Ortodoncia. Primera parte
Anuncio
ORTODONCIA 2 Tema 1 MÉTODOS DIAGNOSTICOS (Canut 7) En cualquier tipo de diagnóstico, ya sea en ortodoncia o en otras especialidades odontológicas o médicas, el diagnóstico debe tener un carácter global y no centrarse en un aspecto aislado. En la práctica ortodoncica, la base de datos para establecer un diagnóstico ortodóncico proviene de 3 fuentes principales: 1.- Interrogatorio o anamnesis. 2.- Exploración clínica. 3.- Valoración de registros. Diagnósticos (modelos dentales, Rx y fotografías). REGISTROS PARA DIAGNÓSTICO Modelos de estudio. Rx: panorámica, telerradiografía lateral, frontal, muñeca, periapical. Fotografias: o Intraorales: laterales, frontales y oclusales. o Extraorales: lateral, frontal con/sin sonrisa. La anamnesis Determinar problema principal para el paciente. Historia clínica: médica, odontológica y ortodóncica. Determinar desarrollo psicosomático (crecimiento físico (brote puberal) y motivación expectativas y cooperación). La Historia médica comprende enfermedades y tratamiento farmacológico. Endocrinas (deficiencias vitamínicas), infecciosas, crónicas (diabetes, artritis, epilepsia, endocarditis), traumatismos dentales, tto ortodóncico previo de familiares. La Historia odontológica comprende: a. Motivo de la consulta. b. Frecuencia de visitas al dentista. c. Hábitos higiénicos y dietéticos. d. Traumatismos dentarios. e. Antecedentes de caries y/o enfermedad periodontal. La Historia ortodóncica comprende: a. Maloclusiones hereditarias. b. Cronología eruptiva precoz o tardía. c. Hábitos: respiración oral, succión, interposición lingual, deglución infantil. d. Tratamientos ortodóncicos previos. EXPLORACIÓN INTRAORAL Cualquier anomalía debe estar controlada antes del inicio del tto ortodóncico (problemas médicos, caries, etc.). Estado periodontal, encía adherida Tejidos blandos Pilares de las fauces y garganta (amigdalas) Lengua, frenillos, mucosas Exploración del esmalte (caries, hipoplasias, cambios de coloración) Número (ausencias y supernumerarios) y tamaño de dientes Tejidos duros Secuencia y posición de los dientes en erupción Relaciones oclusales de los dientes Malposiciones dentarias individuales Relación base apical / hueso alveolar Prominencia de las raíces Inspección visual + palpación Piezas no erupcionadas (C incluidos en P / V) Patología ósea (quistes, tumores) EXPLORACIÓN EXTRAORAL Análisis facial Estético: es estudian las proporciones de la cara para después cuantificar anomalías (ya con cefalometría). Objetivo prioritario del tratamiento mejorar el aspecto facial. a. b. c. Frontal: clínica + foto. i. Indice facial: anchura de la cara. ii. Altura facial: Glabela-Subnasal-Gnation. iii. Simetría vertical de planos horizontales: para comparar estructuras bilaterales simétricas. iv. Simetría transversal: desviaciones mandibulares (punto interpupilar, subnasal, Pg). v. Anchura labial: distancia interocular > distancia intercomisural > anchura nasal. Perfil: clínica + foto (orientar plano Frankfurt paralelo al suelo). i. Proporcionalidad de los maxilares en el plano sagital: línea Glabela-Subnasal-Pg. Define el tipo de perfil (recto, convexo, cóncavo). ii. Altura facial (= frontal). iii. Divergencia facial: borde inferior mandibular-Francfort. Palpación de la sínfisis mandibular. iv. Prominencia labial: están contenidos en el plano estético E, sobresaliendo más el inferior (2 mm) que el superior. Existe una retrusión fisiológica de los labios con la edad. Labial: se consideran labios morfológica y funcionalmente normales cumplen los siguientes requisitos: i. Entrar ambos en contacto sin esfuerzo ni contracción de la mucosa perioral. ii. El contorno labial (en posición de sellado oral). iii. Visto lateralmente se encuentran dentro del plano E, sobresaliendo más el inferior. iv. Visto frontalmente, el labio superior más grueso que el inferior. La Relación Dentolabial: En máxima interdigitación, el sellado de los labios a lo largo de la línea labial (tercio de la corona del incisivo central). El labio inferior tiene mayor efecto funcional que el superior. En reposo, los labios entreabiertos con exposición incisal superior de 2-3 mm. Disminuye con la edad. La línea de sonrisa exhibe 2-3 mm de encía al sonreír (sonrisa gingival y cubierta). Debe ser simétrica, dejar visible zona de caninos. Los incisivos deben cumplir ciertos requisitos estéticos (torsión, inclinación axial, etc). ANÁLISIS DE MODELOS Análisis de relación intermaxilar Clase molar y canina de Angle Sagital Resalte (incisivo) = OVERJET Zona posterior = mordida abierta Vertical Zona anterior = sobremordida (OVERBITE) Mordida cruzada (total o parcial) Transversal Mordida en tijera Superior Rafe palatino – Punto interincisivo Desviación línea media Inferior se traslada del modelo superior Análisis individual de cada persona Forma del arco: ovoidea, cuadrada, campana. Simetría Forma de arcada Relación hueso basal / alveolar. El alveolar está sujeto a factores ambientales, el basal es genético. Incisivos (protrusión o retrusión) Anomalías sagitales Malposiciones verticales Malposiciones horizontales Discrepancia Oseo Dentaria / Índice de Bolton Índices MONTAJE DIAGNÓSTICO DE PREDETERMINACIÓN Técnica para construir lo que será la nueva oclusión, reproduciendo fielmente la futura posición y relación recíproca de cada uno de los dientes. Permite analizar las diferentes posibilidades de encaje oclusal. Al principio se usó para construir el posicionador, aparato que corrige pequeños detalles durante la retención post-tratamiento. El objetivo es predecir la oclusión final (sirve de guía durante el tratamiento), analizar la relación cúspide-fosa desde la cara lingual de ambas arcadas y evidenciar discrepancias de tamaño dentario o asimetrías dentarias. Muy útil para casos de extracciones asimétricas. ANÁLISIS DE RICKETTS Descripción cefalométrica de la anatomía craneofacial más extensa y sistematizada. Mayor rigor científico apoyado en la bioestadística. Incorpora correcciones biológicas (edad, sexo y raza). No se limita analizar la situación inicial del paciente, sino que permite predecir los efectos del crecimiento futuro y el tratamiento en el OVT (objetivo visual del tto), estudio y análisis del crecimiento natural y efectos de nuestro tto sobre él. La descripción se basa en 32 factores, que agrupa en 6 campos o problemas distintos: Dentario Óseo Óseo-dentario Estético Determinante Estructural. Los puntos cefalométricos son: Na, Or, A, Pg, Me, Ba, Po, Gn, Ag, Pt. Los planos de referencia son: Frankfurt (Po-Or), Facial (Na-Pg), Eje Facial (Pt-Gn), Vertical Pterigoideo y Mandibular (Ag-Me). DESCRIPCIÓN RESUMIDA DE RICKETTS Eje facial: formado por el plano Basocraneal (Ba-Na) y el Eje facial (Pt-Gn). Constante con la edad. Determina el biotipo ( braquifacial dolicofacial). Profundidad facial: formado por el plano de Frankfurt y el plano Facial. Nos da la posición mandibular horizontal (anteroposterior). Plano mandibular: formado por el plano de Frankfurt y el plano Mandibular. Nos da la posición mandibular horizontal (sobremordida o mordida abierta). Convexidad facial: distancia