Capítulo 24. El laboratorio en las enfermedades respiratorias
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C A P Í T U L O 24 El laboratorio en las enfermedades respiratorias J. P. de Torres, P. A. Sánchez RINITIS ALÉRGICA (ATÓPICA) Hemograma. Eosinofilia inconstante. Frotis del exudado nasal. Eosinófilos en proporción variable: estacional en la polínica (fiebre del heno); en invierno o todo el año si se debe al polvo doméstico o laboral. Mastocitos abundantes en otras formas de rinitis perenne. La secreción nasal es rica en PAF (factor activador de plaquetas). Química hemática. Aumento de IgE en suero. Tiene valor clínico su determinación en los casos dudosos: una IgE baja descarta el carácter atópico de la enfermedad. Pruebas cutáneas. Examen de la sensibilidad frente a una serie de agentes: polvo, moho, alimentos, pelos, ácaros, pólenes de la región, etc. RAST (test de radioalergoabsorción). Prueba in vitro para determinar IgE específica en sangre frente a alérgenos seleccionados. Útil en dermopatías y en niños. Criterio clínico. En la rinitis vasomotora, la citología nasal no es demostrativa y faltan los otros hallazgos alérgicos característicos. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) Bronquitis crónica Hemograma. No suele afectarse, a menos que se presenten complicaciones. Leucocitosis con neutrofilia en agudizaciones o si hay retención de pus en las crónicas. Si es aguda viral: neutropenia y linfocitosis. © 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 534 24. El laboratorio en las enfermedades respiratorias Esputo. En los casos corrientes la cantidad es escasa y el aspecto mucoide. En las mucopurulentas se encuentran tapones de Dittrich. Se debe realizar cultivo de esputo. Microscopia directa, para el diagnóstico bacteriológico. Baciloscopia (Ziehl-Neelsen) en casos con sospecha clínica de TBC. Se debe realizar antibiograma. Enfisema pulmonar Química hemática. El déficit congénito de a1-antitripsina por mutaciones en el gen de esta se asocia a enfisema panacinar. Se considera que existe mayor riesgo cuando los niveles están por debajo de 57-80 mg/dl (según la prueba). Elevación de ceruloplasmina sérica. Gasometría arterial. En episodios de insuficiencia respiratoria aguda o crónica pueden aparecer PaO2 baja, PaCO2 alta y el pH bajo, que permiten realizar un seguimiento del tratamiento pautado (broncodilatadores y VMNI). Lavado broncoalveolar. Predominio de linfocitos CD8, neutrófilos y macrófagos. Pruebas de función respiratoria. Disminución del cociente VEMS/CVF (obstrucción), no completamente reversible (aunque en ocasiones asocia hiper­ reactividad bronquial). Difusión de CO disminuida. Aumento de la capacidad pulmonar total (hiperinsuflación) y del volumen residual (atrapamiento aéreo). Hemograma. Puede aparecer poliglobulia en aquellos casos muy graves con insuficiencia respiratoria crónica e hipoxemia asociada. En un 10-15% se puede presentar anemia asociada a las enfermedades crónicas. Factores genéticos. El déficit de a1-antitripsina es la alteración hereditaria más reconocida en el desarrollo de enfisema y EPOC. El tabaco es el factor añadido más importante, favoreciendo un desequilibrio entre las enzimas (elastasas, metaloproteínas) y sus reguladores. Algunas alteraciones genéticas (polimorfismo del gen del factor de necrosis tumoral a, del de la glutatión S-transferasa P1) se han relacionado con la EPOC. Criterio clínico. La valoración del paciente con EPOC es multidimensional, incluyendo los parámetros del índice BODE (índice de masa corporal, nivel de obstrucción, disnea y capacidad de ejercicio). La nueva clasificación GOLD incluye síntomas (cuestionario CAT, MMRC) y exacerbaciones en el último año. BRONQUIECTASIAS Proteína C reactiva. Elevada en formas crónicas con exacerbaciones frecuentes. Esputo. Macroscópicamente. Expectoración abundante (200-500 ml diarios), mucopurulenta o purulenta. Suele ser marcada por las mañanas y sedimenta en tres capas. Puede ser hemoptoica. Microscópicamente. Estudio directo y por cultivo. Es preferible el exudado obtenido directamente por broncoscopia, para evitar los gérmenes bucales. Tiene interés descartar la presencia del bacilo de Koch, que debe diferenciarse Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) 535 de las micobacterias atípicas. Suele haber una flora mixta: Haemophilus, Streptococcus pneumoniae, anaerobios, Stenotrophomonas, etc. A veces se asocia Candida o Aspergillus, así como Pseudomonas. Hemograma. Puede aparecer leucocitosis asociada a una reagudización. Química hemática. Buscar déficit de inmunoglobulinas en las formas asociadas a infecciones recurrentes, especialmente subclases de IgG asociado o no a déficit de IgA, inmunodeficiencia común variable, o aumento de IgM. En los casos sugestivos de fibrosis quística se debe realizar test de cloro en sudor. En casos seleccionados, biopsia de cornete nasal o espermiograma para descartar enfermedad de cilio inmóvil. © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) Hemograma. Leucocitosis pronunciada en la bacteriana típica, con neutrofilia. Sospecha de complicación si hay leucocitosis y desviación izquierda persistente (absceso, empiema). En las neumonías atípicas (virus o bacterias como Chlamydia o Mycoplasma) puede haber leucopenia. Criterios de severidad: trombopenia y leucopenia. La elevación en el ancho de distribución de eritrocitos (ADE) se ha asociado a mayor mortalidad. Gasometría arterial. Variable según características del paciente y extensión de la infección. Criterio de severidad: PaO2/FiO2 ≤ 250. Hipocapnia, hipercapnia y pH < 7,30 se asocian a mayor riesgo de ingreso en UCI. Proteína C reactiva. Elevada y en descenso en respuesta al tratamiento. Si vuelve a elevarse, sospechar complicaciones como el absceso o el empiema. Examen de esputo. Macroscópicamente. Muy variable. El más típico (neumonía neumocócica) es de aspecto herrumbroso, muy viscoso y adherente. En ocasiones puede ser hemoptoico, y a veces es prácticamente inexistente (atípicas). Microscópicamente. Abundantes leucocitos y glóbulos de pus. Gérmenes aerobios grampositivos (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, estreptococos betahemolíticos del grupo A) o gramnegativos (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella, Pseudomonas, E. coli, Proteus, Serratia), o bien anaerobios (Bacteroides, Fusobacterium, Peptoestreptococcus, etc.). Polimicrobiano en la neumonía aspirativa. Solo el cultivo de esputo permite el diagnóstico etiológico. Las neumonías virales requieren técnicas especiales. Inmunología. Métodos de aglutinación (partículas de látex) y PCR. Detección inmediata de antígenos urinarios de Neumococo o Legionella serogrupo 1. Hemocultivo. Rentabilidad baja (5-14%). Aún menor si recibió terapia antibiótica previa. Su indicación más importante es en NAC severa. Química hemática. Aumento de los reactantes de fase aguda como el fibrinógeno y las plaquetas. Puede comprobarse hipocloremia en grandes neumonías lobulares. En el caso de Legionella, hiponatremia. La uremia es criterio de severidad. La procalcitonina alta sugiere causa bacteriana. La proadrenomedulina se asocia a severidad de la neumonía. Serología. Infecciones virales y bacterianas como Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella, etc., pueden detectarse mediante serología; aunque tienen valor Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 536 24. El laboratorio en las enfermedades respiratorias únicamente los títulos altos o las conversiones respecto a serología previa, tras 1-2 semanas de evolución (su valor, por tanto, es más bien epidemiológico). Criterio clínico. Valoración de la NAC con criterios de Fine (índice de severidad de neumonía, PSI) o CURB65 (confusión, uremia, frecuencia respiratoria, hipotensión y edad). Herramientas útiles para decidir manejo extra o intrahospitalario. Los gérmenes más frecuentes son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. NEUMONÍA NOSOCOMIAL Hemograma. Leucocitosis marcada, con neutrofilia. Trombocitopenia en caso de sepsis. Secreciones bronquiales. Con frecuencia son purulentas, verde brillante en caso de Pseudomonas. Los cultivos son muy sensibles y específicos. Entre los gérmenes más habituales están los bacilos gramnegativos (enterobacterias, Haemophilus influenzae, Pseudomonas y Acinetobacter spp.) y cocos grampositivos (Staphylococcus aureus incluidos los resistentes a meticilina y Streptococcus pneumoniae). En inmunodeprimidos también podemos encontrar CMV, hongos (Aspergillus y Pneumocystis jiroveci) y otros gérmenes atípicos. Hemocultivo. Se deben realizar de rutina con picos febriles y pueden ser positivos en infecciones bacterianas (estafilococo, gramnegativos). Criterio clínico. Infección adquirida 48-72 h tras el ingreso. Importante la obtención de muestras respiratorias mediante aspiración, broncoscopia con cepillados con catéter telescopado, lavado bronquioalveolar. En pacientes graves o inmunodeprimidos, iniciar rápidamente tratamiento de amplio espectro, reduciendo posteriormente según antibiograma. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) Biopsia. No indicada en el estudio habitual, salvo sospecha de infiltración neoplásica, vasculitis o algún proceso subyacente no diagnosticado. Muestra daño alveolar difuso, con engrosamiento septal, hiperplasia de neumocitos y membranas hialinas eosinofílicas. Lavado bronquial. Líquido alveolar rico en proteínas (80-90% respecto del suero). Neutrófilos (> 50%) y enzimas tipo elastasa y colagenasa. Hemograma. Coagulopatía, trombocitopenia y aumento de productos de degradación de la fibrina, indicadores de CID (coagulación intravascular diseminada). Gasometría arterial: requiere una PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg. Puntos de corte en 200 y 100 mmHg la subclasifican en leve, moderada y severa. Criterio clínico. Nueva definición (criterios de Berlín). Se caracteriza por infiltrados pulmonares bilaterales, difusos, de origen no cardiogénico. Se establecen grados de severidad según oxigenación, con una PEEP mínima de 5 cm H2O. Se elimina el término «daño pulmonar agudo». Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Asma bronquial 537 ABSCESO DE PULMÓN Hemograma. Leucocitosis acentuada con neutrofilia y desviación a la izquierda. Anemia en las formas crónicas. Hemocultivo. Útil en caso de accesos febriles repetidos, cuando el absceso se convierte en foco de bacteriemias. Esputo. Macroscópicamente. Purulentos, abundantes, a veces hemáticos, fétidos y en tres capas. Microscópicamente. Abundantes polinucleares y glóbulos de pus. Bacteriología: Streptococcus, Staphylococcus, etc., solos o asociados; con frecuencia abundan los anaerobios. Para un examen bacteriológico es preciso recurrir al cultivo de la expectoración en medios aerobios y anaerobios, sistemáticamente. En el absceso amebiano, el esputo contiene Entamoeba histolytica. Los hongos pueden estar asociados o ser gérmenes causales. Heces. Pueden examinarse si hay sospecha clínica en busca de parásitos en los abscesos de origen amebiano. Criterio clínico. El absceso puede ser posneoplásico, y hay que evitar la confusión con una lesión tuberculosa. Descartar su