones venosas intracraneales y extracraneales, que la infección puede tomar para, a partir de las cavidades nasales, ocasionar complicaciones tromboembólicas de los senos venosos de la duramadre. Linfáticos Como las venas, las vías linfáticas emanadas de la mucosa nasal se dirigen hacia tres centros de nodos linfáticos diferentes: A. Los nodos linfáticos submandibulares, que drenan un territorio anterior. B. Los nodos linfáticos retrofaríngeos, que reciben los eferentes de la parte posterior y superior de las cavidades nasales. C. Los nodos linfáticos profundos superiores, que reciben los vasos linfáticos posteroinferiores. Existirían igualmente comunicaciones entre los linfáticos de la mucosa nasal y los espacios subaracnoideos de las meninges, Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1033 que aclaran la patogenia de ciertas enfermedades meningoencefálicas. Inervación sensitiva de las cavidades nasales Distinta de la inervación olfatoria (sensorial), que se estudia más adelante, la inervación sensitiva de las cavidades nasales está asegurada por el nervio trigémino. Este envía numerosos ramos a la mucosa (véanse figs. 91-15 y 91-16): – Por los ramos nasales del nervio etmoidal anterior, ramo del nervio oftálmico. – Por el ganglio pterigopalatino anexo al nervio maxilar, que da para las cavidades nasales al nervio nasopalatino, los ramos nasales y los nervios palatinos mayor y menor. Además, nervios de origen vegetativo (simpático y parasimpático) acompañan a las arterias de la mucosa. Estos le aseguran una inervación vasomotora que tiene una acción esencial en las reacciones frente a las diferentes agresiones que sufre a partir del aire exterior. Sumamente sensible, la mucosa constituye un centro de reflejos muy vivos, que repercuten sobre todo en el aparato lagrimal, en los vasos encefálicos y en el conjunto de las vías respiratorias. SENOS PARANASALES Las cavidades nasales están rodeadas por cavidades excavadas en los huesos del cráneo o de la cara, caracterizadas por (figs. 91-9 y 91-10): – Su abertura en las cavidades nasales. – Su revestimiento mucoso. – Su contenido aéreo. Se describe de cada lado: el seno maxilar, el seno frontal, las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal. Seno maxilar Ocupa la parte central del maxilar (figs. 91-5 y 91-9). A diferencia de los otros senos, este ya existe al nacer. Se considera que tiene la forma de una pirámide con base medial y en él se describen: – Una pared anterior, que corresponde a la mejilla y a la fosa canina, por debajo del foramen infraorbitario. Hacia abajo, se relaciona con el receso gingivolabial. – Una pared posterior, que forma la pared anterior de la fosa pterigopalatina. Está excavada por los conductos de los nervios alveolares posteriores. Seno frontal Celdillas etmoidales Saco lagrimal Meato nasal superior Conducto nasolagrimal Meato nasal medio Seno maxilar Meato nasal inferior Cavidad bucal Fig. 91-9. Senos paranasales. Vista esquemática. Órbita izquierda 1034 Sistema respiratorio Seno frontal Órbita Cavidad nasal Seno maxilar Seno esfenoidal Cavidad oral Fig. 91-10. Mentonasoplaca. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior con leve extensión de la cabeza para la evaluación de los senos paranasales. Se indica la apertura de la cavidad oral para ver los senos esfenoidales. – Una pared superior u orbitaria (fig. 91-11): es el piso de la órbita, delgada, excavada por el conducto infraorbitario. – Una pared inferior, dentaria. En esta pared, los ápices radiculares de los dientes pueden realizar una prominencia hacia el seno. En orden decreciente, la relación de las piezas con el seno es: 2.º molar, 1.er molar, 2.º premolar, 1.er premolar, 3.er molar y canino. Cabe aclarar que la raíz no se introduce en la cavidad del seno, sino que eleva su piso. – Un vértice, situado en el hueso cigomático. – Una base, que forma parte de la pared lateral de las cavidades nasales. La inserción anteroposterior del cornete inferior divide a esta base en una parte inferior ósea, delgada, y una Tabique nasal Infundíbulo etmoidal Orificio del seno maxilar Orificio del seno maxilar H. cigomático Bulla etmoidal Seno maxilar Borde inferior del cornete nasal medio M. temporal Meato nasal medio Tejido adiposo M. tensor del velo del paladar M. pterigoideo lateral N. mandibular Trompa auditiva Pared posterior de la nasofaringe Fig. 91-11. Meato nasal medio del lado derecho. Corte horizontal que pasa por el borde libre del cornete nasal medio. Segmento superior visto por su cara inferior. Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1035 parte superior que constituye el hiato del seno maxilar. Este hiato es muy amplio en el hueso seco, pero se halla reducido a menores dimensiones por las articulaciones con el cornete inferior adelante y el hueso palatino atrás. Además, el proceso unciforme del etmoides, apoyado abajo y atrás sobre el cornete inferior, cruza a este hiato diagonalmente. Tapizado por la mucosa, el proceso unciforme limita al hiato semilunar que comunica al seno maxilar con la cavidad nasal. En su vecindad pueden comprobarse orificios de comunicación accesorios [orificios de Giraldes]. Este hiato de comunicación del seno con la cavidad nasal se encuentra en la pared lateral del meato medio. Las dimensiones del seno maxilar varían de un sujeto a otro. A veces emite prolongaciones al hueso cigomático o hacia el proceso frontal del maxilar. Se deben recordar, desde el punto de vista práctico, los datos siguientes sobre el seno maxilar: – Cavidad aérea, el seno maxilar normalmente es radiolúcido en la radiografía (fig. 91-13). La infección lo vuelve opaco. A veces se observan niveles líquidos. – Sus relaciones con las cavidades nasales y con los dientes explican que pueda infectarse a partir de esos elementos (mucosa nasal, raíces dentarias). – Su hiato en las cavidades nasales está situado en un nivel alto. No es declive, lo que favorece la retención de las secreciones purulentas. – Puede abordarse tanto por vía bucal como por vía nasal, por punción desde el meato inferior. Seno frontal Está desarrollado entre las dos láminas del hueso frontal (figs. 91-9 a 91-12). Se describen: – Una pared anterior, superficial, subcutánea, tanto más gruesa cuanto más pequeño es el seno. – Una pared posterior profunda, delgada, en relación con las meninges que cubren el lóbulo frontal del cerebro y con el origen del seno venoso sagital superior. – Una pared medial, delgada, lo separa del seno frontal del lado opuesto. – Un vértice situado arriba y medialmente. – Una base, cuya parte lateral corresponde a la órbita, mientras que la parte medial, apoyada sobre el etmoides, está levantada por las celdillas de este hueso. – El conducto frontal se abre abajo y medialmente. Prolongado abajo y atrás por el infundíbulo etmoidal, termina en la parte superior y anterior del meato medio, detrás del pliegue unciforme. Es más largo cuando las celdillas etmoidales están más desarrolladas. Se notará que este orificio está situado en el punto declive del seno frontal, lo que favorece el drenaje de sus secreciones en la cavidad nasal. La forma y las dimensiones del seno frontal son muy variables. Es raro que los dos senos frontales sean idénticos: en general, uno es más desarrollado que el otro y el tabique que los separa no se halla sobre el plano mediano. La radiografía muestra los contornos de sus cavidades llenas de aire (fig. 91-14 A). La mucosa que lo tapiza es, aquí también, una prolongación de la mucosa nasal. Lóbulo frontal del cerebro Duramadre Cejas Seno frontal Infundíbulo etmoidal Celdilla etmoidal media Meato nasal medio Atrio del meato medio Fig. 91-12. Relaciones del seno frontal. Corte sagital paramediano. 1036 Sistema respiratorio Seno frontal Órbita Cavidad nasal Seno maxilar Seno esfenoidal Cavidad oral Fig. 91-13. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior con leve extensión de la cabeza con coloreado de algunas estructuras superpuestas. conducto óptico. El seno, a veces, emite prolongaciones hacia lateral: prolongación alar y prolongación pterigoidea. – Una pared superior que corresponde a la silla turca y a la hipófisis que se apoya en ella. – Una pared posterior, esfenoidal. – Una pared inferior que responde al techo de la nasofaringe y a la parte posterior de la bóveda de las cavidades nasales. – Una pared anterior, cuya parte lateral se apoya sobre las celdillas etmoidales posteriores y cuya parte medial se abre en la cavidad nasal. El orificio del seno esfenoidal está situado en el