Características El situs visceral posición del hígado y el bazo en el abdomen, en condiciones normales se encuentran a la derecha e izquierda, respectivamente. El situs torácico está basado en la lobulación pulmonar: tres lóbulos en el pulmón derecho y dos en el izquierdo, normalmente. El situs bronquial está determinado por la morfología de los bronquios principales, desde la carina hasta su primera bifurcación; esto es, el bronquio derecho tiene aproximadamente la mitad de la longitud que tiene el bronquio izquierdo. El situs atrial se determina por la arquitectura interna de los atrios y externamente por la morfología de las orejuelas. El atrio derecho se caracteriza por la existencia de musculatura pectínea, cresta terminalis y una orejuela de base ancha, forma triangular y punta roma. el atrio izquierdo es de paredes lisas y la orejuela tiene su base estrecha, forma encurvada y bordes festoneados. El tabique interatrial del lado derecho tiene el limbo de la fosa oval y el pliegue oval del lado izquierdo. El situs bronquial y el atrial son los que mejor se correlacionan entre sí. Situs inversus Los órganos se encuentran en imagen en espejo al situs solitus. El hígado está a la izquierda, la vena cava inferior asciende por el lado izquierdo hasta un atrio de posición izquierda pero de morfología derecha; o sea la triada hepato-cavo-atrial se localiza a la izquierda. El atrio de morfología izquierda se encuentra a la derecha y el corazón tiene su eje mayor orientado de izquierda a derecha (dextrocardia) el pulmón bilobulado y el bronquio más largo están situados al lado derecho, el pulmón trilobulado y el bronquio más corto están del lado izquierdo Situs nversus radiogra El hemidiafragma izquierdo se observa a un nivel más alto que el derecho por la presencia del hígado en ese lado: la cámara gástrica se localiza a la derecha. La placa penetrada de tórax y la tomografía bronquial muestran un "patrón" opuesto al que se ve e n el situs solitus; es decir, el bronquio más largo se encuentra a la derecha y el corto a la izquierda. El corazón tiene su eje mayor diri - gido de izquierda a derecha (dextrocardia). Cuando en un situs in versus la punta del corazón se dirige hacia la izquierda, se habla de levocardia Situs isomérico En esta malformación la morfología de las visceras pares tienen tendencia a la simetría, así ambos pulmones, bronquios y atrios tendrán la misma morfología derecha o izquierda según se trate, de un dextroisomerismo o un levoisomerismo, respectivamente. Las visceras impares como el hígado con frecuencia se encuentran en una posición central en ambos tipos de isomerismo, el bazo puede ser múltiple o estar ausente en los isomerismos izquierdo y derecho, respectivamente. Las conexiones venosas sistémicas y pulmonares no son determinantes de un situs atrial, ya que pueden tener anomalías de lugar y de conexión. Existe con frecuencia bilateralidad de venas cavas superiores por persistencia de la vena cava superior izquierda la cual desemboca en el techo del atrio a la izquierda o en el seno coronario, estructura ausente en el dextroisomerismo. La conexión de las venas pulmonares se hace anormalmente con frecuencia en el dextroisomerismo, ya que no existe un techo de atrio izquierdo que las induzca a conectarse a él ; sin embargo, en el levoisomerismo la conexión suele hacerse a ambos atrios, ya que ambos son de morfología izquierda. Si bien la entrada de la vena cav a inferior a un atrio señala a éste como derecho en presencia de un situs lalcralizado, esto no es válido cuando se trata de un isomerismo atrial, ya que con frecuencia hay anomalías en la conexión de esta vena . En el dextroisomerismo la vena cav a inferior suele ir yuxtapuesta (del mismo lado) a la aort a en su trayecto , mientra s qu e e n e l levosisomcrismo generalmente suele estar ausente en su trayecto retrohepático y suprahepático, por lo que se continúa con la ácigos o hemiácigos hasta la vena cava superior. Las venas hepáticas generalmente desembocan directamente en uno o ambos atrios Dextroisomerismo Los hemidiafragmas se encuentran a un mismo nivel por la presencia del hígado, el cual tiene posición medial. La cámara gástrica no ocupa una posición uniforme, y por lo tanto su localización no tiene valor diagnóstico. El eje mayor del corazón está orientado con