DICIEMBRE DE 2020 GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA Preparada por: COMITÉ DE FORMACIÓN GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA Esta guía trata expresamente sobre la ambliopía funcional no estrábica. A partir de la definición, se entenderá el porqué de la clasificación y, por consiguiente, la evaluación y tratamiento pertinentes. PÁGINA 2 GUÍA.CLÍNICA.AMBLIOPÍA.NO.ESTRÁBICA.V01.2020 IMPORTANTE: SOBRE LA GUÍA GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA ÍNDICE 1. DEFINICIÓN DE AMBLIOPÍA A. Definición general B. Definición de ambliopía funcional no estrábica C. Objetivos 2. EPIDEMIOLOGÍA A. Prevalencia e incidencia B. Factores 4. DIAGNÓSTICO (EXPLORACIÓN OPTOMÉTRICA) A. Historia clínica B. Examen ocular i. Agudeza visual ii. Refracción iii. Motilidad ocular iv. Binocularidad v. Acomodación vi. Evaluación de la salud ocular 5. TRATAMIENTO A. Base del tratamiento i. Prescripción óptica ii. Terapia visual iii. Finalización del mismo y revisiones posteriores 6. BIBLIOGRAFÍA GUÍA.CLÍNICA.AMBLIOPÍA.NO.ESTRÁBICA.V01.2020 3. CLASIFICACIÓN A. Clasificación B. Factores asociados valorables GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA 1. DEFINICIÓN DE AMBLIOPÍA A. DEFINICIÓN GENERAL La ambliopía es un trastorno visual del neurodesarrollo que surge de la experiencia binocular deficiente durante los períodos críticos de desarrollo. El sello distintivo de la ambliopía es la agudeza visual reducida y el deterioro de la visión binocular. Las consecuencias de la ambliopía en diversas funciones sensoriales y perceptivas se han estudiado ampliamente en los últimos 50 años. (1) Las habilidades afectadas son: Agudeza visual reducida. Distorsión espacial anómala. Fijación monocular inestable. Déficit en el seguimiento oculomotor. Sensibilidad al contraste reducida. Pobre respuesta acomodativa. Mal control de coordinación vergencial. Aumento en la interacción de contorno (fenómeno de multitud). Reducción de la habilidad y velocidad en el procesado de la información visual. Durante el período de desarrollo de las vías visuales, desde el nacimiento hasta aproximadamente 6-8 años de edad, el sistema visual es susceptible a desarrollar ambliopía por privación, ya sea por causas orgánicas, refractivas o por desalineación de los ojos. La tarea del optometrista es identificar la etiología subyacente y las condiciones asociadas. El pronóstico para el éxito es generalmente bueno, especialmente si el diagnóstico y tratamiento de la ambliopía es precoz. La terapia visual, la óptima corrección óptica y las penalizaciones selectivas son las opciones de tratamiento más importantes. La ambliopía es la principal causa de pérdida de visión monocular sin patología entre los menores de 40 años a nivel mundial. PÁGINA 4 GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA 1. DEFINICIÓN DE AMBLIOPÍA B. DEFINICIÓN DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA PÁGINA 5 C. OBJETIVOS: Identificar pacientes con riesgo de desarrollar ambliopía. Diagnosticar con precisión la ambliopía. Mejorar la calidad de la atención prestada a los pacientes con ambliopía. Minimizar los efectos adversos de ambliopía. Preservar los logros obtenidos a través del tratamiento. Informar y educar a los padres, pacientes y otros profesionales de la salud acerca de los cuidados y las complicaciones visuales de la ambliopía así como la disponibilidad del tratamiento. GUÍA.CLÍNICA.AMBLIOPÍA.NO.ESTRÁBICA.V01.2020 La ambliopía funcional no estrábica es aquella que ocurre sin patología y que no está asociada a un estrabismo. GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA 2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA AMBLIOPÍA A. PREVALENCIA E INCIDENCIA Los valores de prevalencia varían mucho dependiendo de los criterios elegidos. (2) La estimación de prevalencia en la población general en España es de un 1% tal y como podemos encontrar en el libro Blanco de la Visión del año 2019. La mayoría de las ambliopías son refractivas y estrábicas. Dentro de ellas, las ambliopías anisometrópicas y estrábicas tienen una incidencia del 90% de todas las ambliopías. Las isoametrópicas son aproximadamente un 1-2%. raras y cubren La incidencia de ambliopías en preescolares es aproximadamente de un 0,4% al año. B. FACTORES Si se da uno de estos factores es conveniente prestar especial atención, aunque por ellos mismos no tienen por qué generar una ambliopía: Prematuridad. Bajo peso al nacer. Retinopatía del prematuro (fibroplasia). Ambliopía Funcional No Estrábica. Parálisis