del punto A al plano Facial ( clase II clase III). Posición Molar superior: distancia desde el punto coronario más distal del 1ºM superior a la Vertical Pterigoidea. Determina si la clase de Angle molar se debe al molar superior o inferior. Posición Incisivo inferior: distancia del borde incisal del incisivo inferior al plano Dentario (A-Pg). Define el grado de protrusión o retrusión de los incisivos inferiores y su posición relativa al hueso basal de soporte. Ángulo interincisivo: formado por los ejes axiales de los incisivos superiores e inferiores ( Supraoclusión dentaria biprotrusión dentaria). CEFALOMETRÍA DE STEINER Los puntos cefalométricos son: S, N, A, B, D, Pg, Go, Gn, L y E. Las líneas cefalométricas son: plano SN, plano NA, plano NB, plano ND, plano GoGn y línea S. Análisis esquelético > 84º hiperplasia y/o protrusión maxilar Posición maxilar anteroposterior SNA = 82º 2 < 80º hipoplasia y/o retrusión maxilar > 82º hiperplasia y/o protrusión mandibular Posición mandibular anteroposterior SNB = 80º 2 < 78º hipoplasia y/o retrusión mandibular > 3º clase II esquelética Clase esquelética 3º-1º clase I esquelética ANB = 2º 1 < 1º clase III esquelética > 32º crecimiento vertical Inclinación de mandíbula ÂGoGn-SN = 30º 2 < 28º crecimiento horizontal > 53 cuerpo mandibular grande Distancia SL SL = 51 mm 2 < 49 cuerpo mandibular pequeño > 24 cóndilo atrasado Distancia SE SE = 22 mm 2 < 20 cóndilo adelantado Análisis dentario protrusión Posición incisivo superior 1-NA = 4 mm 1 retrusión vestibuloversión Inclinación incisivo superior  NA-eje = 22º 2 linguoversión Posición incisivo inferior 1-NB = 4 mm 1 Inclinación incisivo inferior  NB-eje = 25º 2 supraoclusión dentaria o sobremordida Ángulo interincisivo  = 132º 6 biprotrusión dentaria Análisis estético Desde Pg blando al punto medio de la S formada por el borde Línea S inferior de la nariz y el labio superior. Ambos labios deben estar contenidos en dicha línea ( protrusión labial retrusión labial). Tema 2 INTEGRACIÓN DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO (14 CANUT) Diagnóstico Morfológico: estimación directa de cuanto se aleja la oclusión de lo que aceptamos como normal (Angle). Diagnóstico Etiopatogénico: identifica procedencia y extensión de la maloclusión. Mecanismos causales. Diagnóstico Integral: estudia factores musculares, dentales y esqueléticos, también el conjunto estomatognático y al propio individuo (personalidad psíquica y entorno social). OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Reconocer características maloclusiones. Identificar naturaleza del problema y factores etiopatogénicos. Motivo de la consulta Valorar características individuales del paciente. Diseñar plan de tratamiento: basado en características maloclusivas y condiciones biológicas y psíquicas del paciente. Ortodóncico: corrección de problemas dento-alveolares. Diferentes modalidades Ortopédico: corrección de problemas óseos. del tratamiento Terapéutica complementaria: aparatos especiales. PLAN DE TRATAMIENTO Elaborar listado de la situación enumerando los problemas y ordenándolos según su intensidad y/o prioridad de tratamiento (Ej: protrusión maxilar inhibir crecimiento; apiñamiento inferior aumentar longitud de arcada). La objetivación diagnóstica va encaminada a aplicar mecánica correctiva. Propuestas tentativas de tratamiento (Ej: opciones crear espacio,…). Modificabilidad posibilidad real de modificar anomalía maloclusiva. Vulnerabilidad tisular y riesgo iatrogénico (dientes periodontales, recesión gingival). Estabilidad postcorrectiva. Cooperación del paciente. DECISIÓN FINAL Y SECUENCIA TERAPÉUTICA a. b. c. d. ¿Falta o sobra espacio? La 1ª preocupación del ortodoncista, se debe calcular la cantidad de espacio necesario. ¿Dónde se apoya la fuerza ortodóncica? Anclaje y tipos. Tipos de movimientos dentarios (en masa, enderezamiento, radicular) y modalidad terapéutica (removible, fijo). Secuencia de movimientos: corregir 1º problemas intramaxilares y luego intermaxilares. Por orden corregir anomalías sagitales, verticales y transversales. Tema 3 TRATAMIENTO SEGÚN LA EDAD TRATAMIENTO PRECOZ (Dentición mixta 1ª fase) Corregir discrepancias esqueléticas. Mejorar función y estética. Crear buena relación resalte-sobremordida. Alinear dientes permanentes y reducir posibilidad traumatismos. Mejorar arcadas transversalmente. Reducir extracciones dientes permanentes y tratamientos quirúrgicos. El tratamiento no debe durar más de 12 –14 meses en Dentición mixta 1ª fase (I y 1ºM). INDICACIONES TRATAMIENTO EN DENTICIÓN MIXTA Clase I apiñamiento, mordidas cruzadas,… Clase II gran protrusión superior. Clase III lo antes posible (Interceptivo). Ventajas de un tratamiento precoz Mejoría funcional Corrección casos severos Menos traumáticos Aparatos más sencillos Inconvenientes de un tratamiento precoz Mayor duración Peor colaboración Menor conciencia Difícil enfoque económico TRATAMIENTO EN DENTICIÓN ADULTA Tipos de tratamientos Preventivo: aparatología para prevenir (rejillas linguales para succión digital). Interceptivo: comenzado el problema se intenta impedir el avance. Correctivo. TÉCNICAS DE ACCIÓN DIRECTA O INDIRECTA Acción directa: son aquellas que actúan por medio de mecanismos que liberan su fuerza sobre los dientes o huesos (Ej: elásticos, tornillos, resortes,…). Acción indirecta: utilizan fuerzas ajenas a los aparatos que usan, pero provocadas por ellos (Ej: funcionales, planos inclinados,…). TÉCNICAS REMOVIBLES, FIJOS Y FUNCIONALES Fijos: usan aparatos que no pueden ser retirados por el paciente, adheridos a la corona del diente. Removibles: el paciente puede retirarlos. Funcionales: estimulan una reacción muscular provocando una acción ortopédica sobre maxilares y a veces dientes. Todos los funcionales son removibles, pero no todos los removibles son funcionales. TÉCNICAS ACTIVAS Y PASIVAS Activas: son aquellas que basan su acción en fuerzas aplicadas directamente sobre el diente (placas activas). Pasivas: son aquellas que solo persiguen la inmovilidad de los dientes (mantenedores y retenedores). Tema 4 PLACAS DE ORTODONCIA (17 Canut) Aparatos removibles, compuestos por una lámina o plancha que se superpone a dientes y mucosa alveolar, confeccionada en acrílico y que ejerce fuerzas que provocan movimiento dentario. No tienen efecto ortopédico. Kniesel primer autor que describe una placa removible. Linderer placa de caucho vulcanizado para corregir posiciones oblicuas de los dientes. Kingsley placa para adelantar la mandíbula con un plano inclinado (engrosamiento de acrílico). Coffin “placa de Coffin”, alambre en W. Placa de expansión transversal (). Schwartz “placa activa”. Hawley incorporó la placa a la retención. Primero como aparato pasivo. PARTES DE LA PLACA Base de acrílico: cubre toda el área palatina (anclaje mucosoportado) en la superior, y en la placa inferior se acopla a todo el reborde alveolar. Tiene triple función: Base de sujeción: todos los elementos metálicos quedan incluidos y sujetos por el acrílico. Base de anclaje: la placa opone resistencia al desplazamiento por la adaptación a la mucosa y a los cuellos