Hilda Vargas Hidalgo 2da revision (1)

UNIVERSIDAD NACIONAL” SIGLO XX”
DIRECCIÓN DE POST GRADO
FORMACIÒN ÙNICA A LA “EXCELENCIA” PROFESIONAL
MAESTRÍA EN FARMACOLOGÍA CLINICA
RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS DE CEPAS DE
ESCHERICHIA COLI AISLADAS EN UROCULTIVOS
POSITIVOS, EN PACIENTES MUJERES QUE ACUDEN A LA
CONSULTA EXTERNA DEL HOSPITAL MÉXICO-SACABA,
DURANTE LA GESTIÓN 2019
Trabajo en opción a Maestría en Farmacología Clínica
Autor: Hilda Vargas Hidalgo
Tutor: MSc: Jans Velarde Negrete
Cochabamba - Bolivia
2020
OBSERVACIONES
Tras haber revisado por segunda vez la presente Tesis, informo:
 Las observaciones realizadas en la primera revisión fueron
subsanadas correctamente
 Para enriquecer el contenido de la Tesis, sugiero incluir en el
Marco Conceptual los antibióticos descritos en el presente
estudio pero únicamente relacionada con su uso en ITU, por
ejemplo ácido nalidíxico, tendrá que describir su
farmacocinética, farmacodinamia, mecanismo de acción, etc.,
únicamente relacionado a ITU, porque varios antibióticos se
usan para otro tipo de infecciones. Si bien se describen ciertos
mecanismos en el capítulo de Resistencia bacteriana, es
necesario complementar con la información indicada.
 Ambas hipótesis planteadas hacen referencia a la “resistencia
a cefalosporinas de tercera y cuarta generación”, y el Título,
los objetivos y todo el planteamiento del problema se refiere a
antibióticos en general, por lo que sugiero que se modifiquen
las hipótesis.
RESUMEN
Las infecciones de las vías urinarias es considerada a nivel hospitalaria
como la segunda infección bacteriana más frecuente, este se debe a que
los microrganismo involucrados, han desarrollado distintos mecanismos
de resistencia, que les permite soportar los efectos de los antibióticos, por
este motivo el presente trabajo tiene por objetivo determinar la resistencia
a antibióticos de cepas de Escherichia coli aisladas de urocultivos positivo
en pacientes mujeres que acuden a la consulta externa del Hospital
México, de Sacaba, durante la gestión 2019, el estudio realizado tiene
enfoque cuantitativo, retrospectivo y transversal, con universo de 76
muestras, de las cuales solo 54 cumplieron los criterios de inclusión y
exclusión, los resultado demuestran que la Escherichia coli es la bacteria
más aíslada, cuya resistencia fue: ampicilina 78%, sulfonamidas 69%,
quinolonas (ácido nalidixico 54%, ciprofloxacina 31%, levofloxacina 26%)
y Aminoglucósidos del 28%, las cepas aisladas presentaron enzimas de
tipo BLEE y BLEA en un 20%, por esto se concluye que la Escherichia
coli fue la bacteria más aislada, con mayor resistencia a la ampicilina,
quinolonas y sulfonamidas, por lo que se recomienda restringir estos
fármacos de primera línea y usar cefalosporinas de amplio espectro cuya
sensibilidad fue del 80% o carbapenemicos que fue del 100%.
Palabras claves: Infeccion urinaria, BLEA, BLEE, resistencia bacteriana.
INDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1
ANTECEDENTES ...................................................................................... 2
JUSTIFICACIÓN ........................................................................................ 5
Justificación social ..................................................................................... 5
Justificación disciplinar .............................................................................. 5
Justificación personal................................................................................. 5
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ............................................................ 5
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................ 7
OBJETO DE ESTUDIO .............................................................................. 7
CAMPO DE ACCIÓN ................................................................................. 7
OBJETIVO GENERAL ............................................................................... 7
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................... 7
HIPÓTESIS ................................................................................................ 8
IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES ........................................................... 8
TAREAS DE INVESTIGACIÒN.................................................................. 9
NOVEDAD CIENTIFICA .......................................................................... 10
CAPITULO I. MARCO TEÓRICO ............................................................ 11
1.1. MARCO CONCEPTUAL ................................................................... 11
1.1.2. Antecedentes a la investigaciónОшибка! Закладка не определена.
1.1.2.1. Antecedentes a nivel internacional ............................................... 2
1.1.2.2. Antecedentes a nivel nacional ...................................................... 4
1.1.3. INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO........................................ 11
1.1.3.1. Vías de infección ......................................................................... 12
1.1.3.1.1. Ascendente .......................................................................... 12
1.1.3.1.2. Hematógena ......................................................................... 12
1.1.3.1.3. Por contigüidad .................................................................... 13
1.1.4. Clasificación de las infecciones de vías urinarias ....................... 13
1.1.4.1. Según localización anatómica. ................................................ 13
1.1.4.1.1. ITU Altas ............................................................................... 13
1.1.4.1.2. ITU Bajas .............................................................................. 13
1.1.5.2. Según la evolución .................................................................. 13
1.1.5.2.1. ITU no complicadas ................................................................. 13
1.1.5.2.2. ITU complicadas .................................................................. 14
1.1.5.3. Según la recurrencia ............................................................... 14
1.1.5.3.1. Recidivas .............................................................................. 14
1.1.5.3.2. Reinfecciones ....................................................................... 14
1.1.6. AGENTES ETIOLÓGICOS DE LAS ITU ........................................ 15
1.1.6.1 Bacterias Gram positivas ............................................................. 15
1.1.6.1.1 Staphylococcus aureus ......................................................... 15
1.1.6.1.2 Staphylococcus epidermidis .................................................. 15
1.1.6.1.3 Enterococcus spp. (E. faecalis, E. faecium) .......................... 16
1.1.6.2. Bacterias Gram negativas ....................................................... 16
1.1.6.2.1. Escherichia coli .................................................................... 16
1.1.6.2.2. Pseudomona aeruginosa...................................................... 17
1.1.6.2.3. Enterobacter spp .................................................................. 17
1.1.6.2.4. Klebsiella .............................................................................. 18
1.1.6.2.5. Citrobacter ............................................................................ 18
1.1.6.2.6. Proteus ................................................................................. 19
1.1.6.2.6.1. Proteus mirabilis ................................................................ 19
1.1.7. Escherichia coli /UROPATÓGENA ................................................ 19
1.1.7.1. Factores de virulencia de la UPEC .......................................... 20
1.1.7.1.1.1. Lipopolisacáridos (LPS)..................................................... 20
1.1.7.1.1.2. Flagelos ............................................................................. 21
1.1.7.1.1.3. Pilosidades (fimbrias) ........................................................ 21
1.1.7.1.1.4. Las adhesinas o pilosidades no fimbriadas ....................... 21
1.1.7.1.2. Toxinas de UPEC ................................................................. 21
1.1.71.2.1. α-Hemolisina (HlyA) ........................................................... 22
1.1.7.1.2.2. Factor necrotizante citotóxico (CNF1) ............................... 22
1.1.7.1.2.3. Toxina autotransportadora secretada (SAT/VAT) ................. 22
1.1.8. RESISTENCIA BACTERIANA ....................................................... 22
1.1.8.1. Tipos de resistencia bacteriana ............................................... 23
1.1.8.1.1. Resistencia natural o intrínseca ........................................... 23
1.1.8.1.2. Resistencia adquirida ........................................................... 23
1.1.9. MECANISMODE RESISTENCIA ................................................... 23
1.1.9.1. Mecanismo de resistencia bacteriana ..................................... 23
1.1.9.1.1. Modificación y desactivación del antibiótico por hidrólisis
mediada por enzimas ........................................................................... 24
1.1.9.1.2. Aumento de la expulsión del antibiótico mediada por la
activación de bombas de flujo .............................................................. 24
1.1.9.1.3. Disminución de la permeabilidad del antibiótico a través de la
membrana externa ............................................................................... 25
1.1.9.1.4. Modificación del sitio blanco ................................................. 25
1.2. MARCO CONTEXTUAL.................................................................... 31
1.2.1. RESEÑA HISTÓRICA DEL HOSPITAL MÉXICO .......................... 31
1.2.2. VISIÓN Y MISIÓN INSTITUCIONAL .......................................... 32
1.2.2.1. Visión....................................................................................... 32
1.2.2.2. Misión ...................................................................................... 32
1.2.3. UBICACIÓN ................................................................................... 32
1.2.1.1. Dirección ..................................................................................... 32
1.2.3. ÁREAS DE SERVICIOS Y ATENCIÓN.......................................... 32
1.2.4. DATOS ESTADÍSTICOS DEL HOSPITAL MÉXICO ..................... 33
2.1. ENFOQUE DE LA INVESTIGACION ................................................ 35
2.1.1. Cuantitativo: ................................................................................... 35
2.2. MÈTODOS DE INVESTIGACIÒN ..................................................... 35
2.3. TIPOS DE INVESTIGACIÒN ............................................................ 36
2.4. Técnica de recolección de datos ............................................... 37
2.5. Instrumentos de recolección de datos ....................................... 37
2.6. Universo, población, muestra y muestreo .................................... 37
2.6.1. Universo ..................................................................................... 37
2.6.2. Población ....................................................................................... 37
2.6.3. Muestra .......................................................................................... 38
2.6.4. Muestreo ................................................................................. 38
2.7. Criterios de inclusión y criterios de exclusión.................................... 38
2.7.1. Criterios de inclusión............................................................... 38
2.7.2. Criterios de exclusión.............................................................. 38
CAPÍTULO III ........................................................................................... 39
PROPUESTA ........................................................................................... 39
Introducción ............................................................................................. 39
Identificación de problema ....................................................................... 40
RESULTADOS DEL ESTUDIO ................................................................ 42
DISCUSION ............................................................................................. 51
CONCLUSIONES .................................................................................... 52
RECOMENDACIONES ............................................................................ 53
BIBLIOGRAFÍA: ....................................................................................... 54
INDICE DE TABLAS
Tabla Nº 1: Operacionalizacion de Variables ............................................. 8
Tabla N° 2 Total de cultivos microbiológicos ........................................... 36
Tabla N° 3 Infecciones urinarias monomicrobiana por grupo etario ........ 36
Tabla N° 4 Microorganismos más frecuentes responsables de infecciones
urinarias ................................................................................................... 37
Tabla N° 5 Frecuencia de infecciones urinarias por de Escherichia coli
según grupo etario ................................................................................... 38
Tabla N° 6 Frecuencia de infecciones urinarias por de Escherichia coli
según diagnostico .................................................................................... 39
Tabla
N° 7
Resistencia a los Beta lactamicos de las cepas de
Escherichia coli aisladas de las infecciones urinarias .............................. 40
Tabla
N° 8 Resistencia a los beta Quinolonas de las cepas de
Escherichia coli aisladas de las infecciones urinarias .............................. 41
Tabla
N° 9 Resistencia a los beta Nitrofuranos, sulfonamidas y
aminoglucósidos de las cepas de Escherichia coli aisladas de las
infecciones urinarias ................................................................................ 42
Tabla N° 10 Mecanismos de resistencia de las cepas de Escherichia coli
aisladas de las infecciones urinarias........................................................ 43
INDICE DE GRAFICAS Y FIGURAS
Grafica N°1 Infecciones urinarias monomicrobiana por grupo etario ...... 37
Grafica N° 2 Microorganismos más frecuentes responsables de
infecciones urinarias ................................................................................ 38
Grafica N° 3 Frecuencia de infecciones urinarias por de Escherichia coli
según grupo etario ................................................................................... 39
Grafica N° 4 Frecuencia de infecciones urinarias por de Escherichia coli
según diagnostico .................................................................................... 40
Grafica
N° 5
Resistencia a los Beta lactamicos de las cepas de
Escherichia coli aisladas de las infecciones urinarias .............................. 41
Grafica
N° 6 Resistencia a los beta Quinolonas de las cepas de
Escherichia coli aisladas de las infecciones urinarias .............................. 42
Grafica
N° 7 Resistencia a los beta Nitrofuranos, sulfonamidas y
aminoglucósidos de las cepas de Escherichia coli aisladas de las
infecciones urinarias ................................................................................ 43
Grafica N° 8 Mecanismos de resistencia de las cepas de Escherichia coli
aisladas de las infecciones urinarias........................................................ 44
Figura 1.: Esquema de las vías de acceso de la infección al riñón .......... 11
Figura N° 2 Anatomía de la uretra humana ............................................. 12
Figura N° 3 Estructura antigénica de las enterobacterias ........................ 20
GLOSARIO
IAAS: Infecciones asociadas a la atención en salud
ITU: Infecciones del trato urinario
SAMR: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
SAMS: Staphylococcus aureus sensible a la meticilina
SAVI: Staphylococcus aureus resistente intermedia a la vancomicina
SAVR: Staphylococcus aureus resistentes a la vancomicina
ETEC: Escherichia coli enterotoxigénica
EIEC: Escherichia coli enteroinvasiva
EHEC: Escherichia coli enterohemorrágica
EAEC: Escherichia coli enteroagregativa
DAEC: Escherichia coli adherentedifusa
EPEC: Escherichia coli enteropatógena
BLEE: Beta-lactamasas de espectro extendido
BLEA: Beta-lactamasas de espectro ampliado
KPC: Klebsiella productora de carbapenemasas
INTRODUCCIÓN
Las infecciones de las vías urinarias es una de las patologías más
prevalentes, es considerada a nivel hospitalario como la segunda infección
bacteriana más frecuente con 40 %, este hecho condiciona que el urocultivo
sea el cultivo más solicitado en los diferentes laboratorios clínicos que
cuentan con área de microbiología.