cerebral. Trastorno del desarrollo intelectual. Historia de la familia de anisometropía, isoametropia, estrabismo, ambliopía o catarata congénita. Tabaquismo materno y el uso de drogas o alcohol. PÁGINA 6 GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA 3. CLASIFICACIÓN A. CLASIFICACIÓN En primer lugar, debemos descartar que no haya un mal funcionamiento del sistema visual por causas patológicas, las cuales puedan, en un principio, parecer ambliopías meramente funcionales. Dado que la ambliopía funcional tiene como origen la competencia binocular, supresión activa y como consecuencia la pérdida de facultades visuales binoculares, así como algunas monoculares, como la disminución de agudeza visual, es esencial diferenciar ésta de la ambliopía o pérdida de agudeza visual y binocularidad debida a causas patológicas. Así, es común denominar a ciertas condiciones patológicas que cursan con disminución de agudeza visual “ambliopía orgánica”. A continuación, se enumeran las diferentes causas de esta condición: Acromatopsia. Coloboma. Fibras nerviosas de la retina mielinizadas. Retinopatia del prematuro. Miopía degenetativa. Hipoplasia del nervio óptico. Queratocono. Opacidad en los medios. Cicatriz macular o perimacular o corioretinal. Patología macular. Atrofia óptica. Neuritis retrobulbares. Nistagmo. Craneofaringioma. Otras formas de pérdida de la visión son a veces incorrectamente clasificadas como ambliopía: Ambliopía histérica. Ambliopía bilateral funcional no fingida (ABFJ). Histeria de conversión. Ambliopía simulada. Espasmo o disfunción acomodativa. Efectos secundarios a drogas. PÁGINA 7 GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA 3. CLASIFICACIÓN B. FACTORES ASOCIADOS VALORABLES Continuando con la descripción de ambliopía, para que ésta se produzca debe haber un factor ambliogénico y debe haber ocurrido durante el período antes comentado de la formación de las vías visuales, es decir hasta los 6 - 8 años. Los factores serán los siguientes: Anisometropía significativa. Constante endotropia o exotropia unilateral. Isoametropía significativa. Astigmatismo unilateral o bilateral significativo. Degradación de la imagen, a veces es patológico, a veces funcional: Catarata congénita o traumática. Blefaroptosis completa. Opacidad corneal. Hemorragia vítrea. Terapia de oclusión o penalización no controlada. (En la degradación de la imagen una vez tratada la causa, podrá tratarse como ambliopía funcional por deprivación y podría ser susceptible de mejora, aunque no todas ni en la misma medida). PÁGINA 8 GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA 4. DIAGNÓSTICO (EXPLORACIÓN OPTOMÉTRICA) A. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE Tal y como se ha comentado antes, la ambliopía tiene un periodo crítico para su desarrollo, así pues, conocer la historia clínica del paciente es un factor muy importante para el diagnóstico y tratamiento de la ambliopía funcional. La historia clínica deberá contener los siguientes aspectos: Queja principal del paciente Signos comunes, síntomas y complicaciones La ambliopía unilateral produce generalmente pocos síntomas de alerta, porque normalmente tiene buena agudeza visual en el ojo no amblíope. Los principales problemas están relacionados con una disminución en la estereopsis, menor rendimiento eficaz en tareas como conducir y visión próxima y en las actividades de coordinación ojo-mano. Principios de detección y prevención Debemos saber si algún profesional anterior a nosotros ha detectado la condición de ambliopía, a qué edad fue, y si se ha llevado a cabo algún tratamiento corrector. El examen para la detección de ambliopía por privación debería ser realizada por el pediatra/ oftalmólogo u optometrista durante las primeras 4-6 semanas después del nacimiento. Los niños en situación de riesgo deberían ser supervisados con mayor periodicidad durante el período de desarrollo sensible (desde el nacimiento a 6-8 años de edad). Es conveniente realizar periódicamente revisiones, se establecen etapas para ello. En estas etapas pueden realizarse varios exámenes sobre todo en la escolar. Esta orientación va encaminada al tipo de examen que se realiza según la edad ya que las pruebas difieren. (3) Neonatos del nacimiento a los 6 meses. Infancia de los 6 meses a los 3 años. Escolar de los 3 a los 12 años, y durante este periodo de manera anual. Si hay sospechas de posibles problemas los plazos se reducirán. Debemos saber los momentos en los cuales la visión del niño paciente antes de los 6-8 años ha