FORMULARIO PERMISO DE EXCAVACIONES Edición: 00 Documento: Hoja N°: 1 / 1 PERMISO DE TRABAJO EXCAVACIONES SOLICITADO POR: TRABAJO REALIZADO POR: FIRMA: FECHA: HORA desde: ENGINEERING CONTRATISTA NOMBRE DE LA PERSONA ENCARGADA DEL TRABAJO/EMPRESA: …………………………………………………………………………………………………………………………… HORA hasta: OBRA: …………………………………………………………………………………………………………………………… PERMISOS ASOCIADOS: PERSONAL AFECTADO: …………………………………………………………………………………………… DESCRIPCION DEL TRABAJO: ............................................................................ SI A CONTROL INICIAL ¿Controló la estabilidad de taludes y control inicial? ¿Está delimitada el área afectada a la excavación y la señalización prevista? ¿Se requiere que personas ingresen al pozo de la excavación? (respuesta SI realizar permiso de ingreso a espacios confinados) ¿Requiere medición de gases fuera del pozo de la excavación? ( respuesta SI adjuntar planilla de control) ¿Metodología de rescate y equipos disponibles? ¿Se requiere check list adicional a este permiso? …………………………………………………………………………………………… NA SI NA ¿En caso de requerir permisos de paso u otros permisos de excavación; están disponibles? ¿En caso de utilizar bombas de achique de niveles de agua; esta previsto el destino final de descarga? ¿Se requieren otros permisos de trabajos que el cliente o gerente de proyecto especifique? ¿Se requiere realizar una notificación previa al cliente o gerente del proyecto notificando con antelación la fecha de trabajo? ¿Se previeron rampas de acceso en excavaciones profundas? En caso de disponer como residuo material resultante de la excavación. ¿Está prevista la metodología? ¿Hay pendientes o canaletas de descarga orientadas hacia la zona de excavación? B INSTALACIONES ENTERRADAS ¿Se revisaron los planos e información existente de equipos enterrados? (Si no existe información contestar NA e implica la obligación de realizar sondeos) ¿Es necesario realizar sondeos? ( Por NO contestar NA) ¿Hay desagües cloacales o cámaras sépticas cerca? ¿Hay hidrocarburos u otro tipo de producto químico derramado en la zona de excavación? ¿Existen potenciales instalaciones que por comentarios se conocen estén enterradas? ( Por SI realizar sondeos) ¿Esta definida la mínima distancia de seguridad para trabajar con equipos enterrados ( Si hay equipos enterrados se debe contestar SI) C MÉTODO DE EXCAVACIÓN ¿Debe realizarse excavación manual inicial? ¿Toda la excavación se debe realizar en forma manual? ¿Taludes de acuerdo a norma o diseño? ¿Puede utilizarse retroexcavadora u otro método mecánico? ¿Se tiene prevista la separación del top soil? ¿Requiere entibamiento de zanja? ¿Se han estudiado los peligros de deslizamiento de suelo? ¿Se requieren métodos de apuntalamiento? Especificar equipos de excavación utilizar: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… D USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Casco Ropa de Trabajo Anteojos de Seguridad Calzado de Seguridad Protección Auditiva Guantes de descarne Guantes de vaqueta Guantes dieléctrico Mameluco de trabajo tipo Tyveck Arnés de seguridad Línea de vida Protección facial Equipo autónomo Protección respiratoria Aire asistido Otros .................................................................................................................................................................................................................. Hora: Firma: Aclaracion: AUTORIZACION RESPONSABLE DEL TRABAJO Hora: AUTORIZACION SST Firma: Aclaracion: AUTORIZACION RESPONSABLE DEL JEFE DE OBRA Hora Inicio: Firma: Aclaración: Hora cierre: Firma: Aclaración:
