HOME CARE COVID-19 Colegio Nacional de Educación Profesional Técnica Rangel López Ximena Abigail Grupo: 616 CUIDADOS RESPIRATORIOS EN CASA Profesor: Luis Hilario Hernández Bocanegra INTRODUCCIÓN Acorde a la actual pandemia. Plan a seguir para pacientes convalecientes de COVID-19, tomando en cuenta que son pacientes con daños y afecciones pulmonares a corto, mediano y largo plazo. Casos leves: los síntomas cínicos son leves, no hay indicios de neumonía en las pruebas. Casos moderados: pacientes que tienen síntomas como fiebre y síntomas en las vías respiratorias, e indicios de neumónica en las pruebas. Casos graves: adultos con los siguientes criterios: > 30 respiraciones/ min, saturación de oxigeno <93% en estado de reposo, presión parcial arterial de oxigeno (PaO2)/concentración de oxigeno (FiO2) <300 mmHg. Pacientes con >50% de evolución respecto a las lesiones en las posteriores 24-48 hrs en las pruebas de imagen de los pulmones, deben considerarse como casos graves. Casos críticos: pacientes con alguno de los siguientes criterios: manifestación del fallo respiratorio que hace que sea necesaria la utilización de un dispositivo de ventilación mecánica para respirar; choque; insuficiencia en cualquier otro órgano que requiera en el ingreso del paciente a la UCI. CONTENIDO - Tratamiento farmacológico - Tratamiento de oxigeno suplementario - Tratamiento de ventilación mecánica NO invasiva - Rehabilitación pulmonar - Reintegración a las actividades cotidianas (retorno a su vida “normal”) - Cuidados a la familia Tratamiento farmacológico Identificamos siete grupos de tratamientos usados en pacientes con infección COVID-19. Se detallan a continuación junto con la evidencia clínica disponible de su eficacia y seguridad. 1. Antivirales 2. Interferón 3. Cloroquina e hidroxicloroquina 4. Corticosteroides 5. Oxigenoterapia 6. Reanimación con líquidos endovenosos 7. Otros tratamientos Antivirales Entre los antivirales, uno de los más estudiados es lopinavir/ritonavir. Una revisión sistemática, a partir de experiencias previas con los virus SARS y MERS, reporta eficacia de este medicamento cuando se usa solo o combinado con ribavirina, en la disminución de SDRA, infección nosocomial, y muerte. Sugiriendo que lopinavir/ritonavir podría tener un efecto positivo en la reducción de la mortalidad y en la reducción del síndrome de dificultad respiratoria. En contraposición, una revisión rápida reciente, valoró la efectividad y seguridad de los antivirales en SARS, MERS, COVID-19 e infecciones por coronavirus inespecíficos, sin encontrar evidencia a favor o en contra del tratamiento con ribavirina, oseltamivir, y lopinavir/ritonavir. Interferón El interferón es el tratamiento coadyuvante más comúnmente reportado en los estudios incluidos. No es recomendado su uso por la guía de Sobreviviendo a la Sepsis, e hace una recomendación débil a favor, a una dosis de 5 millones de unidades internacionales 2 veces al día en nebulizaciones, observacionales incluidos en esta síntesis rápida, siempre combinado con otras estrategias de tratamiento y medicamentos. En una de las revisiones sistemáticas incluida, reportan que el interferón solo o en combinación con ribavirina, lopinavir/ritonavir, ha mostrado actividad antiviral contra coronavirus en estudios extrapolados de SARS y MERS y algunos reportes de COVID-19. Cloroquina e hidroxicloroquina Se muestra que la cloroquina es altamente efectiva en disminuir la replicación viral a una concentración efectiva de 6.9 μM, que se puede alcanzar con la dosis estándar de tratamiento. Reportó beneficio del uso de hidroxicloroquina + azitromicina comparado con sólo hidroxicloroquina o no recibir tratamiento. Corticosteroides Una de las revisiones sistemáticas (de estudios observacionales) reporta que el uso de glucocorticoides ha mostrado mejorar la oxigenación y lograr una rápida resolución de anormalidades en la radiografía de tórax en pacientes con SARS. Encontraron beneficio del uso de metilprednisolona a dosis de 1 a 2 mg/kg/día por tiempo variable en pacientes con COVID19. Se evidenció que el uso de esteroides a dosis bajas o moderadas