dentarios. Elemento activo: la propia placa puede actuar como unidad activa (tornillos o resortes). Existen varios tipos: o Simétrica o asimétrica. o Contracción o expansión. o Expansión uniforme o en abanico. o Expansión doble o triple. Los tornillos de Fisher producen 0,2 mm de apertura por cada cuarto de vuelta. Se repite 1 vez por semana, aproximadamente 1 mm al mes. Elemento indirecto: su propio diseño, sin necesidad de añadir ningún elemento, ejerce indirectamente efectos terapéuticos. Plano de mordida anterior o posterior con engrosamiento de la placa. Ganchos de sujeción: son unos ganchos que aumentan la estabilidad del aparato. Hay diferentes tipos, que sirven para retener y distribuir la presión por toda la placa contribuyendo al anclaje. Los más frecuentes son: Gancho de Adams: es el más popular y usado. Se usa en dentición temporal y permanente. Presta retención óptima. El inconveniente es que impide la erupción del molar sobre el que se apoya. Gancho en ojetes: continuo con 3 ó 4 ojetes y puentes intermedios. Fácil construcción. Gancho triangular: triángulo cuyo vértice está en el área interproximal y orientado hacia gingival. Gancho en pin y bola: variante de extremo libre que termina en punta o bola. Pueden irritar la encía. Resortes: son alambres colocados en situación estratégica para producir movimiento. La fuerza es proporcional al diámetro e inversamente proporcional a la longitud del alambre. La fuerza será mayor cuanto más grueso sea el alambre, y disminuye con una mayor longitud de alambre. La fuerza debe aplicarse perpendicular al eje axial del diente. Arco labial o vestibular: segmento de alambre curvilíneo que se apoya en la cara vestibular de los incisivos y se extiende de canino a canino. Actúa como elemento pasivo, manteniendo la placa “in situ”, estabilizando su anclaje. Como elemento activo, permite la retrusión del frente incisivo. Otra variedad es el “arco de progenie”, que tiene el puente vestibular sobre los incisivos inferiores. Se coloca en dentición mixtas 1ª fase con clase III incipiente dentoalveolar. Así retiene a los incisivos inferiores para que no vestibulicen, incluso retruirlos. Luego lleva un levante de mordida posterior y unos resortes que vestibulizan los incisivos superiores. INDICACIONES DE LAS PLACAS REMOVIBLES Pequeños movimientos ortodóncicos (dentición mixta 1ª fase). Compresión dentoalveolar (dentición mixta 1ª fase). Interferencias oclusales (planos de levante / mordida). LIMITACIONES Provocan movimiento coronal, inclinación simple de la corona. Dificultad para corregir giroversiones (necesario par de fuerzas). No tienen acción directa para movimientos verticales (intrusión o extrusión). Se necesita total cooperación del paciente. Tema 5 APARATOLOGÍA FUNCIONAL (18 Canut) TERAPEUTICA FUNCIONAL Solo para Clase II de causa mandibular. No es ideal para dolicofaciales. La “ortopedia funcional de los maxilares” busca la corrección de las maloclusiones empleando fuerzas y estímulos funcionales originados en los músculos masticatorios y en los tejidos blandos. Usa aparatos activos de acción indirecta, que despiertan y aprovechan la función rehabilitando el sistema estomatognático. Las fuerzas generadas por esta aparatología son: fisiológicas, intermitentes y funcionales. HISTORIA Kingsley (1879) placa superior con un plano inclinado para corregir la clase II adelantando la mandíbula. Pierre Robin (1902) “monoblock” (precursor de los activadores) para RN con glosoptosis (lengua lacia). Rogers (1918) importancia de la musculatura orofacial en el crecimiento y desarrollo del sistema estomatognático (ejercicios para desarrollar la musculatura de la cara). Andreasen (1927) sigue las teorías de Roux y Wolfe (1890: los cambios en la función provocan modificaciones en la estructura interna y externa del hueso) y construye el primer activador. Se basó en la placa de Kingsley pero con unas extensiones laterales que cubrían las caras linguales de los dientes inferiores. Publicó con Haülp (1935): “La ortopedia maxilar funcional”. Extensión por Europa del activador y de sus modificaciones: Herren avanza mucho más la mordida, sobrecorrige la clase molar y aumenta la retención mediante ganchos a molares superiores. Harvold aumenta la altura de la mordida constructiva (apertura vertical). Klamnt, Balters y Bimler reducen el volumen de los aparatos para que puedan ser usados durante más horas que las de la noche. Häsund en Europa y posteriormente Pfeiffer, Grobety y Teuscher comenzaron a usarlo conjuntamente con fuerzas extraorales. MORDIDA CONSTRUCTIVA El propósito es que el aparato, al ser introducido en la boca, obligue al paciente a colocar la mandíbula en una posición predeterminada. Componentes sagital y vertical. Varían según el tipo facial del paciente, su estadio de desarrollo y el tipo de activador. En el plano frontal debemos hacer coincidir las líneas medias de ambos maxilares. TIPOS DE FUERZAS Fisiológicas: el aparato afecta la posición muscular y al deformarla crea unas presiones que se transmiten a la dentición. Intermitentes: uso diario del aparato entre 12 – 24 horas, generalmente por las noches. Funcionales: o Muscular: el estímulo del aparato condiciona una respuesta muscular o una adaptación ósea útil para la corrección de la distoclusión. o Oclusales: el encaje dentario provoca fuerzas que actúan sobre la posición de los dientes. o Alivio de presión ambiental: por medio de aletas o alambres. Eruptivas: en el diseño del aparato se emplaza estratégicamente el material para dirigir la erupción. Elásticas: otros diseños tienen armazón elástico (80% alambre 20% acrílico). MECANISMO DE ACCIÓN 1.- Acción muscular: a. Técnica inicial Andreasen: se registra la mordida en una relación sagital 3 – 4 mm por distal de la posición de mayor protrusión; verticalmente, posición de reposo. El aparato va suelto en la boca, generando un reflejo miostático sobre los músculos, que se contraen isométricamente. Efecto retrusivo sobre arcada superior mientras se estimula crecimiento anterior de la mandíbula. b. Aumento vertical de mordida constructiva (Herren): la mandíbula queda unos 4 mm más abierta que la posición de reposo. Mantienen que la fuerza principal proviene del aumento acentuado en la tensión de la musculatura elevadora. c. Máxima apertura (Harvold): la mandíbula queda entre 8 – 10 mm más abierta. La reacción no proviene de las contracciones de la musculatura sino de la hiperextensión. 2.- Acción ortopédica: a. Estimulación del crecimiento condilar: se trata de potenciar más que estimular el crecimiento mandibular. Interesa influir sobre la dirección del crecimiento. b. Desbloqueo mandibular: cualquier intento de retrusión de la arcada superior o protrusión de la inferior debe ir precedido de una apertura de la mandíbula, liberando los dientes del contacto oclusal. c. Inhibición del desarrollo maxilar: se inhibe el crecimiento o se distala la arcada por las fuerzas retrusivas de origen muscular. Este efecto es producido por la contracción de las fibras de los músculos temporal y suprahioideo. 3.