EXPOSITORA: HELLA MARIÑOS RODRÍGUEZ MR2 GESTIÓN EN SALUD CONTENIDO I. Definición II. Epidemiología: Incidencia III. Estándar IV. Factores asociados V. Complicaciones VI. Enfoques de abordaje VII.Conclusiones DEFINICIÓN Cualquier incidente en el que hubo una extracción prematura del tubo endotraqueal (TE) que no fue indicada por el equipo médico. 1 Cualquier desplazamiento involuntario del TE de la tráquea. 2 Cualquier pérdida no planificada del tubo endotraqueal que se utiliza para proporcionar soporte respiratorio. 3 1. Aydon L, Zimmer M, Sharp M. Reporting the incidence of unplanned extubation in the neonatal intensive care unit. J Paediatr Child Health. 2018 Jul;54(7):784-787. doi: 10.1111/jpc.13850. Epub 2018 Feb 24. 2. Hu X, Zhang Y, Cao Y, Huang G, Hu Y, McArthur A. Prevention of neonatal unplanned extubations in the neonatal intensive care unit: a best practice implementation project. JBI Database System Rev Implement Rep. 2017 Nov;15(11):2789-2798. doi: 10.11124/JBISRIR-2016-003249. 3. Crezeé KL, DiGeronimo RJ, Rigby MJ, Carter RC, Patel S. Reducing Unplanned Extubations in the NICU Following Implementation of a Standardized Approach. Respir Care. 2017 Aug;62(8):1030-1035. doi: 10.4187/respcare.04598. Epub 2017 May 30. EPIDEMIOLOGÍA En un estudio observacional prospectivo en Brasil (2012) para determinar la incidencia de eventos adversos (EAs) en una UNCIN; encontraron que el 84% de los neonatos presentaron un EA, correspondiendo a 2,6 EA / paciente. Las extubaciones no programadas se encuentran entre las más frecuentes, siendo la cuarta causa, 10% (58). 1 En un estudio transversal realizado en un Servicio de neonatología de un hospital público de Argentina (2010), encontraron 146 eventos adversos en 82 hospitalizaciones(16,9%) y un promedio de 3 eventos adversos cada 10 hospitalizaciones. Más del 90% fueron considerados prevenibles. Las extubaciones accidentales ocuparon la cuarta causa de los EA. 2 Un estudio en USA se informó que las extubaciones no planificadas (ENP) son el cuarto evento adverso más común en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). 3 1. Ventura, Claudiane Maria Urbano, Alves, João Guilherme Bezerra, & Meneses, Jucille do Amaral. (2012). Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Revista Brasileira de Enfermagem, 65(1), 49-55. 2. Barrionuevo L, Esandi M. Epidemiología de eventos adversos en el servicio de neonatología de un hospital público regional en la Argentina. Arch Argent Pediatr 2010; 108(4) : 303-310 3. Sharek P, Horbar J, Mason W et al. Adverse events in the neonatal intensive care unit: Development, testing, and findings of an NICUfocused trigger tool to identify harm in North American NICUs. Pediatrics 2006; 118: 1332–40. INCIDENCIA Existe variación en tasas de ENP reportadas. En una revisión sistemática realizada en 2013, hallaron que las tasas de UE de los últimos 30 años variaron de 0.14 a 5.3 ENP/100 días ventilador (mediana 1.98, IQR 0.91–3.8), o 1% a 80.8% (mediana 18.2%, IQR 5.37–45.6%). Mientras que en los últimos 5 años variaron de 0.56 - 5.3 ENP/100 días ventilador (mediana 1.98, IQR 1.06–4.22) o desde 1.28% a 58% (mediana 8.4%, IQR 3.7–51.6%). 1 En un estudio de auditoría prospectiva que evaluó la frecuencia de extubaciones no planificadas en neonatos de una unidad de cuidados intensivos. En 182 neonatos que requirieron ventilación mecánica por 863 días, se presentaron 41 episodios. La tasa de EA fue de 4.75 por 100 días ventilador. 2 1. Silva PS, Reis ME, Aguiar VE, Fonseca MC. Unplanned extubation in the neonatal ICU: a systematic review, critical appraisal, and evidence-based recommendations. Respir Care. 2013 Jul;58(7):1237-45. doi: 10.4187/respcare.02164. Epub 2012 Dec 27. 