EK Diseño Versión 1.4 Form. PS.2.71 Frente DDJJ para la Tramitación de la Autorización para el Cobro de la Asignación por Hijo con Discapacidad UDAI Código Dependencia Rubro 1 - Datos del Titular CUIL Nº de Documento Apellido/s y Nombre/s Domicilio Localidad Provincia Teléfono de Contacto Código Postal Estado Civil Correo Electrónico Rubro 2 - Datos de la Persona con discapacidad CUIL Nº de Documento Apellido/s y Nombre/s Fecha de Nacimiento Edad Sexo Masculino Femenino Domicilio Código Postal Provincia Localidad Correo Electrónico Teléfono de Contacto Estado Civil Rubro 3 - Representante CUIL Nº de Documento Apellido/s y Nombre/s Teléfono de Contacto Correo Electrónico Rubro 4 - Observaciones Firma del Representante o Impresión Dígito Pulgar Derecho ________________________________________________________ Versión 1.4 DDJJ para la Tramitación de la Autorización para el Cobro de la Asignación por Hijo con Discapacidad EK Diseño CONSTANCIA DE RECEPCIÓN Form. PS.2.71. UDAI Código Dependencia CUIL Titular Apellido/s y Nombre/s CUIL Persona con discapacidad Apellido/s y Nombre/s Trámite Presentado Aceptado Rechazado Motivo: No presenta documentación para acreditar el Estado a Cargo. ................................................................................................................... Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente Fecha de Recepción y Sello de ANSES Form. PS.2.71. (Dorso) Instrucciones para el llenado del Formulario Rubros 1 y 2: Deben completarse todos los datos del titular y de la persona con discapacidad con letra clara y en imprenta, sin tachaduras ni enmiendas. Si se trata de una persona con discapacidad Titular de Pensión por Fallecimiento de uno o ambos padres que no genera derecho al cobro de Asignaciones en otra persona, no se debe completar el Rubro 2. En los casos de hijos con discapacidad mayores de 18 años en donde no coincidan los domicilios declarados, el Titular debe adjuntar al menos una de las siguientes documentaciones: Certificado Médico que acredite que por razones de salud la persona con discapacidad vive en el domicilio declarado, acompañando documentación que acredite la manutención de la misma por parte del Titular (giros bancarios, resumen de gastos mensuales, receta médica con factura de pago de remedios extendida a nombre del titular, contrato de alquiler a nombre del titular con la constancia de pago respectiva; otra documentación que permita comprobar que el Titular contribuye a hacer frente a la enfermedad de la persona con discapacidad). Rubro 4: Se debe consignar la leyenda “Titular de Pensión” cuando no se complete el Rubro 2. EL PAGO DE LA ASIGNACION POR HIJO CON DISCAPACIDAD QUEDA CONDICIONADO AL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LA NORMATIVA VIGENTE. EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBIENDO SER COMPLETADO SIN OMITIR NI FALSEAR NINGUN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTICULOS 172, 292 Y 293 DEL CODIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACION DE DOCUMENTOS Firma y Aclaración del Titular Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente Fecha de Recepción y sello de ANSES ________________________________________________________ EL PAGO DE LA ASIGNACION POR HIJO CON DISCAPACIDAD QUEDA CONDICIONADO AL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS ESTABLECIDOS EN LA NORMATIVA VIGENTE. EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE CARACTER DE DECLARACION JURADA, DEBIENDO SER COMPLETADO SIN OMITIR NI FALSEAR NINGUN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTICULOS 172, 292 Y 293 DEL CODIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACION DE DOCUMENTOS RECUERDE RENOVAR EL CERTIFICADO UNICO DE DISCAPACIDAD (CUD) CON ANTICIPACION AL VENCIMIENTO DEL CERTIFICADO VIGENTE. PARA ELLO DEBERA CONCURRIR A LAS JUNTAS EVALUADORAS CORRESPONDIENTES CON LA NOTA “SOLICITUD DE INFORMACION A LA JUNTA EVALUADORA”, PROVISTA POR ANSES. UNA VEZ OBTENIDO EL CUD DEBERA RENOVAR LA AUTORIZACION PARA EL COBRO DE ASIGNACIONES POR DISCAPACIDAD EN ANSES, SOLICITANDO UN TURNO DENTRO DE LOS 30 (TREINTA) DIAS CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DE EMISION DEL CUD.