reduce la posibilidad de progresión de un caso leve o moderado a grave. La dosis más frecuente de metilprednisolona IV fue de 40 mg a 80 mg/dosis por día. El uso de corticosteroides es recomendado para el tratamiento de pacientes con infección COVID19 con falla ventilatoria asociada a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), y en pacientes con choque refractario a manejo con líquidos endovenosos y vasopresores. Oxigenoterapia Se recomienda oxigenoterapia según la gravedad de la hipoxia. La oxigenoterapia fue recibida por 35.7% de los pacientes con neumonía COVID-19 no grave en comparación a 71.1% de los que presentaron compromiso grave. En los casos graves, el 2.3% de los pacientes requirieron ventilación mecánica invasiva (VMI), el 5.1% ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y 0.5% necesitó el uso de oxigenación con membrana extracorpórea veno-venosa. Otra de las series mostró, además, que los pacientes con edad mayor o igual a 60 años en comparación con los menores de esta edad requirieron más frecuentemente el uso de VMI. Se evidenció en que Tratamiento farmacológico de la infección por COVID-19 15 86.6% de los pacientes graves se trataron con cánula nasal y solo 13.64% necesitaron cánula de alto flujo; mientras en los pacientes críticos, el 13.33% requirió cánula de alto flujo, 60% requirió VMI, y 26.67% VMNI. Sugieren iniciar oxígeno suplementario si la SO2 periférica es menor de 92% (recomendación débil), y lo recomiendan si es menor de 90% (recomendación fuerte). Ante una falla respiratoria hipoxémica aguda, recomiendan mantener SO2p por debajo de 96% (recomendación fuerte), sugiriendo utilizar fuentes de alto flujo de oxígeno en lugar de VMNI con presión positiva cuando sea posible (recomendación débil). En los pacientes con SDRA que requieren de VMI, la guía recomienda realizar una intubación orotraqueal (OIT) programada. Reanimación con líquidos endovenosos Se recomiendan la reanimación restrictiva con líquidos endovenosos (principalmente cristaloides), tanto en pacientes ventilados como en los que no lo están, puesto que el uso de altos volúmenes puede empeorar el grado de edema pulmonar, prolongar días en el ventilador, la estancia en UCI, e incrementar la mortalidad en pacientes con SDRA. Otros tratamientos La gammaglobulina IV no tiene suficiente evidencia que permita determinar su eficacia en el tratamiento de pacientes con pacientes con COVID-19, puesto que fue administrada en combinación con otros medicamentos y en casos seleccionados, generalmente los pacientes más graves o críticos. El plasma convaleciente no tiene suficiente evidencia que permita su uso. El tocilizumab se evaluó en pacientes con infección COVID-19 graves o críticos. Los pacientes presentaron resolución de la fiebre, mejoría de los síntomas respiratorios y parámetros ventilatorios en los días siguientes a recibir el medicamento. Los antibióticos y antimicóticos sólo son recomendados cuando están documentadas sobreinfecciones por bacterias y hongos, se sugiere manejo con antibiótico empírico en pacientes con ventilación mecánica con COVID-19 y falla respiratoria (extrapolada de estudios en otras neumonías virales, principalmente influenza). Tratamiento de oxígeno suplementario En pacientes con insuficiencia respiratoria debe iniciarse oxigenoterapia suplementaria con una mascarilla con filtro de exhalado, si es posible, ajustando el flujo hasta alcanzar un saturación de oxígeno capilar adecuada a la edad y estado del paciente. Si fuera necesario, se recomienda la administración de broncodilatadores en cartucho presurizado asociado a cámara espaciadora para evitar la generación de aerosoles. En caso de emplear broncodilatadores en aerosol se recomienda una habitación con presión negativa. Deberá realizarse un manejo conservador del fluido terapia en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda cuando no existe evidencia de shock, ya que una reanimación agresiva con fluidos podría empeorar la oxigenación. Medidas generales de protección. La oxigenoterapia se inicia si la SaO2 <92 % aire ambiente con el objetivo de mantener SaO2 ≥ 