2. Aydon L, Zimmer M, Sharp M. Reporting the incidence of unplanned extubation in the neonatal intensive care unit. J Paediatr Child Health. 2018 Jul;54(7):784-787. doi: 10.1111/jpc.13850. Epub 2018 Feb 24. INCIDENCIA Los valores son influenciados por las diferencias en la definición de ENP y el registro y/o reporte de los episodios de ENP. → Sin embargo, las tasas de ENP son más altas en los neonatos en comparación con los pacientes pediátricos. 1. Silva PS, Reis ME, Aguiar VE, Fonseca MC. Unplanned extubation in the neonatal ICU: a systematic review, critical appraisal, and evidence-based recommendations. Respir Care. 2013 Jul;58(7):1237-45. doi: 10.4187/respcare.02164. Epub 2012 Dec 27. ¿CUÁL ES EL ESTÁNDAR EN ENP? No existe un estándar ideal aceptado de incidencia de extubaciones no planificadas en unidades de cuidados intensivos pediátricos o específicamente en neonatales. Sin embargo. . . En dos estudios se sugieren tasas aceptables de ENP. Mbi Ndakor y col. plantean una tasa de <2 por 100 días ventilador. Merkel y col. sugieren que la tasa debe ser <1 por 100 días ventilador. 1. Mbi Ndakor S, Nelson MU, Pinheiro J. Counting unplanned extubations: Marked variation among neonatologists. J. Perinatol. 2017; 37: 698–701. 2. Merkel L, Beers K, Lewis M, Stauffer J, Mujsce D, Kresch M. Reducing unplanned extubations in the NICU. Pediatrics 2014; 133: e1367. FACTORES ASOCIADOS CON ENP En la revisión sistemática de Silva y col. incluyeron los siguientes factores asociados: 1 Inquietud/agitación (13-89%) Mala fijación del TE(8.5-31%) Manipulación del tubo (17-30%) Realización de un procedimiento (27.5- 51%) → La asociación entre el peso al nacer/edad gestacional y la ENP es controvertida. 1. Silva PS, Reis ME, Aguiar VE, Fonseca MC. Unplanned extubation in the neonatal ICU: a systematic review, critical appraisal, and evidence-based recommendations. Respir Care. 2013 Jul;58(7):1237-45. doi: 10.4187/respcare.02164. Epub 2012 Dec 27. Gráfico de Pareto de factores de riesgo para extubaciones no planificadas en la UCIN Agitación Paulo Sérgio Lucas da Silva et al. Respir Care 2013;58:1237-1245 Cinta Ventilación ManipulaciónProcedimientos suelta o mecánica Mamá rutinarios de humedec canguro del TE prolongada cabecera ida No restricción física ENP autoextuba ción previa Fase de destete Razón enfermera/pa ciente (c) 2012 by Daedalus Enterprises, Inc. FACTORES ASOCIADOS CON ENP Por otro lado Aydor considero las siguientes categorías: 1 Relacionados con el método de fijación del tubo endotraqueal, Manipulación del recién nacido por parte de los profesionales de la salud y los padres Nivel de actividad del neonato Factor organizativo: Carga de trabajo de enfermería y demanda de la UCIN Un estudio mostró que todos los días con ventilación mecánica aumentaba el riesgo de ENP en un 3% (riesgo relativo 1.03, P <.001). Las tasas de reintubación variaron de 8.3% a 100%. 2 1. 2. Aydon L, Zimmer M, Sharp M. Reporting the incidence of unplanned extubation in the neonatal intensive care unit. J Paediatr Child Health. 