Neisseria gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae
Caso clínico

El paciente es una mujer de 19 años de edad. Ella
fue vista en consulta ambulatoria por una dolencia
en la rodilla derecha y dolor en el hombro derecho,
nauseas y vómitos. En un examen físico, tenía la
rodilla derecha inflamada y disminuidos el rango de
movimiento del hombro derecho. También tenía
una densa descarga vaginal. Su temperatura era
38,4ºC y tenía un recuento de leucocitos de 15.700
leucocitos/mm3. Comunicó haber tenido dos
recientes contactos sexuales. Se realizaron cultivos
de sangre, vagina y líquido articular. Una tinción de
Gram del líquido articular presentó numerosas
células polimorfonucleares, pero ningún
microorganismo fue visualizado. Tanto el cultivo
vaginal como el del líquido articular fueron positivos
para el agente etiológico de la infección.
Historia médica:




♀ de 19 años
Dolor rodilla y hombro
derecho
Nauseas y vómitos
2 contactos sexuales
Examen físico:




Densa descarga vaginal  Infección
genital
38,4º C de fiebre
Rodilla derecha inflamada (artritis)
Artritis hombro derecho con
limitación de la movilidad
Artritis:

Reactiva:
Inflamación sinovial
aséptica que se
produce como
resultado de una
infección que ocurre
fuera de las
articulaciones,
habitualmente en el
tracto digestivo o
genitourinario.

Séptica:
Invasión bacteriana del
espacio articular que
se puede producir por
tres vías:
- Siembra
hematógena
- Diseminación local
de una infección
vecina.
- Trauma o infección
quirúrgica.
Pruebas
complementarias:

15.700 leucocitos/mm3 (>10.000)

Tinción de gram y cultivo del líquido articular
– Gram: presencia de gran cantidad de PMN
No se detectan microorganismos
– Cultivo: positivos para el agente etiológico
– Medios: agar sangre y agar chocolate.

Hemocultivo  necesario siempre que se superan los
38º C de temperatura

Cultivo del exudado vaginal: positivo
– Medio selectivo (ML y MTM) y medio enriquecido
Pruebas complementarias

Exudado vaginal:
Inconvenientes: Morfología de la
microbiota vaginal muy similar microorganismos
patógenos.
Se recomienda:
– ♀ Exudado endocervical
– ♀ y ♂ Exudado uretral: mañana antes de
orinar y preferentemente en el laboratorio por
baja supervivencia fuera del cuerpo.

Serología (Ag-Ac).
Diagnóstico



Artritis  Invasiva
 Reactiva
Nauseas y vómitos  ¿gastritis?
Yersinia: Gastritis, diarrea y
artritis reactiva.
Densa descarga vaginal  Infección
genital
Diagnóstico



Artritis  Invasiva
 Reactiva
Nauseas y vómitos  ¿gastritis?
Yersinia: Gastritis, diarrea y
artritis reactiva. Cultivo +
Densa descarga vaginal  Infección
genital
Diagnóstico
Relaciones sexuales:
ETS
Neisseria
gonorrhoeae
Chlamydia
trachomatis
Treponema
pallidum
(sífilis)
Diagnóstico


Sífilis: Chancros y no descarga vaginal
 Descartado.
Descarga vaginal y artritis:
 Chlamydia trachomatis: parásito
intracelular obligado por lo que
sólo crece en líneas de cultivo
celular  Descartado
 Neisseria gonorrhoeae.
Neisseria: generalidades








Cocos Gram -, aerobios.
Detección
Catalasa +.
rápida
Oxidasa +.
Diámetro: 0.6- 1 µm.
Dispuestos en parejas (diplococos).
Inmóviles.
Forman endosporas.
Poseen pili.
Especies de la familia
Neisseriaceae

No patógenas:
– Eikenella
– E. corrodens
– Kingella

Patógenas:
– N. gonorrhoeae
– N. meningitidis
Pruebas de
utilización de
hidratos de carbono.
Especies de la familia
Neisseriaceae