origen postinfarto pulmonar (TEP), metaneumónico o por aspiración. Más frecuente en alcohólicos. © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. ASMA BRONQUIAL Hemograma. Eosinofilia variable, a veces ausente. Neutrofilia durante el brote infeccioso. Lavado broncoalveolar. Rara vez se realiza. Cutirreacciones. Permiten dilucidar alérgenos a los que está sensibilizado el paciente, pero esto no significa con certeza que hayamos encontrado el desencadenante específico del caso. El más utilizado es el prick test, aunque puede emplearse también intradermorreacción. Inmunología. En asma alérgica, el test en sangre tipo RAST (radioallergosorbent tests), permite determinar alérgenos especialmente aéreos. Esputo. Blanquecino mucoso, sin sangre ni pus, salvo infección previa o tardía; esputo perlado, pequeño y viscoso en las intercrisis. Eosinofilia durante la crisis (especialmente en el intrínseco y si coexiste con poliposis nasal o intolerancia a la aspirina). En ocasiones, cristales de Charcot-Leyden y espirales de Curschmann. En el asma bacteriana o por hongos, el examen microbiológico del esputo o su cultivo pueden ser demostrativos. Pueden aparecer cultivos positivos por Aspergillus en la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Pruebas funcionales respiratorias. Esenciales para el diagnóstico. Existe una obstrucción (disminución del VEMS y del cociente VEMS/CVF) reversible tras broncodilatadores (aumento ≥ 12% y ≥ 200 ml del VEMS y/o la CVF). Puede ser normal en situación estable, precisando un test de broncoprovocación con metacolina para el diagnóstico (espirometrías sucesivas tras inhalación de dosis crecientes de metacolina, resultando positiva una caída del VEMS superior al 20%). Considerar el test de broncoprovocación con ejercicio. En Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 538 24. El laboratorio en las enfermedades respiratorias casos avanzados, la obstrucción deja de ser reversible, presentando obstrucción crónica al flujo aéreo. La medida del flujo-pico espiratorio (peak-flow, PEF) es muy útil para el control de la enfermedad (se registra el mejor de tres intentos). Bioquímica hemática. Hipoxemia (PaO2 baja), hipocapnia inicial y luego hipercapnia (PaCO2 alta). Los niveles de IgE están aumentados y si están por encima de 1.000 mg/100 ml es muy probable la presencia de aspergilosis broncopulmonar alérgica asociada al asma. En respuestas tardías se ha identificado la interleucina 4 (IL-4), que se produce en el pulmón después de la respuesta mediada por IgE. Los niveles bajos de vitamina D se asocian a mayor riesgo de exacerbaciones. Componente genético. Marcadores genéticos en el cromosoma 5q31-q33, ligados al locus regulador de los niveles de IgE total sérica y de la hiperreactividad bronquial. Aire exhalado. Los niveles de óxido nítrico exhalado están elevados en los pacientes asmáticos y permiten realizar un control evolutivo. Criterio clínico. El diagnóstico es clínico. Se clasifica en Controlado, Parcialmente Controlado y No Controlado, según los síntomas, uso de medicación de rescate y PEF del paciente. Considerar otras causas que cursan con obstrucción (asma cardíaca, tumor endobronquial, sensibilización a fármacos, etc.). CÁNCER BRONCOPULMONAR Esputo. A veces hemorrágico o gelatinoso «en jalea de grosellas» matutino. Citología. Puede ser positiva, en especial en el carcinoma bronquioloalveolar. Hemograma. Anemia en los casos avanzados. Puede existir cierta leucocitosis. Química hemática. Hipercalcemia por secreción ectópica de péptidos de la parathormona e hiponatremia en el escamoso. Cortisol, ADH (síndrome de Schwartz-Bartter), ACTH, MSH, enolasa neuroespecífica o calcitonina elevadas en el de células pequeñas. Serotonina en el carcinoide bronquial. CEA aumentado en el adenocarcinoma. Biopsia/PAAF. La broncoscopia, punción transtorácica o cirugía (VATS, mediastinoscopia) confirman el diagnóstico. La ecobroncoscopia permite diagnóstico y estadificación al obtener PAAF de adenopatías mediastínicas. La broncoscopia por navegación electromagnética permite llegar a nódulos periféricos. Citología exfoliativa del lavado bronquial. En la broncoscopia, o examinando la citología del esputo, a menudo hemoptoico. Marcadores diferenciales. p53 predomina en el adenocarcinoma y el cáncer escamoso; el Ki-67 en los tumores más diferenciados de células grandes o pequeñas. Marcadores pronósticos. Mutaciones en el EGFR y los oncogenes C-myc, K-ras, Neu-erb-2 tienen significación pronóstica. Líquido pleural. Su presencia indica enfermedad extensa y mal pronóstico. Suele ser exudado hemorrágico de predominio linfocítico. Citología positiva hasta en un 60% de los casos. Inmunohistoquímica útil para diferenciar el tipo celular. Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Derrame pleural 539 Genética y estudio molecular. En los últimos años, la aparición de nuevas técnicas de hibridación (FISH), asociadas o no a técnicas inmunohistoquímicas (FICTION), ha permitido profundizar en el estudio de múltiples alteraciones cromosómicas (pérdida de heterocigosidad, anomalías en microsatélites, etc.), con el objetivo de detectar de forma precoz las alteraciones asociadas al cáncer de pulmón y orientar su respuesta con quimioterapia; por ejemplo, erlotinib. Criterio clínico. El diagnóstico precoz es el principal reto en el cáncer de pulmón, empleando una combinación de medios de imagen (TC de baja dosis de radiación, de doble fuente), genéticos y moleculares (estudios de esputo y lavado broncoalveolar mediante FISH, FICTION). NEUMOCONIOSIS Hemograma. Poliglobulia secundaria a