En Cochabamba, Bolivia, son pocas las publicaciones recientes sobre cifra
de los agentes etiológicos más frecuentemente aislado en los urocultivos y
su perfil de resistencia antibiótica, por esta razón es importante monitorizar
la sensibilidad y resistencias antibiótica de los agentes causales más
prevalente.
Por tal motivo el objetivo principal del presente estudio es determinar la
resistencia a antibióticos de cepas de Escherichia coli aisladas de urocultivos
de pacientes mujeres que acuden a la consulta externa del Hospital México,
de Sacaba, durante la gestión 2019, para tal efecto el estudio planteado
tiene enfoque cuantitativo, nivel descriptivo, retrospectivo y transversal, con
un 95% de nivel de confiabilidad y 7,22% de error máximo aceptable, esto
ayudará en un futuro a emplear racionalmente los antibióticos de forma
empírica, sin llevarnos a contribuir a elevar la tasa resistencia.
En el patrón microbiológico más frecuente persiste son las enterobacterias
en primer lugar la Escherichia coli seguido de la Klebsiella ozaenae y otros
microorganismos gram negativos y positivos respectivamente.
La Escherichia coli fue el patógeno aislado más frecuente, independiente del
grupo etario, estas cepas son altamente resistentes a la ampicilina,
quinolonas
y
sulfonamidas,
mientras
muestran
sensibilidad
a
las
cefalosporinas, nitrofuranos y carbapenemicos, estas bacterias presentan un
mecanismo de resistencia de producción de enzimas hidrolíticas de tipo
BLEE y BLEA.
EN ESTA SEGUNDA PARTE DEBE HACER REFERENCIA A LA
ESTRUCTURA DE LA TESIS POR CAPÌTULOS.
1
ANTECEDENTES
Antecedentes a nivel internacional
1. Según una investigación realizada por Donatien et al., en
Guantánamo, Cuba publicado el año 2019, sobre caracterizar a las
gestantes con urosepsis que presentaron resistencia antimicrobiana de
Escherichia coli aislada en urocultivos y atendidas en el Hospital
General Docente “Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo durante el
periodo enero-junio de 2017, en este estudio se demostró la urosepsis
por Escherichia coli predominó como el agente causal de la
infecciones, con resistencia al ácido nalidíxico, sulfaprim, amoxicilina +
ácido clavulánico y cefalexina.(9)
2. Como señala Milá M. et al., en su trabajo realizado en Las Tunas,
Cuba publicado el año 2019, sobre describir los resultados del
procesamiento de muestras de urocultivos y parcial de orina para el
diagnóstico de las infecciones del tracto urinario, en el laboratorio de
Microbiología del Hospital Clínico- Quirúrgico “Dr. Ambrosio Grillo
Portuondo”, de Santiago de Cuba, en el periodo enero-junio de 2018
se observó que predominó el sexo femenino comprendido entre las
edades de 31 a 50 años, en un 34,1 % de las muestras. Los patógenos
más aislados fueron: Escherichia coli para ambos sexos (femenino
67,6 %), seguido de Enterobacter spp (10,7 % y 11,5 %) y para el sexo
masculino Klebsiella spp (11,5 %). La resistencia bacteriana fue mayor
para la carbenicillina, en más del 90 %; la amikacina fue el más
sensible, con resistencia menor al 30 %. En el parcial de orina se
observó mayor. (10)
3. Como afirma Antinori R., en su trabajo realizado enTrujillo, Perú
publicado el año 2019, sobre determinar la Sensibilidad antimicrobiana
de Escherichia coli aislados de pacientes con infección del tracto
urinario atendidos en el Hospital de apoyo Chepén, durante los meses
de enero-junio 2018., en este estudio se demostró que el
microorganismo más aislado fue la Escherichia coli con resistencia
2
cefoxitina
(92,9
%),
amikacina
(90,7%);
nitrofurantoina
(87%)
ceftriaxone (84,3 %) y ampicilina (28,6%), ácido nadilixico (29,3)
amoxicilina / ac. clávulamico (34,9%), el mayor porcentaje de
sensibilidad es para carbapenemasas (92,1%), seguido de los
nitrofuranos (88,5%) y monobactams (83,7%); siendo las familias de
las
penicilinas
(28,6%)
que
presentan
menor
porcentaje
de
sensibilidad. (11)
4. Desde el punto de vista de Ccorahua L. et al., en su trabajo
realizado en Trujillo, Perú publicado el año 2019, sobre determinar la
prevalencia de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae productoras
de betalactamasas de espectro extendido y Ampc de pacientes
hospitalizados y ambulatorio en el Hospital Regional de Ayacucho a
partir de enero 2015 a octubre 2016, sus resultados demuestran que el
microorganismo más frecuente Escherichia coli con un 69.4%,
Klebsiella pneumoniae 7.6%, otros microorganismos 23% del total de
casos, teniendo más incidencia en las mujeres con un 64 %. Una
resistencia de Escherichia
ciprofloxacino,
79.4
%
al
coli a quinolonas de 79.1 % al
Levofloxacino.
Una
resistencia
a
carbapenems del 0 %, una resistencia a los aminoglucósidos del 43.8
% para la gentamicina, el 3.7 % para la Amikacina y Torbamicina
64.7%. Además, el 47.7 % de las cepas de Escherichia coli resultó ser
(BLEE) positivas las cuales fueron confirmadas por los métodos de
Hogde e Inhibidores y el 3.9% de las resultaron AmpC positivas. (12)
5. Dicho en palabras de Goicochea C. y Linares S., en su investigación
llevada a cabo en Chiclayo, Perú publicado el año 2020, sobre
Determinar el perfil microbiológico y antibioterapia empírica en el
tratamiento de infecciones urinarias atendidas en el Hospital Almanzor
Aguinaga Asenjo durante el año 2017. En este estudio se encontró que
la población frecuentemente afectada por infecciones urinarias fueron
las mujeres mayores de 40 años (71,1%), siendo el principal agente
patógeno causante la E. coli (74,6%). Se encontró que la resistencia
microbiana a las cefalosporinas fue de 54%. (13)
3
Antecedentes a nivel nacional
1. De acuerdo con una investigación realizada por Carvajal N. et al., en
Cochabamba, Bolivia publicado el año 2010, sobre determinar las
características epidemiológicas y sensibilidad antimicrobiana de
pacientes mayores de 15 años diagnosticados con infecciones
urinarias en el Hospital Viedma entre el período enero 2008 - agosto
2009., en este estudio vemos que el agente causal más frecuente fue
Escherichia Coli, el sexo más afectado fue el femenino y las edades
entre 40 y 60 año; siendo los pacientes de procedencia urbana los más
frecuentes. Los reportes de antibiogramas reflejan que la mayoría de
las cepas de E. Coli son resistentes quinolonas de primera generación,
ß lactámicos y sulfonamidas. (6)
2. Como plantea Santa Cruz A. et al., en Cochabamba, Bolivia en su
estudio publicado el año 2014, sobre Determinar la etiología de la
infección urinaria y perfil de resistencia antimicrobiana en el
Laboratorio de Investigación Médica (LABIMED) de Cochabamba,
Bolivia, durante el primer semestre de la gestión 2011, en este estudio
se demostró que la Escherichia coli fue el patógeno aislado con mayor
frecuencia, alcanzando el 63% del total de urocultivos, seguida por
otros uropatogenos que alcanzaron menores porcentajes. De todos los
fármacos utilizados en los antibiogramas, Trimetoprin-Sulfametoxazol
fue el que presento mayor índice de resistencia. (7)
3. Como expresa Villarroel M. y Uriona X., en Cochabamba, Bolivia en
su investigación publicada el año 2016, cuyo objetivo fue determinar la
resistencia a las Quinolonas en aislados clínicos de Escherichia coli
uropatogénica en pacientes hospitalizados y ambulatorios; procesados
en el Laboratorio Clínico Central de la Ciudad de Cochabamba a partir
del mes de septiembre a diciembre de 2015, en este estudio se
encontró que en el 76% de los pacientes infectados, la Escherichia coli
presentó resistencia del 76% al Ácido Nalidíxico; sólo el 50% presentó
resistencia
frente
a
las
fluoroquinolonas:
Ciprofloxacina
y
Levofloxacina. (8)
4
JUSTIFICACIÓN
Justificación social
Esta investigación tiene mucha relevancia social ya que uno de los motivos
para que se dé la resistencia bacteriana es la indisciplina del paciente al no
suministrarse el antibiótico adecuadamente, por lo cual uno de los pilares
fundamentales de la investigación es dar a conocer las causas y efectos de
la resistencia bacteriana a las personas que asisten al Hospital México, por
lo que los pacientes serán los beneficiarios directos y el personal del hospital
el beneficiario indirecto.
Justificación disciplinar
El presente estudio pretendió constituirse en una herramienta útil en el
diagnóstico e identificación de la resistencia bacteriana sobre todo en los
urocultivos positivos realizados en el Hospital Mexico, y tiene como propósito
investigar la resistencia de la E. coli a los diferentes antibióticos
(betalactamicos, quinolonas, sulfonamidas entre otros). La importancia que
posee esta investigación radica en que la información puede ser utilizada
para participar al personal médico de dicho hospital a un mejor manejo de
los antibióticos
Justificación personal
Este tema tiene importancia dentro del ámbito hospitalario, y al ser la
infección urinaria tan común es de relevancia que todos las áreas médicas
sin distinción de especialidad, puedan identificar la E. coli y utilizar los
antibióticos más específicos que la combata. De esta manera el manejo se
hace integral y deja menos opciones al fracaso farmacológico.
