FORMATO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN ÍNDICE DE VERIFICADORES Señor Registrador 1 Yo C.E. C.I. N° IT A Identificado (a) con: D.N.I Con domicilio en: (Para efectos de la notificación) Inscrito en: Registro N° Ingeniero Agrónomo Abogado Otro Ingeniero Agrícola Ingeniero Geógrafo A T Ingeniero Civil U (Indicar el Colegio Profesional correspondiente) R G (Llenar sólo tratándose de Verificador Ad Hoc) N DE LA ENTIDAD QUE ACREDITA AL VERIFICADOR AD HOC MINISTERIO DE DEFENSA INRENA CUERPO GENERAL DE BOMBEROS VOLUNTARIOS DEL PERÚ T R IB U C Representada por: Según: INC IÓ INDECI IS (Firma y sello del representante) D N° 000000 (Sólo en caso de Verificador Ad Hoc) 2 Solicito: Ingreso Renovación Actualización de Datos En el índice de Verificadores del Registro de Predios en la Zona Registral: (Ver reverso) I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII (Marcar con un aspa el recuadro correspondiente a la Zona o Zonas en cuyo Índice solicita la Inscripción) /Pag. 1 A cuyo efecto señalo como el DOMICILIO en el que desempeñaré mis funciones: Avenida Calle Urbanización Jirón AA.HH. Número Otro Sector / Etapa Departamento Manzana Provincia Lote Distrito Fax Correo Electrónico U Teléfonos Declaración Jurada: A T 4 Interior IT A 3 De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 8° del Reglamento del Índice de Verificadores del Registro de Predios, declaro bajo R juramento: G A) Estar en plena capacidad de ejercicio de mis derechos civiles; B) No haber sido condenado ni hallarme procesado por la comisión de un delito doloso; N C) No encontrarme en estado de insolvencia o quiebra; C Documentos que se acompañan: IB U 5 IÓ D) No haber sido inhabilitado en ninguno de los Índices a cargo del Registro. Copia Certificada de Título profesional Certificado de Habilitación Profesional Fotografías(2) tamaño carné T R Copia de documento de identidad Firma y Sello del Verificador: D 6 IS Constancia de pago por derecho de inscripción Firma Sello /Pag. 2 IMPORTANTE DESCRIPCIÓN DE ZONAS REGISTRALES Zona Registral Departamento Provincia Dirección Central Telefónica ZONA REGISTRAL N°I PIURA PIURA PIURA AV. LUIS ANTONIO EGUREN CDRA. 7 S/N 073-337043 SULLANA PIURA SULLANA CALLE UGARTE 752 073-501765 TUMBES TUMBES TUMBES AV. TACNA 394 072-523354 LAMBAYEQUE CHICLAYO AV. JOSE BALTA N°109 - 111 074-233381 CAJAMARCA CAJAMARCA CAJAMARCA JR. CINCO ESQUINAS N°382 y JR. SILVA SANTISTEBAN N° 400 JAEN CAJAMARCA JAEN CALLE MARISCAL URETA 917 076-731256 CHOTA CAJAMARCA CHOTA CALLE FRANCISCO CADENILLAS 348 076-841573 BAGUA AMAZONAS BAGUA JR. COMERCIO N° 312 041-771682 CHACHAPOYAS AMAZONAS CHACHAPOYAS JR. AMAZONAS N° 505 041-777067 SAN MARTIN MOYOBAMBA JR. CALLAO # 587 042-561335 TARAPOTO SAN MARTIN SAN MARTIN JR. RAMIREZ HURTADO # 284 042-522653 JUANJUI SAN MARTIN MARISC.CACERES ESQ.M.GRAU 514 Y MARISCAL CASTILLA 042-545147 TOCACHE SAN MARTIN TOCACHE JR. SAN JUAN 780, 2DO. PISO, OFIC. #4 042-551204 NUEVA CAJAMARCA SAN MARTIN RIOJA JR. BOLOGNESI S/N LORETO MAYNAS JR. ARICA Nro. 564 065-231981 LORETO ALTO AMAZONAS MARISCAL CASTILLA Nro.205 207 065-352681 LA LIBERTAD TRUJILLO AV. LARCO HERRERA 1212, URB. LOS PINOS 044-284112 SAN PEDRO DE LLOC LA LIBERTAD SAN PEDRO DE LLOC AV. DOS DE MAYO S/N 044-528394 CHEPEN LA LIBERTAD CHEPEN MZ. C LOTE 1 - URB. PALMA BELLA 044-561952 OTUZCO LA LIBERTAD OTUZCO JR. PROGRESO 889 044-436052 HUAMACHUCO LA LIBERTAD SÁNCHEZ CARRIÓN CALLE SAN MARTÍN 380 044-441027 JR. PROGRESO # 150 061-572288 (Sede Principal) ZONA REGISTRAL N°II CHICLAYO (Sede Principal) 076-827492 / 832077 ZONA REGISTRAL N°III MOYOBAMBA (Sede Principal) ZONA REGISTRAL N°IV IQUITOS (Sede Principal) YURIMAGUAS ZONA