- Acción dentaria: a. Plano vertical: influye tanto sobre los incisivos como en los molares, según contacte o no las caras oclusales sobre el acrílico. Se dirige el patrón eruptivo vertical modificando según convenga el acrílico del aparato. b. Plano transversal: el tallado de las aletas laterales del aparato sirve para comprimir o ensanchar la arcada. También incorporando un tornillo medio de expansión, partiendo el aparato en su parte media. c. Plano sagital: se controla el movimiento anteroposterior recortando selectivamente el acrílico. El arco vestibular también contribuye al movimiento sagital. Tema 6 ACTIVADORES Consta de una placa removible superior y otra inferior unidas entre sí a nivel del plano oclusal. Constituye un bloque unido de acrílico que feruliza la relación intermaxilar, obligando a la mandíbula a desplazarse hacia delante. Su uso está dirigido a la corrección de las distoclusiones (clases II). MORDIDA CONSTRUCTIVA Posición adelantada de la mandíbula, propulsando 3 – 4 mm la arcada disminuyendo hacia delante, dejando una apertura vertical a nivel de los molares. El adelantamiento mesial de la mandíbula reproduce una relación de clase I, que apunta al objetivo del tratamiento. PARTES DE QUE CONSTA Es una aparato removible hecho para forzar la mandíbula hacia delante. Va suelto en boca, pero encaja sobre la bóveda del maxilar y la cara palatina de los dientes inferiores y superiores. En su parte anterior, facetas labradas en el acrílico que forman tope sobre los incisivos inferiores. Arco vestibular: vestibular de incisivos superiores. Posibilidad de retruir frente anterior. Tornillos de expansión: incrementar el diámetro transversal arcadas. También se usa el resorte “Coffin”. Uso nocturno, por ello no importa demasiado volumen. INDICACIONES DE APARATOS FUNCIONALES Pacientes en crecimiento con mucho potencial (braquifacial) de crecimiento sagital. Clases II con prognatismo del maxilar y retrognatismo mandibular. Tratamiento interceptivo. Distoclusiones con protrusión superior y retrusión inferior dentarias (clases II dentarias). Como aparato retentivo. No se finaliza un tratamiento con un aparato funcional (siempre con bracketts). LIMITACIONES No grandes displasias óseas. Mal pronóstico en dolicofaciales. No es eficaz para apiñamientos y maloclusiones volumétricas. No sirve para terminar la corrección del problema. Clases II, división 2ª o protrusión de incisivos inferior. Tema 7 BIONATOR Obliga a propulsar la mandíbula retrognática hacia delante y abajo activando la musculatura y estructura circundantes. La reacción es transmitida a la dentición a través del propio aparato ejerciendo retrusión sobre la arcada superior y potenciando el crecimiento del hueso mandibular. El Bionator de Balters elimina acrílico en la región palatina y se sustituye por conjunto metálico que soporta la acción. De tamaño más reducido para poder llevarlo también durante el día. Tema 8 MODELADOR ELÁSTICO DE BIMLER Otra modalidad de activador, donde también se redujo el tamaño para poder llevarlo durante más horas al día. La placa superior e inferior se unen por alambres metálicos en lugar de acrílico. El aparato pierde rigidez y permite mayor elasticidad en la dinámica oral. El paciente puede mover la boca sagital y transversalmente, con lo que se gana en estímulo funcional. Puede hablar y es más fácil la adaptación del paciente al aparato. Tema 9 REGULADOR DE FUNCIÓN DE FRANKEL Es un aparato que debe su efecto a cambios ortopédicos y ortodóncicos creados al modificar el ambiente y equilibrio muscular. A diferencia de los anteriores, se apoya en el vestíbulo oral por medio de aletas de acrílico. Aparato mucosoportado, de original planteamiento en el funcionalismo. Requieren una toma de impresión y fabricación minuciosa. Construido de armazón metálico y acrílico. Activa reacción perióstica apoyándose en el fondo del surco vestibular. MECANISMO DE ACCIÓN: Estimula la erupción, expande las arcadas y propulsa sagitalmente la mandíbula. Corrección de maloclusiones con apiñamiento o contracción de las arcadas, ya que al aliviar las presiones del complejo orbículo-buccinador promueve el ensanchamiento funcional de la zona alveolar. Tema 10 GENERALIDADES DE APARATOLOGÍA FIJA Son aquellos que no pueden ser removidos por el paciente, van cementados a las piezas dentarias. Se caracterizan por usar Bandas, Arcos,… y elementos de unión entre estos. Existen distintas técnicas según el número de piezas que se embandan, forma de unir las diversas partes. El accesorio principal es el Brackett. Elementos: pasivos, activos y auxiliares. Indicaciones Movimientos en masa de los dientes Movimientos de torsión Acción ortopédica (uso de Bracketts con otra aparatología) Tratamiento de adultos Contraindicaciones Mala higiene Alergia a cualquier tipo de los componentes Falta de colaboración (rotura y despegue de aparatos) Algunos casos de deficiencias psíquicas EVOLUCIÓN HISTÓRICA Diseños de Angle: Arco E: grueso alambre vestibular de oro sujeto a 1ºM. Los dientes se sujetaban con ligaduras. Inclinación de las coronas. Arco de pin y tubo: bandas con pequeños tubos en vertical, en todos los dientes, mejor control del movimiento. Arco cinta: 1916, ranura vertical y alambre sujeto por pins (Begg). Arco de canto: en 1926 como brackett 447. Fue el prototipo de los contemporáneos. Gracias a los arcos rectangulares se tenía el control del diente en los 3 planos del espacio. Periodo post-Angle: Se modificó el diseño de los Bracketts, haciéndolos más largos para una mejor corrección de las rotaciones. Se usaron Bracketts prefabricados, con las inclinaciones y torsiones ya incorporadas. Se comienzan a usar Bracketts de adhesión directa. ELEMENTOS PASIVOS BANDAS: su objetivo es sujetar un brackett. Han de adaptarse perfectamente al diente. Extensión subgingival no mayor de 1 mm. Material resistente y no corrosivo. Elasticidad suficiente para atravesar el ecuador dental y no perder la forma. El tubo de la banda aloja el alambre (arco de trabajo). BRACKETT: Soldados a la banda o adheridos al diente, sirven para sujetar el arco. Han de adaptarse a la corona del diente. La base (adhiere) puede ser de rejilla, soldada o estar grabada. Tienen una ranura o “slot” donde se aloja el alambre. Existen simples y gemelares. TUBOS MOLARES: van soldados a las bandas, de longitud aproximada de 4 – 6 mm, pueden tener de 1 – 3 ranuras, y también existen otros que van por lingual para la inserción de aparatos. LIGADURAS: unen el arco al Brackett y puede ser metálicas o elásticas. ELEMENTOS AUXILIARES ELÁSTICOS: pueden ser intermaxilares o intramaxilares. Su composición puede ser de caucho o de látex. Existen de diversas formas: aro, cadenetas, hilos,… MUELLES: Abiertos sirven para abrir espacios. Se introducen comprimidos entre 2 piezas. Cerrados muelles comprimidos que evitan el cierre de espacio o desplazamiento de una pieza en concreto. GANCHOS: se ponen en las bandas por lingual o en las aletas de los Bracketts. Sirven para colocar gomas elásticas. ELEMENTOS ACTIVOS Son los ARCOS DE ALAMBRE de diversas aleaciones. Constituyen el elemento principal. Pueden tener distinto grosor, forma de su