Acta Bioethica Año XXI – N° 1 - 2016 ISSN 0717 - 5906 Indizada en Science Citation Index (SCI), Lilacs, SciELO y Latindex Director Fernando Lolas Stepke Editor asociado Kenneth W. Goodman Edición y diagramación Álvaro Quezada Sepúlveda Consejo Asesor Internacional José Acosta Sariego Profesor Titular, Universidad Médica de La Habana. Coordinador Académico de la Maestría de Bioética, Universidad de La Habana. Salvador Darío Bergel Profesor de la cátedra UNESCO de Bioética, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Gabriel D’ Empaire Yáñez Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Clínicas, Caracas, Venezuela. José Geraldo De Freitas Drumond Profesor Titular de Universidade Estadual de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. Octaviano Domínguez Márquez Coordinador de Maestría, Instituto Politécnico Nacional, México Jorge José Ferrer Profesor de la Universidad de Puerto Rico en Mayagüez, Puerto Rico Marta Fracapani Cuenca de Cuitiño Profesora Asociada Área de Pediatría, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Argentina. César Lara Álvarez Director de Enseñanza y Divulgación, Instituto Nacional de Medicina Genómica, México. Francisco León Correa Profesor del Centro de Bioética de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Sergio G. Litewka Coordinador del Capítulo Latinoamericano, Programa de Ética, Universidad de Miami. EE.UU. Alfonso Llano Escobar, S.J. Director del Instituto de Bioética CENALBE, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia. Roberto Llanos Zuloaga Presidente de la Asociación Peruana de Bioética. Presidente del Comité de Salud Mental de la Academia Peruana de Salud, Lima, Perú. José Alberto Mainetti Campoamor Director del Instituto de Humanidades Médicas de la Fundación Dr. José María Mainetti, La Plata, Argentina. Victoria Navarrete Cruz Coordinadora del Centro de Investigaciones en Bioética, Universidad de Guanajuato, México. Delia Outomuro Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina. Alberto Perales Cabrera Director del Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Jorge Alberto Costa e Silva Medical School Catholic University of Rio de Janeiro, Brazilian Academy of Medicine. María Angélica Sotomayor Saavedra Asesora Jurídica de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Raúl Villarroel Soto Director del Centro de Estudios de Ética Aplicada, Universidad de Chile. Acta Bioethica es publicada semestralmente por el Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética, Universidad de Chile, y Bioethics Program, Miller School of Medicine, University of Miami Diagonal Paraguay 265, of. 806, Santiago, Chile Teléfono (56-2) 2 978 2274 http://actabioethica.uchile.cl [email protected] Los artículos son de responsabilidad de sus autores y no reflejan necesariamente la opinión del Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética, Universidad de Chile y Bioethics Program, Miller School of Medicine, University of Miami. Hecho en Chile / Printed in Chile TABLA DE CONTENIDOS Introducción Salud Mental Global: perspectivas socioculturales y éticas Fernando Lolas Stepke.......................................................................................................................7 Originales Global Mental Health: challenges for a global ethics Fernando Lolas.................................................................................................................................9 Global Mental Health and systems of diagnostic classification: clinical and cultural perspectives Renato D. Alarcón..........................................................................................................................15 Ethics, psychiatry and mental health Alberto Perales................................................................................................................................27 Prevención e intervenciones tempranas en salud mental: una perspectiva internacional Matías Irarrázaval, Fernanda Prieto, Julio Armijo...........................................................................37 Prevalencias y brechas hoy; salud mental mañana Benjamín Vicente, Sandra Saldivia, Rolando Pihán.........................................................................51 Culture, history and traumatic memory: an interpretation Allan Young....................................................................................................................................63 Harm to others from alcohol: the role of socio-cultural variables Ramón Florenzano, Gabriela Huepe, Michelle Barr..........................................................................71 Interfaces Valores organizacionales según médicos y enfermeros de tres centros hospitalarios de Bogotá Gloria Lucía Arango Bayer..............................................................................................................81 Bioética e atendimento a mulheres vítimas de violência sexual: revisão de literatura Paula Peixoto Messias, Juciara de Santana Silva, Edite Lago da Silva Sena, Rita Narriman Silva de Oliveira Boery, Sérgio Donha Yarid.................................................................................................91 Breaking the silence of the lambs: integrating medical staff in prevention of human trafficking Muhtar Cokar, Yesim Isil Ulman, Nadi Bakirci.............................................................................101 The ethics of occupational health and safety in Turkey: responsibility and consent to risk Fatih Artvinli...............................................................................................................................111 Polaridad de los comentarios y consistencia interna en los informes de arbitraje de artículos de investigación César Astudillo, Karem Squadrito, Germán Varas, Carlos González, Omar Sabaj............................119 Bioethical debate regarding gyms’ need for medical certificates for amateur sportsmen Dario Palhares, Flávia Squinca, Antônio Carlos Rodrigues..............................................................129 Documentos Simposio “Salud Mental Global: perspectivas socioculturales y éticas” Álvaro Quezada Sepúlveda............................................................................................................135 Intervención del director de la Clínica Psiquiátrica Universitaria de la Universidad de Chile Fernando Ivanovic-Zuvic..............................................................................................................137 Recensiones TEN HAVE, HENK. Global Bioethics. An Introduction Fernando Lolas Stepke...................................................................................................................141 MORENO, JONATHAN D. Impromptu Man. J.L. Moreno and the origins of psychodrama, encounter culture, and the social network Fernando Lolas Stepke...................................................................................................................143 CAPONE, A, MEY, J.L. (Editores). Interdisciplinary studies in pragmatics, culture and society Fernando Lolas Stepke...................................................................................................................145 MIETTINEN, O.S. Medicine as a scholarly field: An introduction Fernando Lolas Stepke...................................................................................................................147 Tabla de contenidos del número anterior.................................................................................149 6 INTRODUCCIÓN Acta Bioethica 2016; 22 (1): 7-8 SALUD MENTAL GLOBAL: PERSPECTIVAS SOCIOCULTURALES Y ÉTICAS Fernando Lolas Stepke1 Este número de Acta Bioethica recoge las ponencias presentadas en el simposio que sobre este tema se realizó en la ciudad de Santiago de Chile, los días 11 y 12 de enero de 2016. El tema fue el concepto de salud mental global, examinado desde distintas perspectivas por un conjunto de expertos de Canadá, Perú y Chile. Esta actividad fue parte de un proyecto conjunto entre el Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética de la Universidad de Chile y la Universidad McGill, de Montreal, Canadá. Para la producción de este número especial se contó, además, con el apoyo de CONICYT, Chile, Proyecto FP150009. Además, como es habitual, se incluyen textos misceláneos previamente aceptados en el proceso de revisión por pares. Las nociones de salud pública, epidemiología, salud internacional y salud global tienen relación con el tema de este encuentro. Cada una aporta matices distintos y complementarios. En el caso de la salud mental, es conveniente discernir entre la psiquiatría como especialidad médica, cada vez más “neurocientifizada” a tenor de la moda biologicista, y la salud mental como un elemento constitutivo de la vida de las personas. Como recalca Perales, salud mental no es reducible a psiquiatría y siempre involucra una consideración amplia y global de todo el entramado social. El artículo de Young, por su parte, destaca los factores de percepción social y, mediante un ejemplo concreto, ilustra las particularidades de las problemáticas involucradas. En su importante trabajo, Alarcón destaca la necesidad de una postura “clínico-cultural” para abordar los desafíos de la salud individual y colectiva. La importancia de este enfoque queda subrayada por las aportaciones de Vicente y colaboradores y de Florenzano y coautores, quienes destacan el incremento de los problemas relacionados con el consumo de substancias, la morbilidad psíquica, los impactos de las catástrofes y la violencia, entre otros aspectos. La ponencia de Irarrázaval y colaboradores enfatiza la importancia de los factores evolutivos en la prevención de la morbilidad psicológica. Temas como estos no pueden ser desligados del contexto creencial y valórico en que se presentan como problemas. De allí la alianza estratégica con el discurso bioético y la necesidad de considerar siempre la competencia cultural y las diferencias entre individuos y poblaciones para entender, proponer y resolver. El exitoso simposio tuvo además una réplica, con los mismos ponentes, en el Instituto de Estudios Internacionales de la Universidad de Chile, como parte del programa de Ética Global que se ha instalado en dicho centro universitario. Aparte de los textos escritos que recoge esta edición de Acta Bioethica, todas las conferencias fueron videograbadas y se encuentran disponibles en YouTube (uchile.tv). Como se trata de un diálogo permanente sobre temas que nunca se agotan, quedan los lectores de Acta Bioethica invitados a revisar dicho material y contribuir al permanente debate. In Memoriam: Duncan Pedersen Tras el simposio, la comunidad científica debió lamentar el prematuro deceso de uno de sus gestores, el doctor Duncan Pedersen. En su calidad de jefe del proyecto en el Douglas Institute de Montreal, fue él Director, Acta Bioethica. Profesor Titular, Universidad de Chile. Académico de Número, Academia Chilena de la Lengua, y Correspondiente, Real Academia Española; Académico Honorario, Academia Chilena de Medicina Correspondencia: [email protected] 1 7 Salud Mental Global: perspectivas socioculturales y éticas - Fernando Lolas Stepke quien concibió la idea de una serie de encuentros como el de Santiago, que culminarían en el habitual seminario de verano que realiza la Universidad McGill sobre salud mental inter y transcultural. La sesión de este año en Montreal, a la que tuve posibilidad de asistir, se vio enriquecida por un recuerdo afectuoso de Duncan y sus muchas aportaciones a la salud mental global, la creación de un premio que lleva su nombre y la presentación formal del programa de salud mental global dirigido por el profesor Laurence Kirmayer. Sea ésta ocasión propicia para dedicar a su memoria éste y otros trabajos, para destacar su figura y su obra como modelos para las nuevas generaciones y para continuar los infinitos detalles que sus estudios dejaron inconclusos. Todos y cada uno fueron fuente de inspiración y se ramificaron en direcciones amplísimas. 8 ORIGINALES Acta Bioethica 2016; 22 (1): 9-14 GLOBAL MENTAL HEALTH: CHALLENGES FOR A GLOBAL ETHICS Fernando Lolas1 Abstract: This paper aims at presenting a perspective on a global ethics useful for conducting and evaluating research on global mental health. It includes the proposal of expanding the scope of “global” to include different aspects of cultural diversity and a plea for a “differential ethics” approach that accepts diversity and sociocultural determinants of health. The contention is advanced that ethics is a linguistic justification of moral norms based on customs, beliefs, and traditions. Besides its foundation on rational or religious beliefs, ethics should also be conceived of as a way of attaining human fulfillment of interests and expectations in the context of different forms of humanity. Key words: global mental health, global ethics, differential ethics Salud Mental Global: retos para una ética global Resumen: Este texto se propone presentar una perspectiva sobre una ética global útil para conducir y evaluar investigaciones sobre salud mental global. Incluye la propuesta de expandir el significado de “global” para incluir la diversidad cultural y la demanda por una “ética diferencial” que acepte la diversidad y considere los determinantes socioculturales de la salud. Se sugiere que la ética constituye una justificación lingüística de las normas morales basadas en costumbres, creencias y tradiciones. Además de fundarse en convicciones religiosas o racionales, la ética también debe concebirse como una forma de alcanzar plenitud humana en intereses y expectativas en el contexto de diversas formas de humanidad. Palabras clave: salud mental global, ética global, ética diferencial Saúde Mental Global: desafios para uma ética global Resumo: Este texto se propõe apresentar uma perspectiva sobre uma ética global útil para conduzir e avaliar pesquisas sobre saúde mental global. Inclui a proposta de expandir o significado de “global” para incluir a diversidade cultural e a demanda por uma “ética diferenciada” que aceite a diversidade e considere as determinantes socioculturais da saúde. É sugerido que a ética constitui uma justificação linguística das normas morais baseadas em costumes, crenças e tradições. Além de fundamentar-se em convicções religiosas ou racionais, a ética também deve ser concebida como uma forma de alcançar a plenitude humana em interesses e expectativas no contexto de diversas formas de humanidade. Palavras-chave: saúde mental global, ética global, ética diferenciada Professor, Psychiatric Clinic, Interdisciplinary Center for Bioethics and Institute for International Relations, University of Chile, Chile Correspondence: [email protected] 1 9 Global Mental Health: challenges for a global ethics - Fernando Lolas Globalization: the paradox of the particular becoming universal Globalization is a paradoxical process. Under this term it is usually meant the economic expansion of international trade, the impact of big capital on human life, and the access to information and resources potentially (and theoretically) available to people all over the world. On the other hand, it also means the acritical acceptance and imposition of a certain pattern of political and economic behavior deemed successful in promoting human welfare and wellbeing. Concepts such as “democracy”, “economic freedom”, “political liberty”, “freedom of expression” and others, generated and nurtured in specific cultural environments and under concrete historical conditions are treated as “essential universals” of the human condition, irrespective of history, custom, and belief. It could be argued that the respect for such values stems more from the military and economic power of the cultures embracing them than from their being essential aspects of human life. The inevitable consequence is ethical imperialism. This designation is only descriptive, not pejorative or antagonistic. It does not imply complaints or refusals to discuss the issues involved. It is meant to imply that, since no human practice is devoid of valoric connotations, even the most “technical” advice, indication or information carries, besides its instrumental values, deeper layers of moral implications based on implicit (tacit, unreflected) conceptions of human nature and what is good and right. The unavoidable cultural bias remains often undiscussed in the analysis of technology transfer, innovation or research, and in practical endeavors such as healthcare and education. In addition to the implicit acceptance of models and patterns for political and economic development and sustainability, there exists the uncontested certainty that models of intellectual proficiency and scientific value hold true irrespective of culture, language, belief and habit. The field of mental health is full of unanalyzed propositions and definitions, including the fact that sometimes mental health is equated with the medical field of psychiatry and that no universally accepted definition of mental health or 10 mental disorder exists(1,2). Directives emanated from international agencies usually consist either in stressing the need for more Western trained specialists or experts sharing the ideology of hegemonic cultures or in “downgrading” the skills and competencies of sophisticated experts. The latter may imply delegating expert chores to less qualified personnel or generating extra skills in “other” professionals like primary care physicians, social workers, or nurses. Both solutions collide with the discourse about providing the best available care to everyone. Scarcity of trained personnel in low and middle income countries (LMIC) may militate against providing care and solutions up to the standards of developed nations. This technical advice presents the added problem that it generates expectations on solutions not appropriate or not applicable in poor environments. In keeping with a “demonstration effect” and the discourse on human rights and public goods, the standard of care suggested, being not attainable, may constitute a source of frustration and reinforces the notion that not all people are equal. Both sides of the argument, the one proposing a high standard of professional care and the one demanding such care in all contexts, coincide with the notion that scientific progress should serve humankind and that equity might be equivalent to equality. These ideas ignore the fact that even the definition of a good “outcome” of interventions is ambiguous: it depends on expectations, culture, and socioeconomic conditions(3). The “gaps”, the divides and the tensions between the individual and the community It is customary to formulate the disparities between LMIC and developed nations in terms of “gaps”. The 10/90 gap suggests that 10% of the world population benefits from 90% spending in health research. The “know-do” gap emphasizes that knowledge is not used in efficient forms to solve problems. Knowledge accumulated in research centers is not always translated into practical solutions, widening the distance between poor and rich populations. Access to knowledge is hampered by the “digital divide” between industrialized and less industrialized nations, not to mention language barriers, moratoria and con- Acta Bioethica 2016; 22 (1): 9-14 fidentiality imposed by the industrial-military complex, or communication styles influenced by cultural tradition. Other gaps are described. The expression “treatment gap” indicates the unavailability of therapeutic resources essential for managing mental disorders in certain world regions. This is one aspect of the “resource gap”, the scarcity of personnel and facilities for dealing with mental pathologies, coupled with a relatively low attention to financial needs of the mental health sector in national budgets(4). “Boundary effects” are observed: while data and information have restrictions for wide diffusion, moral consequences of knowledge impact rapidly. Frontier research that opens possibilities for understanding and treating disease is not possible in underdeveloped scientific communities, but its results open hopes and expectations in poor populations or lead to paradoxical restrictions on research practices. Such is the case of research on cloning, stem cell research or advanced neuroscience. Latin American and African countries, for example, reproduce regulations and legislation prohibiting some forms of research intended to protect subjects but their technical infrastructure does not permit them. Those gaps, divides, and comparisons are based on an implicitly defined standard: the one developed in countries of the North and published in English. Underrepresentation of other languages in the academic corpus of current psychiatry is evident(5). The tension between the individual and the group has an impact on research practices and on the translation from laboratory to clinical work. Most of the underlying assumptions of Western science relate to individual human rights and some streams of thought contrast this position with the common good of populations. Theoretical reflection is needed to harmonize the welfare of the individual with the wellbeing of populations or groups. The argument needs to be formulated not only contrasting individuals and national communities. In an age of globalization, individuals are embedded in successive layers of group belonging, from the nearest to the farthest. 21st century citizens do belong, simultaneously, to their local reference groups (family, national communities) and to the population of the world at large. This constellation of human relations is unprecedented in history. It is partly responsible for the feeling that all humans belong into the same space and are entitled to the same rights, irrespective of their geographical situation. While being a true and appealing assertion, it does not match the real-world circumstances of people in different world regions. Under the assumption that the biological body is the same, cultural differences are disregarded, ignoring the fact that even the most biological or empirical information is shaped by culture. It affects the way in which data are collected, organized, and communicated. Since tools shape thought, instruments determine what is empirically accessible and what is not. And belief systems are pervasive components of the scientific framework. The meaning of global in global mental health Global mental health is not an unambiguous designation. It includes the notion of geographical extension, beyond national boundaries, with a possible implication for all peoples in the world. It does not have the connotation of international health, which stresses the national differences and was used in the past as a label for neocolonialist postures. An interesting use of the term “global” is to employ it to cover all aspects of human life. This usage is warranted insofar as the interests of humans may vary greatly between and within national borders and populations. For some peoples, religious belief is more important than for others. Autonomy is appreciated more in some ethnic or national societies than in others. The conditions for normality may stretch from very basic notions to a highly sophisticated lifestyle. A hungry and deprived population is certainly different from a wealthy one. Thus, the “globality” of interests, conditions for happiness, and normality may be quite complex to ascertain if one abandons the utopic thought that the human organism is the same irrespective of contexts and history. Global also means integral, biopsychosocial, or holistic, with the added connotation of cultural diversity. This meaning permits a comparative and culturally sensitive consideration and a better analysis of 11 Global Mental Health: challenges for a global ethics - Fernando Lolas ethical dilemmas, allowing what Sass aptly terms a “differential ethics” approach(6). Imposed “universal” notions of wellbeing fail because they do not consider this differential embodiment and embeddedness of human beings. “Health” in some quarters may leave aside aspects that in others are deemed essential. “Global health” as “integral health” captures both the universality of the claim to humanness and the particular value constellation of different individuals. It also helps to establish global as an attribute of humanity across cultures and historical periods(7). The historical expectation of psychiatry has been to translate clinical labels into natural entities in order to become a medical specialty relating etiology to anatomy or physiology. The reliance upon course, processes or developments instead of a real bodily lesion or phenomenon makes almost impossible to chart similarities and compare phenomena in different contexts. The connotation of global as integral but variable, rejecting homogeneity, indicates that mental health (encompassing different and relevant aspects of life for a given human being) is, and should be, quite diverse depending upon context, culture, and tradition. The “Umwelt” of a member of an African tribe is different from the environment of a suburban dweller in New York. And global (in the sense of embracing all aspects of embeddedness) has a different meaning for these two persons. According to Kleinman(8), academic psychiatry, with its current emphasis on neuroscientific reductionism and dependence from pharmaceutical industry, should reorient itself to a wider social horizon in order not to become irrelevant. This is all the more evident considering the small numbers of specialists in LMICs and their concentration in urban areas, not to mention language barriers for research and experiences published in languages other than English. A paradigm change, as advocated by some(9), does not solve the main issue, which seems to be a more intense involvement of other professionals and lay people in the construction of mental health, as a pursuit wider than the treatment of mental disorders. Moral and ethics Moral is the unreflected existence of norms and rules of conduct based on tradition, custom and 12 belief. Ethics, on the other hand, is the linguistic and rational elaboration of what is good or bad. It aims at justifying certain forms of behavior based on a theory of human nature. Moral presents people with unconscious options; ethics is a discursive action that justifies acts on the basis of a general formulation or statement, philosophical or religious. The essential point is that they not only propose but justify (or impose) behavioral options. The real ethical challenge is to develop constructs that are justifiable and respect individual features while at the same time preserve the reference groups to which a given individual belongs. This is the essence of a just set of institutions, according to Paul Ricoeur(10). Since any given individual belongs simultaneously to different groups or populations, there are “layers of embeddedness” (family, groups of affinity, ethnic groups, nations, humanity as a whole). Most of ethics theories deal with social face to face interactions; when these are missing or impossible the challenge is to develop a “moral imagination” permitting empathy, solidarity and reciprocity with human beings remote in space or time who will never be heard or seen. Ethics in times of globalization does not imply imposing a worldview or Weltanschauung on people but on considering (differentially) the integrity of human life diversely configured in different individuals and groups as they identify with or claim allegiance to (culture, ethnicity, language, among others). People inhabit diverse environments, even assuming a common speciesspecific genetic background; the “epigenetic construction of the human self ” (and attributes like health and wellbeing) is infinite. Uniformity and sameness do not hold true even for the biological substrate of humanness. Global mental health, ethically and technically considered, must consider a “differential ethics approach” in the above defined sense. Glocalization and ethics All ethics is local. Humans inhabit different valoric universes and semantic spaces. The motto of WHO rightly indicates “think globally, act locally”. This emphasizes that aspirations may and Acta Bioethica 2016; 22 (1): 9-14 should be common to all human beings but their specification and realization are diverse. “Global” ideas should be implemented as” local” actions. Reliance on “human rights” fails because it is not enough to accept rights without considering how they are ascertained or understood, or how claims to entitlement can be honored. The two strands of justice, one individualistic and the other collective (based on “common good” considerations) are not antagonistic but complementary. Considering how often and how variously human rights are violated, it might be more practical to demand a “universal declaration of human duties”. Such a proclamation would by necessity incorporate the duty to solidarity and reciprocity in human relations, irrespective of geography, culture, and socioeconomic status. Ours is a world of “moral strangers” and “epistemic strangers”. Humans do not believe in the same things and understand them differently, even if similar words are used. Nuances are also crucial. Consider the difference between “plaisir” and “bonheur” in the French language or between Macht and Gewalt in German, pouvoir and puisance in French, poder and potestad in Spanish. Even more compelling, moral words are different in different languages: for instance, “fairness” translated as Gerechtigkeit in German, or justicia in Spanish addresses in each case a different semantic space). Challenges for global ethics in global mental health Mental health is a “neurocultural construction” based on nature and nurture intertwined in irrevocable ways. Neuroscience and the social sciences should arrive at the same final end (health or wellbeing) while differing in the means to create, promote or preserve it. The long struggle between a “mindless physiology” and a “brainless psychology” indicates the need to overcome partial reductionisms, disparate languages and contradictory practical implications. The complementarity should overcome juxtaposition of languages and techniques. It must accept that full human potential can be achieved under diverse conditions. An integrative language recognizing diversity in the context of universal humanness is necessary. The task ahead is to teach individuals that others belong to other groups and that distinctions sometimes entail differences and sometimes are arbitrary. Economic globalization created the divide between the “haves” and the “have-nots”. One of its consequences has been collapse or disruption of the social fabric in some regions of the world. The fracture of the social structures is also a disruption of the valoric world. Unemployment, terrorism, violence, and insecurity are some of its consequences. The “visible losers” in the globalization game show that “free trade” is sometimes “managed trade”, leading to inequalities, social turmoil, and immoral behavior. Since the “right to health” is never a right to health alone (sometimes the technical jargon calls for “intersectorial approaches”), social determinants of health must be considered in mental health policies. Conceptualization of impairments, disabilities and handicaps as “mental health problems” or “mental disorders” is a shifting target. Catalogs of illnesses and diseases vary with each new edition of standard manuals or training courses. The influence of industry and economy in shaping the borders of normalcy and disease are a powerful inducement to create pathologies for which “solutions” are provided by industry, even if they are not felt as “problems” by the affected populations. In addition to the normative dimension associated with the word “ethics”, it is undoubtedly a means for personal growth and what Cooley(11) calls “flourishing”, the attainment of a full human perfect life. Virtue was understood in classical writings as personal human perfection. Although an individual enterprise, society and institutions should provide the foundations for this achievement. In technical terms, preconditions for a good quality of life (and personal fulfillment) depend on organized group efforts. This is the traditional “ethos” of public health. Individuals may or may not attain virtues (perfections), but opportunities should be provided. A just society is one in which institutions are structured in a way that harmonizes individual rights and duties with the common good. Mental health as public or common good(12) involves a right to diversity: it should be universally attainable, uniformly possessed and non-rivalrous with other goods. These attributes 13 Global Mental Health: challenges for a global ethics - Fernando Lolas are not observed in current landscapes across the world, partly because living conditions are so diverse and inequity or inequalities prevail. An ethical challenge involves thus a reasoned priority setting on the part of administrators, politicians and policymakers(13). Prioritizing what makes humans human and permit enjoyment of civilizatory goods is essentially an ethical challenge, not simply a technical one. Modern ethical theorization calls for dialogue and deliberation. This should be considered when establishing goals or justifying means. The “new architecture for global mental health”(14) demands ethics in this sense. Technical foundation and moral justification should go hand in hand when formulating policies. By definition, scarcity dictates the need for priority setting when striving at the achievement of common goods. But a rational and reasonable standard is not a matter of imposing a worldview but of accepting diversity and belief. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Summerfield, D. Afterword: Against “global mental health”. Transcultural Psychiatry 2012; 49: 519-530. Galderisi S, Heinz A, Kastrup M, Beezhold J, Sartorius N. Toward a new definition of mental health. World Psychiatry 2015; 14(2): 231-233. Thornicroft G, Slade M. New trends in assessing the outcomes of mental health interventions. World Psychiatry 2014; 13(2): 118-124. Patel V. Global mental health: from science to action. Harvard Review of Psychiatry 2012; 20(1): 6-12. DOI: 10.3109/10673229.2012.649108 F. Editorial: Language, psychiatry and globalization: the case for Spanish-speaking psychiatry. Asia Pacific Psychiatry 2010; 2: 4-6. Sass HM. Differentialethik: Anwendungen in Medizin, Wirtschaft und Politik. Berlin: Lit Verlag; 2006. Lolas F. Differential ethics in global mental health. JAHR. 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Received: February 8, 2016 Accepted: February 15, 2016 14 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 15-25 GLOBAL MENTAL HEALTH AND SYSTEMS OF DIAGNOSTIC CLASSIFICATION: CLINICAL AND CULTURAL PERSPECTIVES Renato D. Alarcón1 Abstract: Historical and conceptual aspects of Global Health and Global Mental Health are examined and topics such as resources, professional and social attitudes toward mental disorders, the multidimensional experience of getting ill and the presence of world systems of psychiatric diagnosis and classification, are reviewed. The application of these areas of knowledge in medical practice require the integrated use of clinical and socio-cultural perspectives whose precise alignment is an essential component of accurate diagnoses, successful treatments and a consistent improvement of mental health as a component of public health. The latter includes preventive measures applicable to general populations, communities and health care proper. Management of socio-cultural aspects of diagnosis and treatment is imperative as is that of the growing relationship between mental health and neurosciences. The operationalization of this series of interactive processes must be part of legislations which, in turn, can make training, research and dissemination of the resulting data, possible. Key words: Global Health, Global Mental Health, psychiatric diagnosis, Integrated Health Care. Salud Mental Global y sistemas de clasificación diagnóstica: perspectivas clínicas y culturales Resumen: Se examinan aspectos históricos y conceptuales de Salud Global y Salud Mental Global, formulándose temas de revision sobre recursos, actitudes profesionales y sociales o colectivas en torno a la enfermedad mental, las varias dimensiones de la experiencia de enfermar y la vigencia de sistemas diagnósticos y de clasificación psiquiátrica a nivel mundial. Las aplicaciones de estas áreas de conocimiento en la práctica médica requieren el uso integrado de perspectivas clínicas y socio-culturales cuyo alineamiento preciso es componente esencial de un diagnóstico acertado, un tratamiento exitoso y una mejoría consistente de la salud mental como componente de la salud pública. Esta última incluye medidas preventivas aplicables en niveles de población general, comunitario y de atención en salud propiamente tal. El manejo de aspectos socio-culturales de diagnóstico y tratamiento es imperativo, al igual que el de la creciente relación entre salud mental y neurociencias. La operacionalización de estos procesos interactivos debe ser materia de legislaciones que posibiliten, a su vez, programas de adiestramiento profesional, investigación y difusión adecuada de la información resultante. Palabras clave: Salud Global, Salud Mental Global, diagnóstico psiquiátrico, atención médica integrada Saúde Mental Global e sistemas de classificação diagnóstica: perspectivas clínicas e culturais Resumo: São examinados aspectos históricos e conceituais de Saúde Global e Saúde Mental Global, formulando-se temas de revisão sobre recursos, atitudes profissionais e sociais ou coletivas em torno da enfermidade mental, as várias dimensões da experiência de enfermar e a vigência de sistemas diagnósticos e de classificação psiquiátrica em nível mundial. As aplicações destas áreas de conhecimento na prática médica requerem o uso integrado de perspectivas clínicas e socioculturais cujo alinhamento preciso é componente essencial de um diagnóstico acertado, um tratamento exitoso e uma melhoria consistente da saúde mental como componente da saúde pública. Esta última inclui medidas preventivas aplicáveis em níveis de população geral, comunitário e de atenção em saúde propriamente dita. O manejo de aspectos socioculturais de diagnóstico e tratamento é imperativo, igual ao da crescente relação entre saúde mental e neurociências. A operacionalização destes processos interativos deve ser matéria de legislações que possibilitem, por sua vez, programas de adestramento profissional, pesquisa e difusão adequada da informação resultante. Palavras-chave: Saúde Global, Saúde Mental Global, diagnóstico psiquiátrico, atenção médica integrada Emeritus Professor of Psychiatry, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, U.S.A.; Honorio Delgado Chair, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú Correspondence: [email protected] 1 15 Global Mental Health and systems of diagnostic classification: clinical and cultural perspectives - Renato D. Alarcón Introduction Medical practice nowadays is a rather complex process in which numerous languages (technological, scientific, humanistic, philosophical, historical and ethical, among others) are spoken or written in the name of patient care, good health and its inherent quality of life component(1). Furthermore, the conceptual evolution of the field has seen the multiplication of terms, the accentuation of dichotomies and the inter-connection of areas of knowledge and research(2,3) that, ultimately, cannot avoid a political impact and the convergence of those avenues into the field of Public Health and its many branches. In turn, the international scenario of practice, enhanced by the multifaceted phenomenon we call Globalization(4-6) has contributed to the coinage of terms such as Global Health (GH), defined as the area of study, research and practice that places a priority on improving health services and achieving equity in health for all people worldwide(7). Born in the 1970’s(8), GH aspired to be, from the beginning, not only a body of policies or a bureaucratic echo chamber: it attempted to become a “movement of ideas” beyond mere statistics and graphs, engendering specific actions to be materialized by international agencies or foundations(9,10) if and when not by selfish financial or commercial interests behind and within the socalled developed world(11). One of the products of this movement was the emergence of specific foci of concern related to different areas of health and health care. Global Mental Health (GMH) was one of them, first saluted in the printed world by publications in the British Journal of Psychiatry(12,13) and, in the international field of health politics, by the World Health Organization’s (WHO) Alma Ata Declaration on Primary Care(14). This was followed over the years by other respectable institutions such as the World Bank(15) and the Office of the U.S. Surgeon General(16). Defined as the subdiscipline of GH aimed at the implementation of evidence-based interventions for mental illness, GMH attempts to optimize the acceptability and feasibility of such interventions by enhancing their effectiveness and responding accurately to contextual socio-cultural factors(17). WHO’s Report on the Global Burden of Disease (GBD)(18) 16 put mental illness in the forefront of World health concerns and, in the 21st. Century, The Lancet Series, published between 2007 and 2013(19,20), provided it with a much needed scientific and academic blessing. Furthermore, the characterization of principles and actions linked to the socalled social determinants of mental health(21) has contributed to the universal acceptance of the term and its many implications. There is also universal agreement in that good health care cannot take place without a well conceived and arrived at diagnosis of the conditions to be treated. Yet, psychiatric diagnosis is one of the most debated, controversial and complicated topics in contemporary Medicine(22,23). The problems are far from being solved in spite of recent and current work led by organizations such as the American Psychiatric Association (APA) with the fifth version of its Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5)(24), WHO and its arduous work toward the 11th. Edition of its International Classification of Diseases (ICD-11)(25), and the U.S. National Institute of Mental Health (NIMH) pushing Research Domain Criteria (RDoC)(26) as the newest challenge from the neurobiological headquarters. This conflictive picture, however, only enhances the importance of diagnosis in the global perception of mental health. For the purposes of this article, the two central concepts discussed above will require a bridging perspective of both theoretical and practical relevance, reason for which such two-faceted perspective is called clinical-cultural. In fact, psychiatric practice and its professionals know the unavoidable character of this dual approach even if they deny its inherent dichotomy. The clinical component of this combined perspective may be strictly based on the classic “doctor-patient relationship”, sits on a conventional diagnostic process, uses the habitual clinical settings and, in spite of some neurobiological emphasis (or perhaps because of it), reinforces the connection between Psychiatry and the rest of Medicine(27,28). The socio-cultural component is broader in its vision but more specific on its consideration of the socalled environmental factors playing a role in the symptoms and the suffering of the identified patient(29); the presence and impact of cultural Acta Bioethica 2016; 22 (1): 15-25 factors and variables become irrefutable(30), the actual experience, perception and explanations of what is going on(31) and the individual, familybased and collective attitudes toward mental illness and the mentally ill(32) add unique features to the diagnostic task. The review that follows will examine GMH and psychiatric diagnosis in some detail, focusing on recent findings that support or criticize each and both of them. A broad spectrum of issues within different areas of knowledge (resources, the mental disorder experience, diagnostic systems and professional and social attitudes toward the mentally ill) will be examined from the clinical and cultural perspectives. Figure 1 represents contemporary medical (or psychiatric) practice as application of fundamental principles of GMH, first and foremost linked to diagnostic systems and perceived (also interactively) from cultural and clinical perspectives, supposedly integrated in the interviewing procedures(1,33). The “external” links (SMG-Cultural perspective, and Diagnostic Systems-Clinical perspective) are definitely easier to see or conceive than the “internal” ones; actually, the latter entail both theoretical and practical difficulties: the clinical tools may still be insufficient to cover the many facets of GMH, and the cultural resources used today may not necessarily round up a truly complete diagnosis(34). Global Mental Health As mentioned above, GMH was incorporated by WHO as a central element of its mental health pronouncements and strategies, the 1978 Alma Ata Conference and its slogan “Health for all in the Year 2000” being an eloquent early example(14). The publication of the report on the Global Burden of Disease with the noted impact of six mental disorders among the first 20, in terms of Disability-associated Life Years (DALYs)(18,19), and the substantial differences between developed and Low and Middle Income countries (LMICs) in prevalence and incidence of and service for mental, addiction-related and neurological disorders(35) have been hallmarks of the development of this field. The main characteristics of GMH are its panoramic view of the state of affairs in the field, its strong epidemiological basis and the systematic use of an explicit and implicit comparative approach of the realities found in different settings of psychiatric care, mental health services and public health agencies(36). In the practice domain, some research areas have led to social or community-oriented interventions in the most prevalent disorders through the strong support and dissemination of Integrated Care (IC) concepts and strategies(37,38). In a broader context, studies on the phenomena of migrations, violence, and inequities of care, and on the fate of minority and Fig. 1. Fundamental Perspectives of the Practice of Medicine and its essential components. 17 Global Mental Health and systems of diagnostic classification: clinical and cultural perspectives - Renato D. Alarcón ethnic populations have produced significant results(39,40). There seem to be no doubts about the great impact and significance of The Lancet Series on Global Mental Health, with three substantially documented contributions in 2007(19), 2011 and 2013(20). The most recent publication includes estimations of 306 diseases and injuries, and 2,337 consequences (by country, year, age and gender) in 188 countries, from 35,620 information sources sought between 1990 and 2013, with calculations of representativeness and severity distinctions coming from different causes. It is, indeed, a quite thorough testimony of crucial realities of health and mental health in today’s world(18). Not for being expected, most of the findings included in the Series lose significancy. Only a small fraction of individuals did not present sequelae of their main diagnoses; while acute consequences were mostly due to infectious diseases or shortterm injuries, the chronic ones were related to non-contagious diseases and “tension headaches”. The latter could be considered an early parameter of an LYD and DALY increase (from 21.1 to 31.2 %), with more than 200 million people affected by back pain and Major Depressive Disorder. Gains in age and life expectancy resulted in an increase of prevalence of diseases and consequences, besides that of comorbidities(18,41,42). Literature reports on the reciprocal clinical interactions between mental disorders and chronic medical illnesses such as hypertension, diabetes, arthritis, cancer, bone marrow or immunological diseases have multiplied in the last decade(18,43). The global burden of mental, neurological and substance use-related disorders increased by 41% between 1990 and 2010, a very high proportion, even more dramatic as it does not take into account figures of excessive mortality or a variety of socio-economic consequences(44). To this, the fact that less than 1% of public budgets in LMICs are devoted to assistance and development of mental health (and neurological) services, adds ingredients of confusion and despondency. Worse yet, such funds are destined mostly to the small percent of chronic, long-term hospitalized mental patients than to acute cases or the growing youn18 ger populations, much less to the implementation of mental health prevention programs(45). The global panorama of mental health is not too encouraging. The above generates criticisms that go all the way to an analysis of “globalization and its discontents”, to paraphrase Freud’s famous book title(46). Described by many as a unique opportunity for economic growth, massive dissemination of information, true universalization and genuine source of collective hopes(47,48), globalization has also been labeled as a sophisticated smuggling of neo-colonialist ideas, ergo a renewed version of political and economic dominance; it is also considered a pervasive conveyor of stereotypes and a messenger of inequities and cynical social stratifications(49,50). Similar ambivalence emerges in the judgment of the other driving force behind globalization: technology. To a due recognition of spectacular advances that have led to a variety of GMH-related accomplishments in recent years (e.g., planning and evaluation of services, integration of primary care, MH care, traditional and complementary medicine, use of tele-psychiatry and resource-mapping, and preservation of the “social capital”)(51-55), statements of skepticism, distrust and controversy have also been made(56). Diagnostic systems The classic definition of diagnosis, based on strong etymological roots has changed in the last four decades, even though the parameters of symptomatic/syndromic nature, and the delineation of treatment assessment and choice, clinical course and outcome still remain(22,26). To complicate matters, diagnosis is looked at from two different psychiatric practice perspectives: the purely clinical and the socio-cultural(57). The former, traditionally framed by the doctor-patient relationship(58) and established in habitual settings (outpatient, inpatient, emergency room, consultation-liaison, etc.) seems to be psychiatry’s re-entry ticket into the field of conventional medicine, somewhat enhanced by a more than subtle neurobiological emphasis coming from today’s clinical science and research. The result in the area of diagnosis is the search of one precise, expectedly well defined, categorical label calling for well-established, well spelled out management Acta Bioethica 2016; 22 (1): 15-25 strategies. The reasoning behind this scheme is that if psychiatry is a branch of medicine, it is expected to act and do the way the rest of medicine does(59), technological progress included, with electronic documentation being its latest contribution(60); yet, the projections regarding the fate of the doctor-patient dyad seem to be quite negative: impersonalization or depersonalization (some call it robotization) of the relationship is already considered its worst outcome. On its side, the socio-cultural perspective may be both, broader and more specific. Broader because it encompasses a multitude of variables giving shape to identity, social habits, religious beliefs, help-seeking patterns and what many people from many quarters call “environment”(61); and it is more specific because, by precisely defining those variables, it is also characterizing different sets or groups of people on the basis of geographic, ethnic, religious and epigenetic considerations(62). How the patient and their relatives perceive or explain disease and disease-induced suffering, and how their beliefs generate attitudes of empathy or disdain, of compassion or fear are distinctive socio-cultural features of any diagnosis(63). In short, the clinical perspective tends to find the similarities of homogeneity whereas the socio-cultural perspective accentuates the many shades of heterogeneity. For decades, the two dominant diagnostic systems in psychiatry have been the American Psychiatric Association’s DSM(24) and the WHO’s ICD(25), both comfortably resisting the periodic appearances of national or regional glossaries or manuals that attempt to “glocalize” diagnostic practices in specific geographic settings(64). How do the two dominant systems relate to the nature and expectations of GMH?. Both certainly show advantages and disadvantages, the latter being varied and powerful in aspects as dissimilar as logistics (number of entities, implementation difficulties, differential diagnoses problems, etc.), theoretical basis, politics (“Westernized” DSM5, “bureaucratized” ICD-10) or uneven cultural components(65,66). Psychiatric diagnosis is also one of the most multi-faceted scenarios of epistemological dilemmas in our discipline. Doctrine-related wars reflect the Science-Humanism dilemma through the notions of a “deteriorated machine” (the brain) vs. the drama of “a suffering human being”(67). The theoretical models confront the neuroscientific focus of the very new Research Domain Criteria (RDoC)(26,68) with the psycho-socio-anthropological approach of a renascent Narrative Medicine(69). Operationally, the narrow and concrete vision of every reductionism faces the broader pluralism and its risks of superficiality and repetitiveness(70,71). In terms of structure, the categorical and dimensional styles advocate the “black or white, never gray” diagnostic consideration and the notions of syndrome or spectrum, respectively. And finally, DSM-5 and ICD-10/11 represent the undeniable geo-political realities of competitiveness and dominance-seeking of the most powerful country on earth and the worldwide rubric of an international public health agency(71,72). Global Mental Health and clinical practice At this juncture, it can be concluded that the alignment of GMH and clinical practice (with diagnosis as its point of departure) is uncertain, given the almost unavoidable presence of reductionisms of different kinds. As a result of a “diplomatic” management of the above conflicts, mostly stereotyped, commonplace pronouncements may come up, exposing not only the limitations of the responsible organizations but, most importantly, accentuating differences and inequities in service, management and prevention of a multitude of mental disorders across the world. These differences, extended to education and research areas between countries, continents and regions, also constitute a strong call for changes or rectifications of course in mental health policies, strategies and specific actions at each and every level. Nevertheless, it would be unfair not to acknowledge progress made in relevant areas of investigation along the same lines. Well-documented demands of efficiency, flexibility, practicality, clinical pertinence and cultural adaptability and applicability have been made regarding both DSM-5 and ICD(73,74). Clinical research with a GMH outreach include themes of integrated care, special populations, risk factors, comorbidities, sub-threshold disorders and “functional im19 Global Mental Health and systems of diagnostic classification: clinical and cultural perspectives - Renato D. Alarcón provement”(75-79). Epidemiological studies regarding NMS disorders and gap treatments(41), and innovative service provisions of cultural consultations in general hospital settings, cost effectiveness and the institutionalization of use of research findings(80-82) are outstanding contributions. The best examples of public healthmental health proper are the inquiries into disasters(83) or about the troubles and tribulations of immigrant and refugee populations(40,84-86). Psychiatric education research has benefited from the findings of robust competence-based efforts in different settings(87). The future Shaping the future of a psychiatric practice based on GMH principles and solid diagnostic grounds will, in turn, provide stronger clinical and sociocultural skills to all the actors. First of all, the implementation of an objective approach requires adequate policies and resources beginning with a genuine integration of the work of primary care providers and mental health professionals through the constitution of multidisciplinary, democratized teams open to the active participation of the patients themselves and their families(31,75,88). All of this entails respect for the human dignity and the cultural background of the individual patient and his/her surroundings, making it possible a comprehensive, realistic and pragmatic clinical management and reasonable outcome-oriented follow up(63,70,89). Preventive measures mainly aimed at alleviating social and economic consequences of mental health problems complement the traditional goals of reduction in morbidity and mortality. In such context, the future of services provision would require the use of three types of platforms as suggested by Patel et al.