90%. Los pacientes que ya reciben oxigenoterapia pueden evolucionar a un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) que se diagnosticará y clasificará según los criterios de Berlín. Como paso inicial se utilizarán mascarillas con reservorio con flujos mínimos de 10 a 15 L/min para mantener el reservorio inflado y con FiO2 entre 0,60 y 0,95. Las cánulas de O2 a alto flujo o la Ventilación Mecánica No invasiva (VNI) deben reservarse para pacientes muy concretos. El O2 a alto flujo puede suministrar hasta 60 L/min y comparado con la oxigenoterapia convencional disminuye la necesidad de intubación. No se recomienda en los casos con hipercapnia, inestabilidad hemodinámica y fallo multiorgánico. Tratamiento de Ventilación Mecánica NO invasiva Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y cánulas nasales de alto flujo (CNAF) En las variantes a considerar previo a la ventilación mecánica invasiva, podemos considerar 2 alternativas: Las cánulas nasales de alto flujo y la ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Utilizar VMNI y CNAF son procedimientos altamente generadores de aerosoles (PGA), ante cualquier PGA se recomienda contar con una habitación con presión negativa, no contar con esta disposición puede contraindicar su uso debido a generar mayor riesgo de contagio para el personal de salud que se encuentre en la habitación con el paciente con COVID-19. Las indicaciones propuestas de forma internacional para iniciar VMNI en el paciente con COVID-19, son: 1. Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto. 2. PaO2/FiO2 menor a 300 mm Hg o SaO2/FiO2 menor a 315 3. SpO2 menor a 93% con FiO2 al 21%. 4. Insuficiencia respiratoria (tipo 1, 2 o mixta). 5. Pacientes con insuficiencia respiratoria, secundaria a edema agudo de pulmón y/o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La VMNI debe indicarse con precaución y una estrecha vigilancia en pacientes estables hemodinámicamente y no más de 2 fallos orgánicos (incluyendo el fallo respiratorio), y evitar el retraso de la intubación orotraqueal. La VMNI consiste en el soporte ventilatorio positivo aplicado sin un tubo endotraqueal. Se ha demostrado que el uso temprano de la ventilación mecánica no invasiva puede reducir la necesidad de intubación hasta el 44 % en pacientes con SDRA leve – moderado. Sin embargo en estudios previos donde se incluyeron pacientes con síndrome respiratorio del Medio Oriente e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, el 92.4% presentó fracaso a la ventilación mecánica no invasiva. Los procedimientos que generan aerosoles como fuentes de agentes patógenos respiratorios durante la ventilación mecánica no invasiva aumenta el riesgo de infección nosocomial de los proveedores de atención médica en un ambiente no controlado. Un solo estudio demostró que la ventilación no invasiva a través del casco total es una opción para reducir la dispersión del aire exhalado siendo una opción segura en el tratamiento de pacientes con SDRA. Sin embargo, el casco total es más costoso y sin evidencia directa de beneficio en pacientes con COVID-19. Cabe agregar que en el estudio de Chun-Hei Cheung y colaboradores no recomiendan el uso de una cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva hasta que el paciente tenga eliminación viral, que se encuentren en un cuarto con presión negativa, y el empleo de las medidas de protección personal, recomendadas previamente en este documento. En lo que respecta a la ventilación con cánula nasal de alto flujo (CNAF) en pacientes con insuficiencia respiratoria e hipoxia aguda, resultó en una reducción de la mortalidad a los 90 días a comparación del aporte de oxígeno con dispositivos sin presión positiva, pero no el riesgo de intubación. Algunos autores aconsejaron evitar el uso de CNAF en pacientes con COVID 19 por el temor a la transmisión de la enfermedad, aunque faltan estudios que respalden este consejo. Cualquier paciente que reciba oxigeno por medio de CNAF debe ser monitoreado de cerca y atendido en un entorno donde la intubación pueda facilitarse en caso de descompensación, ya que la tasa de fracaso