sección y composición. a. Tamaño y sección: los arcos son de distintos tipos de alambres, que se aplican en diferentes etapas de acuerdo con los objetivos. Existen alambres redondos (1ª fases, 0`014 – 0`016), cuadrados (0`016 x 0`016) y rectangulares (0`016 x 0`022). b. Longitud: el arco abarca toda la arcada o parte de ella. El arco completo va de molar a molar y el arco seccional incluye M, PM y C. Se aplica en casos de extracción. Otra modalidad es el Arco Utilitario de Ricketts (intruye el grupo anterosuperior). c. Diseño: arco liso (continuo sin dobleces) o arco ideal (inset/offset: en fases finales del tratamiento con dobleces hacia dentro y fuera en sentido VL). El modo de acción: Arco de alineamiento: sirve para corregir las malposiciones y giroversiones dentarias. Son los 1º arcos que se ponen. Son muy finos: 0`014, 0`016. Arco de trabajo: una vez alineados los dientes. Tiene como función nivelar los grupos dentarios entre si. Por ejemplo, sirve para cerrar los espacios de la extracción de PM. Cuadrados o rectangulares. Arco de estabilización: se usa como arco de terminación para consolidar la corrección lograda y favorecer la corrección intermaxilar (0`017 x 0`025). El control tridimensional: Movimiento 1º Orden: son desplazamientos labiolinguales. Se controlan por ligaduras que ejercen tracción directa sobre la corona dentaria. Se realizan con arcos de alineamiento. También dobleces de compensación (offset/inset). Solo en sentido VL. Movimiento 2º Orden: el desplazamiento coronorradicular en el plano mesio-distal, para enderezar el eje dentario. Dobleces de inclinación distal (tip-back) para reenderezar dientes posteriores. A veces, en lugar de doblar el alambre se inclina ligeramente la hendidura del Brackett. Movimiento 3º Orden: la torsión o torque, con la aplicación de un arco rectangular. Alambre si se torsiona y se dobla sobra si. Tema 11 APARATOLOGÍA FIJA CON 2 BANDAS DE ANCLAJE ARCO LINGUAL Aparato de cementado fijo simple, muy eficaz para ahorrar espacio, más comúnmente utilizado en la arcada inferior. Se construye adaptado a la cara lingual de los dientes. Puede quedar soldado a las bandas de 1ºM o removible encajando en el cajetín lingual de las bandas. En dentición permanente sirve para estabilizar la posición del molar, evitando la mesialización, en el cierre de espacios después de las extracciones. Puede llevar una omega al final que se activa para enderezar los molares. LIP BUMPER O PARALABIOS Se usa mucho en tratamientos interceptivos. Va inserto en tubos vestibulares soldados a las bandas de 1ºM, queda unos mm de la cara vestibular de los dientes. Alivia la presión del labio inferior y buccinador. Promueve la musculatura lingual, protruyendo los incisivos y expandiendo los segmentos bucales. Se coloca cuando hay cierto apiñamiento de causa muscular. Tensa la musculatura labial, ejerciendo presión hacia distal en los molares de apoyo. Sirve para distalar las coronas reenderezando las coronas en caso de migración mesial por pérdidas de espacio (se consigue con omega al final del aparato). BARRA TRANSPALATINA DE GOSHGARIAM Aparato de 2 bandas (soldado a ellas o bien removible) y un arco que toca suavemente la mucosa del paladar. Sirve como aparato de anclaje posterior de molares superiores, evitando la mesialización. También tiene otras indicaciones como expansión transversal dentaria o rotación de molares. BOTON DE NANCE (solo para anclar) Arco palatino con 2 bandas de anclaje en 1ºM superior. Tiene un botón de acrílico que se apoya en las arrugas del paladar. Impide la mesialización de los molares (anclaje posterior) y permite pequeñas expansiones. Como inconveniente presenta lesiones en mucosa por larga duración del tratamiento (1 año). PÉNDULO DE HILGERS (Clases II dentarias) En 1992, Hilgers diseña este aparato, cuyo objetivo es la distalización del 1ºM superior sin colaboración del paciente. Tratamiento de la maloclusión de Clase II distalizando 1ºM superior. El botón de acrílico con seccionales de alambre en los laterales para cementarse a caras oclusales de PM. En la parte distal del acrílico, 2 resortes con hélix de alambre (elementos activos). La 1ª activación se realiza con un movimiento distal con rotación distovestibular del 1ºM superior. La 2ª activación controla el movimiento vestibulolingual (abriendo el asa). También, a veces, se incluye un tornillo de expansión central en el acrílico. DISTALIZACIÓN DEL 1º MOLAR Y ANCLAJE Se consigue distalar el 1ºM superior sin colaboración del paciente. Su uso está justificado cuando no es necesario el efecto ortopédico sobre el maxilar superior. Se consigue 2,5 mm de distalización en los 3 primeros meses y 5 mm a los 6 meses. La efectividad depende mucho de factores como la erupción del 2ºM y situación de los dientes antagonistas. El Anclaje es importante ya que del mismo modo que se distalizan los molares, es demostrable el movimiento mesial de los dientes y estructuras donde se fijan los elementos de anclaje. Hay diversas formas de preservar el anclaje: barra palatina, anclaje extraoral,… Uno de los métodos más efectivos es combinar barra Goshariam con Botón de Nance. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Terapéutica precoz (no es principal indicación): posibilidad de usarlo como expansión ortopédica anteroposterior del maxilar. Incremento del espacio disponible (indicación ideal): evita extracciones en maloclusiones de Clase II división 2ª. Distalización 1ºM superior en Clases II dentoalveolares. Paciente con patrón muy dolicofacial (tiende a extruir los molares y posterorrotan la mandíbula). A veces, impactación del 2ºM (lo mejor es que esté casi erupcionado). Tema 12 APARATOS QUE CORRIGEN PROBLEMAS TRANSVERSALES (mordidas cruzadas posteriores) QUAD-HELIX (problemas dentoalveolares) Produce expansión alveolodentaria del maxilar. A edades tempranas, a veces produce apertura de la sutura palatina media. Consta de un puente anterior, 2 puentes palatinos y 2 brazos laterales unidos entre si por 4 resortes en burbuja. Puede hallarse soldado a las bandas o introducido en los cajetines. Confeccionado en alambre de acero de 0,036 ó 0,038 de diámetro. Es muy higiénico porque no lleva acrílico. La activación se realiza con alicate de 3 puntas. La primera activación se realiza antes de ser colocado en boca, las siguientes cada 45 días hasta sobreexpansión. DISYUNTOR (origen basal) Expansión rápida del maxilar superior abriendo la sutura palatina media. La edad es muy importante, entre 10 y 16 años es el momento ideal. Sobrepasando los 16 años se puede seguir empleando hasta 20 – 25 años, aunque a estas edades aparecerá mayor resistencia. En adultos se realiza disyunción quirúrgica. Las partes de que consta: Unidad de anclaje: lo más rígida posible. Formada por 4 bandas (2 en 1ºM y 2 en 1ºPM, unidas entre si por 2 barras metálicas). Tornillo de expansión: metálico fuerte, tipo Fischer de máxima apertura 12 –15 mm. El disyuntor tipo Hyrax (sin acrílico) es el más habitual porque es el más higiénico. El que lleva acrílico se llama Haas, cuando la base es de acrílico supuestamente es mejor para separa verdaderamente, el alambre solo puede volcar únicamente las coronas. El tipo Haas es de soporte mucoso con placa de resina autopolimerizable que cubre el paladar desde 1ºM hasta 1ºPM, sirve para que la fuerza ortopédica sea repartida. La activación se realiza (secuencia más recomendable): 2/4 de vuelta antes de cementarlo. 