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
Las infecciones del tracto urinario (ITU), ocupan el tercer lugar con un 40%
entre las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) después de las
infecciones respiratorias, es una de las principales causas de consulta y
5
hospitalización, según investigaciones realizadas en Colombia, Bolivia y
Perú. (3)
Los agentes causales de las ITU son las bacterias gram negativas, siendo la
Escherichia Coli (E. Coli) el microorganismo más aislado con más del
90%,(4,5) y entre los menos frecuentes se encuentran el S. Saprofiticus,
Próteus, Klebsiella, Pseudomona y Enterobacter tambien.(4,5,6) En Bolivia
al no ser una enfermedad de notificación obligatoria, conocer su incidencia
se hace dificultosa. (5)
Desde la introducción de los antimicrobianos al mercado, han sido de gran
utilidad en el abordaje de enfermedades infecciosas, a pesar de ello el
fenómeno global y de gran preocupación en los sistemas sanitarios de salud
es la resistencia antimicrobiana, (14) por el uso exagerado de los antibióticos
se evidencia en los aislamientos de bacterias con distintos mecanismos de
resistencia, como es el caso de la E. coli productora de Betalactamasas de
espectro extendido (BLEE). (7) Además de la resistencia a los antibióticos
hay otros factores de riesgos de contraer infecciones urinarias como el
estado socioeconómico, o la presencia de una comorbilidad como la
diabetes, obstrucción del tracto urinario, lesiones de la médula espinal,
cateterismo prolongado, edad y el sexo siendo el femenino el más afectado.
(8)
Las complicación más frecuentes de las ITU en mujeres embarazadas es el
parto prematuro, en la etapa neonatal se puede asociar con sepsis,
síndrome
de
dificultad
respiratoria
del
recién
nacido,
hemorragia
interventricular, enterocolitis necrotizante, displasia broncopulmonar entre
otros. (1)
El Hospital México de Sacaba, no es ajeno a esta realidad de infecciones del
tracto urinario por uropatógenos con aumento de resistencia a antibióticos.
Además, cuenta con un laboratorio de microbiología y una población
significativa, útiles para el estudio, que nos ayudará a tomar decisiones para
disminuir la incidencia y morbilidad de los pacientes.
6
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la resistencia a antibióticos de cepas de Escherichia coli aisladas
en urocultivos positivos, en pacientes mujeres que acuden a la consulta
externa del Hospital México-Sacaba, de la ciudad de Cochabamba, durante
la gestión 2019?
OBJETO DE ESTUDIO
Infecciones urinarias de pacientes mujeres con urocultivos positivo, que
acuden a la consulta externa del Hospital México.
CAMPO DE ACCIÓN
Resistencia a antibióticos de las cepas de Escherichia coli aisladas de
urocultivos.
OBJETIVO GENERAL
Determinar la resistencia a antibióticos de cepas de Escherichia coli aisladas
de urocultivos positivos en pacientes mujeres que acuden a la consulta
externa del Hospital México de Sacaba, durante la gestión 2019.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar el grupo etario al que pertenecen los sujetos de estudio,
que acuden a la consulta externa del Hospital México de sacaba,
durante la gestión 2019.
2. Identificar los microorganismos más frecuentes responsables de
infecciones urinarias en pacientes mujeres que acuden a la consulta
externa.
3. Conocer la frecuencia de pacientes con infecciones urinarias según
rango de edad, diagnóstico.
4. Describir la resistencia a antibióticos de las cepas de Escherichia coli
aisladas de las infecciones urinarias.
5. Elaborar una propuesta que solucione el problema de investigación.
7
HIPÓTESIS
Ho: La resistencia a antibióticos de las cepas de Escherichia coli aisladas de
las infecciones urinarias no es mayor al 50% a las cefalosporinas de primera
y segunda generación.
H1: La resistencia a antibióticos de las cepas de Escherichia coli aisladas de
las infecciones urinarias es mayor al 50% a las cefalosporinas de primera y
segunda generación.
IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES
Variables dependientes
 Resistencia a antibióticos de la Escherichia coli
Variable independiente
 Infección urinaria
Tabla Nº 1: Operacionalizacion de Variables
Variable
Dimensión
Sensibilidad
resistencia
antibióticos
Resistencia
Indicador
Valores
Técnica e
finales
instrumento
Frecuencia y
% de E. coli 1. Sensible
y
resistente,
2. Intermedio
a
intermedio y 3. Resistente
sensible de
antibióticos
Mecanismo de %
de BLEE
resistencia
mecanismo
presentado por de resistencia BLEA
E. coli
BLEE, BLEA
Frecuencia
Clasificación de
de
tipos
de
infecciones
infección
urinarias
urinaria
altas, bajas
Infección
urinaria
Frecuencia
Infección
de infección
urinaria
por
por
grupo
grupo etario
etario
Infecciones
urinarias
altas, bajas
0-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
Ficha de
recolección de
datos
Ficha de
recolección de
datos
Ficha
recolección
datos
de
de
Ficha
recolección
datos
de
de
Fuente: Elaboración propia
8
TAREAS DE INVESTIGACIÒN
Las diferentes acciones realizadas se enmarcan en las siguientes fases:
Fase de diseño
i.
Elaboración del Perfil: Para este acápite se realizó una investigación
sobre los problemas más relevantes que presenta el Hospital México,
una vez identificado se realizó una revisión bibliográfica, sobre temas
relacionados.
ii.
Elaboración del Marco teórico: Una vez el perfil elaborado, se realizó
una búsqueda de información para la construcción del marco teórico
en función a los objetivos específicos de nuestro tema de
investigación.
iii.
Planificación del trabajo de campo: Para llevar a cabo el trabajo de
campo se realizó un cronograma de trabajo. (Ver anexo 2)
Fase de trabajo de campo
i.
Recopilación de datos de reportes de urocultivos y antibiogramas:
Para poder realizar el presente trabajo de investigación, se envió una
carta de solicitud al director del Hospital, esto para que se me pueda
facilitar el acceso a la información, sobre los resultados de laboratorio
y de los antibiogramas.
ii.
Transcripción de los datos de las hojas recopiladas en Excel:
Una vez aceptaba la solicitud se procedió, a la transcripción de los
resultados de sensibilidad y resistencia de los urocultivos, para esta
actividad se utilizó una tabla de vaciamiento de datos elaborada en
Microsoft Excel. (Ver anexo 3)
Fase Analítica
i.
Comparación de las resistencias y sensibilidad de los antibióticos:
Para el análisis de los datos, estos fueron copiados del Excel al
programa estadístico SPSS versión 20, donde se pudo realizar el
análisis de las frecuencias relativas y absolutas de la sensibilidad y
resistencia de la E. coli a los antibióticos utilizados como tratamiento
de primera línea.
ii.
Definición de perfiles de acuerdo a rangos de edad:
9
Una vez determinado la sensibilidad y resistencia de la E. coli a los
antibióticos utilizados en infecciones urinarias, se procedió a
relacionar estos datos con los rangos de edad de los sujetos de
estudios, con el fin de poder evidenciar las edades más afectadas.
Fase informativa
i.
Presentación de los resultados: Una vez obtenidos los resultados se
procedió a analizarlos, para su posterior presentación primero al
Hospital México, y una vez dados el visto bueno se procedió a
plasmarlos en la tesis pata su posterior defensa.
NOVEDAD CIENTIFICA
La importancia de realizar el presente estudio no es solo de carácter
informativo, sino la de orientar sobre la resistencia que presenta la E. coli a
los antibióticos de primera línea utilizados en infecciones urinarias y el
tratamiento más eficaz, identificando los antibióticos más idóneos existentes.
Los resultados del presente estudio nos permitirán referir una información de
la resistencia de la E. coli del lugar de estudio y orientar el uso racional de
antibióticos.
10
CAPITULO I. MARCO TEÓRICO
1.1. MARCO CONCEPTUAL
1.1.1. INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO
Las Infecciones del Tracto Urinario (ITU), se puede entender como todo
proceso en el cual entran, colonizan y multiplican microorganismos
patógenos en el trato urinario, originando una inflación. (15,16) Los agentes
etiológicos patógenos responsable de las ITU son: Hongos, Bacterias,
Levaduras, Parásitos y Virus. Siendo las bacterias las aisladas con mayor
frecuencias en este tipo de infecciones. (15)
Rodríguez E. et al. (16) menciona que las ITU se caracterizan por la
colonización de microorganismos patógeno en el tracto urinario a cualquier
nivel, desde el extremo distal de la uretra hasta el cortes renal (uretra, vejiga,
próstata, uréteres, pelvis renal o riñones), englobando diferentes entidades
clínicas que requieren su catalogación mediante la correlación clínicalaboratorio.
Figura 1.: Esquema de las vías de acceso de la infección al riñón
Fuente: https://www.mayoclinic.org/-/media/kcms/gbs/patient-consumer
11
1.1.1.1. Vías de infección
Existen 3 vías por la cuales los microrganismos pueden ocasionar ITU
que se describen a continuación:
1.1.1.1.1. Ascendente
Esta vía es la más frecuente, los microorganismos ascienden desde la
uretra hasta la vejiga, en los varones existen 2 factores que dificultan la
llegada de las bacterias a la vejiga estos son: a) la longitud de la uretra,
b) la presencia de la uretra posterior, normalmente estéril, de
secreciones prostáticas con acción bactericida. Sin embargo las
condiciones anatómicas de las mujeres (ver figura N° 2) como tener la
uretra es más corta, ausencia de secreciones bactericidas y la menor
distancia entre meato uretral y ano, favorece la colonización de
microrganismos, ocasionando que sexo femenino sea el más
susceptible a contraer las ITU. (8,9,10)
Figura N° 2 Anatomía de la uretra humana
Fuente: https://zonahospitalaria.com/
1.1.1.1.2. Hematógena
Esta vía es menos común y en la mayoría de casos surgen como
consecuencia de primoinfección en otras partes del organismo por lo
que se encuentra restringida a unos pocos microorganismos poco
12
frecuentes, entre ellos Staphylococcus aureus, los géneros Candida,
Salmonella y Mycobacterium tuberculosis. (17)
1.1.1.1.3. Por contigüidad
Esta vía se da a través de manos del personal y el uso de
instrumentos contaminados como catéteres o sondas. (17)
1.1.2. Clasificación de las infecciones de vías urinarias
Las ITU se pueden clasificar en función a su localización y a su evolución.
1.1.2.1. Según localización anatómica.
Estas a su vez se clasifican en ITU altas y bajas.