2018 Jul;54(7):784-787. doi: 10.1111/jpc.13850. Epub 2018 Feb 24. Silva PS, Reis ME, Aguiar VE, Fonseca MC. Unplanned extubation in the neonatal ICU: a systematic review, critical appraisal, and evidence-based recommendations. Respir Care. 2013 Jul;58(7):1237-45. doi: 10.4187/respcare.02164. Epub 2012 Dec 27. FACTORES ASOCIADOS CON ENP En una cohorte prospectiva en una UCIN de un hospital de Los Ángeles en neonatos que presentaron un evento de extubación accidental (EA) en un periodo de 4 años. Las causas identificadas fueron: Agitación 26(20%), Refijación 24(19%) Cuidados de rutina 18(14%) Succión 10(8%) Pérdida de fijación 10(8%) Con familiares 4(3%) Posición alta del tubo endotraqueal (sobre T2) 2(2%) Desconocido 33(26%) 1. Kambestad KK, Huack A, Nair S, Chapman R, Chin S, Langga L, et al. The Adverse Impact of Unplanned Extubation in a Cohort of Critically Ill Neonates. Respir Care. 2019 Dec;64(12):1500-1507. doi: 10.4187/respcare.06721. Epub 2019 May 28. COMPLICACIONES ASOCIADAS CON ENP Las ENP conllevan una morbilidad significativa que aumenta el riesgo de infección nosocomial y la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI. 1 COMPLICACIONES A CORTO PLAZO Neumonía asociada al ventilador; traumatismo en las vías respiratorias altas, laringe y tráquea; hemorragia intraventricular; y una mayor duración de la ventilación mecánica (VM) y mayor estancia hospitalaria. 2 1. de Lassence A, Alberti C, Azoulay E et al (2002) Impact of unplanned extubation and reintubation after weaning on nosocomial pneumonia risk in the intensive care unit: a prospective multicenter study. Anesthesiology 97:148–156. 2. Aydon L, Zimmer M, Sharp M. Reporting the incidence of unplanned extubation in the neonatal intensive care unit. J Paediatr Child Health. 2018 Jul;54(7):784-787. doi: 10.1111/jpc.13850. Epub 2018 Feb 24. COMPLICACIONES ASOCIADAS CON ENP Complicaciones cardiovasculares: Klugman y col 1 realizaron un estudio dónde se presentaron 119 ENP en 95 pacientes, con una tasa de ENP de 0.5 por 100 días ventilador. En 24 casos (20%) se produjo colapso cardiovascular, de los cuales 20 necesitaron RCP y cuatro reintubación inmediata sin inicio de reanimación. La re-intubación inmediata se realizó en 75 (63%) eventos y fue más probable en pacientes con colapso cardiovascular (p = 0.01). En otro estudio encontraron que se tuvo que realizar RCP en el 13% de los casos. En pacientes con necesidad de reintubación inmediata, la presión media de la vía aérea media y el requerimiento de oxígeno aumentaron en 33% y 55%, respectivamente. La sepsis clínica se produjo en el 17% de los sujetos. 2 1. Klugman D, Berger J, Spaeder M, Wright A, Pastor W, Stockwell D. Acute harm: Unplanned extubations and cardiopulmonary resuscitation in children and neonates. Intensive Care Med. 2013; 39: 1333–4 2. Kambestad KK, Huack A, Nair S, Chapman R, Chin S, Langga L, et al. The Adverse Impact of Unplanned Extubation in a Cohort of Critically Ill Neonates. Respir Care. 2019 Dec;64(12):1500-1507. doi: 10.4187/respcare.06721. Epub 2019 May 28. ENFOQUES PARA EL ABORDAJE DE LAS ENP Todavía hay una brecha de información sobre las estrategias dirigidas a reducir la incidencia de ENP. En la revisión sistemática de Silva y col:1 Fijación del tubo endotraqueal El mejor método para asegurar el tubo endotraqueal sigue siendo un tema controvertido. Una revisión sistemática de Cochrane que comparó diferentes métodos para asegurar el tubo endotraqueal en neonatos y sus efectos sobre el riesgo de extubación accidental; concluyó que faltan estudios para determinar el método más efectivo y seguro para estabilizar el tubo endotraqueal en neonatos, debido a la deficiencias en el diseño de los estudios existentes. 2 1. Silva PS, Reis ME, Aguiar VE, Fonseca MC. Unplanned extubation in the neonatal ICU: a systematic review, critical appraisal, and evidence-based recommendations. Respir Care. 2013 Jul;58(7):1237-45. doi: 10.4187/respcare.02164. Epub 2012 Dec 27. 