2/4 ó ¾ de vuelta recién cementado. 2/4 de vuelta diarias (uno por la mañana y otra por la noche y citar a las 2 semanas). Debido a la expansión rápida el paciente puede sentir dolor en pómulos, ala de nariz y entrecejo. También puede aparecer un diastema grande interincisivo. Por todo esto, requiere control estricto del profesional. A los pocos días de activación del aparato, se abre la sutura y aparece un signo clínico característico (diastema interincisivo). Finaliza la activación cuando la mordida esté en tijera, a los 15 – 21 días. Posteriormente se cierra el tornillo con composite o resina. Tema 13 APARATOLOGÍA FIJA MULTIBANDAS (19 – 20 Canut) TÉCNICA DE ARCO RECTO DE ANDREWS (Bracketts preajustados) Es una modificación del arco de canto donde se eliminan las dobleces de 1º, 2º y 3º orden en el arco incorporándose dicha información al Brackett. El objetivo es disminuir el número de dobleces que tiene que realizar el clínico. Así se simplifica el tratamiento y se reduce el tiempo de sillón. El Brackett preajustado o Preprogramado lleva prefijada la información del movimiento dentario en los 3 planos del espacio. La Prescripción es el tipo de información que llevan los Bracketts de cada autor (cifras de angulación, torsión, etc.). Existe una gran variabilidad entre las distintas prescripciones (Andrews, Ricketts, Roth), según la filosofía de cada autor, mecánica empleada, tipo de ranura, marketing,… COMPENSACIÓN DE LOS DOBLECES (MOVIMIENTOS DENTARIOS) 1º Orden: se modifica el grosor de cada Brackett (distancia ranura-base) según el grosor V-L de la corona del diente. 2º Orden: se modifica la inclinación de la ranura de cada Brackett (movimiento M-D de raíz y corona). 3º Orden (torque): se compensa inclinando la ranura (torsión de la ranura) o todo el Brackett (torsión en la base del Brackett). TÉCNICA DE ARCO ESTANDAR Fue ideada por Angle, aunque con modificaciones en su filosofía en la actualidad. Consiste en aparatos auxiliares para expandir, se admiten las extracciones para hacer espacio y se usan fuerzas mucho más ligeras. Las Fases de Tratamiento son: Fase de Alineamiento: Arcos de alineamiento. Redondos (van aumentando su calibre). Asas múltiples horizontal y vertical. Fase de Nivelación: Arcos de nivelación vertical o de trabajo. Sección cuadrada o rectangular. Objetivo igualar grupos dentarios, corrección de curva de Spee, sobremordida. Asas o resortes horizontales. Corrección de la Clase Molar: Arcos gruesos de estabilización (17 x 25). Aparatología extraoral o elásticos de Clase II ó III. Fase de Terminación con arcos ideales con dobleces de: 1º orden deformaciones en el plano horizontal (Offsets en C y M; Insets en Ilat sup). 2º orden deformaciones “estéticas” (Tip back M-D en I sup). 3º orden torsiones ideales para cada diente. Planteamiento del Anclaje Arcos de cierre M-D Tratamiento con extracciones Máximo mantener el espacio total de las extracciones. Medio la mitad del espacio se mantiene. Mínimo Arco rectangular de 16 x 22. Lleva un asa vertical de cierre y un asa en omega. Torsión radículo-lingual en sector anterior. Puede ser completo o seccional. Doblez en tienda de campaña para paralelizar ejes dentarios cercanos al hueco de extracción. ORTODONCIA ACTUAL En los últimos años la industria ortodóncica ha desarrollado excelentes materiales que están modificando las técnicas clásicas y mejoran la eficacia del aparato de arco de canto original. Novedades en cuanto a la composición y diseños de los Bracketts (baja fricción, Bracketts linguales). Técnicas de adhesión directa o indirecta. Aparición de nuevas aleaciones que mejoran las propiedades de los alambres. TIPOS Y DISEÑOS DE BRACKETTS IDEAL Sencillez en el manejo. Máximo control tridimensional del movimiento. Máxima efectividad biomecánica. Resistente a la tracción y masticación. Estético, cómodo y fácil de limpiar. Estabilidad físico-química. Fácil de despegar. Biocompatible. Económico. COMPOSICIÓN DE BRACKETTS Los Bracketts metálicos continúan siendo de elección por su calidad de acabado, efectividad biomecánica, resistencia, biocompatibilidad y precio, pero a veces es necesario el uso de Bracketts estéticos en el tratamiento de adultos. Los Bracketts de plásticos (policarbonatos) no poseen estabilidad dimensional. Se decoloran por la captación de agua y pigmentos. Tendencia al despegado. Se deforman y fracturan fácilmente en la torsión (existen con ranura metálica). Servirían para movimientos mínimos y con fuerzas muy ligeras. Los Bracketts cerámicos tienen excelente estética. No se decoloran ni deforman. Resisten a las fuerzas de torsión, aunque aún pueden fracturarse con alambres muy gruesos. Gran dureza superficial: pueden desgastar los dientes antagonistas. Mayor fricción entre ranura y alambre que metálicos. Problemas en el despegado. Fracturas del Brackett o del esmalte. Son muy caros. BRACKETT DE BAJA FRICCIÓN (SINERGY) El movimiento dentario en aparatología fija multibrackett puede realizarse de dos formas: Por desplazamiento: Brackett y alambre se desplazan en conjunto. Por deslizamiento: el Brackett por efecto de un elástico se desliza a lo largo del alambre. Presentan el problema de FRICCIÓN (fuerza consumida por el rozamiento) que complica el tratamiento al comprometer el movimiento dentario y el anclaje. La fuerza consumida por la Fricción puede ser tan considerable que impida el movimiento dentario y para vencerla necesitamos aplicar una fuerza más intensa, que puede ser iatrogénica y traducirse en pérdida de anclaje. La Fricción es mayor en Bracketts plásticos y cerámicos y aumenta con el uso de ligaduras elásticas en vez de metálicas. La industria ortodóncica se está esforzando en diseñar Bracketts que minimicen la fricción (Brackett de baja fricción o Brackett de autoligado). BRACKETTS LINGUALES Bracketts diseñados específicamente para su colocación en la superficie lingual de los dientes. En función de la dirección en la que se inserta el alambre en la ranura del Brackett, pueden ser: horizontal y vertical. Las ventajas son: estética casi perfecta y prevención de lesiones por traumatismos en deportistas. Los inconvenientes son: interferencia en el habla, dificulta la higiene, mayor tiempo de sillón, necesidad de preparación y mentalización del clínico, obligatoriedad de usar técnicas de adhesión indirecta. Ventajas Inconvenientes TÉCNICAS DE ADHESIÓN Estética, rapidez, sencillez y simplicidad. Ajuste más preciso. Menor molestia para el paciente. Facilita la higiene. Disminuye el riesgo de caries y mejora su detección. Permite tratamientos complementarios al quedar libre la cara Lingual e interproximal (Stripping, RC). No requieren separación interdental (no se crean espacios interproximal al final del tratamiento). Despegado frecuente. Necesidad de descalcificación superficial del esmalte. No fácil higiene gingival. Dificultad de eliminar todo el adhesivo remanente tras el tratamiento. TÉCNICA DE ADHESIÓN DIRECTA 1.