ESTUDIO DEL COVID-19 Y OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Encuesta epidemiológica Red Centinela Sanitaria de Castilla y León SECCIÓN I: DATOS PERSONALES Nombres Apellidos Número Telefónico Sexo: Masculino Femenino Fecha de nacimiento: Edad: Estado civil: Nivel Educativo: Lugar de procedencia: Ocupación: Número de personas(incluyéndose) que viven en su casa: Embarazada: Número de hijos: SECCIÓN II: ANTECEDENTES FAMILIARES 1. ¿Su grupo familiar presenta algunas de las siguientes patologías? Cáncer Lupus Hipertensión Arterial Enfermedad pulmonar crónica Colesterol Enfermedad Cardiovascular Diabetes Obesidad Insuficiencia Renal Ninguna 2. ¿Alguno de sus familiares es fumador? Si: Si: 3. ¿Sus familiares han presentado síntomas gripales en los últimos 15 días? En caso de que su respuesta sea sí señale cuales: Dolor de cabeza Dolor de garganta Tos Fiebre y escalofríos Congestión nasal Estornudos No: No: SECCIÓN III: CONOCIMIENTOS DEL PACIENTE ACERCA DE LAS INFECCIONES AGUDAS RESPIRATORIAS 4.¿Cuáles son los síntomas de las infecciones respiratorias agudas (indique la que considere correcta)? Diarrea - vómitos - dolor abdominal Orinar frecuentemente con ardor – fiebre Dolor de garganta - fiebre- tos - moco -dolor de oído Materia fecal blanquecina - orina oscura - piel amarillenta Centro Coordinador de la Red Centinela Sanitaria de Castilla y León Servicio de Información de Salud Pública. Paseo de Zorrilla, 1. 47071. Valladolid – 983413600;806358/806360/806415 http://www.salud.jcyl.es/centinelas - [email protected] ESTUDIO DEL COVID-19 Y OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Encuesta epidemiológica Red Centinela Sanitaria de Castilla y León 5. ¿Qué es los que hace cuando usted presenta síntomas gripales? Recurre al centro de salud - hospital o clínica privada Automedicarse prepararse remedios caseros Consulta al farmacéutico 6. ¿Qué conductas preventivas toma usted para evitar las infecciones respiratorias agudas? Vacunación, evitar cambios bruscos de temperatura, ventilar las habitaciones del hogar, lavarse las manos Usar ropa abrigada Ninguna SECCIÓN IV: ANTECEDENTES MÉDICOS 7.Señale en la siguiente lista la enfermedad o condición hereditaria que presenta Diabetes Insuficiencia renal Hipertensión Lupus Hemofilia Talasemia Enfermedad cardiovascular Cáncer Ninguna 8.¿Con que frecuencia te haces un chequeo médico? Una vez cada 3 meses Una vez cada 6 meses Una vez al año Solo cuando es necesario Nunca 9. Señale cuál de las siguientes enfermedades ha padecido Resfriado Gripe Amigdalitis Bronquitis Asma Neumonía Otros Especifique: _______________________ 10. ¿Qué recuerda de esa enfermedad? Se recuperó sin problemas después de ir con su médico Tuvo alguna complicación posterior Tuvo que acudir a urgencias Tuvo que ingresar en un hospital Centro Coordinador de la Red Centinela Sanitaria de Castilla y León Servicio de Información de Salud Pública. Paseo de Zorrilla, 1. 47071. Valladolid – 983413600;806358/806360/806415 http://www.salud.jcyl.es/centinelas - [email protected] ESTUDIO DEL COVID-19 Y OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Encuesta epidemiológica Red Centinela Sanitaria de Castilla y León 11.¿Dónde lo/a atendieron? Hospital público Clínica/hospital privado Consultorio médico particular Farmacia En su casa No se atendió SECCIÓN V: SITUACIÓN ACTUAL DE SALUD 12. En general usted diría que su salud es: Excelente Buena Regular Mala 13.Señale los síntomas que ha presentado estas últimas dos semanas Tos Fiebre Estornudos Dolor de cabeza y escalofríos Respiración rápida o difícil Dolor de oído Nunca o rara vez tengo problemas para respirar Suelo tener frecuentes problemas al respirar, pero siempre me repongo completamente Mi respiración nunca está bien del todo 14.¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor su respiración? 15.¿Es Fumador? Dolor de garganta Congestión nasal Ninguna Sí No 16.¿Estuvo en contacto con alguna persona con síntomas gripales? Con nadie (que yo sepa) Miembro del hogar Familiar o amigo/a que no vive en el hogar Compañero/a de trabajo Personal de limpieza, cuidadora, servicios del hogar, etc Cliente profesional (o paciente en caso de personal sanitario) SECCIÓN VI: PRESENCIA DE CUADRO DIAGNÓSTICO COMPATIBLE CON COVID-19 17.¿Le han hecho alguna vez la pruebapara ver si estaba infectado por el coronavirus, cogiendo una muestrade la garganta o la nariz? 18. ¿Estuvo en contacto con alguna persona diagnosticada de COVID- 19? No me la han hecho nunca Sí, me la hicieron cuando tuve la enfermedad y fue negativa Sí, me la hicieron cuando tuve la enfermedad y fue positiva Sí, me la han hecho por otro motivo no relacionado con esa enfermedad y fue positiva Con nadie (que yo sepa) Miembro del hogar Familiar o amigo/a que no vive en el hogar Compañero/a de trabajo Personal de limpieza, cuidadora, servicios del hogar, etc Cliente profesional (o paciente en caso de personal sanitario) Centro Coordinador de la Red Centinela Sanitaria de Castilla y León Servicio de Información de Salud Pública. Paseo de Zorrilla, 1. 47071. Valladolid – 983413600;806358/806360/806415 http://www.salud.jcyl.es/centinelas - [email protected] ESTUDIO DEL COVID-19 Y OTRAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Encuesta epidemiológica Red Centinela Sanitaria de Castilla y León 19.En las últimas 3 semanas ha tenido o presentado alguno de los siguientes síntomas: Fiebre Escalofríos Cansancio intenso Dolor garganta Tos Sensación falta de aire al respirar Dolor de cabeza Náuseas y/o vómitos y/o Diarrea Pérdida súbita de sentido del olfato o gusto Test rápido de anticuerpos frente al SARS-Cov-2 Resultado del test Positivo Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No No No No No No No No Negativo Centro Coordinador de la Red Centinela Sanitaria de Castilla y León Servicio de Información de Salud Pública. Paseo de Zorrilla, 1. 47071. Valladolid – 983413600;806358/806360/806415 http://www.salud.jcyl.es/centinelas - [email protected]