ESCALA DE TARDIEU La escala de Tardieu es una escala genérica clínica, cuyo objetivo consiste en evaluar la componente del síntoma de espasticidad en el seno de una limitación de amplitud articular en pacientes víctimas de una lesión del sistema nervioso central con paresia espástica. La escala de Tardieu se desarrolló a partir del método de examen clínico desarrollado por Guy Tardieu durante los años 1950-60. La idea principal e innovadora de este método clínico es la medición del ángulo del resalto, que caracteriza a cada músculo espástico en un momento dado cuando lo estiramos suficientemente rápido. El primer esfuerzo de transformar el método clínico de Tardieu en una escala clínica y accesible fue llevado a cabo por Held y Pierrot-Deseilligny , que desarrollaron una escala en la que cada músculo se evalúa en 2 posiciones, a 3 velocidades, en ángulo de resalto y en grado de respuesta muscular, es decir, una evaluación con 12 cifras por músculo. Posteriormente, Gracies desarrolló la escala que denominó Escala de Tardieu , en la que cada músculo se evalúa mediante dos cifras: una es el ángulo de espasticidad, que corresponde a la diferencia entre su longitud obtenida a velocidad lenta (V1) y el ángulo de resalto obtenido a velocidad rápida (V3), la otra es el grado de espasticidad que representa una escala ordinal de 0 a 4 que describe el tipo de reacción muscular (con o sin clonus, inagotable o no). Se trata de una escala simple, fácil de usar, que evalúa realmente la espasticidad según su definición y no el tono muscular (Ashworth) ya que integra la noción de velocidad como parámetro que participa en la evaluación. APLICACIÓN: 1) En un primer momento, conviene determinar el ángulo de movilización articular máximo que se obtienen a la velocidad más lenta posible (para liberarse en la medida de lo posible del reflejo de estiramiento, velocidad V1). 2) En un segundo momento, movilizamos la articulación a la velocidad más rápida posible para el examinador y anotamos el ángulo en el que aparece, si acaso se produce (velocidad V3). 3) El ángulo de espasticidad es la diferencia entre el ángulo a V1 y el ángulo a V3. 4) La intensidad de la respuesta se indica en una escala de 0 a 4. La posición del paciente para evaluar los flexores de codo, es en decúbito supino, colocando el brazo paralelo al cuerpo. El evaluador coloca una mano sobre la muñeca y otra debajo del codo para dar estabilidad al brazo. El movimiento para evaluar al grupo muscular va desde la máxima flexión de codo permitida hasta la máxima extensión de codo permitida. A nivel de los flexores de rodilla, la posición del paciente es en decúbito supino, colocando la pierna a evaluar en 90° de flexión de cadera, la pierna contralateral se coloca en triple flexión de rodilla y cadera para dar estabilidad. El evaluador con la mano caudal agarra el tobillo y la mano craneal la coloca encima de la rodilla. El movimiento consiste en pasar de flexión máxima permitida de rodilla hacia la máxima extensión de rodilla permitida. Por último para evaluar los flexores plantares, el autor determina una posición donde se pone de manifiesto el sóleo, dejando a un lado el gastrocnemio. El paciente se colocará en decúbito supino con flexión de 45° de rodilla. La mano craneal realizara una presa proximal al tobillo en su cara anterior y la mano caudal, realizara una presa a nivel distal del pie en la zona de los metatarsianos para favorecer un movimiento que va desde flexión plantar máxima permitida hasta la máxima flexión dorsal permitida. La posición de inicio se relaciona con el ángulo cero establecido en la ET. Este ángulo cero es la posición teórica donde el grupo muscular esta mínimamente elongado. En la figura se muestra la posición del paciente, del evaluador y la angulación utilizada en la evaluación. ATENCIÓN: 1) La escala conserva la posición de referencia de Tardieu, donde 0° es la amplitud articular en la que el músculo es más corto. Por ejemplo, para el tobillo, 90° para la evaluación de Tardieu corresponde a 0° de la tibio-talar en posición anatómica; 110° en la evaluación de Tardieu corresponde a 20° de flexión dorsal según las referencias anatómicas. 