puede ser alta y la intubación de emergencia en un entorno no controlado puede aumentar el riesgo de infección nosocomial de proveedores de servicios de salud. Por tanto, respecto al uso de oxígeno por cánulas de alto flujo y ventilación mecánica no invasiva, sugerimos no utilizarlos en pacientes con COVID-19 debido a que es crucial minimizar el riesgo de eventos generadores de aerosoles dada la alta posibilidad de contagio al personal de salud por la virulencia de SARS-Cov2, así como el bajo respaldo de la evidencia sobre la mejoría clínica de estos pacientes. Rehabilitación Pulmonar INTERVENCIONES DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON COVID19 Teniendo en cuenta las diferentes líneas de actuación de la fisioterapia respiratoria, cabe destacar la escasa evidencia científica existente sobre los beneficios o los riegos que la aplicación de las diferentes técnicas y procedimientos de fisioterapia respiratoria tienen en el contexto del COVID19. El siguiente apartado se centra en mostrar la evidencia existente para el manejo del paciente con COVID-19, diferenciando las cuatro fases que caracterizan a esta enfermedad: confinamiento, ingreso hospitalario, agudización o periodo crítico, y la fase de recuperación y alta hospitalaria. Los objetivos generales del abordaje en fisioterapia respiratoria son: - Mejorar la sensación de disnea - Reducir las complicaciones - Preservar la función pulmonar - Prevenir y mejorar la disfunción y la discapacidad - Mejorar la calidad de vida, ansiedad y depresión FASE CONFINAMIENTO En esta fase se identifican los pacientes sintomáticos leves que pasarán la cuarentena en sus domicilios o residencias. No existen evidencias que las técnicas de fisioterapia respiratoria mejoren los principales síntomas generados por el SARS-CoV-2: fiebre o febrícula, fatiga generalizada, dolor muscular, tos seca y otras molestias. Por lo tanto, estos síntomas no son, en principio, susceptibles de tratamiento específico de fisioterapia respiratoria. La duración del episodio leve invita a pensar que estos síntomas no implican secuelas a posteriori que requieran una intervención concreta por parte del fisioterapeuta respiratorio. Cabe mencionar que las técnicas de fisioterapia respiratoria a aplicar en este contexto, especialmente el drenaje de secreciones y las modificaciones de los flujos espiratorios, deben considerarse de alto riesgo debido a que producen y expanden (a 1 metro) microgotas de un diámetro promedio > 10µm [13], lo cual podría aumentar el riesgo de transmisión. Por lo tanto, la recomendación sería limitar su aplicación debido al riesgo que conlleva aplicarlas. En este periodo, el uso de dispositivos o instrumentos coadyuvantes a las técnicas también deben ser considerados de alto riesgo, debido al impacto directo de las microgotas. La aplicación de técnicas de modificación del patrón ventilatorio no debería conllevar tal riesgo en cuanto a la generación de microgotas se refiere, pero falta evidencia que corrobore dicha hipótesis. Por ello, y teniendo en cuenta su aplicabilidad en otros contextos donde existe leve dificultad respiratoria o disnea, se podría recomendar su aplicación. Se promoverá mantenerse activo el mayor tiempo posible. Las recomendaciones generales son: - Evitar largos períodos de sedestación o inmovilidad - Realizar ejercicio físico a diario (la intensidad y el volumen dependerán de la sensación de disnea, y estará contraindicado si el paciente tiene fiebre) - Coordinar la respiración con los ejercicios realizados - Favorecer una buena hidratación Aquellos pacientes con febrículas intermitentes, obviamente siguiendo las recomendaciones del facultativo que realiza el seguimiento (es de suponer que telefónico), deben prestar especial atención a sus reacciones con respecto a aquellos pequeños movimientos o ejercicios que realicen para evitar un sedentarismo no acorde con la gravedad del cuadro. Por último, se hará especial énfasis en la limpieza y desinfección de las superficies y materiales que hayan estado a 1 metro de la persona infectada durante la tos espontánea. La persona infectada debe usar