(45). The first, at the general population level, must be mostly based on legislative measures of, for instance, restriction of the access to self-harm or suicide tools or weapons, and reduction of availability and access to alcohol and drugs. The second, at the community level, would include programs such as parental education or high school-based training on vital skills to reinforce social and emotional competencies. The third, at the health care level as such, can work through three equally innovative channels: 20 self-management of emotional problems, primary care and community outreach, and hospital care proper. Arriving at universal health coverage(77,90) becomes a much hoped for objective of this justifiably ambitious agenda. Two other substantial components of this future are the management of socio-cultural aspects of mental health care and a much needed approach between GMH and neurosciences(56,70,76,91). Both can only materialize on the basis of cogently conceived international, cooperative research programs(92). The socio-cultural focus can be based, to begin with, on the recent contributions to the DSM-5: the systematic use of the Cultural Formulation Interview(63), the exploration of cultural concepts of distress(24,93,94), and appropriate use of cultural psychotherapies and traditional healers(95). All these keeps alive the need of continuous cultural negotiations of any kind of clinical encounter across the world. The connection between GMH and neurosciences is another reality in today’s health stage. Stein et al.(56,91) examine the advances of the so-called translational neuroscience in pursuit of a better understanding of the role of neural circuits, neuro-imaging, genetic and molecular basis in mental disorders, but also the contrasts between it and GMH. Their analysis end with an optimistic estimation of the synergistic potential of the two fields, their probabilities of integration, perhaps through what is now called epigenetics(62,96). Maximizing the opportunities of a genetic-environmental linkage would, in turn, contribute to an improvement of diagnosis and treatment of mental disorders without the negative implications of depersonalization and dehumanization. Conclusions Global Mental Health can be conceived as the complex but ultimately harmonious and solid outcome of a variety of interactive processes that include a rational practice based on a cogent diagnostic approach nourished by clinical and sociocultural inputs. Fig. 2 attempts to graphically represent these transactions as a sum of concentric, logistically integrated perspectives. They go from the most intimate central circle (individual pers- Acta Bioethica 2016; 22 (1): 15-25 pective) to the fully integrated clinical-cultural perspective through the socio-cultural (environmental) vantage point and the clinical-diagnostic steps. A structurally solid and sustained process that addresses individuals as such and individuals as group or community members, expecting always an adequate support and feedback from a mature society, can then only aspire to an objective, balanced and genuinely human GMH, essential component of a sound global health. Reaching these goals can only result from a duly planned process, executed with adequate resources (human and otherwise), efficiency and compassion. However, even the total availability of these ingredients will not be sufficient without an adequate public health/mental health basic and clinical research oriented to a comprehensive assessment of health and GMH(97). National research plans must be linked to international collaborative research programs, particularly among Latin American countries in a concerted effort to end a regrettably prolonged absence from the world scene(98). Research topics of common interest and transcendence must be carefully examined and orderly added to the exchange of actual works, interactions of experienced researchers, training of young ones, development of new, original themes, consistent worldwide publications and progressive educational and training programs. Fig 2. Global Mental Health as a result of the integration of perspectives. 21 Global Mental Health and systems of diagnostic classification: clinical and cultural perspectives - Renato D. Alarcón References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 22 Zuger A. Talking to patients in the 21st. Century. JAMA, 2013; 309 (24): 2384-2385. Tretter F, Gebicke-Haerter PJ. Philosophy of neuroscience and options of systems science. Pharmacopsychiatry 2009; 42 (Suppl. 1), S2-S10. doi: 10.1055/s-0029-1215598. Kirmayer LJ, Crafa D. What kind of science for psychiatry? Front Hum Neurosci 2014; 8: 435-450. Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleinman A. (Eds.) World Mental Health: Problems and priorities in Low-Income countries. Oxford, UK: Oxford University Press; 1995. Feachem RG. Globalisation is good for your health, mostly. Br Med J 2001; 323: 504-506. Bauman Z. Globalisation: The Human Consequences. Cambridge, UK: Polity Press; 1998. Koplan JP, Bond TC, Merson MH, Reddy KS, Rodriguez MH, Sewankambo NK et al. Towards a common definition of Global Health. Lancet 2009; 373: 1993-1995. 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To mix up both concepts as if they were synonymous, especially in third world countries, leads to scientific, economic and socio-political risks that attempt against their developments as nations. Key words: ethics, psychiatry, mental health Ética, psiquiatría y salud mental Resumen: Luego de deslindar los conceptos de moral y ética, el autor distingue conceptualmente psiquiatría de salud mental. Postula que la primera se refiere a una especialidad médica, mientras la segunda es ínsita al concepto de salud. Los problemas psiquiátricos corresponden a trastornos mentales que afectan a individuos, mientras que los de salud mental, tales como el subdesarrollo y la pobreza, la corrupción generalizada y la violencia, afectan a toda la sociedad e interfieren con el desarrollo humano y económico de los países. Confundir ambos conceptos como si fueran sinónimos, particularmente en países del tercer mundo, conduce a riesgos científicos, económicos y político-sociales que atentan contra su desarrollo como naciones. Palabras clave: ética, psiquiatría, salud mental Ética, psiquiatria e saúde mental Resumo: Após deslindar os conceitos de moral e ética, o autor distingue conceitualmente psiquiatria de saúde mental. Postula que a primeira se refere a uma especialidade médica, enquanto a segunda é ínsita ao conceito de saúde. Os problemas psiquiátricos correspondem a transtornos mentais que afetam os indivíduos, enquanto os de saúde mental, tais como o subdesenvolvimento e a pobreza, a corrupção generalizada e a violência, afetam toda a sociedade e interferem no desenvolviento humano e econômico dos países. Confundir ambos conceitos como se fossem sinônimos, particularmente em países do terceiro mundo, conduz a riscos científicos, econômicos e político-sociais que atentam contra o seu desenvolvimento como nações. Palavras-chave: ética, psiquiatria, saúde mental Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú Correspondence: [email protected] 1 27 Ethics, psychiatry and mental health - Alberto Perales Miguel Polo indicates that every culture, every human group structures its own way of life based on valuations upon what is good or bad, right or wrong, convenient or inconvenient, that is, it creates a collective ethos, a moral life. This behavior, according to the author cited, is organized in our mind in two levels of thinking: 1. A pre-reflexive ethos (the morals lived, the morality) and, 2. A reflexive ethos. The first level is the source, the second one is the dynamic force, that which brings clarity (and comprehension) to the moral language, in addition to possibilities of (moral) conflicts solution as well as concepts renovation(1). Gradually, collective moral conducts turn, by force of habit and vicarious learning in unquestioned customs, into valuations that give us the certainty of being acting in a righteous manner, since we do what the collective does. In such a situation, human conduct —that always begins in the thinking— shall obey a pre-reflexive moral thought, not a moral reflection. By reflection Polo addresses the thinking that takes itself as an analysis object, that evaluates its foundations as a given conduct in order to justify it before the society and oneself as an actor. In fact, such reflexive attitude is necessary to justify and assume the responsibility of our own actions and their consequences. From this perspective, what is moral is linked to each one’s (or each ones’) pre-reflexive personal conduct; the ethical, to the gaining of awareness derived from the reflexive analysis that, valuing the quality of a conduct or a fact as good or bad, allows justifying or disqualifying it according to theories or cultural beliefs. The purpose of this work is oriented to emphasize the ethical dimension in psychiatry and mental health and of their essential study object: Man. The epistemological problem: what is man? Focusing the problem from a more complete perspective obliges to include all the dimensions that 28 configure the Man as a human being. To such purpose, the proposal by José Ortega y Gasset complies well with such requirements. In “Meditaciones del Quijote”, 1914, he proposes the following definition: “I am I and my circumstance, and if I do not save it I do not save me”(2). Regarding this term, circumstance, the Spanish Royal Academy Dictionary, in its 23rd, edition, 2014, provides us with the following meanings: “From lat. circumstantia. 1. f. Inflected form of time, place, mood, etc., that is united to the substance of a fact or saying. 2. f. Quality or requisite. 3. f. Group around somebody; the world concerning somebody’s world”. It refers, thus, to what surrounds the “substance”, the ontological being, that is, its personal world, as the ontological being perceives, experiences and gives meaning to its personal world. Man yields the maximum of his capacity when he acquires the full conscience of his circumstances. For his circumstances the Man surpasses his own corporeity, it is not solely himself, it is himself and his world (human or not). His circumstance (world) not only influences in the Man but it is rather a part of him (of his substance), and he, in turn, is a part of his world. The influence is reciprocal and of mutual necessity. This is why Ortega wisely advices “and if I do not save it I do not save me”. That is, that the Man must take care of his circumstance, not only because of an ethical imperative but also because of the need of survival, as, in the event of not saving his circumstance – for instance his ecological surroundingshe shall not save himself. It is understood, from this perspective, that morals and ethics are not mere philosophical exercises but rather survival mechanisms that the Man has developed since he understood that his existence depends on coexisting with the other in collective cooperation, that is, in solidary cooperation. That the care of the other and viceversa, the being taken care by the other, enhances the probabilities of survival of both. Moral conscience is thus forged in fundamental ethical parameters expressed by thinkers through centuries: “Do not do to others what you do not wish them to do to you”. Acta Bioethica 2016; 22 (1): 27-36 For the same reasons, the pre-reflexive moral conduct and its ethical reflexive perfecting, constitute, as we have mentioned, a social mechanism of defense to protect the species. When the humanity in whole understands this vital necessity and exercises it with responsibility, the Man would have given a great step towards his long term survival and transcendence. of psychiatry) with human, society and national development. Moving this view to the medicine field, the total circumstance of the physician in the Medical Act is the patient, whom, therefore, the physician must “take care of ” in order to “save” him/her. If doing it, the physician will be saved as well, as a person and as a professional. On the contrary, if failing this moral and scientific obligation, the physician will harm himself affecting thus his own humane and professional flourishing. A poorly treated patient may sue the physician; a well-treated patient may love, thank the physician, and decisively contribute to his professional prestige. Let us remind ourselves that with our science we diagnose, heal and/or relieve; with our art, we bring care and support. And that art, that attitude and disposition to service settled in our medical vocation and instrumented by the right technique, constitute, in essence, the dynamic core of all medical act, particularly in psychiatry and mental health. If it is necessary to evaluate the dimension of psychiatric problems in a certain country, commonly we resort to the prevalence measurement of mental disorders or to the global conclusions inferred from such measurements. For example, the Director to the Pan American Health Organization, in the 2010 Regional Conference of Mental Health informed the world the following: “It is estimated that one of four persons will suffer from a mental disorder in the course of his/her life, and that one of four families has, at least, one member affected with one or more mental disorders”(3). Psychiatry and mental health The necessary difference between these two concepts must be justified because considering mental health almost as a synonym to psychiatry facilitates its relegation in the Health budget as it may not compete with other medical pathologies, such as children malnutrition or mother mortality, so to cite a few examples, more dramatic to society. It seems understood as if we were speaking of a psychiatry “in small” and a psychiatry “in a greater proportion”, without noticing that when subsuming them in a sole phenomenon we homogenize not only their problems but also their methodologies of study, their management techniques and their prevention approaches, as if they were the same. This approach´s consequences, particularly for underdeveloped countries, are very negative. They relinquish to what they need most, to understand and use the important association between mental health (as a difference What is psychiatry? The classic definition is “the medical specialty or science that deals with the origin and treatment of mental diseases”. In Peru, for example, the Mental Health National Institute has published, among other measurements, the results of its second survey in Metropolitan Lima(4) (See Chart Nº 1). Chart nº 1: Psychiatric problems in Peru. Specific psychiatric disorders P.V. (CIE-10). Adult population of Metropolitan Lima and Callao (2012). Type Total % M% F% Depressive Episode 17.2 12.5 21.6 Prejudicial/dependence Consumption OH 7.5 13.5 1.8 T.E.P.T 5.1 3.4 6.7 General Anxiety 3.0 2.6 3.3 Social Phobia 2.2 2.0 2.4 The Depressive Episode may be appreciated as the most prevalent disorder and the Post Traumatic Stress Disorder emerges as an important pathology contrarily to earlier times. We refer to the mental disease problem, subject matter of psychiatry. To handle these problems this medical specialty knows how to act, it counts with research and defined methodologies of intervention, even though success not always accompanies its efforts. 29 Ethics, psychiatry and mental health - Alberto Perales What is mental health? WHO has recently updated the definition of Mental Health as “a state of well-being in which every individual realizes his or her own potential, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to her or his community”(5). However in daily professional practice things seem to be different. Moll, for example, has studied the representations of mental health in employees of two mental health institutions. Although her sample is rather small, her findings coincide with the daily experience of those of us who work or have worked in this type of establishments constituting good hypothesis for more systematized future investigations. This author concludes that: “the mental health staff interviewed does not have a clear concept about: what is mental health?.. Furthermore, a social discriminatory representation of the mental patient is appreciated, that may affect the quality of the professional relationship with the patient”(6). In other words, if the staff does not know what mental health is –the essence and purpose of their institution- the risk that the service offered would be of low quality will exist, not exempted from social discriminatory contamination towards the mental patient. In order to understand what Mental Health is, we must first understand the concept of Health. Definition and concept of health “Health is a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”(7). Health constitutes a fundamental right, without any restrictions, of all human beings, even though in order to satisfy such right it is worth to emphasize the obligation and the responsibility of the human being in the self-care. In other words, there is no State able to cover all the health needs of its population unless every one of its members assumes the duty and responsibility of the selfcare and self-protection. As a biological, psychological, social and spiritual 30 phenomenon, health is conditioned by the moment of historical development of every society. For this reason, the governments’ moral obligation (as a politic mechanism of social defense) is to keep the general health of the people as a fundamental condition for world peace and security. In such sense, the adequate cooperation between the State and the people is essential. In this perspective, we understand that the concept of mental health is inherent to the most general concept of health, representing its psychological and social dimensions. Consequently, to define Mental Health would not be necessary although it has been a numerous times repeated effort without success. In practice, if we assert that a human being enjoys good health we are including –without specifying it- that it enjoys good mental health as well. As clear is the inclusion of the mental health concept in the health concept that the former´s WHO updated definition (see above)(5) applies perfectly to what we understand as Health: “a state of well-being in which every individual realizes his or her own potential, can cope with the normal stresses of life, can work productively and fruitfully, and is able to make a contribution to her or his community”. In other words, we are referring essentially to the same notion. On the other hand, we assert together with Casas, that: “The whole and holistic concept of health is based upon an ethical consideration, that is, the right of every human being to have an opportunity to live a healthy (and happy) life. Hence, equity and social justice are the basic concerns to achieve health and human development”(8). Finally, both concepts are supported on the wholeness of the human being, since there is no health or mental health without the normal development of his biological dimension, in this case, his brain. How is mental health expressed? Mental health problems in Peru As opposed to psychiatric problems that, as we have mentioned are expressed as mental disorders in individual persons and collective groups, Acta Bioethica 2016; 22 (1): 27-36 mental health problems are multi-sectors problems of great magnitude that compromise society and affect nations development. There is no way of comparing their importance or confusing the concepts into a single one. Furthermore, it may be asserted that a good level of mental health guarantees the population’s well-being through solidarity and collective work. The so called German and Japanese “economic miracles” post second world war, are clear examples of that. Of how people united for a strong mental health (solidary mental attitude before life) may reconstruct countries almost totally destroyed. From such facts we may infer that the Health budgets oriented towards psychiatry develop a humanitarian and scientific task to recover mental health and productivity of a large number of affected individuals by mental disorders. On the contrary, if the national budget (multi-sectors) invests in mental health it shall push forward the development and the entire population productivity (healthy and affected) and, thus, of the whole nation. If we ask ourselves now, which are the main mental health problems, for example, in Peru, what is equal to asking: which are the multi-sectors problems that affect the Peruvian population and attempt against its national development? We would mention that in 1989, summarizing our experience in the subject, we pointed out the following three(9): 1. Under-development and Poverty 2. Generalized Corruption 3. Violence Surprisingly today, after 25 years, the multi-sectors problems referred to are still the same (See chart Nº 2) In chart Nº 2, the Metropolitan Survey of Mental Health of Metropolitan Lima (4) emphasizes in the first place delinquency (which is a type of violence); in second place, corruption; and in third and fourth place unemployment and poverty (that use to be interconnected). Chart n. 2: Main problems of Peru perceived by the adult population of Metropolitan Lima and Callao 2012. 31 Ethics, psychiatry and mental health - Alberto Perales Why do we place underdevelopment and poverty as a mental health problem? In order to be able to develop the everyday activities a person needs to ingest 2 119 calories per day. The monthly average cost, in 2014, of these calories (household food basket) was 161 soles (Peruvian currency), which if not satisfied, marks the extreme poverty level. On its side, the poverty condition is measured as the family inability of generating an income that allows satisfying the monthly average cost of the household food basket (S/.303 soles monthly)(10). Poverty is not only an economical phenomenon. From the mental health angle it is added or not to such economical lack, a mental attitude towards life and the challenges that any human being must face in the fight for survival. From this view, we understand that there are two types of poverty: a) Transitory and without poverty culture. These people are economically poor for different reasons. However, personally they keep, despite the disadvantages, an energy of thought with persevering aspiration to overcome such situation, as a housewife mother told us, “anyways we will make it”. They face the misery of their existence with battling, vigorous and courageous spirit, stimulated not by a wish of personal wealth but by the love for their children, whom they do not want to see suffering what they have been through. A living example in Peru is the internal migration phenomenon, particularly intense during the terrorism that beat down the country in the period of 1980 -2000. A good number of those persons, despite the negative circumstances, lifted their families out of economical poverty with earnest work and entered into a thriving middle class that impelled and impels the country growth in what Hernando de Soto, E. Ghersi y M. Ghibellini called “The Other Path” in contrast with the “Shining Path” that affected the country in the opposite sense(11). b) Chronic and with poverty culture. Differing from the former, these people constitute chronically poor populations. Their attitude towards life is looser and whiny. The government and “the rich people” are guilty for their disgrace. They live in the poor neighborhoods of the city for gen- 32 erations, without any active behaviors for social rise. Their whole existential attitude is pessimistic and of poor self-confidence. Their aspirations are passive, linked to what life and chance may give them. They do not generate wealth, but rather they consume it. They contribute to keep the nation under developed. In brief, poor population with no poverty culture sooner or later will generate wealth, will step out of their economical poverty and will contribute to the nation development. The aid they need most from the government is technical training, economical credit and job opportunity. In this case the aid policy must be oriented directly to the adults involved. In Peru, many of these adults have created their own labor opportunities through one person or family informal businesses. On the contrary, poor population with a poverty culture requires a different aid policy, of long term and more oriented to the education of their children with the purpose of breaking the inter-generations transmission of poverty culture. Violence Guerrero mentions that in the health sector, violence: • Is the first cause of death, 120,000 homicides per year. • Is responsible for the loss of 3 days/person a year. • Causes between 30-60% of all medical appointments assisted in Emergency Units. • Is associated to alcohol abuse in 60% of cases(12). The Inter-American Development Bank and the World Bank have pointed out violence and insecurity as the greatest obstacles for the development of the Americas Region, given that 14.2 % of the GDP (168 billions of dollars) are lost or transferred for that reason; and 1.9% of the GDP is lost in human capital. Such percentage equals all the regional expense in elementary education(13). In Peru the problem is complicated by the presence of organized crime. The population per- Acta Bioethica 2016; 22 (1): 27-36 ceives delinquency as the priority problem that the government must resolve. Before the new elections the candidates place citizen’s security as the first offer to gain votes. We will not extend in the topic on the other type of violence but will only mention that domestic violence has become in our country a public health problem, generator, additionally, of many other psychiatric pathologies. To fight against it requires, once more, not only action by the Health Sector, but also coordinated inter-sectors policies as any mental health problem that affects the country development demand. Generalized corruption Sanjeev Gupta, Hamid Davoodi, Rosa AlonsoTerme conclude that the high levels of corruption in a country are associated directly to the increase of poverty and the social inequalities of the population(14). Niki A. Den Nieuwenboer, Muel Kaptein study the mechanisms of corruption in organizations. They find three dynamic axes which they name: of divergent rules, of pressure and of opportunity(15). As one of the visible mechanisms that back up corruption in time is the establishment of networks or systems whose elements support mutually seeking impunity. Peruvian society struggles with a justice system in which –given the scandals published by the press- only a few believe. Even though the suitability of certain judges and prosecutors are recognized, the opinion of the majority is that the judicial system is corrupt. From there to the wish to make justice by oneself in the style of Fuenteovejuna, “all to one”, is a short way. Thus, it is no surprise that in a recent public survey the majority of the Peruvian population answered to the question: What to do before citizen insecurity? With the expression “grab your crook”. And to the following question: Why? They answered: “they are all in cahoots”, meaning that all authorities are part of the same corrupt system. That is, “do not expect Peruvian justice to catch the delinquent and punish him, grab him yourself and punish him yourself ”. It is neither surprising that the police has had to intervene in some cases in order to avoid the lynching of a thief caught in- fraganti by a community. Finally, in the same survey, to the question: What to do to reactivate the economy? The most frequent answer was to fight corruption efficiently, far over those answers that offered taxes reduction or labor reforms2. In summary, the population perceives corruption as an organized system. And the institutions made to fight it, such as the Judiciary, the Congress of the Republic and the Police, as the most corrupt. Psychiatry as an ethical institution The democratic system which we belong to is founded in the freedom to elect our governing authorities, in the understanding that such authorities, elected that way, shall exercise the power giving priority to the people well-being, with equal rights and within an ethical and legal framework of justice. In order to achieve such purpose democracy must take support in organizations that are ethically solid. One of those organizations is the scientific institution. In the health field, the institution that has the greatest influence on human behavior is psychiatry, which must take care of the ethics in order to comply properly with its scientific responsibilities. Whitaker and Cosgrove, mention in a recent publication that numerous institutions fail to comply with their moral obligations and say about the United States: “That the Wall Street greed almost drove our public bank system to a collapse. Congress is in debt with special interests. We have seen religious institutions, the Catholic Church, to fail systematically in protecting children from sexual abuse.” And they add: “What these scandals have in common is that they cause social damage, they erode public faith in the institutions and, thus, they weaken the democratic essence of society”(16). Marcia Angell, points out in her criticism(17): • The vast use of psycho-active drugs in children, including some that the FDA has not yet approved for such age group. Torres A. Encuestas top, 2015. El Comercio, domingo 27 de diciembre de 2015. 2 33 Ethics, psychiatry and mental health - Alberto Perales • That in USA, one of every 10 children takes stimulating medication for Attention Deficit Disorder and hyperactivity. • And 500,000 children receive anti-psychotic medication. Daniel Carlat, referring to his own professional exercise, comments that in a patient clinical attention, if he uses a pharmaceutical therapeutic approach he is able to assist three patients in an hour, with earnings of $180 as a payment by the insurance company, while in a psychotherapeutic approach, time would only be enough to assist one patient, with an earning of less than $100. Carlat ends accusing psychiatrists of treating only symptoms instead of causes, supported in the apparent scientific strictness of the American diagnosis system, the DSM(18). On the other hand, the intervention of third parties in the every time more evident “health market” orientates their purpose to a commercial aim with negative changes in the Medical Act, in general, and in the psychiatric interview, in particular. The patient is not the patient anymore, is a client and acts as a consumer ready to, every time more, demand and claim —even by the legal way— for the product quality. We may assert that the risk of dehumanization of the psychiatric practice is high. The Person in the patient is forgotten(19). And it is forgotten, likewise, that Psychiatry that does not center in the Person is not Psychiatry3. All the above described implies changes in the ethics of the psychiatric practice that affects the potency of the Therapeutic Alliance. As we know, the dynamics of this interaction demands both partners, physician and patient, to work in reciprocity in order to overcome the health problems that the latter brings to the medical appointment. The so called Faith in the doctor (a factor clinically recognized as a therapeutic reinforcing) and the unspecific factors that Jerome Frank described(20) are being diluted to be replaced by faith in science and technology. This way the art of psychiatry is threatened to be “depersonalized” turning into a sophisticated technique that may Paraphrased reflection of the comment by Peruvian Academician Alberto Cazorla “Medicine that is not centered in the person is not medicine”. 3 34 be procured by computers applying specific questionnaires in replacement of clinical anamnesis, and whose answers, by means of established algorithms, would conduct to the automatic request of auxiliary exams to conclude the diagnose and the therapeutic recommendation that the medicine by evidence may propose. Psychiatry of the future would be, thus, able to assist a significant volume of the population, with the capability to treat every time more diseases, but every time less patients. With this, the most important thing about psychiatry and its therapeutic art is forgotten: to seize the opportunity that the break in the psychic health brings to reduce, control or overcome illness by pharmacological, biological and other means, and at the same time to promote the patient’s emotional, social and spiritual maturity by means of the therapist-patient emotional relationship, psychotherapies as well as family, psychosocial and other interventions. Treated in this complete facing approach, the patient may arise out of the disease understanding the dynamic of his illness and acquiring better and more mature defense mechanisms that will help him in a better adaptation to the circumstances(21). Conclusions Psychiatry is a medical specialty. It is linked to the abnormal conduct of the man. It is exercised by specialist physicians. Its problems affect the individual and its environment. Mental health is inherent to health. It is linked to the human development. It is a multi-disciplines and multi-sectors concept. Its problems affect society and the nation development. We propose to include among the subjects of Mental Health study: under-development and poverty, generalized corruption, violence, ethics and dehumanization in psychiatry. All of them characterized as problems, besides scientific, moral of our society. Government policies should not confuse psychiatry and mental health as synonyms since, if doing so, the potentialities of human and economic development that mental health has for the country would be wasted. Acta Bioethica 2016; 22 (1): 27-36 Psychiatry is in jeopardy of dehumanization and bears negative influences derived from the “health market” that are eroding its ethics. Final words In spite of all the scientific progress and efforts of psychiatry in resolving the problems of this specialty, that mark a promising path with the contribution of genetics, neuroscience, clinicepidemiologic science and social science, we are convinced that the solution of the mental health problems –linked to the human and the people development- is not in the hands of the medical science but rather in the hands of the government political levels which we must strive to inform and illuminate upon the conceptual differences between psychiatry and mental health, and accept that in this task, Rudolf Virchow is right when he expressed that: “Medicine is a social science and politics is nothing more than medicine in a larger scale” But in addition to that and no less important, is that the physician should return to being a physician. That his conscience awakes and functions to a level of critical thinking in order for the moral reflection, that is, ethics to appear. That the psychiatrist —who works with the most human part of the man— reassumes back the quality of moral example that allows the population to rescue the value of our profession as a living example of ethical morality. Acknowledgment To Dr. Javier Saavedra, for providing important data from the Peruvian Mental Health National Survey, Lima 2012. 35 Ethics, psychiatry and mental health - Alberto Perales References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Polo M. Los lenguajes de la ética. Lima (Peru): Editorial Mantaro; 2006. Ortega y Gasset J. Meditaciones del Quijote (1914). In Obras Completas de José Ortega y Gasset. (6th Edition), 1. Madrid: Revista de Occidente; 1963: 322. Organización Panamericana de la Salud. Conferencia Regional de Salud Mental. Panamá; 2010. Instituto Nacional de Salud Mental. Estudio Epidemiológico de Salud Mental en Lima Metropolitana y Callao, Replicación 2012. Informe General. 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Un mayor énfasis en la salud mental y la integración de la atención a la salud mental en todos los programas de desarrollo pertinentes, fortalecerán el esfuerzo general de desarrollo, así como garantizará, por primera vez, la atención sostenida de la inversión y la investigación al principal contribuyente mundial de la pérdida de productividad y carga de enfermedad. Palabras clave: prevención, intervención temprana, salud mental Prevention and early interventions in mental health: an international perspective Abstract: Mental diseases are common, chronic and disabling, representing a problem in public health of importance in our country and in the world. For most common mental diseases, currently we dispose of medical and psycho social interventions with proven efficacy. Nevertheless, these are not sufficient yet, and their availability does not diminish the morbidity and mortality produced by mental diseases. In order to solve this, a considerable effort has been carried out in the last 15 years to develop techniques of early detection for persons with high clinical risk to develop mental illness and precocious interventions to prevent or delay the progression of full illness. A greater emphasis in mental health and integrating mental health care in all relevant development programs will strengthen the general development effort, as well as it will ensure, for the first time, sustained attention to investment and research to the main world contributor to loss of productivity and disease burden. Key words: prevention, early intervention, mental health Prevenção e intervenções precoces em saúde mental: uma perspectiva internacional Resumo: As enfermidades mentais são comuns, crônicas e descapacitantes, e representam um problema de saúde pública importante em nosso país e em todo o mundo. Para as enfermidades mentais mais comuns dispomos atualmente de intervenções médicas e psicossociais com eficácia comprovada. Entretanto, estas ainda são insuficientes, e sua disponibilidade não condiz com a alta morbidade e mortalidade que encontramos para as enfermidades mentais. Em resposta a isto, nos últimos 15 anos foi realizado um esforço considerável para desenvolver técnicas de detecção precoce para pessoas com alto risco clínico de desenvolvimento de enfermidade mental, e intervenções precoces para prevenir ou atrasar a progressão da enfermidade completa. Uma maior ênfase na saúde mental e a integração da atenção à saúde mental em todos os programas de desenvolvimento pertinentes, fortalecerão o esforço geral de desenvolvimento, assim como garantirá, pela primeira vez, a atenção sustentada no investimento e na pesquisa do principal contribuinte mundial da perda de produtividade e carga de enfermidade. Palavras-chave: prevenção, intervenção precoce, saúde mental Financiado por el proyecto FONDECYT Nº 11130615, mediante la Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica (CONICYT). 1 Departamento de Psiquiatría, Hospital Clínico, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad, Santiago, Chile Correspondencia: [email protected] 2 3 Departamento de Psiquiatría, Hospital Clínico, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile 4 Equipo de Psiquiatría Social y Comunitaria, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Santiago, Chile 37 Prevención e intervenciones tempranas en salud mental - Matías Irarrázaval, Fernanda Prieto, Julio Armijo Introducción El reto para la salud global Hace 100 años, la atención en salud estaba centrada en las enfermedades infecciosas agudas(1). Las enfermedades crónicas infecciosas y no infecciosas, como la tuberculosis, la sífilis, la lepra y las enfermedades mentales, con frecuencia estaban limitadas a los grandes hospitales o instituciones públicas, donde los tratamientos eran, en muchos casos, la privación de la libertad o la institucionalización. Actualmente, en Chile y en la mayor parte de los países desarrollados, las enfermedades infecciosas agudas son, en su mayoría, prevenibles y/o curables. Nos encontramos en la era de la enfermedad crónica. Como punto de partida, es importante reconocer el desafío. Las enfermedades mentales son comunes, crónicas y discapacitantes. Una revisión metaanalítica de 174 encuestas sobre salud mental en 63 países diferentes mostró que aproximadamente 1 de cada 5 personas (17,6%, IC 95%: 16,3– 18,9) habían tenido una enfermedad mental común en los últimos 12 meses, y un 29,2% (IC 95%: 25,9-32,6) de los encuestados refirieron haber presentado una enfermedad mental en algún momento de sus vidas. Se encontró un efecto de género consistente: las mujeres presentaron tasas más altas de trastornos del ánimo (7,3%:4,0%) y ansiedad (8,7%:4,3%) que los hombres durante los últimos 12 meses. Ellos, en cambio, presentaron tasas mayores para trastornos por uso de sustancias (2,0%:7,5%), con un patrón similar para las prevalencias de vida. También se encontró una variación regional consistente. Los países del norte y sureste de Asia mostraron prevalencias del último año y de vida sistemáticamente inferiores que otras regiones. Las tasas de prevalencia del último año también fueron bajas en el África subsahariana, mientras que en los países anglosajones las prevalencias estimadas son las más altas en términos globales(2). Muchas de las enfermedades crónicas de principios del siglo XX, como la lepra, la sífilis y hasta hace poco la tuberculosis y la poliomielitis, han llegado a ser tan raras como desconocidas para las nuevas generaciones de médicos. La excepción notable en esta historia de progreso es la enfermedad mental. A pesar de los nuevos medicamentos y tratamientos psicosociales, las enfermedades mentales, como la esquizofrenia y los trastornos del ánimo, son un problema importante de salud pública, prácticamente de la misma forma que lo eran hace un siglo. Las enfermedades mentales son reconocidas cada vez más como enfermedades crónicas y discapacitantes, que se asemejan, desde el punto de vista de su gravedad y costo, a las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y la diabetes. Aun así, los investigadores continúan considerando el tratamiento de las enfermedades mentales como diferente de otras enfermedades médicas. Mientras los objetivos de la investigación biomédica para la enfermedad cardiovascular, la diabetes y el cáncer en general son la cura y la prevención, comparativamente existe poca investigación acerca de estos aspectos para la enfermedad mental. A pesar de lo anterior, la investigación en enfermedad mental ha tenido avances exponenciales durante las últimas décadas. Considerando lo anterior, la pregunta que debemos hacernos es: ¿cuál es una estrategia óptima para disminuir la prevalencia de la enfermedad mental? ¿Cómo podemos asegurar que en menos de 100 años la esquizofrenia, los trastornos del estado de ánimo y el autismo se unan a la lepra, la sífilis y la tuberculosis como enfermedades de baja frecuencia? 38 En Chile, casi una quinta parte de la población adulta (19,7%) y más de un cuarto de la población infanto-adolescente (22,5%) ha tenido un trastorno psiquiátrico durante el último año(3,4). Los trastornos más frecuentes en los adultos, en los últimos 6 meses, son la fobia simple, fobia social, agorafobia, trastorno depresivo mayor y la dependencia del alcohol. En cambio, en niños y adolescentes, los trastornos más frecuentes son el trastorno por déficit de atención, los trastornos conductuales y los trastornos ansiosos. No solo es relevante la alta prevalencia de la enfermedad mental, sino también las dificultades que tienen los pacientes para acceder y conseguir tratamiento. Menos del 40% de las personas con algún diagnóstico psiquiátrico en Chile han recibido un tratamiento durante los últimos seis meses. En Latinoamérica las cifras son similares (39%), siendo menor para algunas patologías como el abuso o dependencia de alcohol (24%)(5). En un intento de cuantificar la carga de cada una Acta Bioethica 2016; 22 (1): 37-50 de las principales enfermedades para la salud pública y la sociedad, durante los años noventa la Organización Mundial de la Salud lanzó el estudio sobre la Carga de Enfermedad. Este estudio, que utiliza los “años de vida ajustados por discapacidad” para considerar la duración así como la gravedad de la discapacidad, identificó al grupo de las enfermedades mentales como la primera causa de años de vida perdidos por discapacidad entre todas las enfermedades médicas(6). A diferencia de otras causas importantes de morbilidad y mortalidad, como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los accidentes cerebrovasculares, las enfermedades mentales son crónicas y comienzan a temprana edad. Un 70% de las enfermedades mentales comienzan antes de los 18 años de edad y suelen mantenerse por décadas(7,8). Es evidente que estas enfermedades representan una mortalidad considerable. Existen aproximadamente 800.000 suicidios cada año en el mundo (1.500 en Chile, siendo la mayor tasa de Latinoamérica), con un 90% de ellos relacionados con una enfermedad mental. En el ámbito global esto es mayor que el número de muertes por homicidio (500.000) y debido a guerras (350.000)(9). Mientras que el suicidio se asocia generalmente con la depresión, el riesgo relativo de muerte por suicidio se incrementa casi 10 veces en la esquizofrenia y 50 veces en la anorexia nerviosa(10). Tal vez lo más sorprendente en el estudio de los datos de morbilidad y mortalidad es darnos cuenta que hemos avanzado tanto en reducir la prevalencia de la enfermedad cardiovascular, el SIDA, ciertos tipos de cáncer, e incluso el homicidio, y sin embargo tan poco en disminuir las tasas de los trastornos mentales más frecuentes y el suicidio. Globalmente las tasas de suicidio han aumentado persistentemente desde los años 50 y, aunque no se ha observado un aumento en las tasas de enfermedad mental, los números totales han aumentado en respuesta a los cambios en la estructura poblacional(11,12). Con relación a la morbilidad, los datos epidemiológicos no son alentadores. Es evidente que durante la última década más personas están recibiendo tratamiento para las enfermedades mentales, pero hay poca evidencia hasta la fecha que esto se acompañe de una reducción de la discapacidad(13). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, más mil millones de personas —que corresponden a un 15% de la población total del planeta— se encuentran en situación de discapacidad. Cifra que aumenta año a año, debido al envejecimiento de la población y al aumento de las enfermedades crónicas (66,5% de todos los años vividos con discapacidad en los países de ingresos bajos y medianos)(14). Se afirma que las personas con discapacidad tienen menos acceso a los servicios de asistencia sanitaria y, por lo tanto, necesidades insatisfechas en relación con ello(15). En relación a la salud mental, se calcula que existen 450 millones de personas en el mundo que sufren actualmente de trastornos mentales, y que el gasto generado por estos puede equivaler al 3–4% del producto nacional bruto de los países desarrollados(16). Si entendemos por discapacidad la limitación producida por una deficiencia física o mental al interactuar con las barreras del entorno(17), nuestro desafío es levantar las barreras que tienen los pacientes para acceder y conseguir tratamiento, así como todas aquellas barreras (educacionales, laborales, de vivienda y alojamiento, entre otras) que generen discapacidad mental. ¿Estamos progresando? La limitada evaluación sobre la salud mental global que se ha realizado anteriormente no considera un progreso importante en diversas áreas. Para las enfermedades mentales más comunes disponemos actualmente de intervenciones médicas y psicosociales con eficacia probada en ensayos controlados aleatorios. Entre las excepciones se incluyen la anorexia nerviosa y el autismo, en las que todavía son escasos los ensayos controlados de gran escala que demuestren la eficacia de las intervenciones utilizadas actualmente. A pesar de ello, incluso en enfermedades crónicas y discapacitantes como la esquizofrenia, disponemos de medicamentos que reducen la mayoría de los síntomas positivos, permitiendo en muchos casos que los pacientes puedan abandonar los hospitales e incorporarse a la sociedad. Muchos de los pacientes con trastornos del estado de ánimo responden al tratamiento farmacológico y algunos se recuperan por completo(18). 