La línea mieloide se subdivide en cuatro grandes grupos celulares: Eritroide: glóbulos rojos (GR). Megacariocítico: precursor de las plaquetas. Un precursor que se llama granulocítico-monocíticoeosinófilo, se subdivide en: Línea productora de granulocitos (neutrófilos) y otra de monocitos. Línea productora de eosinófilos. Por último, la línea de basófilos. Hemograma: palabra de origen griego que significa representación gráfica de la fórmula sanguínea en la que se expresa el número, proporción y variación de todos sus elementos celulares. El 45-50% de la composición de la sangre corresponde a células o fragmentos celulares, todas las cuales se producen en la médula ósea desde la stem cell hematopoyética. Puede orientar sobre defectos o fallas en la producción, circulación, demarginación o destrucción de estos elementos figurados. El hemograma también es un método de tamizaje (screening): cuando uno quiere evaluar el estado del medio interno del paciente (exámenes “generales”), el hemograma debe ir porque la información tanto directa como indirecta que se puede sacar de ahí es invaluable. Desde una célula stem hematopoyética existen múltiples divisiones para sintetizar fragmentos celulares tales como los GR (pierden su núcleo previo a su salida al torrente sanguíneo) y las plaquetas (fragmentos de megacariocitos, no son células propiamente tales) y todos los demás grupos celulares, fundamentales para las distintas funciones: Es el proceso de formación de la sangre. Todo se origina de una célula stem hematopoyética (célula madre), que es capaz de producir todas las líneas celulares que posteriormente van a circular. Cuando esta célula comienza su proceso de diferenciación, se divide a en dos grandes grupos que conforman lo que se denominan progenitores comunes: una línea mieloide y otra linfoide. En general, las células de la línea mieloide, junto a las células NK de la línea linfoide, cumplen funciones de inmunidad innata, mientras que los linfocitos T y B, cumplen funciones de inmunidad adquirida. La diferencia entre la inmunidad innata y adquirida es que esta última desarrolla memoria y recuerdo inmunológico: la inmunidad innata no es específica a un germen, sino que a cuerpos extraños en general, mientras que en la inmunidad adquirida la actividad se dirige específicamente contra un antígeno reconocido. La línea linfoide se subdivide en tres grandes grupos celulares: GR: transporte de O2. Plaquetas: hemostasia. Monocitos y neutrófilos (fagocitos): fagocitosis de elementos celulares, Eosinófilo: labores de alergia y antiparasitaria. Basófilo: antialérgica. Linfocito: funciones más específicas en la unidad tanto innata como adquirida. Células B: se sintetizar y maduran completamente dentro de la MO. Células T: su progenitor se diferencia a LT de manera muy precoz en el timo. Células NK, natural killer o asesinos naturales: linfocitos de actividad citotóxica directa, capaces de matar células, muy importantes en infecciones virales y compromiso tumoral. 1 GR: en general viven 120 días (4 meses). Plaquetas: viven de 7 a 10 días. Neutrófilos: son las células más abundantes en el hemograma, se encargan principalmente de la fagocitosis bacterias y hongos (principalmente hifas septadas como Aspergillus; los pacientes neutropénicos suelen tener muchas infecciones fúngicas principalmente por Aspergillus). Su vida media es mucho más corta que los monocitos (son la “infantería”, la primera línea cuyo destino es “morir en la batalla”). Monocitos: fagocitos al igual que los neutrófilos. Tienen una vida media más larga, porque tienen la capacidad de migrar a los tejidos, donde se llaman macrófagos, que tienen vidas medias mucho más largas. Eosinófilos y basófilos: viven días. Linfocitos: pueden vivir semanas, pero los linfocitos de memoria pueden vivir 10 años o más. Cuando se administra una vacuna o se desarrollan fenómenos inmunológicos, lo que se espera es adquirir una memoria a largo plazo (más de 10 de recuerdo inmunológico). Existen distintos marcadores con respecto a los GR: Se obtiene de una punción venosa directa. Se usa el tubo con anticoagulante EDTA (lila). Por lo general no requiere ayuno (a diferencia de la glicemia o el perfil lipídico). Se puede tomar un hemograma a una persona que tomó un desayuno normal sin obtener mayores alteraciones. La única condición que puede alterar significativamente el hemograma es cuando