1.1.2.1.1. ITU Altas
Estas
infecciones
se
caracterizan
por
la
colonización
de
microrganismo a nivel uretral y del parénquima renal, ocasionando
pielonefritis aguda o crónica y los procesos supurativos locales
(absceso renal), que se acompañan de los siguientes signos como
fiebre, dolor lumbar, náuseas y vómitos. (16)
1.1.2.1.2. ITU Bajas
En estas infecciones los microorganismos colonizan a nivel de la
uretra y vejiga, los personas que padecen este tipo de infección
presentan síntomas como; disuria, polaquiuria, turbidez y olor fétido
de la orina. Las ITU a este nivel son uretritis, cistitis, prostatitis y
epididimitis. (3,16)
1.1.3.2. Según la evolución
Las ITU desde un punto punto de vista clínico se pueden clasificar en
complicadas y no complicadas:
1.1.3.2.1. ITU no complicadas
La cistitis es la única infección no complicada en mujeres sana no
embarazada, este tipo de infección se presentan en personas que no
13
presentan
alteraciones
físico-anatómico,
ni
instrumentación
quirúrgica reciente del tracto urinario. (16)
1.1.3.2.2. ITU complicadas
Este tipo de infecciones ocurre en personas que presentan,
patologías metabólicas previas (diabetes), alteraciones estructural o
funcional del trato urinario (la presencia de cálculos, obstrucción,
anomalías anatómicas, vejiga neurogena o cuerpo extraño), así
también personas que han recibido trasplante renal, la edad
avanzada, la hipertrofia prostática y diversas enfermedades
inmunológicas. (3,16)
1.1.3.3. Según la recurrencia
Una última forma de clasificación de las ITU de acuerdo a la
recurrencia, estas pueden ser:
1.1.3.3.1. Recidivas
Estas infección representa el 20% de recurrencia y se deben por la
presencia del mismo microorganismo que origino la infección,
ocasionalmente se manifiestan entre la primera y segunda después
concluir con el tratamiento, una de las causas de estas infecciones
puede deberse por la selección del antibiótico de manera
inadecuada, periodo de tratamiento demasiado corto o que el agente
infeccioso se localicen en un lugar inaccesible para fármaco. (3,16)
1.1.3.3.2. Reinfecciones
Los factores que favorece el desarrollo de este tipo de infecciones
son: el coito, espermicidas, alteración de la flora vaginal,
incontinencia, cateterismo, cirugía urogenital, entre otros. En lagunas
ocasiones los agentes causales de estas ITU puede ser un
microorganismo distinto, al que originó la infección inicial o el mismo
que persiste en el sitio de la infección. (3,16)
14
1.1.4. AGENTES ETIOLÓGICOS DE LAS ITU
Los agentes etiológicos más frecuentes de las infecciones urinarias se
describen a continuación:
1.1.4.1 Bacterias Gram positivas
1.1.4.1.1 Staphylococcus aureus
Es una bacteria Gram positiva, coagulasa y catalasa positiva, lo que lo
distingue de otras especies, por lo general se observan en forma
racimos irregulares parecidos a las uvas, suele formar colonias de color
gris a amarillo dorado. (18,19)
S. aureus es parte de la flora normal de la piel y de las superficies
mucosas, (19,20) es un agente frecuente de infección, tanto en el
ámbito comunitario como en el hospitalario el 20% causa neumonía
nosocomial, es responsable también de una amplia gama de
enfermedades, desde infecciones cutáneas superficiales a infecciones
de partes blandas y ósteo-articulares como abscesos profundos,
celulitis, infección de heridas quirúrgicas, osteomielitis, asimismo causa
bacteriemia, endocarditis, infección del SNC y del tracto genitourinario.
(15, 19, 20)
1.1.4.1.2 Staphylococcus epidermidis
El S. epidermidis es una bacteria gram positiva que forma parte de la
flora normal de la piel, que se caracteriza por ser coagulasa negativo y
novobiacina sensible, (24) es un patógeno oportunista importante,
principalmente en pacientes que presentan inmunocompromiso o
aquéllos a quienes se les han implantado dispositivos médicos. (25)
Es también un agente causal de diferentes entidades clínicas, entre
ellas: Infecciones urinarias intrahospitalarias; infecciones del tracto
urinario; infecciones oportunistas de los catéteres, anastomosis,
prótesis y dispositivos de diálisis peritoneal. (19,21)
15
1.1.4.1.3 Enterococcus spp. (E. faecalis, E. faecium)
El género Enterococcus se clasificó previamente como estreptococos
del grupo D debido a que poseen el antígeno de la pared celular del
grupo D, se caracterizan por ser cocos gram (+), que se pueden
presentar agrupados en cadenas, pares o aislados, anaerobios
facultativos,
catalasa
y
oxidasa
negativos,
resistentes
a
concentraciones altas de sal (6,5% de NaCl), alfa o gamma hemolítico.
(20)
Son parte de la flora normal del tracto gastrointestinal por lo que
encuentran
presentes
en
todos
los
pacientes,
su
resistencia
antimicrobiana intrínseca les permite sobrevivir en medios ambientes
donde hay mucha utilización de antibióticos. Pudiendo producir
infecciones nosocomiales secundarias una vez que la presión selectiva
de los antibióticos ha eliminado a las cepas susceptibles. Pueden
sobrevivir en el medio ambiente por mucho tiempo incluyendo en
fomites y superficies ambientales. (21)
En este género se conocen 16 especies, siendo las más frecuentes E.
faecium y E. faecalis responsables del 10% y el 90% respectivamente
de las infecciones por este género. (20)
1.1.4.2. Bacterias Gram negativas
1.1.4.2.1. Escherichia coli
La Escherichia coli es un bacilo Gram negativo, se caracteriza por ser
no esporulante, producir Indol a partir de triptófano, no utiliza citrato
como fuente de carbono y no produce acetoína. Asimismo, esta
bacteria fermenta la glucosa y la lactosa produciendo gas, es una
bacteria mesófila, por que se desarrolla a una temperatura entre 35 y
43 °C. (26)
De la flora normal gastrointestinal es una de las causantes más
frecuentes de infección intrahospitalarias en vías urinarias por el uso de
sondas vesicales siendo alguna de ellas multiresistentes. (21)
16
1.1.4.2.2. Pseudomona aeruginosa
La P. aeruginosa es un bacilo Gram negativo no fermentador de la
glucosa, es un habitante común de agua, suelos y plantas. (27,28)
capaz de permanecer por tiempos prolongados en líquidos y
superficies como antisépticos, alimentación parenteral, equipo de
inhaloterapia, fluidos de diálisis y grifos de agua, entre otros. En
contraste, es excepcional encontrarla como parte de la microflora
normal de los individuos sanos, en quienes se ha aislado en 0 a 6.6%
en axilas, periné, tracto respiratorio y faringe, y en 2.6 a 24% en heces.
(27)
1.1.4.2.3. Enterobacter spp
El Enterobacter es una bacteria gram negativa oportunista, móvil que
tienen la capacidad de colonizar a pacientes hospitalizados, provocan
infecciones de cualquier localización, incluso en pacientes tratados con
antibióticos de amplio espectro, especialmente cefalosporinas. (29)
Existen 5 especies:
 Enterobacter cloacae
 Enterobacter aerogenes
 Enterobacter agglomerans
 Enterobacter sakazakii
 Enterobacter gergoviae
De las 5 especies de Enterobacter, sobre todo E. cloacae, E.
agglomerans y E aerogenes se han convertido en importantes
patógenos intrahospitalarios. (21,29)
Estos organismos producen principalmente infecciones esporádicas de
vías urinarias, de heridas y tejido blando, neumonías y sepsis.
Asimismo,
son
responsable
de
cuásar
brotes
epidémicos
de
infecciones intrahospitalarias a causa de su proclividad de contaminar
el medio ambiente hospitalario y ser transmitidas de paciente a
17
paciente en forma horizontal principalmente a través de las manos del
personal de salud. (21)
1.1.4.2.4. Klebsiella
El género Klebsiella está constituido por K. pneumoniae (el patógeno
principal),
K.
oxytoca
y
K.
granulomatis.
K.
ozaenae
y
K.
rhinoscleromatis son subespecies de K. pneumoniae Son inmóviles,
fermentan la lactosa y disponen de una gruesa cápsula de aspecto
mucoide. Este tipo de bacterias son las responsables del 14% de las
infecciones intrahospitalarias, originando sobre todo bacteriemias,
infecciones urinarias y neumonías. (29)
1.1.4.2.5. Citrobacter
Citrobacter es un bacilo Gram negativo, móvil, anaerobio facultativo
perteneciente a la división de enterobacteriaceas que se encuentran
frecuentemente en el agua, el suelo, la comida, vegetación y como flora
saprófita en el tracto intestinal, (30) móviles, fermentadoras de la
lactosa, algunos utilizan citrato, ciertas especies tienen antígenos
somáticos O, flagelar H y de superficie K, lo que hace que den
reacciones cruzadas con otros tipos Enterobacterias. (32)
Las especies de esta bacteria son:
 Citrobacter amalonaticus
 Citrobacter diversus
 Citrobacter freundii
Son capaces de producir de forma exclusiva infecciones hospitalarias
como neumonías, infecciones urinarias, meningitis neonatal y abscesos
cerebrales. Destruyen las microvellosidades, formando lesiones muy
características denominadas de adherencia y eliminación, la elección
del antibiótico para el tratamiento, se basa en los estudios de
sensibilidad antimicrobiana. (29)
18
1.1.4.2.6. Proteus
El género Proteus forma parte de la familia Enterobacteriaceae que se
caracterizan por ser bacilos gramnegativos, móviles, con flagelos
perítricos, aerobios y facultativos anaerobios. (31)
Se conocen las siguientes subespecies:
 Proteus vulgaris.
 Proteus penneri
 Proteus mirabilis.
1.1.4.2.6.1. Proteus mirabilis
Proteus mirabilis es un bacilo gram negativo, facultativamente
anaeróbico. Muestra aglutinación, motilidad, y actividad ureasa. P.
mirabilis causa el 90% de todas las infecciones por 'Proteus'. Viene
de la Tribu Proteae. Frecuente asociado a infecciones tanto en la
comunidad como en instituciones sanitarias. (32)
1.1.5. Escherichia coli /UROPATÓGENA
Las cepas de Escherichia coli uropatógena (UPEC), es colonizador del trato
gastro intestinal y es a partir que desde este lugar puede diseminarse hasta
el tracto urinario, donde es responsable de infecciones urinarias agudas y
crónicas en su mayoría mujeres, (3,33) las ITU pueden originarse también
de manera ascendentes, esto ocurre cuando la contaminación bacteriana del
espacio periuretral permite el acceso de UPEC al tracto urinario, estas
infecciones ascendentes causan daño en los riñones o inclusive ser
responsable de las sepsis. (33)
La UPEC posee material genético cromosómico y extracromosomico, que
codifican productos genéticos que contribuyen a la patogénesis bacteriana.
Estos factores incluyen hemolisis, secreción proteica, lipopolisacáridos
específicos y tipos de cápsula, sistemas de adquisición de hierro y fimbrias.
(3,33)
19
1.1.5.1. Factores de virulencia de la UPEC
Los factores (o genes) de virulencia de la UPEC facilitan la colonización,
desarrollo e invasión de las células del hospedero, su función es evadir la
respuesta inmune de protección del huésped. (33)
Estos se pueden clasificar en dos grupos: Componentes
estructurales
de superficie (Ver Figura N° 3 ) y exotoxinas (compuestos fabricados
dentro de la bacteria, pero son expulsados al medio externo) .(3)
Figura N° 3 Estructura antigénica de las enterobacterias
Fuente: Microbiología Medica Murray
1.1.5.1.1. Componentes estructurales de superficie
1.1.5.1.1.1. Lipopolisacáridos (LPS)
Los LPS son constituyentes de la pared celular de las bacterias
gram-negativas. Son ácidos grasos con propiedades anfipáticas que
se unen al antígeno O (larga cadena de polisacáridos). Son
responsable en múltiples aspectos del ciclo de vida de UPEC
20
durante el proceso de la infección provocando respuestas innatas y
adaptativas, además de proporcionar resistencia contra ciertos
antibióticos hidrofóbicos. (3,18)
1.1.5.1.1.2. Flagelos
Son orgánulos responsables de la motilidad bacteriana, constituido
por varios miles de
moléculas de
subunidades proteínicas
denominadas flagelina. Se conocen tres tipos de disposición:
monotrico (flagelo polar único), lofotrico (múltiples flagelos polares)
y peritrico (flagelos distribuidos sobre la totalidad de la célula).