2. Lai M, Inglis GD, Hose K, Jardine LA, Davies MW. Methods for securing endotracheal tubes in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 31;(7):CD007805. doi: 10.1002/14651858.CD007805.pub2. ENFOQUES PARA EL ABORDAJE DE LAS ENP En la revisión sistemática de Silva y col:1 Restricciones físicas Existen datos contradictorios sobre la influencia de las restricciones físicas. Los estudios son escasos y brindan información incompleta con deficiencias metodológicas. Sedación La falta de rigor metodológico no permite establecer conclusión consistente. 1. Silva PS, Reis ME, Aguiar VE, Fonseca MC. Unplanned extubation in the neonatal ICU: a systematic review, critical appraisal, and evidence-based recommendations. Respir Care. 2013 Jul;58(7):1237-45. doi: 10.4187/respcare.02164. Epub 2012 Dec 27. Aunque el Institute for Heathcare Improvement recomienda que los objetivos de seguridad sean cero en neumonía asociada al ventilador e infección del torrente sanguíneo asociada a CVC, este objetivo no parece alcanzable y, por lo tanto, poco realista para para ENP ENFOQUES PARA EL ABORDAJE DE LAS ENP Sin embargo de Silva y col plantearon las siguientes recomendaciones y sugerencias: 1 Seguridad y estabilidad del TE Sedación y analgesia Destete La estandarización de los método de fijación del TE y el monitoreo constante de la fijación del tubo parecen ser los componentes clave Debe ser evaluado en un ECA Implementación de protocolos que ayudan a identificar pacientes aptos para la extubación La ventilación no invasiva puede ser efectiva para prevenir el fracaso de la extubación en recién nacidos prematuros, después de un período de intubación endotraqueal. Los lactantes, en su mayoría recién nacidos a término, que han iniciado el proceso de destete deben ser evaluados para considerar extubación temprana. Restricciones físicas Staff de enfermeras 1. Mantener una razón adecuada paciente, educación continua, actualización de procedimientos cuidado de pacientes intubados prevenir las ENP de enfermera/ capacitación y estándar para el puede ayudar a Silva PS, Reis ME, Aguiar VE, Fonseca MC. Unplanned extubation in the neonatal ICU: a systematic review, critical appraisal, and evidence-based recommendations. Respir Care. 2013 Jul;58(7):1237-45. doi: 10.4187/respcare.02164. Epub 2012 Dec 27. ENFOQUES PARA EL ABORDAJE DE LAS ENP Hu y col. 1 en 2016 desarrollaron un proyecto de implementación de mejores prácticas para la prevención de las extubaciones no planificadas en UCIN de un hospital pediátrico de Shanghai. Tuvo como línea de base una tasa de 2.3 ENP por 100 días ventilador. El proyecto se desarrolló en tres fases: Fase 1: Se han implementado procedimientos estandarizados para asegurar el TE. La posición y la seguridad del tubo endotraqueal se registran en cada turno. El personal involucrado en el cuidado y manejo del paciente ha sido educado. Se implementaron prácticas de atención estandarizadas y / o protocolos. Se registran las prácticas de atención estandarizadas y / Hu X, Zhang Y, Cao Y, Huang G, Hu Y, McArthur A. Prevention of neonatal unplanned extubations in the neonatal intensive care unit: a best practice implementation project. JBI Database System Rev o protocolos. Implement Rep. 2017 Nov;15(11):2789-2798. doi: 10.11124/JBISRIR-2016-003249. Formación del equipo de trabajo y línea de base 1. ENFOQUES PARA EL ABORDAJE DE LAS ENP Fase 2: analizar los resultados de la línea de base y diseñar e implementar estrategias de abordaje. No hay procedimientos estándar para asegurar el TE Estandarizar los procedimientos basados en evidencia Implementar prácticas estándar con al menos 2 profesionales entrenados Evidencia