hipoxemia crónica. Esputo. En forma libre o englobados en las células del esputo aparecen gránulos de polvo mineral. La asbestosis se identifica fácilmente por las fibras de amianto. Orina. En silicosis puede comprobarse una eliminación exagerada de ácido silícico. © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. QUISTE HIDATÍDICO PULMONAR Hemograma. Eosinofilia, generalmente por debajo de 15%. Puede llegar a valores de 20, 30 o más. Esputos. Cuando el quiste se abre, es posible encontrar ganchos o fragmentos de la membrana en el sedimento. Tiene valor para el diagnóstico diferencial la ausencia de bacilos de Koch. Pruebas específicas. La reacción de fijación del complemento de Weinberg y la intradermorreacción de Casoni tienen valor patognomónico. Detección de anticuerpos IgG anti-Echinococcus. Doble difusión arco 5 de caprón. DERRAME PLEURAL Macroscópico. El líquido pleural (LP) puede ser seroso, hemorrágico, turbio, lechoso o purulento. Bioquímica de LP. Un criterio positivo (proteínas en LP/proteínas en sangre periférica > 0,5; LDH en LP/LDH suero > 0,6; o LDH en LP > 2/3 del límite superior de normalidad en suero) diferencia exudado de trasudado. Un colesterol en LP > 60 mg/dl o una diferencia albúmina sérica-albúmina en LP ≤ 1,2 g/ dl confirman el exudado en casos de duda. Un pH < 7,20 y glucosa < 40 mg/ dl, sugiere empiema u origen reumático en el contexto clínico adecuado; quilotórax (triglicéridos > 110 mg/dl); seudoquilotórax (colesterol > 200 mg/dl); otras determinaciones: amilasa (ruptura esofágica, pancreatitis, etc.), pro-BNP Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 540 24. El laboratorio en las enfermedades respiratorias (insuficiencia cardíaca), adenosina desaminasa (ADA) e interferón gamma útiles en tuberculosis pleural. Dudosa utilidad de medición de marcadores tumorales en LP, excepto la mesotelina. Información más detallada se podrá encontrar en el apartado correspondiente. Hemograma de LP. El predominio de determinado grupo celular ayuda en el diagnóstico. Así, cuando predominan los neutrófilos se debe sospechar de un proceso agudo (derrame paraneumónico, tromboembolismo pulmonar, pancreatitis, etc.); cuando predominan los linfocitos sugiere un proceso crónico (neoplasia maligna y tuberculosis como las causas más frecuentes). Las pleuritis eosinófilas (≥ 10% de eosinófilos en LP) son muy inespecíficas y se deben generalmente a aire o sangre en la cavidad pleural, exposición a asbesto, parásitos, infarto pulmonar, síndrome de Churg-Strauss, etc. El hematocrito (Hto) es útil para diferenciar un hemotórax (Hto de LP > 50% del Hto en sangre periférica) de un líquido hemorrágico (neoplasia maligna, embolia pulmonar o traumatismo). Citología de LP. Útil en derrames malignos (sensibilidad en torno a 40-87%). Cultivo de LP. Contribuye al diagnóstico de causa infecciosa (empiema). Biopsia pleural. Por punción o mediante toracoscopia, debe practicarse en los casos no diagnósticos por los métodos antes descritos. Lavado broncoalveolar. De poca utilidad. Puede ayudar a determinar la etiología en causas infecciosas o inflamatorias. SÍNDROME DE LÖFFLER (INFILTRADO EOSINÓFILO) Hemograma. Destaca la eosinofilia (5-20%) e incluso más altas. Esputo. Pueden encontrarse abundantes eosinófilos e incluso larvas. El lavado broncoalveolar también puede revelar eosinofilia. Heces. Pueden demostrar la presencia de helmintos y huevos de estos parásitos. Criterio clínico. Una serie de infestaciones parasitarias y varias micosis pueden ocasionar eosinofilia, y en ellas pueden aparecer infiltrados pulmonares. Son las «eosinofilias pulmonares»: amebiasis, triquinosis, ascaridiasis, clonorquiasis, coccidioidomicosis, aspergilosis, eosinofilia tropical, hidatidosis, etc.; pero también ciertas colagenosis como la periarteritis nudosa y las angeítis, granulomatosis alérgicas tipo Churg-Strauss, o pueden deberse a fármacos. Existe una forma idiopática. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Hemograma. Anemia moderada si es extenso, después del episodio embólico. Puede existir leucocitosis con discreta neutrofilia. A veces, ligera trombocitosis (> 350.000 ml). Química hemática. Lactato deshidrogenasa elevada. Los productos de degradación de la fibrina (PDF) sérica aumentan en el suero en las primeras 48 h del TEP. En general todos los reactantes de fase aguda pueden estar elevados. La elevación de troponinas séricas y pro-BNP se asocia a mayor mortalidad. Hiponatremia. Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Proteinosis alveolar 541 Hemostasia. Tiempo de protrombina ligeramente prolongado. Fibrinógeno aumentado y plasminógeno reducido. Puede existir un déficit de antitrombina III como causante del TEP. El dímero D por ELISA es la determinación cuantitativa más relevante. Un valor inferior a 0,5 mg/l cuando existe una probabilidad baja o intermedia de TEP (score de Wells) descarta con alta probabilidad el diagnóstico. Gasometría arterial. Usualmente hipoxemia. Rara vez el gradiente alvéoloarterial de oxígeno es normal. Esputo. Puede ser hemoptoico si existe infarto pulmonar. Derrame pleural. Si está presente, suele ser un exudado hemorrágico, aunque al principio es pajizo. Su bioquímica suele ser inespecífica. Ecocardiograma. Útil para valorar disfunción ventricular derecha o para identificar directamente el émbolo en ventrículo (mayor mortalidad). Criterio clínico. A todo paciente con sospecha de TEP se le debe calcular la probabilidad clínica de la misma (Score de Wells) y actuar según el protocolo pidiendo un dímero D o una angio-TC, según el caso. El TEP masivo (TEP que se