sido revisada, los aspectos valorados y los resultados obtenidos. Además de la ambliopía debemos saber si hay un estrabismo también presente. La historia visual familiar también debería incluirse. PÁGINA 9 PÁGINA 2 GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA 4. DIAGNÓSTICO (EXPLORACIÓN OPTOMÉTRICA) B. EXAMEN OCULAR Hay que seleccionar adecuadamente el test según la edad perceptual del paciente, es decir, acorde con su nivel cognitivo. Las valoraciones posteriores deben realizarse con el mismo test y en las mismas condiciones para cuantificar de la manera más exacta los cambios. Si hay un salto cognitivo y se elige un test más adecuado, es conveniente realizar la medida con ambos para hacer el cambio. PÁGINA 10 II. REFRACCIÓN Se debe ser muy cuidadoso en la obtención de la refracción óptima. Una buena retinoscopía en lejos y cerca nos ayudará a obtener una buena prescripción. Cuando lo hagamos, debemos hacerlo en condiciones binoculares, aplicando borrosidad al ojo no evaluado, así nos aseguramos que estamos trabajando en fóvea. La reevaluación de la agudeza visual con la corrección refractiva óptima es necesaria para evitar un diagnóstico erróneo. Test de Bruckner: Resulta un test muy importante como prueba objetiva en bebés y otros pacientes que no sean orales. En caso de haber ambliopía el reflejo de la retina con el oftalmoscopio aparece más brillante y blanco (también puede indicarnos la presencia de estrabismo). GUÍA.CLÍNICA.AMBLIOPÍA.NO.ESTRÁBICA.V01.2020 I. AGUDEZA VISUAL GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA 4. DIAGNÓSTICO (EXPLORACIÓN OPTOMÉTRICA) B. EXAMEN OCULAR Evaluaremos de manera binocular y monocular los movimientos tanto de seguimiento como los sacádicos. Medir por observación cuantificando en escala (de 1 a 4, donde 1 son movimientos con pérdidas constantes y ningún control en cuello, 2 cualquier pérdida de fijación clara o movimiento de cabeza, 3 correcto pero con alguna refijación o movimiento de cuello y 4 serán movimientos fluidos y suaves sin movimientos accesorios de cuello), y si es posible con instrumentación de monitorización ocular. Hay que valorar el estado de la fijación. Instrumentación para la fijación: Visuscopia con oftalmoscopio MIT Clasificación de la fijación: Central y estable Central e inestable Inestable y excéntrica Estable y excéntrica PÁGINA 11 IV. BINOCULARIDAD Cover test. Unilateral Alternante Recomendamos usar tanto oclusor translúcido como opaco para comparar resultados. Reflejos pupilares con la prueba de Hirschberg. Supresión 4 Puntos de Worth, lejos, cerca y recorrido Estereopsis. Estándar, disparidad lateral, puede medir estereopsis sin fijación bifoveal, especialmente para estrabismos de ángulo pequeño con correspondencia anómala. Randot, sin fijación bifoveal no puede obtener estereopsis, pero no es infrecuente no obtener por una baja discriminación visual, y haber esta fijación. Test de Bagolini. GUÍA.CLÍNICA.AMBLIOPÍA.NO.ESTRÁBICA.V01.2020 III. MOTILIDAD OCULAR GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA 4. DIAGNÓSTICO (EXPLORACIÓN OPTOMÉTRICA) B. EXAMEN OCULAR Valorar la amplitud, la calidad (facilidad y sostenimiento en el tiempo) y la flexibilidad. Es importante valorar también la respuesta acomodativa, así como la diferencia entre pruebas monoculares y binoculares, éstas últimas siempre con control antisupresión. Amplitud: negativa Por acercamiento, Flexibilidad: Flipper +/- 2.0 Respuesta acomodativa: MEM PÁGINA 12 lente VI. EVALUACIÓN SALUD OCULAR/ ORGÁNICA La salud ocular debe ser evaluada para descartar anomalías congénitas asociadas a la ambliopía. La evaluación debe incluir: Oftalmoscopia Biomicroscopía Campos visuales Rejilla de Amsler Evaluación pupilar Visión del color GUÍA.CLÍNICA.AMBLIOPÍA.NO.ESTRÁBICA.V01.2020 V. ACOMODACIÓN GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA 5. TRATAMIENTO A. BASE DEL TRATAMIENTO Una ambliopía puede interferir en el desarrollo, en la salud y en la calidad de vida de la persona debido a la incapacidad de realizar o de acceder a ciertos trabajos, dificultades en la vida diaria, mayor riesgo de accidente, alta frecuencia de astenopia e incomodidades visuales e incluso mayor riesgo de accidente. El tratamiento de la ambliopía se justifica no sólo porque mejora la visión en el ojo ambliope y disminuye el riesgo de ceguera en el otro ojo, sino también porque mejora las habilidades anteriormente explicadas: Distorsión espacial anómala Fijación monocular inestable Déficit en el seguimiento oculomotor Sensibilidad al contraste