(18,19) Las cepas E. coli asociadas a pielonefritis pueden invadir las
células del conducto colector renal a través de la flagelina, en este
proceso la flagelina actúa como invasina. (3)
1.1.5.1.1.3. Pilosidades (fimbrias)
Son apéndices superficiales rígidos denominados que le permite a la
bacteria, unirse a las superficies celulares través de receptores
específicos, contribuyendo en la virulencia como la colonización,
evasión de las defensas del huésped y daños a los tejidos. (3,4,34)
Se
componen
denominadas
por
pilinas.
subunidades
Las
proteínicas
estructurales
menores
denominadas
proteínas
adhesinas se ubican en la punta de las pilosidades y participan en
sus propiedades de unión.(18)
1.1.5.1.1.4. Las adhesinas o pilosidades no fimbriadas
Son estructuras proteicas superficiales que participan en el proceso
de unión estrecha de la bacteria a la célula hospedera después de la
unión inicial mediada por pilosidades, aparecen como una fina red o
cobertura filamentosa en la superficie celular, difícil de apreciar
incluso con microscopía electrónica. (33,34)
1.1.5.1.2. Toxinas de UPEC
Las toxinas son expulsadas al medio externo, de esta manera
contribuyen con la propagación de la UPEC en los tejidos más
21
profundos después de la perdida de la integridad celular del huésped
para tener acceso a los nutrientes dentro de la célula o para destruir
células del sistema inmune. (33)
1.1.5.1.2.1. α-Hemolisina (HlyA)
Este tipo de toxina proporciona actividad lítica de la bacteria,
mediante la formación de poros en los eritrocitos, también posee
capacidad citotóxica hacia células nucleadas, incluyendo células del
sistema inmunitario y epiteliales del trato urinario. (33)
1.1.5.1.2.2. Factor necrotizante citotóxico (CNF1)
El CNF1 activa la Rho GTPasas, originando cambios celulares
basados en el reordenamiento del citoesqueleto de actina, facilita la
penetración de la bacteria en las células uroepiteliales del huésped,
por lo que está involucrado en la colonización temprana de la vejiga.
(33)
1.1.5.1.2.3. Toxina autotransportadora secretada (SAT/VAT)
La (SAT/VAT) es una toxina de cepas de E. coli asociadas a
pielonefritis. SAT tiene una actividad tóxica frente a líneas celulares
de origen de la vejiga o el riñón y, por lo tanto, puede ser importante
para la patogénesis de las infecciones urinarias. Por otra parte, la
toxina
de
hinchamiento
citoletal
(CDT)
puede
ser
también
considerado como un factor de virulencia en las infecciones urinarias
causadas por E. coli. (33)
1.1.6. RESISTENCIA BACTERIANA
Es la capacidad que tiene la bacteria a desarrollar mecanicismo que
disminuye el efecto de un antibiótico o lo hace inútil, en otras palabras la
bacteria resiste el medio nocivo inducido por los antibióticos, las causas de
esta resistencias son múltiples entre ellas se puede mencionar, la falta a la
respuesta clínica, la exposición continua de antibióticos en el ámbito
hospitalario forja una selección de bacterias resistentes,
la aparición de
22
mutaciones o la adquisición de nuevos genes por transferencia, así también
el uso irracional de antibióticos sin prescripción médica esto origina que
disminuya la efectividad de la terapéutica con antibióticos en infecciones
importantes. (44, 45, 46)
1.1.6.1. Tipos de resistencia bacteriana
La resistencia mediada por microorganismos se divide en:
1.1.6.1.1. Resistencia natural o intrínseca
Se considera que este tipo de resistencia, es una propiedad heredada
genéticamente de madre a hija o fisiología de la normal de bacteria,
este tipo de resistencia se desarrolla sin uso previo de antibióticos.
(35,37)
La adquisición de material genético por las bacterias susceptibles a
antimicrobianos de bacterias con resistencia puede darse a través de
conjugación,
transformación
o
transducción
que
facilitan
la
incorporación de genes con resistencia al genoma o plásmido. (36)
1.1.6.1.2. Resistencia adquirida
La aparición de la resistencia en una bacteria se produce a través de
mutaciones (alteración del material genético del microorganismo) y por
la trasmisión de material genético extra cromosómico procedente de
otras bacterias. (37)
Independientemente de que la resistencia sea intrínseca o adquirida,
las bacterias compartes mecanismos similares de resistencia a los
antibióticos. (35)
1.1.7. MECANISMODE RESISTENCIA
1.1.7.1. Mecanismo de resistencia bacteriana
Los mecanismos de resistencia bacteriana fundamentalmente son:
23
Modificación
1.1.7.1.1.
y
desactivación
del
antibiótico
por
hidrólisis mediada por enzimas
Las bacterias producen o expresan enzimas que inactivan o crean
cambios en la estructura del antibiótico haciendo que pierda su
funcionalidad. (38,39)
En
los
gram
positivos
suelen
ser
plasmídicas,
inducibles
y
extracelulares y en las gram negativas de origen plasmídico o por
transposones, constitutivas y periplásmicas. También hay enzimas
modificantes de aminoglucósidos y aunque no es éste su principal
mecanismo de resistencia, también el cloranfenicol, las tetraciclinas y
los macrólidos pueden ser inactivados por enzimas. (38)
La producción de enzimas tipo β-lactamasas es el principal mecanismo
de resistencia empleado. Estas enzimas periplásmicas hibrolizan los
antibióticos β-lactámicos y evitan que la droga se pueda unir a su PBP
blanco. Actualmente se utilizan dos esquemas de clasificación para las
betalactamasas: uno se basa en la secuencia de aminoácidos de las
enzimas (clasificación de Ambler), dando como resultado cuatro clases
(A, B, C, y D) y el otro es una clasificación funcional propuesta por
Bush y colegas en 1995, basada en los perfiles inhibitorios e
hidrolíticos de las enzimas y se designan con numerales grupo 1, 2, 3 y
4. Sin embargo, en el año 2010 se postula una clasificación funcional
actualizada, basada en características específicas de cada enzima. En
el caso de los carbapenémicos las dos β-lactamasas que con mayor
frecuencia
se
asocian
a
resistencia
son
las
AmpC
y
las
carbapenemasas. (39)
1.1.7.1.2. Aumento de la expulsión del antibiótico mediada por la
activación de bombas de flujo
Las bombas de eflujo a una serie de proteínas transportadoras que son
capaces de expulsar, de manera relativamente inespecífica, un amplio
número de sustratos no relacionados estructuralmente, como los
antibióticos.
24
Las bombas de eflujo corresponden a una clase de transportadores
involucrados en la captación de iones y nutrientes esenciales,
excreción del metabolismo bacteriano y de sustancias tóxicas, además
de participar en procesos de comunicación entre células y el medio
ambiente. La presencia de sistemas de expulsión activa aparece ligada
al operón mexA-mexB-oprM que afecta sobre todo a meropenem y
otros β-lactámicos, confiriendo multirresistencia sobretodo en P.
aeruginosa. (40)
1.1.7.1.3. Disminución de la permeabilidad del antibiótico a través
de la membrana externa
Las porinas son estructuras proteicas que forman un canal a través de
la membrana externa de las bacterias Gram negativas. Una de sus
principales funciones es facilitar el transporte de pequeñas moléculas
hidrófílicas tales como mono y disacáridos, nucleósidos y aminoácidos
desde el medio externo al espacio periplásmico.
Los carbapenémicos utilizan esta estructura para llegar a su sitio
blanco, ante la presión de selección que ejercen, emergen cepas de
bacterias mutantes deficientes en porinas, ya sea porque transportan
mutaciones que generan porinas alteradas no funcionales o una
expresión disminuida de éstas.
De esta manera, la cantidad de carbapenémico que llega al espacio
periplásmico disminuye considerablemente y por lo tanto se generan
cepas con fenotipos de resistencia. (39)
1.1.7.1.4. Modificación del sitio blanco
Las bacterias pueden alterar el sitio donde el antibiótico va realizar su
acción.
Este mecanismo es principalmente utilizado en bacterias Gram
positivas, sin embargo, el número de reportes de Gram negativos
resistentes a carbapenémicos mediado por este mecanismo ha ido en
aumento. En el caso de los carbapenémicos, la modificación en las
25
PBP disminuye su afinidad por los β-lactámicos sin afectar su función
dentro de la célula bacateriana. Se ha demostrado que la resistencia de
S. aureus resistente a meticilina (SARM) se debe a la baja afinidad de
los carbapenémicos por la PBP-2a y en enterococcus, principalmente
E. faecium, a una PBP-5 modificada. Igual ocurre con la PBP-3 de L.
monocytogenes o la PBP-3a de Rhodococcus equi. En el caso del
neumococo que tiene alteradas sus PBP, presenta fenotipos de
resistencia a la penicilina y sensible a los carbapenémicos, pero con
CMI más elevadas sobre todo ante el Ertapenem. Este mecanismo
además podría ser el responsable que algunas especies de forma
natural sean poco sensibles o resistentes, como Corynebacterium
urealyticum y Corynebacterium jeikeium. (39)
1.1.8. ANTIBIOTICOS UTILIZADOS EN LAS UTI
1.1.8.1. Betalactámicos
1.1.8.1.1. Ampicilina
Antibiótico penicilínico semisintético, de amplio espectrro y activo por vía
oral. Aunque es más activo que las penicilinas naturales no estables
frente a las beta-lactamasa producidas por bacterias gram-postitivas o
gram-negativas. La ampicilina se utiliza para el tratamiento de infecciones
debidas a organismos susceptibles como la otitis media, la sinusitis y las
cistitis. (1)
1.1.8.1.1.1. Mecanismo de acción
los antibióticos beta-lactámicos como la ampicilina son bactericidas.
Actúan inhibiendo la última étapa de la síntesis de la pared celular
bacteriana uniéndose a unas proteínas específicas llamadas PBPs
(Penicillin-Binding Proteins) localizadas en la pared celular. Al impedir que
la pared celular se construya correctamente, la ampicilina ocasiona, en
último término, la lisis de la bacteria y su muerte. La ampicilina no resiste
la acción hidrolítica de las beta-lactamasas de muchos estafilococos, por
lo que no se usa en el tratamiento de estafilococias. (1)
26
1.1.8.1.1.2. Farmacocinética
Aproximadamente el 30-55% de la dosis se absorbe, una cantidad mucho
menor que la de la amoxicilina. Las concentraciones máximas se obtienen
a las 1-2 horas después de una dosis intramuscular. Los alimentos
inhiben la absorción de la ampicilina, por lo que el antibiótico se debe
administrar unas horas antes o dos horas después de las comidas. La
ampicilina se une a las proteínas del plasma en un 14-20%. Se distribuye
ampliamente, encontrándose concentraciones bactericidas en hígado,
pulmones, orina, próstata, vegija, vesícula biliar, efusiones del oído medio,
secreciones bronquiales, etc. Es capaz de atravesar la barrera
hematoencefálica, obteniéndose concentraciones terapeúticas en líquido
cefalorraquídeo cuando las meninges están inflamadas. (2)
1.1.8.1.1.3. Farmacodinamia
Aproximadamente el 10% de la dosis de ampicilina es metabolizada a
productos inactivos que son eliminados sobre todo en la orina,
conjuntamente con el antibiótico sin metabolizar. En los pacientes con la
función renal normal, la semi-vida de eliminación es de 1-1.5 horas. En los
pacientes con insuficiencia renal, las dosis de ampicilina deben ser
reajustadas convenientemente. (1)
1.1.8.1.1.4. Contraindicaciones
Está contraindicado en personas con antecedentes de hipersensibilidad a
cualquier penicilina. También está contraindicada AMPICILINA en
infecciones ocasionadas por organismos productores de penicilinasa. En
pacientes con mononucleosis infecciosa y otras enfermedades virales; así
como en pacientes con leucemia. (2)
1.1.8.1.1.5. Reacciones secundarias y adversas
Como con otras penicilinas, se puede esperar que las reacciones
adversas se limiten esencialmente a fenómenos de sensibilidad.