Tormenta de ideas Apoyo técnico Se implementó procedimientos de seguridad estándar. No existe lista de verificación del TE Crear un nuevo formato de enfermería Tormenta de ideas Apoyo técnico Falta de señales de advertencia al personal Coloque tarjetas de alerta al lado de la cama, indicando el alto nivel de riesgo para ENP Terapista respiratorio para verificar la seguridad del TE y el registro de la posición del TE en el turno Cree una nuevo estándar de práctica clínica sobre el manejo de ET en la UCIN y educar al personal individualizadamente Se creó un nuevo formato de registro para la evaluación del TE Se creó las nuevas tarjetas de alerta para ENP de alto riesgo Todos los miembros conocen y se registró en cada turno Todo el personal se capacitó El monitor de seguridad tiene limitaciones Prácticas estándar limitadas de cuidado y educación para el personal Falta de un análisis riguroso de las ENP 1. Creación de un formulario de análisis en tiempo real que debe completar el personal que atiende a los nenonatos en el momento del evento. Uso de tarjetas por miembros del equipo Entrenamiento de los miembros del equipo. Educación del personal mediante simulación y análisis de eventos. Apoyo técnico Literatura se creó un formato de monitoreo Hu X, Zhang Y, Cao Y, Huang G, Hu Y, McArthur A. Prevention of neonatal unplanned extubations in the neonatal intensive care unit: a best practice implementation project. JBI Database System Rev Implement Rep. 2017 Nov;15(11):2789-2798. doi: 10.11124/JBISRIR-2016-003249. ENFOQUES PARA EL ABORDAJE DE LAS ENP Fase 3: Realización de una auditoría de seguimiento para evaluar los resultados de las intervenciones implementadas. Los resultados de la auditoría de seguimiento demostraron mayores tasas de cumplimiento para los procedimientos de fijación del TE, registro de la posición y seguridad del TE. El cumplimiento del registro aumentó de 0% a 100%; adherencia a prácticas de atención estándar aumentó de 0% a 54.9%; y la educación al personal aumentó de 66.7% a 100%. La tasa de ENP fue de 0.36 por 100 días ventilador. 1. Hu X, Zhang Y, Cao Y, Huang G, Hu Y, McArthur A. Prevention of neonatal unplanned extubations in the neonatal intensive care unit: a best practice implementation project. JBI Database System Rev Implement Rep. 2017 Nov;15(11):2789-2798. doi: 10.11124/JBISRIR-2016-003249. ENFOQUES PARA EL ABORDAJE DE LAS ENP En una intervención basada en el desarrollo pautas estándar para prevenir ENP en UCIN en un hospital pediátrico de Utah, consistió en las siguientes pautas: 1. Requerimiento de 2 proveedores de atención cuando se mueva al paciente 2. Definición de una posición estándar de la cabeza y vías aéreas durante la realización de una radiografía de tórax 3. Definir el método de colocación y el nivel de sujeción del TE 4. Definir el manejo de vías aéreas para nuevos ingresos y pacientes postoperados. 5. Definir un protocolo de traspaso postoperatorio que mejore la comunicación 6. Utilizar una herramienta de evaluación de ENP para identificar los factores contribuyentes 1. Crezeé KL, DiGeronimo RJ, Rigby MJ, Carter RC, Patel S. Reducing Unplanned Extubations in the NICU Following Implementation of a Standardized Approach. Respir Care. 2017 Aug;62(8):1030-1035. doi: 10.4187/respcare.04598. Epub 2017 May 30. ENFOQUES PARA EL ABORDAJE DE LAS ENP Después de la implementación de la intervención se consiguió una disminución del 64% en el total de eventos de ENP (de 46 a 21) ( P <.001). Además, las tasas mensuales de ENP disminuyeron 50% (de 3.8 a 1.9), y la tasa de ENP por 100 días ventilador disminuyó 53% (de 1.15 a 0.54). 