acompaña de hipotensión) precisa trombólisis. © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. HEMOSIDEROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Hemograma. Anemia hipocrómica episódica, con reticulocitosis. En un 20% de los casos existe eosinofilia. Leucocitosis con neutrofilia en las fases febriles. Química hemática. Ferropenia. Hiperbilirrubinemia indirecta ocasional. Hipertransferrinemia y descenso del índice de saturación de la transferrina. Pruebas de coagulación y hemostasia. Normales. Médula ósea. Hiperplasia eritropoyética. Hierro medular escaso o ausente. Esputo. Hemoptoico. Macrófagos alveolares con contenido de hemosiderina. Lavado broncoalveolar. Predominan los macrófagos alveolares conteniendo hemosiderina. Pruebas de función respiratoria. Alteración ventilatoria restrictiva. Aumento de la capacidad de difusión (DLCO) en el episodio agudo de hemorragia alveolar. Criterio clínico. Aparece a brotes, en niños, sin vasculitis, nefropatía, coagulopatía u otra causa conocida. Suele acompañarse de crisis abdominales por infarto intestinal. PROTEINOSIS ALVEOLAR Hemograma. Leucocitosis frecuente. Esputo. Contiene material PAS+, cuerpos birrefringentes (cuerpos de Birbeck), procedentes del surfactante alveolar desprendido. Biopsia pulmonar. Infiltración septal. Alvéolos rellenos de material proteico, grumoso y laminar, PAS+. Es una mucoproteína con colesterol. Química hemática. La LDH se correlaciona con la severidad. Lavado broncoalveolar (LBA). Contiene grumos proteicos y macrófagos. PAS+. Aspecto lechoso. Tiene utilidad terapéutica. Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 542 24. El laboratorio en las enfermedades respiratorias Inmunología. Anticuerpos contra el factor estimulante de colonias granulocitos-macrófagos (anti-GM-CSF) en suero y LBA. Útil para diagnóstico y seguimiento. NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD Hemograma. Puede aparecer leucocitosis en fases agudas, complicadas. Eosinofilia frecuente. Bioquímica. Aumento de la proteína C reactiva. El factor reumatoide puede ser positivo. Serología. Aumento de inmunoglobulinas IgG, IgM o IgA. Precipitinas frente a antígeno causal (Micropolyspora faeni en el pulmón de granjero). No determinan el diagnóstico. Pruebas de función respiratoria. Patrón restrictivo, con difusión disminuida. Lavado broncoalveolar. Linfocitosis (hasta > 70%) con predominio de CD8, con cociente CD4/CD8 inferior a 1. Fenotipo linfocitario CD3+, CD8+, CD56+, CD57+. Mastocitosis. Aumento de ácido hialurónico y procolágeno 3 N-terminal. SARCOIDOSIS Hemograma. Leucopenia (5-10%) y eosinofilia (25%). Menos frecuentes la anemia y trombopenia. Aumento de velocidad de sedimentación globular. Bioquímica hemática. Elevación de la ECA (enzima conversora de la angiotensina) en un 60-75% de los pacientes. Falsos positivos en < 10%. Determinaciones de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares pueden dar falsos positivos. Se puede producir diabetes insípida por afectación del eje hipotálamo hipofisario. Hipergammaglobulinemias policlonales. Hipercalcemia (11%). Orina. Hipercalciuria (40%), litiasis renal (10%). Gasometría arterial. Hipoxemia leve e hipocapnia leve y compensada. Pruebas de función respiratoria. Disminución de los volúmenes pulmonares y de la capacidad de difusión con una relación VEMS/CVF normal o elevada. A veces limitación al flujo aéreo (sarcoidosis endobronquial). Útil para seguimiento de la progresión de la enfermedad. Lavado broncoalveolar. Linfocitosis, a expensas de un aumento de linfocitos T activados (CD4+), con un descenso del tipo CD8+. Aumento del cociente CD4/CD8 > 4 tiene alta especificidad. Si hay fibrosis, a veces hay neutrófilos y raramente eosinófilos. Posible utilidad del dímero D en el lavado, encontrándose elevado (> 78 ng/ml) hasta en un 80% de pacientes. Biopsia transbronquial. Inflamación granulomatosa de células mononucleares (granulomas no caseificantes) del parénquima pulmonar. Otras opciones de biopsia son adenopatías mediastínicas, piel, conjuntiva o labio. Más raro ganglios abdominales, músculo, bazo, glándula parótida, salivales o corazón. Líquido pleural. Se afecta el 1-5% de los casos. Suele ser unilateral y de tipo exudado con linfocitos. Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Neumonía organizada criptogénica (NOC) 543 Prueba cutánea de Kveim-Siltzbach. Inyección intradérmica de solución que provoca lesiones de tipo sarcoide en el 70-80% de los pacientes. En desuso. Criterio clínico. Las anomalías radiológicas en un examen de rutina son las que derivan en pruebas para llegar al diagnóstico. La TC multicorte permite una mejor caracterización de las lesiones mediastínicas y pulmonares. Puede presentarse como síndrome de Löfgren (artritis, eritema nudoso y adenopatías hiliares bilaterales) en un 9-34%. Puede afectar cualquier órgano. Muchos de los pacientes no necesitan tratamiento. Hasta en un 60% de casos la enfermedad remite con mínimas o nulas consecuencias, generalmente en los primeros 3 años. © Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito. ENFERMEDAD DE CÉLULAS DE LANGERHANS (HISTIOCITOSIS X) Pruebas de función respiratoria. El descenso de la capacidad de difusión es lo más común (70% de casos), generalmente acompañado de una alteración restrictiva. Puede observarse obstrucción aérea en casos avanzados. Biopsia pulmonar. Granulomas o proliferación intersticial de histiocitos maduros. Al microscopio electrónico, los histiocitos presentan estructuras características. Además, fibrosis y eosinófilos. Rentabilidad de la biopsia transbronquial