27
Gastrointestinales: Glositis, estomatitis, náusea, vómito, enterocolitis,
colitis seudomembrano­sa y diarrea. Estas reacciones habitualmente se
asocian con las dosis orales del medicamento.
Reacciones de hipersensibilidad: Con mucha frecuencia se ha
reportado erupción cutánea eritematosa, medianamente prurítica y
maculopapular. La erupción que, por lo general, no se desarrolla dentro
de la primera semana de terapia, puede llegar a cubrir el cuerpo entero,
plantas de los pies, palmas de las manos y la mucosa bucal.
Habitualmente, la erupción desaparece en un periodo de tres a siete días.
Otras reacciones de hipersensibilidad reportadas son: Erupción
cutánea, prurito, urticaria, eritema multiforme, y ca­sos ocasionales de
dermatitis exfoliativa. La anafilaxia es la reacción más grave que se puede
experimentar, y se le ha asociado con la dosis por vía parenteral del
medicamento.
Hígado: Se ha observado un ligero aumento de los valores de la
transaminasa glutamico­oxalacética sérica (SGOT), pero se desconoce el
significado de este descubrimiento.
Sistemas
hemático
y
linfático:
Se
ha
reportado
anemia,
trombocitopenia, púrpura trombocitopénica, eosino­filia, leucopenia y
agranulocitosis durante la terapia con penicilinas. Estas reacciones son,
por lo general, reversibles al suspender el tratamiento, y se atribuyen a
fenó­menos
de
hipersensibilidad.
Otras
reacciones
secundarias
reportadas con el uso de AMPICILINA son estridor laríngeo y fiebre alta.
En algunas ocasiones los pacientes se pueden quejar de dolor en la boca
y lengua, como ocurre con cualquier preparación oral de penicilina. El uso
prolongado de antibióticos puede favorecer la proliferación de organismos
no susceptibles, incluyendo los hongos. En caso de que ocurra una
sobreinfección, se deben tomar las medidas apropiadas. El tratamiento
con AMPICILINA no excluye la necesidad de procedimientos quirúrgicos,
en particular en infecciones por estafilococos. (2)
28
1.1.8.1.2. Amoxicilina
Penicilina semisintética, sensible a la penicilinasa de amplio espectro, es
bactericida y actúa inhibiendo la biosíntesis del mucopéptido de la pared
celular bacteriana. Guarda parentesco clínico y farmacológico con la
ampicilina. (3)
1.1.8.1.2.1. Mecanismo de acción
Los antibióticos beta-lactámicos como la amoxicilina son bactericidas.
Actúan inhibiendo la última étapa de la síntesis de la pared celular
bacteriana uniéndose a unas proteínas específicas llamadas PBPs
(Penicillin-Binding Proteins) localizadas en la pared celular. Al impedir que
la pared celular se construya correctamente, la amoxicilina ocasiona, en
último término, la lisis de la bacteria y su muerte. (1)
1.1.8.1.2.2. Farmacocinética y farmacodinamia
Es estable en el ácido gástrico y se puede ingerir sin tomar en cuenta los
alimentos. Se absorbe rápidamente después de su administración oral. Se
difunde inmediatamente en casi todos los tejidos y líqui­dos del cuerpo,
con excepción del cerebro y el líquido cefalorraquídeo, salvo cuando las
meninges están inflamadas. Su vida media es de 61.3 minutos. La mayor
parte de la dosis se excreta sin cambio por la orina.
En el suero sanguíneo, AMOXICILINA se une en aproximadamente 20%
a las proteínas, lo que se puede comparar con 60% de la penicilina G.
Es
bactericida
estreptococos
frente
alfa
y
a
las
siguientes
beta-hemo­lítico,
bacterias
Diplo­coccus
grampositivas:
pneumoniae,
estafilococos no productores de penicilinasa y Streptococcus faecalis. In
vitro es activa contra muchas cepas de Haemophilus influenzae, Neisseria
gonorrhoeae, Escherichia coli y Proteus mirabilis. Debido a que no resiste
la destrucción por penicili­nasa, esta enzima no es efectiva en contra de
las bacterias productoras, en particular de los estafilococos resistentes.
Todas las cepas de Pseudomonas y la mayoría de las cepas de Klebsiella
y Enterobacter son resistentes. (2)
29
1.1.8.1.2.3. Contraindicaciones
Las reacciones de hipersensibilidad cruzada entre las penicilinas y las
cefalosporinas se presentan en los pacientes entre 1% a 16.5%, pero por
lo general, los efectos son escasamente significativos desde el punto de
vista clínico.
Infecciones por bacterias productoras de betalactamasa: Los pacientes
con mononucleosis infecciosa pueden desarrollar erupción con el uso del
medicamento, pero ésta no se considera una contraindicación para el uso
futuro del producto. (2)
1.1.8.1.2.4. Reacciones secundarias y adversas
Las siguientes reacciones adversas se han reportado:
Gastrointestinales: Náusea, vómito y diarrea.
Reacciones
de
hipersensibilidad:
Se
han
reportado
erupciones
eritematosas maculopapulares y urticaria.
Hígado: Se ha reportado un aumento leve de la transaminasa
glutamico­oxalacética (SGOT), pero se desconoce el significado de este
descubrimiento.
Sistemas hemático y linfático: Se ha reportado anemia, trombocitopenia,
púrpura trombocitopénica,
eosinofilia,
leucopenia
y agranulocitosis
durante la terapia con penicilinas. En general, estas reacciones son
reversibles al suspender la terapia y se cree que son fenómenos de
hipersensibilidad.
Sistema
nervioso
central:
Muy
pocas
veces
se
ha
reportado
hiperactividad, agitación, ansiedad, insomnio, confusión, cambios del
comportamiento y/o vértigo reversibles. (2)
30
1.1.8.1.3. Cefalosporinas
1.1.8.1.4. Carbapenémicos
1.1.8.2. Quinolonas
1.1.8.3. Nitrofuranos
1.1.8.4. Sulfonamidas
1.1.8.5. Aminoglucósidos
Para enriquecer el contenido de la Tesis, sugiero incluir en el Marco
Conceptual los antibióticos descritos en el presente estudio pero
únicamente relacionada con su uso en ITU, por ejemplo ácido
nalidíxico, tendrá que describir su farmacocinética, farmacodinamia,
mecanismo de acción
1.2. MARCO CONTEXTUAL
1.2.1. RESEÑA HISTÓRICA DEL HOSPITAL MÉXICO
El Hospital “México” de Sacaba fue inaugurada el año 1964 a raíz de un
sismo que se produjo en la localidad de Melga, en esa ocasión el Gobierno
de la Republica de México, fue quien construyo y dono varios ambientes
prefabricados para el Hospital de campaña.
En su actual ubicación fue construida por la HAM en 1980 con fondos
propios y colaboración externa. Su entrega fue en 1997, amplias salas de
interacción con 20 camas, un quirófano y salas de parto.
En 1997 se inicia la ampliación del Hospital “México” y debido a la amplitud
de la infraestructura hospitalaria, se amplían también las especialidades de
cirugía y traumatología.
En el 2013 se hizo entrega de la ampliación en la infraestructura del
Hospital, destinado para la mejorar la atención a madres y niños.
31
1.2.2. VISIÓN Y MISIÓN INSTITUCIONAL
1.2.2.1. Visión
Ser una Institución de Seguridad Social modelo, en base a un marco
normativo sólido, otorgando prestaciones y servicios con procesos agiles y
transparentes enmarcados en la excelencia, talento humano competente,
equipamiento e infraestructura moderna, empleando tecnologías de la
información con participación activa en desarrollo económico – social.
1.2.2.2. Misión
Dar PROTECCIÓN de SALUD de las personas de nuestra comunidad;
preservar la continuidad de sus medios de subsistencia y equilibrio
presupuestario cuando se vean afectadas con las contingencias sociales y
económicas.
1.2.3. UBICACIÓN
El Hospital “México” de Sacaba, se encuentra localizado en Sacaba, capital
de la provincia Chapare a 13 Km de la Ciudad de Cochabamba, sobre la
carretera Cochabamba-santa cruz.
1.2.1.1. Dirección
Avenida Barrientos, esquina calle 9 de abril
1.2.3. ÁREAS DE SERVICIOS Y ATENCIÓN
Es un Hospital de Segundo Nivel que cuenta con la siguientes Áreas:
 Área de emergencias:
 Pacientes Adultos y pediátricos (5 cubículos adultos)
 Área Laboratorio con Hematología, Química Sanguínea, Inmunología,
Bacteriología
 Área quirúrgica
 2 quirófano materno infantil (1 sala de recuperación)
 1 quirófano bloque antiguo (2 salas de recuperación)
32
 Esterilización
 Traumatología
 cirugia
 Área de cuidados intermedios (87 camas de internación)
 Neonatología (2 unidades o salas)
 Terapia (15 cunas)
 Signos Vitales
 Área de imagenología
 Ecografía (1 consultorio)
 Radiología.
 Área de internación
 Ginecobstetricia, maternidad, pediatría, cirugía y medicina interna,
Odontología (Neurología, Endocrinología, Dermatología)
1.2.4. DATOS ESTADÍSTICOS DEL HOSPITAL MÉXICO
ATENCIONES PARTOS EN EL HOSPITAL MÉXICO -2019
Partos normales
1.071
Cesáreas
610
Total
1.681
FUENTE: SNIS-VE 2019 Hospital México
ATENCIONES CONSULTA EXTERNA POR ESPECIALIDAD
EN EL HOSPITAL MÉXICO SACABA-2019
Cirugía general
3.981
Ginecología y obstetricia
4.600
Medicina general
8.017
33
Medicina interna
3.283
Otras especialidades
14.167
Pediatría
6.002
TOTAL
40.050
FUENTE: SNIS-VE 2019 Hospital México
ATENCIONES
EN
CONSULTA
EXTERNA
EN
EL
HOSPITAL MÉXICO SACABA-2019
Edades
Total
Menores de 6 meses
3.618
Niños de 6 meses a <1año
1.857
Niños de 1 a 4 años
5.667
Niños de 5 a 9 años
2.579
Niños de10 a 14 años
1.857
Personas de 15 a 19 años
4.830
Personas de 20 a 39 años
19.216
Personas de 40 a 49 años
5.097
Personas de 50 a 59 años
4.817
Personas de 60 años y mas
13.918
Total
63.456
FUENTE: SNIS-VE 2019 Hospital México
El centro presta atención a la población en general contando con los
servicios correspondientes al nivel que pertenece, y
con la nueva
34
implementación del SUS (sistema único de salud) la población beneficiada
será el que no cuente con ningún tipo de seguro médico.
Según datos actualmente un 51% de los habitantes en Bolivia no tiene
ningún tipo de seguro de salud y es a esta población que se debe llegar con
las atenciones médicas gratuitas.
CAPÍTULO II: DISEÑO METODOLÓGICO
2.1. ENFOQUE DE LA INVESTIGACION
2.1.1. Cuantitativo: Según Sampieri R. (2018) una investigación con
enfoque cuantitativo es aquella que utiliza preferentemente información
cuantitativa o cuantificable (medible).
