UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO
HISTORIA CLÍNICA
Materia: Práctica Ambulatoria Preventiva
Fisioterapia General
HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
No.1 Fecha: 07/02/2021
Nombre: Carlo Sánchez
Edad: 42 años
Sexo:
Masculino
Estado Civil: Casado
Domicilio: Av. Roma #345
Lugar de origen: Argelia
Teléfono de emergencia: 4681106029
Nombre: Angélica Ríos
Parentesco: Esposa
Profesión: Chofer
Actividades deportivas recreativas: Béisbol
Datos de la clínica
Nombre de la clínica: Physiotherapy GDL
Tipo de clínica: Fisioterapia General
Dirección de la clínica: Lisboa #2166
Institución perteneciente: Privada
Motivo de consulta o referencia del paciente:
Dolor de codo presente desde hace 1 año y relaciona su dolor con un dolor de
hombro de 3 años de evolución.
Enfermedad actual:
Paciente de 42 años que acude a consulta a nuestro servicio de rehabilitación por
dolor de codo presente desde hace un año, sin un gesto o momento
desencadenante claro. El paciente relaciona su dolor con un dolor de hombro de 3
años de evolución diagnosticado de tendinopatía del manguito rotador, con el que
ya estuvo en tratamiento.
El paciente refiere dolor en el codo de manera intermitente que puede aparecer
tanto en reposo como en movimiento. En general suele ir asociado su dolor con el
hombro habitual. No presenta dolor nocturno ni rigidez matinal. La carga de peso no
produce siempre dolor en el codo.
En su actividad laboral pasa la mayor parte del tiempo en el coche sentado.
Antecedentes
Antecedentes heredofamiliares:
¿Alguno de sus familiares (padres, abuelos, hermanos, tíos) ha sido
diagnosticado con alguna de las siguientes enfermedades…?
( ) Cáncer
Parentesco: Nadie presenta.
( ) Tuberculosis
Parentesco: Nadie presenta.
( ) Diabetes
Parentesco: Nadie presenta.
( ) Artritis
Parentesco: Nadie presenta.
( ) Problemas cardiacos
Parentesco: Nadie presenta.
( ) Tensión arterial alta
Parentesco: Nadie presenta.
( ) Sx de Down, distrofia muscular
Parentesco: Nadie presenta.
( ) Parkinson, Alzheimer
Parentesco: Nadie presenta.
( ) Depresión, bipolaridad, demencia
Parentesco: Nadie presenta.
( ) Neumonía, asma, EPOC, rinitis
Parentesco: Nadie presenta.
( ) Hepatitis, cirrosis, Sx de reye
Parentesco: Nadie presenta.
( ) Alergias
Parentesco: Nadie presenta.
( ) Anemia, leucemia, linfomas, mieloma
Parentesco: Nadie presenta.
( ) Problemas de tiroides
Parentesco: Nadie presenta.
Otros:
Antecedentes personales no patológicos:
Hábitos:
-Alimentación: ( ) Buena
( ) Regular
( ) Mala
Comidas al día: ( ) 5 o más
( ) 2-3
( ) 2-1
-Toxicomanías: ( ) Tabaquismo ( ) Alcoholismo
( ) Drogas
Frecuencia: Alcoholismo activo/tres veces a la semana.
Social y entorno:
-Actividad física: ( ) No ( ) Si
Especifique: Si realiza, pero con muy poca frecuencia.
APARICIÓN SIGNOS Y SÍNTOMAS
¿Qué duele? Codo y hombro.
¿Desde cuándo duele?
El codo le duele desde hace un año y el hombro tiene 3 años de evolución.
Tratamientos recibidos anteriormente: Fue tratado por maguito rotador
únicamente con movilizaciones sin tratar el dolor como origen.
Resultados de tratamientos previos: Ha sido malo, ya que aun presenta dolor
agravando la lesión.
¿Usted tiene alguna cirugía previa?: Ninguna.
¿Qué espera usted del tratamiento a recibir y en cuanto tiempo espera
terminar el tratamiento?