2) También se han realizado pruebas con una versión preliminar de la escala, en la que no aparece el ángulo de espasticidad e impropiamente denominada Modified Tardieu Scale » ESCALA DE DESARROLLO INFANTIL Los niños se desarrollan más durante los primeros 5 años que en cualquier otra etapa de desarrollo. El desarrollo infantil es un término que identifica como los niños aumentan sus capacidades para hacer cosas más difíciles. Al crecer, los niños aprenderán y dominar destrezas como hablar, brincar, y atarse los zapatos. Ellos también aprenderán como dirigir sus emociones y formar amistades y conexiones con otros. Los niños desarrollan habilidades en 4 áreas principales: 1. Desarrollo cognitivo (Aprendizaje y Pensamiento) Es la capacidad del niño para aprender, memorizar, razonar y resolver problemas. Un bebé de dos meses aprende a explorar sus alrededores con sus manos y ojos. Un niño de tres años puede clasificar objetos por la forma y color. 2. Desarrollo social y emocional Es la capacidad del niño para formar relaciones. Esto incluye ayudar a sí mismos y el manejo de sus emociones. - A las seis semanas de edad un bebé sonríe. A los 10 meses de edad un bebé hace gestos para decir hola y adiós. A los cinco años de edad sabe cómo tomar turnos en los juegos de la escuela. 3 . Desarrollo del habla y lenguaje Se trata de la capacidad del niño para comprender y utilizar el lenguaje . También incluye el uso de lenguaje corporal y gestos para comunicarse. - Un bebé de 12 meses de edad, va a decir sus primeras palabras. Un niño de dos años va a nombrar las partes de su cuerpo. Un niño de cinco años puede contar una historia complicada. 4 . El desarrollo físico Desarrollo de habilidades motoras finas Esta es la capacidad del niño para utilizar los músculos menores , específicamente sus manos y dedos. Un bebé de 9 meses y utilizará el dedo y el pulgar para recoger un Cheerio. Un niño de tres años puede utilizar tijeras para cortar a través de una hoja de papel. Desarrollo de habilidades motoras mayores Esta es la habilidad del niño para usar los músculos grandes para sentarse, pararse, caminar o correr. Esto incluye mantener el equilibrio y cambiar de posición. Un bebé de seis meses de edad aprende a sentarse con algún apoyo. Un bebé de 12 meses de edad aprende a pararse en un puesto agarrándose de los muebles. Un niño de cinco años de edad aprende a saltar. Los niños adquieren habilidades de desarrollo como va el tiempo. Por ejemplo , por lo general un bebé gatea antes de caminar. O un niño va a aprender a compartir antes de poder llegar a un acuerdo con otros niños en un parque. EVALUACIÓN DEL DESARROLLO Para evaluar el desarrollo de la niña y el niño se usará las siguientes escalas: 1. La Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (EEDP) mide el rendimiento de la niña y el niño de 0 a 2 años frente a ciertas situaciones que para ser resueltas requieren determinado grado de desarrollo psicomotor. Evalúa las áreas de lenguaje, social, coordinación y motora. a. Descripción del instrumento : La EEDP mide el rendimiento del niño frente a ciertas situaciones que para ser resueltas requieren determinado grado de desarrollo psicomotor. Está estandarizado para niños de 0 mes a 24 meses. b. Edades de aplicación: El EEDP se aplicará según la sugerencia que establece la presente Norma Técnica de Salud. c. Tipo de aplicación El test debe ser administrado de forma individual, no es una prueba colectiva. d. Áreas del desarrollo evaluadas La escala consta de 75 ítems, 5 por cada edad, distribuidos por áreas: Lenguaje (L): esta área abarca tanto el lenguaje verbal como el no verbal: reacciones al sonido, soliloquio, vocalizaciones y emisiones verbales. Social (S): es el comportamiento del niño basado en una reacción emocional frente a las personas y/o el ambiente; es el aprendizaje por medio de la imitación. Coordinación( C) : esta área comprende las reacciones del niño basadas en la coordinación de funciones sensoriales y de motricidad (ejemplo: óculo motriz) y de su adaptación al ambiente y a los objetos. Motora (M): se refiere al control de la postura y motricidad. 