ronda el 15-40%. Lavado broncoalveolar. Abundantes células: macrófagos (70%) y, además, células de Langerhans, neutrófilos, eosinófilos y linfocitos. La detección de > 3% de células CD1a+ es muy sugestiva en el contexto clínico adecuado. FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Pruebas de función respiratoria. Alteración ventilatoria restrictiva y disminución de la capacidad de difusión. Lavado broncoalveolar. Aumento de macrófagos alveolares y neutrófilos. El grado de neutrofilia y eosinofilia se correlacionan con grado severidad y peor pronóstico. Analítica. Puede tener valores anormales de ANA y FR. Biopsia pulmonar. Patrón de neumonía intersticial usual. Heterogeneidad, áreas de pulmón normal, entre zonas de panalización y focos fibroblásticos. NEUMONÍA ORGANIZADA CRIPTOGÉNICA (NOC) Pruebas de función respiratoria. Una alteración restrictiva leve o moderada. Descenso de la capacidad de difusión. Lavado broncoalveolar. Variable, aunque suelen predominar los linfocitos. El cociente CD4/CD8 suele estar disminuido. Biopsia pulmonar. Neumonía organizada. La arquitectura pulmonar está preservada. Tejido de granulación en vías aéreas distales, con inflamación del alvéolo. Macrófagos frecuentes. Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 543.e1 AUTO EVA LU ACIÓN 1. Sobre la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), indique la respuesta correcta: a. La etiología de las NAC suele ser polimicrobiana en la mayoría de los casos. b. La proteína C reactiva no es un buen marcador de infección y seguimiento para las NAC. c. Son útiles los antígenos urinarios para Legionella serogrupo 3 y Pseudomonas aeruginosa. d. Son criterios de severidad la leucopenia, trombopenia, una PaO2/FiO2 ≤ 250 y uremia. e. Los hemocultivos tienen una alta rentabilidad diagnóstica. Respuesta correcta: d. Respuesta razonada: la etiología polimicrobiana es común es las neumonías de origen aspirativo. En las NAC propiamente dichas, predominan el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae. La proteína C reactiva sí es un buen marcador de infección y muy útil para el seguimiento. Los antígenos urinarios útiles son para Legionella serogrupo 1 y neumococo. Tanto la leucopenia, la trombopenia, una PaO2/FiO2 ≤ 250 y la uremia son criterios de severidad, así como la taquipnea ≥ 30 rpm, los infiltrados multilobulares, la confusión, los shock sépticos y la necesidad de intubación. Los hemocultivos tienen una baja rentabilidad (5-14%). Son más útiles en neumonías severas. 2. ¿Qué patología se corresponde con la descripción de la celularidad del lavado broncoalveolar? a. En la sarcoidosis, predominan los linfocitos y suele haber un aumento del cociente de linfocitos T CD4/CD8. b. En la neumonía organizada criptogénica (NOC), predominan los linfocitos y suele haber un aumento del cociente de linfocitos T CD4/CD8. c. En la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) predominan los neutrófilos. El nivel de linfocitos se correlaciona con la severidad y tiene peor pronóstico. d. En la histiocitosis X predominan los eosinófilos, y un nivel menor del 3% de células CD1a+ es sugestivo de la enfermedad. e. En la neumonitis por hipersensibilidad, existe un cociente CD4/CD8 mayor a 1. El fenotipo linfocitario es CD3+, CD8+, CD56+, CD57+. Respuesta correcta: a. Respuesta razonada: la opción a es la correcta. En la sarcoidosis predominan los linfocitos y suele haber un aumento del cociente de linfocitos T CD4/CD8. En la NOC suelen predominar los linfocitos pero el cociente CD4/CD8 suele estar disminuido. En la FPI los neutrófilos pueden estar aumentados y son ellos mismos, y no los linfocitos, los que se correlacionan con severidad y peor pronóstico. En la Histiocitosis X predominan los macrófagos y un nivel mayor del 3% de células CD1a+ es sugestivo de la enfermedad. Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 543.e2 24. El laboratorio en las enfermedades respiratorias La opción e es falsa. El cociente CD4/CD8 suele ser inferior a 1. 3. En relación con el asma bronquial, podemos afirmar: a. La espirometría siempre resulta patológica en los pacientes con asma bronquial. b. La medida del flujo-pico (PEF) es un parámetro útil para el seguimiento crónico, pero no cuando existen agudizaciones. c. Una prueba de broncoprovocación con metacolina se considera positiva cuando hay una caída en el VEMS por encima del 10%. d. Los niveles altos de vitamina D se asocian a mayor riesgo de exacerbaciones. e. La espirometría es esencial para el diagnóstico, objetivando obstrucción reversible. Respuesta correcta: e. Respuesta razonada: la opción a es falsa. La espirometría puede ser normal en situación estable, precisando un test de broncoprovocación para el diagnóstico. La medida del flujo-pico (peak-flow, PEF) es muy útil para el control de la enfermedad en cualquier momento de la misma, pero sobre todo en las agudizaciones. En los pacientes con asma la espirometría puede ser normal, precisando un test de broncoprovocación para el diagnóstico y habitualmente el mismo se efectúa con metacolina. Una caída mayor o igual al 20% en el VEMS se considera una prueba positiva. Son los niveles bajos de vitamina D los que se asocian a mayor riesgo de exacerbaciones. La opción e es la correcta, al poder objetivar la disminución del VEMS y del cociente VEMS/CVF que responde a broncodilatadores (aumento de por lo menos un 12% o 200 ml en VEMS o CVF). 