Introducción A continuación, te enumeramos aquellas competencias desarrolladas en la unidad didáctica y los objetivos específicos que definen su capacitación. Competencias o Identificar las características sintomatológicas de la agorafobia. o Capacidad para realizar el diagnóstico preciso del trastorno de la agorafobia. o Saber diferenciar entre trastorno de la agorafobia y otros trastornos mentales. o Decidir cuáles son los instrumentos adecuados para la evaluación de la agorafobia. o Habilidad para la formulación de un caso de trastorno de agorafobia. o Decidir cuáles son las técnicas más apropiadas para la intervención para la agorafobia. o Aplicar los procedimientos terapéuticos adecuados para la agorafobia. La Agorafobia es el miedo a estar en un lugar o situación donde escapar o recibir ayuda sea difícil. Objetivos específicos o Identificar las características sintomatológicas del trastorno de agorafobia. o Aprender la teoría del modelo cognitivo-conductual para el trastorno de la agorafobia. o Reconocer los instrumentos para la evaluación del trastorno de la agorafobia y elaborar el plan de evaluación adecuado. o Implementar un diseño terapéutico eficaz para la agorafobia. Definimos Agorafobia , como el miedo a estar en un lugar o una situación donde escapar o recibir ayuda pueda resultar difícil. En su sentido etimológico, se refiere al miedo a las áreas de mercado, pero en su definición psiquiátrica se define como el miedo a encontrarse en algún lugar donde pueda resultar difícil escapar o recibir ayuda. Habitualmente, la agorafobia se relaciona con episodios de ansiedad intensa que pueden tomar la forma de crisis de pánico . Epidemiología, curso y comorbilidad En el ya citado estudio de Goodwin y cols. (2005), las prevalencias obtenidas fueron de 1.2% para la agorafobia. El curso de la agorafobia suele ser insidioso, debuta con síntomas leves de ansiedad y miedo junto con una baja tasa de evitación agorafóbica. Con el paso de los años el curso se va agravando hasta el punto de que un paciente agorafóbico grave puede acabar con limitaciones muy severas para la vida diaria. En algunos pacientes se observa remisión temporal de los síntomas, siendo alto el índice de recidiva del trastorno. La persona experimenta miedo o ansiedad intensa que puede llegar a tomar la forma de crisis de pánico. La persona evita situaciones que, según su historia de aprendizaje, pueden ser potencialmente peligrosas por que se desencadene ansiedad intensa o pánico y pueda perder el control. Otra descripción de peligro se refiere a un temor más difuso, sin objeto concreto más que el hecho de que algo pueda ocurrir y el sujeto no pueda escapar de dicha situación. Los contextos agorafóbicos más habituales son: estar alejado de casa, estar solo en casa, uso de algún transporte público, estar en lugares muy concurridos, teatros, museos, ascensores, lugares desconocidos, restaurantes, aulas, etc. No siempre los pacientes agorafóbicos tienen ocasión de evitar la situación. La respuesta es de ansiedad intensa pero el sujeto sigue manteniéndose en la situación a costa de un gran malestar. La agorafobia es un trastorno que a medida que pasa el tiempo se asocia a un incremento de la dificultad de la persona para llevar a cabo su actividad diaria con normalidad. El temor a que algo pueda suceder se acompaña de conductas de seguridad que se caracterizan básicamente por la evitación de lugares donde no debería estar y que, según la teoría cognitiva del paciente, si ocurre algo, estará en peligro y no podrá ponerse a resguardo. El paciente agorafóbico desarrolla una sensibilidad elevada al estrés, a las reacciones físicas y al entorno de tal modo que situaciones/contextos en los que en una primera ocasión la persona ha respondido con malestar, ansiedad o temor ya van a quedar sensibilizados por condicionamento y en futuras exposiciones al mismo contexto la persona reaccionará con ansiedad. Esta respuesta se va a reforzar y a generalizar a otros contextos semejantes tanto física como semánticamente. Además de las conductas de escape y evitación, estos pacientes desarrollan un repertorio amplio de conductas de seguridad. Recuerda que se ha hallado comorbilidad entre la agorafobia y otros otros trastornos como la ansiedad generalizada, las fobias específicas y la fobia social, depresión mayor, ansiedad por la enfermedad, trastorno de somatización, abuso de tóxicos y algunos trastornos de personalidad, así como trastornos del sueño, pérdida del deseo sexual o alteraciones del apetito. Criterios diagnósticos DSM-5 Según el DSM-5, para poder diagnosticar una Agorafobia es necesario que aparezca (adaptado de American Psychiatric Association , 2014): 1. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes: 1. Uso del transporte público (automóviles, autobuses, trenes, barcos...). 2. Estar en espacios abiertos (zonas de estacionamiento, mercados, puentes). 3. Estar en sitios cerrados (tiendas, teatros, cines). 4. Hacer cola o estar en medio de una multitud. 5. Estar fuera de casa solo. 2. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacintantes o embarazosos. 3. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad. 4. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo ansiedad intensa. 5. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural. 6. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses. 7. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. 8. Si existe otra afección médica, el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva. 9. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental. Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos. Evaluación Entrevistas Pasemos a ver cuáles son los elementos principales para poder realizar una evaluación del paciente que presenta agorafobia. Los componentes básicos a evaluar van a ser los siguientes: Definir los contextos agorafóbicos. Ayudaremos al paciente a identificar cuáles son las situaciones, lugares, personas o cualquier otro evento que el paciente teme exponerse. o Se intentará identificar a cuáles de estas situaciones es capaz de exponerse si está acompañada y a cuáles no se expone bajo ninguna condición. Pediremos al paciente información sobre las sensaciones que experimenta, cuáles son sus pensamientos o imágenes y qué hace para cada una de estas situaciones. Respecto a los pensamientos de temor sobre el peligro de la situación agorafóbica, evaluaremos el grado de creencia. o También evaluaremos qué medios emplea el paciente para poder exponerse a las situaciones temidas. O en el caso de que se vean inmersos en una de esas situaciones que hacen para controlar el miedo. Vamos a considerar las estrategias de seguridad del paciente. Para profundizar en las limitaciones de la movilidad agorafóbica interrogaremos al paciente sobre qué actividades ha dejado de realizar y cuáles son los lugares que ha dejado de frecuentar debido al miedo agorafóbico. En los pacientes agorafóbicos es característico que existan ciertos eventos o contextos que agraven la sintomatología, así como condiciones estimulares que ayuden a disminuir los síntomas. Como ya hemos visto la agorafobia genera un nivel de interferencia bastante elevado en los pacientes pero también sobre sus familias o actividades sociales. Es conveniente valorar cuáles son las respuestas de los familiares y allegados cuando el paciente expresa sus miedos agorafóbicos, evita situaciones temidas, cuando aparece un ataque de angustia o cuando pone en marcha sus conductas defensivas/preventivas. Se añadirá información sobre la historia del problema (inicio, episodio más intenso, último episodio,…), también una descripción de los tratamientos previos y actuales con la valoración de los resultados que el paciente ha obtenido. o Del mismo modo es importante conocer cuáles son las expectativas del paciente para la resolución del problema y el nivel de motivación hacia la solución del problema y hacia el posible tratamiento. Cuestionarios Cuestionario Educativo-Clínico: Ansiedad y Depresión (CECAD). adaptado de Lozano, García y Lozano (2007). Cuestionario de ansiedad infantil (CAS). adaptado de Gillis (2003). Cuestionario de autoevaluación ansiedad estado/rasgo (STAIC/STAI): adaptado de Spielberger (2001) . Escala de ansiedad manifiesta en niños revisada (CMASR-2): adaptado de Reynolds y Richmond (2008). Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA): adaptado de Miguel y Cano (2002). Tratamiento Los tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento específico de la agorafobia son los basados en procedimientos cognitivoconductuales. Esto quiere decir que se trabaja en dos niveles básicos: en primer lugar, el de los pensamientos (aspecto cognitivo) que las personas tienen acerca de las situaciones que les producen miedo o ansiedad y el de los pensamientos acerca de sí mismas cuando quieren o tienen que enfrentarse a esas situaciones; y en segundo lugar, el del comportamiento que llevan a cabo, lo que hacen y lo que no, en esas situaciones. A continuación, vamos a describir los objetivos generales y específicos que integran un programa de intervención para la agorafobia en la población adolescente, así como las técnicas que se han mostrado más eficaces: 1. Formar al niño/adolescente, a la familia y a la escuela (si es necesario) en las características de la etapa evolutiva en la que se encuentra el menor, en las características propias del trastorno que presenta, en los factores que lo precipitan, lo mantienen y sus consecuencias, y en los objetivos y la metodología de intervención más adecuados al caso. 2. Revisar e implementar cambios en el entorno del adolescente y/o valorar la conveniencia de combinar el tratamiento psicológico con un tratamiento farmacológico, con la finalidad de potenciar la eficacia del trabajo que el profesional realice con el menor, y su familia, durante las sesiones. 3. Eliminar las respuestas fóbicas adquiridas a través de la exposición del menor a las situaciones temidas. 4. Formar al paciente, a la familia y a la escuela en la identificación y prevención de situaciones de riesgo susceptibles de una recaída. Dentro de los tratamientos cognitivo - conductuales, La Terapia de Exposición mediante Realidad Virtual e Internet constituyen dos nuevos formatos de aplicación y constituyen una alternativa a la exposición en vivo estándar (GarcíaGarcía et al., 2011). Por tanto, la posibilidad de trabajar con la Exposición de forma controlada así como la necesidad de diseñar tratamientos que incrementen su eficacia, ha llevado a clínicos e investigadores a considerar como herramienta prometedora el uso de dispositivos electrónicos y toda la tecnología de que se dispone actualmente. Es así como la Realidad Virtual (RV, en adelante) e Internet ofrecen un nuevo paradigma de interacción en donde los usuarios no son sólo observadores de imágenes sino que son participantes activos de un mundo virtual tridimensional. La RV permite simular la realidad de forma que el usuario se encuentra en un espacio tridimensional en el que puede interactuar con los elementos virtuales de una forma similar a cómo interactúa con los elemen- tos reales. La RV ofrece además una serie de ventajas importantes cuando se la compara con la exposición “in vivo” (Botella et al., 2006). En primer lugar, el mundo virtual puede controlarse totalmente, ya que está generado por un ordenador que el terapeuta puede controlar. El hecho de que las situaciones no sean “reales” favorece que los pacientes acepten mejor la exposición (GarcíaPalacios, Hoffman, See, Tsay, y Botella, 2001). Permite repetir la misma tarea de exposición una y otra vez sin cambiar sus parámetros. Otra ventaja es que no es necesario salir de la consulta para realizar tareas de exposición. Además, podemos graduar las situaciones según las necesidades del paciente y sin esperar a que éstas sucedan en la vida real. Una de las plataformas que nos ofrecen entornos virtuales más flexibles y adaptables a la agorafobia del niño/adolescente es PSIOUS. Se trabaja con entornos virtuales para trabajar el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales pueda ser difícil escapar, o en donde no se dispone de ayuda en caso de tener un ataque de pánico.