una mascarilla quirúrgica, toser tapando la boca con el codo o en pañuelos de papel para luego desecharlos en una bolsa independiente de basura que debe estar cerrada herméticamente, y lavarse las manos frecuentemente. Reintegración a las actividades cotidianas (retorno a su vida “normal”) “Se va a tener que trabajar mucho en el tema de la comunidad para sacar pruebas de hospitales y clínicas para evitar aglomeraciones”. “Salir de esto no va a ser inmediato, hay que pensar un plan de 18 a 24 meses de una manera distinta de colaborar y trabajar con el fin de mitigar el daño de pérdidas de vida y daño económica“ Será necesario tomar todas las medidas de higiene, la sana distancia, lavado de manos adecuadamente, se tendrá que tener en cuenta estar checando la temperatura corporal y será útil el uso de oximetría para estar bien. No han tenido fiebre por al menos 72 horas (es decir, tres días completos sin fiebre, sin tomar medicamentos para bajarla) Y que los otros síntomas hayan mejorado (por ejemplo, cuando la tos o dificultad para respirar hayan mejorado) Y han pasado al menos 10 días desde la aparición de los síntomas Cuidados de la familia En la medida de lo posible, mantenerse alejado de otras personas y mascotas que haya en su casa. Usar una cubierta de tela para la cara (o mascarilla, si tiene una) si va a estar en contacto con otras personas. Las cubiertas de tela para la cara son para uso exclusivo de personas mayores de 2 años que no tengan problemas para respirar. No deje nunca a un niño solo mientras esté usando una cubierta de tela para la cara. Para saber cómo ponerse y quitarse las mascarillas y las cubiertas de tela para la cara, cómo limpiarlas o fabricarlas usted mismo. Asegúrese de que los espacios compartidos de su casa tengan una buena ventilación. Puede abrir una ventana o encender un filtro de aire o el aire acondicionado. No permita el ingreso de visitas a su casa. Esto incluye niños y adultos. Todas las personas que vivan juntas en la casa deben lavarse bien las manos y con frecuencia. Lávese con agua y jabón durante un mínimo de 20 segundos, o use un gel antiséptico o desinfectante para manos que contenga alcohol. Lave la ropa, la ropa de cama y las toallas de la persona enferma con detergente y agua lo más caliente posible. Si es posible, use guantes cuando toque la ropa sucia del enfermo. Lávese bien las manos después de lavar la ropa del enfermo (incluso si usó guantes). Todos los días, utilice un limpiador de uso doméstico o una toallita para limpiar cosas que se tocan mucho. Entre estas cosas, pomos de puertas, interruptores de luz, juguetes, controles remotos, manijas de fregaderos, encimeras y teléfonos. Mantenga los juguetes del niño enfermo separados de otros juguetes, de ser posible. Para proteger a otros en su comunidad: La persona enferma debe quedarse en casa a menos que necesite atención médica. Otros miembros de la familia también deberían quedarse en casa. Si tiene que salir de la casa, use una cubierta de tela para la cara o una mascarilla y mantenga al menos 6 pies (2 metros) de distancia entre usted y los demás. ¿Qué más debería saber? Si está cuidando a alguien con coronavirus o que tiene síntomas de coronavirus, siga tomando estas precauciones hasta que su médico o el departamento de salud de su localidad le digan que es seguro dejar de hacerlo. Los niños que están enfermos y necesitan quedarse en casa pueden aburrirse mucho y sentirse solos. Los niños que están separados de la familia, los compañeros de clase y los amigos, y que se sienten lo suficientemente bien, pueden querer hacer lo siguiente: Hablar por teléfono o hacer una llamada por video con familiares y amigos. Enviar mensajes de texto o utilizar otras aplicaciones de mensajería para hablar con familiares y amigos. Jugar juegos en línea que le permiten jugar con otros niños desde casa. Hacer rompecabezas o jugar con legos. Mantenga estos juguetes o juegos de mesa limpios y separados de los otros juguetes en la casa. Limpie los artículos usados por la persona enferma (como teléfonos y computadoras) antes de que otros miembros de la familia los usen.
