CERTIFICADO DE ANDAMIO _____________________________________________________, Aparejador, Arquitecto Técnico y/o Ingeniero de Edificación, Colegiado nº ___________. Este documento será nulo si no lleva el sello de este Colegio Oficial de Aparejadores, Arquitectos Técnicos e Ingenieros de Edificación. D. DATOS DEL SOLICITANTE: Nombre: ________________________________________________________________________ Domicilio: _______________________________________________________________________ Representante: ___________________________________________ N.I.F. / C.I.F.: ___________ DATOS DE LA INSTALACIÓN: Emplazamiento: __________________________________________________________________ Lugar: Fachada Fecha instalación: _____/_____/______. Medianería Duración prevista: ____________ días. Patio Obra a realizar: ___________________________________________________________________ Tipología: Fijo Móvil Colgado Otros Estructura: Tubular metálico con elementos prefabricados con plataformas de madera en tablones normalizados. Tubular metálico con uniones en nudos con bridas prefabricadas y plataformas con tablones de madera. Otros: _______________________________________________________ _______________________________________________________ Apoyo: Base prefabricada metálica Otros: _______________________________________________________ Anclajes: Sí Arriostramiento: Cruz de San Andrés No Otros: _______________________________________________________ Protecciones: Quitamiedos tubulares con abrazaderas Otros: _______________________________________________________ Dimensiones: Longitud: _________________ m. Altura: __________________ Visera de protección: _____________________________ m. Separación apoyos: _______________________________ m. Ocupación vía pública: Sí Superficie ocupación: _____________________ m. 2 m. No CERITIFICO: Que en la inspección practicada, se observa en reúne las debidas condiciones de seguridad, y que se Decreto 2177/2004 de 12 de noviembre, no siendo emplazamiento del andamio, o de la modificación de protección, ni de su uso indebido. el momento de su reconocimiento, que ajusta a cuanto se determina en el Real responsable el firmante del cambio de su estructura, formato o elementos de Y para que así conste, expido el presente certificado En Guadalajara, a _____ de ____________________ de __________. EL COLEGIADO, Imprimir formulario