- Limpieza de la superficie del esmalte. 2.- Grabado ácido del esmalte. 3.- Eliminación del ácido. 4.- Aplicar el activador en el esmalte y la base del Brackett y la resina (técnica sándwich). 5.- Posicionamiento del Brackett en la corona dentaria (pinzas, estrellas). 6.- Eliminar el adhesivo residual. 7.- Fraguar la resina. 8.- Recomendar medidas higiénicas y colutorios fluorados. TÉCNICA DE ADHESIÓN INDIRECTA Consiste en posicionar y fijar los Bracketts sobre los modelos de estudio y pegarlos en la boca del paciente usando una cubeta de transferencia. - Se mejora la precisión en la colocación de Bracketts. - Permite hacer ajustes de altura en función de las relaciones intermaxilares. - Disminuye la necesidad de reposicionar los Bracketts o hacer dobleces de compensación. Precisa de una fase de laboratorio. Tema 14 TÉCNICAS SEGMENTADAS (APARATOLOGÍA FIJA MULTIBRACKETT) Técnicas que usan arcos seccionales para dividir grupos dentarios. Las técnicas vistas hasta ahora usan arcos continuos o completos de molar a molar. La técnica segmentada más relevante es con diferencia la Bioprogresiva de Ricketts, que supuso un profundo cambio en la filosofía del tratamiento ortodóncico: Gran control en la intensidad y duración de la fuerza (continuas y muy ligeras). El movimiento dentario se realiza por desplazamiento de los dientes con el arco. Es excelente para el tratamiento de la mordida profunda (sobremordida Clase II división 2ª). ELEMENTOS ACTIVOS a. b. c. Arco utilitario base (Utility): de molares a incisivos. Arcos seccionales de estabilización: M, PM y C. Arcos continuos: i. Alineamiento y nivelación. ii. Finalización. ELEMENTOS AUXILIARES a. b. c. d. Arco Lingual o Barra Transpalatina para estabilizar molares. Quad-Hélix o Disyuntor. Gomas elásticas. Anclajes Extraorales y aparatología funcional. ARCO UTILITARIO BASE (2 x 4) 2 bandas y 4 bracketts Corrige la sobremordida mediante la intrusión de incisivos. El Anclaje Molar es necesario para un buen control y evitar efectos no deseados (extrusión, inclinación y rotación de molares). Se construye en alambre de Cr-Co: 16 x 16 en la arcada inferior y 16 x 22 en la arcada superior (ya que se necesita más fuerza para intruir los incisivos superiores. Hay mayor distancia entre incisivos y molares con lo que la fuerza transmitida será menor). Se activa: A nivel molar: o Doblez de inclinación distal (Tip-back) de 45º. o Doblez de rotación distolingual (Toe-in) de 10 – 20º. o Expansión de 1 cm aproximadamente a cada lado (sectores laterales). Hay que estabilizar los molares mediante elementos auxiliares (AL o BTP) o seccionales de estabilización en cada sector lateral que se introducen en el tubo más oclusal del molar. Pueden incorporar una doblez o “Tip-forward”. A nivel incisivo: (arcada inferior) o Torsión radiculo-vestibular de 45º, para contrarrestar la acción de vestibulización de los incisivos que generan las fuerzas intrusivas. Tema 15 APARATOS EXTRABUCALES (sirven para la corrección de Clase III) MENTONERA Es un aparato extraoral, que descansa sobre la barbilla y está unida por medio de elásticos a un soporte occipital. Su uso en la historia: - En 1803, Fox preconizó su uso para el tratamiento de las luxaciones mandibulares. - En 1878, Kingsley la utiliza para el tratamiento de prognatismos mandibulares. - Posteriormente decayó su uso durante décadas debido a algunos autores (Angle) que eran totalmente contrarios, por la posibilidad de lesionar la ATM. - Finalmente, gracias a investigaciones clínicas de Graber y Thilander ha vuelto nuevamente su uso. EFECTOS ORTOPÉDICOS DE LA MENTONERA Debido a la gran dificultad y ante las limitaciones en cuanto a la investigación de este tema, diversos autores han analizado por qué la Mentonera corrige algunas Clases III: Se aplica en prognatismos mandibulares leves o moderados y en Clases III ortodóncicas. Efectos ortopédicos solo en niños en fase activa de crecimiento. La respuesta ante el tratamiento comprende efectos dentarios, que son los que corrigen la Clase III. Actualmente, 3 circunstancias han cambiado el interés clínico y el reconocimiento del efecto ortopédico en el tratamiento del prognatismo verdadero (Clase III esquelética): Uso en edades tempranas (menores a 9 años). Fuerzas ortopédicas mayores (400 – 900 gr). Buena colaboración (2 – 3 años, 12 horas diarias). Bajo estas condiciones, los resultados mostraron efectos ortopédicos: Menor crecimiento en longitud de la base del cráneo. Disminución de SNB, debido a rotación posterior de la mandíbula. Menor crecimiento en longitud mandibular, menor crecimiento vertical del cóndilo y cambio del patrón de crecimiento (en dirección más oblicua). Mejora el ANB, por disminución del SNB. MÁSCARA FACIAL Produce efecto en el maxilar (dentoalveolar). Se asocia con un Disyuntor para expandir el paladar. Es un aparato que permite ejercer una tracción anterior del maxilar. Oppenheim añadió unos vástagos al apoyo mentoniano, se insertan unos elásticos que traccionan desde los molares, protruyendo la arcada superior. Delaire introduce un apoyo frontal que queda unido al casquete mediante una estructura metálica. INDICACIONES DE LA MASCARA FACIAL Ambos diseños producen tracción anterior del maxilar (indicado en Clase III) para estimular ortopédicamente su crecimiento o impulsar su avance. EFECTOS DE LA MASCARA FACIAL Cambios dentarios: protrusión de arcada superior de 2 – 3 mm; en arcada inferior retrusión aprox de 1 mm. Cambios maxilares: solo comprobado avance del punto A, sin cambios significativos en el crecimiento del maxilar. Cambios faciales: aumenta la altura facial inferior (por posterorrotación mandibular). CONCLUSIONES - No parece constatarse efectos ortopédicos. Solo se usa en dentición mixta tardía o permanente. Sirve para la protrusión de arcada dentaria superior. Produce posterorrotación de la mandíbula. Tema 16 ANCLAJE EXTRAORAL (Clase II esquelética de causa maxilar; distaliza o inhibe el crecimiento maxilar) HISTORIA a) b) c) d) e) Etapa Antigua: el crecimiento y la forma de los huesos pueden ser alterados por medios mecánicos. Kingsley (1885): describe un aparato extraoral aplicado sobre el arco maxilar. Angle: rechaza las fuerzas extraorales por el principio de estabilidad posicional del 1ºM superior. Oppenheim (1936): reconsidera su uso. Kloehn: divulga extensamente su uso. El diseño de su arco facial ha permanecido hasta su actualidad. DISEÑO (Pág 555) Consta de 2 arcos soldados en su parte media: - Arco interno: Se inserta en los tubos vestibulares de las bandas del 1ºM superior. Lleva 2 omegas que actuan como tope a mesial de los 1ºM. - Arco externo: Sujeto al cuello o al cráneo por medio de una cinta elástica. El uso es nocturno, de 12 – 14 horas. EFECTOS DEL AEO Acción ortodóncica (Kloehn): A nivel dentario se distalizan o mantienen los 1ºM superiores. Uso de fuerzas ligeras. Acción ortopédica (Ricketts, Moore): se ha demostrado que el AEO ejerce una acción sobre la base ósea maxilar: Se puede