receso esfenoetmoidal, arriba y atrás. Como las otras cavidades anexas, el seno esfenoidal ofrece grandes variaciones en su forma y dimensiones. También se halla tapizado por una prolongación de la mucosa y su contenido aéreo permite fijar sus contornos mediante la radiografía (fig. 91-14 B). ÓRGANO OLFATORIO El sentido del olfato es rudimentario en el hombre en comparación con otros animales denominados “macrosmáticos”. La información olfatoria es aportada por: – Un aparato receptor, ubicado en el epitelio de la mucosa del techo de las cavidades nasales. – Un sistema de transmisión, formado por la vía olfatoria. – Centros corticales, en diferentes ubicaciones. Aparato receptor Celdillas etmoidales Son cavidades neumáticas, tapizadas de mucosa, desarrolladas en las masas laterales del etmoides (figs. 91-8 y 91-9). En número de ocho a diez, forman un sistema anfractuoso y complejo, el laberinto etmoidal, que puede invadir los huesos vecinos (celdillas etmoidofrontales, etmoidomaxilares, etc.). Está interpuesto entre la base del cráneo, la órbita y las cavidades nasales. Su forma general es la de un embudo cuyo vértice se halla vuelto hacia el meato correspondiente. Ellas están bordeadas por laminillas muy delgadas, reforzadas en la unión del cornete medio (raíz tabicante), lo que permite distinguir: – Las celdillas etmoidales anteriores, que se abren en el meato medio. – Las celdillas etmoidales medias, que se abren en el meato medio. – Las celdillas etmoidales posteriores, abiertas en el meato superior y, a veces, sobre el cornete superior. Seno esfenoidal Está excavado en el cuerpo del esfenoides, a ambos lados del plano mediano, detrás de las cavidades nasales (figs. 91-8 y 91-9). En cada uno de los dos senos esfenoidales se describe: – Una pared medial que lo separa del seno esfenoidal del lado opuesto y prolonga hacia arriba el tabique nasal. – Una pared lateral con dos partes: una posterior, craneal, en relación con el seno cavernoso que contiene la arteria carótida interna; otra parte anterior, orbitaria, en relación con el Se ubica en la mucosa de las cavidades nasales, en un territorio delimitado, la mancha olfatoria [mucosa pituitaria] (figs. 91-15 y 91-16). Esta se halla situada en la parte superior de las cavidades nasales, con una vertiente medial extendida hacia la parte superior del tabique, y una vertiente lateral, centrada en el cornete superior y las regiones inmediatas adyacentes. En la mancha olfatoria están acumuladas las células sensoriales olfativas [células de Schultze]. Son células bipolares, cuyas prolongaciones periféricas (dendritas) tienen cilios con receptores que se extienden hacia la superficie de la mucosa olfatoria y quedan sumergidos en la capa de moco del epitelio, y sus prolongaciones centrales (axón) constituyen el nervio olfatorio. Además de las células sensoriales el epitelio contiene células de soporte y células basales. Sistema de transmisión Nervios olfatorios Cada nervio olfatorio (derecho e izquierdo) está integrado por 20 filetes olfatorios y cada filete se encuentra formado por pequeños haces de axones amielínicos de las células sensoriales del olfato (fig. 91-16). En las cavidades nasales los filetes se agrupan en mediales y laterales, fibras verticales y fibras que son oblicuas hacia adelante o atrás. Los nervios olfatorios atraviesan los forámenes de la lámina cribosa del etmoides, en cuyos bordes se interrumpe la duramadre, e ingresan en la fosa craneal anterior. En su trayecto intracraneal se encuentran rodeados por una vaina de piamadre. Este trayecto es muy corto ya que inmediatamente se incorporan al bulbo olfatorio por su cara inferior. Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1037 Seno frontal Seno frontal Celdillas etmoidales Celdillas etmoidales Órbita Órbita Porción petrosa del temporal Porción petrosa del temporal Celdillas mastoideas Celdillas mastoideas Seno maxilar Seno maxilar Cavidad nasal Cavidad nasal A B Seno frontal Celdillas etmoidales Seno esfenoidal Seno maxilar Celdillas mastoideas C Fig. 91-14. A. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior con leve flexión de la cabeza para la evaluación de los senos paranasales. B. Radiografía del cráneo en proyección posteroanterior con coloreado de algunas estructuras superpuestas. C. Radiografía del cráneo en proyección lateral con coloreado de algunas estructuras superpuestas. Bulbo olfatorio El bulbo olfatorio está ubicado a nivel del surco olfatorio del lóbulo frontal (figs. 91-17 y 91-18). Se aplica sobre la lámina cribosa del etmoides, lateral a la crista galli. Su forma es ovoide, alargada en sentido anteroposterior y aplastada de arriba hacia abajo. Mientras que por su cara inferior cada bulbo recibe al nervio olfatorio, su cara superior está separada del cerebro por piamadre y aracnoides. En el bulbo olfatorio se ubican las células mitrales, las células en penacho (racimo), las células granulosas y las células periglomerulares. Las células mitrales y las células en penacho constituyen la segunda neurona de la vía olfatoria. Reciben en sus dendritas a los axones centrales de las células receptoras bipolares del epitelio olfatorio. El complejo sináptico entre las dendritas y los axones recibe el nombre de glomérulo. Cada glomérulo recibe los axones centrales de unas 25000 células bipolares y las dendritas de unas 50 células mitrales y unas 25 células en penacho. Además, cada glomérulo se especializa en la recepción de un tipo específico de informa- 1038 Sistema respiratorio Bulbo olfatorio R. nasal posterior superior lateral N. olfatorio R. nasal posterior superior medial Tracto olfatorio R. nasales laterales del n. etmoidal anterior N. maxilar Ganglio pterigopalatino N. del conducto pterigoideo N. faríngeo N. palatinos menores R. nasal posterior inferior N. palatino mayor Paladar blando R. para el paladar duro Fig. 91-15. Pared lateral de la cavidad nasal (lado derecho), con los nervios que se encuentran en ella. ción odorífera. Así se produce un fenómeno de convergencia de la información olfatoria amplificando las aferencias recibidas. De esta forma en el bulbo olfatorio se produce la primera sinapsis de la vía olfatoria. Los axones de las células mitrales y de las células en penacho salen del bulbo olfatorio para formar el tracto olfatorio. Los axones de las células granulosas y periglomerulares no se incorporan al tracto olfatorio. Las células periglomerulares y las granulosas aumentan el contraste entre los estímulos recibidos interviniendo en los primeros niveles de procesamiento sináptico tanto por interacciones con otras neuronas dentro del bulbo olfatorio como por estímulos o inhibiciones recibidas desde otros niveles encefálicos. 91-18). El tracto olfatorio está constituido por fibras (axones) y sustancia gris. El sector lateral del tracto contiene los axones de las células mitrales y en penacho. Algunos de estos axones envían colaterales hacia el núcleo olfatorio anterior, mientras que los otros continúan su recorrido hacia la corteza olfatoria y estructuras subcorticales (límbicas). La sustancia gris corresponde al núcleo olfatorio anterior. Cada uno de estos núcleos, derecho e izquierdo, se conecta con el núcleo y el bulbo olfatorio contralaterales mediante fibras que recorren la parte anterior de la comisura anterior. Además, en el tracto olfatorio se encuentran proyecciones centrífugas de la corteza olfatoria que también llegan a través de esta parte de la comisura anterior. El tracto olfatorio termina hacia atrás en dos estrías, medial y lateral. Tracto olfatorio El tracto olfatorio es una lámina alargada con una longitud aproximada de 3 a 3,5 cm. Se aplica sobre el surco olfatorio, por debajo del lóbulo frontal, y se dirige de adelante hacia atrás (fig. Estrías olfatorias Son dos: lateral y medial (fig. 91-18). Continúan al tracto olfatorio caudalmente. En su origen se apoyan sobre un espe- R. nasal medial del n. etmoidal anterior Filetes olfatorios N. nasopalatino N. palatino mayor Comunicación entre el n. nasopalatino y el n. palatino mayor Fig. 91-16. Pared medial de la cavidad nasal derecha. Ramos mediales de origen del nervio olfatorio. Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1039 Giro del cíngulo Cuerpo calloso Septum pellucidum Giro frontal medial Fórnix Comisura anterior Tracto óptico Estría diagonal Área subcallosa Bulbo olfatorio Tracto olfatorio Giro del cíngulo Fig. 91-17. Porción inicial del giro del cíngulo y del giro frontal medial. Porción olfatoria. samiento de sustancia gris: el trígono olfatorio, ubicado en el extremo rostral de la sustancia perforada anterior. Las estrías olfatorias tienen un destino diferente: – La estría olfatoria lateral, la más voluminosa, se dirige en dirección oblicua lateral hacia la corteza periamigdalina. – La estría olfatoria medial, más delgada y más corta, se dirige hacia atrás y medialmente para terminar en la cara medial del lóbulo frontal a la altura de la estría diagonal [encrucijada olfatoria de Broca]. Centros olfatorios Núcleo olfatorio anterior Se ubica en el espesor del tracto olfatorio. Recibe aferencias de las células mitrales y en penacho del bulbo olfatorio homolateral y axones provenientes del núcleo olfatorio anterior y el bulbo olfatorio contralaterales mediante la parte anterior de la comisura anterior. Bulbo olfatorio Tracto olfatorio Ínsula Lóbulo frontal Limen de la ínsula Giro recto Estría olfatoria medial Sustancia perforada anterior Lámina terminal Estría olfatoria lateral Fig. 91-18. Giro recto y sustancia perforada anterior. 1040 Sistema respiratorio Tubérculo olfatorio Prepiriforme Se encuentra en la parte anterior de la sustancia perforada anterior que es una superficie de forma triangular ubicada en la cara ventral del lóbulo frontal, situada en la separación de las estrías olfatorias medial y lateral. La sustancia perforada anterior está atravesada por numerosas arterias destinadas al cuerpo estriado. El tubérculo olfatorio es un núcleo del estriado ventral. Está formada por el giro ambiens y el giro olfatorio lateral, que es una prolongación de corteza sobre la estría olfatoria lateral. Está dividida en un territorio anterior y otro posterior. En el anterior se codificaría la estructura de las moléculas olorosas, lo que permitiría distinguir olores relacionados pero diferentes. En el sector posterior se integrarían los datos que permiten identificar el objeto al cual pertenece un olor determinado. Núcleo amigdalino Los axones del tracto olfatorio se dirigen al núcleo cortical anterior de la amígdala y a la corteza periamigdalina, que es parte de la corteza piriforme, a través de la estría olfatoria lateral. Desde este núcleo amigdalino envía fibras a los centros olfatorios del hipocampo. Corteza olfatoria Es el área donde se identifican y reconocen los olores percibidos. Se localiza en el lóbulo piriforme, situado en la parte más rostral del giro parahipocampal. La información proveniente de receptores determinados llega a grupos neuronales específicos de la corteza olfatoria, de manera que se constituye un mapa sensorial. La corteza olfatoria está integrada por diferentes regiones corticales: periamigdalina, entorrinal y prepiriforme. Corteza asociativa olfatoria Comprende áreas de los giros orbitarios del lóbulo frontal. El lóbulo piriforme establece conexiones directas e indirectas con esta corteza a través del núcleo dorsomediano del tálamo. Esta corteza contribuye a establecer el significado o la valoración que tienen los olores para el individuo. Hay sectores de esta corteza que se activan o no de acuerdo con la presencia de un olor y otras que lo hacen frente a olores específicos. También posee conexiones con la ínsula rostral. Vías de asociación y conexiones Periamigdalina Son muy numerosas y se las puede dividir en varios grupos, que se describen a continuación (fig. 91-19). Es la corteza que se ubica dorsal al complejo amigdalino. Corresponde al giro semilunar y al uncus. Asociación de los centros olfatorios entre sí Entorrinal Se localiza por encima del surco rinal, que prolonga hacia anterior al surco colateral, y por debajo y delante de la corteza periamigdalina, lateral al uncus. Corresponde al área 28 de Brodmann. Está muy vinculada con la evocación de las memorias relacionadas con los olores. Los centros temporales y frontales pueden estar reunidos; del mismo lado por la estría longitudinal medial y lateral, cintilla cinérea, giro dentado, o por la estría terminal; de un lado al otro por la comisura anterior (uno los núcleos amigdalinos) pasando entre el pico o rostro del cuerpo calloso y las columnas del fórnix; la comisura del fórnix y la comisura habenular entre los dos núcleos de la habénula. Cuerpo calloso Indusium griseum Tálamo Pilar del fórnix Área subcallosa Área paraolfatoria Filetes olfatorios