Departamento Psicología I.E.P Talentos Lic. Nahomi Sarmiento Navarrete ANAMNESIS PSICOPEDAGOGICA I. Datos generales: Apellidos y Nombres Fecha y Lugar de nacimiento Edad (años y meses) Grado de instrucción Informante(s) II. : ………………………………………………………..... : …………………………………………………………. : …………………...... : …………………….. : ………………………………………………………….. Datos familiares : NOMBRE EDAD INSTRUCCIÓN OCUPACION PADRE MADRE HERMANOS III. a. Antecedentes significativos: Embarazo Tiempo de gestación: 9 meses ( ) Mayor a 9 m ( ) Menor a 9 m ( ) Edad de la madre: Edad del padre: embarazo planificado: SI ( ) NO ( ) Consumo de Drogas ( ) Medicamentos ( ) Otros: Situaciones de estrés Si ( ) No ( ) Cuales:…………………………………………. b. Parto Tipo: Peso al nacer: Dificultades durante el parto: Examen Adgar:…………. c. Talla: Fórceps Si ( ) No ( ) Salud Enfermedades importantes: Si ( ) No ( ) Epilepsia ( ) Otitis ( ) Enf. Respiratorias ( ) Cirugías ( ) Malformaciones ( ) Especificar:…………………………………… Desarrollo motor: Pie plano ( ) Fracturas ( ) Dificultades motoras ( ) Alergias:………………………………..................... Tratamiento farmacológico Si( ) No ( ) (Utiliza medicamentos necesarios), especificar cuáles, las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)…………………………………………………. Visita al neurólogo Si ( ) No ( ) Psicólogo Si ( ) No ( ) Psiquiatra Si ( ) No ( ) Motivo:…………………………………………………………………………. Problemas sensoriales: Visión ( ) Audición ( ) Cual?.................................................................. Problemas de alimentación Si ( ) No ( ) Cual?.................................................................. Dificultades de lenguaje Si ( ) No ( ) demoro en hablar Si ( ) No ( ) Problemas de conducta Si ( ) No ( ) cual?…………………………………. Dificultades en el aparato motor Si ( ) No ( ) Especificar……………………………………………………………………………….. Estresores importantes que guardan relación con su problema del alumno ……………………………………………………………………………………. IV. Dinámica familiar: Viven en casa con: Ambos padre ( ) Solo con el padre ( ) Solo con la madre ( ) Otros:……………………………… Tutor ( ) ¿Quienes trabajan? : Ambos padre ( ) Solo con el padre ( ) Solo con la madre ( ) Departamento Psicología I.E.P Talentos Lic. Nahomi Sarmiento Navarrete ¿Quién realiza el acompañamiento académico de su hijo por las tardes-noches? …………………………………………………………………………………….………………………… Hábitos y actividades en el hogar: Su hijo ayuda en casa ¿que hace? ¿Tiene responsabilidades? ............................................................... Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan………………………………………………………………………………………………………….. ¿Es constante?............................................................................................................... ........................ ¿Algún familiar ha sufrido de enfermedades mentales, de conducta o de aprendizaje? Si ( ) No ( ) Cuales:………………………………………………………………………………… Familiares con discapacidad Si ( ) No ( ) Dificultades en la relación de pareja: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ¿Los padres mantienen algún juicio por la custodia del hijo? Si ( ) No ( ) ………………………………………………………………………………………………………….…. V. Conducta Se pone nervioso ante los exámenes ( ) Se le cae el cabello ( ) Se come las uñas ( ) Se le caen las cosas con facilidad ( ) Tiene problemas para dormir ( ) Le sudan las manos ( ) Agrede a otras personas sin motivo aparente ( ) le tiemblan las manos y pies ( ) se distrae fácilmente ( ) VI. Grado de instrucción Historia educativa Institución Edad Problema o situación particular Evolución ¿Motivo de cambio de colegio? ……………………………………………………………………. Repitencias: Rendimiento académico: Muy alto ( ) alto ( ) regular ( ) bajo ( ) Motivo:…………………………………………………………………………………………………… VII. Observaciones adicionales: ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………..…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….