2. El Test de Evaluación Psicomotriz (TEPSI) mide el rendimiento de la niña y niño de 2 a 5 años en 3 áreas en la coordinación, lenguaje y motricidad, mediante la observación de su conducta frente a situaciones propuestas por el examinador. 3. El Test Peruano de Evaluación del Desarrollo del Niño (TPED), es una simplificación de la EEDP y TEPSI, puede ser utilizado tanto por el personal profesional de la salud como no profesional de la salud. Se establece evaluar el desarrollo psicomotor de la niña y niño menor de 5 años de la siguiente manera: - De 0 a 30 meses con TPED. - De 2 y 18 meses con EEDP. - De 4 años con TEPSI. Si una niña o un niño mayor de 2 meses acude al establecimiento de salud, sin controles previos de Crecimiento y Desarrollo, debe iniciarse con la Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor (EEDP). En casos de niñas y niños prematuros se debe considerar la edad cronológica corregida. En coherencia con los principios de autonomía, seguridad y juego libre, la aplicación de los instrumentos de evaluación debe considerar la observación en situaciones espontáneas de juego libre, exploración y movimiento, sin forzar ni estimular. Un indicador está logrado cuando la niña o niño es capaz de hacerlo por su propia iniciativa. 4. Evaluación ortopédica Durante el control del crecimiento y desarrollo se deberá realizar el descarte de displasia de cadera, marcha y pie plano. A. DISPLASIA CONGÉNITA DE CADERA Es una alteración del desarrollo de la cadera y puede tener distintos grados, desde una displasia del acetábulo hasta una luxación de la cadera. Entre los factores de riesgo más importantes se encuentran los antecedentes familiares en primer grado de displasia de caderas, el sexo femenino, la presentación podálica. También existe una asociación con ser primogénito, embarazos múltiples y tener otros problemas congénitos (pie talo, tortícolis, metatarso varo) o antecedentes de la gestación (oligohidroamnios). En el examen físico del lactante deben descartarse los siguientes signos: Limitación de la abducción: al abrir la pierna como un libro no sobrepasa los 60°. Signo de Ortolani positivo: con la niña o niño acostado de espaldas y con las caderas flexionadas en ángulo recto, se apoya el pulgar en la cara interna del muslo y el dedo medio a nivel del trocánter mayor. Al abducir (alejar de la línea media) se siente un “clic” de entrada de la cabeza del fémur en el acetábulo. Se sujetan las dos piernas por debajo, con el dedo índice verificar si hay o no limitación de la apertura de ambas caderas. Signo de Barlow positivo: con la niña o niño acostado de espaldas y con las caderas flexionadas en ángulo recto, se apoya el pulgar en la cara interna del muslo y el dedo medio a nivel del trocánter mayor. Al aducir (aproximar a línea media) se siente un “clic” de entrada de la cabeza del fémur en el acetábulo. Evaluación que debe realizarse principalmente a partir de los 6 meses de edad. Se observa trendelemburg positivo, acortamiento, rotación externa de la pierna y posición de puntillas; dismetría y asimetría de pliegues en la unilateral y aumento de espacio perineal con hiperlordosis en la bilateral. Siempre está limitada la abducción. Al extender la cadera se puede palpar un bulto en la región inguinal que corresponde a la cadera luxada en anterosuperior. 