mayor frecuencia hacia la derecha (figura 112-A). Una placa penetrada de tórax y la tomografía de tórax muestran a ambos bronquios verticales y cortos (dextroisomerismo bronquial) Dextro eco En el dextroisomerismo la vena cava inferior está presente y se registra de forma similar a como se encuentra en el situs solitus, por lo que el signo ecocardiográfico que sugiere el diagnóstico es la yuxtaposición aorto-cava, que se constituye en el signo más confiable para el diagnóstico del isomerismo atrial derecho (figura 120); éste se obtiene mediante un corte transversal de los vasos abdominales a nivel de T-10. En efecto, la imagen de dichos vasos, muestra a la aorta (Ao) en estrecha relación con la columna y se reconoce a simple vista por su expansión sistólica o mediante técnica Doppler; esta arteria puede estar a la derecha o la izquierda del cuerpo. La vena cava inferior (de forma alargada), se encontrará del mismo lado de la aorta, por delante de ella y ascendiendo en el seno del hígado (para diferenciarla de la vena ácigos que se localiza a un lado o por detrás de la aorta situada por fuera del hígado). Vale la pena mencionar que mediante ecocardiografía transesofágica es posible reconocer dos orejuelas con morfología derecha y de esta forma, establecer el diagnóstico de dextroisomerismo. En la figura 121 se sintetiza el diagnóstico de situs visceral mediante ecografía, utilizando la aproximación subcostal. Levoisomerismo Los hemidiafragmas en esle sitas) lo mismo que en el dextroisomerismo, están a un mismo nivel. La silueta cardíaca tiene su eje mayor dirigido indistintamente hacia la derecha o hacia la izquierda (figura 113-A). La posición del estómago en este situs tampoco tiene valor diagnóstico por tener grandes variaciones. La tomografía revela una simetría bronquial izquierda al observar ambos bronquios horizontales y largos (figura 113-B). Otro método radiográfico útil en el diagnóstico de los situs viceroatriales es la broncografía que permite visualizar con toda precisión las características anatómicas observadas en la tomografía bronquial. Su práctica rutinaria, sin embargo, no es aconsejable por no estar exenta de riesgos. Levoisomerismo eco 1. En esta malformación la porción intrahepática de la vena cava inferior está ausente, por loque es posible demostrar la llegada directa de las venas hepáticas al atrio colocado a la derecha (figura 118). Este hallazgo se logra sólo mediante la aproximación subcostal. Debe de recordarse que no es rara la presencia de atrio único en esta malformación (figura 118). 2. El signo más constante y por lo tanto más confiable, se obtiene estudiando mediante un corte transversal los vasos abdominales (aproximación subxiíoidea a nivel de T-10). Este corte demuestra la relación aorta-áúgos (figura 119), comúnmente la aorta es central, en estrecha relación con el cuerpo vertebral y la vena ácigos que puede estar a la derecha o izquierda de la aorta, se encuentra a un lado o por detrás de la arteria fuera del hígado, lo cual permite su diferenciación con la vena cava inferior que anatómicamente corre por delante de la aorta en el seno del hígado y que en la mayoría de estos rasos está ausente. Se han referido raros casos en los que se observa sólo la aorta y no es posible reconocer vena ácigos en ellos, sólo es posible reconocer la imagen transversal de la aorta. Por el contrario, en otros casos raros, además de la imagen de la relación aorta - ácigos, es posible reconocer vena cava inferior. En resumen, la relación aorta-ácigos y la desembocadura en forma directa de las venas hepáticas al hígado, son los signos ecográficos más constantes en el levoisomerismo; en aquellos casos raros con ausencia de vena cava inferior y vena ácigos, la desembocadura de las venas hepáticas orientan el diagnóstico; por el contrario, cuando también está presente la vena cava inferior, podrá demostrarse el signo en presencia de la peculiar desembocadura de las venas hepáticas directamente al hígado. 3. En ocasiones es posible reconocer mediante estudio ecocardiográfico ambas orejuelas que muestran características de orejuela izquierda, especialmente con aproximación transesofágica, lo cual en conjunto con los signos previos, es posible proponer el diagnóstico de isomerismo atrial izquierdo y ello con alta posibilidad de certeza -.