1. Crezeé KL, DiGeronimo RJ, Rigby MJ, Carter RC, Patel S. Reducing Unplanned Extubations in the NICU Following Implementation of a Standardized Approach. Respir Care. 2017 Aug;62(8):1030-1035. doi: 10.4187/respcare.04598. Epub 2017 May 30. CONCLUSIONES: Las ENP representan el cuarto evento adverso más frecuente en UCIN. Las tasas reportadas de ENP son variables, no hay un estándar definido. La ENP se asocia con un mayor nivel de mortalidad y morbilidad. La incidencia de ENP se reduce cuando las prácticas están estandarizadas. 1. Hu X, Zhang Y, Cao Y, Huang G, Hu Y, McArthur A. Prevention of neonatal unplanned extubations in the neonatal intensive care unit: a best practice implementation project. JBI Database System Rev Implement Rep. 2017 Nov;15(11):2789-2798. doi: 10.11124/JBISRIR-2016-003249. REFERENCIAS 1. Aydon L, Zimmer M, Sharp M. Reporting the incidence of unplanned extubation in the neonatal intensive care unit. J Paediatr Child Health. 2018 Jul;54(7):784-787. doi: 10.1111/jpc.13850. Epub 2018 Feb 24. 2. Hu X, Zhang Y, Cao Y, Huang G, Hu Y, McArthur A. Prevention of neonatal unplanned extubations in the neonatal intensive care unit: a best practice implementation project. JBI Database System Rev Implement Rep. 2017 Nov;15(11):2789-2798. doi: 10.11124/JBISRIR-2016-003249. 3. Crezeé KL, DiGeronimo RJ, Rigby MJ, Carter RC, Patel S. Reducing Unplanned Extubations in the NICU Following Implementation of a Standardized Approach. Respir Care. 2017 Aug;62(8):1030-1035. doi: 10.4187/respcare.04598. Epub 2017 May 30. 4. Ventura, Claudiane Maria Urbano, Alves, João Guilherme Bezerra, & Meneses, Jucille do Amaral. (2012). Eventos adversos em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Revista Brasileira de Enfermagem, 65(1), 49-55. 5. Barrionuevo L, Esandi M. Epidemiología de eventos adversos en el servicio de neonatología de un hospital público regional en la Argentina. Arch Argent Pediatr 2010; 108(4) : 303-310 6. Sharek P, Horbar J, Mason W et al. Adverse events in the neonatal intensive care unit: Development, testing, and findings of an NICUfocused trigger tool to identify harm in North American NICUs. Pediatrics 2006; 118: 1332–40. 7. Silva PS, Reis ME, Aguiar VE, Fonseca MC. Unplanned extubation in the neonatal ICU: a systematic review, critical appraisal, and evidence-based recommendations. Respir Care. 2013 Jul;58(7):1237-45. doi: 10.4187/respcare.02164. Epub 2012 Dec 27. 8. Mbi Ndakor S, Nelson MU, Pinheiro J. Counting unplanned extubations: Marked variation among neonatologists. J. Perinatol. 2017; 37: 698–701. 9. Merkel L, Beers K, Lewis M, Stauffer J, Mujsce D, Kresch M. Reducing unplanned extubations in the NICU. Pediatrics 2014; 133: e1367. 10.Kambestad KK, Huack A, Nair S, Chapman R, Chin S, Langga L, et al. The Adverse Impact of Unplanned Extubation in a Cohort of Critically Ill Neonates. Respir Care. 2019 Dec;64(12):1500-1507. doi: 10.4187/respcare.06721. Epub 2019 May 28. 11.de Lassence A, Alberti C, Azoulay E et al (2002) Impact of unplanned extubation and reintubation after weaning on nosocomial pneumonia risk in the intensive care unit: a prospective multicenter study. Anesthesiology 97:148–156. 12.Klugman D, Berger J, Spaeder M, Wright A, Pastor W, Stockwell D. Acute harm: Unplanned extubations and cardiopulmonary resuscitation in children and neonates. Intensive Care Med. 2013; 39: 1333–4 13.Lai M, Inglis GD, Hose K, Jardine LA, Davies MW. Methods for securing endotracheal tubes in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 31;(7):CD007805. doi: 10.1002/14651858.CD007805.pub2. Gracias.