De acuerdo a la presente definición en el desarrollo de la presente tesis
realizamos cuantificación sobre microorganismo más prevalentes en
infecciones urinarias, así también se evaluará la resistencia de la E, coli a
antibióticos (Betalactamicos, quinolonas, sulfonamidas entre otros.).
2.2. MÈTODOS DE INVESTIGACIÒN
2.2.21. Método empírico: como lo hace notar Bernal (2010) un método
empírico, es un proceso riguroso que consiste en la percepción directa del
objeto de investigación y permite conocer, de forma efectiva, el objeto de
estudio para luego describir y analizar situaciones sobre la realidad
estudiada
De acuerdo a la presente definición el desarrollo de la presente tesis
partimos de la observación, de los cultivos microbianos lo que nos permitirá
conocer si la infección está siendo causada por la E. coli. y su resistencia a
antibióticos de primera línea.
35
DESCRIBA PRIMERO LOS MÈTODOS TEÒRICOS Y LUEGO LOS
MÈTODOS EMPÌRICOS.
2.2.2. Teórico Hipotético-deductivo: Como expresa Alvares C. (2015) un
método teórico permite descubrir en el objeto de investigación las relaciones
esenciales y las cualidades fundamentales, no detectables de manera
sensoperceptual, y parte de una hipótesis o una suposición que sea
planteado y a través del cual busca la causa, permitiendo identificar las
particularidades,
establecer
predicciones
a
partir
del
sistema
de
conocimientos al caracterizar el contexto.
Con base a esta definición en el desarrollo de la presente tesis partimos de
una hipótesis, que nos permitió determinar los mecanismos de resistencia de
la E. coli a ciertos antibióticos que no son detectable a simple vista.
2.3. TIPOS DE INVESTIGACIÒN
2.3.1. Descriptivo: Dicho en palabras de Busot, J.A. (1991) una
investigación descriptiva, consiste en evaluar ciertas características de una
situación particular en uno o más puntos del tiempo y se analizan los datos
reunidos para descubrir así, cuales variables están relacionadas entre sí.
Según esta definición y por su alcance el estudio es de carácter descriptivo,
por el tratamiento estadístico univariado, no se buscó la asociación o
relación entre variables, por lo tanto, se aplicó procedimientos estadísticos
de frecuencia absoluta y frecuencia relativa
2.3.2. Transversal: Según Ediluz, H. (1995) un estudio transversal es
aquellos en los que se recolectan datos en un sólo momento, en un tiempo
único. Su propósito se centra en describir variables y analizar su
comportamiento en un momento dado.
Por esta afirmación en el desarrollo de la presente tesis, se realizó la
recolección de una sola medida en un solo periodo de tiempo.
2.3.3.
Retrospectivo:
Como
dice
Sampieri,
R.
(2018),
Estudios
retrospectivos o retrolectivos: son aquellos en los cuales se indaga sobre
hechos ocurridos en el pasado.
36
Por esta definición en el desarrollo de la presente tesis se recolectaron datos
registrados en un periodo anterior a la elaboración del trabajo de
investigación.
2.4. Técnica de recolección de datos
La técnica de recolección de los datos fue mediante observación de fuentes
secundarias, como registros de muestras, cultivos y antibiogramas.
2.5. Instrumentos de recolección de datos
El instrumento de recolección de datos, se elaboró en base a la información
descrita en los registros del laboratorio y se puede observar en el Anexo 2.
Los registros utilizados para la recolección de datos son los siguientes:
- Registro de recepción de muestras del Laboratorio de Microbiología donde
se verificaron datos filiatorios.
- Registros de cultivos del Laboratorio de microbiología
- Registros de Antibiogramas del Laboratorio de Microbiología
Los datos fueron tabulados y analizados en Microsoft Excel 2013 y SPSS
versión 23.
2.6. Universo, población, muestra y muestreo
2.6.1. Universo
205 muestras de orinas, que fueron remitidas al laboratorio de microbiología
del Hospital México durante la gestión 2019.
2.6.2. Población
79 muestras de orina con resultados de urocultivos positivos que fueron
remitidas al laboratorio de microbiología del Hospital México durante la
gestión 2019.
37
2.6.3. Muestra
54 muestras de orina con resultados de urocultivos positivos, cumplieron los
criterios de inclusión y exclusión y remitidas al laboratorio de microbiología
del Hospital México durante la gestión 2019.
2.6.4. Muestreo
Para cumplir con el objetivo de esta investigación se seleccionó una muestra
no probabilística de pacientes mujeres con urocultivos positivos que por
diversas razones (Uso indiscriminado de antibióticos, mal aseo del área
genital) hubieran llegado a la consulta externa del Hospital México de
Sacada, se seleccionaron a 54 muestra
que cumplieron los criterios de
inclusión y exclusión.
2.7. Criterios de inclusión y criterios de exclusión
2.7.1. Criterios de inclusión
 Muestras con infecciones urinarias
 Muestras con registro de edad y sexo.
 Muestras registradas durante la gestión 2019.
2.7.2. Criterios de exclusión
 Muestras sin infección urinaria.
 Muestras sin registro de edad y sexo.
 Muestras registradas en un periodo distinto al del estudio.
 Cultivos polimicrobianos.
38
CAPÍTULO III
PROPUESTA
Introducción
Los antibióticos son fármacos que han contribuido significativamente al
progreso de la terapéutica médica y han evitado muchas muertes
prematuras secundarias a infecciones bacterianas desde que empezaron a
usarse en la segunda y tercera década del siglo XX. Sin embargo, en los
últimos años está aumentando la aparición de microorganismos resistentes a
estos compuestos. Esto tiene extraordinarias implicaciones clínicas en el
tratamiento de enfermedades transmisibles enormemente prevalentes y
potencialmente graves. Mediante diversas estrategias de mutación o
transferencia de material genético entre especies bacterianas (inactivación,
modificación de diana o alteración de la permeabilidad), las bacterias están
consiguiendo
desarrollar
mecanismos
(hidrolisis,
modificaciones
no
hidrolíticas, mutaciones genéticas, adquisiciones genéticas, modificación de
la membrana celular, expulsión de antibiótico, etc.) para evitar los efectos de
las
moléculas
con
capacidad
bacteriostática
o
bactericida.
Consecuentemente, nos enfrentamos a un creciente problema de falta de
opciones cuando se trata de encontrar el medicamento adecuado para
persona con una infección y, especialmente, cuando es grave y pone en
riesgo la vida.
Aunque la resistencia de las bacterias a los antibióticos es un fenómeno
natural, hay factores que están acelerando el proceso. Fundamentalmente,
39
el uso indebido de estos medicamentos en el ser humano y en animales es
responsable del incremento reciente de esta crisis.
Identificación de problema
De acuerdo con los datos obtenidos, la E. coli es la bacteria más frecuente
de las enterobacterias aislada de las infecciones urinarias, siendo estas
cepas resistente a las penicilinas, quinolonas y sulfonamidas, esto se debe a
que
este
microorganismo
produce
enzimas
hidrolíticas
como
las
betalactamasas, esto constituyen uno de los principales problemas de salud
pública, convirtiéndose en una prioridad a nivel nacional y mundial, dado que
supone una limitación de las opciones terapéuticas, mayores tasas de
fracaso terapéutico, aparición de efectos adversos, así como un incremento
en los costes.
Por ello, se identifica la necesidad de una acción que incluya distintas
medidas que frenen el ascenso que se está dando de resistencias
antimicrobianas en nuestra comunidad. El Hospital México, de Sacaba es el
centro de referencia de nuestra comunidad, en el que los últimos años se ha
observado una crecida de la resistencia de la E. coli a los antibióticos de
primera línea utilizados para este bacteria.
El empleo inadecuado de antibióticos y la falta de prevención ante las
enfermedades infecciosas son los principales factores que impulsan la
aparición de estas resistencias en el ámbito hospitalario, por lo que se
considera prioritaria la actuación desde el Servicio de Farmacia del centro
para promover el uso adecuado de estos medicamentos, especialmente
prestando atención a la prescripción inadecuada de los mismos, y garantizar
las medidas necesarias.
Finalmente, es necesario un trabajo multidisciplinar, que incluya la
colaboración por parte los distintos profesionales sanitarios que desempeñan
sus labores en el Hospital México y las acciones de manera conjunta con el
objetivo de mejorar en las labores del día a día para abordar el uso racional
de antibióticos y disminuir la prevalencia de las resistencias de la E. coli a los
antibióticos.
40
Objetivo General
Disminuir la resistencia a antibióticos de cepas de Escherichia coli aisladas
de urocultivos positivos en pacientes mujeres que acuden a la consulta
externa del Hospital México, de Sacaba, mediante la promoción del uso
adecuado de los antibacterianos desde el Servicio de Farmacia
Objetivos secundarios
CORTÓ PLAZO
1. Dotar a los profesionales sanitarios de formación continuada sobre el uso
adecuado de antibióticos.
2. Establecer un sistema/herramienta de consulta y apoyo a la toma de
decisiones sobre la prescripción antibiótica.
3. Actualizar los protocolos sobre tratamiento antimicrobiano profiláctico,
empírico y dirigido.
4. Sensibilizar a los profesionales sanitarios hospitalarios y al propio paciente
de la importancia del tratamiento con antibióticos y el grave problema que
suponen las resistencias bacterianas.
LARGO PLAZO
5. Determinar el grado de aceptación de la propuesta.
6. Extrapolar la propuesta realizada al ámbito de Atención Primaria
DONDE ESTÀ LA PROPUESTA??????
41
RESULTADOS DEL ESTUDIO
Se realizó un estudio en el cual el universo fue de 76 muestras, de los cuales
los que cumplieron nuestros criterios de inclusión y exclusión fueron 54
muestras (71%), siendo así que esta población de estudio empleada,
analizada con el programa estadístico SPSS versión 20, refleja: un 95% de
nivel de confiabilidad y 7,22% de error máximo aceptable, por lo que
tendríamos una representatividad estadística cercana al 100%.
 Del total de las muestras de estudios (76 cultivos), se observó que en
un 86,8% de los cultivos microbiológicos desarrollaron un solo tipo de
microorganismo,
mientras
que
el
13,2%
el
crecimiento
fue
polimicrobiano (ver Tabla N°.2).
Tabla N° 2 Total de cultivos microbiológicos
Cultivo microbiológico
Frecuencia
Porcentaje
Desarrollo Polimicrobiano
10
13,2
Desarrollo de un tipo
microorganismo
66
86,8
TOTAL
76
100,0
Fuente: Base de datos
OBJETIVO ESPECÍFICO # 1:
42
 Al respecto al grupo etario, la mayor parte de las muestras
microbiológicas correspondieron a personas entre los 0 y 10 años
(ver gráfico N° 1 y Tabla N° 3).
Tabla N° 3 Infecciones urinarias monomicrobiana por grupo etario
Grupo Etario
Frecuencia
Porcentaje
0-10 años
19
28,8
11-20 años
8
12,1
21-30 años
12
18,2
31-40 años
6
9,1
41-50 años
4
6,1
51-60 años
3
4,5
61-70 años
14
21,2
Total
66
100,0
Fuente: Base de datos
Grafica N°1 Infecciones urinarias monomicrobiana por grupo etario
43
Fuente: Base de datos
OBJETIVO ESPECÍFICO # 2:
 En lo que respecta al microrganismo más frecuentemente aislados de
las infecciones urinarias, se observó que la Escherichia coli es la
bacteria más aislada (n=54). (ver gráfico N° 2 y Tabla N° 4).
Tabla N° 4 Microorganismos más frecuentes responsables de
infecciones urinarias
Microorganismo
Frecuencia
Porcentaje
Stafilococos saprophyticus
1
1,5
Enterobacter spp.
