UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO HISTORIA CLÍNICA Materia: Práctica Ambulatoria Preventiva Fisioterapia General HISTORIA CLÍNICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN No.1 Fecha: 07/02/2021 Nombre: Carlo Sánchez Edad: 42 años Sexo: Masculino Estado Civil: Casado Domicilio: Av. Roma #345 Lugar de origen: Argelia Teléfono de emergencia: 4681106029 Nombre: Angélica Ríos Parentesco: Esposa Profesión: Chofer Actividades deportivas recreativas: Béisbol Datos de la clínica Nombre de la clínica: Physiotherapy GDL Tipo de clínica: Fisioterapia General Dirección de la clínica: Lisboa #2166 Institución perteneciente: Privada Motivo de consulta o referencia del paciente: Dolor de codo presente desde hace 1 año y relaciona su dolor con un dolor de hombro de 3 años de evolución. Enfermedad actual: Paciente de 42 años que acude a consulta a nuestro servicio de rehabilitación por dolor de codo presente desde hace un año, sin un gesto o momento desencadenante claro. El paciente relaciona su dolor con un dolor de hombro de 3 años de evolución diagnosticado de tendinopatía del manguito rotador, con el que ya estuvo en tratamiento. El paciente refiere dolor en el codo de manera intermitente que puede aparecer tanto en reposo como en movimiento. En general suele ir asociado su dolor con el hombro habitual. No presenta dolor nocturno ni rigidez matinal. La carga de peso no produce siempre dolor en el codo. En su actividad laboral pasa la mayor parte del tiempo en el coche sentado. Antecedentes Antecedentes heredofamiliares: ¿Alguno de sus familiares (padres, abuelos, hermanos, tíos) ha sido diagnosticado con alguna de las siguientes enfermedades…? ( ) Cáncer Parentesco: Nadie presenta. ( ) Tuberculosis Parentesco: Nadie presenta. ( ) Diabetes Parentesco: Nadie presenta. ( ) Artritis Parentesco: Nadie presenta. ( ) Problemas cardiacos Parentesco: Nadie presenta. ( ) Tensión arterial alta Parentesco: Nadie presenta. ( ) Sx de Down, distrofia muscular Parentesco: Nadie presenta. ( ) Parkinson, Alzheimer Parentesco: Nadie presenta. ( ) Depresión, bipolaridad, demencia Parentesco: Nadie presenta. ( ) Neumonía, asma, EPOC, rinitis Parentesco: Nadie presenta. ( ) Hepatitis, cirrosis, Sx de reye Parentesco: Nadie presenta. ( ) Alergias Parentesco: Nadie presenta. ( ) Anemia, leucemia, linfomas, mieloma Parentesco: Nadie presenta. ( ) Problemas de tiroides Parentesco: Nadie presenta. Otros: Antecedentes personales no patológicos: Hábitos: -Alimentación: ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala Comidas al día: ( ) 5 o más ( ) 2-3 ( ) 2-1 -Toxicomanías: ( ) Tabaquismo ( ) Alcoholismo ( ) Drogas Frecuencia: Alcoholismo activo/tres veces a la semana. Social y entorno: -Actividad física: ( ) No ( ) Si Especifique: Si realiza, pero con muy poca frecuencia. APARICIÓN SIGNOS Y SÍNTOMAS ¿Qué duele? Codo y hombro. ¿Desde cuándo duele? El codo le duele desde hace un año y el hombro tiene 3 años de evolución. Tratamientos recibidos anteriormente: Fue tratado por maguito rotador únicamente con movilizaciones sin tratar el dolor como origen. Resultados de tratamientos previos: Ha sido malo, ya que aun presenta dolor agravando la lesión. ¿Usted tiene alguna cirugía previa?: Ninguna. ¿Qué espera usted del tratamiento a recibir y en cuanto tiempo espera terminar el tratamiento? Mejorar el dolor ya que es bastante molesto para sus actividades diarias. Dx fisioterapeuta Epicondilitis lateral, las actividades que desencadenan el dolor son las siguientes: Girar la llave al abrir la puerta, sacudirse las manos y su agarre es muy débil. Datos funcionales ESTRUCTURAS DAÑADAS Protuberancia ósea de la parte exterior, el epicóndilo lateral. El músculo extensor radial corto del carpo. Manguito rotador. Datos del nivel de participación en las actividades diarias: Es chofer de tiempo completo y al terminar sus horas de trabajo se toma el tiempo para caminar varias veces a la semana como actividad física y realiza como actividad deportiva el béisbol. Datos de exploración en el paciente: -Inspección visual: Postura con hombros anteriorizados, cabeza adelantada y aumento de la cifosis dorsal. El balance articular (BA) del codo es completo e indoloro. No presenta dolor a la contracción resistida ni al estiramiento de la musculatura epicondílea. Únicamente se reproduce el dolor mediante la palpación de dicha musculatura. La movilidad activa del hombro está limitada en los movimientos de flexión y rotación interna, al final del rango articular y de abducción (ABD) por dolor, dolor a partir de 90º. El balance articular del hombro es completo, con presencia de dolor en final de rango de flexión y ABD. Los test resistidos de la musculatura del hombro reproducen dolor en ABD y en rotación externa (RE). ESCALAS Y PRUEBAS A EVALUAR: Escala de Daniel´s 0 No hay contracción muscular, ni movilidad articular. 1 Leve contracción muscular. 2 Capacidad de realizar un movimiento sin gravedad. 3 Movimiento resistiendo a la gravedad. 4 Movimiento resistiendo a una pequeña resistencia. 5 Movimiento resistiendo a una gran resistencia. Prueba de la Silla o “Chair-test” Posición para la prueba: El paciente debe estar con el codo en extensión y con el antebrazo en pronación. Acción de la prueba: Se le solicita al paciente que tome una silla desde el respaldo en la posición descrita con el brazo afectado, manteniendo la pronación y debe levantarla por unos segundos. Resultado positivo: Esta prueba es positiva si aparece dolor en zona epicondílea al realizar la maniobra o si la fuerza de agarre disminuye en el lado afectado. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Escala de Eva Se pide al paciente que marque la intensidad de su dolor en las líneas marcadas con las imágenes, en el que el lado izquierdo representara la ausencia de dolor o de menor intensidad. En el extremo derecho se representa la mayor intensidad de dolor. Añadimos esta imagen de la escala de EVA para hacer mejor su comprensión. OBJETIVOS: Disminuir el dolor. Mejorar la funcionalidad del brazo. Valorar la posible implicación de la columna cervical y del hombro en el dolor del codo. Potenciar la musculatura estabilizadora de hombro y cuello. TRATAMIENTO -Comenzamos a tratar la movilidad de la columna cervical para ver qué grado de influencia puede tener en su patología de hombro y de codo. -Para tratar el dolor podemos utilizar TENS convencional de 100 Hz./ 10 minutos un electrodo sobre el punto de dolor ,a los lados, en sentido longitudinal, o el par aproximadamente sobre el nervio radial o en el dermatoma C-5/C-6 en el borde radial del antebrazo. -Estiramientos para recuperar la flexibilidad en extensores, flexores y supinadores de muñeca durante 15 segundos realizando 3 repeticiones. -Trabajo activo para mejoría de rango articular, asociándolo con técnicas de terapia manual de movilización cérvico-dorsal. De manera paralela se progresa la carga sobre la musculatura estabilizadora del hombro. -A partir de la tercera sesión comenzamos con ejercicios de fuerza, siempre y cuando logremos disminuir el dolor en el paciente.