39 Prevención e intervenciones tempranas en salud mental - Matías Irarrázaval, Fernanda Prieto, Julio Armijo Sin embargo, la disponibilidad de tratamientos efectivos no se condice con la alta morbilidad y mortalidad que encontramos para las enfermedades mentales. Entonces, ¿cuál es el problema con relación al tratamiento? La respuesta tradicional es que fallamos en la prestación de los servicios, es decir, son pocos los pacientes que reciben las intervenciones basadas en la evidencia. Tenemos evidencia para apoyar este argumento. Un reciente metaanálisis de 28 estudios demuestra que la psicoeducación familiar puede reducir las recaídas en la esquizofrenia en un 50%, pero solo el 31% de los pacientes recibe esta intervención(19,20). Continuando con la metáfora del río, todavía no nos hemos puesto de cabeza a buscar la vacuna. En efecto, mientras que la OMS, en su último Plan de Acción en Salud Mental 2013-2020, proclamó la recuperación como uno de los objetivos de la atención en salud mental, pocos ensayos clínicos han apuntado hacia la “recuperación” como resultado(24,25). Para ser justos, puede ser que los investigadores estén evitando el término “recuperación”, porque es difícil de definir y cuantificar. Si bien, desde una perspectiva psicosocial, la recuperación consiste en trabajar con los usuarios para conseguir sus metas personales y mejorar su calidad de vida, independientemente de la evoluEl estudio PORT demostró que existe una baja ción de sus síntomas(26), se ha sugerido que en las tasa de utilización de varios tratamientos basados enfermedades mentales, como en otras enfermeen la evidencia para esquizofrenia(21). El estudio dades médicas, debemos aspirar más bien a una NCS-R reportó que solo el 50% de las personas meta de recuperación definida como una remicon depresión reciben algún tipo de tratamiento y sión completa y permanente. En otras áreas de la aproximadamente un 20% recibe un tratamiento medicina, este enfoque ha recibido el nombre de que es mínimamente adecuado(13). “tratamiento curativo”. Sin embargo, ¿qué tan eficaz es actualmente? En algunos trastornos, como La terapia cognitivo-conductual ha demostrado el autismo y la anorexia nerviosa, simplemente ser una psicoterapia eficaz para los trastornos del carecemos de tratamientos biomédicos para los ánimo y de la ansiedad, pero sabemos que la ma- síntomas principales. Para otras enfermedades, yoría de los programas de formación de los pro- como la esquizofrenia, los tratamientos actuales se fesionales en salud mental no proporcionan una dirigen solamente a disminuir los síntomas. Los formación adecuada en este o cualquier otro tra- fármacos antipsicóticos reducen los síntomas psitamiento basado en la evidencia(22). Los estudios cóticos, pero no tratan los déficits cognitivos o la han demostrado que incluso las mejores prácticas disfuncionalidad asociada a la esquizofrenia(27). de tratamiento aplicadas al 100% de la población con enfermedad mental evitarían solo el 40% de En las últimas cinco décadas la investigación ha la carga de la enfermedad(23). demostrado que los antipsicóticos tienen mayor eficacia que el placebo para reducir las alucinacio¿Estamos detenidos? nes y los delirios en la esquizofrenia. Sin embargo, la eficacia de estas drogas sigue siendo decepSi bien sabemos que no hemos utilizado en forma cionante. El estudio CATIE demostró que solo completa los tratamientos disponibles, es imporuno de cada cuatro pacientes con esquizofrenia tante reconocer que los tratamientos actuales en continuó el tratamiento antipsicótico luego de 18 salud mental aún son insuficientes. Recordando meses de tratamiento(28). la metáfora del río —utilizada tantas veces en salud pública—, al mismo tiempo que estamos La esquizofrenia sigue siendo una enfermedad haciendo más y mejores esfuerzos para rescatar a crónica y discapacitante, tal como lo era hace un los niños del río, debiésemos también buscar cuál siglo. Sabemos que las intervenciones psicosociaes la causa de que los niños se están cayendo al les, como el empleo con supervisión y la psicorío, o trabajar río arriba. Todos los tratamientos educación familiar, reducen las recaídas y pueden médicos actuales para las enfermedades mentales ayudar a los pacientes a lograr una vida en la son paliativos, y ninguno de estos se ha propuesto comunidad. Sorprendentemente, aún no podecomo cura. Incluso muy pocas personas reciben mos saber cuántos o cuáles de los pacientes con cuidados paliativos basados en la evidencia. esquizofrenia se recuperarán con el uso combinado de las intervenciones médicas y psicosociales 40 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 37-50 actuales. Y nuestras expectativas siguen siendo limitadas. Por ejemplo, la definición por consenso sobre la remisión en la esquizofrenia, desarrollada por el grupo de trabajo especializado de la Asociación Americana de Psiquiatría 10 años atrás, ni siquiera incluía en un comienzo el requisito de la mejoría en el funcionamiento, que muchos pacientes y familias ven como la esencia de la recuperación(29). ¿Son los tratamientos para los trastornos del ánimo mucho mejores? Los antidepresivos, la tercera clase de medicamentos más comúnmente utilizados a nivel mundial, han demostrado reducir los síntomas del trastorno depresivo mayor, pero estos fármacos son generalmente mejores que el placebo en un 20-30% y solo después de seis semanas de tratamiento. Además, en la mayoría de los estudios, los pacientes que toman antidepresivos se mantienen con síntomas después de un tiempo considerable(30). Se ha definido mediante consenso que la remisión es uno de los objetivos principales en el tratamiento de la depresión. ¿Con qué frecuencia el uso de inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) se asocia a la remisión en depresión? En un estudio a gran escala sobre la eficacia del citalopram, menos de un tercio de los pacientes cumplieron con los criterios de remisión luego de 12 semanas de tratamiento(31). El placebo no se utilizó como comparación para este estudio, por lo que no está claro cuántos de estos pacientes pudieron recuperarse sin antidepresivos. Incluso aceptando que alrededor de un tercio de los pacientes tienen remisión para un tratamiento antidepresivo, ¿es el tratamiento suficiente? En una enfermedad caracterizada por un intenso sufrimiento emocional, desesperanza y frecuente ideación suicida, ¿debemos estar satisfechos con tratamientos que requieren varias semanas para ser eficaces y que no necesariamente producirán la remisión en la mayoría de los pacientes? Nuestros colegas en otras especialidades médicas, ¿estarían satisfechos con estos resultados para una enfermedad que afecta al 20% de la población y que se caracteriza por un sufrimiento intenso, una alta morbilidad y un riesgo de mortalidad tres veces mayor que el resto de la población? Al considerar las deficiencias de los tratamientos actuales, difícilmente se puede ignorar la falta de progreso en el desarrollo de medicamentos con mecanismos novedosos. A pesar de que durante las últimas décadas se han introducido decenas de nuevos antipsicóticos y antidepresivos, con el objetivo de reducir los efectos secundarios o mejorar la eficacia de los tratamientos, la utilidad de estos “nuevos” medicamentos es limitada, al ser simplemente variaciones de los viejos medicamentos. En contraste con otras áreas de la medicina, en el último tiempo se han desarrollado pocos medicamentos con nuevos mecanismos de acción para la esquizofrenia y la depresión. En efecto, después de más de dos décadas desde que se comenzaron a utilizar, aún no conocemos completamente los mecanismos de acción de todos los medicamentos que utilizamos actualmente, y no es del todo claro si los antipsicóticos atípicos más nuevos o los ISRS representan compuestos con diferentes mecanismos de acción o simplemente análogos químicos con menores efectos adversos(32). Un enfoque diferente Si nos centramos en los beneficios y dificultades del tratamiento en salud mental no hay duda de que necesitamos un enfoque diferente. En las últimas cinco décadas el tratamiento de la enfermedad mental ha sido dominado por el estudio de la acción de los fármacos disponibles. En retrospectiva, esto podría haber sido productivo si los fármacos hubieran atacado la fisiopatología de la enfermedad mental. Ciertamente, el estudio de la acción de la insulina ha sido útil para el desarrollo de nuevos enfoques para el tratamiento de la diabetes y la investigación sobre la farmacología de los lípidos ha sido de utilidad para la medicina cardiovascular. Sin embargo, como acabamos de revisar, los medicamentos disponibles en la psiquiatría son insuficientes para el manejo de los trastornos, y el foco exclusivo en este tratamiento no logrará disminuir la prevalencia de la enfermedad mental. Es necesario cambiar el enfoque. Uno de los sueños de los clínicos que se percatan a diario de las limitaciones del tratamiento en salud mental, es poder llegar antes que se desarrolle la enfermedad. La verdad es que ese sueño es posible hoy en día. 41 Prevención e intervenciones tempranas en salud mental - Matías Irarrázaval, Fernanda Prieto, Julio Armijo Prevención en salud mental Los sujetos que se consideran como de alto riesgo clínico tienen una probabilidad elevada de desarrollar un trastorno psiquiátrico. Estos individuos a menudo se identifican mediante el uso de tres criterios diferentes, aunque frecuentemente algunos cumplen con más de uno. En primer lugar, las personas con síntomas subumbrales están en alto riesgo clínico de una enfermedad mental. Es lo que ocurre con las alucinaciones o delirios en la esquizofrenia o los síntomas del ánimo en la bipolaridad. Por otra parte, los sujetos con familiares de primer grado que tienen una enfermedad mental, así como un reciente deterioro en el funcionamiento también están en alto riesgo clínico. Por último, en algunas patologías, como la psicosis, se han encontrado síntomas breves autolimitados como un factor de riesgo confiable para el desarrollo posterior de la enfermedad(27). En la esquizofrenia, por ejemplo, el primer estudio publicado sobre la utilización de estos criterios para la identificación de individuos de alto riesgo encontró una tasa de transición a psicosis completa de un 40% dentro de un año(27). En el caso de la bipolaridad, 20% de los adolescentes que presentan síntomas subsindromáticos (trastorno afectivo bipolar no especificado) desarrolla trastorno bipolar tipo I después de 4 años de seguimiento(33). Asimismo, un 23% de los sujetos con riesgo de depresión durante la adolescencia desarrolla la enfermedad en los años de transición hacia la adultez(34). También ha habido un aumento relativamente reciente en la detección de factores de riesgo asociados a trastornos neurológicos, como la demencia(35), así como también enfermedades físicas, como la enfermedad cardiovascular(36). Pueden ser utilizados otros indicadores de vulnerabilidad en forma agregada. Por ejemplo, en sujetos con un alto riesgo de esquizofrenia es frecuente encontrar alteraciones en la percepción, en el pensamiento, altos niveles de suspicacia, disminución de volumen cerebral y diversos déficits cognitivos(37). En la depresión ocurre algo similar, siendo el neuroticismo, los niveles y la 42 respuesta del cortisol diurno, y la disminución de la corteza lateral del hemisferio derecho y medial del izquierdo, endofenotipos que aumentan significativamente el riesgo de desarrollar la enfermedad(38). En los últimos 15 años se ha dedicado un esfuerzo considerable al desarrollo de técnicas de detección temprana para personas con alto riesgo clínico de desarrollo de enfermedad mental, e intervenciones precoces para prevenir o retrasar la progresión a la enfermedad completa. Ejemplo de ello son el desarrollo de diversas herramientas de detección, en un intento por predecir de mejor manera el riesgo que tienen los individuos para progresar a la enfermedad mental, que incluyen historias narrativas, baterías de pruebas neuropsicológicas y cuestionarios de evaluación de síntomas, entre otros. Junto con esto, una serie de ensayos clínicos ha examinado la eficacia de la terapias específicas y uso de medicamentos en personas que están en alto riesgo clínico para el desarrollo de enfermedades como la psicosis, la depresión o la bipolaridad(39-41). El relativamente nuevo énfasis en la intervención temprana para la enfermedad mental ha tenido un impacto significativo en el campo de la psiquiatría, lo que ha llevado incluso a la creación en el DSM-5 de una nueva categoría diagnóstica relacionada, que identifica a las personas que han experimentado síntomas por debajo del umbral de psicosis: el Síndrome de Psicosis Atenuada(42). Por lo tanto, es evidente que las estrategias de prevención e intervención temprana se han convertido en un foco principal en la investigación en Psiquiatría y Psicología, lo que abre un nuevo abanico de consideraciones éticas para los profesionales de la salud que trabajan en esta área. En el ámbito de la salud pública se ha encontrado evidencia de la existencia de intervenciones que promueven la salud mental y poseen un impacto en la prevención de la aparición de los trastornos mentales. La evidencia específica del impacto de tales esfuerzos en promoción y prevención no es fácil de determinar, por la calidad de la metodología utilizada; sin embargo, estudios experimentales relevantes han mostrado la efectividad de la prevención en la enfermedad mental. Solo considerando ejemplos en depresión y ansiedad, Acta Bioethica 2016; 22 (1): 37-50 encontramos que, en Chile un programa de ejercicio físico basado en la escuela redujo los síntomas de ansiedad(43). En China, un programa de prevención de la depresión que tuvo como objetivo educar a escolares para el desarrollo de pensamientos positivos, resolución de conflictos y habilidades en la toma de decisiones, mostró eficacia en la reducción de los síntomas depresivos(44). Un ensayo clínico dirigido a estudiantes de enfermería iraníes reportó que un programa de orientación educativa de frecuencia semanal reduce la ansiedad en el largo plazo(45). Otro estudio controlado aleatorizado en Nigeria, de programas de prevención en adultos en situación de riesgo para la depresión y la ansiedad, tales como pacientes quirúrgicos, también mostró efectos beneficiosos(46). ¿Cómo producen su efecto las intervenciones preventivas en salud mental? Existe evidencia contundente acerca de la relación entre factores de riesgo y de protección y el desarrollo de las enfermedades mentales(47). Tanto los factores de riesgo como los protectores pueden influir individual, familiar y socialmente, y también en un nivel macro, mediante factores económicos y culturales. Generalmente, la enfermedad mental se produce por el efecto acumulativo de la presencia de múltiples factores de riesgo, la falta de factores protectores y la interacción de situaciones de riesgo y protección, lo que predispone a los individuos a cambiar de una condición mentalmente saludable a una de mayor vulnerabilidad, luego a un problema mental y finalmente a una enfermedad mental con todas sus características. Por ejemplo, experiencias estresantes en la vida, tales como la exposición a la violencia y la deficiente salud física, están bien reconocidos como factores de riesgo para los trastornos mentales. Es evidente que situaciones sociales adversas, como la pobreza, aumentan el riesgo de enfermedad mental, y la mayoría de los estudios poblaciones muestran consistentemente que las personas pobres y marginadas poseen un mayor riesgo de padecer trastornos depresivos y ansiosos(48). Asimismo, el aislamiento social —independiente del nivel de ingresos— se relaciona con sintomatolo- gía depresiva y fragmentación del sueño, así como con un aumento del riesgo de mortalidad en un periodo de seis años (entre otros, por su relación con mayores cifras de presión arterial y mayor riesgo cardiovascular)(49). También sabemos que el bajo acceso a la posibilidad de atención en el sistema público produce, en algunos países, que los individuos busquen proveedores de salud privados con el consiguiente “gasto de bolsillo” y pérdida de las oportunidades de empleo. Por otro lado, conocemos la relación entre la enfermedad mental y la mortalidad infantil. Una serie de estudios realizados en el sur de Asia han demostrado que los retrasos del desarrollo y la desnutrición en niños menores de un año se asocia con la depresión materna en forma independiente(50). Un estudio poblacional de cohorte en Pakistán mostró que los bebés de madres que estaban deprimidas durante el embarazo y en el periodo posnatal tenían cinco veces más riesgo de tener bajo peso y retraso en el crecimiento a los seis meses que los bebés de madres no deprimidas, incluso después de ajustar por otros factores confundentes conocidos, tales como el nivel socioeconómico de la madre(51). El fracaso del desarrollo durante la niñez es un factor de riesgo importante para la mortalidad infantil; por lo tanto, sería plausible la hipótesis que la depresión en las madres también se asocia con un aumento de la mortalidad infantil. En efecto, la evidencia muestra que las madres con depresión tienen más probabilidades de abandonar la lactancia materna, y que sus bebés son significativamente más propensos a sufrir episodios de diarrea o a no tener sus vacunas completas, todos ellos factores de riesgo reconocidos para la mortalidad infantil. Este estudio también mostró que la depresión durante el embarazo se asocia fuertemente con un bajo peso al nacer, una vinculación que ha sido replicada en estudios en la India y Brasil(52). Finalmente, estudios recientes han demostrado cómo la depresión perinatal aumenta en un 1.28 veces el riesgo de depresión mayor en el hijo a la edad de 18 años (IC 95% 1.08-1.51, p=0.003). Su tratamiento oportuno y efectivo podría incluso contribuir a la disminución de la prevalencia de depresión de nuevas generaciones(53). 43 Prevención e intervenciones tempranas en salud mental - Matías Irarrázaval, Fernanda Prieto, Julio Armijo Las intervenciones para prevenir los problemas de salud mental están dirigidas a contrarrestar los factores de riesgo y reforzar los factores protectores a lo largo de la vida, con el fin de modificar esos procesos que contribuyen a la enfermedad mental. Mientras más influencia tengan los factores individuales sobre el desarrollo de los trastornos mentales y la salud mental, mayor será el efecto preventivo que se pueda esperar cuando se implementen exitosamente. Es por ello que las intervenciones en edades precoces, que apuntan a la intervención en las ventanas de oportunidades del desarrollo, son tan relevantes y justifican con creces los costos. Durante etapa prenatal y el desarrollo infantil, la reducción de la exposición a factores de riesgo ambientales, tales como toxinas y la deficiencia de micronutrientes, como el yodo, y la optimización de los servicios de salud pública para prevenir y tratar las enfermedades transmisibles, han permitido mejorar la atención obstétrica y prevenir complicaciones en el parto y lesiones del recién nacido. Desde la infancia hasta la edad adulta, muchos factores de riesgo sociales y ambientales se concentran en las comunidades más pobres. El desarrollo de políticas de salud globales ayudaría a mejorar muchos de los determinantes sociales de la deficitaria salud mental que encontramos en diferentes regiones del mundo. Estos incluyen las políticas mundiales para abordar la escasez mundial de alimentos, de agua, tierra y energía, así como los esfuerzos mundiales para erradicar los regímenes opresivos y los conflictos armados. En el ámbito nacional, la legislación para limitar y regular el acceso al alcohol y otras drogas; políticas económicas que promuevan una mayor equidad socioeconómica; políticas laborales que promuevan la seguridad del empleo y la mejora de las condiciones de trabajo, y políticas de bienestar que proporcionen la protección social a los enfermos, discapacitados y desempleados son algunos ejemplos de acciones que, de aplicarse, deberían tener un impacto positivo en la salud mental durante todo el ciclo vital(54). Respecto de las intervenciones individuales y proximales, los estudios de evaluación económica 44 sugieren que las intervenciones tempranas con niños y adolescentes ofrecen el mayor ahorro en los costos para las sociedades, mediante la reducción de los gastos futuros en salud(55). Por otra parte, mientras las intervenciones universales son ideales para apoyar el desarrollo saludable para todos, en contextos de escasos recursos, las intervenciones selectivas e indicadas muestran efectos mayores y pueden ser más eficientes(56). Durante el desarrollo prenatal y la infancia, los programas de visitas domiciliarias, como el disponible en el subsistema Chile Crece Contigo, son efectivos para los grupos vulnerables. Estos programas, que en su mayoría han sido realizados por enfermeras profesionales, pueden ser entregados como parte de los programas de atención primaria de la salud para mejorar, entre otras cosas, la salud mental de la madre, las habilidades parentelas y el apego. Dada la escasez de recursos profesionales en países de ingresos medio y bajo, se ha explorado la formación de individuos de la comunidad para ofrecer intervenciones similares, y la evidencia ha demostrado que es un enfoque eficaz, especialmente mediante el trabajo basado en pares y/o miembros de la comunidad que han padecido de una enfermedad mental(57). Durante la infancia y la adolescencia, la capacitación para los padres y los programas de aprendizaje socioemocional, especialmente los programas de habilidades para la vida —implementado en Chile desde hace casi 20 años—, han demostrado producir buenos retornos para la inversión en el largo plazo(55,58). El programa de intervención preventiva de Beardslee, desarrollado para familias en las que un padre o madre presenta depresión, y que busca prevenir la aparición de síntomas depresivos y otras patologías comórbidas asociadas en los hijos, ha demostrado tener buenos resultados a corto y largo plazo, y ha sido adaptado e implementado en diversos países, como EEUU, Colombia, Costa Rica, entre otros(59). Actualmente se encuentra en proceso de adaptación e implementación piloto en Chile (Proyecto Fondecyt Nº 11130615). Los programas implementados en la educación preescolar y aquellos basados en la escuela han demostrado mejorar, entre otras cosas, el rendimiento académico del niño y sus relaciones socia- Acta Bioethica 2016; 22 (1): 37-50 les, así como la participación de los padres en la educación, demostrando un efecto positivo en la promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos conductuales y por uso de sustancias. La terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser una estrategia eficaz para la prevención de la depresión en adolescentes con alto riesgo. Las intervenciones específicas para la prevención de la psicosis durante la adolescencia y la adultez temprana se han convertido en una estrategia prometedora, aunque su eficacia a largo plazo no está claramente establecida. En los adultos, la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal pueden promover el funcionamiento adaptativo y prevenir o retrasar la aparición de la depresión en grupos de riesgo para depresión. Los ejercicio de yoga y de alta energía puede mejorar el estado de ánimo y también ayudar a reducir los síntomas de ansiedad y depresión. Se han realizado iniciativas prometedoras en contextos de bajos recursos para hacer frente a los factores de estrés asociados a la pobreza y la exposición diferencial a los eventos vitales estresantes, como, por ejemplo, programas de fortalecimiento del capital social y de empoderamiento económico que promuevan una mayor equidad de género y sustentabilidad en grupos de riesgo. En los adultos mayores, el desarrollo de estrategias que incluyen la construcción de redes de apoyo para evitar el aislamiento social, así como la suplementación de ácido fólico y vitamina B, y los ejercicios cognitivos han permitido prevenir la depresión y la demencia. Algunos sectores, como la atención primaria de salud, la educación preescolar, la escuela y el lugar de trabajo, ofrecen oportunidades para la detección y las intervenciones tempranas en salud mental. Las intervenciones en estos ambientes exigen una respuesta multisectorial que involucren diversas disciplinas, como la medicina, la educación, la psicología, el trabajo social, la salud pública y la participación en la prestación de servicios. Dada la escasez de profesionales de todas las disciplinas en países de ingresos medio y bajo, la participación de personas de la comunidad local es esencial. Hay evidencia emergente de la eficacia de la delegación de funciones en las intervenciones de promoción de la salud mental por miembros capacitados de la comunidad(60). El involucramiento de los miembros de la comunidad en el desarrollo y la entrega de servicios de salud mental tiene también el potencial de empoderarlos, mediante una mayor conciencia y capacidad para actuar sobre los determinantes sociales de la salud mental, generando así una mayor control de la comunidad sobre su salud. La delegación de funciones requiere, sin embargo, el desarrollo de materiales de apoyo técnico, así como la diversificación de los roles profesionales para asegurar un apoyo continuo y supervisión. Esto plantea un desafío tanto en países de ingresos altos como medios y bajos, dado que pocos programas de formación en las disciplinas relevantes en salud mental incluyen contenidos de promoción de la salud mental y prevención de las enfermedades mentales(56). La extensión de la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades requiere de actividades de abogacía y educación de los responsables políticos, la sociedad civil y los proveedores de servicios, sobre la necesidad y conveniencia de los esfuerzos en promoción y prevención en salud y los beneficios sociales que pueden traer los mismos. Para este fin, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que captaron la atención de la comunidad de salud internacional y el desarrollo cuando fueron lanzados hace 10 años(61). Los ODM proporcionan una visión de desarrollo en el que la salud y la educación están en el centro, pero curiosamente los objetivos de salud ignoran casi por completo las enfermedades no transmisibles, incluidos los trastornos mentales(62). A pesar de ello, existen tres ODM que están directamente relacionados con la salud mental: erradicación de la pobreza, reducción de la mortalidad infantil y mejora de la salud materna(48). La meta de los ODM de salud estimuló el volumen global de la ayuda de la salud y dio lugar a un considerable aumento en la inversión y las acciones para enfermedades como la malaria y el VIH/ SIDA. La reducción de los problemas del VIH/ SIDA y la malaria fue exitosa porque el problema estaba claramente definido, los tratamientos fueron estandarizados y la estrategia estuvo basada en la investigación así como en la creciente con45 Prevención e intervenciones tempranas en salud mental - Matías Irarrázaval, Fernanda Prieto, Julio Armijo ciencia del impacto y la carga producida por las enfermedades. En los ODM, la salud mental estuvo ausente, pero el renovado interés global en la salud mental, que abarca la prevención y promoción de la salud, también permitió su consideración en los predecesores de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), denominados los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). A fines de 2015 se logró definir como meta de los ODS la reducción en un tercio de la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles, mediante la prevención y el tratamiento, y promover la salud mental y el bienestar. Los ODM han demostrado ser una poderosa herramienta para fortalecer los sistemas de salud en países de bajo y mediano ingreso, y por eso debemos aprender la lección e incluir la salud mental en los ODS posteriores a 2015. Los avances en VIH/SIDA y la malaria nos adelantan lo que se puede lograr en salud mental si es incluida en los ODS Post-2015. La agenda de la salud mental está directamente alineada con la agenda de desarrollo de la ONU y muchos de los objetivos de la organización tienen fuertes interdependencias para la salud mental. En efecto, el objetivo número 3 del Plan de acciones de Salud Mental 2013-2020 consiste en aplicar estrategias de promoción y prevención en materia de salud mental, implementando intervenciones psicosociales y comunitarias tempranas, científicamente contrastadas, sobre niños y adolescentes con trastornos mentales, con especial énfasis en la prevención del suicidio(24). Un mayor énfasis en la salud mental y la integración de la atención a la salud mental en todos los programas de desarrollo pertinentes fortalecerán el esfuerzo general de desarrollo, así como garantizará, por primera vez, la atención sostenida de la inversión y la investigación al principal contribuyente mundial de la pérdida de productividad y carga de enfermedad. Conclusiones El siglo XXI nos plantea un nuevo paradigma epistemológico en torno a las enfermedades mentales, entendiéndolas como enfermedades crónicas(7,8), de alta prevalencia(2-5), con alto impacto en los AVISA(6), generando importan46 te discapacidad(14-16) y alta morbimortalidad (por ejemplo, suicidio)(9-12). En este contexto, la alta morbimortalidad por enfermedades mentales no ha podido ser soslayada, pese a la disponibilidad de tratamientos efectivos y basados en la evidencia. Algunas de las brechas más estudiadas han sido en relación con la falta de acceso a tratamientos médicos (por ejemplo, psicofarmacológicos) y psicosociales (por ejemplo, psicoeducación, terapia cognitivo-conductual)(19–21) o la baja efectividad “en el mundo real” de los tratamientos psicofarmacológicos (por ejemplo, CATIE, STAR*D), debido a causas como la falta de adherencia a tratamiento farmacológico(28) y/o a la falta de efectividad inherente de estos tratamientos en algunas áreas psicopatológicas específicas (por ejemplo, antipsicóticos atípicos no han demostrado mejoría de síntomas cognitivos en esquizofrenia(27,32), antidepresivos han demostrado solo un 20-30% de mejoría en la primera línea de tratamiento)(30,31). Por este motivo, y con el objetivo de reducir la morbimortalidad y discapacidad generada por las enfermedades mentales, se hace necesario un nuevo enfoque de prevención de enfermedades mentales y promoción de la salud mental(18,38,43,52,53,55,56), especialmente debido a que un gran porcentaje de las patologías mentales crónicas comienzan en la infancia(4,7,33,34,37) y están asociadas a factores de riesgo de enfermar(46-50). En un enfoque de promoción y prevención, las principales estrategias propuestas son: 1) detección de estados mentales de riesgo (por ejemplo, personas con síntomas subumbrales, familiares de primer grado con enfermedad mental, episodios breves y autolimitados; déficits neuropsicológicos precoces y rasgos específicos de personalidad premórbida; biomarcadores séricos, imagenológicos, bioeléctricos y genéticos de endofenotipos de enfermedades mentales específicas)(34,37,40); 2) programas de promoción de estilos de estilos de vida saludables en salud mental (por ejemplo, ejercicio físico, estrategias de resolución de problemas, pensamientos positivos, toma de decisiones y psicoeducación para prevenir ansiedad y depresión en poblaciones vulnerables)(38,4042); 3) prevención de situaciones de riesgo que aumentan la probabilidad de enfermedad mental (por ejemplo, pobreza, aislamiento social, abuso y maltrato infantil, enfermedad mental perinatal Acta Bioethica 2016; 22 (1): 37-50 de la madre, alimentación precaria del infante, acceso temprano a alcohol y drogas, inequidad socioeconómica e inestabilidad laboral, entre otros) (45-51), con énfasis en intervenciones tempranas a lo largo de la infancia —y todo el ciclo vital— y focalizadas en poblaciones de riesgo (especialmente en países de medianos y bajos ingresos) (52,53,55). Estas estrategias de abordaje permiten la implementación de intervenciones preventivas y de promoción de salud en la comunidad (escuela, lugar de trabajo, atención primaria en salud), como visita domiciliaria integral, trabajo basado en pares y delegación de funciones, capacitación de padres en escuelas, intervenciones preventivas orientadas a los hijos de familias con padres con enfermedad mental, entre otras(38,40-42,54-56). El objetivo es el empoderamiento de los sujetos más vulnerables en el abordaje sobre los determinantes sociales de su salud mental. En el nivel de salud mental global, la incorporación de estos lineamientos en políticas públicas internacionales(24,57,58) debiese guiar los objetivos propuestos localmente para las nuevas generaciones, en aras de reducir la prevalencia, morbimortalidad y discapacidad, hoy y a futuro, generada por las enfermedades mentales. 47 Prevención e intervenciones tempranas en salud mental - Matías Irarrázaval, Fernanda Prieto, Julio Armijo Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 48 Mercer A. Infections, Chronic Disease, and the Epidemiological Transition [Internet]. NED - New edition. Boydell & Brewer; 2014. Available from: http://www.jstor.org/stable/10.7722/j.ctt6wp924 Steel Z, Marnane C, Iranpour C, Chey T, Jackson JW, Patel V, et al. The global prevalence of common mental disorders: a systematic review and meta-analysis 1980-2013. Int J Epidemiol 2014 Apr; 43(2): 476-493. 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PLoS Med 2005; 2(10): e291. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1201694/ Recibido: 2 de febrero de 2016 Aceptado: 16 de febrero de 2016 50 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 51-61 PREVALENCIAS Y BRECHAS HOY; SALUD MENTAL MAÑANA Benjamín Vicente1, Sandra Saldivia1, Rolando Pihán1 Resumen: La OMS coloca a Chile entre los países con mayor carga de morbilidad por enfermedades psiquiátricas (23,2%) en el mundo. La depresión mayor y los trastornos por consumo de alcohol ocupan el primer y segundo lugar en las discapacidades atribuidas entre adultos. Casi un tercio de la población mayor de 15 años ha sufrido un trastorno psiquiátrico en su lapso de vida y un 22,2% ha tenido uno durante el año pasado. Los trastornos de ansiedad son los más prevalentes, seguidos por depresión mayor y trastornos por consumo de alcohol. Solo el 38,5% de quienes han sido diagnosticados reciben algún tipo de servicio de salud mental, ya sea de un especialista o un médico de atención primaria. En niños y adolescentes, la prevalencia de cualquier trastorno psiquiátrico es de 22,5% (19,3% para niños y 25,8% para niñas). Estos trastornos son principalmente de ansiedad y disruptivos. La prevalencia es más alta entre niños de cuatro a once años de edad (27,8%) que entre aquellos de 12 a 18 años, y esta diferencia se debe principalmente a trastornos disruptivos. La prevalencia de trastornos de ansiedad es la segunda más alta, aunque menos asociada con discapacidades, mientras que muchos niños y adolescentes con trastornos afectivos están discapacitados y solo un quinto de las personas con necesidad de servicios buscan alguna forma de asistencia. Casi un cuarto de aquellos que usan los servicios no presentaron diagnóstico psiquiátrico durante el año pasado. La comorbilidad ocurre en el 27% de aquellas personas que presentan trastornos, pero solo el 7% tienen tres o más diagnósticos. No abordar la brecha de tratamiento en salud mental tiene serias implicaciones en la salud pública. Palabras clave: salud mental, carga, barreras, brecha de servicio Prevalence and gaps today; mental health tomorrow Abstract: WHO places Chile among countries with greater morbidity burden for psychiatric diseases in the world (23,2%). Major depression and alcohol consumption disorders hold the first and second place in disabilities attributed to adults. Almost a third of the population older than 15 years have suffered a psychiatric disorder during life span and 22,2% persons have had one in the last year. Anxiety disorders have more prevalence, followed by major depression and alcohol consumption disorders. Only 38,5% of those diagnosed receive some type of mental health care, by an specialist or a primary health care physician. In children and adolescent, prevalence of any psychiatric disorder is 22,5% (19,3% for boys and 25,8% for girls). These disorders are mainly disruptive and of anxiety. Prevalence is higher for children between 4 to 11 years (27,8%) than between 12 and 18 years, and this difference is due mainly to disruptive disorders. Prevalence of anxiety disorders is the second highest, even though less associated with disabilities, while many children and adolescents with affective disorders are disabled and only a fifth of persons with health care needs look for some form of care. Almost a fourth of those that use health care services did not present psychiatric diagnosis during last year. Co morbidity occurs in 27% of those with disorders, but only 7% have three or more diagnosis. Not addressing treatment gap in mental health has serious implications in public health. Key words: mental health, burden, barriers, health care gap Prevalências e lacunas hoje; saúde mental amanhã Resumo: A OMS coloca o Chile entre os países com maior carga de morbidade por enfermidades psiquiátricas (23,2%) no mundo. A depressão maior e os transtornos por consumo de álcool ocupam o primeiro e segundo lugar nas descapacidades atribuidas entre adultos. Quase um terço da população maior de 15 anos tem sofrido um transtorno psiquiátrico em seu lapso de vida e cerca de 22,2% tiveram um durante o ano passado. Os transtornos de ansiedade são os mais prevalentes, seguidos por depressão maior e transtornos por consumo de álcool. Somente 38,5% daqueles que foram diagnosticados recebem algum tipo de serviço de saúde mental, seja de um especialista ou de um médico de atenção primária. Em crianças e adolescentes, a prevalência de qualquer transtorno psiquiátrico é de 22,5% (19,3% para meninos e 25,8% para meninas). Estes transtornos são principalmente de ansiedade e disruptivos. A prevalência é mais alta entre meninos de quatro a onze anos de idade (27,8%) do que entre aqueles de 12 a 18 anos, e esta diferença se deve principalmente a transtornos disruptivos. A prevalência de transtornos de ansiedade é a segunda mais alta, embora menos associada com descapacidades, enquanto muitos meninos e adolescentes com transtornos afetivos estão descapacitados e somente um quinto das pessoas com necessidade de serviços busca alguma forma de assistência. Quase um quarto daqueles que usam os serviços não apresentou diagnóstico psiquiátrico durante o ano passado. A comorbidade ocorre em 27% daquelas pessoas que apresentam transtornos, porém só 7% têm três ou mais diagnósticos. Não abordar a lacuna de tratamento em saúde mental tem sérias implicações para a saúde pública. Palavras-chave: saúde mental, carga, barreiras, lacunas de serviço Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Universidad de Concepción, Concepción, Chile Correspondencia: [email protected] 1 51 Prevalencias y brechas hoy; salud mental mañana - Benjamín Vicente, Sandra Saldivia, Rolando Pihán Carga de las enfermedades mentales La carga de las enfermedades mentales fue seriamente subestimada por los enfoques tradicionales que consideraban solo la muerte y no la discapacidad. Ya a mediados de la década de los 90(1), el Programa de la Organización Mundial de la Salud sobre carga de las enfermedades mentales redefinió cómo esta debería ser evaluada e hizo proyecciones hasta el año 2020. En la actualidad, prevalencia, años vividos con discapacidad y mortalidad se toman en consideración con el fin de calcular la discapacidad ajustada por año de vida y los años vividos con discapacidad, ya ampliamente conocida como DALYS o AVISA. Hace más de una década, concretamente en 2002, las condiciones neuropsiquiátricas solo explicaban el 1% de las muertes en el mundo, pero eran responsables del 13% de la carga global de las enfermedades y del 28% de los años vividos con discapacidad. Las regiones del planeta difieren marcadamente respecto del número de DALYS debidas a condiciones neuropsiquiátricas. En nuestro país, de acuerdo con el estudio de carga de enfermedad del 2008(2), los trastornos neuropsiquiátricos generan la mayor contribución para todos los grupos etarios, representando un 30,4%. En América Latina y el Caribe la contribución total a los DALYS varía de un 15 al 25%; mientras que en Estados Unidos y Canadá es de un 30,9% y 33,9%, respectivamente; en África alcanza solo al 5% y en Europa a un promedio cercano al 20%. En Chile, la causa específica más relevante para todos los grupos etarios, en términos de su contribución a los DALYS, es el trastorno depresivo unipolar, que alcanza el segundo lugar con el 4,5% del total; la dependencia al alcohol ocupa el cuarto lugar con el 3,4% y —complementariamente— la cirrosis hepática alcanza el quinto lugar con 3,3%. Entre los hombres, la dependencia al alcohol es la segunda causa de DALYS, la cirrosis hepática es la tercera, la depresión unipolar la quinta y las agresiones la sexta. Entre las mujeres los trastornos 52 depresivos ocupan el segundo lugar, los trastornos de ansiedad el tercero y las agresiones llegan al cuarto. La esquizofrenia se encuentra también entre las 20 causas más importantes. El peso de los trastornos psiquiátricos específicos es aún más grande cuando se examinan solo aquellos que están presentes entre los 10 y 59 años de edad(2,3) (tabla 1). En Chile, la gran contribución de las condiciones neuropsiquiátricas refleja los avances en salud pública y en la atención sanitaria general. Cuando los trastornos neuropsiquiátricos contribuyen menos a los DALYS, esto indica que el país está todavía primariamente implicado en luchar contra enfermedades infecciosas, lo que se traduce en una alta mortalidad relativa, si se compara con las enfermedades cancerosas y cardiovasculares que se presentan mucho más tarde en la vida y que tienen menor prevalencia que muchos trastornos psiquiátricos. Las necesidades de salud mental de la población no pueden estimarse analizando exclusivamente los trastornos en los ejes 1 y 2 del DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) o el CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades). Los trastornos propios de la transición epidemiológica, como las enfermedades cardiovasculares o cerebrovasculares, hipertensión, cáncer de pulmón y otros, o la cirrosis hepática, tienen importantes componentes del comportamiento y estilos de vida. Los trastornos emergentes también contribuyen a la carga de enfermedad mental de una nación en desarrollo y necesitan ser tratados adecuadamente por los agentes de salud, ya que pueden a su vez expresarse en una variedad de condiciones psiquiátricamente relacionadas, como son los homicidios, suicidios, accidentes automovilísticos, consumos de substancias, HIV/SIDA, abuso infantil, abuso a mujeres y otros tipos de violencia. En ambos grupos los factores de riesgo están asociados a estilos de vida, características demográficas y factores sociales. Los factores demográficos, tales como edad, género, nivel socioeconómico y social, estado civil, etnia y ruralidad no son fáci- Acta Bioethica 2016; 22 (1): 51-61 Tabla 1. Resultados seleccionados de países que entregaron información al Proyecto ATLAS 2011. PAIS Argentina Bolivia Brasil Canadá Chile Ecuador México Paraguay Perú Uruguay Estados Unidos Presupuesto Salud Presupuesto Salud Mental %PIB % 9.53 5.07 9.05 10.0 8.27 6.08 6.47 7.08 4.62 16.21 2.38 7.2 2.78 1.20 0.65 0.31 0.27 6.2 Gasto Tasa Suicidio per cápita X10.000 Hombres Mujeres (PPPinf US$) 549.0 161.0 323.0 2557.4 363.0 165.0 344.0 119.0 184.0 3076.0 12.7 3.4 2.2* 7.3 16.8 17.4 9.1 6.8 5.5 1.1 17.7 1.9 5.5 3.4 4.5 1.3 2.7 0.6 4.5 Carga Global 24.6 15.6 20.3 33.9 30.4 21.7 19.4 19.2 21.8 30.9 * Tasa Global les de modificar; sí podríamos tratar de impactar variables de la conducta individual, tales como la dieta, el consumo de tabaco, el uso de jeringas, la posesión de armas y el uso del cinturón de seguridad en vehículos motorizados etc. Las tasas de suicidio, en claro y vertiginoso incremento, parecen directamente relacionadas con el porcentaje del PIB nacional invertido en salud y la muy escasa proporción de este gastado en salud mental. Prevalencia de trastornos emergentes relacionados con salud mental El Ministerio de Salud de Chile utiliza algunos indicadores básicos para analizar las tasas de mortalidad, entre las que se encuentran las denominadas “causas externas”. En 2009 estas fueron responsables del 8,9% de las muertes, similar al porcentaje encontrado en 2003. De estos fallecimientos, 2,8% se debieron a accidentes de tránsito y 26,4% a suicidios. La tasa de mortalidad ajustada por accidentes de tránsito fue de 12,4 por 100.000, con un mayor peso para los hombres (20,2) que para las mujeres (5,1); mientras que la tasa derivada de heridas autoinflingidas alcanzó un 12,7 por 100.000 y fue casi cuatro veces más alta para hombres (20,8) que para mujeres (5.0)(4). En 2008, la incidencia de HIV/SIDA alcanzó 2,1 por 100,000 habitantes (4,0 para hombres y 0,8 para mujeres) y el 16,9 de los recién nacidos provenían de madres de menos de 20 años de edad. Respecto del consumo de substancias, el décimo primer estudio nacional de drogas en población general llevado a cabo por el Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas y Alcohol (SENDA), publicado en 2015, indicó una prevalencia anual de consumo de marihuana de 11,3%, que revierte la tendencia decreciente observada desde el 2006 (7,2%) al 2010 (4,6%). La misma curva se encuentra en los grupos más jóvenes: el uso de marihuana por adolescentes (12-18 años) sube de 5,3%, en 2010, a 13,5%, en 2012, así como también en adultos jóvenes (19-25 años), donde sube de 17,5%, en 2008, a 24%, en 2012. La prevalencia del consumo de cocaína en 2010 fue de 0,7%, incrementándose a 1,4% en 2012 y en el segmento de edad de 19-25 años alcanza 1,6%; mientras que en el caso de la pasta base de cocaína la prevalencia de consumo sube de 0,4% en 2010 a 0,5% en 2012(5) (tabla 2). Sin lugar a dudas, el alcohol se mantiene como la droga legal más consumida en Chile, con una tasa ajustada de mortalidad debida a cirrosis hepática y otras enfermedades hepáticas crónicas de 24,11 por 100.000 (34,01 para hombres y 14,40 para mujeres), también considerando datos de 2012. 53 Prevalencias y brechas hoy; salud mental mañana - Benjamín Vicente, Sandra Saldivia, Rolando Pihán Tabla 2. Evolución de las prevalencias de consumo (% mes/año). Año Mes tabaco Mes alcohol Año marihuana Año cocaína Año pasta base 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 44.0 43.6 43.6 42.4 41.2 36.0 34.0 34.7 54.4 59.6 57.9 58.1 49.8 40.5 40.8 48.9 5.7 5.0 5.4 7.2 6.4 4.6 7.1 11.3 1.5 1.5 1.3 1.3 1.8 0.7 0.9 1.4 0.7 0.5 0.6 0.6 0.7 0.4 0.4 0.5 Adaptada de informe SENDA 2015 Prevalencia de trastornos psiquiátricos en la población adulta En Chile se efectuaron dos grandes estudios de prevalencia de trastornos psiquiátricos en los años noventa. Uno de dichos estudios determinó prevalencias de un mes en Santiago(6), y el otro fue un estudio de representación nacional realizado en cuatro regiones (Metropolitana, Biobío, Tarapacá y Araucanía)(7,8). El estudio nacional, basado en los criterios diagnósticos del DSM-IIIR, emplea el CIDI (Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta), ampliamente utilizada internacionalmente para estudios transnacionales comparativos que también han incluido a Chile(9). La ansiedad y los trastornos por abuso de substancias son menos frecuentes en Chile que en Canadá, Alemania, Holanda y los Estados Unidos. Sin embargo, los trastornos afectivos son igualmente prevalentes (tabla 3). Casi un tercio de la población ha tenido algún trastorno psiquiátrico en su vida, y el 22,2% ha tenido uno durante cualquier periodo de 12 meses. Los trastornos de ansiedad tienen la más alta prevalencia y las depresiones mayores corresponden a uno de los trastornos específicos con la mayor prevalencia, un 9,2% si consideramos vida y 5,7% dentro de un año. Por otro lado, la prevalencia de trastornos debido al consumo de alcohol y drogas también es alto (11% y 8,1%, respectivamente) y la proporción de la población que presenta trastornos moderados (5,5%) y severos (3,3%) no es despreciable(10). Tabla 3. Prevalencia de trastornos psiquiátricos (DSM) en Chile, comparados con otros países*. Canadá % (se) Tipo de trastorno Trastorno de ánimo Trastorno de ansiedad Trastorno de abuso de sustancias Cualquier trastorno Gravedad del trastorno Ninguna Leve Moderada Grave (n) Chile % (se) Alemania % (se) Holanda % (se) Estados Unidos % (se) 4.9 12.4 7.9 (0.5) (0.6) (0.5) 9.0 5.0 6.6 (1.3) (1.3) (0.9) 11.9 11.9 5.2 (0.5) (0.5) (0.5) 8.2 13.2 9.9 (0.5) (0.7) (0.5) 10.7 17.0 11.5 (0.6) (0.6) (0.5) 19.9 (0.8) 17.0 (1.8) 22.8 (0.7) 24.4 (1.0) 29.1 (0.7) 80.1 12.4 3.6 3.9 (0.8) (0.6) (0.4) (0.4) 83.0 8.1 5.5 3.3 (1.8) (1.1) (0.8) (0.6) 77.2 10.8 6.6 5.4 (0.7) (0.6) (0.4) (0.3) 75.6 14.1 4.2 6.1 (1.0) (0.6) (0.3) (0.3) 70.9 13.8 7.0 8.2 (0.7) (0.4) (0.4) (0.5) (6.320) (2.181) (3.219) (6.030) (5.384) Adaptado de Bijl et al. (2003)(9). (*) Restringido a algunos diagnósticos e individuos entre 18-54 años de edad. 54 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 51-61 Más aún, dentro de Chile existen grandes diferencias regionales en las tasas de los trastornos estudiados(8). La depresión mayor es más prevalente en el Área Metropolitana, mientras que el consumo de drogas y alcohol es mayor en Tarapacá. El primer caso puede relacionarse con el hecho de que el Área Metropolitana es el área urbana más grande del país, y el segundo con la localización de la Región de Tarapacá, cercana a la frontera con países que han experimentado un creciente tráfico de drogas. En Chile se estima que 4.380.197 personas mayores de 15 años han presentado algún trastorno psiquiátrico durante su lapso de vida y que 3.010.538 lo han padecido en los últimos 12 meses. Prevalencia de trastornos psiquiátricos en la población infantil y adolescente Población general En América Latina, la investigación acerca de la prevalencia de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes es limitada. Un estudio realizado a fines de la década pasada permitió conocer la prevalencia de trastornos psiquiátricos en una muestra nacional representativa de niños y adolescentes chilenos, mediante la selección de sujetos de entre 4 y 18 años de edad, usando un diseño polietápico estratificado. La entrevista DISC-IV(11) (Diagnostic Interview Schedule) fue usada para obtener diagnósticos DSM-IV en 12 meses y fue complementada con cuestionarios que examinaron los factores familiares de riesgo, el índice socioeconómico y la utilización de servicios. La muestra alcanzó a 1.558 niños y adolescentes, con una tasa de respuesta de 82,4%. La tasa de prevalencia para todos los trastornos fue de 38,3%, sin considerar discapacidad asociada, y 22,5%, cuando se usaron los algoritmos de discapacidad contenidos en la propia entrevista DISC-IV (tabla 4). El grupo de diagnóstico con más prevalencia fue el de los trastornos disruptivos (14,6%), seguido por los trastornos ansiosos (8,3%) y los afectivos (5,1%). Los trastornos por uso de sustancias en niños y adolescentes tienen una prevalencia de 1,2%. Por otro lado, los trastornos alimentarios y esquizofrénicos fueron relativamente raros(12,13). En comparación con los niños, las niñas tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad, principalmente fobia social (OR = 3,4, 95% CI (1,3 – 8,6)) y trastornos de ansiedad generalizada (TAG) (OR = 4,5, 95% CI (1,8, 11,5)). No se encontró diferencia de género en las tasas de prevalencia para trastornos afectivos, cuando se tomó en cuenta la discapacidad. Tampoco se observaron diferencias de género para trastornos disruptivos o por consumo de sustancias(12,13). Se encontró pocas diferencias estadísticamente significativas en las tasas de prevalencia entre niños y adolescentes, y dichas diferencias no existieron en el caso de los trastornos afectivos y trastornos de ansiedad. Los adolescentes tuvieron tasas más altas de trastornos de conducta que los niños (OR = 3,2, 95% CI (1,2, 8,4)). Ningún niño — solo adolescentes— fue diagnosticado con trastornos de consumo de sustancias(12,13). La percepción de la disfunción familiar estuvo significativamente asociada con cada categoría de trastorno psiquiátrico, y la estructura familiar se relacionó con la salud mental de niños y adolescentes. Con excepción de los trastornos por consumo de sustancias, los niños que vivían con solo un progenitor tenían tasas de trastornos psiquiátricos significativamente más altas. La psicopatología de los padres, pero no los trastornos Tabla 4. Prevalencia de trastornos psiquiátricos en la población infanto-juvenil y adolescente*. Trastornos ansiosos Trastornos afectivos Trastornos disruptivos Trastornos por uso de sustancias Cualquier trastornos Total SE 8.3 0.9 5.1 0.9 14.6 1.1 1.2 0.4 22.5 1.6 Masculino SE 5.8 0.9 3.2 0.9 13.5 1.3 1.4 0.5 19.3 1.8 Femenino SE 11.0 1.7 7.1 1.8 15.8 2.3 1.1 0.5 25.8 2.8 4-11 años SE 9.2 1.1 3.5 1.1 20.6 2.1 - 27.8 2.2 12-18 años SE 7.4 1.4 7.0 1.5 8.0 1.7 2.6 0.8 16.5 2.0 *Tomada del estudio Chileno de Trastornos psiquiátricos en Población Infanto-Juvenil. 55 Prevalencias y brechas hoy; salud mental mañana - Benjamín Vicente, Sandra Saldivia, Rolando Pihán de ansiedad o por consumo de sustancias, fue un factor de riesgo para los trastornos afectivos y disruptivos. Curiosamente, solo los trastornos por consumo de sustancias se asociaron con no poder graduarse de la enseñanza secundaria. Por otro lado, el estatus económico se relacionó inversamente con los trastornos de ansiedad(12,13). Población específica (delincuentes juveniles) Se llevó a cabo un estudio descriptivo, observacional y transversal para una muestra de jóvenes de entre 12 y 18 años de edad con antecedentes delictuales. Los participantes fueron jóvenes privados de libertad en instituciones penales o de protección, y, por razones de conveniencia, se eligieron y agruparon muestras de 100 adolescentes por género y rango de edad, pareados con un segundo grupo de 100 adolescentes que no tenían antecedentes delictuales. Se utilizó una batería de instrumentos para evaluar ambos grupos (DISC-IV, WISC-R/WAIS, Cuestionario de Estilo de Vida Adaptado e Historia Familiar). Los dos grupos diferían en nivel intelectual, número de fracasos escolares, número de parejas sexuales, trastornos disociativos, niveles educacionales, jefe de familia, y último año escolar aprobado. Durante los 12 meses previos al estudio, 64% de los jóvenes con antecedentes delictuales y 18% de los controles presentaron un diagnóstico psiquiátrico. Entre los primeros, los trastornos de ma- yor prevalencia fueron los trastornos de conducta (46,7%), abuso de alcohol (26%) y dependencia de otras sustancias (18%); mientras que el grupo control mostró principalmente déficit atencional y trastornos de conducta (5% cada uno). Ambos grupos mostraron diferencias estadísticamente significativas en términos de su nivel de funcionamiento intelectual: 31% del grupo de estudio fue catalogado con inteligencia limítrofe y 34% fueron clasificados como de nivel lento, ninguno de los controles aparece en la primera categoría y solo un 3% en la segunda. Los resultados que proporciona el análisis indican una capacidad predictiva del 98%, tanto para el grupo de adolescentes que cometieron delitos como para el grupo control. El principal predictor para la conducta delictual resultó ser el coeficiente intelectual (CI) de los participantes, seguido por los años de educación (cursos aprobados), número de detenciones, número de parejas sexuales, presencia de un diagnóstico de trastorno de conducta y nivel de educación del jefe de hogar. Disponibilidad de servicios de salud mental El Proyecto Atlas de la Organización Mundial de la Salud ha compilado la información sobre salud mental entregada por los ministerios de salud de sus países miembros (tabla 1)(14,15). Chile, a diferencia de más de un tercio del mundo, tiene una política de salud mental con cuidados comunita- Tabla 5. Resultados seleccionados de países que entregan información al Proyecto Atlas-WHO Project 2005. País Argentina Bolivia Brasil Chile Ecuador México Paraguay Perú Surinam Canadá Estados Unidos Camas 6.0 0.8 2.6 1.3 1.7 0.7 0.7 0.5 5.2 19.3 7.7 Psiquiatras 13.3 0.9 4.8 4.0 2.1 2.7 1.8 2.1 1.3 12.0 13.7 Psicólogos 106.0 5.0 31.8 15.7 29.1 Trabajadores sociales 11.0 Enfermeras 1.5 0.1 0.2 4.0 0.2 35.0 31.1 1.0 0.6 1.1 0.5 0.1 0.1 6.0 15.0 44.0 6.5 35.3 camas = camas psiquiátricas/10,000; tasa de profesionales por 100.000 habitantes. 56 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 51-61 rios para estos problemas, junto con la legislación que protege, al menos parcialmente, los derechos de aquellos que sufren de enfermedades mentales. De acuerdo con datos del Proyecto Atlas, el presupuesto para salud mental en Chile es el 2,78% del total destinado a salud (8,7% del PIB), claramente inferior al 6,2% y 7,2% de Estados Unidos y Canadá, respectivamente. El financiamiento primario para el cuidado de la salud mental se basa en el seguro de salud público, al que accede aproximadamente el 80% de la población. Desde 2006 la depresión y el primer episodio de esquizofrenia han sido incorporados al sistema de garantías explícitas de salud, permitiendo una cobertura más amplia y postular a un adecuado nivel de cuidado, proporcionado por las normas y protocolos preestablecidos; luego se incorporaron garantías que cubren consumo de sustancias en adolescentes (con un muy limitado impacto) y en 2014 el Trastorno Afectivo Bipolar. La garantía de calidad está aún pendiente. Aunque Chile tiene más camas psiquiátricas disponibles que la mayoría de sus vecinos, la diferencia con Estados Unidos o Canadá es enorme (tabla 5). Cuando se compara con otros países del mundo, la tasa de camas de 1,3 por cada 100.000 habitantes es más baja que la mediana de los países con ingresos medio-altos y muchas están aún en hospitales psiquiátricos, sugiriendo que se usan más para casos crónicos que agudos. ción para su enfermedad mental(16,17). Menos de la mitad de aquellos que presentaban algún diagnóstico psiquiátrico recibieron algún tipo de atención en los pasados seis meses (47,9%), mientras que solo el 36,5% recibió algún tipo de atención de salud mental, ya fuera de un médico especialista o general y el uso de servicios especializados fue escaso (solo 6,31%). Aunque una significativa proporción de las personas con trastornos graves hizo uso de servicios de salud mental, solo 21,36% recibió atención especializada(16). En general, el uso de servicios entre personas que presentan enfermedades mentales graves en Chile no difiere significativamente al compararla con países desarrollados. Sí cuando se analiza la atención especializada versus la gravedad del cuadro (tabla 6)(9). Más recientemente, en la población de niños y adolescentes, 41,4% de los sujetos con necesidad de servicios busca algún tipo de asistencia y casi un quinto (17,8%) de aquellos que usan servicios no tienen un diagnóstico psiquiátrico en el año anterior. Los servicios más usados por aquellos que cuentan con un diagnóstico son los servicios existentes en contextos escolares (21,8%) y servicios psiquiátricos ambulatorios (19%). El grupo que presenta trastornos de conducta disruptiva buscó ayuda más a menudo. Uso de los servicios y brecha de tratamiento Las brechas en el tratamiento de trastornos psiquiátricos específicos, esto es, el porcentaje de individuos que no reciben tratamiento, es algo menor que en otros países latinoamericanos, si se consideran los datos de la última década(18) (tabla 7). No obstante, estas tasas permanecen alarmantemente altas. Más de la mitad de las personas con trastornos bipolares y casi la mitad de aquellos que sufren de depresión mayor no han sido tratados. La brecha de 44,4% en el tratamiento de la psicosis no afectiva es mayor que en la mayor parte del mundo (32,2%), así como también la de los trastornos de consumo de alcohol (84,8%)(19). Las brechas de tratamiento en Chile podrían ser aún mayores si las áreas con incluso menor acceso a la salud, como las zonas extremas del país, hubiesen sido incluidas en el análisis. En Chile, en la pasada década, muchos adultos con un trastorno psiquiátrico no buscaban aten- En el caso de niños y adolescentes, las brechas son todavía mayores y consistentes con la escasa oferta Chile tiene 4,0 psiquiatras por 100.000 habitantes. En promedio, esta tasa es semejante a la de países latinoamericanos pero muy por debajo que la de la mayoría de los países desarrollados. En contraste, tendríamos 15,7% psicólogos por cada 100.000 habitantes. El cuidado de la salud mental y los especialistas para niños y adultos mayores son limitados y, en la mayoría de los casos, no están disponibles. Adicionalmente, existe una amplia disparidad de los recursos disponibles a través del país, y la concentración de especialistas en el mundo privado (20% de la población) alcanza niveles alarmantes(15). 57 Prevalencias y brechas hoy; salud mental mañana - Benjamín Vicente, Sandra Saldivia, Rolando Pihán Tabla 6. Relaciones entre la seriedad del trastorno y tratamiento en Chile, comparado con otros países. Canadá Chile % (se) % Porcentaje recibido por cualquier tipo de tratamiento Ninguno (sin casos) 3.4 (0.4) 14.4 Leve 10.4 (1.7) 12.3 Moderado 27.7 (4.7) 50.2 Grave 52.3 (5.1) 47.9 Total 7.0 (0.5) 17.3 (se) Alemania % (se) Holanda % (se) Estados Unidos % (se) (1.1) (2.7) (6.3) (8.0) (1.2) 14.1 29.6 38.7 67.0 20.2 7.6 13.3 43.0 66.3 13.4 (0.4) (1.2) (3.4) (2.6) (0.5) 6.3 11.3 26.3 37.1 10.9 (0.4) (1.4) (3.2) (2.3) (0.5) (2.4) (4.9) (4.6) (3.2) (1.6) 42.3 46.3 50.6 62.9 50.0 (4.9) (6.2) (4.6) (3.2) (2.8) (0.8) (1.6) (3.3) (3.0) (0.8) De aquellos que recibieron cualquier tratamiento, porcentaje que recibió tratamiento especializado Ninguno (sin casos) 46.8 (4.9) 34.5 (7.2) 65.4 (2.5) 43.2 Leve 40.6 (6.6) 16.4 (8.7) 74.5 (3.7) 41.4 Moderado 50.8 (7.7) 48.2 (13.9) 68.2 (4.1) 47.3 Grave 61.6 (8.5) 44.6 (7.7) 79.8 (3.0) 60.0 Total 50.6 (3.7) 36.5 (4.9) 69.8 (1.7) 48.5 Adaptado de Bijl et al. (2003)(9). de servicios disponibles para la población. Las prevalencias de trastornos psiquiátricos en los adultos mayores es aún una deuda pendiente. Podemos anticipar que las brechas serán vergonzosas. Razones para la falta de tratamiento A pesar de la evidencia en contrario, la población mantiene una percepción acerca de una falta de efectividad en el tratamiento. Muchas personas también creen que el problema se resolverá a sí mismo e intentan manejarlo sin ayuda externa. Barreras directas, tales como aspectos financieros e insuficiente disponibilidad de los servicios, también interfieren con el tratamiento, y la falta de conocimiento respecto de las enfermedades mentales y el estigma asociado con estas constituyen las principales razones de por qué los chilenos no buscan tratamiento (tabla 8)(16,17). Se espera que las brechas en el tratamiento sean Tabla 7. Brechas en el tratamiento de enfermedades psiquiátricas en América Latina y el Caribe, en términos de porcentaje de individuos que requieren tratamiento, pero que no lo recibieron. Trastorno Psicosis no-afectiva Depresión mayor Distimia Trastorno bipolar Ansiedad generalizada Trastorno de pánico Trastorno obsesivo compulsivo Dependencia a alcohol/sustancias Sao Paulo Chile México Puerto Rico (mes anterior) (seis meses) ENEP (año anterior) 58.0 49.4 43.8 46.0 41.1 47.8 ... 44.4 46.2 32.4 50.2 44.2 22.7 27.6 (año anterior) ... 78.2 81.5 85.7 94.7 71.2 ... 53.3 84.8 Adaptado de Kohn et al. (2005)(14). 58 ... Promedio Mediana 9.7 70.0 ... ... ... ... ... 