No patógenas: +
– Eikenella
– E. corrodens
– Kingella

Crecimiento en agar
de nutrientes
Patógenas:
– N. meningitidis Variable
– N. gonorrhoeae
35-37º C
Pruebas de utilización de hidratos
de carbono

Patógenas: generan ácidos.
– N. gonorrhoeae: oxidación de glucosa
– N. meningitidis: oxidación de glucosa y maltosa
Especies
Oxidasa
Catalasa
TM
Glucosa
Maltosa
Sacarosa
Lactosa
DNAsa
Nitritos
Síntesis
polisacáridos
N.
Gonorrhoeae
+
+
+
+
-
-
-
-
+
-
N. Meningitidis
+
+
+
+
+
-
-
-
-
-
Neisseria meningitidis



Meningococo
Forma parte de microbiota normal  Nasofaringe
Capacidad para alcanzar el torrente sanguíneo  infección
Depende:
Factores huésped  Estado epitelio.
 Ig A secretora.


En torrente sanguíneo permanece encapsulado (resiste
fagocitosis)
 Endotelio capilar cerebral:
-Adhesinas
-Respuesta inmunitaria
Resultado final: Meningitis bacteriana (SNC)
Neisseria gonorrhoeae:
necesidades de crecimiento


Todas: cistina
Muchas: medios con aminoácidos,
purinas, pirimidinas, vitaminas y
almidón soluble.
– Almidón soluble: para neutralizar el
efecto tóxico de los ácidos grasos.


Temperatura óptima: 35-37º C
(Inhibición por debajo).
Atmosfera complementada con CO2.
Neisseria gonorrhoeae:
medios de cultivo

Medios selectivos: muestras genitales, rectales o
faríngeas (inhiben microorganismos contaminantes).
– Thayer – Martin modificado (MTM): agar chocolate enriquecido
con glucosa y que contiene vancomicina, colistina y nistatina
– Agar de Martin-Lewis (ML)

Medios no selectivos: Líquidos estériles (sangre o líquido
articular) en medios libres de antibióticos para favorecer
el crecimiento de cepas sensibles.
– Agar chocolate
– Agar sangre.


Incubación a 35°-37° C en atmósfera con 5% de CO2
24-48 horas
Colonias 2 a 4 mm, redondeadas y grisáceas.
Medio Thayer-Martin modificado.
Neisseria gonorrhoeae:
factores de virulencia








Pilina: facilita la adhesión a células humanas no ciliadas y es
un mecanismo de resistencia ante la destrucción mediada por
los neutrófilos.
Proteína Por: evita fusión de los fagolisosomas en los
neutrófilos.
Proteína Opa: señalización intercelular.
Proteína RMP: protege a los Ag de la superficie bacteriana de
los Ac bactericidas.
Proteínas de unión a transferrina, a lactoferrina y a
hemoglobina: Intervienen en la adquisición del hierro para el
metabolismo.
LOS: Lipooligosacárido con actividad endotoxina.
Proteasa de Ig A1
β-lactamasa: Hidroliza el anillo β-lactámico de la penicilina.
Neisseria gonorrhoeae:
mecanismos de acción

Infecta epitelio cilíndrico y cuboideo,
uniéndose a las células mediante
adhesinas y proteínas Opa de la
membrana externa de la pared celular,
induciendo respuesta inflamatoria.
Neisseria gonorrhoeae:
formas de transmisión

Principalmente transmisión sexual 
Único reservorio el ser humano.
- Varón  Uretritis: disuria, secreción
uretral purulenta (gota matinal).
Neisseria gonorrhoeae:
formas de transmisión
– Mujer  Cérvix uterino  Produce cervicitis:
secreción uretral purulenta y disuria (mayoría
asintomáticas)
Sin tratamiento puede derivar a una afección a las
trompas  Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
(obstrucción y esterilidad).
 Si pasa a sangre  Infección diseminada 
infecciones cutáneas y de las articulaciones.