Uncus Giro parahipocampal Glándula pineal Hipocampo Tubérculo mamilar Fig. 91-19. Vías y centros olfatorios. Nariz. Cavidades nasales. Senos paranasales. Órgano olfatorio 1041 Las conexiones a distancia Utilizan vías diversas que se pueden agrupar en: 1. Vías que utilizan el hipocampo, que por la fimbria llegan al fórnix cerebral (estría longitudinal medial). Este penetra adelante en la región hipotalámica para alcanzar al cuerpo mamilar. De esta importante conexión parten fibras: – Para el tálamo o tracto mamilotalámico [fascículo de Vicq D’Azyr], y de allí hacia el área cingular. – Para el tronco encefálico o fascículo mamilotegmental [fascículo de la calota de Gudden] y los núcleos de los nervios craneales. 2. El sistema habenular, nacido de la sustancia gris de la sustancia perforada anterior; sigue el camino de la habénula (estría medular del tálamo), hace conexión en el núcleo de la habénula para proyectarse hacia el fascículo longitudinal medial y los núcleos de los nervios craneales. 3. Los núcleos septales, situados por dentro del área paraolfatoria, también reciben fibras provenientes de las áreas olfatorias, sea directamente o luego de una estación en el núcleo amigdalino (por el camino de la estría terminal). Las incitaciones así recibidas se dirigen desde estos núcleos al hipotálamo o al epitálamo. Las conexiones y asociaciones explican la variedad de las reacciones psíquicas, motoras y vegetativas suscitadas por las sensaciones olfatorias; lo mismo ocurre en el hombre, cuyo olfato está poco desarrollado. Estas reacciones parecen alcanzar su máxima intensidad en las funciones de mantenimiento de la vida (alimentación) y de la actividad sexual. ANATOMÍA FUNCIONAL La nariz y las cavidades nasales aseguran dos funciones: ventilatoria y sensorial u olfatoria (fig. 91-20). Función ventilatoria Se puede considerar desde dos aspectos: el de la ventilación (esencialmente, la inspiración) y el de la fonación (espiración). Acción ventilatoria Las numerosas irregularidades de la pared lateral de las cavidades nasales aumentan mucho la extensión de la superficie mucosa. El aire inspirado circula de adelante hacia atrás y se encuentra en contacto con una superficie caliente (rica vascularización), húmeda (glándulas con mucus) y sensible (reacciones a las impurezas). El aire inspirado se encuentra así, en el curso de su recorrido por las cavidades nasales, calentado, humedecido y purificado. Acción vocal En el momento de la espiración, la columna de aire espirado provoca sonidos emitidos por vibración de los pliegues vocales en la laringe. Estas vibraciones llegan a las cavidades nasales que actúan como “caja de resonancia” gracias a las cavidades anexas y a la delgadez de ciertos elementos (cornetes, tabique). La obstrucción de las cavidades nasales confiere a la voz un timbre particular (voz nasal). Función olfatoria Se desarrolla en la parte superior de las cavidades nasales, donde se encuentra, como se ha visto, el origen de los nervios olfatorios. El olfato comienza a partir del aire inspirado y también a partir del aire espirado. Se pueden distinguir, pues, tres aspectos funcionales en la anatomía de las cavidades nasales: A. La parte inferior constituye el canal respiratorio. B. La parte superior constituye la zona sensorial. C. Las paredes delgadas y los senos paranasales conforman la parte vocal. Fig. 91-20. Vías que sigue el aire durante la inspiración (según A. Delmas). La corriente ventilatoria (en rojo) sigue en su mayor parte la vía del meato medio. La corriente olfatoria (en azul), ascendente, recorre el surco olfatorio en contacto con los nervios olfatorios. 1042 Sistema respiratorio EXPLORACIÓN. ANATOMÍA RADIOLÓGICA – Exploración directa. Puede realizarse, como se ha visto, por rinoscopia, anterior o posterior. – Senos paranasales. Se pueden observar en una cámara oscura, por introducción de una fuente luminosa en la boca. La luz atraviesa la “claridad” de los senos maxilares y frontales, lo que traduce su integridad (transiluminación). – Radiografía y tomografía. Muestran muy bien el esqueleto de las cavidades nasales. La incidencia “mentonasoplaca” permite sobre todo visualizar bien los senos maxilares y la “frontonasoplaca”, los senos frontales (figs. 91-13 y 91-14).