37.4 58.9 58.8 64.0 63.1 52.9 59.9 44.4 57.9 58.0 62.2 58.2 58.9 59.9 76.0 71.4 76.0 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 51-61 más grandes entre personas de menores ingresos, dado su mayor riesgo de sufrir enfermedades mentales(20) y su menor acceso relativo al tratamiento. La población indígena, específicamente mapuche, recibe virtualmente ninguna atención de salud mental. Solo el 6,5% de aquellos que han tenido un trastorno psiquiátrico en un año dado buscaron algún tipo de tratamiento y ninguno vio a un especialista en salud mental a pesar de la poca evidencia de que las tasas de trastornos mentales para los mapuche sean diferentes de aquellas de otros chilenos(21). Los estudios que examinan el estigma de las enfermedades mentales son escasos, y el nivel de conocimiento en esta área es bajo. Discusión Implicaciones Para que la discapacidad, al igual que la carga asociada con los trastornos mentales, sea eventualmente reducida, es necesario identificar las “brechas en el tratamiento” y reducir el retraso en el acceso a la atención, el denominado “retraso en el tratamiento”. Más aún, pensamos que algunos trastornos se pueden evitar, lo que sugiere que existe una “brecha en la prevención” así como también una “brecha en la intervención”. Las al- tas tasas de discapacidad asociadas a los trastornos neuropsiquiátricos confirman la importancia de que estas condiciones reciban un tratamiento oportuno y eficaz. El inicio de las enfermedades mentales durante las etapas tempranas de la vida resulta en una prolongada discapacidad y carga, y el curso de la enfermedad sin tratamiento es a menudo crónico y aun más discapacitante. Existe evidencia consistente que indica que los tratamientos en general son eficientes y eficaces en la reducción de la discapacidad, tanto para el individuo como para su familia, mejorando los síntomas y alterando el curso de la enfermedad. No ocuparse de las brechas en el tratamiento tiene serias implicaciones para la salud pública. La pobreza, bajos niveles sociales y logros educacionales disminuidos son posibles consecuencias derivadas de la falta de tratamiento oportuno de algunas enfermedades mentales. Un tratamiento insuficiente o tardío puede también llevar a un deteriorado funcionamiento familiar, altas tasas de embarazo adolescente y mayor violencia doméstica. Por otro lado, los trastornos psiquiátricos sin duda alguna tienen un impacto negativo sobre la calidad de vida, incrementando las tasas de mortalidad, y especialmente de las tasas de suicidio. Tabla 8. Razones para buscar atención por enfermedades físicas y mentales en grupos que aceptan la necesidad de atención. Razón Problema nunca resuelto por si mismo Yo puedo resolver el problema por mi mismo Carga financiera Miedo al diagnóstico Restricciones de tiempo No confío en quienes proporcionan atención de salud No es útil Preocupado acerca de lo que dirán otros No sé donde ir Transporte Alguien podría saber Enfermedad física N = 1387 % se 55.5 3.7 52.8 4.0 Enfermedad mental N = 347 % se 65.7 5.0 60.1 3.0 35.8 33.4 23.0 19.8 3.2 2.1 2.0 1.8 43.6 36.7 28.9 22.2 3.2 2.4 3.2 2.8 15.4 10.0 10.9 9.8 8.5 1.7 1.7 1.4 2.5 1.4 27.6 24.1 29.0 11.4 22.1 2.6 4.0 3.1 1.9 4.0 Tomado de: Saldivia et al. (2004)(12). 59 Prevalencias y brechas hoy; salud mental mañana - Benjamín Vicente, Sandra Saldivia, Rolando Pihán La Organización Mundial de la Salud(22-24) ha hecho diez recomendaciones que pueden ser implementadas en Chile y otros países de la región, con el fin de reducir las deficiencias en el tratamiento de la enfermedad mental: 1) Hacer que los tratamientos sean más accesibles a través de la atención primaria; 2) asegurar la disponibilidad inmediata de los medicamentos psicotrópicos necesarios en todas las áreas de la atención de salud; 3)llevar la atención de salud mental desde las instituciones a la atención comunitaria; 4) educar a la población; 5) involucrar a las familias, comunidades y usuarios a mejorar el sistema de atención de salud; 6) expandir los programas nacionales de atención de salud mental; 7) incrementar y mejorar el entrenamiento profesional, especialmente en la atención de niños y adultos mayores; 8) incrementar los lazos con otros sectores gubernamentales y no gubernamentales; 9) proporcionar monitoreo de los sistemas de salud mental a través de indicadores de calidad, y 10) apoyar una mayor investigación. El rol de las enfermedades mentales y el uso de los servicios de salud para esos problemas y la discapacidad general asociada está, en nuestra opinión, todavía subvalorado en Chile, a pesar de los progresos de las últimas décadas. Los estudios de epidemiología psiquiátrica proporcionan información relevante a las autoridades, las que están en posición de asignar más recursos para enfrentar el desarrollo de una evidente epidemia de trastornos mentales. La permanencia de tal epidemia puede claramente anticiparse en América Latina en la medida en que los actuales procesos de transición epidemiológica continúen desarrollándose. 60 No obstante, se requiere de nuevos estudios, por ejemplo sobre cómo incrementar el interés por usar los servicios, la presencia de comorbilidad médica, la identificación de marcadores genéticos y metabólicos, y las cada vez más necesarias medidas objetivas de la discapacidad. Con todo, seguiremos solo documentando mejor y más fielmente un fenómeno creciente y, con un significativo aumento de recursos, tratando más precoz y eficazmente la enfermedad. Este es el desafío de hoy, pero, al sentarnos frente a pacientes, precozmente identificados y adecuadamente tratados, seguimos llegando tarde. Una nueva revolución es deseable y necesaria, semejante a la impulsada por la salud pública en el siglo pasado. Los indicadores de salud general, como la mortalidad materno infantil, no se mejoraron prescribiendo antibióticos sino con medidas globales de saneamiento básico. El desafío es repetir aquello en la salud mental. Estrategias audaces y de frontera que impacten la promoción de la salud mental y la prevención de la enfermedad mental son el desafío de mañana. Acta Bioethica 2016; 22 (1): 51-61 Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Murray CJL, Lopez AD, (eds.) 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The illusion of homogeneity is fostered by a categorical conception of traumatic memory that homogenizes posttraumatic memories and erects an obstacle to investigating the disorder’s historical nature, clinical phenomenology, and neuro-physiology and neuro-anatomy. I illustrate this process, via an epidemic of PTSD that now affects a quarter of a million American war veterans. Key words: posttraumatic stress disorder, mental health, culture, psychiatry Cultura, historia y memoria traumática: una interpretación Resumen: Los esfuerzos para investigar trastornos psiquiátricos a través de las culturas, por lo general ignoran una frecuente influencia cultural, que es la propia cultura de psiquiatría. Este artículo se enfoca en cómo la cultura de psiquiatría afecta nuestro entendimiento del trastorno de estrés post-traumático (TEPP). El TEPP se diagnostica mediante criterios de síntomas y escalas. No obstante, es un fenómeno heterogéneo. La ilusión de homogeneidad es fomentada por una concepción categórica de memoria de trauma que homogeneiza las memorias post-trauma y crea un obstáculo para investigar la historia natural del trastorno, la fenomenología clínica, neurofisiología y neuroanatomía. Ilustro este proceso por medio de una epidemia de TEPP que afecta a un cuarto de millón de veteranos de guerra en Norteamérica. Palabras clave: trastorno de estrés postraumático, salud mental, cultura, psiquiatría Cultura, história e memória traumática: uma interpretação Resumo: Os esforços para investigar transtornos psiquiátricos em diferentes culturas rotineiramente ignoram a difusa influência cultural, principalmente a cultura da psiquiatria. Este artigo enfoca como a cultura da psiquiatria afeta a nossa compreensão do transtorno de estresse pós-traumático (PTSD). PTSD é diagnosticado por meio de critérios de sintomas padronizados e escalas. No entanto, é um fenômeno heterogêneo. A ilusão de homogeneidade é fomentada por uma concepção categórica da memória traumática que homogeniza as memórias pós-traumáticas e erige um obstáculo para investigar a natureza da desordem histórica, a fenomenologia clínica, e a neurofisiologia e neuroanatomia. Explico este processo por meio de uma epidemia de PTSD que atualmente afeta um quarto de um milhão de veteranos de guerra americanos. Palavras-chave: transtorno de estresse pós-traumático, saúde mental, cultura, psiquiatria A paper originally prepared for simposio “Salud Mental Global: perspectivas socioculturales y éticas”, 11-12 de enero de 2016, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile, Santiago de Chile, in collaboration with the Departamento de Psiquiatría de McGill University (División de Psiquiatría Social y Transcultural). 1 Departamento de Psiquiatría de McGill University (División de Psiquiatría Social y Transcultural), Canadá Correspondence: [email protected] 2 63 Culture, history, and traumatic memory: an interpretation - Allan Young What is PTSD? The question is straightforward but best approached indirectly, through PTSD’s most important manifestations: 1. DSM and ICD symptom lists, regarded as sufficient for making differential diagnoses. 2. ‘Pure’ cases: flesh-and-blood individuals whose symptoms are unambiguous, overt (not simply inferred), and uncompromised by co-morbid disorders such as depression, anxiety disorder, and alcohol or chemical substance abuse. 3. Cases in which the distinctiveness of symptoms is complicated by co-morbid disorders and contestable traumatic events. The majority of research on PTSD has been conducted on the ‘chronic’ subtype, where symptoms have lasted six months or longer, and the great majority of chronic cases correspond to this third kind. 4. Epidemiological populations, in which cases are aggregated and symptoms decomposed to plot distributions and correlations. The four manifestations are conventionally assumed to be congruent, but the assumption is problematic. In reality, the manifestations are connected by “family resemblances”: they overlap rather than converge. The pervasive misperception is a consequence of the culture of psychiatric science. Resistance to the idea that psychiatry might have a culture is grounded in a false dichotomy that separates psychiatric science from psychiatric culture. My use of the term ‘culture’ refers to a system of tacit meanings, dispositions (values, sentiments), pragmatics (ways of knowing what to do or say next), and self-confirming outcomes in research and the clinic. The common understanding is that culture and psychiatry are linked only externally: e.g. the idea that the posttraumatic syndrome is represented differently in different cultures, each reflecting the local idioms of distress. The alternative possibility is ignored: the existence of a culture intrinsic to the operations of psychiatric science and the manifestations of traumatic memory. 64 Every diagnostic classification has a history, but PTSD is historical in an additional sense. The engagement between trauma and history over the last two centuries comprises multiple ‘episodes’ that follow a common pattern. Each episode started with an event of encompassing violence and an epidemic of posttraumatic casualties. The epidemics were sources of controversy regarding the numbers affected, their etiology, impairment, and differential diagnosis; the distribution of culpability and obligation for these casualties; the economic and social costs of fulfilling those obligations; and the appropriate intervention strategies. Resources were mobilized (manpower, technologies, facilities) for managing casualties, claimants, and research. In each episode, a distinctive assemblage emerged, colored by national medical traditions, institutional cultures, and popular attitudes. Now familiar syndromes — shellshock, PTSD, mild traumatic brain injury (mTBI), Gulf War Syndrome, second-generation Holocaust trauma, etc.— and subjectivities (victims’ self-awareness, and self-representations) incubated within these cultural-historical assemblages. PTSD is incorrectly perceived as a timeless phenomenon. It as a ‘form of life’, shaped by culture, historical contingency, and locality. Malleable Memories The structure of PTSD has remained unchanged from DSM-III onward. In plain English, an event creates a memory that is immediately or belatedly distressful, repetitive, and intrusive (involuntary). Remembering traumatic memories mobilizes an autonomic nervous system response, resulting in difficulty sleeping, irritability, exaggerated startle response, hypervigilance, difficulty concentrating, and motor restlessness. The patient adapts to the distressful memory and consequent arousal through symptomatic forms of avoidance and numbing. In short, we are talking about a classic neurotic adaptation. The earliest descriptions of memory-driven posttraumatic disorders date to the 1870s and1880s, and refer to cases involving pseudo-neurological symptoms. Jean-Martin Charcot referred to these memories as “mental parasites,” and this conception recurs in the writings of Pierre Janet and Sigmund Freud on traumatic neurosis and traumatic Acta Bioethica 2016; 22 (1): 63-70 neurasthenia. One of the earliest descriptions of a clinical case concerns a Parisian identified as “Lelog.” According to Le-log, he was knocked down in the street by a runaway horse and wagon, and the wagon wheels ran over his thighs. Le-log lost consciousness: on awakening, he discovered livid bruises across his thighs and that his legs were paralyzed. Le-log was then brought to Charcot, a celebrated neurologist. The account given in most histories of PTSD stops at this point. But there is more to the story, for onlookers informed Charcot that Le-log collapsed before the wagon reached him and the wheels did not roll over his legs. Charcot conclusion was that Le-log’s recollection was not a memory of a past event but a memory of the future, anticipating an event he believed was going to happen. When, on recovering consciousness, Le-log saw his bruises, his fears were confirmed. Charcot’s conclusion was that memories of this sort might be as toxic as the real thing, i.e. memories of the past. If reliable eyewitnesses are present, there is no problem distinguishing between the two kinds of memory. Otherwise, a physician must depend on his intuition. During World War One, German army physicians, including Max Nonne and Fritz Kaufmann, claimed that most cases of traumatic hysteria affecting front-line soldiers were the consequence of memories of the future. Sigmund Freud identified a related etiological pathway, referring to it as Nachträglichkeit. A harmless event is belatedly transformed into a troubling memory when its traumatic meaning is discovered. The pathway to this toxic memory leads from the onset of non-specific symptoms to the discovery of an event initially misunderstood as non-toxic, thus reversing the pathway that is typical of traumatic neuroses. The remembered experience is more than an attribution: it is not simply recalled, but actively re-experienced in intrusive thoughts, images, and dreams, acquiring the emotional power and psychological salience of a traumatic event. There are two additional ways in which the iconic traumatic memory is imitated. Number one is factitious memory, where someone develops an intense psychological identification with a borrowed or imagined etiological event; more commonly, it is identified with a grossly distorted representation of an autobiographical event. Factitious memory is often described as a form of self-deception, but it equally tokens un-selfconscious efforts aimed at salvaging or rebuilding the individual’s sense of self. Number two is fictitious traumatic memory or malingering. By definition, a malingerer is aware of dissimulating and there is no self-deception. In practice, the boundary between fictitious and factitious memories is porous, and easily transgressed via autosuggestion —a subject of intense interest to trauma doctors a century ago, but for the wrong reasons no longer considered interesting. To summarize, I have cited five kinds of traumatic memory: iconic memory, memory of the future, Nachträglichkeit, factious memory, and malingering. In each instance, memories are represented as if they were object-like things, stored in a librarylike mental location, waiting to be retrieved. An idea still popular among PTSD researchers is that traumatic memories are also uniquely ‘indelible’, analogous to videotapes and DVDs. Yet there is no compelling empirical evidence that traumatic memories are unlike other memories in this respect(1). All episodic memories are intrinsically malleable. In his famous 1932 monograph, Remembering, the British psychologist Fredrick Bartlett suggested that memories enter consciousness via a process, in which mnemonic traces of an experience are re-assembled, recalibrated, updated, and re-schematized. Re-assembly draws on semantic memory (substantive knowledge) and fragments of other, associated episodic memories, and affected by the individual’s mental state and life situation. Thus memories —the product that enters consciousness— are intrinsically malleable. This process has been intensively studied during the intervening years. Cognitive neuroscience portrays malleability as evidence of memory’s evolutionary origin and function. Memories of the past are simultaneously memories for the future: a means of enhancing the organism’s ability to respond to new situations, rather than a medium for providing faithful photocopies of the past. Memories provide the templates we depend on for interpreting novel and ambiguous events, but the templates are themselves reshaped for each occasion(2,3). 65 Culture, history, and traumatic memory: an interpretation - Allan Young The malleability of memory is illustrated by a seminal study of American veterans (n=59) of the first Gulf War(4). The men were interviewed one month after returning from the theater of operations, and re-interviewed two years later. On both occasions, the men completed a 19-item questionnaire keyed to their combat experiences. In the second interview, 70% of the men reported experiencing at least one combat event that had not been reported in the initial interview. The most commonly reported newly remembered events were “bizarre disfiguration of bodies as a result of wounds,” “seeing others killed or wounded,” and “extreme threat to your personal safety.” The researchers emphasize that the majority of newly remembered experiences concern “objectively described severe events,” rather than “subjectively evaluated experiences.” The second interview also provided evidence of forgetting: 46% of the respondents failed to report one or more of the events that they had reported one month after returning home. Researchers traced the previously unreported experiences were traced to two sources. First, during the interval between interviews, men typically viewed media accounts of the military actions in which they participated, and had conversations with other veterans about their Gulf War experiences. The images and narratives absorbed during this period were a source of factitious memories. “(I)ndividuals who became increasingly symptomatic over time unknowingly exaggerated their memory for trauma events as a way to understand or explain their emerging psychopathology”(4:176). And researchers pointed to a positive correlation between number of PTSD symptoms and number of new events reported by the participants in the study. The malleability or fluidity of traumatic memory is the outward manifestation of an underlying neuropsychological process, connecting manifestations of traumatic memory —iconic, factitious, fictitious— that penetrate into consciousness over the course of time. A Puzzling Epidemic US military veterans comprise the largest global population currently diagnosed with PTSD. In 66 December 2004, the Chicago Sun-Times reported significant disparities in PTSD compensation for Illinois veterans and recipients elsewhere. Illinois ranked last among the states, and its congressional delegation wanted the Dept. of Veterans Affairs to explain the discrepancy. Its report, published in 2007, outlined the national context: disability rolls for PTSD grew from 120,265 recipients @ $1.7 billion (1999) to 215,871 @ $4.3 billion (2004)(5:vii). The trend has continued: by 2014, over 650,000 veterans were receiving compensation for PTSD. This development is explained in part by the massive expansion of the operational theater in the Middle East following the Gulf War and the invasions of Afghanistan and Iraq, and adding two million more US veterans by 2015. Additional factors favoured this trend. In 2010, it became significantly easier for a veteran to qualify for PTSD diagnosis and a ‘service-connected’ disability claim. The claim requires evidence of an experience (a ‘stressor’) sufficient to precipitate the posttraumatic syndrome. From 1980 (DSMIII) to 2010, stressors were limited to witnessing or experiencing traumatic events. In 2010, the VA expanded the range of stressors to include a victim’s fear or expectation of an imminent trauma-level event. In other words, it was no longer necessary to suffer or witness traumatic violence directly. In 2012, the requirement that claimants document physical proximity to stressors was set aside. Following these changes, PTSD claims rose 60% to over 150,000 per annum, and the approval rate increased from 55% to 74%(6). A quarter million Vietnam War veterans were added to PTSD disability rolls after 2001. In most cases, this means a 40-year delay between the veterans’ traumatic events and the diagnosis of their PTSD syndrome. Where the delay between traumatic event and onset of symptoms exceeds 6 months, cases are considered to be “delayed expression” or “delayed onset” PTSD. The period that precedes the onset of PTSD in these cases can be symptom-free or characterized by unexplained symptoms (somatic, behavioural). When traumatic experiences are subsequently recalled, the previously unexplained symptoms are characteristically recognized (post hoc) as posttraumatic. Acta Bioethica 2016; 22 (1): 63-70 Frueh et al.(7) analyzed data on 747 veterans treated in VA primary care clinics, and structured clinical interviews collected from a sub-sample of 150 veterans. Cases included current PTSD, sub-threshold PTSD (individual symptoms that could be attributed to a traumatic stressor), and lifetime PTSD (associated with varied stressors in the past). In over 90% of cases, onset of PTSD symptoms had occurred within one month of the war-time trauma, and no onset occurred later than six years post-trauma. The inconsistency between these circumstances and the post-2001 explosion of late-onset PTSD among disability claimants is puzzling given that these veterans had continuous access to PTSD diagnosis and treatment from the VA since the 1980s. One might hypothesize that the neurological changes that affect aging brains have contributed to this surge of late-onset PTSD. The idea here is that soldiers were exposed to traumatic stressors in Vietnam, but could regulate emotions and employ adaptive coping responses, notably suppression, after returning to the USA. Cognitive decline linked to aging, specifically the weakening of functional connections between prefrontal cortex, hippocampus, and other parts of the brain, would reduce the veteran’s capacity to inhibit intrusive traumatic memories and regulate emotions. The process would lead to the re-emergence of PTSD symptoms and intense feelings of anxiety and depression(8,9). This thesis explains the association between dementias and distressful intrusive memory in selected clinical populations, but it does not map the age-adjusted epidemiology of the surge in late-onset PTSD. Empirical research published in the American Journal of Geriatric Psychiatry, based on a large sample veterans in VA primary care clinics, indicates that older veterans (at-risk for dementias) self-report fewer PTSD symptoms and better mental health than do younger veterans(10). showing that most claimants for PTSD disability awards are “veterans whose limited vocational skills reduce their ability to make a decent living”(12:524). In other words, the epidemic is a product of malingering, a conscious deception of others with the goal of obtaining a pension or other forms of secondary gain. The malingering thesis is consistent with the findings of the VA’s Office of the Inspector General. Patients diagnosed with PTSD typically get worse (more symptomatic), but continue to attend treatment sessions. The disability rating (and therefore compensation) increased over time, until reaching a maximum (100 percent), at which point the typical patient “sought less treatment for the condition. … The average decline in visits was 82 percent... (While) mental health visits declined, non-mental health visits did not”(5:52). Malingering and PTSD PTSD is a perfect medium for malingering. Key symptoms such as intrusive images and disturbing dreams are subjective, self-reported and easily faked. And knowledgeable malingerers are able to produce putative biomarkers such as elevated heart rate and abnormal responses to Stroop Tests. Interest in malingering has waxed and waned: during the late 19th century it focused on compensation claims for injuries suffered in railway accidents; interest reemerged during World War I, when shellshock symptoms provided soldiers a way to escape from the trenches. Popular interest in malingering revived again in the 1990s, attracted by florid narratives based on “recovered memory.” Malingering received relatively little attention in psychiatric journals immediately prior to the publication of DSM-III – averaging just two or three papers per annum. Following the introduction of a PTSD diagnosis (1980) and redefinition of malingering as the product of false or exaggerated symptoms, motivated by external incentives (1987), publications multiplied. By 2010, the annual average hovered around 100(13:296). Thus two highly respected PTSD researchers, McNally and Frueh, were led to conclude that “financial need, not psychiatric disorder, is the primary driver of the skyrocketing rate of disability claims...,” and they cite an analysis of a “massive federal dataset” by labor economists(11) Malingering is interpreted variously, as either a categorical or dynamic phenomenon. The DSMs provide psychiatry with a categorical phenomenon: a standard for dividing symptoms into false and authentic. The dynamic perspective sees malingering as a psychological process, pairing he 67 Culture, history, and traumatic memory: an interpretation - Allan Young malingerer’s conscious effort to deceive someone with his effort —conscious or unconscious— to deceive himself. Robert Trivers pursues the theme of other-deception and self-deception in a stream of books and articles beginning in the 1970s. His premise is that other-deception pervades all levels of life, down to the molecular determinants of living matter; successful deception must evade obstacles that evolved to thwart deception. Among humans, these evolved obstacles include the fear of being detected and the psychological cost of cognitive dissonance (conflict between someone’s subjective and asserted beliefs, perceptions, motives, etc.). The immediate cost of deception is added time and effort; the ultimate cost can be the subversion of the spontaneity, body language, and self-possession that are widely associated with truthfulness. Self-deception is a strategic adaptation to challenges emerging from other-deception. If we accept Trivers’ account, this is not exceptional behaviour: it is habitual human behaviour. This is a supremely interesting argument, but not because of any moral implications (which do not concern Trivers). It is interesting because the core activity of self-deception concerns memory-work: a twofold effort, first, to revise or reconstruct the past via a combination of imagination or editing, and a second effort to identify with one’s deception. The plausibility of Trivers’ thesis has grown over the last two decades, in tandem with the continuing elaboration of the Bayesian Brain, the operations and reach of its Default Mode Network, and the clinical phenomenology of memories of the future. The Brain: a Bayesian Inference Machine? While considerable attention was given to the diagnostic significance of traumatic memory in the run-up to the publication of DSM-5 (2013), it focused mainly on the question of whether a memory criterion should be retained in PTSD’s symptom list. Traumatic memories of the future were entirely ignored. This lack of interest on the part of experts is understandable however. Historical memory of the century-old debates that had begun with Charcot had faded, and current interest in memories of the future and underlying memory-system had only just begun, and in cog68 nitive- and social-neuroscience rather than psychiatry. In addition, this memory system, once taken seriously, would token a paradigm shift, followed inevitably by the devaluation of vast amounts of symbolic capital accumulated, mainly in the USA, since the publication of DSM-III. But we have yet to introduce you to the futurethinking brain, also known as Bayesian brain and Helmholtzian brain. This brain began with a puzzle, identified two decades ago. The human brain is a very expensive organ, accounting for 20% of the body’s energy consumption. One might assume that energy consumption increases when the brain is engaged in stimulus-bound, goal-directed activity, yet consumption decreases. It increases in the ‘default mode’, as the brain attends to internal neuronal traffic and ‘idle’ activities that include mind-wandering, stimulus-free thought, autobiographical recollection, self-referential processing). Moreover, brain activity during these conditions is remarkably similar among individuals and between groups, so that researchers refer to a ‘default mode network’. The findings provoked the question: What is the brain doing when it is doing nothing? One solution, promoted by Karl Friston, is that the brain is dedicated to controlling ‘free energy’, defined as the consequence of prediction error, the failure of the brain to anticipate and order outcomes (see Apps and Tsakiris for a systematic review of publications relevant to psychiatry)(14). The freeenergy principle asserts that adaptive change in biological systems (including the central nervous system) aims to minimize surprise – that is, unpredicted and un-interpretable feedback. Failure to limit surprise leads to a progressive increase in entropy (disorder) and violates the foundations of self-organization that are basic to biological systems. The second law of thermodynamics contends that entropy is the fate of all closed systems. But Friston argues otherwise: the brain is a product of evolutionary adaptations, that these adaptations include the optimization of relations among neurons. Entropy is not the fate of the brain in the short-run. Acta Bioethica 2016; 22 (1): 63-70 Thus the human brain conforms to two, complementary principles: an evolutionary principle that defines adaptation as reproductive success, and a functional principle that defines adaptation as control over free energy and postponement of entropy. From a functional perspective, the brain is an inference machine. Memories of the past are a means for adjusting the machine, reducing prediction error, by matching a predicted outcome to a recorded outcome and revising the prediction (for the future) to reflect the calculation. The process is recursive: the brain is never at rest, notwithstanding references to a ‘resting state’. The so-called ‘forward motion model’, employed in cognitive and robotic sciences, operates in an analogous manner. In contrast to the evolutionary adaptations that help us to survive immediate threats, the functional processes associated with the default mode network occur over long periods. “(We) spend most of our time directed away from the environment in processing modes that consolidate the past, stabilize brain ensembles, and prepare us for the future. Activity events supporting these (longterm) functions may be structured in ways fundamentally different from those we have gleaned by studying input–output relations under immediate experimental control”(15:1095). Empirical support for this line of reasoning and, by extension, the idea that traumatic memories are memories of the future that are enabled by memories of the past, can be found in current default mode research into schizophrenia and autism spectrum disorders. In summary, ‘free energy’ is an index of disorder (entropy) and, by extension, pathology. The extent of free energy can be modeled mathematically, but not measured or visualized directly. Rather, it is inferred from images of the default mode network. I located and reviewed 26 fMRI studies (conducted between 2004 and 2014) of connectivity in the default mode network. Individuals diagnosed with PTSD were compared with normal controls, and (occasionally) individuals with superficially similar psychiatric disorders, such as generalized anxiety disorder. Findings represented in these studies are generally similar, showing reduced connectivity in the PTSD group between brain regions identified with emotion (amygdala, posterior cingulated cortex), memory (hippocampus), and executive function (prefrontal cortex). The pattern is consistent with the free energy principle, and one can infer the (PTSD) brain’s diminished ability to optimize predictions. This interpretation is rarely made explicit however. Conclusions When PTSD first appeared, in DSM-III (1980), it was imagined to be a normal response to extraordinary situations. This was a strategic interpretation, intended to eliminate the constitutional factors that could undermine the service-connected entitlements claimed by affected veterans. Seven years later (DSM-IIIR), the formula was reversed in response to epidemiological research indicating that PTSD is an unusual response to distressful situations that most people manage without pathological consequences. The change resurrected doubts regarding the diagnostic validity of chronic PTSD, whose symptoms are similar, if not identical, to its co-morbid disorders. One solution to this challenge would be evidence (biomarkers) of a pathogenesis distinctive to PTSD. These biomarkers would perform a double service, confirm PTSD’s validity and eliminate cases of malingering and factitious memory. Three decades after the publication of DSM-IIIR, we are still wait for convincing biomarkers. This paper provides an explanation and suggests a way to move forward: PTSD researchers might consider adding a new brain, based on the principle of “predictive coding” thus replacing or marginalizing categorical conceptions of memory. Second, researchers might consider shifting their perspective on PTSD from exclusion to inclusion: away from the idea that cases based on malingered or factitious memories are necessarily external to the clinical phenomenon that we call “PTSD”. 69 Culture, history, and traumatic memory: an interpretation - Allan Young References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. McNally RJ. Remembering Trauma. Cambridge, MA: Harvard Univ. Press; 2003. Hardt, O, Einarsson, EO, Nader, K. A bridge over troubled water: reconsolidation as a link between cognitive and neuroscientific memory research traditions. Annual Review of Psychology 2010; 61: 141-67. Schacter DL, Addis DR, Hassibis D, Martin VC, Spreng RN, Szpunar KK. The future of memory: remembering, imagining, and the brain. Neuron 2012; 76: 677-694. Southwick SM, Andrew Morgan III CA, Nicolaou AL, Charney DS. Consistency of memory for combat-related traumatic events in veterans of Operation Desert Storm. 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Received: February 2, 2016 Accepted: May 30, 2016 70 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 71-79 HARM TO OTHERS FROM ALCOHOL: THE ROLE OF SOCIO-CULTURAL VARIABLES Ramón Florenzano1, Gabriela Huepe2, Michelle Barr1 Abstract: This paper describes the changes in alcohol research, from a traditional individual focus on individual bodily and mental effects, to a broader focus on harm to others. This shift has coincided with broader sequential definitions of the progression from normal through harmful alcohol dependence, both in the specialized epidemiological and also in the newer classificatory systems (DSM 5 and CIE 11 draft). After presenting updated global, regional and chilean data, an international collaborative Project (Alcohol Harm to Others, ATOH) is described, with the participating institutions: the local study and the chilean components of the research team, the conceptual framework of harm to others (families, children, women; neighbors, friends, co-workers; society at large). Ethical aspects and institutional approval are presented and the principal results outlined: socio-demographic data (with special focus on the role of gender, socio-economic level and religiosity/spirituality). The data is presented for the chilean sample, with examples from other participating countries. The complexity of the link between alcohol harm to others and religious and spiritual factors is studied comparing data from several of the participating countries, and the impact upon vulnerable populations, especially women and children. The discussion reviews some of the confounding and intervening factors that could influence the results. The conclusion about prevention and policy development closes the paper. Key words: alcohol epidemiology, harm to others, socio-cultural factors Daño a otros por causa del alcohol: la contribución de las variables socioculturales Resumen: Este artículo describe los cambios en investigación sobre el abuso de alcohol, desde un enfoque tradicional sobre los efectos corporales y mentales en el individuo, a un enfoque amplio sobre el daño a otros. Este cambio ha coincidido con definiciones secuenciales más amplias de la progresión desde el estado normal a la dependencia dañina al alcohol, ambas en la especialidad de la epidemiología y también en los nuevos sistemas de clasificación (DSM 5 y propuesta de CIE 11). Después de presentar datos actualizados globales, regionales y chilenos, se describe un proyecto internacional colaborativo (Daño a Otros por Causa del Alcohol, ATOH) con las instituciones participantes: el estudio local y los componentes chilenos del equipo de investigación, la estructura conceptual de daño a otros (familias, niños, mujeres; vecinos, amigos, compañeros de trabajo; la sociedad en general). Se presenta la aprobación institucional y aspectos éticos, así como se delinean los principales resultados: datos sociodemográficos (con enfoque especial en el rol de género, nivel socioeconómico y espiritualidad/religiosidad). Se presentan los datos de la muestra chilena, con ejemplos de otros países participantes. Se estudia la complejidad del vínculo entre el daño por alcohol a otros y factores religiosos y espirituales, comparando datos de varios de los países participantes, y el impacto sobre poblaciones vulnerables, especialmente mujeres y niños. La discusión revisa algunos de los factores de confusión y de intervención que podrían influenciar los resultados. Se cierra el artículo con conclusiones sobre prevención y desarrollo de normativas. Palabras clave: epidemiología del abuso de alcohol, daño a otros, factores socioculturales Dano a outros causado pelo álcool: o papel das variáveis socioculturais Resumo: Este artigo descreve as alterações na pesquisa do álcool, a partir de um foco individual tradicional sobre os efeitos orgânicos e mentais individuais, para um foco mais amplo sobre danos a outros. Essa mudança coincidiu com mais amplas definições sequenciais da progressão do normal através de dependência de álcool prejudiciais, tanto na epidemiologia especializada como nos sistemas classificatórios mais recentes (DSM 5 e CIE 11 minuta). Depois de apresentar dados atualizados globais, regionais e chileno, um projeto internacional colaborativo (Alcohol Harm to Others, ATOH) é descrito, com as instituições participantes: o estudo local e os componentes chilenos da equipe de pesquisa, o quadro conceitual do dano a outrem ( famílias, crianças, mulheres, vizinhos, amigos, colegas de trabalho, e sociedade em geral). Aspectos éticos e aprovação institucional são apresentados e os principais resultados delineados: dados sócio-demográficos (com especial destaque para o papel do sexo, nível socioeconômico e espiritualidade / religiosidade). Os dados são apresentados para a amostra chilena, com exemplos de outros países participantes. A complexidade da relação entre efeitos nocivos do álcool para os outros e fatores religiosos e espirituais é estudada comparando os dados de vários dos países participantes, bem como o impacto sobre populações vulneráveis, especialmente mulheres e crianças. A discussão revê alguns dos fatores de confusão e intervenientes que poderiam influenciar os resultados. A conclusão sobre a prevenção e desenvolvimento de políticas define o papel. Palavras-chave: epidemiologia do álcool, dano a outros, fatores socioculturais Universidad del Desarrollo, Chile Correspondence: [email protected] 1 2 Universidad de Chile, Chile 71 Harm to others from alcohol: the role of socio-cultural variables - Ramon Florenzano, Gabriela Huepe, Michelle Barr Introduction and definitions Alcohol consumption has been a focus of global, regional and chilean concern given increasing evidence that its harmful use affects health. The 2010 World Health Assembly formulated a new global strategy to reduce the harmful use of alcohol(1) and the World Report on Alcohol and Health(2) presented detailed data about the different patterns of consumption in different continents. In the strategy document, one of the new elements was the advice to increase research in the harm that drinking inflicts to others, This represents a change of focus from the traditional studies and interventions centered on individual alcohol problems towards the study of how drinking harms others. In 2013, a joint initiative was launched by the World Health Organization and Thai Health International, with the participation of seven countries (Thailand, Vietnam, Lao SPR, Sri Lanka, India, Nigeria and Chile), with the object of measuring the impact of drinking in “The Harm to Others from Drinking” master procotol(3). In Chile this initiative was led by the Faculties of Government and Psychology of the Universidad del Desarrollo, with participation of the Facultad de Medicina of the Universities of Chile and Los Andes, and the National Service for Prevention of Alcohol and Drug Addiction (SENDA). Chile is a middle income country that produces and exports wine. The national identity has been for a long time tied to drinking, and there is a lack of awareness that drinking can harm the environment, especially the most vulnerable: women, children and families. Most of the chilean research so far has centered in the effects of alcohol in individuals or in measuring the societal costs of drinking. However, a recent study found that 11,9% of cases seen in a psychiatric unit in Metropolitan Santiago had an alcoholic parent or relative. This increased to 42,9% of patients in the Alcohol and Substance Abuse Unit(4). In Chile the main beverage of consumption has traditionally been wine, but beer and liquor use has been on the rise in the last two decades. The average per capita consumption of alcoholic beverages is 8,6 liters, with a gender ratio of 2,4: average consumption for males is 16,7 lt. and for 72 females is 8,2. The percentage of current drinkers has decreased in the last few years: in the 9th National Survey for the general population in 2010, 40,5% of the population drank alcohol in the last month, in comparison to 59,2 in the 2002 survey(5). The field called “transcultural” psychiatry, analyzes how specific cultural variables included adscription to major religions, paying high attention to individual and collective meaning of prayer, and highlighting those features connected to spiritual practice, which are also relevant to psychiatry. Alarcón(6) has reviewed the links between this approach and their relationship with cultural issues. Spirituality and religiosity are among the cultural variables that influence the frequency and severity of alcohol second-hand effects. Spirituality is one of the challenges that the present global situation presents: SR issues have been seen as protection from social ills, but fundamentalist positions can be seen as threats to world stability. A recent Lancet Editorial stated “At a time in human history when people of faith are being executed for their words and beliefs, when religion is co-opted as justification for terrorism, and when hate speech from politicians in large democracies inflames conditions for violence, this brief but sometimes anguished exchange, which turned into a philosophical investigation into faith and freedom, perhaps revealed the limits of and, more importantly, the opportunities for reason, evidence, and argument in all cultures”(7). The objective of this paper is to describe some of the findings of the first phase of this study, with special focus on the cultural aspects of the damage to third persons by drinking. Methodology of the study The survey A nationally representative survey of the chilean population was conducted between May and July of 2013. Through face-to-face application, data on the impact of alcohol on people other than the drinker was collected. Information on sociodemographic factors, and religious adscription and beliefs was also gathered. The questionnaire Acta Bioethica 2016; 22 (1): 71-79 was applied to individuals aged 18 an over. It was prepared by the H2O WHO/Thai International research project team and translated into Spanish. As the WHO translation protocols require, the Spanish questionnaire was back-translated to check meaning. The instrument was applied to a representative sample (using a multi-etapic probabilistic method) of a total population of 12,291,000 inhabitants of 14 regions of Chile (CASEN, 2011). The response rate was of 71,8%, leading to a final recollection of 1,500 complete interviews. The questionnaire took on average 45 minutes to administer. An external firm, in formal collaboration with Universidad del Desarrollo, applied the surveys. The surveyors received a formal specific training and were supervised by an experienced fieldwork director, according to the guidelines of the WHO/Thai Health project. Ethical aspects and institutional approval Approval for this study was obtained from the Ethical Review Committee of the WHO for the master protocol and by the Research Ethics Board of the Universidad del Desarrollo for the Chile project. Results The results of a sample of 1,500 responders to the national survey have been reported elsewhere(8). They demonstrate that about one third of the sample was negatively affected by drinking of others: 16,5% were somewhat affected and 13,5% were very much affected. The main effects were due to verbal maltreatment (21,1%), being bullied or molested in a private place (14,3%), a drunken driver the person´s vehicle (13,8%), problems with neighbours (9,8%), family or marital problems (8,2%), property damage´s (6,3%), destruction of clothes or belongings (4,4%)or traffic accident produced by a drunken driver (3,3%). Women were more affected than men: 17,8% of women respondents were affected vs 10,7% or men. Drinking by an immediate family member, other than spouse or partner, affected more men (15%) than females (6,1%). Drinking by other household members affected also more men (4,9%) than women (3%). The opposite was true for spouse or partner (2,7% of women were affected in comparison to 0,7% of men). The overall results show that the percentage affected by drinkers is 34,3% of the population: one out of three Chileans are damaged by other´s drinking. This percentage is very close if we compare drinking by family and friends (37%) and by strangers (34,1%). When we analyze the socio-economic level of the sample (Table 3), the perception of harm from alcohol is more negative with decreasing income level, which is statistically significant (X2 = 56.403, 12 g, l, p = 0.0001), indicating that the variable is linked to the perception of harm due to alcohol consumption in third. In all SES the neutral effect predominated. In the ABC1 group, the effect of consumption is perceived more positively or neutral, while in groups D and E is perceived as more negative. Role of Spirituality / religiosity The religious self-adscription of the sample was close to what is found in chilean population as a whole: 56,6% were catholics, 13,3% other Christian, 1,3 belonged to other religions (Muslims, Jews, Jehova Witness), 3,2% agnostic, 5,7% atheist, 20,4% did not have any preference. Table 1 shows that there were statistically significant differences in the perceived effects of alcohol: 48,5% of non catholic Christians felt this effect was negative, in comparison to 33,5% of Catholics and 25,2% of agnostic or atheists. Table 2 shows that the overall effect of alcohol in the life of the respondents was deemed somewhat or very negative by 42,9% of church attenders, and somewhat of very positive by 12,2% of non attenders (in comparison to 30,5% and 9,6%). Those differences were significant (p= 0,001). Conclusions This paper focuses upon the contextual variables that influences the effects of drinking in the surrounding human environment of people that consume alcohol. This effect increases in heavy or excessive drinkers, but also varies depending on 73 Harm to others from alcohol: the role of socio-cultural variables - Ramon Florenzano, Gabriela Huepe, Michelle Barr the gender, socio-economic status, educational level, and religious or spiritual beliefs. The ATOH international comparisons are beginning to throw light on these different contextual variables, that influence the global mental health, a subject that has become popular in the last decade, opening the possibility of interventions based in decreasing national or ethnic inequities. Findings that at higher income, drinking alcohol is perceived as positive or neutral is interesting to preventive and public policy plans. Industry messages focus on the positive effects of alcohol on their enjoyment or the enjoyment of leisure time oriented to people that have more financial capacity and leisure time. Alcohol propaganda highlights this. In the lower income groups, the effect of drinking of others is perceived more negative, and the effects of excessive drinking may be more deleterious for consumers not only themselves, but their families and their environment. In another, qualitative, study (in press), physical and psychological violence against women and children were one ot the main consequences. The per capita consumption of alcohol in the countries that participate in the ATOH study is related to the religious beliefs of their populations: if we compare tables 1 and 2, the two countries with the highest per capita consumption, are the two with a majority of Christian population: Nigeria in the first place, followed by Chile. Buddhist countries, such as Thailand and Lao PDR, comes next, with India, with sizeable Hindu and Muslim populations, in the last place. Gender has been studied in the project that anteceded ATOH: in GENACIS (Gender and Alcohol Consumption International Study), the gap between masculine and feminine intake of alcohol has been shown to decrease, as the process of modernization advances, with progressive equality between both genders. In the chilean sample of this study, women have a more negative perception of alcohol intake by relatives or other known drinkers, especially when they are partners or close relatives. More educated people, with university or post graduate studies have a more positive perception of drinker, versus less educated groups, especially those with incomplete secondary education. 74 With regards to religious self-adscription, Catholics have a more positive view of drinking, with other Christians having the most negative one: 33,5% of Catholics have a negative perception of the effects of drinking by people living with them (relatives or known persons), in comparison to 48% of other Christians. In Chile, abstinence of alcohol has been since the appearance of reformed churches in the country, by the turn of the XX Century, a key tenet of appeal to convert to them. The only group that has a more positive perception of effects of drinking among others than Catholics are non-believers (74,8% vs 67,4%). There is a difference between self-adscription to a religion and observance of their moral practices: in Chile Catholicism has been the religion of the majority of the population since the Spanish conquest, and was the official religion of the Chilean state until 1929. Many people say that they are catholics but do not practice or attend their churches but in some important social events, as marriages or funerals. When observance is taken into account (Table 4), the amount of people that have negative views of drinking of others increases (42,9% vs 30,5% of non belongers). The sub-group that appears to be protected is the one formed by active religious practitioners. Acta Bioethica 2016; 22 (1): 71-79 Tables Table 1. Patterns and levels of consumption for men and for women, in 7 countries participating in ATOH collaborative study, 2013-2015. Nigeria Chile Thailand Laos Vietnam India Sri Lanka Adult pc consumption M a i n beverage 12.3 8.6 7.1 6.7 3.8 2.6 0.8 Beer Wine Spirits Spirits Beer Spirits Spirits Consumption per drinker Male Female Gender ratio 36.9 23.0 1.6 16.7 8.2 2.0 29.1 6.2 4.7 20.8 9.1 2.3 16.1 11.6 1.4 23.9 10.4 2.3 9.3 6.9 1.3 Current drinkers (%) All Male Female 38.3 67.6 29.6 39.2 24.1 9.9 8.8 50.6 65.3 48.2 55.6 47.4 20.0 17.0 Gender ratio 1.9 1.1 3.9 2.4 36.5 6.7 18.9 26.3 60.2 12.5 23.5 1.3 3.0 0.9 Consumption in litres of pure alcohol per annum; pc = per capita; Underlined: highest; italic: lowest Source: WHO. Global Status Report on Alcohol and Health. Geneva: World Health Organization; 2011. Table 2: Religious adscription by country. Country of survey Religious adscription Any Christian Buddhist Muslim Other religions Agnostic/atheist No preference Sri Lanka (n=2475) 7,4% 66,5% 5,4% 0% 0% 0% Nigeria In=2257) 92% 0% 1,6% 6,3% 0% 0% India (n=3399) 2,1% 0% 6,9% 91,9% 0% 0% Thailand (1695) 1,1% 93,9% 5% 0% 0% 0% Chile (n=1500) 67,5% 0% 0,2% 0,9% 5,1% 20,7% Vietnam (n=1501) 11,7% 0% 25,8% 0% 0,2% 62,4% LAO PDR (1257) 0,2% 94,5% 5,3% 0% 0% 0,1% TOTAL (N=14011) 25,1% 25,7% 34,4% 27,4% 0,8% 8,8% 75 Harm to others from alcohol: the role of socio-cultural variables - Ramon Florenzano, Gabriela Huepe, Michelle Barr Table 3: Socio-demographic characteristics and perception of the general effect (§) of alcohol consumption by third parties in the last 12 months. Population survey in Chile, 2013. Effect Age Mean SD Gender Male Female N Total Marital status Married Living together Living apart Divorced Never married Widow Total Level of studies Analphabet Primary Secondary incomplete Secundary complete University incomplete University complete Postgraduate studies Total Job status Works Housewife Student Retired Unemployed Total Religion Catholic Other* Positive or neutral 882 34,9 14,058 N % 453 71,6 450 62,1 Negative 444 37,9 14,385 N 180 275 903 66,5 N % 222 61,2 95 63,8 39 52,0 35 66,0 469 72,5 27 61,4 887 66,6 N % 3 37,5 40 61,5 56 52,8 360 64,9 261 73,1 147 68,1 21 63,6 888 66,3 Positive or neutral N % 476 68,3 80 49,7 202 76,8 26 81,3 41 57,8 825 67,4 N % 490 66,5 21 67,7 % 28,4 37,9 Total 1326 35,98 14,24 N 633 725 % 100 100 455 33,5 1358 100 N 141 54 36 18 178 17 444 N 5 25 50 195 96 69 12 452 Negative N 221 81 61 6 30 399 N 247 % 38,8 36,2 48,0 34,0 27,5 38,6 33,4 % 62,5 38,5 47,2 35,1 26,9 31,9 36,4 33,7 10 32,3 % 31,7 50,3 23,2 18,8 42,3 32,6 % 33,5 N 363 149 75 53 647 44 1331 N 8 65 106 555 357 216 33 1340 Total n 697 161 263 32 71 1224 N 737 31 Significance t= -3,7270; 1324gl; p=0,0002 % 100 100 100 100 100 100 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 X2=13,675; 1gl; p=0,0002 X2=23,2108; 5gl; p=0,000 X2=20,5498; p=0,002 6gl; Significance % 100 100 100 100 100 100 % 100 100 X2=39,632; 4gl; p=0,000 X2=20,9406; p=0,000 4gl; Other Christian 79 52,0 73 48,0 152 100 Agnostic or atheist 86 74,8 29 25,2 115 100 No preference 186 71,5 74 28,5 260 100 Total 862 66,6 433 33,4 1295 100 § Reported effect of alcohol consumption of others in the life of the respondent in the last 12 meses: very positive, somewhat positive, neutral, somewhat negative or very negative?”. * Muslim, Jew, or Jehova Witness. 