Manifestaciones de la
enfermedad diseminada





Fiebre y vómitos.
Cefalea.
Artralgias migratorias.
Artritis supurativa en muñecas, rodillas
y tobillos.
Exantema pustular sobre una base
eritromatosa en las extremidades.
Neisseria gonorrhoeae:
formas de transmisión

Transmisión durante el parto: recién
nacido sufre infección ocular (oftalmia
neonatorum).
Prevención: colirio ocular de AgNO3,
eritromicina u otro antibiótico.
Tratamiento, Prevención
y Control


Debido a la actual resistencia a la penicilina:
- Ceftriaxona  tratamiento empírico
inicial.
- Sino se excluye infección por Chlamydia
trachomatis: se combina el tratamiento con
acitromicina.
No existe vacuna  Ac frente Ag de los
pilis, proteínas Por y frente a LOS.
2. ¿Qué otros agentes
deberían ser examinados en
este paciente?

Zona habitual de entrada: Vagina o mucosa uretral
del pene.
Puede
llegar

Faringe (faringitis) y mucosa rectal (exudado
purulento).
– Otras: Diseminación, artritis, sinovitis y oftalmía neonatal.

Hombre: Complicaciones puntuales.
– Prostatitis.
– Abcesos periuretrales  Fibrosis  Estenosis uretral.
– Epididimitis  Infertilidad.

Mujer: Infección cervical ascendente
– Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
Abscesos tuboováricos.
 Síndrome de Fitz- Hugh- Curtis (perihepatitis).
 Dolor pelviano crónico.
 Infertilidad secundaria asociada a lesión de las
trompas de Falopio (salpingitis).


La gonorrea se asocia frecuentemente a
otras ETS  Chlamydia (50% Mujeres) 
Análisis de otras ETS, incluyendo el VIH.
3. Se comenzó un régimen de
ceftriaxona. ¿Qué es un régimen
empírico de antibióticos? ¿Por qué la
ceftriaxona fue escogida para tratar esta
infección?

a) Un régimen empírico de antibióticos es aquel tratamiento que se
aplica de acuerdo al cuadro clínico que presenta el paciente en el
momento de la consulta, previo al diagnóstico específico del agente
etiológico de la enfermedad.
– Inconveniente: aparición de resistencia.

b) Tradicionalmente se ha usado penicilina como tratamiento pero
debido a que ha aumentado la resistencia de N. gonorrhoeae a
dicho antibiótico debido a:
– Producción de β-lactamasas (codificada en plásmidos).
– Modificaciones cromosómicas de las proteínas de unión a
penicilina. Esto también se relaciona con resistencia a
tetraciclina, eritromicina y aminoglucósidos, asi como al grupo
de las fluoroquinolonas (ciprofloxacino).
– Modificaciones en la permeabilidad de la pared celular.
4. El paciente tuvo una infección
sistémica ¿qué características
fenotípicas se encontraron en la cepa
del microorganismo aislado que causa
infección sistémica?

La infección suele ser localizada, pero las
bacterias pueden invadir el torrente sanguíneo y
diseminarse a otras partes del cuerpo. Las cepas
de N. gonorrhoeae asociadas con enfermedad
diseminada poseen ciertas características:
– Resistencia a la acción bactericida del suero
– Sensibilidad marcada a la penicilina
– Requiere arginina, uracilo e hipoxantina para crecer
en el laboratorio.
5. ¿Qué se debería realizar
con la pareja sexual?


Hay dos aspectos a tratar en una ETS:
– El primero es curar a la persona afectada.
– El segundo consiste en localizar todos los
contactos sexuales para tratar de prevenir la
diseminación adicional de la enfermedad.
Una vez localizado/s debe acudir a un centro
médico para realizarse un chequeo y en caso de
estar infectado recibir el tratamiento pertinente.