Mejorar el dolor ya que es bastante molesto para sus actividades diarias.
Dx fisioterapeuta
Epicondilitis lateral, las actividades que desencadenan el dolor son las siguientes:
Girar la llave al abrir la puerta, sacudirse las manos y su agarre es muy débil.
Datos funcionales
ESTRUCTURAS DAÑADAS
Protuberancia ósea de la parte exterior, el epicóndilo lateral.
El músculo extensor radial corto del carpo.
Manguito rotador.
Datos del nivel de participación en las actividades diarias:
Es chofer de tiempo completo y al terminar sus horas de trabajo se toma el tiempo
para caminar varias veces a la semana como actividad física y realiza como
actividad deportiva el béisbol.
Datos de exploración en el paciente:
-Inspección visual: Postura con hombros anteriorizados, cabeza adelantada y
aumento de la cifosis dorsal.
El balance articular (BA) del codo es completo e indoloro. No presenta dolor a la
contracción resistida ni al estiramiento de la musculatura epicondílea. Únicamente
se reproduce el dolor mediante la palpación de dicha musculatura.
La movilidad activa del hombro está limitada en los movimientos de flexión y rotación
interna, al final del rango articular y de abducción (ABD) por dolor, dolor a partir de
90º. El balance articular del hombro es completo, con presencia de dolor en final de
rango de flexión y ABD. Los test resistidos de la musculatura del hombro reproducen
dolor en ABD y en rotación externa (RE).
ESCALAS Y PRUEBAS A EVALUAR:
Escala de Daniel´s
0 No hay contracción muscular, ni movilidad articular.
1 Leve contracción muscular.
2 Capacidad de realizar un movimiento sin gravedad.
3 Movimiento resistiendo a la gravedad.
4 Movimiento resistiendo a una pequeña resistencia.
5 Movimiento resistiendo a una gran resistencia.
Prueba de la Silla o “Chair-test”
Posición para la prueba:
El paciente debe estar con el codo en extensión y con el antebrazo en pronación.
Acción de la prueba:
Se le solicita al paciente que tome una silla desde el respaldo en la posición descrita
con el brazo afectado, manteniendo la pronación y debe levantarla por unos
segundos.
Resultado positivo: Esta prueba es positiva si aparece dolor en zona epicondílea
al realizar la maniobra o si la fuerza de agarre disminuye en el lado afectado.
Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la
ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad.
Escala de Eva
Se pide al paciente que marque la intensidad de su dolor en las líneas marcadas
con las imágenes, en el que el lado izquierdo representara la ausencia de dolor o
de menor intensidad. En el extremo derecho se representa la mayor intensidad de
dolor. Añadimos esta imagen de la escala de EVA para hacer mejor su
comprensión.
OBJETIVOS:
Disminuir el dolor.
Mejorar la funcionalidad del brazo.
Valorar la posible implicación de la columna cervical y del hombro en el dolor
del codo.
Potenciar la musculatura estabilizadora de hombro y cuello.
TRATAMIENTO
-Comenzamos a tratar la movilidad de la columna cervical para ver qué grado de
influencia puede tener en su patología de hombro y de codo.
-Para tratar el dolor podemos utilizar TENS convencional de 100 Hz./ 10 minutos
un electrodo sobre el punto de dolor ,a los lados, en sentido longitudinal, o el par
aproximadamente sobre el nervio radial o en el dermatoma C-5/C-6 en el borde
radial del antebrazo.
-Estiramientos para recuperar la flexibilidad en extensores, flexores y supinadores
de muñeca durante 15 segundos realizando 3 repeticiones.
-Trabajo activo para mejoría de rango articular, asociándolo con técnicas de
terapia manual de movilización cérvico-dorsal. De manera paralela se progresa la
carga sobre la musculatura estabilizadora del hombro.
-A partir de la tercera sesión comenzamos con ejercicios de fuerza, siempre y
cuando logremos disminuir el dolor en el paciente.
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