2. PIE PLANO Alteración caracterizada por un aumento del área de contacto plantar con arco longitudinal interno disminuido o ausente. Después de los 3 años es posible empezar a descartar el pie plano, ya que en los menores existe una almohadilla de grasa palmar que aumenta el área del pie con el suelo. En caso de existir pie plano en las niñas o niños mayores de 3 años es necesario identificar si es flexible o rígido. Para ello existen dos maniobras recomendadas: a) Acostar a la niña o niño en la camilla con los talones en ángulo recto y luego presionar suavemente el primer dedo del pie hacia el empeine. b) Con la niña o niño parado y apoyado en una muralla, solicitar que levante el talón y se mantenga parado apoyándose en los metatarsos. Esto también se observa en: - Pie plano rígido: si cuando se presiona el primer dedo del pie o cuando la niña o niño levanta los talones y se produce una elevación del arco interno. - Pie plano flexible es fisiológico: si no se produce la elevación del arco interno se observa en la marcha y apoyo del pie. La gran mayoría tiene una etiología desconocida. Se piensa que se produce por hiperlaxitud ligamentaria y mayor presencia de tejido graso en el pie. No requiere tratamiento. Se debe derivar al traumatólogo infantil cuando está asociado a dolor 3. MARCHA Es el desplazamiento corporal que la niña o niño realiza a través de la parada. Se evalúa a partir de los 15 meses. Para hacer un buen examen de la marcha, hay que dejar con pocas prendas a la niña o niño, mirarlo por adelante, atrás y delado, primero en reposo y luego caminando. En reposo, solo con ropa interior, y de pie, observando de frente y de espalda la simetría del cuerpo, articulaciones, huesos (pelvis, escápula) y de los pliegues. De lado, deben evaluarse las curvas de la columna, buscando una patología frecuente como dorso curso o hiperlordosis lumbar. Luego pedir la niña o niño que camine, idealmente varios metros, para observar simetría o claudicación y estabilidad de la marcha.Se evalúa a partir de los 15 meses. Para hacer un buen examen de la marcha, hay que dejar a la niña o niño con pocas prendas, mirarlo por adelante, atrás y lateralmente, primero en reposo y luego caminando. En reposo, solo con ropa interior, y de pie, observando la simetría del cuerpo de frente y de espalda, las articulaciones, los huesos (pelvis, escápula) y los pliegues. Lateralmente, deben evaluarse las curvas de la columna, buscando una patología frecuente como dorso curso o hiperlordosis lumbar. Luego pedirle a la niña o niño que camine, idealmente varios metros, para observar la simetría o claudicación y estabilidad de la marcha. a) Marcha normal Es aquella que permite realizar un menor gasto energético al organismo y provee de libertad de movimiento para la realización de actividades, como caminar, correr y hacer deporte. Para que la marcha normal pueda suceder, se requiere indemnidad del sistema nervioso, muscular y osteoarticular. Habitualmente la marcha se inicia entre los 10 y 15 meses, si la marcha no ha iniciado a los 18 meses debe ser estudiada. Al comienzo la marcha es insegura e inestable, el niño o la niña camina con las piernas arqueadas fisiológicamente (genu varo) y con los codos flectados. Hacia los 3 años la marcha es más segura, en este momento las piernas se arquean en genu valgo (rodillas juntas, pies separados y rotados levemente hacia adentro, simétrico). Muchas veces a esta edad los preescolares miran al suelo para tener más estabilidad y esto es normal. b) Marcha Patológica Evaluar la presencia de marcha en punta de pie (marcha equina) o en talones (posición talo), ver si hay claudicación de la marcha (cojera). La claudicación es siempre un síntoma de alarma pues puede ser síntoma de patología traumatológica de alta complejidad, por ejemplo, infección osteoarticular, traumatismos, neoplasias, enfermedades neuromusculares o autoinmunes, enfermedad de Perthes. La marcha patológica puede ser causada por diferentes causas: dolor, deformidades estructurales (huesos y articulaciones), desórdenes neuromusculares y debilidad muscular aislada. Bibliografia M. Le Metayer.. Escala de Tardieu de espasticidad. https://www.tratamientoictus.com/escala-de-tardieu-de-espasticidad/?cnreloaded=1 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIÑA Y EL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS. R.M - N° 537-2017/MINSA