inhibir, alterar o redirigir el crecimiento maxilar. Incluso se han descrito alteraciones en huesos de la base craneal (Wieslander). Fuerzas más intensas: o 1 – 2 Kg / lado. Para algunos clínicos bastan 500 gr / lado, si su uso es prolongado. o Se bloquea el movimiento dentario y se inhibe el crecimiento maxilar y suturas circunmaxilares. TIPOS DE APOYOS Se clasifica según la dirección de la fuerza aplicada, lo que causa efectos distintos. El centro de resistencia del molar está a nivel de su trifurcación y la dirección de la fuerza tiene influencia en el crecimiento vertical y en la inclinación o distalamiento en masa del molar. a) Tiro Cervical: apoyo de la fuerza más bajo que el centro de resistencia Extrusión de M superiores (útil en Clase II división 2ª). b) Tiro Occipital u Oblicuo: la fuerza pasa por el centro de resistencia, lo que evita el componente extrusivo molar se distala en masa. c) Tiro Alto: componente intrusivo. Tema 17 EXTRACCIÓN TERAPÉUTICA Es la exodoncia de ciertas piezas sanas como parte del tratamiento. HISTORIA Celsio, en la era cristiana: extraía dientes temporales para facilitar la salida del permanente. S. XVIII, Bourdel: extracción de bicúspides para favorecer el apiñamiento. S. XIX, Lefoulon: expansión y estímulo de la arcada superior. No a las extracciones y si al estímulo del crecimiento óseo mediante aparatos ortopédicos de expansión. S.XX, Angle: en un principio fue de la corriente extraccionista (maxilares pequeños y estética facial). Años más tarde (1903), por mala interpretación de ortopedia funcional, defendió con ardor las No Extracciones. 1911, Case y Cryer: daban más importancia a la herencia y factores ambientales dentro de la maloclusión, aunque condenaban las extracciones, a veces eran necesarias. Recomendaban: o Nunca hacer extracciones para tratar dientes en malposición. o Hacer extracciones cuando se deforma la estética facial. Tweed: 20 años más tarde denunció la recidiva de los casos de Angle tratados sin extracción y la conveniencia de realizar extracciones para: o Preservar la estética armónica de la cara. o Consolidar los resultados. Actualmente: Extracción / No Extracción es una consideración multifactorial. INDICACIONES Corregir el apiñamiento: o > 5 mm extraer < 5 mm distalar últimos molares (difícil en arcada inferior), expansión transversal (solo maxilar) y protrusión de incisivos. Reducir protrusión dentoalveolar: Clase I con biprotrusión (extracción de 4 PM, retrayendo frente anterior mejorando así la estética facial y la relación dentoalveolar). Relación interoclusal: o Clase II: extracción de 1ºPMs superiores (imposible distalar o inhibir crecimiento maxilar) y 2ºPM inferiores para dejarlo en Clase I molar. o Clase III + Maloclusión anterior: extraer 1ºPMs inferiores. o SELECCIÓN DE LAS PIEZAS En general, piezas simétricas, PMs en ambas arcadas para armonizar (línea media). En situaciones asimétricas extracción unilateral de un PM. 1. Integridad dentaria: tener en cuenta el estado general de la dentición (piezas cariadas, defectos en el esmalte, fracturas,… Extracción). 2. Localización del apiñamiento: cerca del lugar del problema. El criterio de selección será el estado de la pieza, extrayendo con mayor frecuencia 1ºPM. o Apiñamiento incisal extraer pieza anteroinferiores. o Apiñamiento bucal extraer pieza posterior. 3. Posición del diente: valorar la posición y alineamiento dentario. o Dientes muy lejos del lugar que le corresponde con movimiento ortodóncico de riesgo Extracción. o Giroversiones (malposiciones difícilmente corregibles), tendencia recidiva,… DETERMINACIÓN DE LA EXTRACCIÓN Extracción de Incisivos: - Superiores: estética, casos muy raros (dientes fracturado, supernumerario). - Inferiores: Discrepancia de Bolton: I superiores pequeños en relación a los I inferiores. Agenesia I superiores laterales con apiñamiento anterior mandibular. I supernumerarios con protrusión inferior y mordida cruzada anterior. Extracción de Caninos: no debe extraerse ya que es un diente clave en la oclusión por la protección en los movimientos laterales de la mandíbula. Excepción: caninos impactados, obligan a su exodoncia y tratamiento ortodóncico complementario. Extracción de Bicúspides: dientes más extraídos en ortodoncia. Están en zona media de arcadas. - Elección: 1ºPMs (están más cerca de la zona anterior (apiñamiento). Su corona guarda mayor simetría facilitando el ajuste oclusal) - Indicación 2ºPM: Malposición o impactado el 2ºPM. Maloclusión Clase I con mayor apiñamiento en una de las arcadas. Patrón retrusivo facial con apiñamiento (no indicada retrusión frente incisivo). Extracción de Molares: - Por su gran tamaño no deben extraerse los 1ºM, ya que son pilares de la oclusión. - Si están muy destruidos y no son viables, es posible la exodoncia. - Extracción 2ºM también excepción: 2ºM sup para facilitar distalamiento de 1ºM (Clase II). 2ºM inf para facilitar erupción de cordales. Tema 18 EXTRACCIONES SERIADAS Dewell sistematizó el proceso. Es un programa de extracciones para interceptar precozmente una maloclusión que empieza a manifestarse clínicamente. Consta de unas etapas planeadas en el tiempo con el desarrollo del aparato masticatorio para detener o disminuir la maloclusión. No son una panacea, indicaciones muy específicas, no son la mayoría. Las extracciones seriadas necesitan un gran número de datos diagnósticos y pronósticos: Historia clínica completa. Modelos de estudio. Fotografías. Análisis cefalométricos Estudio radiográfico minucioso (conocer la marcha de la erupción y estructuras óseas). Estos datos deben repetirse periódicamente para obtener información más precisa del aparato masticatorio. PLAN TERAPÉUTICO Periodo de Ajuste Incisivo: se extraen los 4 C temporales, una vez erupcionados los I laterales inferiores (a veces antes) colocándose mejor los I. Indicación recesión gingival área incisiva o gran apiñamiento. Periodo Ajuste Canino: una vez logrado el ajuste incisivo, decidimos el mejor momento para extraer 1ºPMs. Serie de Rx en tiempo variable. Podemos encontrarnos 2 situaciones: C y 1ºPM erupcionando al mismo tiempo: extracción 1ºM temporal (adelanta erupción) y luego erupción 1ºPMs que se extraerán posteriormente. 1ºPMs antes que C: intervención conservadora. Permitir 1ºM temporal exfolien por si solos erupción 1ºPM Exodoncia. Una vez extraidos 1ºPM, en fase de ajuste C, se exfolian 2ºM temporal y aparecen 2ºPMs. Periodo de tratamiento activo: es la última fase donde aplicamos aparatos fijos para dejar una oclusión correcta, terminando de cerrar los espacios de las Exodoncias y paralelizando los ejes dentarios. VENTAJAS a) La extracción precoz de Caninos temporales, en casos indicados, evita el apiñamiento de incisivos, sino debilitan la pared alveolar y recesión gingival. b) Acortamiento del periodo del tratamiento activo con aparatos al extraer tempranamente 1ºPMs. c) Se evita una aparatología compleja y extensa al distalar Caninos y retraer Incisivos de manera natural y espontánea. d) Tiempo activo en clínica mucho más corto que el tratamiento típico, disminuyendo también el número de aparatos utilizados.