1
1,5
Escherichia coli
54
81,8
Klebsiella ozaenae
P. miribalis
Pseudomona aeroginosa
4
1
1
6,1
1,5
1,5
Stafilococos saprophyticus
4
4,5
Streptococo spp
Total
1
66
1,5
100,0
Fuente: Base de datos
Grafica N° 2 Microorganismos más frecuentes responsables de
infecciones urinarias
44
Fuente: Base de datos
OBJETIVO ESPECÍFICO # 3:
 Al respecto a las infecciones urinarias por Escherichia coli, en función
al grupo etario, se puede observar que la mayor parte personas
infectadas por esta bacteria tenia entre los 0-10 años de edad (n=18
identificaciones). (ver gráfico N° 3 y Tabla N° 5).
Tabla N° 5 Frecuencia de infecciones urinarias por de Escherichia coli
según grupo etario
Escherichia coli
Grupo etario
Frecuencia
Porcentaje
0-10 años
18
33
11-20 años
7
18
21-30 años
11
20
31-40 años
3
6
41-50 años
3
6
51-60 años
3
6
61-70 años
9
17
Total
54
100
Fuente: Base de datos
Grafica N° 3 Frecuencia de infecciones urinarias por de Escherichia coli
según grupo etario
45
Fuente: Base de datos
 En lo que concierne al diagnóstico de las infecciones urinarias por
Escherichia coli, que ese puede observar que el más frecuente es el
de ITU (n=35 identificaciones) (ver gráfico N° 4 y Tabla N° 6).
Tabla N° 6 Frecuencia de infecciones urinarias por de Escherichia coli
según diagnostico
DIAGNOSTICO
Frecuencia
Porcentaje
SIN DIANOSTICO
12
18,2
ITU
35
53,0
CHAGAS
1
1,5
DMII-ITU
2
3,0
EMBARAZO
3
4,5
ITU ALTA
6
9,1
ITU RECURRENTE
7
10,6
TOTAL
66
100,0
Fuente: Base de datos
Grafica N° 4 Frecuencia de infecciones urinarias por de Escherichia coli
según diagnostico
46
Fuente: Base de datos
OBJETIVO ESPECÍFICO # 4:
 En lo que respecta a la resistencia de la Escherichia coli a los Beta
lactamicos, fue del 78% (n=42) a la ampicilina, 33% (n=18) a la
amoxi-clavulanico, 31% (n=17) a la cefazolina y 17% (n=9)
celosporinas de 3ra y 4ta generación (ver gráfico 5 y Tabla N° 7).
Tabla N° 7 Resistencia a los Beta lactamicos de las cepas de
Escherichia coli aisladas de las infecciones urinarias
1ERA G
CEFAZOLINA
3RA G
CEFOTAXIMA
3RA G
CEFTAZIDIMA
4TA G CEFPIME
IMIPENEN
CARBAPENEMICO
AMOXICLAVULANICO
CEFALOSPORINAS
AMPICILINA
PENICILINAS
Sensible
11
28
37
45
45
45
54
Intermedio
1
8
0
0
0
0
0
Resistente
42
18
17
9
9
9
0
Total
54
54
54
54
54
54
54
RESISTENCIA
Fuente: Base de datos
Grafica N° 5 Resistencia a los Beta lactamicos de las cepas de
Escherichia coli aisladas de las infecciones urinarias
47
Fuente: Base de datos
 Al respecto de la resistencia de la Escherichia coli a las quinolonas,
esta bacteria presento resistencia del 54% (n=29) al ácido nalidixico
31% (n=17) a la ciprofloxacina y del 26% (n=14) a la levofloxacina
(ver gráfico N° 6 y Tabla N° 8).
Tabla N° 8 Resistencia a las Quinolonas de las cepas de Escherichia
coli aisladas de las infecciones urinarias
QUINOLONAS
RESISTENCIA
AC.
CIPROFLOXACINA LEVOFLOXACINA
NALIDIXICO
Sensible
22
36
40
Intermedio
3
1
0
Resistente
29
17
14
Total
54
54
54
Fuente: Base de datos
Grafica N° 6 Resistencia a las Quinolonas de las cepas de Escherichia
coli aisladas de las infecciones urinarias
48
Fuente: Base de datos
 En lo que concierne la resistencia de la Escherichia coli
a las
sulfonamidas fue del 69% (n=37), Aminoglucósidos del 28% (n=15) y
a los nitrofuranos del 2% (n=1) (ver gráfico N° 7 y Tabla N° 9).
Tabla
N°
9
Resistencia
a
los
Nitrofuranos,
sulfonamidas
y
aminoglucósidos de las cepas de Escherichia coli aisladas de las
infecciones urinarias
NITROFURANOS
SULFONAMIDAS
AMINOGLUCÓSIDOS
Nitrofurantoina
SulfatoxazolTrimetropim
Gentamicina
Sensible
53
16
39
Intermedio
0
1
0
Resistente
1
37
15
Total
54
54
54
RESISTENCIA
Fuente: Base de datos
Grafica
N°
7
Resistencia
a
los
Nitrofuranos,
sulfonamidas
y
aminoglucósidos de las cepas de Escherichia coli aisladas de las
infecciones urinarias
49
Fuente: Base de datos
 Al respecto al mecanismo de resistencia que presentaron las de
Escherichia coli fue BLEE 17% y BLEA 15% (ver gráfico N° 8 y
Tabla N° 10).
Tabla N° 10 Mecanismos de resistencia de las cepas de Escherichia coli
aisladas de las infecciones urinarias
Mecanismo de
resistencia
BLEA
BLEE
SIN Mecanismo
TOTAL
Frecuencia
Porcentaje
8
15
9
17
37
69
54
100
Fuente: Base de datos
Grafica N° 8 Mecanismos de resistencia de las cepas de Escherichia
coli aisladas de las infecciones urinarias
50
Fuente: Base de datos
DISCUSION
El presente estudio muestra que los datos sociodemográficos entre ellos el
grupo etario, siendo más frecuente las pacientes entre los 0 a 10 años, estos
resultados obtenidos discrepan con los estudios (6,10,13), donde los sujetos
de estudio tenía entre 40 a 60 años de edad.
El microorganismo más frecuentemente aislado fue la Escherichia coli, al
igual que los estudios (6,7,9,10,11,13) donde también fue la misma bacteria
la más frecuente, independientemente cual sea el grupo etario, en menor
proporción también se aislaron la Klebsiella ozaenae, Stafilococos
saprophyticus, Enterobacter spp, Streptococo spp y P. miribalis.
Las cepas de Escherichia coli aisladas de las ITU fueron resistentes a las
penicilinas, como la ampicilina del 78%, al igual que los estudios (6,9,10),
resultados que discrepan con los obtenidos en el estudio (11) que fue menor
en un 28,6%.
La combinación de las penicilinas con un inhibidor de las betalactamasas
mostraron una resistencia de 33% (n=18) a la amoxi-clavulanico, resultados
similares a los del estudio (11).
La resistencia a las cefalosporinas fue menor del 50%, resultados distintos a
los estudios (11,13) donde la resistencia es mayor incluso mayor del 90%.
En el caso de las quinolonas de primera generación presentaros resistencia
del 54%, resultados distintos a los estudios (8,9,12) donde su resistencia
51
superaba el 70%, en el caso de las de segunda y tercera generación como la
ciprofloxacina y levofloxaciona donde la resistencia es menor del 50% los
resultados son similares.
Las sulfonamidas presentaron una resistencia del 69%, resultados similares
al estudio. (7)
Las cepas de Escherichia coli presentaron mayor sensibilidad a los
nitrofuranos y carbapenemicos al igual que los estudios (11,12).
El mecanismo que presentaron las cepas de Escherichia coli aisladas de las
infecciones urinarias fue BLEE 17% y BLEA 15%, resultados distintos a los
estudidos realizado (12) donde su cepas fueron un 47.7 % BLEE positivas,
además que el 3.9% de las mecanismo AmpC.
CONCLUSIONES
En base a los resultados obtenidos en el presente estudio, podemos concluir
que:

La mayor parte de las muestras microbiológicas con cultivos positivos,
fue el grupo etario de 0 y 18 años de edad con un 28%.

En el patrón microbiológico más frecuente son las enterobacterias en
primer lugar la Escherichia coli con un 82% de aislamiento, seguido
de la Klebsiella ozaenae y el P. miribalis. En menor frecuencia se
aislaron también el Stafilococos saprophyticus, Enterobacter spp,
Streptococo spp y P. miribalis.

Los sujetos de estudios de entre los 0-10 años de edad, son los que
tiene mayor frecuencia infección urinaria, siendo el diagnóstico más
común infección de tracto urinario.

Las cepas de Escherichia coli de manera general son altamente
resistentes a la ampicilina y Trimetropim/sulfametoxazol y sensibles a
las cefalosporinas de, primera, segunda, tercera y cuarta generación
en un 70% y en 87 % a los nitrofuranos y 100 % a los
carbapenemicos. El mecanismo que presentaron las cepas de
52
Escherichia coli aisladas de las infecciones urinarias fue BLEE y
BLEA ambos menores del 20%.

La resistencia de las cepas de Escherichia coli a las cefalosporinas de
primera y segunda generación.es menor al 50% por tanto se cumple
la hipótesis nula.
RECOMENDACIONES
Se recomienda:
 Elaborar protocolos para el uso racional de antibióticos.
 Realizar revisión, de los protocolos de bioseguridad usados dentro del
hospital, con el fin de disminuir la frecuencia de infecciones asociadas
a centros de salud.
 Comprobar los resultados de resistencias con técnicas moleculares.
53
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59
ANEXOS
Anexo 1
AUTORIZACIÓN INSTITUCIONAL
Anexo 2
CRONOGRAMA DE TRABAJO
ACTIVIDADES
MES 1
MES 2
MES 3
MES
4
Identificación del problema
Elaboración
de
Antecedentes,
justificación y objetivos
Elaboración del estado del marco teorico
Identificación
de
variables
y
tipo
de
estudio.
Entrega del protocolo de trabajo
Elaboración
del
cuestionario
recolección de datos
Empleo de análisis estadístico
Interpretación de los resultados
Conclusiones y recomendaciones
Entrega del documento final
de
Anexo 3
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
PERFIL MICROBIOLÓGICO Y RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
1. DATOS DEL PACIENTE:
Historia clinica
Fecha
…….…./……………./………
Nombre
Edad
……………Años
Apellidos
Sexo
Femenino ( ) Masculino ( )
2. SERVICIO DE PROCEDENCIA
Medicina
SUS
Traumatología
Trasplante renal
Infectologia
GOB
3. AGENTE INFECCIOSO AISLADO DEL UROCULTIVO
Escherichia coli
Staphylococcus
Klebsiella pneumoniae
Enterococcus
Proteus mirabillis
Otros:
Enterobacter
Pseudomona aeruginosa
4. RESISTENCIA ANTIBIÓTICA SEGÚN BACTERIA AISLADA
ATB
S
I
R
ATB
S
Ampicilina
Levofloxacino
Amoxicilina/Ac Clav.
Aztreonam
Ampicilina/Sulbactam
mipenem
Cefalotina
Meropem
Cefazolina
Piperacilina/Tazobact
Cefuroxima
Trimetropin/Sulfamet
Ceftazidima
Clindamicina
Ceftriaxona
Eritromicina
Cefepime
Colistina
Amikacina
Vancomicina
Gentamicina
tetraciclina
Ácido nalidíxico
Minociclina
Ciprofloxacino
Piperacilina
I
R