76 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 71-79 Table 4: Religious attendance and effects of drinking in third persons, Chile, 2013. Overall effect of others’ drinking on your life Total Church belonging Very positive Somewhat positive Neutral Somewhat negative Very negative No 35 86 556 174 123 974 3.60% 8.80% 57.10% 17.90% 12.60% 100.00% 13 20 164 75 73 345 3.80% 5.80% 47.50% 21.70% 21.20% 100.00% 48 106 720 249 196 1319 3.60% 8.00% 54.60% 18.90% 14.90% 100.00% Yes Total X2= 21,695; 4 gl; p=0,0001 Table 5: Religious adscription by country. Country of survey R e l i g i o u s adscription Any Christian Buddhist Muslim Other religions Agnostic/atheist No preference Sri Lanka (n=2475) 7,4% 66,5% 5,4% 0% 0% 0% Nigeria In=2257) 92% 0% 1,6% 6,3% 0% 0% India (n=3399) 2,1% 0% 6,9% 91,9% 0% 0% Thailand (1695) 1,1% 93,9% 5% 0% 0% 0% Chile (n=1500) 67,5% 0% 0,2% 0,9% 5,1% 20,7% Vietnam (n=1501) 11,7% 0% 25,8% 0% 0,2% 62,4% LAO PDR (1257) 0,2% 94,5% 5,3% 0% 0% 0,1% Total (N=14011) 25,1% 25,7% 34,4% 27,4% 0,8% 8,8% 77 Harm to others from alcohol: the role of socio-cultural variables - Ramon Florenzano, Gabriela Huepe, Michelle Barr Table 6: Religious adscription and perceived effects of drinking in the last 12 months, intercountry sample (n=13437), 2013-2015. Religious preference Very positive Somewhat positive Neutral Somewhat negative Very negative Total Any Christian 469 Hindu Buddhist Muslim Other religion Agnostic Atheist No preference Total 275 240 39 27 2 5 16 1057 11% 7.70% 5.00% 8.10% 14.40% 4.50% 7.00% 1.40% 7.90% 628 177 370 29 44 6 12 53 1266 15% 5.00% 7.70% 6.10% 23.00% 13.60% 16.90% 4.50% 9.40% 1805 911 2690 145 86 22 39 634 5698 42% 25.50% 56.00% 30.30% 44.00% 50.00% 54.90% 53.90% 42.40% 962 706 1132 122 36 11 12 392 2981 23% 19.80% 23.60% 25.50% 17.00% 25.00% 16.90% 33.30% 22.20% 407 1499 373 144 6 3 3 82 2435 10% 42.00% 7.80% 30.10% 3.00% 6.80% 4.20% 7.00% 18.10% 4271 3568 4805 479 188 44 71 1177 13437 Chi-cuadrado de Pearson= 3201,12;44 gl; p=0,0001 Figure 1: General perception of the effects of alcohol perception by third parties (n=1295) and religious self-adscription Likert scale and percentages X2= 61.966; 32 gl; p=0,001 78 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 71-79 References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. World Health Organization. Resolution WHA63.13, 2010. World Health Organization. World Report on Alcohol and Health 2014. Geneva: Switzerland. World Health Organization/Thai Health International. The Harm to Others from Drinking Master Protocol. Available at http://www.capr.edu.au/research/harm-to-others/alcohols-harm-to-others-a-whothai-health-collaboration/ Florenzano R, Hernández C, Venegas L, Larraín C, Godoy JP, Sieverson C. Alcoholismo en la Familia y Salud Mental en hijos adultos. Valdivia, Chile: Poster presentado en 168.◦ Congreso de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. SENDA. Noveno Estudio de Consumo de Drogas en la Población General 2010. Santiago de Chile: SENDA; 2011. Alarcón R. Global Mental Health and systems of diagnostic classification: clinical and cultural perspectives. Acta Bioethica 2016; 22(1): 15-25. Editorial Comment: Offline: When Science Meets Faith. Lancet 2016; 387. Florenzano R, Guzmán E, Sieverson C, Castillo-Carniglia, A, Gérnandez MA, Echeverría A. Daño a Terceros Producido por el Alcohol: resultados de un estudio poblacional en Chile. Revista Médica de Chile 2015; 143: 1242-1251. Received: March 13, 2016 Accepted: March 29, 2016 79 INTERFACES Acta Bioethica 2016; 22 (1): 81-90 VALORES ORGANIZACIONALES SEGÚN MÉDICOS Y ENFERMEROS DE TRES CENTROS HOSPITALARIOS DE BOGOTÁ Gloria Lucía Arango Bayer1 Resumen: Este artículo presenta uno de los objetivos de una tesis doctoral titulada “Tensiones que emergen entre los tipos de clima ético y los conflictos éticos que se presentan a médicos y enfermeros de tres IPS de Bogotá”: identificar y describir los valores y principios institucionales que perciben los enfermeros y médicos como predominantes en tres instituciones hospitalarias de la ciudad de Bogotá. Para ello se hizo un estudio cualitativo de tipo teoría fundamentada, se realizaron 49 entrevistas en profundidad a médicos y enfermeros de tres instituciones de Bogotá: una pública, una privada y una perteneciente a un régimen especial de las fuerzas armadas y de policía de Colombia. Los resultados sugieren que son cinco los valores que se destacan en las instituciones hospitalarias: eficiencia, jerarquía, imagen, calidad de la atención y la persona (como paciente o como cliente). Se formulan recomendaciones para la formación profesional, la investigación y las instituciones hospitalarias. Palabras clave: clima ético, valores, bioética, temas éticos Organizational values according to physicians and nurses in three Hospital centers of Bogota Abstract: This article presents one of the many objectives of a doctorate thesis, oriented towards identifying and describing the institutional values and principles perceived as predominant by nurses and medical practitioners in three hospitals in Bogota. For this reason, a qualitative study of thegrounded theory sort,was carried out, including 49 in-depth interviews with medical practitioners and registerednurses ofthreehospitalslocated in Bogota: one public, one private and one pertaining to a specialregimen of Colombia’s armed forces and police. The results of the afore mentioned study suggest that five predominant values exist in the hospitals: efficiency, hierarchy, image, quality of care and the individual (be it as a patient or as a client). Recommendations are formulated for profesional development, education, research and hospitals. Key words: ethical climate, values, bioethics, ethical issues Valores organizacionais segundo médicos e enfermeiros de três centros hospitalares de Bogotá Resumo: Este artigo apresenta um dos objetivos de uma tese doutoral intitulada “Tensões que emergem entre os tipos de clima ético e os conflitos éticos que se apresentam a médicos e enfermeiros de três IPS de Bogotá”: identificar e descrever os valores e princípios institucionais que percebem os enfermeiros e médicos como predominantes em três instituições hospitalares da cidade de Bogotá. Para isso se fez um estudo qualitativo de tipo teoria fundamentada, foram realizadas 49 entrevistas em profundidade com médicos e enfermeiros de três instituições de Bogotá: uma pública, uma privada e uma pertencente a um regime especial das forças armadas e da polícia da Colômbia. Os resultados sugerem que são cinco os valores que se destacam nas instituições hospitalares: eficiência, hierarquia, imagem, qualidade da atenção à pessoa (como paciente ou como cliente). São formuladas recomendações para a formação profissional, a pesquisa e as instituições hospitalares. Palavras-chave: clima ético, valores, bioética, temas éticos Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia, Colombia Correspondencia: [email protected] 1 81 Valores organizacionales según médicos y enfermeros de tres centros hospitalarios de Bogotá - Gloria Lucía Arango Bayer Introducción La incorporación del lenguaje empresarial en las instituciones prestadoras de servicios de salud ha creado una serie de conflictos entre lo que la ética de los profesionales de salud obliga —el paciente está siempre primero— y lo que la organización solicita(1). El profesional ha de mantener su integridad como profesional, aun sin tener, como antes, el control y la autonomía sobre sus condiciones de práctica(1). En este escenario, la bioética tiene un nuevo desafío: familiarizarse con las preocupaciones vinculadas con el clima ético, para crear un ambiente institucional que facilite la comprensión y el manejo de asuntos relacionados con la administración de las entidades de salud, y con aquellos que se suscitan del desempeño organizacional de este tipo particular de organizaciones, más allá de las cuestiones estrictamente clínicas. Marco conceptual Para hablar de clima ético es necesario reconocer la organización como agente moral, que lo es, en varios sentidos: al igual que las personas, tiene unos objetivos que se especifican en sus declaraciones y en su misión; actúa y es el resultado de decisiones colectivas, como se expresa en sus políticas, y se evalúa normativamente, porque se le demanda una responsabilidad(1). El clima ético es un tipo de entornolaboral que se entiende “(...) como un grupo de climas prescriptivos que reflejan los procedimientos, políticas y prácticas organizacionales con consecuencias morales. Estos climas surgen cuando los miembros creen que ciertas formas de comportamiento o razonamiento ético son estándares esperados o normas para la toma de decisiones dentro de una firma”(2:177). El clima organizacional es entonces el carácter de la organización(1). En una búsqueda de instrumentos —realizada a principios de 2010— usados para medir el clima ético en organizaciones de salud, se encontraron cinco: el instrumento de Victor y Cullen original(3), el instrumento con modificaciones(4-6), el Integrity Audit(7), y el de Olson, denominado “Estudio de clima ético hos- 82 pitalario” —en tres de las investigaciones se empleó el original(8-10), mientras que a otra se le hicieron modificaciones para su aplicación(11). Uno más, ethics climate, lodiseñó Hui a partir de estudios previos de Occidente; este instrumento se adaptó al contexto cultural local(12).. Finalmente, usando como término de búsqueda ethics environment, se halló el que planteó McDaniel(13). La revisión puso en evidencia que los instrumentos usados parecían ser complementarios, y reflejaban un intento por atender a las múltiples preocupaciones que se generan en las organizaciones sanitarias en torno a los conflictos que los intereses de las partes interesadas ocasionan. Algunos instrumentos pretendían revelar los valores del hospital, los administradores, los pares, los médicos, etc., como partes interesadas; en tanto que otros se formularon en el reconocimiento del hospital como cualquier otra empresa. Por ello se requería reformular el concepto de clima ético, si fuere necesario, identificando en las organizaciones las categorías que emergen alrededor de esteconcepto nuclear. Se planteó entonces, como objetivo específico, identificar y describir los valores y principios institucionales que perciben los enfermeros y médicos como predominantes en las instituciones objeto de estudio. Diseño de investigación Estudio cualitativo tipo teoría fundamentada. Se hicieron entrevistas en profundidad a 49 enfermeros y médicos que trabajan en servicios de hospitalización, cirugía, unidades de cuidados intensivos y urgencias de tres instituciones hospitalarias de Bogotá con servicios de alta complejidad: una pública, una privada y una de un régimen especial (fuerzas armadas y policía). Se empleó el muestreo teórico y el método de comparación constante para analizar y codificar los datos, contrastando las categorías que emergieron en nuevos marcos o contextos. Para indagar sobre los valores y principios que perciben los profesionales como los más sustanciales para su institución, se interrogó: ¿qué es lo más importante para esta entidad? Asumiendo Acta Bioethica 2016; 22 (1): 81-90 que el clima ético está “enraizado en el sistema de valores de la organización (...)”(14), que le dice a las personas qué valora la organización(15). Por otra parte, dado que las organizaciones utilizan las recompensas y las sanciones como mecanismos para amoldar la conducta(16), y que estas acciones que se esperan expresan los valores organizacionales, se preguntó a los entrevistados sobre lo que ellos reconocían como las conductas que se premian y las que no se perdonan en sus entidades, desde lo que ellos sentían. El análisis de datos se hizo con base en la propuesta de la teoría fundamentada y se desarrolló en tres fases: codificación abierta, axial y selectiva. La codificación axial se realizó planteando simplemente categorías y subcategorías sin trabajar con esquemas preelaborados(17). El proceso de codificación se efectuó manualmente. Aspectos éticos La presente investigación cuenta con riesgo más que mínimo por ser el clima ético un tópico sensible. Se indicó a las instituciones participantes que no podrían acceder al material de investigación. No hubo testigos para la firma del consentimiento informado. Se mantuvo el anonimato de las organizaciones, para ello se codificó la pública como I1, la de régimen especial como I2 y la privada como I3. Los profesionales se identificaron como “MED#” (médicos) y “ENF#” (enfermeros), y en las transcripciones en que era necesario se usó el masculino para las mujeres médico y el femenino para los hombres enfermeros. Las partes de la entrevista que los participantes solicitaron no incluir no fueron transcritas. Las entrevistas se realizaron en un lugar que protegió la privacidad, previo proceso de consentimiento informado. El proceso de análisis de los datos se elaboró en su totalidad por el investigador garantizando la confidencialidad. Los documentos y material acopiado a lo largo de la ejecución del proyecto se guardaron en un sitio al que solo podía acceder el investigador. Los resultados definitivos del estudio se presentaron a las instituciones y se remitieron por correo electrónico individual a cada uno de los participantes. Resultados Según los médicos y enfermeros entrevistados, las organizaciones hospitalarias consideran la eficiencia como un valor fundamental, por cuanto promueve la sostenibilidad de la empresa y le ayuda a producir dinero, o bien porque, para el caso de la institución de un régimen especial, se trata del único servicio disponible, por lo tanto, no se puede acabar. La importancia que se le da a este aspecto se reconoce en la subcontratación de servicios. Algunas entidades han optado por no hacer contratos con empresas promotoras de salud (EPS) que no pagan, obligando a remitir pacientes que podrían atenderse en la institución. Se hace énfasis en mejorar el proceso de facturación y evitar las glosas. Se evidenció que no se realizan contratos con malos pagadores, se presiona para incrementar la productividad, se usa recurso de personal poco calificado para producir más o se compran insumos más baratos. Digamos que la sostenibilidad financiera es una condición para que la empresa pueda sobrevivir. Claro, cada vez están las directivas más preocupadas… Que todo lo que se haga realmente se facture, se cobre. MED6I1. (…) la insistencia por los registros de enfermería para evitar las glosas, porque si no hay un buen registro de enfermería hay glosas, y de acuerdo (con) las glosas la institución está… La institución insiste en todo eso porque hay pérdidas. Entonces al haber pérdidas, lo que son las EPS, los convenios que haya, entonces están perdiendo. ENF5I1. Si un paciente llega a entrar en algún código azul, en una convulsión, en una… Que debería ser manejado por una persona que ya lo sabe, es manejado por un residente, que es una persona que está en entrenamiento, igual que los internos. MED7I1. Compraron un jabón supuestamente para las manos, un jabón a base de clorhexidina, pero a todo el mundo le da dermatitis y entonces la gente no se lava las manos. Entonces las infecciones aumentaron… MED1I1. 83 Valores organizacionales según médicos y enfermeros de tres centros hospitalarios de Bogotá - Gloria Lucía Arango Bayer La jerarquía Aunque de modos distintos, en las tres instituciones se hizo referencia a la importancia que tiene la jerarquía dentro de la organización, que se deriva del poder que ostentan algunos profesionales, que dan prestigio a la entidad o le representan dinero. En otros casos, la jerarquía confirma la pertenencia a una elite que puede ser política, médica, militar y relacionada con la antigüedad en el cargo o con el tipo de contrato que se tiene con la institución. Pues yo pienso que porque son personas o personajes que ya tienen un posicionamiento acá en la institución y obviamente eso también representa económicamente… ENF4I3. Es una institución “jerarquizada” (enfatiza haciendo gesto de comillas con las manos), por jerarquía, por rango, y el personal sin rango es lo de menos. ENF3I2. Lo que pasa es que muchos médicos de la institución tienen cierto grado de… Un grado nobiliario… Hay una discriminación hacia el personal que no es médico. MED1I3. La relevancia de la jerarquía se percibe porque, para los entrevistados, se exige obediencia, hay rupturas en la comunicación entre superiores y subordinados y, muy especialmente mencionado, se encuentra abuso de poder. Le va bien al que es juicioso entre comillas. Le va bien al buen trabajador, pero que acata esas cosas, se deja maltratar y no dice nada. ENF1I2. Nos molesta también que cambien. Por ejemplo: “cambiamos tal protocolo”. ¿Por qué? Cuando nos reúnen les decimos: “¿por qué no nos preguntaron a nosotros, que somos las que estamos metidas haciéndolo, qué nos parecería que cambiáramos?”. ¡No! ENF2I3. A veces la información fluye de médico a paciente, pero nunca de médico a enfermera-paciente... ENF3I3. Varias son las implicaciones de la jerarquía. El castigo se utiliza como mecanismo para amoldar la conducta y, en ocasiones, la autoridad está por 84 encima de las necesidades de los pacientes; hay corrupción y diferencias en las sanciones y los premios. Por su parte, los profesionales se niegan a obedecer o a colaborar, a la vez que se desgastan emocionalmente, mientras que, quienes detentan el poder que les confiere la autoridad, evaden a veces sus responsabilidades y son vistos como “incompetentes”. Se presentan también malas relaciones entre los profesionales, falta de colegaje y sentimientos negativos. Se genera además mal manejo de los recursos, pérdida de tiempo y subutilización de los profesionales. Otro aspecto es que se puede asignar culpabilidad de los errores a quien tiene menos poder dentro de la organización, y por ello los profesionales ocultan la verdad, mienten o no la buscan para evitar penalizaciones. En algunas situaciones, quienes tienen el poder terminan demandando a la propia institución. Hay una vacante en tal cosa, preséntense las que tengan tal requisito. Se pueden presentar cinco, diez personas, y uno ya sabe que hay una persona nombrada. ENF2I3. La institución es muy permisiva y alcahueta. Con los suyos, trata de protegerlos; hacen las cosas que hagan y… mmm… No hay sanciones. ENF3I2. El que pone el dedo en la llaga se le complica la vida porque ¿cómo así? ¿El que dice la verdad? No es el que diga la verdad. Es el que le “recuerda” (hace signos de comillas) la verdad… Y el mensaje subliminal es: “usted tiene razón, pero no lo vuelva a decir”. MED1I2. El trabajador como persona Algunos de los entrevistados expresaron que la institución se preocupa por el trabajador como persona, en tanto que esa es una forma de alcanzar la excelencia o porque “como se exige se da”. Así se percibe, porque se ofrecen comodidades para laborar, se promueve el desarrollo profesional, se brinda estabilidad y se proporciona bienestar a la familia del empleado. Esto trae como consecuencia el agrado por el trabajo, la gratitud y fijación de un vínculo afectivo con la organización. Pero la institución es un buen sitio de trabajo. Están Acta Bioethica 2016; 22 (1): 81-90 preocupados por el paciente y la excelencia… Uno en su corazón sabe que eso es bueno. Que nos preparen. ENF1I3. El hospital es mi segunda casa para mí… tengo un sentido de pertenencia muy lindo hacia ella; ella me ha brindado todo. ENF7I1. La imagen De acuerdo con los entrevistados, la imagen es primordial para la organización porque, según su percepción, esa imagen trae consigo efectos económicos, pues proyectarse forma parte de la misión y objetivos de la institución. También porque hay que construir una imagen pública positiva de la organización o porque se traduce en beneficios personales para sus directivos. Los entrevistados reconocen la importancia que la organización da a la imagen, porque se les pide ocultar la verdadera situación de la institución, de los servicios y de los trabajadores, o porque se pretende el reconocimiento a través de la acreditación. Los efectos de lo anterior son, entre otros: los profesionales aceptan encubrir la verdad o no buscarla para quedar bien; la imagen resulta siendo más valiosa que el paciente; se exige cumplir con los protocolos por encima de cualquier otra preocupación; y se emprenden acciones que luego no resultan útiles. En términos positivos, para algunos, la imagen conlleva que se trabaje siempre para mejorar. El buen nombre de la organización; que no quede mal la organización por un tratamiento inadecuado, inoportuno. La imagen le importa mucho… médicos que se apalancan en el escudo de la organización para su usufructo personal, comercial… MED3I3. Muchas cosas se querían tapar… el sol con el dedo, pero todo con el interés de que al final, cuando se retiren, a ellos les dan ciertos premios o ciertos puntos por las gestiones realizadas. ENF6I2. (…) entonces uno tiene que adecuar todo y, mejor dicho, cambiar todo para que se vea bonito… Lo importante es la apariencia… ENF6I2. No sé. Obedecemos mucho los rankings... pero aquí vemos que hay cosas que se pueden hacer mucho me- jor. MED3I3. Es como por llevar un control y unos papeles, de acumular unos papeles, porque el hospital está en un proceso de acreditación, de certificación y entonces revisan… Es una fachada. ENF5I1. Uno puede ver que los otros procesos normales se vuelven insufribles porque lo que usted hacía en diez minutos ahora lo tiene que hacer en cuatro horas. MED1I2. La calidad de la atención La relevancia que las organizaciones dan a la calidad de la atención se deriva, en algunos casos, de que hay un compromiso genuino con la calidad, de que aporta a la imagen institucional o porque a la institución le interesa el paciente y mejorar para él. La trascendencia que se le concede a la calidad se percibe porque hay protocolos, estándares y procedimientos claramente determinados; se emplean diferentes medios de comunicación para transmitir e inculcar esa preocupación y porque los profesionales cuentan con las herramientas y los recursos necesarios para dar una atención de buena calidad. También se expresa en la búsqueda permanente de la mejora, a la que se suma el seguimiento y control para cumplir con los requisitos de calidad. (…) es un grupo especial del Estado donde tiene mucha resonancia, donde un mal comentario, una mala práctica tiene mucho eco… MED4I2. A nosotros nos han inculcado… que tenemos que brindar una calidad de atención excelente para que el paciente, el cliente vuelva, que se vaya con buenas referencias… ENF3I1. Se tiene protocolizada absolutamente todas las funciones que se tienen que hacer… para ellos es muy importante la calidad. ENF2I3. Cuando la preocupación por la calidad proviene de un interés por el paciente y por mejorar para él, se generan sentimientos positivos hacia la institución y hacia el trabajo, y se promueve que se diga la verdad sobre el paciente, lo cual trae consigo la mejora. Otros entrevistados manifiestan que, en ocasiones, esto contribuye a crear procesos innecesarios y baja tolerancia al error. Por 85 Valores organizacionales según médicos y enfermeros de tres centros hospitalarios de Bogotá - Gloria Lucía Arango Bayer último, algunos se refieren al efecto positivo que origina esto sobre la imagen institucional. (…) uno siente que está haciendo bien las cosas y que, en caso de dudas, se puede discutir con gente que también está bien entrenada, muy bien entrenada y que está estudiando, y que está permanentemente queriendo hacer mejor las cosas. MED1I3. (…) apenas ordenan algo yo me muevo a hacerlo rápido, porque de eso depende la evolución de él, del paciente; que se le haga pronto todo. ENF7I3. A veces, por ejemplo, en ese ambiente o en esa premisa de que sea todo con la mejor calidad, con la mayor seguridad, a veces se crean procesos que son totalmente innecesarios… ENF4I3. Esta es una institución de salud muy reconocida, y es muy reconocida porque tiene unos estándares de calidad muy altos, y porque es muy exigente con sus empleados, con su personal. MED1I3. Servir a quien recibe la atención en salud En este punto, los entrevistados reconocen dos modos de comprender a quien recibe la atención en salud: como una persona que necesita ayuda o como un cliente que, por lo tanto, representa beneficios para la empresa. En el primer caso, los entrevistados admiten que la institución da importancia a los pacientes como quienes necesitan ayuda, porque se procura el respeto de sus derechos, se les atiende al margen de su condición económica o su capacidad de pago, se invierte en tecnología para proporcionarles bienestar y porque se les puede suministrar los cuidados que requieren. A juicio de los médicos y enfermeros, esto acarrea que los pacientes sientan respaldo, que los profesionales se centren en la atención al paciente por encima de los asuntos administrativos y que haya identidad, compromiso y sentimientos positivos hacia la organización. Ahí, en el área donde estoy, la gran mayoría son supremamente dedicados, consagrados, pendientes. Y no pendientes de lo que… de lo que pueda remunerar, sino del paciente como tal… ENF5I3. 86 Por ejemplo, un paciente entra a la institución y tiene un médico tratante… Eso tiene una ventaja enorme y es que hace que el médico de verdad esté comprometido con su paciente. Es su paciente, e incluso hay un sentido de pertenencia. Este es mi paciente… MED1I3. Incluso, aquí incluso las trabas que nos ponen a partir de contratación, o de eventualmente condiciones de pago que pueda tener el paciente, esas pasan a segundo plano. MED5I1. Pues yo quiero mucho la institución y pues aquí el cliente principal es el paciente, y ellos se enfocan mucho en el paciente y se interesan mucho por el paciente; eso me interesa a mí porque yo estoy aquí por vocación, y a mí también me interesan mis pacientes. ENF8I3. Ahora bien, una segunda forma de ver a quien recibe la atención es tomar a esa persona como un “cliente” que, por ende, hay que atender bien porque eso representa beneficios para la empresa. Los médicos y enfermeros lo consideran así porque observan las diferencias en la atención a los pacientes según su capacidad de pago y, en especial, porque se permite que esos clientes sean abusivos con el equipo de salud, ya sea porque incumplen las normas institucionales, porque maltratan física y verbalmente a los miembros del equipo o porque tanto pacientes como familiares hacen solicitudes desmedidas. Las consecuencias de considerar la persona como cliente son: los médicos buscan beneficiarse de los que mejor pagan, se generan rivalidades y competencias entre ellos por los pacientes, se acepta que la atención sea distinta según la capacidad de pago o el poder, y se legitiman las conductas abusivas de los pacientes porque la institución no hace nada frente a ello. En ocasiones el abuso termina aceptándose como inevitable y se crean sentimientos negativos de los profesionales hacia los pacientes y la institución, que pueden conllevar el retiro de estos. (…) cuando son pacientes que son particulares o pacientes que son de buenos pagadores, esos sí de una vez se hospitalizan, se suben a piso, les ofrecen las mejores condiciones... MED1I1. Acta Bioethica 2016; 22 (1): 81-90 Paciente de medicina prepagada con pago directo, el que paga la atención. Uno ve la diferencia de los médicos, cómo se desviven. ENF3I3. Por ejemplo, X persona hace un tipo de cirugía y no permite que nadie más haga esa cirugía, “porque ese es un nicho que yo tengo de mercado”. Que nadie más la aprenda. “Así Pepito y Juanito la sepan hacer, yo no dejo que alguien más la haga”. MED3I3. Con el recomendado como que el timbre suena y ¡ah, corra! Y el sistema es como así, eso hace que sea así… ENF1I3. Si un paciente quiere que vaya la enfermera jefe seis veces, seis veces tiene que ir, porque si no el paciente se va a molestar… ENF6I2. (La institución) debería defender su planta médica… y no simplemente decir: “No. El paciente tiene la razón, yo sé que lo escupió, yo sé que le pegó, pero es el paciente… entonces usted se puede ir”. MED4I3. El maltrato a veces lo quieren permitir y por eso ha renunciado gente acá. MED6I2. Discusión Los resultados muestran que no son los valores de la (bio)ética clínica, ni los valores humanistas —propios de los profesionales de salud— los que priman en las instituciones hospitalarias en las cuales se hizo el estudio. En sus comentarios se expresa también la preocupación por la diferencia en la atención según el pagador. Es evidente que hay desacuerdo en torno a lo que se estima como eficiencia. Para autores como Winkler y Gruen(18) este es un valor que importa a los pacientes y al público en general, y que fundamenta el principio de gastar los recursos razonablemente; mientras que para Victor y Cullen expresa un clima ético egoísta en el locus de análisis cosmopolita. Esto suscita la pregunta de si ha de tomarse la eficiencia como una condición para la justicia, para la supervivencia de la empresa o para la rentabilidad, por encima de cualquier otra consideración. El significado de la jerarquía, como lo perciben los profesionales de salud entrevistados, sugiere que las instituciones mantienen estructuras mecanicistas y autoritarias que interfieren con la comunicación y que producen sentimientos negativos hacia la organización(19), a la vez que la falta de participación y cooperación podría estar llevando a conflictos. Se encontró además que hay dos jerarquías simultáneas en los hospitales: el sistema médico profesional y la administración formal(20). El grupo médico parece mantener aún una gran influencia sobre las decisiones de tipo administrativo, por encima de los propios administradores(21). En lo que tiene que ver con la relación médicoenfermera, la asimetría de poder se traduce en abuso, una forma de relacionarse en la que hay resignación, hostilidad y frustración, siendo la enfermera receptora de atropellos verbales, molestias y quejas de los médicos de manera permanente(22). Resulta interesante notar cómo se mantienen estructuras patriarcales antiguas en los hospitales, en las que se diferencia el rol masculino del femenino(23). Ahora bien, en términos del clima ético, son varias las implicaciones de estas jerarquías. En primer lugar, los entrevistados hacen referencia al miedo, al temor a las sanciones. Esto orienta su conducta a ocultar la verdad o a no explorar casos o situaciones en las que podría conocerse una verdad que resultaría incómoda para los superiores, por cuanto esto podría significarles un castigo que no estarían dispuestos a recibir. Por otra parte, hay quienes detectan corrupción en sus organizaciones como resultado del uso del poder. Se habla de actos que se guían por una lógica económica y una racionalidad egoísta. Una segunda forma de entender la corrupción es asumiéndola como un abuso de autoridad con fines privados(23), abuso que se expresa aquí en las diferencias en los estímulos y sanciones, en la contratación de personas por razones distintas a sus propios méritos, así como en el maltrato a los subordinados. Estas consecuencias de la jerarquía afectan, desde la mirada del clima ético, los valores que se traducen en el principio normativo de “tratar a los empleados con respeto”. La ausencia de empo- 87 Valores organizacionales según médicos y enfermeros de tres centros hospitalarios de Bogotá - Gloria Lucía Arango Bayer deramiento y participación de los empleados no solo los conduce a optar por desobedecer, sino que les genera un desgaste emocional. Esto resulta contrario al ambiente de benevolencia al que aluden Victor y Cullen, un clima ético que considera lo que es mejor para los empleados de una compañía como una característica(24). La importancia del trabajador como persona resulta un hallazgo interesante, en la medida en que se convierte en un compromiso efectivo que redunda en la mejora de los aspectos operacionales de la organización y en la satisfacción del empleado, y es un vínculo con el trabajo, optimizándose con ello el desempeño laboral(25). Este asunto emergió reiteradamente en los entrevistados y es poco considerado cuando se mide el clima ético en el ámbito hospitalario. La imagen, según los entrevistados, cobra un enorme valor en las instituciones hospitalarias. Esto puede deberse a que la imagen corporativa se reconoce como un valor añadido y un elemento de competitividad empresarial; de hecho, para algunos gerentes, aporta por lo menos un 10% de los beneficios que obtiene una firma(26). La calidad fue vista por los entrevistados de dos maneras disímiles: si bien algunos la estiman como una fachada que les obliga a mentir, para otros es justamente el valor que los conduce a la búsqueda de la excelencia. ¿Es entonces la calidad un valor ético o un valor empresarial? Si los criterios y estándares de calidad tienen un contenido ético porque son un deber, la calidad sería una condición para proveer el cuidado y la ayuda que requiere el paciente. Pero tiene un sentido crematístico(27) cuando se le reconoce como sinónimo de éxito económico, gracias a que promueve una buena imagen institucional y, con ello, mayores réditos para la empresa. La mirada de quien recibe la atención como persona que necesita ayuda o como cliente dimana en una forma distinta de relacionarse con él. La primera atiende al reconocimiento de otro vulnerable, “axioma central de la ética del cuidar”(28). Visto como cliente conduce a “que los objetivos financieros triunfen sobre la responsabilidad profesional y la ética para la mayoría de los médicos”(29). 88 Implicaciones de los hallazgos Algunos autores se han pronunciado respecto de la necesidad de que los comités de ética hospitalaria (CEH) empiecen a trabajar en las relaciones organización-trabajador-paciente y en lo que la sociedad en general espera de ellas. Sin embargo, las implicaciones prácticas que tienen los valores percibidos por los profesionales son tan complejas que un CEH por sí solo no podría detener estas dinámicas que, en algunos casos, resultan perversas. Aunque corresponde a los CEH recomendar políticas a la organización, no pueden estos atribuirse funciones que competen a sus directivos; tampoco pueden intentar detener todas las consecuencias negativas que decisiones de tipo gerencial tienen sobre la manera como sienten los trabajadores los valores organizacionales y las conductas adversas a las cuales ese clima ético los dirige. Su tarea probablemente sea, y es preciso investigar a este respecto, medir el clima ético y presentar propuestas de mejora, en conjunto con los directivos de talento humano de las organizaciones. Estos hallazgos tienen implicaciones significativas en la enseñanza de las profesiones de salud en las universidades, en tanto que los valores que los profesionales perciben en sus organizaciones poco enlace tienen con los valores humanistas, propios de las profesiones de salud. Si bien los resultados de un estudio cualitativo como este no son generalizables, es preciso considerar que los docentes universitarios debemos buscar mecanismos para reducir la brecha entre los valores que enseñamos a los estudiantes y los que ellos reconocen en las organizaciones cuando se incorporan al mercado laboral, puesto que esto sin duda afectará su compromiso con la organización y con los pacientes y, sobre todo, puede repercutir en su propia integridad profesional. Es posible que la diferencia entre los valores profesionales y los empresariales conduzca a los profesionales a conflictos éticos que deben estar preparados para enfrentar, y en ello hay que trabajar a lo largo de la formación. También es necesario integrar en los instrumentos sobre clima ético la cuestión de los valores que perciben los profesionales a partir de sus propias condiciones laborales, puesto que “sentirse valorado” determina de modo decisivo su relación con los pacientes. Finalmente, Acta Bioethica 2016; 22 (1): 81-90 se requiere poner en evidencia si las diferencias que parecen presentarse entre los valores profesionales y los empresariales acarrean el retiro de las profesiones de salud o a dejar de reconocer a un “otro” en las personas que reciben la atención, y avanzar en la comprensión de las complejas relaciones organización-profesional de salud-paciente y en sus implicaciones para las profesiones y sistemas de salud, pero sobre todo sus efectos sobre la manera como reconocemos en nuestro trabajo diario la existencia de “otro”. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Spencer E, Mills A, Rorty M, Werhane P. Organizational ethics in healthcare. New York: Oxford University Press; 2000. Martin KD, Cullen JB. Continuities and extensions of ethical climate theory: a meta-analytic review.Journal of Business Ethics 2006; 69: 175-194. Tsai MT, Huang CC. 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A coleta de dados foi realizada em maio de 2013 utilizando os descritores: “violência sexual” (“sexual violence”), “assistência” (“assistance”), “services de saude da mulher” (“women’s health services”), “aborto” (“abortion”), “gravidez” (“pregnancy”). Foram recuperados 15 artigos. Os resultados foram agrupados em categorias temáticas: aspectos bioéticos relacionados ao acesso de mulheres a serviços de atendimento, e, aspectos bioéticos presentes no atendimento. A discussão ocorreu à luz da bioética do risco e proteção, evidenciando que o Estado deve garantir a universalidade do acesso às vítimas de violência sexual, e os profissionais de saúde devem estar preparados bioeticamente para este atendimento. Palavras-chave: bioética, violência sexual, serviços de saúde da mulher Bioética y atención a las mujeres víctimas de la violencia sexual: revisión de la literatura Resumen: Estudio con el fin de reflejar, a la luz de la bioética del riesgo y la protección, los resultados de una revisión de la literatura sobre la atención a las mujeres víctimas de violencia sexual. Hemos llevado a cabo la búsqueda en revistas indexadas en las bases de datos de la Biblioteca Virtual en Salud y Scopus, teniendo en cuenta las publicaciones desde el año 2003. La obtención de los datos se realizó en mayo 2013 utilizandose las palabras clave: “violencia sexual” (“sexual violence”), “asistencia (“assistence”), “servicios de salud para las mujeres” (“women’s health services”), “aborto” (“abortion”), “embarazo” (“pregnancy”). Se recuperaron 15 artículos. Los resultados fueron agrupados en categorías temáticas: aspectos bioéticos relacionados con el acceso de las mujeres a los servicios asistenciales y aspectos bioéticos en la asistencia. La discusión se llevó a cabo a la luz de la bioética del riesgo y la protección, evidenciando que el Estado debe garantizar un acceso universal a las víctimas de la violencia y los profesionales de la salud sexual deben tener preparo bioético para este tipo de atención a la salud. Palabras clave: bioética, violencia sexual; establecimientos de salud de mujeres Bioethics and support to women victims of sexual violence: literature review Abstract: Review article whose purpose is to reflect the light of bioethics risk and protection, the results of a literature review on the care of women victims of sexual violence. Proceeded to search for journals indexed in the database of the Virtual Health Library and Scopus considering publications since 2003. Data collection was conducted in May 2013 using the keywords: “sexual violence”, “assistance”, “services to women’s health”, “abortion”, “pregnancy”. We retrieved 15 publications. The results were grouped into two thematic categories: bioethical issues related to women’s access to care services, and bioethical aspects present in attendance. The discussion took place in the light of bioethics risk and protection. The State must ensure universalide access to the victims of sexual violence and health professionals should be prepared for this bioethically care. Key words: bioethics, sexual violence; women’s health services Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde, PPGES, Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, UESB, Brasil Correspondência: [email protected] 1 91 Bioética e atendimento a mulheres vítimas de violência sexual - Paula Peixoto Messias et al. Introdução A violência sexual é um problema global, generalizado, com consequências significativas para a saúde física e psicológica das vítimas, no entanto, em muitos lugares ao redor do mundo, os serviços disponíveis não atendem as necessidades das pessoas que passam por tal situação(1). Nesse contexto, a violência sexual contra a mulher pode ser entendida como todo ato sexual ou tentativa em obtê-lo sem o consentimento da mulher, utilizando-se de atos coercivos e intimidatórios, como a força física, a grave ameaça, o uso de armas e a pressão psicológica(2). São alarmantes as proporções que a violência contra a mulher vem assumindo em nível mundial, o que a constitui um grave problema de saúde pública e exige um olhar diferenciado de profissionais e, principalmente, do Poder Público(3). Mesmo sendo difícil calcular o impacto exato de todos os tipos de violência sobre os sistemas de saúde ou seus efeitos na produtividade econômica em todo o mundo, evidências apontam que as vítimas de violência doméstica e sexual têm mais problemas de saúde, custos significativamente mais altos de tratamento de saúde, realizando consultas mais frequentes aos atendimentos de emergência durante toda a sua vida do que os que não sofreram tais abusos(4). Diante da problemática, e no intuito de fomentar o atendimento adequado às vítimas dessa violência, o Ministério da Saúde lançou desde 1998, e reeditou em 2005 um marco na regulamentação do atendimento, estabelecendo a Norma Técnica para a Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes(5). Nesse período a violência contra a mulher passou a ser um agravo de notificação compulsória, respaldada na Lei nº 10.778 de 2003(6) e regulamentada pela Portaria nº 2.406 de 2004(7). Mais tarde, foi lançado o Pacto Nacional de Enfrentamento à Violência contra as Mulheres(8) com o objetivo de prevenir e enfrentar todas as formas de violência contra as mulheres e, posteriormente, a Política Nacional de Enfrentamento à Violência contra as Mulheres(9), que apresenta 92 dentre suas finalidades a de garantir a assistência e os direitos às mulheres em situação de violência. Em 2013 foi sancionada a Lei nº 12.845 que visa garantir às vítimas de violência sexual um atendimento emergencial, integral e multidisciplinar, em todos os hospitais da rede do Sistema Único de Saúde visando ao controle e ao tratamento dos agravos físicos e psíquicos decorrentes de violência sexual(10). Ainda assim, após a normatização do atendimento, chama a atenção o fato de que os profissionais de saúde que prestam cuidados às vítimas de violência sexual, muitas vezes, não têm formação específica para tal(1). Nesse sentido, cabe lembrar que, o enfrentamento da situação requer, dentre outras coisas, a garantia de um atendimento qualificado e humanizado, com uma rede de atendimento fortalecida e com profissionais capacitados para tal(9). A esse ponto entende-se que as consequências da violência sexual envolvem aspectos físicos, psicológicos e sociais da vítima, que devem ser priorizados no contexto da formulação e implementação de políticas públicas de saúde, considerando os dilemas bioéticos que engendram o evento(11), especificamente se vistos sob a ótica da bioética do risco e proteção. Nascida na América Latina, essa corrente bioética foi pensada para essa realidade, reconhecendo as desigualdades que ferem a estrutura social desse cenário, composto por países precariamente desenvolvidos e, por isso, é aplicada a necessidades específicas dos suscetíveis, além de focalizar ações a favor dos mais necessitados(12). Sendo assim, pensando na multidimensionalidade da problemática, no que diz respeito ao atendimento à mulher vítima de violência sexual, no contexto da bioética, resolvemos realizar uma revisão de literatura integrativa, tendo como questão norteadora a seguinte: que aspectos bioéticos estão presentes em estudos envolvendo o atendimento hospitalar a mulheres vítimas de violência sexual? Visando responder a essa pergunta, estabelecemos como objetivo do estudo: refletir, à luz da bioética do risco e proteção, os resultados de revisão de literatura integrativa sobre o atendi- Acta Bioethica 2016; 22 (1): 91-100 mento a mulheres vítimas de violência sexual, no contexto hospitalar. Um estudo dessa natureza trará contribuições ao preenchimento de lacunas no conhecimento sobre o tema, em especial, no que concerne ao olhar da bioética do risco e proteção; poderá fomentar discussões tanto no contexto acadêmico como nos serviços de saúde, o que abre possibilidades de melhoria do acesso das mulheres vítimas de violência sexual aos serviços especializados, bem como à melhoria do atendimento, uma vez que a produção e veiculação de informações sobre o tema iluminarão a percepção de profissionais envolvidos com o assunto, no sentido de planejar e implementar ações de qualidade para atender as necessidades das usuárias dos serviços. Método Trata-se de uma revisão integrativa de literatura cuja coleta de dados foi realizada entre os meses de abril e maio de 2013. A busca pelos periódicos indexados ocorreu via Biblioteca Virtual de Saúde e do Scopus. Os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) foram utilizados de forma combinada, sendo eles: “violência sexual” AND “assistência” (“sexual violence” AND “assistance”), “violência sexual” AND “serviços de saúde da mulher” (“sexual violence” AND “women’s health services”), “violência sexual” AND “aborto” (“sexual violence” AND “abortion”), “violência sexual” AND “gravidez” (“sexual violence” AND “pregnancy”). Os critérios de inclusão dos artigos foram: serem artigos científicos, disponíveis online gratuitamente, publicados no período de janeiro de 2003 a maio de 2013, e que discorressem sobre o atendimento hospitalar a mulheres vítimas de violência sexual no contexto brasileiro. Foram excluídos os trabalhos que não se adequaram aos critérios estabelecidos, bem como fóruns, teses, dissertações e monografias acerca da temática. A escolha pela busca de artigos publicados num período extenso diz respeito à necessidade de identificar os aspectos relacionados à bioética nos atendimentos em um período amplo, com a possibilidade de apreender uma maior quantidade de estudos que abordassem o atendimento e/ou a assistência à mulher em situação de violência sexual em âmbito hospitalar. Os estudos utilizados foram sistematizados em um quadro (Quadro 01) no qual estão apresentadas as informações: título do estudo, periódico, ano de publicação, autores, participantes da pesquisa, objetivos do estudo e o campo onde o mesmo foi realizado. A análise compreensiva dos artigos pesquisados revelou dois eixos temáticos que retratam aspectos importantes relativos ao atendimento de mulheres vítimas de violência sexual, propiciando a discussão bioética na perspectiva do risco e proteção. Resultados A pesquisa inicial revelou um total de 285 artigos, sendo 49 provenientes do acesso à Biblioteca Virtual de Saúde e 236 do Scopus. Após a análise com base nos critérios estabelecidos, 15 artigos passaram a compor o estudo (Quadro 1). Ao avaliar o ano de publicação, conforme o recorte temporal estabelecido, nos anos de 2003, 2006 e 2011 ocorreu uma publicação anual, já os anos de 2005, 2007, 2009 e 2010 apresentaram cada um, duas publicações, e no ano de 2008 ocorreu o maior número de publicações, ou seja, 04 estudos. Na identificação dos periódicos, o Caderno de Saúde Pública e a Revista de Saúde Pública destacam-se em número de publicações, o primeiro apresenta cinco e o segundo três dos estudos analisados, sendo a maioria deles desenvolvida na região Sudeste do país, especialmente no estado de São Paulo. Treze dos estudos foram realizados em serviços hospitalares de referência para o atendimento às vítimas de violência sexual. A maioria deles apontou a existência de equipes multiprofissionais, compostas por médicos, psicólogos, assistentes sociais e enfermeiros. No que se refere aos aspectos éticos, em observância a Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS), nº 196/96, que trata da pesquisa envolvendo seres humanos(13), verificamos que a totalidade dos estudos registra a aprovação pelo Co93 Bioética e atendimento a mulheres vítimas de violência sexual - Paula Peixoto Messias et al. mitê de Ética em Pesquisa (CEP). Em sete deles os dados foram coletados por meio da entrevista semiestruturada, no entanto, um não fez alusão à aplicação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Nº 01 AUTORES Soares, GS. 02 Oshikata, CT; Bedone,AJ; Faúndes, A. 03 Oliveira, EM; Barbosa, RM; Moura, AAVM; Kossel, KV; Morelli, K; Botelho, LFF; Stoianov, M. Cavalcanti, LF; Gomes, R; Minayo, MCS. 04 PARTICIPANTES Profissionais diretamente envolvidos nos programas (assistente social, psicóloga, enfermeiras medico) e dois gestores. 166 mulheres vítimas de violência sexual, atendidas no setor de urgências do CAISM, da UNICAMP, entre outubro de 1999 e fevereiro de 2002. 13 mulheres que buscaram os serviços e 29 profissionais que trabalhavam nas equipes 45 profissionais que atuam no contexto da assistência pré-natal (médico, psicólogo, enfermeiro, assistente social, odontólogo, nutricionista). Seis profissionais de saúde que atuam no Programa Violeta. 05 Freitas, FC; Lima, MG; Dytz, JLG. 06 Higa, R; Reis, MJ; Lopes, MHBM. - 07 Faria, AL; Araújo, CAA; Baptista, VH. - 08 Garcia, MV; Ribeiro, LA; Jorge, MT; Pereira, GR; Resende, AP. Dados secundários referentes às agressões contra mulheres com 18 anos de idade ou mais, residentes em Uberlândia. 94 O quadro a seguir apresenta a distribuição dos artigos incluídos na pesquisa de revisão, destacando: autores, participantes, objetivos e regiões do país onde ocorreu cada estudo. Na sequência, procedemos com a discussão dos eixos que emergiram da análise compreensiva do material. OBJETIVO Entender a motivação, a resistência e a prática dos profissionais de saúde em relação ao aborto legal, considerando a interface com a violência sexual. Verificar o perfil das mulheres que demandam o atendimento no serviço, avaliar o processo de atendimento, e se as condutas estão de acordo com o protocolo pré-estabelecido e avaliar os resultados da prevenção de gravidez não desejada e de infecções de transmissão sexual. Avaliar o funcionamento de serviços públicos de atendimento a mulheres vítimas de violência sexual. REGIÃO Nordeste e CentroOeste Analisar as representações sociais da violência sexual contra a mulher, construídas e reproduzidas no contexto da assistência pré-natal em três maternidades públicas municipais do Rio de Janeiro, Brasil. Sudeste Avaliar o atendimento prestado pelos profissionais de saúde às mulheres vítimas de violência sexual no Programa Violeta e a sua adequação frente às recomendações técnicas do Ministério da Saúde. Descrever a assistência de enfermagem, no CAISM/Unicamp, â mulher que sofreu violência sexual e optou pela interrupção legal da gestação decorrente de estupro. Relatar a experiência do Grupo de Atendimento à Vítima de Violência Sexual (GAVVIS) no atendimento às vítimas de violência sexual. Caracterizar aspectos epidemiológicos e clínicos das violências física, sexual, psicológica e verbal contra a mulher em Uberlândia, Minas Gerais, Brasil. Centro-Oeste Sudeste Sudeste Sudeste Sudeste Sudeste Acta Bioethica 2016; 22 (1): 91-100 09 Higa, R; Mondaca, ADCA; Reis, MR; Lopes, MHBM. - 10 Conhecimento dos enfermeiros sobre o Serviço de Monteiro, CFS; Morais, SCRV; Ferreira, MTA; Carvalho, RXC; Canuto, MAO; Moreira, ICCC. Ramos, CRA; Medicci, VPG; Puccia, MIR. 61 enfermeiros que trabalham nessa maternidade. 12 Aquino, NMR; Sun, SY; Oliveira, EM; Martins, MG; Silva, JF; Mattar, R. 179 mulheres maiores de 14 anos e grávidas de 14 a 28 semanas 13 Reis, MJ; Lopes, MHBM; Higa, R; Turato, ER; Chvatal, VLS; Bedone, AJ. 14 Reis, MJ; Lopes, MHBM; Higa, R; Bedone, AJ. 15 Oshikata, CT; Bedone, AJ; Papa, MSF; Santos, GB; Pinheiro, CD; Kalies, AH. Seis enfermeiros (um homem e cinco mulheres) que realizavam o acolhimento no atendimento imediato, logo após a mulher sofrer a violência sexual. Dados secundários – fichas de atendimento de enfermagem a mulheres que sofreram violência sexual 642 mulheres que sofreram violência sexual e foram atendidas no CAISM entre janeiro de 2000 a dezembro de 2006. 11 Dados secundários – analisados prontuários das mulheres atendidas por um serviço de saúde pública do município de Santo André entre 2005 e 2006. Descrever o Protocolo de Enfermagem na Assistência às Mulheres Vítimas de Violência Sexual do Caism/Unicamp já revisado, englobando o atendimento imediato e tardio, o acompanhamento ambulatorial e as ações relacionadas à interrupção legal da gravidez decorrente do estupro. Levantar o conhecimento das(os) enfermeiras(os) sobre o Serviço de Atenção às Mulheres Vítimas de Violência Sexual (SAMVVIS). Sudeste Traçar o perfil sociodemográfico das mulheres vítimas de violência sexual atendidas em um serviço de referência no município de Santo André; analisar o atendimento prestado à luz dos procedimentos indicados pela norma técnica do Ministério da Saúde; além de identificar as características da ocorrência da violência sexual e do período de tempo transcorrido entre a agressão e o atendimento hospitalar e/ou ambulatorial. Estimar a prevalência de histórico de violência sexual e sua associação com a percepção de saúde entre mulheres gestantes. Sudeste Compreender as vivências de enfermeiros no atendimento a mulheres que sofreram violência sexual. Sudeste Caracterizar a assistência de enfermagem prestada pelo enfermeiro às mulheres que sofreram violência sexual no Hospital da Mulher – CAISM/Unicamp. Analisar algumas características das mulheres que sofreram violência sexual, principalmente no âmbito do seguimento ambulatorial. Sudeste Nordeste Sudeste Sudeste 95 Bioética e atendimento a mulheres vítimas de violência sexual - Paula Peixoto Messias et al. Discussão A análise dos estudos possibilitou dividirmos a discussão em duas categorias temáticas, a primeira que diz respeito à aspectos bioéticos relacionados ao acesso a serviços de atendimento à mulheres vítimas de violência sexual e cuja segunda refere-se a aspectos bioéticos presentes no atendimento de mulheres vítimas de violência sexual. Apresentamos ainda breves conclusões e recomendações. Tema I – Aspectos bioéticos relacionados ao acesso a serviços de atendimento por mulheres vítimas de violência sexual Problemáticas referentes ao acesso de mulheres aos serviços especializados estiveram presentes em seis dos estudos analisados(14-19). A questão do acesso toma proporções ainda maiores quando é apontado que os grupos menos privilegiados e com menos recursos são mais expostos a violência (17), e admite-se que os serviços não atingem ainda as camadas menos favorecidas da população(14), corroborando a ideia de que apenas uma pequena parcela da sociedade tem a oportunidade de acesso ao atendimento(17). Quando um ser humano sofre de alguma incapacidade —debilidade, enfermidade, deficiências físicas incapacitantes— deixa de ser meramente vulnerável e se converte em “vulnerado”, requerendo ações de proteção terapêutica(12). Nessa perspectiva, a mulher que sofreu a violência sexual, cujas conseqüências envolvem aspectos físicos, psicológicos e sociais(11), com um impacto para a saúde sexual e reprodutiva, com efeitos severos e devastadores, muitas vezes irreparáveis para a saúde mental, e, até mesmo para a reinserção social(19), pode ser considerada sob a perspectiva da bioética do risco e da proteção, não mais como vulnerável ou susceptível, mas como vulnerada, sendo mandatória a necessidade de uma assistência adequada em serviços especializados. A falta de informação das mulheres sobre a existência dos serviços, como também sobre o direito de acesso a eles(15,20), além das deficiências na articulação dos serviços na rede de atendimento e o desconhecimento dos próprios profissionais de saúde sobre serviços especializados para atender mulheres vítimas de violência sexual(15) fo- 96 ram aspectos também destacados nesta revisão. Ademais, a violência sexual é uma das condições de maior subnotificação e sub-registro do mundo(21,22). Os autores pesquisados admitem a necessidade de ampliação e descentralização do atendimento, até então, concentrado nos grandes centros urbanos(15), com um investimento na rede assistencial e aumento da capacidade técnica dos profissionais(18). Além disso, destacam a necessidade de ações de divulgação junto às mulheres(18), aos vários seguimentos da sociedade(15,17) e aos profissionais da saúde(16). Ressaltam também que é preciso um aprimoramento da coordenação dos serviços especializados com os demais serviços de saúde dos municípios(14). Para a bioética da proteção, o Estado tem a missão política de proteger os membros da sociedade(12). Partindo desse pressuposto, aponta-se para a responsabilidade do Estado em fomentar ações preventivas e de enfrentamento à violência sexual contra as mulheres, atuando na ampliação, qualificação e integração da rede de atenção à saúde para este fim, além de garantir a integralidade do cuidado, o atendimento humanizado e qualificado, observando os preceitos da bioética, considerando, principalmente, os seguimentos em situação de vulnerabilidade. Sobre o comportamento de busca das mulheres pelo atendimento, verificou-se que elas procuram cada vez menos os serviços especializados, sendo encaminhadas, principalmente, pelos demais serviços de saúde(14,15,17,19) e, em segundo plano, pela polícia(14,17,19). Nesse sentido o acolhimento ocorre sob duas perspectivas: pelos serviços de saúde e pela ação de policiais. No primeiro caso, apontam-se os dilemas de perceber e reconhecer a violência sofrida pela mulher, ao credibilizar sua queixa e romper com a recorrente prática de medicalizar os eventos observados(15). No caso dos serviços policiais, percebe-se que as delegacias apresentam um registro de avaliação ruim do acolhimento(15), levando muitas mulheres a recusarem-se a comparecer para registrar a denúncia(17). Um dano instalado em grupos sociais e indivídu- Acta Bioethica 2016; 22 (1): 91-100 os é de especial relevância para a ética de proteção(12), sendo a proteção, o que indica uma prática consistente em dar amparo a quem necessita e que se refere à função principal do ethos, que é, justamente, a de proteger os vulnerados(23). Desse modo, problemáticas presentes no processo de acolhimento de serviços de saúde e policiais merecem um olhar atento no sentido de uma cobrança para que o princípio da proteção seja observado. Tema II – Aspectos bioéticos presentes no atendimento de mulheres vítimas de violência sexual Questões relacionadas à deficiência no campo da formação profissional e/ou da educação permanente em saúde acerca da temática violência sexual aparecem em quatro dos estudos analisados(15,16,24,25). Sobre isso, os autores assumem que é necessária a organização de um conjunto coerente de conhecimentos para que o profissional esteja apto a atuar na assistência a mulheres vítimas de violência sexual(25,20), sendo de fundamental importância a inserção da temática nos cursos de graduação na área da saúde, o que vem acontecendo muito recentemente(15,20). O recente reconhecimento da violência sexual como um importante agravo à saúde e violação dos direitos das mulheres tem exigido uma rápida resposta dos serviços e também do aparelho formador(26). Ademais, é de vital importância que os profissionais do futuro estejam aptos a dar soluções aos novos desafios que se apresentam na atenção à saúde da população. Havendo ainda a necessidade do ensino da ética aos profissionais da saúde, sendo este um fator de suporte e balizamento na formação do caráter, indispensável ao controle da vida e a manipulação do semelhante(27). Dentre os problemas relativos ao atendimento de mulheres vítimas de violência sexual, os estudos apontam: o fato de a mulher ser submetida a duplo exame ginecológico —no ambiente hospitalar e no Instituto Médico Legal— reforçando assim a violência sofrida(15); ser obrigada a receber várias medicações(14); vivenciar a perda da condição legal para a realização do aborto, por falta de uma assistência adequada(15); ou, ainda, o fato de o profissional de saúde com histórico pessoal de violência sexual atuar diretamente no acolhi- mento dos casos, o que seria gerador de uma nova agressão(24). Quando se fala em ética, vislumbra-se uma sociedade mais justa, onde a dignidade de todos seja respeitada. Nos mais diversos espaços de atendimento à saúde, a observância dos princípios éticos na prática diária dos profissionais implica que sejam respeitados os valores morais e culturais das pessoas. Espera-se assim, que o atendimento às mulheres em situação de violência sexual seja realizado de modo a preservar a dignidade do ser humano, o que impõe a aplicação de princípios éticos, de modo a evitar problemáticas dessa natureza(27). Um dos estudos apresenta reflexões acerca de posturas inadequadas dos profissionais no atendimento em questão, por influencias de crenças e valores pessoais. Pontuou ainda, que as capacitações devem conter, além das questões técnicas, aquelas relacionadas à subjetividade inerente ao contexto(28), ressaltando a importância do preparo técnico e emocional do profissional(20). A respeito do atendimento no contexto da gestação proveniente de violência sexual, e sua interrupção, observamos que os profissionais da saúde têm dificuldade em trabalhar com a questão do aborto legal(17), sendo a assistência muitas vezes norteada pela concepção de que o abortamento é um crime, sem referência aos direitos reprodutivos ou às questões sociais que derivam da problemática da clandestinidade(29). Alguns profissionais ainda se encontram em situação de preconceito por parte de outros colegas pelo fato de realizarem interrupções legais de gestações nesse âmbito(15). Para tanto, há a necessidade de ações de educação permanente, apoio psicológico, respeito aos conflitos internos e considerações às crenças e valores morais dos profissionais envolvidos na assistência, dando-lhe o direito de escolher entre participar ou não desse processo, cuja finalidade é prestar uma assistência com qualidade, segurança e respeito(30). A discussão do atendimento a vítimas de violência sexual constitui um desafio para o setor saúde, e enfrentá-lo, garantindo às mulheres o direito à saúde e à autonomia sobre seus corpos, é uma ta- 97 Bioética e atendimento a mulheres vítimas de violência sexual - Paula Peixoto Messias et al. refa que, sem dúvida, exige dos profissionais um esforço contínuo, no sentido de buscar estabelecer parcerias com os diferentes setores da sociedade(31), visando a uma ação conjunta e efetiva. Tendo em vista o exposto, concluímos que a revisão de literatura integrativa mostrou que diversos aspectos presentes no atendimento das mulheres vítimas de violência sexual em serviços hospitalares merecem uma discussão à luz da bioética, especialmente, a bioética do risco e proteção. Os estudos analisados revelaram que a problemática referente ao acesso de mulheres em situação de violência sexual aos serviços de atendimento especializado, constitui um entrave no cenário nacional, não havendo a garantia da universalidade da assistência. Observa-se ainda, que o atendimento à mulher em situação de violência sexual, como também o atendimento em situação de 98 interrupção da gestação proveniente da violência são situações delicadas enfrentadas pelos profissionais de saúde. A análise dos estudos à luz da bioética do risco e proteção evidenciou que inúmeros desafios estão presentes no contexto do atendimento a mulheres vítimas de violência sexual, tais como a necessidade da garantia, por parte do Estado, do acesso das mulheres aos serviços especializados; e a formação dos profissionais da saúde, no que tange ao conhecimento da bioética, a fim de prestar um atendimento digno, acolhedor e livre de preconceitos. Assim, considerando a relevância do tema, recomendamos que sejam realizados mais estudos, à luz da bioética, com o enfoque no contexto de trabalho dos profissionais da saúde no atendimento a mulheres vítimas de violência sexual, bem como na interrupção legal da gestação. Acta Bioethica 2016; 22 (1): 91-100 Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. OMS. Organização Mundial de Saúde. Violência sexual: o reforço da resposta do setor saúde. Genebra; 2013. OMS. Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial sobre violência e saúde. Genebra; 2002. Silva CD, Gomes VLO, Acosta DF, Barlem ELD, Fonseca AD. Epidemiologia da Violência Contra a Mulher: características do agressor e do ato violento. Rev Enferm UFPE on line 2013; 7(1): 8-14. Dahlberg LL, Krug EG. Violência: um Problema mundial de Saúde Pública. Ciênc. saúde coletiva 2006; 11: 1163-1178. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 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Recebido: 16 de junho de 2014 Aceito: 16 de julho de 2014 100 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 101-110 BREAKING THE SILENCE OF THE LAMBS: INTEGRATING MEDICAL STAFF IN PREVENTION OF HUMAN TRAFFICKING Muhtar Cokar1, Yesim Isil Ulman2, Nadi Bakirci3 Abstract: Introduction: Human trafficking, including forced prostitution, is a form of human rights violation regarding right to life and respect for human dignity. The Physician-patient relationship may serve as a process for victim identification on the basis of physicians’ responsibilities to detect human trafficking. Method: This empirical study was based on a survey among physicians who may have been in contact with foreign sex workers. Almost eighty physicians in three health facilities were selected according to their high potentiality for coming into contact with foreign sex workers as patients. 228 physicians selected to that aim. 82 of them responded to the questionnaire which was performed in order to evaluate their perception and knowledge human trafficking and their attitudes towards sex work. Results: All physicians think that some women among the sex workers are exploited, exposed to violence and coerced to work against their will (100%). Almost all of them know that it is compulsory for the healthcare professionals to inform the security forces of the women who are exploited (80.0%). Nearly half of them have given medical care to a sex worker (46.9%) and 39.0 percent have thought that it may be related to human trafficking. The ones who have informed the police of a human trafficking case are only 10 per cent. Conclusions: We think that the professional should be equipped with ethical values encompassing both a patient’s dignity and general welfare. This may include the professional’s responsibility to make an assessment as to whether the patient is a victim or a sex worker. Furthermore human trafficking in sex work and sexual health are public health issues therefore it should be covered under standards of practice and ethical codes of conduct. Key words: human dignity, human trafficking, ethics, beneficence, public health, social responsibility Rompiendo el silencio de los corderos: integrar el personal médico en la prevención de tráfico humano Resumen: Introducción: El tráfico humano, incluyendo prostitución forzada, es una forma de violación de derechos humanos relacionada con el derecho a la vida y el respeto a la dignidad humana. La relación médico-paciente puede servir como un proceso para identificar víctimas, con base en la responsabilidad del médico de detectar tráfico humano. Método: Este estudio empírico se basó en un cuestionario aplicado a médicos que podían haber estado en contacto con trabajadores sexuales extranjeros. Se seleccionaron unos 80 médicos de tres centros de salud, de acuerdo con su alta probabilidad de entrar en contacto con trabajadores sexuales extranjeros como pacientes. Se seleccionaron 228 médicos para ese objetivo. De estos, 82 respondieron al cuestionario desarrollado para evaluar su percepción y conocimiento del tráfico humano y sus actitudes hacia el trabajo sexual. Resultados: Todos los médicos piensan que algunas mujeres trabajadoras sexuales son explotadas, expuestas a violencia y forzadas a trabajar en contra de su voluntad (100%). Casi todos saben que es obligatorio para el profesional de la salud el informar a las fuerzas de seguridad sobre las mujeres que son explotadas (80,0%). Casi la mitad han proporcionado cuidado médico a un trabajador sexual (46,9%) y 39,0% ha pensado que puede estar relacionado con el tráfico humano. Solo un 10% ha informado a la policía sobre un caso de tráfico humano. Conclusiones: Pensamos que los profesionales deberían formarse en valores éticos incluyendo tanto la dignidad del paciente como su bienestar general. Esto puede incluir la responsabilidad profesional de evaluar si el paciente es una víctima o un trabajador sexual. Además, el tráfico humano en el trabajo sexual y la salud sexual son temas de salud pública, por lo tanto debieran cubrirse de acuerdo con los estándares de la práctica y códigos éticos de conducta. Palabras clave: dignidad humana, tráfico humano, ética, beneficencia, salud pública, responsabilidad social Quebrando o silêncio dos cordeiros: integrando o pessoal médico na prevenção do tráfico de seres humanos Resumo: Introdução: O tráfico de pessoas, incluindo a prostituição forçada, é uma forma de violação dos direitos humanos sobre o direito à vida e o respeito pela dignidade humana. A relação médico-paciente pode servir como um processo para a identificação das vítimas, com base em responsabilidades dos médicos para detectar o tráfico de seres humanos. Método: Este estudo empírico foi baseado numa pesquisa entre os médicos que possam ter estado em contacto com os trabalhadores do sexo estrangeiros. Quase oitenta médicos em três unidades de saúde foram selecionados de acordo com sua alta potencialidade para entrar em contato com profissionais do sexo estrangeiros como pacientes. 228 médicos foram selecionados para esse objetivo. 82 deles responderam ao questionário que foi realizado com a finalidade de avaliar a sua percepção e o seu conhecimento sobre o tráfico de seres humanos e as suas atitudes em relação ao trabalho sexual. Resultados: Todos os médicos pensam que algumas mulheres entre os trabalhadores do sexo são exploradas, expostas à violência e coagidas a trabalhar contra a sua vontade (100%). A maioria deles sabe da obrigação dos profissionais de saúde de informar às forças de segurança sobre mulheres que são exploradas (80,0%). Quase metade deles tem dado assistência médica a trabalhadora do sexo (46,9%) e 39,0 por cento pensaram que isto pode estar relacionado ao tráfico de seres humanos. Os que informaram à polícia de um caso de tráfico de seres humanos são apenas 10 por cento. Conclusões: Nós pensamos que o profissional deve estar incorporado de valores éticos que abrangem tanto a dignidade do paciente como o bem-estar geral. Isso deve incluir a responsabilidade do profissional em avaliar se o paciente é uma vítima ou um profissional do sexo. Além disso o tráfico humano no trabalho do sexo e saúde sexual são questões de saúde pública, por isso, devem ser cobertos pelos padrões de prática e códigos éticos de conduta. Palavras-chave: dignidade humana, tráfico de seres humanos, ética, beneficência, saúde pública, responsabilidade social 1 Human Resource Development Foundation, Istanbul, Turkey Acibadem University School of Medicine, Department of History of Medicine and Ethics, Istanbul, Turkey Correspondence: [email protected] 2 3 Acibadem University School of Medicine, Department of Public Health, Istanbul, Turkey 101 Integrating medical staff in prevention of human trafficking - Muhtar Cokar, Yesim Isil Ulman, Nadi Bakirci Introduction4 Human trafficking is one of the most severe forms of human rights violation as regards right to life and respect for human dignity. Human trafficking is a form of exploitation that involves controlling and transporting people through the use of force, deception, or coercion. The end result is that people are moved, often by smuggling or under false pretenses such as tourist visas, from one area or nation into another. The nature of the exploitation is often forced labor for little or no pay in unsafe conditions. Other reasons for trafficking include involuntary prostitution, forced marriage, recruitment of child soldiers, and adoption of babies and children. It is reported to be the third most profitable criminal activity in the world after drug and gun smuggling and has resulted in estimated profits of US$31 billion in 2008(1). The trafficking of human beings has attracted considerable public and political concern in recent years. It is commonly understood to involve a variety of crimes and abuses associated with the recruitment, movement and sale of people (including body parts) into a range of exploitative conditions around the world. Media stories of international human trafficking typically conjure up images of all-pervasive organized crime networks, underworld mafias and unscrupulous characters taking advantage of illicit opportunities and the unprecedented ease of communication and transportation offered by the new social and technical infrastructures in an increasingly globalized world. Today human trafficking has become the subject for much empirical research, academic debate and advocacy in diverse disciplines and fields such as criminology, politics, law, human rights, sociologies of migration, gender, and public health. It has been variously understood as the new white slave trade, transnational organized crime, an illegal migration problem, a threat to national sovereignty and security, a labor issue, human rights violations, or a combination An earlier version of this study at a preliminary stage was presented as an oral paper at the European Association of the Centres of Medical Ethics (EACME) Annual Conference, Oslo-Norway, September 6-8, 2010. This empirical study was started by the approval by the Acibadem University Research Ethics Committee approval code ATADEK 2010-75, on June 6, 2010. 4 102 of the above. Global and regional responses to the problem have been phenomenal, so much so that concern for trafficking has arguably transformed from ‘a poorly funded NGO [non-governmental organization] women’s issue in the early 1980’s’, into ‘the global agenda of high politics’ of the United States Congress, the European Union (EU), and the United Nations(2). International human rights standards and conventions prohibit human trafficking (UN Convention on Transnational Organized Crime (2003) UN Protocol to Prevent, Suppress and Punish Trafficking in Persons Especially Women and Children (2000), and Protocol Against Smuggling of Migrants by Land, Sea, and Air (2002). In addition to human trafficking being a violation of international law and human rights norms, it often involves the transportation of persons from one state into another without proper or legal documentation. The success of charging, prosecuting, and punishing offenders involved in human trafficking depends upon intrastate cooperation and mechanisms such as extraterritorial jurisdiction. Currently 32 countries prosecute their nationals for engaging in sex tourism crimes committed abroad. The transnational aspects of this crime make it a unique concern in the field of global justice(3). Human organs are also abused in trafficking. More than 114,000 organ transplants are performed annually in over 100 countries. Estimating that 5–10% of kidney transplants result from commercial transactions, WHO has warned against the worldwide “trade for profit in human organs”, which tarnishes this life-saving therapy. Although legislation forbidding organ sales exists in most countries, progress has been impeded by weak enforcement and the absence of comprehensive binding international instruments to harmonize regulations and improve cross-national cooperation. The Convention against Trafficking in Human Organs, soon to be adopted by the Council of Europe, provides a solution to these problems by identifying distinct activities that constitute “trafficking in human organs”, which ratifying states are obligated to criminalize(4). As the international awareness of the problem of trafficking in persons has increased, the number Acta Bioethica 2016; 22 (1): 101-110 of studies and publications on the topic has escalated. A substantial number of these publications have set out to describe the various elements associated with human trafficking, including estimates of the scope of the phenomenon, description of trends, and characteristics of victims(5). The organization of the largest ever EU conference on “Preventing and Combating Trafficking in Human Beings”, held in Brussels from 18-20 September 2002, is an example of the growing political priority being accorded to combating human trafficking. The conference, organized by International Organization for Migration (IOM) on behalf of the EU, brought together over 1.000 representatives of European institutions, EU Member States, candidate countries, and relevant third world countries, drawn from governments, international organizations, and NGOs. The conference produced “The Brussels Declaration”, which outlines a set of policy recommendations for the EU in the area of human trafficking. In the United States also, trafficking has been high on the political agenda. In October 2001, the State Department created the Office to Monitor and Combat Trafficking in Persons, and in June 2002, it published a second report assessing the efforts made by 89 countries to combat trafficking in persons. This report is the most comprehensive anti-trafficking review to be issued by any single government(6). The trafficking of women and girls into forced prostitution and other slavery-like or exploitative conditions is increasingly recognized as one of the world’s fastest growing crimes and most significant of human rights violations(7). “The ILO (International Labour Organization) found that almost 2.5 million people who are exploited by private agents and enterprises are in forced labour as a result of human trafficking. This includes not only international cross-border trafficking, but also internal trafficking within a country’s own border. Of these 2.5 million, it has been calculated that about 1.1 million are in commercial sexual exploitation (CSE), 800,000 are in other economic exploitation (EE), and 600,000 are undetermined”(8). According to a recent global report on human trafficking, women comprise the vast majority of the detected victims who were trafficked for sexual exploitation. Looking at victims trafficked for forced labour, while men comprise a significant majority, women make up nearly one third of detected victims. In some regions, particularly in Asia, most of the victims of trafficking for forced labour were women(9). Turkey is mainly a destination country in human trafficking due to its geographical location and higher level of welfare compared to its neighbouring countries. After the collapse of the Soviet system, as a result of unstable economic and social conditions ex-Soviet Union citizens started to search for a way to make their living abroad. A large number of people mobilized seeking job opportunities in and trade with to Turkey including the sex work sector. The informal sex work sector in Turkey was well developed for recruiting those people with low prices and a lack of social support mechanisms(10,11). During the period beginning in 1995, when statistics first began to be kept of the number of persons illegally present in Turkey, to 2007 the total figure was just under 700,000 including the asylum seekers and refugees from Iran, Afghanistan and Iraq(12). The situation was aggravated by the irregular transit migration of the asylum-seekers(13). Recent turbulent situations due to the wars in Iraq and Syria have increased immigration from the border countries into Turkey. Turkey signed the “United Nations Convention against Transnational Organized Crime” on December 12, 2000 in Palermo and its additional protocol “Protocol to Prevent, Suppress and Punish Trafficking in Persons Especially Women and Children” in December 13, 2000. Both documents were ratified by the Parliament on January 30, 2003(14). The Council of Europe’s Convention on Action against Trafficking in Human Beings, that was ratified by Turkey, as a member country on May 2, 2016, has a comprehensive scope of application, encompassing all forms of trafficking (whether national or transnational, linked or not linked to organised crime) and taking in all persons who are victims of trafficking (women, men or children). The Convention has a human rights perspective and defines trafficking in human beings as a violation of human rights and an offence to the dignity and integrity of the human being(15). 103 Integrating medical staff in prevention of human trafficking - Muhtar Cokar, Yesim Isil Ulman, Nadi Bakirci There has been an organized program to combat human trafficking in Turkey since 2002 with the establishment of the “National Task Force on Fight with Human Trafficking.” According to official statistics, 1.120 victims were identified and rescued between 2004 and 2010(16). Statistics also indicated that most identified victims were trafficked for sexual exploitation (87%) and about 13 % for the purpose of labor exploitation, with a small percentage suffering multiple forms of exploitation. Nearly all of the victims of trafficking were identified by law enforcement officers and there was not a single case identified through health facilities even though foreign sex workers working illegally in Turkey seized in police raids were regularly referred for health checks including compulsory STI screening. It is estimated that there existed a significant number of victims of human trafficking among the foreign sex workers referred for screening which police officers failed to identify. Sex work is regulated by law in Turkey and foreigners are forbidden to work in the sex sector as prostitutes. Each year, within routine law enforcement controls over sex work, thousands of domestic and foreign sex workers are captured and referred for compulsory STI screening. The unique process of physician-patient relationship may serve as a mechanism for victim identification on the basis of physicians’ responsibility to detect human trafficking. As gender based violence is recognized as human rights and public health issue(17), we argue that human trafficking in the sex worker field brings about dual responsibility of healthcare provider for protecting patient’s health and well-being as well as considering public good in line with ethical conduct. munity regarding human trafficking. Method Results Data The questionnaire was composed of two parts. Information on age, sex, branch of specialty, length of experience, type of hospitals (public or private), hospital unit specification (polyclinic, emergency, other) were collected in the first part. The second part consisted of 13 questions based on the Likert scale. It was designed to evaluate the values of the physicians on human trafficking regarding sex work. Five questions in this part aimed to evaluate the attitudes and behavior of the physicians in relation to sex workers with whom they provided medical care. This study attempts to respond to the question: Is there an ethical duty for a professional treating sex workers to notify law enforcement for any suspected human trafficking crime? Although we are aware of the fact that the psycho-social determinants of the sex working area is complicated(18) and the moral values of professionals treating sex workers not easy to investigate and quantify(19), our aim in this study was to raise awareness of the ethical and moral issues of the international com104 The study was carried out on the basis of a survey with physicians at three public hospitals in Istanbul during July and August 2010. 228 physicians at three health facilities were selected according to their high potentiality for coming into contact with foreign sex workers. GPs, assistants and specialists at the clinics of internal medicine, surgery, dermatology, gynecology, family medicine and emergency care were included in the study. Eighty two percent of physicians responded to the structured questionnaire which was performed in order to evaluate their perception and knowledge of human trafficking and their attitudes towards sex work. The hospitals were chosen from the ones where sex workers are likely to consult: Two of them were general hospitals and the third was specific to dermatological and venereal diseases. Only the specialists of internal diseases, dermatology and venereology, obstetrics and gynecology, infectious diseases, surgical diseases, emergency care, family medicine, assistants and GPs were included in the study. The researchers visited the hospitals and spoke with the physicians in charge at the concerned services about the survey. Written informed consent of the participants was obtained by the researchers prior to the study. The number of the doctors to whom the questionnaire was sent was 228. None of the doctors (n=6) from the Hospital of Dermatological and Venereal Diseases answered back. Out of 228 doctors contacted by e-mail, cell phone and site visits, the number of the participants was 82 (35%). Acta Bioethica 2016; 22 (1): 101-110 Table 1: General characteristics of the study participants. Sex Speciality Instituction Working Female Male General Practitioner Specialist Residents Public Private Inpatient/Outpatient clinic Number Nº 82 45 37 9 47 26 80 2 66 % 54.9 45.1 11.0 57.3 31.7 97.6 2.4 80.5 Age mean of all participants was 33.8 (n=82). Gender range was almost half and half (female: 54.9 %, n=45 and male: 45.1%, n=37). The physicians had about 10 years of experience on average (9.9 years). The majority of the participants worked at inpatient and outpatient clinics of public hospitals’ (80.5 %, n=66). Some of them worked at emergency care (15.9 % , n=13). One third of the physicians disagreed that sex work was a job (31.7%), but they did not think that it should be banned (32.9%). While another one third agreed with this statement (35.4%), one fourth thought this job should be banned as it involves violence (24.4%). 40% of physicians agreed that the individual’s right to self-governance over their body covered sexual intercourse for money as well. Half of the physicians thought that risk of exposure to physical and psychological violence was is higher for sex workers than other women (56.1 %). Nearly half of the physicians disagreed that sex work was a preferred way of earning a living (45.7 %), and they disagreed that sex work was is chosen by helpless women who could not find other jobs (35.4 %) and that sex work was is an easy way of making money (39.5 %). While one third disagreed sex work was a high-income job (30.5%), nearly almost half of the participants claimed no opinion (42.7%). Table 2: Values of the physicians on human trafficking. Opinion Sex work as providing sexual services in return for money or goods is a job. Sex work must be banned as it is a way of sexual violence. Individual’s right to self-governance over their body covers sexual intercourse for money as well. Foreign women should be banned from sex work in our country. Violence faced by sex workers is a part of their job. Risk of exposure to physical and psychological violence is higher for sex workers than other women. Sex workers are coerced to do this job. Sex work is preferred as it is an easier way of earning a living. Sex work is chosen by helpless women who cannot find other jobs. Sex workers are compelled to work by deception. Sex working is an easy way of making money. Most of the income of a sex worker is shared by others. Sex work is a high-income job. Strongly Disagree (%) Disagree (%) No idea (%) 23.2 31.7 7.3 Agree (%) Strongly Agree (%) 1.2 35.4 8.5 32.9 15.9 24.4 19.5 14.6 30.5 7.3 40.2 7.3 6.1 17.1 11.0 37.8 28.0 21.0 27.2 7.4 29.6 14.8 3.7 3.7 4.9 56.1 31.7 2.5 22.5 27.5 31.3 16.3 7.4 45.7 12.3 24.7 9.9 6.1 35,4 19.5 26.8 12.2 3.7 14.8 22.2 39.5 32.1 9.9 30.9 28.4 11.1 7.4 6.2 6.2 29.6 37.0 21.0 15.9 30.5 42.7 11.0 - 105 Integrating medical staff in prevention of human trafficking - Muhtar Cokar, Yesim Isil Ulman, Nadi Bakirci Table 3: Attitudes and Behaviors of physicians for sex workers. Opinion Yes (%) Do you think that some women among the sex workers are exploited, exposed to violence and coerced to work against their will? Is it compulsory for treating healthcare professionals to inform the security forces of women who are exploited, exposed to violence and coerced to work against their will? Have you ever, in your professional life, given medical care to any sex worker including diagnosis, examination and treatment? Have you ever thought that one or more of those cases may be related to human trafficking? Have you ever informed the police of a human trafficking case ? All physicians thought that some women among the sex workers were exploited, exposed to violence and coerced to work against their will (100.0%). Almost all of them knew that it was is compulsory for the healthcare professionals to inform the security forces of the women who were exploited, exposed to violence and coerced to work against their will (80.0%). Nearly half of them have given medical care to a sex worker in their professional life including diagnosis, examination and treatment (46.9%) and 39.0 percent have suspected that that one or more of those cases may be related to human trafficking. On the other hand, the ones who had informed of a human trafficking case to the police were only 10 percent. According to our study, agreement or disagreement of healthcare professionals on sex work behavior is heterogeneous. Half of them thought think that sex work was is not a job, while approximately other half believed thinks it was is. The result is half and half for the prohibition of sex working and it is a part of bodily self-governance. Overall, 60 % of participants (n=54) thought think that foreign women should be banned from sex working. Most of participants thought think that violence and exploitation was is a part of their job. Responders did not think that sex work not an easy way of earning living. They view sex workers as victims. All of the responders think that sex workers are exploited, exposed to violence and coerced to work against their will. Eighty percent of responders know that it is com- 106 No idea (%) 100.0 No (%) - 80.2 3.7 16.0 46.9 53.1 - 39.0 61.0 - 10.0 90.0 - - pulsory for the healthcare professionals to inform the security forces of the women who are exploited, exposed to violence and coerced to work against their will. Almost half (%53.1) of them have given medical care to a sex worker including diagnosis, examination and treatment (n=43). Among those responders only 39.0 %) have thought that those cases may be related to human trafficking (n=16). Among these sixteen professionals who have given medical care to a sex worker and suspected the case as a victim of human trafficking, only three physicians have reported the case to the police (10%). Discussion Many people are trafficked for purposes of sexual exploitation; trafficked persons in other types of exploitation may also be sexually abused as a form of coercion and control. As a consequence, trafficked persons, regardless of gender or age, are at risk of developing complications relating to sexual and reproductive health. Addressing sexual and reproductive health issues is therefore an important component of caring for someone who has been trafficked. Sexual abuse can be very stigmatizing for the victim. Health care providers must be supportive of all persons who have experienced such abuse. Even when health care providers offer explanations about medically necessary tests and treatments, trafficked persons may or may not choose to comply with recommended tests and treatments related to their sexual and reproductive health. It can be an empowering experience for people who have been trafficked. It is recognized that there is a tension between Acta Bioethica 2016; 22 (1): 101-110 immediate benefit to the patient of a particular intervention and the long-term benefit of the patient’s autonomy and empowerment. Communicating clearly and sensitively with the patient is important because of the intimate nature of sexual and reproductive health examinations and care. The medical examination should be conducted only with the patient’s consent and it should be carried out in a compassionate, confidential way(20). Medical problems and procedures in line with a 20 patient-centered care, and information of the potential benefits of all procedures and tests as well as their possible complications available should be told to patients in a manner that is both clear and respectful. While explaining to patients about potential complications; it is advised to be cognizant that the patient might be trafficked. Therefore, informing patients of their legal rights, could be crucial for this vulnerable group to find a way out, if they so desire. Patients should be reassured that they have the right to refuse any aspect of medical examination, and the information would only be released to the authorities with their consent. To pursue good medical practice by protecting patient confidentiality is an important part of the informed consent procedure. However, healthcare professionals should also be forthright with their patients and reveal that results must or may be reported in compliance with legal obligations. It is advised that keeping a careful written record of all findings of the medical examination of all cases of sexual violence is equally vital not only to a patient’s care but also to any subsequent legal investigation. The medical chart may become part of the legal record and submitted as evidence in a court case(20). The unique, professional nature of the physicianpatient relationship may provide the victim and authorities crucial evidence in a legal forum to support a way out of trafficking. Trafficked persons may have health problems that are minor or severe, but few individuals are unscathed. Many will experience injuries and illnesses that are severe, debilitating and often enduring. Abuse, deprivation and stress-filled or terrifying circumstances are all hallmarks of human trafficking(21). Influences on a patient’s health may include pre-existing chronic or genetic conditions, exposure to infectious diseases, repetiti- ve physical, sexual and psychological violence, chronic deprivation, hazards related to various forms of labour exploitation, and deterioration of conditions resulting from lack of diagnosis and care(20). As is the case with victims of torture, individuals who have been trafficked are likely to sustain multiple physical or psychological injuries and illnesses and report a complex set of symptoms(21). A trafficked person may be referred to a health care provider; a patient may disclose a trafficking experience; or a provider may detect signs that suggest an individual has been trafficked. The informed and attentive health care provider can play an important role in assisting and treating individuals who may have suffered unspeakable and repeated abuse. In fact, health care is a central form of prevention and support in the network of anti-trafficking assistance measures. Victims of trafficking, like victims of other forms of abuse, sustain injuries and illnesses that frequently fall to the health sector to address in a safe and confidential way. For a trafficked person, contact with someone in the health sector may be the first —or only— opportunity to explain what has happened or ask for help. Therefore the (good, bad, or indifferent) perception of the healthcare professional towards sex workers is important in this context. Interestingly enough it is explicit from the records of the Ministry of Internal Affairs that there is no case of human trafficking reported from the medical facilities. Although we have not traced every report to authorities, it is very likely that the three reported cases that we discovered might have already been identified as ordinary victims or the police might have not taken the denunciation as serious. Sex Work and Values The ethical values regarding sex work seem to have stemmed from two contradictory philosophical views. The first of these views admits that sex work is a type of violence against women and emphasizes that prostitution is a sort of exploitation by its nature at the same time(22). As to the second view, sex work is a service exchange and an occupation between consenting individuals. One 107 Integrating medical staff in prevention of human trafficking - Muhtar Cokar, Yesim Isil Ulman, Nadi Bakirci of the reasons of that polarization in the philosophical field is that the prostitution sector includes several various experiences and that the produced values by the parties observing these experiences show differences from each other. Another reason for the polarization is that the phenomenon of prostitution is evaluated from different windows and that some of the elements which create the action are scrutinized more intensely. The values of approval, violence and exploitation, are the ones that determine philosophical polarization(22). One of two people who perceive that action within the scope of prostitution and has different values for sex work as a type of violence, while the other may argue that the action is an ordinary occupation. Similarly, a person who does prostitution may be perceived either as a victim or a worker by two different people with different values(22). If it is necessary to find a common point, sex workers can be rated and classified according to their exploitation, violence experiences and working conditions. When a scale is created to rate sex workers which are “sexual violence victims” who face the hardest violence and exploitation on the one end; and a “sex worker” who has not faced any violence and earn her/his money in this sector by consent on the other end, we can argue that all sex workers can be rated among these both ends. In other words, it is not possible to reach an exact “victim” or “sex worker” definition and perception in the prostitution sector. It is not hard to say that all sex workers are human beings who are close to being defined as a “sex worker” or a “victim” regarding these three values and features above or under certain degrees(22). Clinical setting and victim identification Medical staff may have come into contact with sex workers during their daily professional routine, they may have participated in moral discussions on sexuality or at the least we can assume that all of them were aware of the news in the media focusing on sex work. Due to the dual nature of sex work regarding values, medical staff experience with sex workers either intellectually or materially may have also resulted in conflicting values. Values are important to make decisions and in conflicting cases ethical decision making is problematical. Although the participants had 108 enough insight to accept the sex workers as victims in our study population, they also had other values like accepting violence as a part of their job, sex work as an easy way to earn a living, and most importantly, the majority of physicians agreed on expelling foreign sex workers from the community (75.8% including no idea). The issue of accepting individuals as “foreign” and “other” is a matter of human dignity and it may result that we have no obligations for the “other” in a community. We can argue that even the physicians, who are aware of the fact that the sex workers who have been provided healthcare are victims, and should have been reported to the police, have conflicting values towards sex workers. These conflicting values are likely to prevent them from making ethical decision. A lay medical staff is not expected to investigate the nature of sex work as a whole or to be aware of all the details of sexual ethics but they should have a clear idea on reporting criminal cases to security forces on the basis of their duties and responsibilities towards patients and society regarding human rights and human dignity. Inspiring from Wikler’s argument on “personal and social responsibility for health” and human suffering(23), we suggest that this duty of the physician should be deliberated within good medical practice and ethics of public health based on human rights law. Conclusions Despite of all its restrictions and its lack of overall sampling representation, this empirical study was based on a survey among physicians who may have been in contact with foreign sex workers, and aims at detecting physicians’ perception, and knowledge on human trafficking and their attitudes towards prostitution. The referrals for STI screening can be an important access point for victim identification and for providing knowledge on human trafficking for health care professionals who may help to contribute to human trafficking prevention efforts. It is observed that the conflict of values was dominant among the responders concerning the values and attitudes on sex workers. They displayed conflicting and intricate values towards sex workers, and therefore they experienced difficulty in identifying them whether as a victim of human Acta Bioethica 2016; 22 (1): 101-110 trafficking forced for sex work, or as a consenting adult performing sex work. More importantly, as some of the respondents have made medical decisions about agents in sex work, they should be aware of the facts in this sector, and they should also have consolidated their values in respect of making ethical decisions. For discerning whether the patient is a victim or an ordinary sex worker, the professional should be equipped with ethical values both respecting patient’s dignity, integrity, and fulfilling their legal duties and responsibilities on behalf of patient’s well-being. The physician-patient relationship and medical examination and screening procedure may be helpful for physicians to discern victimization from bodily self-governing choice of prostitution, if they have been informed of the facts of sex work, if their values for sex work have been consolidated on the realities of sex work. In this way there may exist a reasonable imperative to inform or to support the victim. Otherwise the victims may be discriminated or disvalued. The healthcare professional may evaluate this opportunity for reporting the victim in order to lend a hand leading a way out of human trafficking. This ethical attitude can also be justified for the benefit of the patient, the respect to human dignity, human rights and fundamental freedoms(24). These values and norms are in compliance with almost all of the principles of the Declaration of Bioethics and Human Rights (2005) which integrates universal value of human dignity with respect to human life as the core bioethical norm(25) within the global framework of human rights(26). Underlying ethical values of professionalism, obtaining appropriate informed consent(27), respecting patient’s right to health, building a compassionate, thoughtful and trustworthy communication with probity, respecting patient confidentiality may help to pave the way for the trafficked victim to get out of that impasse. Furthermore, it is the doctor’s legal duty in Turkey to report human trafficking cases to legal authorities(28), which is factually in compliance with the patient’s well-being. Human trafficking is a crucial human rights violation and all of us are responsible for the elimination of it from society. Medical staff also have an additional duty to deal with the health risks of this crime. As the medical examination of a victim may be the only chance for trafficked person to be rescued, health professionals have to be aware of the facts and should have clear values on sexuality, sex work and organized crime. This important human rights disaster should also be included in medical curricula of higher education, should be addressed by conferences and in-service trainings so as to raise awareness as regards ethical values and social responsibility of the healthcare professional. In fact, combating human trafficking and provision of healthcare for sex worker victims of human trafficking are also public health issues, therefore good medical practice and ethical conduct of physicians with social responsibility will serve both human welfare and social utility. Acknowledgement The authors would like to thank immensely Mr. Patrick Owen, J.D., for his critical and analytical revision of our manuscript. References 1. 2. 3. 4. 5. Kenedi CA. Trafficking. In: Sajatovic M, Loue S, (editors) Encyclopedia of Immigrant Health. New York: Springer; 2015: 1430-1433. Available from: URL: http://www.springerreference.com/docs/html/chapterdbid/328721.html DOI 10.1007/978-1-4419-5659-0_769. Accessed 01 April 2015. Lee M. Introduction: Understanding Human Trafficking, In: Lee M. (editor) Human Trafficking. Willan Publishing; 2007: 1-91. Sieger LE. Human Trafficking. In: Chatterjee DK. (editor) Encyclopedia of Global Justice; 2011: 508-509 DOI: 10.1007/978-1-4020-9160-5_616. Available from: URL:http://www.springerreference.com/docs/html/chapterdbid/327934.html Accessed: 17.03.2015. 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Received: February 10, 2016 Accepted: April 1, 2016 110 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 111-118 THE ETHICS OF OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY IN TURKEY: RESPONSIBILITY AND CONSENT TO RISK Fatih Artvinli1 Abstract: Work-related diseases, injuries, risks and deaths are the issues that have been recently gaining importance especially in developing countries. The ethical dimensions of occupational health and safety have remained as relatively understudied areas. Concepts such as responsibility, consent, autonomy, paternalism, choice, and certain values or justifications that are used in medical ethics and bioethics are also applicable to occupational health and safety. This article examines the ethical issues of responsibility and consent to occupational risk. It will first define the concepts of consent and risk, and then different views on responsibility and consent to risk will be discussed. The article will also examine the responsibility of the society and government regarding these concepts. Key words: responsibility, consent, paternalism, autonomy, occupational health and safety La ética de la salud ocupacional y temas de seguridad en Turquía: responsabilidad y consentimiento al riesgo Resumen: Enfermedades relacionadas con el trabajo, lesiones, riesgos y muertes son temas de mayor importancia, especialmente en países en desarrollo. Las dimensiones éticas de la salud ocupacional y los temas de seguridad han sido relativamente menos examinados. La responsabilidad, el consentimiento, la autonomía, el paternalismo, la elección y otros conceptos, como valores y justificaciones usados en ética médica y bioética, son también aplicables al ámbito de la salud ocupacional y seguridad. Este artículo examina los temas éticos de responsabilidad y consentimiento relativos a riesgo ocupacional. En este artículo, primero, se definen los conceptos de consentimiento y riesgo, entonces se discuten puntos de vista diferentes sobre responsabilidad y consentimiento al riesgo y finalmente se examina la responsabilidad de la sociedad y el gobierno. Palabras clave: responsabilidad, consentimiento, paternalismo, autonomía, salud ocupacional y seguridad A ética da saúde e segurança ocupacionais na Turquia: responsabilidade e consentimento para o risco Resumo: Doenças relacionadas com o trabalho, lesões, riscos e mortes são temas que ganham importância, especialmente nos países em desenvolvimento. As dimensões éticas de questões de saúde e segurança no trabalho têm sido relativamente pouco examinadas. Responsabilidade, consentimento, autonomia, paternalismo, escolha e outros conceitos, valores ou justificativas usadas em ética médica e bioética são também aplicáveis ao domínio da saúde e segurança ocupacionais. Este artigo examina as questões de ética da responsabilidade e o consentimento ao risco ocupacional. Neste artigo, em primeiro lugar, os conceitos de consentimento e de risco são definidos; em seguida, diferentes pontos de vista sobre a responsabilidade e consentimento ao risco são discutidos e, finalmente, a responsabilidade da sociedade e do governo são examinados. Palavras-chave: responsabilidade, consentimento, paternalismo, autonomia, saúde e segurança ocupacionais Acibadem University School of Medicine, Department of History of Medicine and Ethics, Acibadem University School of Medicine, Kayisdagi, Atasehir-Istanbul, Turkey Correspondence: [email protected] 1 111 The ethics of occupational health and safety in Turkey: responsibility and consent to risk - Fatih Artvinli Introduction Occupational health issues and work-related diseases, injuries and risks are becoming more visible and consequently they are also becoming the subjects of social, economic, and political debates in developing countries. Certain multinational companies have moved hazardous works to a number of different countries because of rapid globalization and the changing patterns of industrial production. Occupational diseases, chemical and biological hazards, and other physical dangers to workers have been widely studied by different disciplines ranging from economy to anthropology. Although occupational health is a public health issue, the ethical dimensions of occupational health and safety have largely remained unexamined. Work-related risks, injuries, diseases and deaths should be carefully examined in the developing countries where occupational health and safety regulations are not properly established or where there are no regulations present. Turkey, as a rapidly developing country, has serious problems regarding occupational health and safety. According to the data compiled by the Worker’s Health and Work Safety Assembly (WHSA), an independent labor organization, at least a number 1886 Turkish workers lost their lives at work in 2014. The major causes for death have been listed in the following way: falling, crushing and collapsing, electric shock, poisoning and suffocation, explosions and burning, cutting and amputating(1,2). The debate with regard to occupational safety in Turkey has recently become an issue of much significance especially following the mine catastrophes of 2014, which killed 301 workers in Soma and 18 workers in Ermenek(2). These tragic accidents have clearly demonstrated that the existing laws and regulations regarding occupational health and safety in Turkey fall short of protecting the lives of the workers. Workers are also often exposed to other occupational diseases and injuries. For instance, every year the number of workers that are exposed to silica, asbestos, carcinogens, toxins, and other hazardous chemicals or products and experience health risks related to these chemicals and products increase. The mining industry, for example, harbors dozens of biological, chemical, 112 ergonomic, physical, and psychosocial hazards that range from noise to heat(3). Workers living in developed countries are usually protected from the physical hazards at work thanks to the existing occupational health and safety regulations(4). However, half of the working populations in the developing countries work within the framework of a poorly established or an absent occupational health and safety infrastructure. There are no major legislations, inspections, compensatory systems, occupational health services or health and safety training(5). The global expansion of precarious working model, outsourcing, and subcontracting both within and across countries also has an effect on the occupational health and safety environment(6). The informal sector in Turkey is quite large and subcontracted work is a very common and established component of the economy. The poor working conditions especially in the mining, construction, and textile sectors lead to a number of occupational diseases. For example, thousands of workers are exposed to silica and as a result develop silicosis in textile industry. Over 70 former workers doing sandblasting dies from silicosis between 2007 and 2010(7-9). The studies that were conducted have revealed that these workers were young individuals, mostly male migrants from poor villages of Anatolia or immigrants from countries such as Azerbaijan, Georgia, Romania, Moldavia and Bulgaria who were, to a large extent, employed in workshops of global brands(10,11). Work-related risks, injuries, hazards and death are also experienced in the formal economy and regulated work environments. A variety of subjects could be discussed both in the developed and developing countries in terms of the ethical issues that the occupational health and safety present. The vulnerable position of the workers, migrant workers, child labor, right to work, right to health, discriminatory practices, inequality, confidentiality, and other such issues could be discussed on the grounds of ethics and ethical theories. This paper will focus on the ethical issues regarding responsibility and individual consent to occupational risk. I will argue that responsibility and consent to risk pose serious ethical dilemmas Acta Bioethica 2016; 22 (1): 111-118 in occupational health. I will examine different views on individual consent to occupational risk and then argue for the need to implement strict regulations with regard to occupational health and safety in Turkey. Responsibility and Consent Individual responsibility and consent are usually discussed in the medical context. Concepts such as consent, autonomy, paternalism, choice, and such values or justifications are also applicable to occupational health context. People take certain risks with regard to their health in their everyday lives, and they are often allowed to do this. For example, people smoke by their own choice and thus we assume that they are aware of the risks that the smoking contains. Can we compare this to voluntarily accepting to take up a risky job? An individual’s consent to the benefits and burdens of risk-taking are respected in the context of the medical services that are provided. We assume that individuals are rational and autonomous, and hence respect their decisions and consent. A key question at this point would be to ask whether individual consent to occupational risk is any similar to provide an informed consent in case of any treatment or medical risk. I will start with the definitions of the basic concepts that are discussed here, namely consent and risk. Consent is generally used to refer to informed consent in the medical context. It indicates a process of communication between a patient and a physician that results in the patient’s acceptance or refusal of a treatment or any other intervention. We justify certain actions in medical settings depending on the informed consent of the patient. In a non-technical context, the term risk refers to a situation in which it is likely that an undesirable event will take place(12). Risk can be defined as ‘a possibility of injury, damage or loss’ in an occupational context. Regarding the decisions on risk, two fundamentally different activities are significant: 1) measurement or estimation of risk, and 2) evaluation of its acceptability(13). There are several essential elements for informed consent in the biomedical context. According to Beauchamp and Childress(14), informed consent depends on autonomy, which has several components: “We analyze autonomous action in terms of normal choosers who act (1) intentionally, (2) with understanding, and (3) without controlling influences that determine their actions”. This means that a person is autonomous when he or she is able to act according to these three conditions, namely liberty, agency and understanding. If we consider the necessary conditions for informed consent regarding occupational risk, we can enumerate four basic criteria for individual consent to an occupational risk: 1) a worker should be competent to assess the risk 2) a worker should understand the risks 3) a worker should be fully informed about the risks that are involved in the work 4) finally a worker should voluntarily accept the risks. I am of the opinion that we should problematize and contextualize the ‘consent to risk’ provided by an individual since the conditions underlying the consent affect our decisions. If the consent to risk is given under pressure or forcefully, it is not acceptable in moral and legal terms. Individual consent by a worker to an occupational (workplace) risk presupposes that workers are fully informed with regard to the hazards and risks that they will face at the workplace. When we use the term voluntarily, we also would like to mean knowingly. The fact that a person voluntarily accepts occupational risk could also be taken to mean that s/he knowingly accepts the risk that is involved. Norman Daniels gives an example from Ashford(15) to discuss consent to risk: workers using or working with chemical products face risks from toxins or carcinogens that are not visible in the same way that the risks from a collapsing building pose for a fireman or the smoke inhalation presents for a worker. These relatively visible risks are clear in the work environments; no special knowledge or information is required to raise the awareness of an individual working in one of those environments(16). A full consent requires that the relevant information or knowledge that are provided regarding the risks should be clear and workers should have access to full information about these risks. 113 The ethics of occupational health and safety in Turkey: responsibility and consent to risk - Fatih Artvinli We can say that knowledge or information concerning a certain risk should have some conditions. For example, the time when a worker becomes aware of the relevant knowledge or information is crucial. Occupational risks may not be apparent or clear when the worker signs the contract. Some of the hazards or risks at a certain workplace could be invisible to the eye and occupational diseases may develop after several years of work in that particular workplace or even after leaving the work. In the case of the workers who sandblast denim products, the workers were not properly informed about the risks that were involved and the employer did not provide them with the required equipment (masks, devices etc.). The workers realized that they had developed silicosis for working under these conditions only after they quit their jobs due to the numerous symptoms of the disease. Although there is not a particular study that I could refer to, I could suggest that most of the workers in Turkey (especially in mining, textile, and construction sectors) are only partially informed with regard to the potential risks of the work. What happens generally is that workers learn the risks of the work when they start working. However, we still have one more question: What happens provided that the employer provides the worker with all the relevant information regarding the risks and the worker accepts to work under these conditions and gives consent to the risks? Proponents of individual consent to risk argue that risk-taking and consent to risk are matters that should be left for the decision of the individual. Individuals could normally put their health at risk; they can lead an unhealthy life and we generally respect their decisions and choices when they happen to do that. However, we also know that people are responsible for their health. The problem arises when we question whether people are obliged to maintain a good health or not. According to Knowles(17) people have an obligation not only to themselves but also to others, to the citizens or taxpayers who bear the burden of the health expenditures. Emphasizing the importance of personal responsibility for health, Daniel Wikler(18) offers a division of responsibilities: “If we become sick or disabled as a result of neglecting to take care of ourselves, or by having taken 114 undue risks, then dealing with these health needs should be seen as personal rather than social responsibilities and as such should not be considered on a par with other, unavoidable health needs”. Personal responsibility in occupational health and safety can be problematized in different contexts. Some argue that workers are (also) responsible for their health and the potential risks at work, whereas others argue for shared responsibility between employers and employees. When the issue concerns occupational safety and occupational accidents, certain people tend to blame workers themselves for ‘behaving wrongly’ at workplace. Behavior-based safety programs have been quite established in the occupational health and safety in the recent years. These programs direct their attention to the workers who might have an accident at the workplace rather than restructuring or redesigning the working environment, working conditions or the hazardous factors. These programs may even punish the workers and overlook the occupational hazards, which result in serious negative consequences in the long-term(19). It is my opinion that individualized responsibility for matters involving occupational health and occupational risks leads to turning a blind eye to the social, economic, and political factors that are involved. This attitude could also render the responsibilities of the employers, society at large, and government invisible. Personal responsibility, decision-making processes, and consent constitute a complex interrelatedness in occupational health and safety. The proponents of individual consent to risk frame consent in terms of freedom and autonomy. Autonomy vs. Paternalism The moral significance of consent derives from the respect that is shown for individual autonomy. The autonomy here belongs to workers. Some people think that it is ethically acceptable to allow individuals to trade their health and safety in exchange of money. However, this sort of an argumentation is wrong, simply because it does not hold under certain conditions. Can we allow people to be cruelly tortured by someone in exchange for money or can we allow poor Acta Bioethica 2016; 22 (1): 111-118 people to sell their organs to wealthy people? If we are to remember Kantian ethics, we should “treat people as an end, and never as a means to an end”. In Kant’s view, people cannot be tools or instruments. These examples illustrate that what we consider here is the dignity of human beings. By using the same reasoning, we can say that it is not acceptable for workers to trade their health and safety in exchange for money. It can thereby be stated that consent alone is not adequate to guarantee the morality of an act. Consent is not adequate because various rights, duties, virtues, and agreements also determine the moral quality of an act(20). The proponents of consent to occupational risk argue that workers provide their consent in a completely free and voluntary manner. However, we should also take into consideration the power dynamics that are embedded in this very context for which consent is provided or a choice is made. There is an asymmetric power relationship between the employer and the employee. Employers often focus on maximization of profits and production. Thus, they tend to consider health and safety-related issues as sources for further expenditures and cost, and regard the health of the workers as a secondary issue. The primary concern or consideration of the workers is generally the wages or the economic conditions that the work presents. When they negotiate the contract or the work with the employer, they often focus on economic conditions rather than health and safety issues. It goes without saying that the power relationship between the employer and the employee is not an equal one. The primary responsibility of the employer should be to provide a safe and healthy work environment. Employers should cooperate with their workers and their representatives with regard to the occupational health and safety issues. Workers under particular conditions could be deemed personally responsible for their health-related behaviors at work and outside the work; however, they should not be held responsible for health problems arising from the work environments or the working conditions. Proponents of individual consent to occupational risk argue that people may prefer or accept high wages for a risky job. This line of thinking indicates that if a person willingly chooses a risky job or occupational risk in order to make more money (in the form of higher wages), we should not interfere with his/her decision or choice. Economists also justify the risk at workplaces on the grounds of compensating wage differential (CWD). CWD, or hazard-pay, means that workers in risky jobs receive higher wages, in return for taking greater risk. I think this line of thought regarding the workers’ freedom or choices presents many problems. First of all, majority of the people are not able to select their job/work; most people work in a particular work environment due to a lack of alternative. If we are to talk about free choice, then he individual should have other reasonable alternatives that are available. In discussing the Occupational Safety and Health Act of 1970 (OSHA) Regulation in terms of technological feasibility, Norman Daniels mentions consent, autonomy and paternalism in the context of occupational health and safety. Daniels argues that for a choice to be based on true consent and autonomy, real alternatives should be available(21). He also uses the term word of “quasi coercive” to describe restrictions on the individuals: “Let us call a proposal quasi-coercive if it imposes or depends on a restriction of someone’s alternatives in a way that is unfair or unjust; that is, a just or fair social arrangement would involve a range of options for the individual both broader than and strongly preferred to the range in the proposal situation”(21). Gertrude Ezorsky uses the concept of “forcing offers” for Daniel’s “quasi coercive proposals”(22). My second objection to the traditional free choice approach revolves around the examination of the concepts of ‘rationality’ and ‘rational decisionmaking’ of the individuals. Workers may not be competent or rational in their risk-taking decisions especially for invisible and long-term risks. The psychological research, particularly on “bounded rationality”, has illustrated that individuals are inconsistent and unreliable while making rational choices(23). 115 The ethics of occupational health and safety in Turkey: responsibility and consent to risk - Fatih Artvinli The miners of Soma, whom I mentioned in the introduction, constitute a good example for the issues that are included in consent to risk and CWD. Mining is one of the occupations with the highest amount of risk and we know that it is generally the poor workers who are employed in this particularly risky line of work. Miners in Soma worked under unsafe and unhealthy conditions in return for very low wages. Besides, the miners were from the villages that are close to Soma and they usually had no alternative for work other than mining. They used to be farmers with little education. Workers who have little education and who experience difficulty in recognizing subtle hazards often take up risky jobs. Hazardous works/jobs are not carried out by rational agents who are well informed about the risks that are involved(24). Less skilled and socially disadvantaged workers in Turkey, like in the rest of the world, typically carry out hazardous or risky occupations. The freedom and autonomy of the workers should be respected and supported. I am of the opinion that their freedom to sign a contract that foresees risk in the work environment could be respected only if the workers also have the freedom to reject that contract and engage in other reasonable alternatives. Workers must not only be fully informed about risks and hazards; they must also have alternatives. Objections to individual consent to occupational risk under certain conditions may be seen as “paternalism”. Daniels discusses paternalism in the context of OHSA Regulations. He argues that stringent regulations involving occupational risks can threaten the liberty of workers and employers to make a contract through hazard pay. Stringent regulations seem “unduly paternalistic”, perhaps valuing workers’ health more highly than workers themselves value it(21). With respect to the possibility of paternalism and the importance of the protection of individual liberty, I believe that in the context of workplaces and working conditions, “individual liberty” is especially questionable in the developing world. Perhaps stringent regulations can be criticized on the grounds of “liberty” in a well-organized market or workplace (e.g., in which workers can change their work, 116 and where there is availability of alternatives, as well as access to full information and contracts). However, this objection is not applicable to work environments in Turkey where regulations regarding occupational health and safety are in the process of emergence and the availability of alternatives is quite limited and the number of the unemployed young people is very high. Therefore, if we are concerned about the unequal power relations between employers and employees, this sort of “liberty” may give excessive power to employers at the expense of their employees. Even in the presence of full information and fair consent, we sometimes call for a justifiable paternalism. I strongly believe that it is necessary to implement strict regulations in occupational health and safety in Turkey, and we must be concerned about workers’ health more than the workers are concerned about their own health. In 2012, the Turkish Grand National Assembly adopted a new law on “Occupational Health and Safety (Law Nº: 6331)” from European legislation, which stipulates the right for fair work conditions, and the right to health and safety at work. The OHS Law of Turkey puts forward the standards in dealing with toxic, chemical, or any other harmful materials and products in the workplace. It also requires that certain practices or tools in the workplace, such as masks, cameras, and devices that measure hazards or exposure levels, exist. The OHS Law and the Risk Assessment Regulation underline the importance of taking security measures to eliminate or decrease potential risks at workplaces. Even though progressive and essential legislation that aim to prevent work-related accidents, fatal injuries, and deaths has been on the rise in the recent years, the obligations that are imposed by the Law are not adequately inspected. Conclusion Occupational health and safety issues are becoming more visible in developing countries. The type and the structure of the economy, unemployment, absence of regulations and codes in occupational health and safety or absence of implementations and control can be listed as the main reasons for the high number of work-related diseases, injuries, risks and deaths in developing Acta Bioethica 2016; 22 (1): 111-118 countries. Employers often focus on maximization of profits and production; therefore, the health of the workers becomes a secondary issue for them. Workers with no other available alternative accept the risky jobs and they generally focus on the economic conditions presented by the job rather than considering the health and safetyrelated issues. Proponents of individual consent to occupational risk argue that people may prefer or accept high wages for a risky job. The freedom and autonomy of the workers should be supported provided that the workers also have the freedom to reject a work contract and have other reasonable alternatives. Objections to individual consent to occupational risk under certain conditions may be seen as “paternalism”. Even in the presence of full information and fair consent, we sometimes call for a justifiable paternalism. In conclusion, it should be emphasized that individual consent to risk does not take away responsibility from society. Society should act so as to enhance the unsafe working conditions and occupational risks. Society has a moral obligation to take measures for reducing workers’ exposure to occupational risks and hazards, and for providing the workers with more information about these issues. Majority of the debates in public health policy have focused on society’s obligation to provide access to health care. Society is also responsible, however, not only for the health of its members, but also for occupational health and risks. Non-governmental institutions can have a significant role in occupational health and safety by offering certifications of particular occupational health and safety measures for employers. Finally, the government is the main responsible body to ensure the safety and health of the workers. It implements the law strictly and conducts regular inspections in the fields. Acknowledgement This work was supported by the Fogarty International Center/National Institutes of Health (NIH) grant (5R25TW009248, KM Munir, PD/ PI) Boston Children’s Hospital, Division of Developmental Medicine, Harvard Medical School. 117 The ethics of occupational health and safety in Turkey: responsibility and consent to risk - Fatih Artvinli References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Worker’s Health and Work Safety Assembly (WHSA). Report of 2014. Access: January 10, 2016. Available at: http:// www.guvenlicalisma.org/index.php?option=com_content&view=article&id=12861:this-is-what-akp-governmentcalls-new-turkey-at-least-1886-workers-died-in-2014&catid=149:is-cinayetleri-raporlari&Itemid=236 Today’s Zaman (Daily Newspaper). 361 miners killed in 2014 in job-related accidents. 6 January 2015. Access: January 15, 2016. Available at: http://www.todayszaman.com/anasayfa_361-miners-killed-in-2014-in-job-related-accidents_369028.html Donoghue AM. Occupational health hazards in mining: an overview. Occupational Medicine 2004; 54(5): 283-289. Burgard AS, Lin KY. Bad jobs, bad health? How work and working conditions contribute to health disparities. American Behavioral Scientist 2013; 57(8): 1105-1127. London L, Kisting S. Ethical concerns in international occupational health and safety. Occupational Medicine 2002; 17(4): 587-600. Quinlan M, Mayhew C, Bohle P. 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Received: February 2, 2016 Accepted: February 11, 2016 118 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 119-128 POLARIDAD DE LOS COMENTARIOS Y CONSISTENCIA INTERNA EN LOS INFORMES DE ARBITRAJE DE ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN César Astudillo1, Karem Squadrito2, Germán Varas1, Carlos González2, Omar Sabaj1 Resumen: El informe de arbitraje en los procesos de revisión por pares de artículos de investigación es un género clave para explicar cómo se construye colectivamente el conocimiento científico. En estos informes los evaluadores emiten, junto con una serie de comentarios, una recomendación de publicación. El análisis de la calidad del proceso de evaluación por pares se ha realizado a partir de indicadores, como las tasas de rechazo o el grado de acuerdo entre los evaluadores. Sin embargo, aún queda pendiente una evaluación cualitativa del proceso. El objetivo de este trabajo fue describir la proporción, según su polaridad (positiva, negativa y neutra), de los comentarios de 56 informes de evaluación de la Revista Onomázein y determinar si esa proporción era consistente con la recomendación de los evaluadores (Aceptado, Aceptado con enmiendas mayores o menores, y Rechazado). Del análisis de 1.472 comentarios se determinó que, independientemente de la decisión, la mayor proporción corresponde a comentarios negativos. Asimismo, podemos afirmar que los procesos analizados presentan un alto grado de consistencia. Mientras más favorable es la recomendación de los árbitros mayor es la proporción de comentarios positivos emitidos y, correspondientemente, menor es la proporción de comentarios negativos. Palabras clave: proceso de evaluación por pares, consistencia, informe de evaluación, polaridad evaluativa Polarity of comments and internal consistency in peer review reports on scientific research articles Abstract: Peer review reports on scientific articles means a key genre to explain how scientific knowledge is collectively constructed. In these reports, reviewers write a recommendation for publication along with a series of comments. The quality analysis of the peer review process has been commonly conducted based on indicators, such as rejection rates and the agreement level among evaluators. However, a more qualitative investigation on the process still remains outstanding. This work aims at describing the polarity (positive, negative and neutral) of comments corresponding to 56 peer review reports belonging to the journal Onomázein and determining whether this proportion is consistent with the reviewers recommendation, i.e. Accepted, Accepted with major revisions, Accepted with minor revisions and Rejected). After the analysis of 1.472 comments, it was possible to determine that the highest proportion of comments is negative, independent of the decision. The analyzed processes also showed a high level of consistency. The more favorable the recommendation, the higher the proportion of positive comments, and, consequently, the less the proportion of negative comments. Key words: peer review process, consistency, peer review report, evaluative polarity Polaridade dos comentários e consistência interna nos informes de arbitragem de artigos de pesquisa Resumo: O informe de arbitragem nos processos de revisão por pares de artigos de pesquisa é um gênero chave para explicar como se constrói coletivamente o conhecimento científico. Nestes informes os avaliadores emitem, junto com uma série de comentários, uma recomendação de publicação. A análise da qualidade do processo de avaliação por pares foi realizada a partir de indicadores, como as taxas de recusa ou o grau de acordo entre os avaliadores. No entanto, ainda resta pendente uma avaliação qualitativa do processo. O objetivo deste trabalho foi descrever a proporção, segundo a sua polaridade (positiva, negativa e neutra), dos comentários de 56 informes de avaliação da Revista Onomázein e determinar se essa proporção era consistente com a recomendação dos avaliadores (Aceito, Aceito com emendas maiores ou menores, e Recusado). Da análise de 1.472 comentários se determinou que, independentemente da decisão, a maior proporção corresponde a comentários negativos. Assim mesmo, podemos afirmar que os processos analisados apresentam um alto grau de consistência. Quanto mais favorável for a recomendação dos árbitros maior será a proporção de comentários positivos emitidos e, correspondentemente, menor é a proporção de comentários negativos. Palavras-chave: processo de avaliação por pares, consistência, informe de avaliação, polaridade avaliativa Universidad de La Serena, Facultad de Humanidades, Departamento de Artes y Letras, Chile Correspondencia: [email protected] 1 2 Pontificia Universidad Católica de Chile, Facultad de letras, Departamento de Lingüística, Chile 119 Polaridad de los comentarios y consistencia interna en los informes de arbitraje - César Astudillo et al. Introducción El informe de arbitraje en el proceso de revisión por pares de artículos de investigación es un género clave para explicar la forma en que se construye colectivamente el conocimiento científico. En este proceso, el evaluador emite un informe en el que realiza una serie de comentarios y usualmente debe completar listas de cotejo o rúbricas con escalas Lickert. Asimismo, en el informe, el evaluador otorga una recomendación de publicación al editor quien, en última instancia, toma una decisión sobre la publicación del manuscrito. Dependiendo del caso, los comentarios en el informe de arbitraje pueden tener una polaridad positiva, una negativa o bien una no marcada o neutra. Entendemos por polaridad el valor que adopta el discurso cuando se usa el lenguaje con fines evaluativos(1). La recomendación de publicación determina el estatus de un artículo en un proceso. En la mayoría de las revistas científicas las recomendaciones se organizan en las siguientes opciones: Aceptado, Aceptado con enmiendas menores, Aceptado con enmiendas mayores, y Rechazado. Idealmente, se espera que este resultado sea consistente con la proporción de comentarios emitidos según su polaridad. Entenderemos por “consistencia” el grado en que las recomendaciones de los árbitros se relacionan con la cantidad y proporción de comentarios negativos, positivos y neutros existentes en el informe de arbitraje. De esta manera, si un informe presenta una alta cantidad de comentarios positivos y la recomendación es aceptar el artículo, diremos que se trata de un informe consistente. De forma opuesta, si un informe presenta una alta tasa de comentarios positivos y la recomendación es rechazar el artículo, estaremos entonces frente a un informe con baja consistencia. La consistencia es muy importante desde el punto de vista de los autores del artículo, ya que, como han demostrado Bakanic y otros(2), estos suelen recibir mensajes contradictorios, que pueden resultar confusos, especialmente para los investigadores que se encuentran al inicio de su vida académica. Esta situación contradice lo planteado por Jefferson y otros (3), quienes señalan que lo deseable es que el proceso permita a los autores mejorar sus manuscritos. El propósito de esta investigación es confirmar si existe consistencia entre los comentarios evaluativos y la recomendación de los árbitros al editor en los informes de arbitraje de una revista académica chilena. Figura 1. El PEP como proceso sociodiscursivo complejo. 120 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 119-128 En primer lugar, presentaremos nuestra perspectiva sobre el proceso de evaluación por pares en revistas científicas (en adelante, PEP) y revisaremos antecedentes teóricos sobre el estudio de los comentarios en el PEP, específicamente en aquellos relacionados con la forma de escritura de los informes de arbitraje. En segundo lugar, describiremos las características de la revista analizada en este estudio, la muestra seleccionada y el procedimiento de análisis de los datos. Finalmente, ofreceremos los resultados, su respectiva interpretación y las principales conclusiones del estudio. El proceso de evaluación por pares En apariencia, el PEP es un proceso sencillo, que consta de los siguientes pasos: (a) un autor envía un artículo a una revista científica; (b) el editor selecciona evaluadores (comúnmente dos); (c) los árbitros escriben sus respectivos informes de arbitraje, en los que hacen comentarios evaluativos y entregan una recomendación al editor; (d) el editor toma una decisión, basada en las recomendaciones de los evaluadores; (e) finalmente, el editor comunica su decisión a los autores. El proceso puede contemplar más pasos, como por ejemplo que el editor pida a uno de los árbitros que evalúe los cambios aplicados a una nueva versión del texto. Sin embargo, desde nuestra perspectiva, el PEP no es un proceso tan simple. Como puede verse en la figura 1, este puede ser concebido como un proceso sociodiscursivo complejo: El PEP, visto desde esta perspectiva, involucra a un conjunto de actores (autores, evaluadores, editor de la revista), cada uno con propiedades sociodemográficas y cientométricas, y a un conjunto de textos que los actores intercambian entre sí durante las distintas etapas del proceso (entre estos se encuentran el artículo original, la petición de evaluación, el informe de arbitraje y el dictamen final). Cada uno de estos textos posee propiedades discursivas particulares. Así concebido, el PEP se presenta como una interacción entre actores que poseen ciertos atributos sociales e intercambian textos con propósitos específicos: una actividad colectiva en la que los actores se coordinan epistémicamente para producir conocimiento. Esto se materializa en una práctica sociodiscursiva y sociotécnica, cuya finalidad principal es emitir un juicio o recomendación de publicación que, en definitiva, determina la producción, difusión y consumo del conocimiento científico. Todo lo anterior se lleva a cabo bajo los supuestos de la confianza e idoneidad ética de los actores involucrados, pese a los numerosos casos de fraude y críticas a este proceso(4). En este trabajo nos centraremos específicamente en la naturaleza de uno de estos textos: el informe de arbitraje, texto que se caracteriza por contener una posición evaluativa, expresada en la recomendación al editor, y, generalmente, en un conjunto de observaciones que materializan comentarios específicos sobre el trabajo evaluado o partes de él. Antecedentes Varios estudios(5-8), desde la perspectiva del análisis del discurso, han planteado que resulta extremadamente difícil estudiar los informes de arbitraje, ya que se trata de un género privado y confidencial (en términos de Swales(6), un “género oculto”), por lo que su descripción ha sido muy vaga. A nuestro juicio, conocer a fondo este tipo de textos es esencial para comprender cómo se produce la ciencia de manera colectiva. La interés por esta investigación específica surge luego de observar que la evaluación del PEP ha sido emprendida tradicionalmente a partir de la utilización de indicadores estadísticos, que poco dicen del proceso en términos de sus cualidades específicas. Estos intentos se han centrado, por lo general, en los resultados del proceso, medidos en términos de la confiabilidad, acuerdo, tasas de rechazo, y otros indicadores(9,10), que implican la comparación del comportamiento de los evaluadores y los autores, sin describir ni analizar los textos que se intercambian durante el proceso. Lo que proponemos en este estudio es una forma alternativa de evaluar la consistencia interna del PEP. En la tabla 1 se presenta un resumen de algunos de los principales estudios discursivos en torno al informe de arbitraje. 121 Polaridad de los comentarios y consistencia interna en los informes de arbitraje - César Astudillo et al. Tabla 1: Resumen de las categorías de algunos estudios sobre el informe de arbitraje. Gosden (2003) Fortanet (2008) Categorías Patrones evaluativos • • • • • • • • • Afirmaciones Detalles técnicos Referencias Discusión Formato Crítica Recomendaciones Preguntas Aspectos evaluados Mungra y Weber (2010) Tharirian y Sadri (2013) I. Comentarios de contenido Bolívar (2011) • • • • • • • • • • • • • • Errores de ejemplo Razonamiento científico erróneo sobre sus propios datos Incorrecta interpretación científica de otros autores. Errores procedimentales y falta de rigor Irregularidades estadísticas Falta de asociación entre aseveraciones e investigaciones anteriores Falta de asociación entre aseveraciones y los datos Explicación del por qué los datos son inusuales Referencia bibliográfica incompleta Terminología y definición Funciones discursivas Detractiva Correctiva Epistémica Relacionante II. Comentarios sobre el uso del lenguaje • • • • • • • • • • • Comentarios sobre el léxico y sintaxis Falta de claridad No está bien escrito/Uso del inglés Verborrea Repeticiones Error de tipeo, citación impropia o recomendación por el editor del texto Incoherencia Comentarios sobre el discurso y la retórica Mejoras en el flujo de la información Resaltar los rasgos novedosos Atenuar o bajar el tono Gosden(11) propone un conjunto de categorías para clasificar los comentarios que suelen revisar los evaluadores, las que incluyen: (i) afirmaciones o aseveraciones, (ii) detalles técnicos, (iii) referencias, (iv) discusión y (v) formato. Fortanet(12), por su parte, plantea la existencia de una serie de patrones evaluativos o tipos de acciones emprendidas por los evaluadores, las que clasifica en (i) críticas, (ii) recomendaciones y (iii) preguntas. Mungra y Weber(13) y Tharirian y Sadri(14), por 122 su parte, presentan una propuesta detallada para clasificar los tipos de comentarios vertidos por los evaluadores, divididos en (a) comentarios de contenido (relacionados con datos científicos), entre los que destacan la identificación de errores en el razonamiento científico de los propios datos, la falta de rigor metodológico o errores en la aplicación del procedimiento científico, y la falta de relación entre los datos y las propuestas del artículo, entre otros; y (b) comentarios relacionados con el Acta Bioethica 2016; 22 (1): 119-128 uso del lenguaje, los que incluyen indicaciones de errores, como falta de claridad y errores tipográficos, y recomendaciones del tipo “mejore el flujo de información”. Finalmente, en el único estudio empírico en español dedicado a este tipo textual, Bolívar(1) propone la existencia de cuatro funciones discursivas en las que se clasifican los comentarios de los árbitros: (i) detractiva, (ii) correctiva, (iii) epistémica y (iv) relacionante. Estos estudios, sin embargo, presentan muchas carencias que hemos revisado en detalle en otro trabajo(15). Para efectos de esta investigación, el problema de los estudios presentados en la tabla 1 radica en dos aspectos: primero, la definición misma de “comentario” o la falta de criterios para la descripción de la unidad de análisis y, segundo, la inexistencia de categorías sobre la polaridad (positiva, negativa, neutra) de los comentarios, o bien la aparición de una sola (la negativa). Una de las mayores dificultades metodológicas que cualquier estudioso del discurso enfrenta es la delimitación de la unidad de análisis(16). En este caso, todos los trabajos de la tabla 1 se refieren a la descripción de “comentarios”, noción que solo aparece definida en dos de ellos(11,12). Tanto Mungra y Weber(13) como Tharirian y Sadri(14) restringen la noción de comentarios solo a aquellos elementos textuales que implican un cambio en el texto por parte del autor y dejan fuera, por tanto, los comentarios que no suponen la interacción, por ejemplo, cuando el evaluador describe una parte del artículo. Bolívar(1) se focaliza directamente en la función negativa, por lo que no analiza los comentarios positivos ni los descriptivos o neutros. Fortanet(12) delimita la unidad de análisis complementando la propuesta de Suárez(17). Para estas autoras un acto evaluativo es cualquier unidad estructural, independiente de su configuración léxico-gramatical, que contiene tanto el (sub) aspecto sobre el cual se comenta como la acción que se recomienda(12:29, adaptado de 17:153). Gosden(11), por su parte, equipara la unidad de análisis a la oración, lo que a nuestro juicio es un error metodológico, en tanto en una misma oración puede aparecer más de un comentario evaluativo. Tanto en estos dos trabajos(11,12) como también en el resto de aquellos de la tabla 1, los comentarios de carácter descriptivo, esto es, los que tienen una valoración neutra, son excluidos del análisis. Fortanet(12) reconoce este problema cuando sostiene que, por un lado, el discurso descriptivo puede tener evaluación implícita y, por otro, que la descripción no debería ser ignorada pues evita que se generen malentendidos y sirve para mitigar las críticas que aparecen típicamente en este género. En este sentido, tal como ya hemos establecido, la mayoría de los trabajos que analizan los comentarios solo se focalizan en la polaridad negativa(1,11). Algunos de estos también consideran los comentarios positivos(12), pero ninguno analiza los comentarios de carácter neutro. Otro problema metodológico de estos trabajos es que combinan en sus análisis informes con distintas recomendaciones de publicación. Como una forma de superar este problema, en este artículo solo consideramos procesos en los que ambos evaluadores dieron la misma recomendación de publicación. El estudio de los comentarios en los informes de arbitraje El análisis de los comentarios en los informes de evaluación es una ventana para comprender la forma en que la ciencia se construye de forma colectiva(18). Bornman, Weymuth y Daniel(19) afirman que el tipo de comentarios realizados por un evaluador depende de las características de la revista para la que esté haciendo la revisión. De esta manera, las críticas son más fuertes en revistas de alto impacto que en las de menor impacto. Los autores señalan además que cada revista pone énfasis en distintos aspectos, razón por la cual proponen una serie de categorías temáticas, como la relevancia del estudio y el diseño de la investigación, para organizar los comentarios presentes en los informes de arbitraje. Un estudio realizado por Bakanic, McPhail y Simon(2) propone que la calidad de un artículo puede medirse de mejor manera mediante la observación del acuerdo o la coincidencia que se da entre los comentarios realizados por los evaluadores de un artículo. Estos autores establecen que, si bien los revisores no siempre llegan a un acuer123 Polaridad de los comentarios y consistencia interna en los informes de arbitraje - César Astudillo et al. do respecto de la recomendación de publicación de un artículo, sí coinciden en diferentes criterios de evaluación, por lo que el acuerdo iría más allá de una decisión basada en aceptar o rechazar un manuscrito. Bakanic y otros(2) señalan también la existencia de una considerable cantidad de comentarios negativos en todos los informes, incluso en aquellos cuya recomendación final es la aceptación del trabajo. La inclinación hacia lo negativo se muestra en que los comentarios positivos tratan usualmente acerca del artículo en términos muy generales y, cuando se realizan felicitaciones, estas suelen ser someras. En cambio, los comentarios negativos poseen un carácter usualmente mucho más específico(19). En relación con esto, algunos consideran que los revisores realizan mayores apreciaciones positivas cuando el artículo presenta postulados de teorías con las que se encuentran más familiarizados, por lo que el tipo de teoría utilizada produce un sesgo intelectual(20,21). Bakanic, McPhail y Simon(22) analizan las características del lenguaje utilizado por los árbitros en sus comentarios cuando los artículos son revisados por segunda vez, es decir, luego de ser aceptados con enmiendas en una primera instancia. Según estos autores, las segundas correcciones complejizan la tarea del editor, ya que este debe idear un nuevo tratamiento administrativo para poder reevaluar el artículo. Finalmente, Bornmann, Wolf y Daniel(23) estudian la variación que se produce en los comentarios de los evaluadores en dos modalidades del proceso de revisión por pares: el proceso de revisión por pares cerrado (CPR) y el abierto (OPR). Los resultados dan cuenta de que en el primero los comentarios negativos son más específicos y aparecen en mayor cantidad que en el segundo. Según los autores, el CPR se caracteriza, además, por la presencia de mayor abundancia de marcas de cortesía hacia los autores y por una escritura más cuidada por parte de los árbitros. No obstante, se ha identificado en otros estudios(24,25) la presencia de lenguaje abusivo en el CPR, el cual es propiciado por el carácter anónimo de los evaluadores. Desde un punto de vista ético, esto es cuestionable, en tanto se asume que el PEP debe excluir cualquier sesgo de evaluación. 124 Metodología El objetivo de la investigación fue determinar si había consistencia entre la recomendación de los evaluadores y la proporción de comentarios (positivos, negativos y neutros) en sus informes de evaluación. La revista escogida intencionadamente para este análisis es Onomázein, revista chilena de lingüística, filología y traducción. Se trata de una publicación bianual, fundada en 1996 y publicada de manera ininterrumpida. La revista está indizada en la Web of Science y en Scopus. Su proceso de arbitraje es doble ciego. Cada artículo es enviado a dos árbitros sin contacto entre ellos, quienes pueden dar una recomendación de Aceptado, Aceptado con enmiendas menores, Aceptado con enmiendas mayores y Rechazado. En caso de desacuerdo en las categorías mayores (aceptado y rechazado), el artículo es enviado a un tercer árbitro para dirimir. Como una forma de delimitar la muestra, solo se incluyeron procesos que, desde el año 2008 hasta 2012, recibieron exactamente la misma recomendación por parte de los árbitros, es decir, procesos con acuerdo total en la recomendación. Los datos analizados se resumen en la tabla 2: Tabla 2. Datos de la muestra analizada. Resultado Procesos Informes de Arbitraje Comentarios Rechazado 9 18 318 7 14 503 11 22 609 Aceptado 1 2 42 Total 28 56 1472 Aceptado con enmiendas mayores Aceptado con enmiendas menores En la tabla 2 puede observarse que se consideraron 9 artículos cuya recomendación (por parte de ambos árbitros) fue la de rechazo. Esto implica 18 informes de arbitraje, con un total de 318 comentarios. Para este estudio, hemos definido “comentario” como una proposición que se manifiesta en Acta Bioethica 2016; 22 (1): 119-128 una oración, una cláusula subordinada o en un sintagma no clausular, y que contiene rasgos lingüísticos evaluativos. Se consideran también comentarios (de tipo neutro) las secuencias textuales de carácter descriptivo, en las cuales no existe marca de valoración. El total de procesos analizados fue de 28, el total de informes 56 y la cantidad de comentarios 1.472. Cada informe fue examinado separadamente por dos investigadores mediante el software Atlas.ti 7.1. Los textos fueron indagados en sus comentarios constituyentes, los que fueron clasificados como positivos, negativos o neutros, según correspondiera. Luego de esto, los análisis fueron confrontados para resolver las discrepancias en la clasificación. Para cuidar los datos confidenciales del proceso y cumplir con las normas éticas, los informes fueron enmascarados, de forma que ninguno de los analistas pudiese relacionar el informe con la persona que lo emitió. • Se comenta brevemente un acercamiento teórico para lenguas como el inglés. Resultados En el gráfico 1 puede observarse la frecuencia de los comentarios analizados, según su polaridad. Gráfico 1. Cantidad total de comentarios por tipo en la muestra. Ofrecemos a continuación algunos ejemplos de comentarios extraídos de la muestra analizada: Positivos • Se rescata lo que pretende indagar con el trabajo • Es un trabajo apto para ser publicado, interesante al combinar aspectos literarios y cinematográficos. • Es un resumen muy apropiado respecto al texto que sigue. Negativos • No hay títulos de subsecciones. • La utilización de ciertos términos no es adecuada para un artículo científico • Habría que reescribir la metodología, pues no se dan datos necesarios para comprender la investigación. Neutros • En el trabajo se analizan los segmentos vocálicos y consonánticos del español. • En la metodología se muestran los procedimientos y los datos a analizar. Un primer aspecto que llama la atención es la alta proporción de comentarios negativos (987/1.472), que alcanza casi las tres cuartas partes del total de comentarios. Esto confirma los planteamientos de Bakanic, McPhail y Simon(2) y Bornmann, Wolf y Daniel(23), lo cual nos permite afirmar que el papel que suele asumir el evaluador de un artículo científico es el de un corrector que señala los errores del texto que evalúa. De igual forma, este resultado coincide con los de Bolívar(1), quien señala que los evaluadores tienden a realizar mayormente evaluaciones de tipo correctivo, es decir, los evaluadores se focalizan en señalar las fallas en la investigación. También es llamativa la poca cantidad de comentarios neutrales (109/1.472), lo que demuestra que los árbitros no emplean su tiempo en hacer una descripción del artículo y/o sus secciones, sino que responden a la expectativa del género textual por medio de la expresión de juicios, usualmente negativos. En la tabla 3 ofrecemos los resultados porcentuales de los tipos de comentario en relación con el tipo de recomendación expresada en el informe. En ella puede observarse que el porcentaje de comentarios negativos es consistentemente mayor 125 Polaridad de los comentarios y consistencia interna en los informes de arbitraje - César Astudillo et al. en todos los procesos analizados, independientemente del tipo de recomendación al editor, con la sola excepción de aquellos artículos en que ambos árbitros recomiendan la publicación del artículo en su estado actual, en el que solo aparecen comentarios neutros y positivos, pero ninguno negativo. En nuestros datos, la tasa de comentarios negativos por positivos es de 12 a 1 en el caso de los artículos rechazados; de 5 a 1, en aquellos aceptados con enmiendas mayores, y de 1 a 1 en el caso de los trabajos aceptados con enmiendas menores. Estas diferencias en la tasa de comentarios negativos por positivos es mucho más marcada que en otros trabajos. Por ejemplo, en Bakanic et al.(2) la tasa es de 5 a 1 en el caso de los rechazados y de 4 a 1 en caso de los artículos aceptados. Bornmann y otros(19) reportan una tasa de 6 negativos a 1 positivo en el caso de los artículos rechazados, lo que representa la mitad en comparación con los datos propios. La proporción de comentarios neutrales es siempre la más baja (con la excepción del caso recién comentado) y los comentarios positivos son también bastante escasos, salvo en los artículos cuyos informes ofrecen una recomendación de aceptado. Llama la atención la presencia de estos últimos, aunque escasos, cuando la recomendación final es “Rechazado” (7,55%). Lo anterior es un indicador de que los evaluadores no solo cumplen una función correctiva(1), sino que además señalan aspectos destacables del manuscrito, aun cuando no recomienden su publicación(24). Tabla 3. Porcentaje de comentarios por tipo según la recomendación del árbitro. Rechazado Aceptado con enmiendas mayores Aceptado con enmiendas menores Aceptado Positivo % 7.55 Neutro % Negativo % 5.03 87.42 15.51 11.73 72.76 38.26 5.42 56.32 97.62 2.38 0.00 El gráfico 2 muestra estos datos de manera más clara. Como puede apreciarse, la proporción de comentarios positivos asciende cuando la recomendación de los jueces es más favorable, en tanto que la proporción de comentarios negati- 126 vos decrece de la misma manera. Los comentarios neutros son consistentemente bajos, pero suelen tener mayor presencia en los informes cuya recomendación es la de Aceptado con enmiendas mayores. Gráfico 2. Tendencias de proporción de comentarios en relación con el resultado de la evaluación La tendencia que se muestra en el gráfico 2 da cuenta de que los informes analizados son altamente consistentes, en tanto la proporción de comentarios según su polaridad (positivo, negativo y neutro) concuerda con las recomendaciones de los árbitros. De los datos analizados, podemos destacar el hecho de que solamente en los artículos aceptados la proporción de comentarios positivos es más alta que la de los negativos. En los artículos cuya recomendación es de Rechazo, la proporción de comentarios negativos es, con mucho, la más alta. De igual forma, la proporción de comentarios negativos es mayor que los positivos y los neutros en el caso de los artículos con enmiendas mayores. La explicación que proponemos a este fenómeno es simple: aunque la decisión final es positiva, los artículos en cuestión aún presentan defectos que, a juicio de los evaluadores y de acuerdo a las especificaciones formales de publicación de la revista, deben ser mejorados, por lo que estos actores hacen un esfuerzo en señalarlos con precisión. En estos artículos con enmiendas mayores es donde también priman los comentarios neutros. Dado que en estos informes los comentarios negativos son también bastante altos (72,76%), es posible que los árbitros usen los comentarios neutros como una estrategia para Acta Bioethica 2016; 22 (1): 119-128 introducir esos comentarios negativos. La proporción de los comentarios neutros en los artículos rechazados y aceptados con enmiendas menores es baja y muy similar, mientras que no presentan relevancia alguna en los artículos para los que se recomienda su aceptación. Discusión La observación conjunta de los datos nos permite afirmar que los procesos analizados en la muestra presentan un alto grado de consistencia. Así, mientras más favorable es la decisión tomada por los árbitros en la escala rechazado>aceptado con enmiendas mayores>aceptado con enmiendas menores>aceptado, mayor es la proporción de comentarios positivos emitidos por los árbitros y, correspondientemente, menor es la proporción de comentarios negativos. Agradecimientos: Este trabajo fue realizado gracias al apoyo del Proyecto Fondecyt 1130290 “La interacción socio-discursiva en la construcción colectiva del conocimiento científico: la dinámica interna del proceso de evaluación por pares”. Omar Sabaj agradece además a la Dirección de Investigación de la Universidad de La Serena, por su apoyo constante. Declaración de intereses: Uno de los autores (Carlos González) es editor de la revista desde la cual se obtuvieron los datos. Los resultados de esta investigación pueden ser útiles tanto para los evaluadores como para los editores. Para los primeros, pueden ser una buena fuente de información para juzgar la calidad y consistencia de sus propias evaluaciones, específicamente para que comprueben si la cantidad de comentarios según su polaridad es consistente con la recomendación entregada. Para un editor, por su parte, los datos de esta pesquisa pueden contribuir a analizar la calidad de los informes que recibe. En este sentido, si en un informe con recomendación de rechazo aparecen muchos comentarios positivos y pocos negativos, entonces, se tratará de un informe poco consistente, por lo que el editor podrá ponderar de una forma alternativa si el informe le permite o no tomar una decisión. 127 Polaridad de los comentarios y consistencia interna en los informes de arbitraje - César Astudillo et al. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Bolívar A. Funciones discursivas de la evaluación negativa en informes de arbitraje de artículos de investigación en educación. Núcleo 2011; 28: 59-89. Bakanic V, McPhail C, Simon R. Mixed Messages: Referees’ Comments on the Manuscripts They Review. The Sociological Quarterly 1989; 30(4): 639-654. Jefferson T, Alderson P, Wager E, Davidoff F. Effects of editorial peer review: a systematic review. Jama 2002; 287(21): 2784-2786. Wood J. 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In a sense, the laws that indiscriminately require medical certificates subvert the ethics of the medical practice because the medical officer is not capable to assure that a given patient has no medical issue; instead the medical work is to try to identify the cause to a complaint. The gyms provide clients with orientation and supervision by providing them with qualified professionals. Although the need for medical certificates for everybody is unethical, a detailed medical evaluation is needed for gym clients who may present clinical manifestations during exercise or have some specific clinical conditions. Key words: sports medicine, ethics, medical certificate Debate bioético respecto de la necesidad de los gimnasios de contar con certificados médicos para deportistas amateur Resumen: La medicina deportiva abarca dos ramas: una relacionada con atletas profesionales y la otra con la población general, vis a vis deportes y actividad física. Los conflictos en bioética con atletas profesionales son diferentes de los que tienen los practicantes amateur. Existe un debate relacionado con el requisito de evaluación médica antes de ser admitido a un gimnasio. Hay leyes regionales que exigen presentar un certificado médico. Se observa que, en la creación de estas leyes, los argumentos se guían por una forma de transferir responsabilidad desde al gimnasio al médico que atiende al cliente. En cierto modo, las leyes que indiscriminadamente exigen certificados médicos socavan la ética de la práctica médica, porque el médico oficial no es capaz de garantizar que un paciente dado no tiene un problema médico; en vez de ello el trabajo médico consiste en tratar de identificar la causa de una demanda. Los gimnasios proporcionan a los clientes orientación y supervisión mediante profesionales cualificados. Aunque la necesidad de certificados médicos para todos no es ética, se necesita una evaluación médica detallada para clientes de gimnasio que puedan presentar manifestaciones clínicas durante el ejercicio o que tengan alguna condición clínica específica. Palabras clave: medicina deportiva, ética, certificado médico Debate bioético sobre a necessidade de atestados médicos para os desportistas amadores em ginásios Resumo: Medicina Desportiva compreende dois ramos: um, relacionado com os atletas profissionais e outro, relacionado com a população em geral, vis a vis esportes e atividade física. Os conflitos bioéticos envolvendo atletas profissionais são diferentes daqueles de praticantes amadores. Há uma deliberação constante relacionada com a exigência de avaliação médica antes da admissão para um ginásio. Existem leis regionais que fazem do atestado médico um documento obrigatório. Observa-se que na criação dessas leis, os argumentos são guiados pela intenção de transferir a responsabilidade do ginásio para o médico que atendeu o cliente. Em certo sentido, as leis que exigem indiscriminadamente atestados médicos subvertem a ética da prática médica porque o médico não é capaz de assegurar que um determinado paciente não tem nenhum problema médico; ao contrário, o trabalho médico é tentar identificar a causa de uma denúncia. Os ginásios fornecem aos clientes orientação e supervisão, proporcionando-lhes profissionais qualificados. Embora a necessidade de atestados médicos para todos não é ética, é necessária uma avaliação médica detalhada para os clientes do “gym” que podem apresentar manifestações clínicas durante o exercício ou têm algumas condições clínicas específicas. Palavras-chave: medicina desportiva, ética, atestado médico Cátedra Unesco da Universidade de Brasília, Brasil Correspondência: [email protected] 1 2 Universidade de Brasília, Brasil 3 Programa de Pós-Graduação em Bioética da Cátedra Unesco da Universidade de Brasília, Brasil 129 Bioethical debate regarding gyms’ need for medical certificates for amateur sportsmen - Darío Palhares et al. Introduction According to the Fédération Internationale de Médecine Sportive (FIMS)(1), Sports Medicine acts over two major strands: the medicine of the professional athlete and the medicine of sports and physical activity in general. The medical sport societies in general consider that physical exercise, when well conducted, is a way of health promotion, improving practically all organic aspects, being indicated to all the people since childhood(2). However, excess exercise can lead to repetitive strain injury. According to Melo(3) sports and physical activities may be healthy practices for the general population, but the same cannot be said for the professional athlete: the image of the athlete as an example of health, of self improvement is not in accordance with the spate of lesions suffered throughout their careers, which are not seen by the people as injuries caused due to repetitive strain related to professional diseases, but merely as accidents. Thus, the bioethical conflicts involving professional athletes are not the same as those of the general population. The bioethical concerns regarding professional athletes can be initially consulted in Holm et al.(4) and Assumpção et al.(5). Regarding amateur sportsmen, there is still some debate about the necessity of medical evaluation prior to their engagement in gyms. In Brazil, according to Doin(6), there is no federal law to regulate this, but there are regional initiatives (states and towns) that approach this topic. In the State of Rio de Janeiro, the Law 2.014 of the year 1992 says in 10 article that “it is obligated the presentation of a medical certificate of physical fitness in the engagement in gyms and martial arts classes, bodybuilding and gymnastics of any type, which must be renewed every 12 months, archived and registered in the file of the client or pupil.” In the city of Curitiba, the Municipal Law 13.559 of 2010 orders that “the gyms or similar places and the promoting entities of events related to sports must require, at the moment of inscription or engagement, the presentation of a medical certificate of physical fitness. This document must be renewed every 12 months in case of continuous sports practice”. 130 In the city of São Paulo, there was a legal debate: the Ordinary Law 15.527 of 2012 made it mandatory for gyms to obtain medical certificates every 6 months, but this document was partially repealed by the Law 15.681 of 2013 that determined the need “for physical activity practices and amateur sports, the answer to the Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) as described in the Annex I of this law, renewed annually. § 4º In the hypothesis of (...) positive responses to any of the questions of PAR-Q it will be needed the assignment of the Term of Responsibility to Physical Activity Practice according the Annex II of this law. § 5º The response to PAR-Q will be required to the amateur sports practitioners of between 15 and 60 years, so that all the others must present a medical certificate in the terms of the§ 1º”. The Municipal Law of São Paulo seemed to have the cooperation of experts in the field of Sports Medicine, but since it determined the adoption of PAR-Q, legally it could not develop more accurate instruments. If scientific evolution creates new methods, it will be necessary to change the Law. It is necessary to question the paradigms and values that motivate an elaboration of these laws. Why is it necessary to medicalize the gym? What epidemiologic facts justify this order? Why must the medical certificate be renewed yearly? What are the bioethical conflicts involved? The debate around the laws Sports Medicine is focused on the health specific problems of professional athletes. Thus we can say that it is a specialty of Labor Medicine(7). According to Melo(3), the athlete undertakes a daily rigor so as to sell the image of being almost superhuman. Even the most talented athlete does not work alone; he cannot exist without a collective event, such as a championship, etc. There are many people involved in the success of the athlete. They include owners of the production means and of asset generated with the work of athletes and the organizers of the sports events and media, which broadcasts the event. The sports event is only the beginning. After this the media conti- Acta Bioethica 2016; 22 (1): 129-134 nues to relay the latest news about the games, the results, the new athletes, etc., thereby acting as advertisement of many economic sectors such as the industry of sports material, of cosmetics or any other industry that associates its products with the image of the athlete(8). plementary exams. It is noteworthy that although the investment in complex machineries to diagnose diseases with small prevalence can be too expensive, they can aggregate value to the sports business, as in the long term they will be economically viable. Regarding the health injuries that interfere with the career and the productivity of the athletes, the injuries to the locomotor system (bones, ligaments, cartilages, joints) are the most prevalent and the major preoccupation of Sports Medicine in prevention, early diagnosis and treatment(2,4). But the most important risk to life is the presence of heart diseases such as malformations, rheumatic injuries, etc., but these are of low prevalence(9). The heart diseases can be silent and asymptomatic until the chronic stressful condition of training and competition enhances the chances of arrhythmias and sudden death. Luckily, the sudden death of an athlete is very uncommon, with just a small epidemiologic impact(9). Ghorayeb et al.(10) estimate that around 30 sudden deaths of athletes occur yearly, a number much lower to that of athletes who die in car accidents(11). The economic dynamics of the work of athletes explains why such uncommon events have become an issue: because the death of an athlete can ruin a complex structure of selling images and products: is this the super-human who died suddenly, ‘from nothing’, exhausted in the championship? So, the particularities of the professional athletes end up being transferred to the business of the amateur practitioners. In Curitiba, the assemblyman who proposed the law “informed that (…) many people search for gyms (…), however, many people are unaware of their health condition and consequently are not able to support the series of exercises they will be submitted to (…). The most effective way to identify the carriers of silent cardiovascular diseases is the periodic medical evaluation”(12). Nowadays, the professional athletes are being examined with the aim of early diagnosis of heart diseases. The Sports Medicine societies worldwide have not reached a consensus on the necessity of complementary medical tests prior to the participation in competitions. Sofi et al.(9) believe that a resting electrocardiogram is enough, while Ghorayeb et al.(10) say that several other tests may be needed, especially for those athletes who present signs of heart diseases. One bioethical question regarding these protocols is that no clinical or complementary exams are accurate enough to detect diseases. Ghorayeb et al.(10) and Palhares & Santos(7) state that a complementary exam is destined to detail the semiological study of a patient who presents some clinical manifestations. Wait that a group of exams prove that a given person ‘has nothing’ is an inversion of the ethical and scientific proposal when carrying out com- In Rio de Janeiro, the arguments are similar(13): “physical activities have proven to give benefits to health (…). The evaluation and the diagnosis of the so-called safety means of physical activities are carried out by the medical exam, which contains (…) a general evaluation of health, including, among other exams, an electrocardiogram for a cardiovascular evaluation (…) that must obey to the same periodicity of check-ups, indicated by doctors every 6 months”. In São Paulo, the Law 15.681/2013, which has reduced the demand for medical certificates, was guided by the argument that(14) “the necessity of carrying out exams every 6 months was excessive and was bringing unnecessary charges to the gyms. The National Agency of Health Surveillance (Anvisa) classifies the activities as of low risk. The law pleased the gym businessmen. The president of the syndicate of gyms of Sao Paulo (…) affirms that the questionnaire can be more important because it serves as a basis for a physical education professional to carry out tests and determine the intensity of the exercises that a practitioner can do. To Bertevello, the simple realization of medical exams can not guarantee that there will be no health problems during the exercises”. Besides the debate involving the elaboration of the laws, Doin(6) stated that the gyms have objective responsibility, i.e. they are responsible for injuries during the practice of physical exercises, except when the client acts with negligence, or 131 Bioethical debate regarding gyms’ need for medical certificates for amateur sportsmen - Darío Palhares et al. in fortuitous situations. “In this sense, the medical certificate guaranteeing that the client was able to do physical exercise and that his injury or death was no one´s fault brings more safety to the company. (…) The medical certificate has two great functions: the first is the simple obedience to the legal norms (…). The second (…) relies on the prevention of accidents with the clients, as the submission to a medical exam can prevent a hidden disease, as well as a protection of the company in case of the occurrence of an injury related to health. It is associated with the civil responsibility of the gyms regarding their obligation of taking care of their clients and the absence of responsibility in case of a sinister event”. Bioethical approach and analysis of speech Regarding public health policies, the epidemiological knowledge and studies about the effectiveness and costs of a given policy are very important. From the analysis put forward in this study it is evident that the arguments are not guided by an epidemiological problem and even less by the effectiveness of the requirement of medical certificates. On the contrary, according to Battistella et al.(15), the incidence of lesions in newcomers is more in the first three months of the practice, that is, there is no need for semestral or annual exams. It is a paradox that Law 13.559 required the renewal of the medical certificate at regular intervals to the gym: if the practice is continued, what is the requirement of a new medical evaluation? Is it feasible that a doctor will cancel a physical activity about which a person feels good and well adapted? Clearly, the arguments recognize the benefits of regular physical activity and that there are some risks inherent to them. However, the arguments in favor of these laws present gaps of fundaments. The risk of a person in suffering a cardiovascular accident as a consequence of going to a gym does not present epidemiological repercussion, but exactly the other way around: the regularity of frequenting the gym should be stimulated as prophylaxis against cardiac events. There is no precedence of a medical practitioner telling a given person that he has ‘nothing’. Medicine tries to identify the cause of a given complaint. Bertevello(14) is right in saying that 132 neither the physical examination nor any of the complementary exams present complete accuracy in saying who is sick and who is not. Each medical test generates semiological data that by definition is probabilistic. The electrocardiogram, as cited in the proposal of Rio de Janeiro, is not capable of showing the diagnosis of every cardiac condition, and inversely an altered exam does not necessarily mean disease. Statistics(16) shows that the more uncommon a given disease is, the most difficult it is to recognize or prevent it. Since sudden death during sports is a rare event, it is highly probable that the susceptible patients will be not diagnosed, that is, the investment in a medical exam may not bring the prevention desired, when the whole population is taken into consideration. The speech of lawyer Doin(6) highlights the interests that the gyms might have in requiring a medical exam: the transference of responsibility. In the face of misfortune, the gym can brandish the medical certificate in such a way that in an eventual lawsuit, the blame would fall on someone else. But what responsibility does a gym have? What previous guilt would present a gym facing an episode of sudden death of a client? Biologically, the locomotor system is under the domain of the wills of the cerebral cortex. Any person can run in a park, buy gym equipment for his home, swim in a river, a waterfall, or in the sea without needing a medical certificate. There are many playgrounds where children can play for free. Thus we can say that if physical activity is inherent to human beings, why should we need a certificate to go exercising in a gym? What does a gym have that is so different and threatening? A gym is a place that brings together people with the same objective. It is the same focus that guides professionals in Physical Education who supervise the clients. Some gyms rent the space along with the equipment. Many residential buildings offer gym spaces with diverse machines. So, instead of doing exercise outside, clients can come into the gyms which offer supervision and orientation. This way, the objective responsibility of a gym must fall on the qualified professionals who know how to guide the clients and to recognize abnormal signs that indicate the need for a detailed clinical evaluation. While a medical cer- Acta Bioethica 2016; 22 (1): 129-134 tificate comes from a short interaction between the doctor and the practitioner, the physical education trainer will follow the client over time and will be the first to see complications that might occur. The medical certificate can never mean the transfer of the responsibility that the gyms have in hiring trained professionals able for first aid. The laws that require medical certificates indiscriminately subvert the ethics of medical practice. Medicine has never been involved in the selection or exclusion of participants of a gym. Medicine establishes an unwritten contract between a doctor and patient in which the patient, accepts or declines the interventions proposed by the professional(17). Trust is the basis of the relationship that starts with a declaration of the patient – anamnesis. This means that a person who does not want to go to a doctor or is forced to go due to circumstantial obligation can, according to Palhares & Cunha(18), omit important information about himself and may not even follow some of the medical recommendations. The requirement of a medical certificate also impacts the autonomy of the person(19), who has the right to feel good about himself and capable of carrying out physical activities that are possible outside, in free public places. Recently, the ethical question about the requirement of medical certificates to amateur practitioners were published in the Code of Ethics of the Faculty of Sport and Exercise Medicine(20), which explicitly publishes in its item 9: “Fitness to practice a Sport – Except when there are symptoms or a significant family medical history, the practice of sport for all should not require a fitness test to be undertaken (…)” This way, this international ethic document is in contrast to the practice that has been created in some Brazilian cities. The Law 15.681 of Sao Paulo was the one closest to this document, but it still kept, without any clinical and epidemiological foundation, the requirement for medical certificate for children. Is it possible that in the future, medical certificates will be needed for children who go to playgrounds? It must be highlighted that what is unethical is the indiscriminate requirement of a medical certificate, for all. But a more detailed medical evaluation can and must be asked for from gym clients who may present clinical manifestations at the gym, such as fainting, seizures, fall in blood pressure, signs of bulimia, etc. Conclusions Sports Medicine works with two types of people each of which have different epidemiologic profiles concerning exercise: the professional athletes and the amateur practitioners. Each of these categories presents bioethical peculiarities. Regarding physical activity of the general population, gyms must keep adequately qualified staff for supervision of physical exercise. Clients should receive adequate information about general health care that include regular exercise, balanced nutrition, hygiene of body, sleep and mind and signs and symptoms of diseases. The sports medical doctor should offer support and orientation to the practitioners with an increased cardiac risk, while respecting autonomy, freedom and privacy of the person. A medical certificate must never be required as simply one more document to engage to a gym and cannot be used for transfer of responsibilities in a court of law. Acknowledgements: We thank the Indian company Content Concepts for English review and corrections. 133 Bioethical debate regarding gyms’ need for medical certificates for amateur sportsmen - Darío Palhares et al. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Fédération Internationale du Médecine Sportive. Code of ethics. Available at http://www.fims.org/about/code-ethics/ Access in May/2016. Brazilian Society of Sports Medicine. Atividade Física e Saúde. Projeto Diretrizes. Brasília: Conselho Federal de Medicina e Associação Médica Brasileira; 2001. Melo VA. Um produto chamado esporte. Ciência Hoje 2008; 42(250): 10-14. Holm S, McNamee M, Pigozzi F. Ethical practice and sports physician protection: a proposal. British Journal of Sports Medicine 2011; 45(15): 1170-1173. 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Received: May 3, 2014 Accepted: December 29, 2014 134 DOCUMENTOS Acta Bioethica 2016; 22 (1): 135-136 SIMPOSIO “SALUD MENTAL GLOBAL: PERSPECTIVAS SOCIOCULTURALES Y ÉTICAS” Cínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile Álvaro Quezada Sepúlveda1 Los días 11 y 12 de enero de 2016, organizado por el Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética (Cieb), la Clínica Psiquiátrica Universitaria y el Instituto de Estudios Internacionales de la Universidad de Chile, junto con la División de Psiquiatría Social y Transcultural, Departamento de Psiquiatría, McGill University, y con la asistencia de un público que promedió las 60 personas por jornada, se realizó el simposio “Salud Mental Global: perspectivas socioculturales y éticas”, en el auditorio Ignacio Matte Blanco de la citada Clínica. La iniciativa estaba inscrita en el proyecto de salud mental global, encabezado por el Dr. Duncan Pedersen (QEPD), de Douglas Mental Health University Institute, McGill University, “Toward a New Architecture for Global Mental Health”, cuyo objetivo final consiste en el fortalecimiento y la mejora de las capacidades de desarrollo institucional actuales en Canadá y en países seleccionados de la región de América Latina y el Caribe), para maximizar la capacidad de investigación con miras en la innovación y el conocimiento compartido y la transferencia, con el fin de influir en las políticas y prácticas, y mejorar la capacidad de aprendizaje en salud mental global en las instituciones académicas participantes. Junto con ello, el simposio era una de las actividades que el Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética de la Universidad de Chile debía realizar, en el marco del proyecto FP150009 “Exploración en el campo temático de la salud mental global y actualización del sistema de administración en línea de Acta Bioethica”, financiado por el Fondo de Publicación de Revistas Científicas Chilenas, Conicyt 2015. Participaron en el simposio, Duncan Pedersen, Allan Young y Laurence J. Kirmayer, de Douglas Mental Health University Institute, McGill University; Humberto Castillo, del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi”, Perú, e Inés Bustamante, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú; Alberto Perales, de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú; Renato Alarcón, de Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota. EE.UU.; y de Chile, Fernando Lolas, director del Cieb de la Universidad de Chile; Benjamín Vicente, de la Universidad de Concepción; Matías Irarrázaval, de la Clínica Psiquiátrica Universitaria, y Ramón Florenzano, de la Universidad del Desarrollo. Todos ellos se refirieron a problemas de salud mental desde un enfoque global y algunos de estas intervenciones, transformadas en manuscritos, se publican ahora en este número de Acta Bioethica. La bienvenida a los participantes estuvo a cargo del director de la Clínica Psiquiátrica Universitaria de la Universidad de Chile, Dr. Fernando Ivanovic-Zuvic, quien destacó en su intervención, entre otros aspectos, la importancia de contar con un enfoque cultural en psiquiatría respecto de desigualdades sociales, del problema de las migraciones y del uso indiscriminado de los sistemas clasificatorios de los desórdenes mentales (el texto de la intervención se incluye en este número a continuación de este resumen). Los videos de las exposiciones de cada uno de los participantes en este simposio se encuentran en el sitio https://www.youtube.com/playlist?list=PLBdXt8FT_VfQ_JZ6cfRySyiYfJ6x9HCzF Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética, Universidad de Chile, Chile Correspondencia: [email protected] 1 135 Simposio Salud Mental Global: perspectivas socioculturales y éticas - Álvaro Quezada Sepúlveda Taller “Mental health policies in international context: ethical challenges” Instituto de Estudios Internacionales, Universidad de Chile Además, y como parte de la misma iniciativa, el 13 de enero de este mismo año, en el Instituto de Estudios Internacionales de la Universidad de Chile, se llevó a cabo el taller “Mental health policies in international context: ethical challenges”, conversatorio en inglés con la participación de los especialistas de McGill University y de los doctores Fernando Lolas y Walter Sánchez, del Instituto de Estudios Internacionales. Asistió un número de invitados cercano a las 25 personas. 136 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 137-139 INTERVENCIÓN DEL DIRECTOR DE LA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA UNIVERSITARIA DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE Simposio “Salud Mental Global: perspectivas socioculturales y éticas” Fernando Ivanovic-Zuvic1 Estimados invitados internacionales, Dres. Duncan Pedersen, Allan Young, Laurence Kirmayer, Humberto Castillo, Renato Alarcón, Alberto Perales, junto a invitados nacionales, Dr. Fernando Lolas, organizador, colegas expositores y asistentes a este encuentro. Es un honor para este director de la Clínica Psiquiátrica Universitaria que los organizadores de este evento me hayan solicitado dirigirme a Uds. en el inicio de esta interesante jornada. Las aulas de nuestra clínica reciben la presencia de importantes personalidades internacionales y nacionales sobre la Salud Mental Global que durante estos dos días abordarán estos temas con el mayor rigor universitario. Se trata de un esfuerzo por encontrar respuestas a los desafíos actuales en salud mental durante un periodo de varios años, con actividades lideradas por especialistas provenientes de diversos centros de estudios, que incluyen a países del mundo desarrollado como también del denominado en vías de desarrollo. En este ambiente académico se intentará formular nuevos paradigmas para enfrentar los desafíos de un mundo ya globalizado, en el que el diagnóstico de la situación actual puede diferir o no de las metas actuales propuestas por otras instituciones que rigen los destinos de la salud mental actual. Este grupo de estudios se ha propuesto plantear nuevas alternativas que respondan en mejor forma a las inquietudes sobre este tema. El título de estas jornadas lo recoge, pues escucharemos exposiciones que atañen tanto a los aspectos socioculturales pero también una perspectiva ética hacia una nueva arquitectura de la salud mental en un mundo globalizado. De este modo, en este grupo participan investigadores provenientes de Canadá con sus diversos centros de estudios, incluyendo Universidad de Mc Gill, Douglas Mental Health Institute, Jewish General Hospital y de otros países, tales como la Universidad de West Indies (UWI) de Jamaica, nuestra Universidad de Chile, a través del Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética (CIEB), y también invitados de muchas otras instituciones, en la búsqueda de un consenso hacia una propuesta novedosa dirigida a enfrentar los dilemas de la salud mental para las próximas décadas. Como observamos, se trata de un gran esfuerzo cuyos frutos esperamos ver, una vez concluido el plan de trabajo de al menos dos años, en 2017. El nacimiento de este plan integrará las perspectivas tanto del mundo desarrollado como del menos desarrollado, considerando sus propias características, mediante respuestas concretas junto a nuevas herramientas para los desafíos de la salud mental. Este objetivo es ambicioso, pues incluye aspectos como desarrollar políticas públicas de intervención en comunidades, mejorar la educación de los futuros profesionales de la salud mental, conocimientos demográficos, sociales, éticos y culturales que influyen en las políticas públicas, en las diversas instituciones con futura influencia en la planificación, en el nivel gubernamental y en la comunidad misma, tanto en países desarrollados como en desarrollo. Director del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Clínico, y de la Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile, Chile Correspondencia: [email protected] 1 137 Intervención del director de la Clínica Psiquiátrica Universitaria de la Universidad de Chile - Fernando Ivanovic-Zuvic A modo de ejemplo, se hace presente el problema de la inequidad social en los diferentes países. Hoy sabemos, por medio de índices tal como el de Gini, que la inequidad es un desafío imperioso para cualquier política pública destinada a obtener una sociedad más justa y equitativa. Esto es de relevancia en nuestro país cuando se formulan los planes gubernamentales y también los programas de las corrientes políticas y grupos de opinión social. Es así como constatamos que, para Chile, el índice Gini es de 50.5. Este índice, elaborado por el Banco Mundial, mide hasta qué punto la distribución del ingreso entre individuos u hogares dentro de una economía se aleja de una distribución perfectamente equitativa. Un índice de Gini de 0 representa una equidad perfecta, mientras que un índice de 100 representa una inequidad extrema. Chile es el país con mayor desigualdad salarial entre los 18 Estados de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Este índice coloca a nuestro país entre los más desiguales del mundo, pese a que lo hace estar relativamente bien posicionado en Latinoamérica. Esto nos debe hacer meditar sobre cómo vamos a enfrentar esta situación que, tarde o temprano, nos afectará a todos como sociedad, y sabemos que deberá ser con el diseño de políticas públicas bien pensadas y mejor implementadas. De este modo, este encuentro podrá o no modificar los datos mencionados, puesto que un buen plan de la salud mental redundará en fórmulas para intentar revertir estos índices de baja calidad para establecer una sociedad con una mejor perspectiva a futuro. Otros temas vinculados con la salud mental son los del estigma social asociado a los trastornos mentales, las creencias religiosas y el marco sociocultural en el que se manifiesta la enfermedad mental, junto a la temática de la migraciones. En nuestro país observamos cómo las migraciones ya tienen repercusiones en nuestra sociedad. Sin duda que otros países poseen tasas aún mayores de inmigración, como por ejemplo los países europeos, que recientemente han debido aceptar a miles de refugiados de guerras vecinas. Sin embargo, para Chile este tema ya comienza a ser de importancia. Algunas publicaciones demuestran que el acceso, características socioeconómicas e idiosincráticas influyen en la forma como los sujetos inmigrantes aceptan el tratamiento de, por ejemplo los psiquiatras, frente al concepto de enfermedad mental que traen de sus países. Y esto no solo incluye a peruanos, ecuatorianos, bolivianos que emigran hacia Chile, sino también a nuestra propia sociedad, cuyos grupos étnicos comparten conceptos religiosos y mágicos propios de su cultura junto a nuestra tradición médica occidental. Debemos señalar que en estos aspectos se ha avanzado en nuestro país, no lo suficiente quizá, porque el desafío de las poblaciones migrantes aún no lo hemos abordado en propiedad. Otro aspecto digo de ser mencionado es la importancia que han adquirido los sistemas clasificatorios de las enfermedades mentales, como el sistema DSM y el ICD de la OMS. Vemos con tristeza cómo sistemas clasificatorios locales son reemplazados por otros que surgen desde países con mayor índice per cápita. Recordamos los intentos clasificatorios de un psiquiatra nacional, como el Dr. Armando Roa, que prácticamente quedó en el olvido y que contenía aspectos interesantes de analizar. En efecto, el Dr. Roa tuvo una importante influencia en este lugar en el cual estamos realizando estas jornadas, aunque la sala donde estamos ahora lleva el nombre del profesor Matte Blanco, un destacado psicoanalista que luego emigró del país antecediendo al método fenomenológico representado por el Dr. Armando Roa. Desde esta perspectiva fenomenológica de origen europeo, que aún se mantiene vigente en nuestro país, observamos cómo los sistemas clasificatorios mencionados intentan imponerse, tal como ocurre en el resto del mundo. Solo a modo de ejemplo, mencionaré una discusión surgida una vez aparecido el DSM 5, hace ya dos años. 138 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 137-139 Luego de presentado el DSM 5, el representante del NIMH, Dr. Insell, se dirigió a Jeffrey A. Lieberman rechazando al DSM 5. El NIMH insistió que los criterios RDoC etiológicos deberían ser el objetivo del NIMH. Estos criterios intentan establecer un tipo nuevo de taxonomía para los trastornos mentales, utilizando solo los enfoques de la investigación en genética, neurociencias y ciencias de la conducta para el problema de las enfermedades mentales, pues identificar las bases genéticas, moleculares, estructurales y funcionales del cerebro significará un mejor tratamiento de las enfermedades mentales, facilitando su prevención, recuperación y curación. Sin embargo, esta controversia no incluyó ningún aspecto sobre la calidad de vida del sujeto portador de una enfermedad mental. Posteriormente se llegó a un acuerdo entre NIMH con DSM 5, manteniendo actualmente los sistemas DSM y RDoC en forma conjunta. Pensamos que cualquier sistema clasificatorio en un futuro debe incorporar los aspectos culturales del diagnóstico psiquiátrico, los aportes de la fenomenología y del juicio clínico, mediante un sistema de aprendizaje que los enseñe e incluya como relevantes en la formulación de un diagnóstico. De este modo, lograremos armonizar los importantes avances de las neurociencias, la psicofarmacología pero también de lo sociocultural y ético en nuestro quehacer médico. Nos enorgullecemos de contar entre nuestros académicos con el Dr. Fernando Lolas, que ha conformado un equipo de trabajo con reuniones periódicas. Destacamos también la presencia del Dr. Matías Irarrázaval. También en nuestra clínica hemos potenciado la creación de un grupo de trabajo en psiquiatría comunitaria. Los resultados de estas acciones seguramente nos permitirán contar con psiquiatras líderes en su campo de acción, tanto en Santiago como en provincias, de modo que este liderazgo represente las actividades educativas que realizamos con nuestros alumnos. Finalmente, esperamos que este seminario logre frutos que permitan alcanzar la mejor capacidad de innovación y nuevos conocimientos, que influyan a su vez en las políticas de salud mental de nuestros países. 139 RECENSIONES Acta Bioethica 2016; 22 (1): 141-142 TEN HAVE, HENK Global Bioethics. An Introduction Routledge, London-New York, 2016. La tesis central de este libro es que la bioética global precisa un discurso propio, superando la bioética “de corriente principal” (mainstream). Ésta se ha identificado con una versión ampliada de la tradicional ética biomédica. Por su insistencia en valores propios del neoliberalismo globalizante (autonomía individual, autointerés, decisiones racionales de sujetos, orientación al mercado como regulador de las relaciones humanas), no ha tenido el potencial crítico que se esperó de su aparición. Más bien, podría decirse que bioética global es un intento por rescatar el viejo deseo de Van Rensselaer Potter y de Fritz Jahr: la orientación a la vida en general, a la protección de la biósfera, a los grandes problemas humanos. Solamente una “disciplina puente”, como la que proponía Potter, puede asegurar la supervivencia de la especie humana. “Puente” significa diálogo entre discursos, racionalidades, personas, grupos. Un mérito de este volumen es recapitular, en lenguaje sobrio y ameno, la historia fundacional. Aunque no dice nada nuevo, lo que dice lo dice con sentido. Por ejemplo, la noción de que las formas antiguas de deontología profesional y de moral médica exaltaban la virtud del practicante por sobre sus obligaciones sociales. Es interesante reconocer que los códigos (el de Percival, primeramente), junto con distinguir deberes hacia dentro del grupo y deberes hacia los de fuera de él, fueron necesarios como una forma de “socializar” los deberes. Ya no es la virtud individual lo que cuenta, es la adhesión a un código de comportamiento grupal lo importante. Textos escritos son los códigos. Son textos que se presentan a toda la comunidad como una forma de responsabilidad grupal de los profesionales. Cualquiera puede leerlos y exigir su cumplimiento. Por cierto, también pueden servir para la defensa de los intereses corporativos. Henk ten Have capitaliza su experiencia como funcionario internacional de UNESCO para ofrecer una visión amplia, que pone la solidaridad global en el centro de sus reflexiones. “Global” significa aquí una bioética que afinque en la humanidad universal, en los seres humanos como vulnerables en principio y como vulnerables bajo circunstancias especiales (pobreza, falta de acceso a recursos básicos, catástrofes naturales o inducidas), y en un papel humanitario del discurso bioético. Esto lo lleva a insinuar que la bioética global es una forma de biopolítica. Pero no se deja arrastrar por esas degradadas formas de populismo bioético a que nos han acostumbrado unos voceros panfletarios que tanto daño hacen a la respetabilidad de la reflexión. Afortunadamente, no los cita, y sus referencias son meditadas, tamizadas y oportunas. Distingue varias tareas para este discurso global. Regular, por una parte, lo que significa ofrecer formas de normatividad que tomen en cuenta la interculturalidad. Supervisar, que es ganar —a través de un ascendiente técnico— el derecho a controlar las normas. Deliberar, tomando en cuenta el sustrato dialógico que preside la bioética en forma esencial. Interactuar, finalmente, con los poderes políticos y económicos, a fin de lograr acuerdos y tolerantes decisiones. Ello le lleva a definir una “gobernanza” bioética, que no es gobierno, pues carece de la autoridad que asiste a los poderes constituidos, mas retiene la capacidad insinuante e incitativa de las decisiones razonables y racionales. Esta gobernanza puede ejercerse mediante la bioética como discurso, pero requiere una gobernanza “de” la bioética misma. Ya se trate de una profesión, de un discurso disciplinario o de una comunidad epistémica, la propia bioética necesita una moral de ejercicio, que tantas veces se vulnera ahora que es “commodity”, fuente de prestigio y poder o, incluso, argumento politizado. En estas tareas y caracteres funda el autor la relación entre bioética y derechos humanos, centro de la famosa Declaración de UNESCO de 2005. Ese texto, que constituyó un compromiso entre muchos intereses, ha significado una fuente de inspiración y material de discusión para los trabajos del Comité Internacional de Bioética (IBC) de 141 TEN HAVE, HENK. Global Bioethics. An Introduction - Fernando Lolas UNESCO, establecido en 1993. No es perfecto y quizá se excede en sus pretensiones de universalidad, pero es un buen punto de partida. Cuando integré ese IBC, me correspondió examinar algunos de sus artículos y el mejor ejemplo de las dificultades lo constituyó, a mi juicio, la falta de acuerdo sobre los problemas derivados de la llamada “clonación terapéutica”. El libro abunda en ejemplos de lo que constituyen áreas especiales de la bioética global: el turismo terapéutico, el arriendo de vientres para procrear, la comercialización del cuerpo humano para trasplantes, las regulaciones sobre ética ecológica, los abusos del capital sobre la vida humana. Todas estas materias contenciosas no se pueden abordar en el marco de la tendencia individualista de la bioética como forma de ética biomédica. Y la diversidad de legislaciones y puntos de vista destaca la necesidad de cultivar un discurso global. Henk ten Have ha desarrollado una activa actividad publicística. A él se deben un Manual y una Enciclopedia, ambos libros ambiciosos editados por Springer Verlag, que deben celebrarse por su amplitud y por el trabajo que han significado para aunar intereses y perspectivas manteniendo diversidades y discrepancias inevitables. No puede objetarse que en algunas partes su argumentación derive hacia lo utópico y lo deseable (lo que aún no se materializa), pues tal es el destino de las afirmaciones globales. Pero debe celebrarse que, incluso cuando habla de abogacía y solidaridad, no se despeñe hacia las soluciones fáciles y la vocinglera exaltación de periclitadas ideologías populistas. Una obra meritoria, que bien harían quienes enseñan tomar en cuenta en sus trabajos. Fernando Lolas Stepke 142 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 143-144 MORENO, JONATHAN D. Impromptu Man. J.L. Moreno and the origins of psychodrama, encounter culture, and the social network Bellevue Literary Press, New York, 2014, (319 págs). Este libro no solamente rinde tributo a la memoria del que habrá sido un padre como pocos. Es, también, una biografía plena de anécdotas e informaciones sobre la vida del creador del psicodrama y de muchas ideas centrales del trabajo con grupos artísticos y terapéuticos. Por sobre todo, debe celebrarse en este volumen, ameno y lúcido, una suerte de caleidoscópica historia de los movimientos que hemos conocido como “encounter groups”, “T groups”, National Training Laboratory, “group therapy” y muchos otros. Además, brinda una perspectiva sobre aquellas ideas que Jacob Levy Moreno popularizó en su fecunda existencia. Quizá el lector acucioso eche en falta una bibliografía de Moreno, es decir, una relación ordenada de sus escritos, con sus fechas de publicación y su contenido, porque sería un valioso aporte para quienes deseen profundizar en su estudio. Quizá algunas referencias bibliográficas (aparte de las citas y de las notas) no hubieran desvirtuado el carácter de texto amistoso y de fácil lectura. Como está, este volumen es un deleitable viaje por zonas de la cultura que una mano previsora y otra indulgente llamarían “mezcla de saberes” o —por emplear un interesante anglicismo— “remixology”. La mezcla, o collage, o smash up, de tantos temas en apariencia desconectados nos hace ver de nuevo la historia de las disciplinas “psi” bajo la impronta de un “hombre impromptu”, como quiere llamar Moreno a su padre, J.L. Moreno. Pues, junto con un temprano afán por exaltar la espontaneidad y la creatividad, que le llevó a experimentos teatrales en la Viena de la primera posguerra mundial, el entusiasmo de J.L. (así le llama J.D. Moreno) pronto se expandió a los campos diversos de la terapia y de las redes sociales. Clásicos ejercicios de psicodrama, como el de la silla vacía, e interesantes avanzadas sobre la ciencia de la sociometría, tienen acá no solamente mención. También se les discute en el contexto del trabajo de aquellos pioneros de la psicología social, como Kurt Lewin, Abraham Maslow y tantos otros. Al mismo tiempo, no deja de ser irónica la referencia a la “teatralidad” del Moreno psicodramatista y a sus ansias de notoriedad y fama, toda vez que con frecuencia luchó por defender su prioridad en temas, asuntos y denominaciones. No menor es su deseo de haber sido fundador de la terapia de grupo. Pero no de aquella inspirada en el psicoanálisis o en el conductismo, y tampoco en la que derivó de esos “humanistas” que fueron Carl Rogers o Rollo May, sino en la que tiene como fundamento la íntima constitución social, grupal, gregaria, del ser humano. En esos fragorosos años 60 y 70, con tanto movimiento alternativo a la psiquiatría y la psicología académicas (una, que aún tenía la impronta del viejo asilo y la otra que ganaba terreno en la industria y la academia), no debe haber sido fácil mantener distancia prudente aunada a una necesidad de reconocimiento. Mucho grupo de encuentro, mucha terapia alternativa, mucho budismo Zen, mucho grito primario, mucho análisis sociométrico, mucho análisis transaccional conformaron ese denso panorama que parecía contracultura y terminó siendo cultura pura y simple. La cultura de la protesta, la cultura de la insatisfacción, la cultura del antimilitarismo, la cultura de la paz. Toda una “sociatría” —en tanto ciencia de la curación de los males sociales— se precisaría para diagnosticar y tratar esas manifestaciones del cuerpo social y político que siguieron a la Segunda Guerra Mundial y precedieron al Imperio Único tras la debacle de la Unión Soviética. Quienes estudiamos medicina y psiquiatría en los años 60 y 70 dimos siempre por supuesto que la técnica de la psicoterapia grupal era una adquisición de larga data. Eran aquellos en realidad años formativos. Parece casi elemental distinguir entre terapia “en” el grupo y terapia “del” grupo. En el primer caso, sigue interesando el individuo y el grupo solamente sirve para reflejar, contener o provocar. En el segundo, es el grupo en cuanto tal el foco de la atención terapéutica y de la intervención. Poblaciones difíciles, seleccionando algunos miembros por afinidades o complementariedades, son especialmente 143 MORENO, JONATHAN D. Impromptu Man. J.L. - Fernando Lolas susceptibles de beneficiarse con estas intervenciones. Actúan allí fuerzas que sobrepasan cualquier efecto diádico y la presencia de los “ausentes” (familiares, amigos, “otros significativos”) se multiplica de modo impresionante. De modo que las posibilidades de identificación, proyección y “role-playing” son infinitas. Una extensión de las ideas de J.L. Moreno hacia las redes sociales abre una dimensión interesante en el análisis de fenómenos como Facebook o Twitter, superficialmente tratados por sedicentes expertos. Lejos de significar negación de las interacciones, quizá indiquen una nueva forma de interacción social que no elimina sino complementa otras. En alguna de las citas de Moreno se anticipa esa “teatralidad total” que estas redes podrían significar. En el espacio más concreto de la bioética de cuño estadounidense, con su insistencia en los procesos grupales que se desarrollan en los “comités”, que parecen corporizar tanto lo democrático como lo universal, es sorprendente que no se preste más atención a las dinámicas grupales. Cuando iniciamos, hace ya años, la enseñanza de la ética de la investigación con el auspicio de un proyecto Fogarty, incluimos como algo natural la experiencia de grupos. Sin embargo, encontramos resistencia en las personas, que confundieron nuestra propuesta con una declaración de necesidad de tratamiento psicológico. De modo que dejamos de implementar esa parte que aún juzgo importante en el entrenamiento para integrar grupos de bioética, independientemente de su finalidad, clínica o de investigación. No cabe dudar que sea un tema que merece estudio y sugiere una línea de trabajo potencialmente fértil. Pues, lejos de comportarse los miembros de los comités como reflexivos expertos, están sometidos, como todas las personas, a las dinámicas inconscientes de la interacción, a la influencia de las emociones, las aversiones y las preferencias que —bajo cualquier forma de racionalización, que no de razonamiento— inciden sobre el contenido y la forma de las intervenciones. Conocer el trabajo de los terapeutas de grupo, especialmente el pionero de J.L. Moreno, podría conducir a mejorar la toma de decisiones. Fernando Lolas Stepke 144 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 145-146 CAPONE, A, MEY, J.L. (Editores) Interdisciplinary studies in pragmatics, culture and society Springer International Publishing, Heidelberg-Dordrecht-New York, 2016. 990 pp. (ISBN 978-3319-12615-9) Los temas tratados en esta compilación impiden un resumen o tan siquiera una visión de conjunto. Basta pensar que la misma idea de pragmática, desde sus remotos orígenes en Grecia, tiene que ver con quienes usan el lenguaje, esto es, la relación de los signos a quienes los usan. Frente a ello, la semántica podría definirse como la relación entre los signos y lo que designan, y la semiótica como las relaciones entre los signos y el sistema del cual forman parte. Pertenece a las intuiciones de los filósofos del “lenguaje ordinario”, y también a Wittgenstein, la noción de que el lenguaje es aquella herramienta por la cual se construye el mundo. “Significado es uso” ya es expresión corriente entre quienes deben trabajar con el lenguaje sobre cosas que no son el lenguaje mismo. Desde Charles Peirce en adelante, pasando por la obra de Austin, Searle y Grice, el énfasis se ha puesto en los aspectos pragmáticos. Por ello es tan intrigante que este libro se inicie con una discusión sobre “pragmática social” o “sociopragmática”. Parece una innecesaria redundancia, pero la paradoja se mitiga leyendo las contribuciones de la primera parte, especialmente los aportes de Mey, uno de los editores. Para todo estudioso de la ética en contextos sociales, un estudio de la pragmática social no sólo es importante. Es indispensable. Muchas de las afirmaciones que se hacen, ya sea en forma de órdenes, definiciones, preguntas o admoniciones, tienen varias lecturas. Estas lecturas, parece obvio, dependen del contexto social, a menudo conocido como “situación”. La extrañeza de enfrentarse a alguien de lenguaje y cultura diferentes es una fuente inagotable de experiencias. No solamente por el contenido manifiesto de las expresiones, también, y especialmente, por lo que queda insinuado, connotado, aludido o silenciado. A veces esta lectura “más allá de lo dicho” es la que realmente informa, en el sentido de determinar acciones. Interesante es en este sentido el análisis comparativo del psicoanálisis y la obra de Wittgenstein, cuyo núcleo central es hacer de la filosofía un “juego de lenguaje” particular, cuyo fin último es crear la conciencia de ser buena persona, o “persona decente”. En ambos casos, la tarea de hablar y escribir, dirigiéndose a la “masa parlante” (como decía De Saussure) o a interlocutores específicos, tiene por finalidad la constitución éticamente válida de la realidad. El psicoanálisis, con su trabajo intenso sobre las locuciones, trata de “desenmascarar lo real”, como atinadamente dijo un autor francés. Esto quiere decir que muchas veces las realidades que parecen más sólidas suelen cambiar de apariencia, e incluso de contextura, cuando se indaga por las palabras que las designan o por las intenciones de quienes usan tales palabras. Las normas de cortesía, la “propiedad” con que se usa el léxico, la oportunidad de una expresión en situaciones determinadas, por sólo nombrar algunos ejemplos, son parte del universo moral. Por la simple razón de que no hay otra manera de convertir la tradición y la costumbre en norma que haciéndolo a través de una manipulación lingüística, que “fundamenta” y “justifica” lo que “se” hace o lo que “se debiera” hacer. El trato social consiste a menudo en “interpretar” y “traducir” signos y símbolos producidos o expresados por otra persona. Esta suerte de cooperación implícita en los actos de comunicación, que a menudo completa y agrega, es un elemento fundamental en las deliberaciones y diálogos que ocurren en los trabajos de grupo o en las díadas. Muchas de las cosas dichas en un comité, o expresadas en una sesión, precisan ser “descontruidas” y “reconstruidas” en la propia intimidad para ser entendidas, asimiladas, aceptadas o refutadas. Todos los” actos de habla” reciben la impronta de la situación en que ocurren y de la definición que ésta aporta a su correcta interpretación. 145 CAPONE, A, MEY, J.L. (Editores). Interdisciplinary studies in pragmatics, culture and society - Fernando Lolas Especialmente interesante es el capítulo que analiza el discurso legal, pues a menudo se olvida que los textos jurídicos, obscurecidos a veces por un metalenguaje de presupuestos accesibles solamente al iniciado, requieren un “enriquecimiento pragmático” para ser plenamente usables. Es un caso en que la aparente transparencia del lenguaje se enfrenta con la opacidad de las acciones que conjura, ordena, prohíbe o permite. Y la mayor parte del trabajo exegético que demanda utilizar textos, vinculantes o no, para enjuiciar o promover acciones proviene de contextos que no siempre fueron anticipados al momento de fijar por escrito una norma. Lo observamos con frecuencia en situaciones que suponen una especificación o ejemplificación de principios al tratar instancias concretas. Diariamente nos vemos obligados a interpretar y esta interpretación ciertamente será diferente según el entorno axiológico o cultural del intérprete. Esta colección de textos debiera ser lectura complementaria de cualquier curso de bioética, especialmente cuando ésta se concibe como un juego lingüístico cuya finalidad es arribar a decisiones justas. Por la naturaleza de los avatares históricos que esta confusa articulación de decires y saberes que llamamos bioética, sería muy recomendable que quienes planean estudiarla vieran en la pragmática social —al modo de este libro— una de sus más fructuosas fuentes. Fernando Lolas Stepke 146 Acta Bioethica 2016; 22 (1): 147-148 MIETTINEN, O.S. Medicine as a scholarly field: An introduction Springer International Publishing, Dordrecht, Heidelberg, New York, 2015, 136 pp. (ISBN 978-3319-19011-2) Este es un libro de gran valor para quienes estudian, practican y enseñan medicina. Precisamente por su amplitud, se trata de un libro que sobrepasa las determinaciones inmediatas de un campo específico, lo que suele conocerse como “especialidad” en el ámbito de la práctica. Se trata de una introducción a la “filosofía” de la medicina, escrita en forma sencilla, directa, sin los alambicados y pedantes discursos que alguien puede imaginar. En este libro se intenta dilucidar conceptos, principios y conocimiento como fundamento de la profesión médica, concebida en su más amplia generalidad. No resisto recordar aquí la famosa sentencia de Pedro Laín Entralgo, que sostiene que la medicina, como toda profesión, es un saber-hacer. No puro saber. Tampoco puro hacer. Esa mezcla fructuosa del saber con finalidad e intención y del hacer informado por teoría. Hay aspectos de este libro que merecen examen y discusión. Algunas preguntas planteadas en el prefacio requerirán un extenso desarrollo para ser respondidas. Una, a mi juicio crucial, es la distinción entre los términos “illness”, “sickness” y “disease”. El autor los define en forma distinta a como lo hemos hecho nosotros, siguiendo a otros autores, en numerosos lugares. Para él, illness es lo contrario de health. Por sickness entiende el padecimiento asociado, el malestar, que bien puede no tener un correlato en una enfermedad determinada. Finalmente, disease sería una especie particular de illness, diferente del defecto o del trauma por ser un proceso explicable en términos patobiológicos (fisiopatológicos). Obviamente, cualquiera puede usar los términos que desee —como decía Whitehead recordando a Humpty Dumpty, el huevo del cuento que llama a las cosas como quiere y ese es su significado— y de lo que se trata es de saber cuán heurísticamente útiles son las palabras y la relación con aquello que designan. Las disquisiciones semánticas por cierto exigen conocer la historia de los vocablos y su migración a través de grupos humanos. Palabras que el lenguaje ordinario usa tienen en la jerga especializada valencias y valores distintos. Para mí y muchos otros autores a los que he seguido y entendido, illness es la sensación subjetiva de menoscabo, sickness es la rotulación social y disease es la entidad mórbida definida por el experto (a menudo, pero no siempre con una anatomía alterada o una fisiología anómala). Así, suelo decir que sentirse enfermo no es lo mismo que ser considerado enfermo o tener una enfermedad. Esta forma de definir los conceptos me ha parecido útil, porque hace entrar al juego definicional distintos interlocutores (los pa(de)cientes, los expertos y los otros en la vida del enfermo). Lo que rechazo en las definiciones de Miettinen es su confinamiento al individuo, bajo el supuesto de que estas entidades son solamente atributos suyos. Lo bueno del punto de vista que he repetido es que sitúa el problema en las dispares narrativas que configuran el saber médico. La tarea que este libro se ha impuesto es ingente e importante. Por de pronto, una introducción a la medicina en tanto medicina es, justamente, lo que permite hablar de una empresa intelectual. En alguno de mis libros he sostenido la tesis de que una teoría de la medicina es aún una empresa inconclusa. La mayoría de las teorías son derivaciones de algún saber (biología, sociología) o de una artesanía (cirugía, preparación de sustancias). Por cierto, predomina siempre en las definiciones el papel del médico como oyente, como consolador, como compa(de)ciente, como acompañante, como manipulador de recursos, en fin, como taumaturgo. Son papeles históricos. La demanda de ayuda ha sido una constante humana y la medicina es una de las respuestas. 147 MIETTINEN, O.S. Medicine as a scholarly field: An introduction - - Fernando Lolas El principal atributo de este libro es plantear preguntas que pueden llamarse implícitas. Por ejemplo, no pocas veces es difícil decir por qué la cirugía es una especialidad definitoria de lo médico si se encuentra, como práctica, en muy distintas especialidades. Si éstas son definidas por órgano o sistema afectado (cardiología, gastroenterología) o por problema a definir relacionado con el curso de la vida (geriatría) o con las alteraciones del comportamiento y la vivencia (psiquiatría), la manipulación manual, la cirugía, se encuentra en todas. No debe olvidarse que los cirujanos, junto con los barberos, no eran parte de la profesión médica en tiempos ya remotos. Sería difícil resumir los numerosos planteamientos del autor respecto de asuntos tan diversos como las definiciones de términos (utilísima su comparación de distintos diccionarios), la distinción entre medicina científica y ciencias médicas, la (casi irrealizable) virtud médica como felicidad en el oficio (una eudaimonia parcial). Baste indicar que muchas de sus afirmaciones valen para el ámbito cultural y lingüístico que expresamente reconoce (angloparlante, y específicamente canadoestadounidense), y que sus reflexiones a veces alcanzan el plano de las que conocemos de la órbita francesa, alemana o española, pero son diferentes. En suma, un trabajo de valor, precisamente en aquellos puntos en que parece predicar algo distinto de lo que es familiar en otros círculos. Merecedor de traducción y comentario. Fernando Lolas Stepke 148 TABLA DE CONTENIDOS Acta Bioethica 2015; 21(2) Situaciones límite en bioética Introducción Situaciones límite en bioética Fernando Lolas Stepke Originales Aspectos bioético-jurídicos de las instrucciones previas o testamento vital en el contexto normativo español Elena Atienza Macías, Emilio José Armaza Armaza, Iñigo de Miguel Beriain End-of-Life Decisions: A Survey of the Perspectives of People in Korea, China, and Japan Ivo Kwon, Kenji Hattori, Kook-bong Lee, Claire Junga Kim Valoración ética de la craneoplastía con vendaje compresivo como forma de limitación de tratamientos de soporte vital Alfonso Canabal Berlanga, José Jara Rascón, Rafael Gómez Rodríguez, Ricardo Abengózar Muela, Francisco Javier Ruiz Hornillos, José Manuel Moreno Villares, Manuel de Santiago Corchado, L. Fernando Viejo Llorente, José Carlos Abellán Salort, Álvaro Gándara del Castillo Estudio piloto en cuidadores de pacientes con enfermedades neurológicas, sobre el significado y conocimiento de cuidados paliativos Zoila Trujillo de los Santos, Francisco Paz-Rodríguez, María Alejandra Sánchez Guzmán, Guadalupe Nava García, Patricia Zamora R., Claudia García Pastrana, Adriana Ochoa Morales, María del Refugio Medina Durán Vejez y soledad: implicancias a partir de la construcción de la noción de riesgo Jean Gajardo Jauregui Obligación ética y jurídica de prevenir y reducir la aparición de nuevas discapacidades en personas mayores en Chile Carolina Riveros Ferrada, Rodrigo Barcia Lehmann Interfaces El “ethos” de la ciencia y el estatuto de la bioética Miquel Seguró Enhancing John Rawls’s. Theory of justice to cover health and social determinants of health Perihan Elif Ekmekci, Berna Arda 149 La aportación de la hermenéutica a la bioética ambiental ante el dilema: biocentrismo versus antropocentrismo en la era de la globalización Jorge Francisco Aguirre Sala Consideraciones bioéticas y jurídicas sobre la biotecnología con fines eugenésicos Aitziber Emaldi Cirión La historia clínica en salud mental Sergio Ramos Pozón Información sesgada en torno a los alimentos genéticamente modificados Inmaculada Viedma Viedma, Marta Serrano Megías, Serafín Balanza Galindo, José Manuel López Nicolás Modelos de análisis de casos en ética clínica Rodrigo López Barreda New technologies in biomedicine. Opinions of young Romanian physicians Sorin Hostiuc, Octavian Buda, Claudia Ileana Mihailov, Mihaela Hostiuc Bioethical positioning of spanish health professionals: A semi-quantitative study Marta Elena Losa Iglesias, Ricardo Becerro de Bengoa Vallejo La ética del cuidado y su aplicación en la profesión enfermera Loreto García Moyano Documentos En torno de la integridad científica Fernando Lolas Stepke Congreso Internacional sobre Avances en Bioética Gabriel Mercado Velázquez Recensiones SHEM, SAMUEL. La casa de Dios Fernando Lolas Stepke ZANER, RICHARD M. A critical examination of ethics in health care and biomedical research. Voices and visions Fernando Lolas Stepke COOLEY, DENNIS R. Death´s values and obligations: A pragmatic framework Fernando Lolas Stepke 150