reducida Pobre respuesta acomodativa Mal control de coordinación vergencial Aumento en la interacción de contorno (fenómeno de multitud) Reducción de la habilidad y velocidad en el procesado de la información visual Además, restablecemos la función binocular tan necesaria para el procesamiento visuoespacial, el control motor, etc. (4) Los enfoques terapéuticos basados en la mejora de la binocularidad para eliminar la supresión y, por tanto, la mejora de la agudeza visual, marcan una pauta diferente a la clásica a la hora de realizar un tratamiento. En lugar de enfatizar los parches, que pueden alterar aún más la función binocular, sería preferible restablecer la función binocular y la estereopsis. Si esto se puede lograr, se esperaría que la agudeza visual en el ojo ambliópico mejore como consecuencia del nuevo estado binocular.(5)(6) PÁGINA 13 PÁGINA 2 GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA 5. TRATAMIENTO A. BASE DEL TRATAMIENTO I. PRESCRIPCIÓN ÓPTICA (7)(8) Una prescripción correcta ayudará desde el inicio en el tratamiento de la ambliopía. Hay que tener en cuenta, siempre que sea posible, la opción terapéutica de lentes de contacto para eliminar en parte la aniseiconia provocada por una anisometropía. Los filtros de densidad neutra sobre el ojo no ambliope (Filtros Bangerter) ayudan a eliminar la supresión que el ojo no ambliope ejerce sobre el ambliope restaurando la simultaneidad binocular. Durante la evaluación es posible que no se obtenga la graduación más exacta debido a la falta de discriminación visual, como hemos comentado en la evaluación. Cada paciente responderá de una u otra manera con las diferentes opciones de prescripción o la colocación de filtros, por lo que este aspecto, como todos en general debe tratarse individualmente. II. TERAPIA VISUAL (9) La organización de la terapia visual será la siguiente: Los procesos bioculares son aquellos en los cuales mediante filtros potenciamos la visión central del ojo ambliope mientras que el ojo no ambliope mantiene su campo periférico, pero no el detalle central. Es lo que comúnmente llamamos trabajo monocular en campo binocular. Los procedimientos binoculares se realizarán con control antisupresion para asegurarnos de que realmente la función binocular está presente. Cuando estemos seguros de que se ha restablecido una buena binocularidad, podremos en consulta o bien en casa realizar trabajos de refuerzo monocular, no únicamente para la mejora de la agudeza visual, sino para mejorar los movimientos oculares y la localización buscando el equilibrio de ambos ojos; por lo tanto, deberá trabajarse monocularmente con uno y otro ojo. El sistema motor debe ser trabajado conjuntamente con el visual para mejorar la incoherencia espacial, la localización, la coordinación ojo - mano… Se buscará siempre la integración de los sistemas. PÁGINA 14 PÁGINA 2 GUÍA.CLÍNICA.AMBLIOPÍA.NO.ESTRÁBICA.V01.2020 Procedimientos monoculares en campo binocular. Procedimientos binoculares. Procedimientos monoculares (opcionales y según el caso). GUÍA CLÍNICA DE AMBLIOPÍA FUNCIONAL NO ESTRÁBICA 5. TRATAMIENTO III. FIN DEL TRATAMIENTO Y REVISIONES POSTERIORES Una vez terminado el tratamiento y recuperadas las funciones y habilidades afectadas, es conveniente realizar revisiones periódicas para asegurarnos de la estabilidad del sistema visual. 6. BIBLIOGRAFÍA (1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6590572/ (2) https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(98)91862-0/pdf (3) Libro Blanco de Óptica y Optometría 2019 http://www.cgcoo.es/libro-blanco-salud-visualen-espana-2019 (4) https://www.jaapos.org/article/S1091-8531(12)00415-6/fulltext (5) https://www.jaapos.org/article/S1091-8531(12)00415-6/fulltext (6) Libro Blanco de la Optometría 2019 http://www.cgcoo.es/libro-blanco-salud-visual-enespana-2019 (7) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5397024/ (8) https://www.ophthalmologytimes.com/modern-medicine-feature-articles/new-perspectiveposits-amblyopia-secondary-binocular-problems (9) https://visionhelp.wordpress.com/2011/04/26/new-scientific-evidence-for-amblyopiatreatment-two-eyes-are-better-than-one/ PÁGINA 15 PÁGINA 2 GUÍA.CLÍNICA.AMBLIOPÍA.NO.ESTRÁBICA.V01.2020 Las pautas de visitas pueden variar, no obstante, se recomienda una primera revisión a los 3 meses, una segunda a los 6 y después en función de la edad del paciente y de las condiciones de desarrollo o ambientales se pueden pautar cada 6 meses o una vez al año. siodec.org [email protected] +(34) 96 351 10 12 SIODEC