REGISTRAL N°V TRUJILLO (Sede Principal) ZON REGISTRAL N°VI PUCALLPA UCAYALI CORONEL PORTILLO (Sede Principal) ZONA REGISTRAL N°VII HUARAZ ANCASH HUARAZ JR. FRANCISCO ARAOS 128, INDEPENDENCIA 043-721301 CHIMBOTE ANCASH SANTA AV ALFONSO UGARTE 840 043-321486 CASMA ANCASH CASMA ESQ. PLAZA DE ARMAS Y AV NEPEÑA S/N 043-712178 JUNIN HUANCAYO JR. ATALAYA 1250 ASOC. VIVI. CESAR VALLEJO EL TAMBO HUANUCO HUANUCO HUANUCO JR. 28 DE JULIO 1160 - 1162 062-513228 LA MERCED JUNIN CHANCHAMAYO JR. JOSE ABELARDO QUIÑONEZ 172 064-532574 TINGO MARIA HUANUCO LEONCIO PRADO JR. CHICLAYO 265 062-562648 SATIPO JUNIN SATIPO JR. FRANCISCO IRAZOLA 130 064-545852 TARMA JUNIN TARMA JR. LIMA 183 064-323899 PASCO PASCO CERRO DE PASCO AV. LOS PROCERES 502 063-721201 PAMPAS JR. GRAU 115 064-756169 HUANUCO LA UNION JR. LOURDES 221 064-510223 (Sede Principal) ZONA REGISTRAL N°VIII HUANCAYO 064-247724 / 241714 (Sede Principal) TAYACAJA (Of. Receptora) LA UNION (Of. Receptora) ZONA REGISTRAL N°IX LIMA LIMA LIMA AV. EDGARDO REBAGLIATI 561, JESUS MARIA 470-4585 REG. DE PROPIEDAD VEHICULAR LIMA LIMA JR. HUÁSCAR 1584, JESÚS MARÍA 419-0130 CALLAO LIMA CALLAO AV. SÁENZ PEÑA 1329, CALLAO 465-5659 BARRANCA LIMA BARRANCA CALLE PRIMAVERA 200 235-2830 CAÑETE LIMA CAÑETE JR. GRAU 483, SAN VICENTE DE CAÑETE 581-1548 HUACHO LIMA HUACHO AV. TUPAC AMARU 299, HUACHO 239-1988 HUARAL LIMA HUARAL CALLE LAS CUCARDAS 267, URB. RESIDENCIAL HUARAL 246-1511 SAN JUAN DE MIRAFLORES LIMA LIMA CALLE JUAN CASTILLA 882-884 450-8891 LOS OLIVOS LIMA LIMA AV. ALFREDO MENDIOLA 5387, URB. VILLA NORTE 522-5652 SAN JUAN DE LURIGANCHO LIMA LIMA AV. PRÓCERES DE LA INDEPENDENCIA 1819 376-2591 SANTA ANITA LIMA LIMA AV. LOS EUCALIPTOS 1197 363-1179 VILLA EL SALVADOR LIMA LIMA SECTOR 2, GRUPO 15, AV. CESAR VALLEJO Y PASAJE LOS BOMBEROS CUSCO CUSCO AV. MANCO INCA NRO. 210 084-224912 ABANCAY APURIMAC ABANCAY JR. CUSCO 717 083-321169 MADRE DE DIOS MADRE DE DIOS TAMBOPATA AV. DOS DE MAYO 694 084-571670 QUILLABAMBA CUSCO LA CONVENCIÓN PROLONGACIÓN MARTÍN PIO CONCHA NRO. 512 - 514 084-281659 SICUANI CUSCO CANCHIS AV. GRAU N°828 084-351101 ICA ICA AV. MATIAS MANZANILLA Nº 512 URB. SAN MIGUEL 056-232031 CHINCHA ICA CHINCHA PROLG. LIMA N° 775, URB. LA ARBOLEDA 056-261936 PISCO ICA PISCO AV. LAS AMERICAS N° 790 URB. SANTA ROSA 056-533017 AYACUCHO AYACUCHO AYACUCHO AV. MARISCAL CACERES N°871 066-812197 NASCA ICA NASCA AV. PACHACUTEC S/N VISTA ALEGRE 056-522757 HUANTA AYACUCHO HUANTA JR. MILLER N° 117 066-832727 ANDAHUAYLAS APURIMAC ANDAHUAYLAS AV. ALFONSO UGARTE N° 345 083-721333 HUANCAVELICA HUANCAVELICA HUANCAVELICA AV. SAN JUAN EVANGELISTA Y MARIANO MELGAR S/N 067-753174 PUQUIO AYACUCHO PUQUIO JR. AYACUCHO S/N (PLAZA DE ARMAS) 066-452006 PALPA PORTAL BOTONEROS 145 AREQUIPA AREQUIPA CALLE UGARTE 117 CAMANÁ AREQUIPA CAMANÁ JR. LA MERCED 503, 514 Y 520 054-572978 ISLAY-MOLLENDO AREQUIPA ISLAY CALLE ISLAY No. 460, 498 Y CALLE COMERCIO 500 054-534803 CAYLLOMA-CHIVAY AREQUIPA CHIVAY ESQ. PLAZA DE ARMAS Y CALLE SIGLO XX 054-531013 CASTILLA-APLAO AREQUIPA CASTILLA CALLE PROGRESO S/N 054-471225 EL PEDREGAL (Of. Zonal) AREQUIPA AV. MUNICIPAL S/N (COSTADO DE LA MUNICIPALIDAD) 054-892207 (Sede Principal) 287-9510 ZONA REGISTRAL N°X CUSCO (Sede Principal) ZONA REGISTRAL N° XI ICA (Sede Principal) PALPA ZONA REGISTRAL N°XII AREQUIPA 054-218355 / 215783 (Sede Principal) ZONA REGISTRAL N°XIII TACNA TACNA TACNA CALLE ARICA N° 731 052-746581 MOQUEGUA MOQUEGUA MARISCAL NIETO AV. 25 DE NOVIEMBRE N° 200 053-762660 ILO MOQUEGUA ILO URB. COSTA AZUL F-8 053-781576 PUNO PUNO PUNO CALLE CAJAMARCA N° 429 051-351391 JULIACA PUNO SAN ROMAN ESQ. 4 DE NOVIEMBRE CON PASAJE SANTA ELENA 051-322542 (Sede Principal) /Reverso Pag. 1