4. ¿Cuál de las siguientes características respecto al líquido pleural no es correcta? a. La relación LDH pleural/LDH suero > 0,6 o LDH en líquido pleural > 2/3 del límite superior de normalidad en suero son características de exudado. b. Niveles de triglicéridos > 110 mg/dl en líquido pleural son sugestivos de quilotórax. c. Las causas más frecuentes de derrame pleural de predominio linfocítico son tuberculosis y neoplasia maligna. d. Un hematocrito de líquido pleural > 50% del hematocrito en sangre periférica indica la presencia de un hemotórax. e. En casos de duda entre trasudado y exudado, un gradiente de albúmina sérica-albúmina de líquido pleural > 1,2 g/dl confirma el carácter exudativo del líquido. Respuesta correcta: e. Respuesta razonada: las opciones a, b, c y d son correctas. La relación LDH pleural/ LDH suero > 0,6 o LDH en líquido pleural > 2/3 del límite superior de normalidad en suero son características de exudados. Los niveles de triglicéridos > 110 mg/dl en líquido pleural son diagnóstico de quilotórax. La TBC y la neoplasia maligna son las causas más frecuentes de líquido linfocítico. En tercer lugar se encontrarían las de origen cardíaco. Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 543.e3 Un hematocrito > 50% es indicativo de hemotórax. La opción e es falsa. En casos de duda, un gradiente < 1,2 g/dl sugeriría que el líquido es de tipo exudativo. 5. Acerca del tromboembolismo pulmonar (TEP), señale la respuesta correcta: a. La determinación del dímero D por método de ELISA no es útil para el diagnóstico y tratamiento de un paciente con sospecha de TEP. b. La elevación de las troponinas séricas y del pro-BNP indica fallo cardíaco y se asocia a mayor mortalidad. c. Si el TEP se acompaña de derrame pleural, suele ser un trasudado. d. El TEP masivo se acompaña de hipertensión y requiere trombólisis urgente si no existe contraindicación. e. Un dímero D es especialmente útil en los casos de alta probabilidad de TEP. Respuesta correcta: b. Respuesta razonada: la opción a es falsa. El dímero D por método de ELISA sí es útil para el diagnóstico y tratamiento de un paciente con sospecha de TEP, especialmente en casos de probabilidad baja e intermedia. La opción b es correcta. Ambos marcadores indican fallo cardíaco y se asocian a mayor mortalidad. Es controversial si estos indicadores, cuando no se acompañan de hipotensión, pueden ser suficientes para indicar trombólisis. Aunque hay datos contradictorios, series recientes con aplicación correcta de los criterios de Light clasifican el líquido pleural como exudado en los casos de TEP. El TEP masivo se acompaña de hipotensión. Requiere trombólisis si no hay una contraindicación absoluta. El dímero D es especialmente útil en casos de probabilidad baja o intermedia de TEP, ya que un valor negativo prácticamente lo descarta. Sin embargo, en casos de probabilidad alta, es mejor hacer una prueba de imagen, como una angio-TC, como primera opción. Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 543.e4 24. El laboratorio en las enfermedades respiratorias C ASO C LÍ N I CO 1 ENF ERMEDAD P UL M O NA R IN TER STI C I AL Exposición del caso Un varón de 54 años acude a la consulta de neumología refiriendo disnea progresiva en los últimos años hasta hacerse de mínimos esfuerzos en la actualidad. Nunca fumó. Trabajó en una cantera por 30 años, hasta hace 6 años. Tiene algo de tos sin expectoración. No fiebre. No pérdida de peso. Se le hace una radiografía de tórax y se observa una afectación intersticial bilateral difusa. Tiene una saturación basal de 92% y ha perdido peso en el último año. Pregunta 1 ¿Qué prueba o pruebas diagnósticas serían útiles para la correcta valoración funcional de este paciente? a. b. c. d. e. Espirometría, volúmenes pulmonares y capacidad de difusión. Tomografía axial de alta resolución. Test de la marcha de 6 min. a y c son correctas. Todas son correctas. Respuesta Respuesta correcta: d. El paciente presenta una afectación pulmonar intersticial con un claro compromiso funcional. Aunque realmente todas las pruebas descritas serían útiles en este paciente, la tomografía no indica estado funcional. La espirometría, la pletismografía, la capacidad de difusión y el test de la marcha de 6 min son pruebas útiles para determinar el estado funcional del paciente. La capacidad vital forzada, la capacidad pulmonar total y la capacidad de difusión se asocian al pronóstico de la enfermedad. Es probable que los cambios anuales de estos parámetros tengan mayor poder predictivo. En relación con el test de la marcha, tanto la distancia total recorrida como la desaturación durante la prueba se asocian a mayor mortalidad. Pregunta 2 ¿Cuál sería la conducta a seguir? a. La radiología me sugiere que el paciente tiene una fibrosis pulmonar idiopática, por lo que no hacen falta más pruebas. Le inicio tratamiento con corticoides y N-acetilcisteína. b. Realizar una TC de alta resolución (TCAR). c. Broncoscopia para lavado broncoalveolar y/o biopsias transbronquiales. d. PET con FDG. e. b y c son correctas. Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 543.e5 Respuesta Respuesta correcta: e. Para poder afirmar que el paciente padece una fibrosis pulmonar idiopática, primero habría que descartar causas específicas como toxicidad a fármacos, exposición, enfermedad de tejido conectivo, etc. Asimismo, se requiere una histología compatible con neumonía intersticial usual, así como un patrón radiológico por TCAR compatible. Se podría prescindir de la histología si el patrón radiológico fuese altamente sugestivo, pero en este caso solo tenemos una radiografía simple. La TCAR puede ser una buena opción, ya que me permite ver las características radiológicas específicas y orientar en el diagnóstico. Sin embargo, la mejor opción sería complementar la prueba de imagen con una broncoscopia para hacer un lavado broncoalveolar y solicitar un fenotipo leucocitario y/o biopsia transbronquial para completar los estudios y saber el tipo histológico. Pregunta 3 La TCAR muestra una afectación subpleural y simétrica. Predomina el infiltrado en vidrio deslustrado parcheado con patrón reticular y micronódulos, sin clara distribución ápico-basal. No se observa panalización ni atrapamiento aéreo. El lavado broncoalveolar tiene un predominio de linfocitos con un cociente CD4/CD8 de 2. Según estos hallazgos y los antecedentes del paciente, ¿cuál podría ser el diagnóstico más probable? a. b. c. d. e. El patrón es compatible con una neumonía intersticial usual (NIU). Sarcoidosis. Neumonía intersticial no específica (NINE). Alveolitis alérgica extrínseca. Neumonía intersticial aguda. Respuesta Respuesta correcta: c. El patrón radiológico descrito no es compatible con NIU, ya que en esta, existe una distribución ápico-basal en donde predomina la panalización con escaso vidrio deslustrado. Los hallazgos radiológicos no son compatibles con sarcoidosis, además de existir un cociente CD4/CD8 normal (aunque no se puede descartar completamente). La clínica larvada nos descartaría una neumonía intersticial aguda. Tanto la NINE como la alveolitis alérgica extrínseca comparten patrones radiológicos muy similares según el estadio de la enfermedad. Sin embargo, esta última se asocia a la exposición de un alérgeno generalmente orgánico y suele ser una exposición vigente. Cursa también con un cociente CD4/CD8 menor de 1. El paciente en cuestión ya no tiene exposición al polvo de cantera desde hace 6 años y su clínica ha ido progresando. Por tanto, la NINE sería la mejor opción. Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 543.e6 24. El laboratorio en las enfermedades respiratorias C ASO C LÍ N I CO 2 ENF ERMEDAD TRO M B O E M B Ó L I CA V E NO SA Exposición del caso Una mujer de 35 años, en tratamiento con anticonceptivos orales por síndrome de ovario poliquístico, sufre un accidente de tráfico. Presenta una fractura de cadera y fémur, por lo que es intervenida quirúrgicamente. Tiene un postoperatorio prolongado con escasa movilización por 4 semanas. Recibió profilaxis antitrombótica. En la cuarta semana de convalecencia, en una revisión, la encuentran taquicárdica (120 lpm), con signos de inflamación en el miembro inferior intervenido (aumento de volumen, dolor y eritema). No hipotensión. Refiere, además, disnea de moderados esfuerzos y dolor torácico pleurítico de lado derecho. Pregunta 1 ¿Cuál es la actitud diagnóstica que se debe seguir? a. La paciente tiene una probabilidad de TEP alta, por lo que hay que realizar una TC multidetector para descartar un tromboembolismo pulmonar. b. La paciente tiene una probabilidad de TEP alta, por lo que hay que realizar rápidamente un dímero D y, si es positivo, pedir una TC multidetector para descartar un tromboembolismo pulmonar. c. La paciente tiene una probabilidad de TEP baja, por lo que primero hay que realizar una TC multidetector para descartar un tromboembolismo pulmonar. d. No hace falta completar estudios con un ecocardiograma. e. La gammagrafía de ventilación-perfusión no es útil para el diagnóstico. Respuesta Respuesta correcta: a. La probabilidad pretest de que esta paciente padezca un TEP es alta, de acuerdo con el score de Wells (signos y síntomas compatibles con trombosis venosa profunda, taquicardia, inmovilización reciente y probabilidad de que sea un TEP antes que un diagnóstico alternativo). En los casos de probabilidad baja o intermedia, está indicado realizar primero un dímero D y hacer una TC en caso de que resulte positivo (respuesta c falsa). En los casos de probabilidad alta está indicado hacer la TC como primera prueba y no solicitar el dímero D (la respuesta a es la correcta y la b es falsa). El ecocardiograma es útil dentro de la valoración de un TEP para descartar fallo ventricular derecho (respuesta d falsa). La gammagrafía de ventilación-perfusión es útil en casos en los que no se pueda realizar una TC, ya sea por el riesgo de radiación o por el contraste (respuesta e falsa). Pregunta 2 Si la paciente de pronto empieza con inestabilidad hemodinámica, precisando vasopresores para mantener una presión arterial óptima, señale la opción falsa: a. La paciente tiene un TEP masivo y es necesario iniciar trombólisis si no existe contraindicación. b. Es probable que el ecocardiograma muestre signos de fallo ventricular derecho. Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 543.e7 c. No está indicada la trombólisis, ya que la paciente está estable con los vasopresores. d. Es probable que haya elevación de enzimas cardíacas (troponina) y del pro-BNP. e. Está indicado iniciar tratamiento con heparina no fraccionada endovenosa. Respuesta Respuesta correcta: c. La inestabilidad hemodinámica que necesita vasopresores indica que hay un TEP masivo, por lo que está indicado iniciar trombólisis si no existe contraindicación y anticoagulación con heparina no fraccionada por vía endovenosa (respuestas a y e verdaderas. La c es falsa). La inestabilidad se debe a la repercusión que produce el trombo sobre el corazón derecho, por lo que probablemente se observarían signos de fallo ventricular en el ecocardiograma y elevación de marcadores cardíacos (troponina y pro-BNP), de modo que las respuestas b y d son correctas. Descargado de ClinicalKey.es desde Infomed marzo 27, 2017. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2017. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