hay una alimentación extremadamente lipémica reciente. Recuento total de GR: no es útil para estimar la capacidad de transporte de O2 porque va a depender mucho de la superficie corporal de la persona (a mayor talla y peso, mayor recuento). Hematocrito: porcentaje de GR en relación a la sangre total (el resto el porcentaje del resto de sangre es agua y proteínas o plasma). Es un indicador bastante bueno, pero, como es un porcentaje de GR en sangre total, es variable en función de la cantidad de agua (dilución o concentración de la sangre). P. ej. después de correr una maratón lo más probable es que el hematocrito esté elevado por pérdida de agua. Hemoglobina (Hb): el más útil de los tres, ya que otorga la relación más fidedigna y menos variable de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. La Hb es la principal proteína que está dentro del GR y se encarga de transportar O2 mediante la unión con Fe. Se mide en gr/dL. La anemia se define por la Hb. Glóbulos blancos o leucocitos: primero se ve el recuento total (representado en 103/uL), luego porcentaje y a veces se muestra el recuento total de los subsegmentos (eosinófilos, etc.). De estos, el más abundante (siendo normal un recuento de hasta 7700 x mm3) son los segmentados (de núcleo segmentado, también llamados PMN o correctamente, neutrófilos). Recuento plaquetario: representado en 103/uL. Lo que se ve en el hemograma son números (información cuantitativa) y formas (información cualitativa, reportada por el TM). La gran mayoría de la información se obtiene de los contadores automatizados, estandarizados en el mundo, que realizan la cuantificación de los elementos celulares a partir de la citometría de flujo. VHS o velocidad de sedimentación: cuando se deja un tubo con sangre quieto, se observa que lo más rojo (GR y elementos celulares) va a decantar y el plasma va a subir, quedando una división entre algo muy rojo y el plasma, de color amarillento. La velocidad en que cae la serie roja es medida en mm/h. Mientras mayor sea la velocidad en que caen, lo más probable es que haya mayor cantidad de proteínas que hacen que estos GR se aglutinen, lo que en general es producido por las Ig (principalmente la IgM que es la primera que se produce en una reacción inflamatoria) y caigan “como una piedra”. Por eso en los estados inflamatorios hay una elevación de la VHS. VHS elevada traduce la presencia de algo que acelera la caída de los GR, lo que, en general, son Ig. Va ordenado de forma que 1° se ubica el recuento de GR, luego el recuento de leucocitos, y al final las plaquetas y otros datos. Por último, el análisis cualitativo de las distintas series, es reportado por el TM. La experticia técnica de la persona que ve el hemograma permite describir las distintas alteraciones. 2 Anemia arregenerativa nos indica que hay una falla en la médula ósea (la fábrica). Los GR normales son discos bicóncavos. En la parte que se ve más pálida está el hundimiento bicóncavo central. Es de un color más o menos rosado (color salmón) con el centro más blanquecino. Anemia hipierregenerativa problema fuera de la médula. Es posible ver al frotis reticulocitos (células inmaduras de la línea roja) en sangre periférica. ERITRÓN: masa de eritrocitos circulantes, y es el órgano responsable del transporte de O2 a los tejidos y de remoción de CO2. Se genera en la médula ósea y de ella salen las formas maduras a la sangre periférica. Diariamente se requiere un recambio de 1011 eritrocitos. Cuando se deja centrifugar un tubo, la sangre se separa en 3 fases, cuyo porcentaje puede ser medido: GR al fondo, luego una pequeña capa leucocitaria donde se encuentran los leucocitos y las plaquetas y sobre ésta, el plasma (agua y proteínas). Las proteínas más importantes del plasma son la albúmina (la principal) y las globulinas (principalmente las inmunoglobulinas), ya que le dan el aspecto y la potencia coloidea al plasma (otras proteínas son el fibrinógeno, etc.). GR: es una gran proteína (hemoglobina) con membrana. La hemoglobina es un entramado de globinas que dentro de ella se encuentran los grupos HEM, cada uno de ellos contiene una molécula de Fe+2 que es capaz de transportar el O2 a través de fenómenos de oxi-reducción Durante la eritropoyesis, el eritroblasto ortocromático pierde su núcleo y se transforma en reticulocito, que sigue siendo precursor. En su interior posee unos gránulos de color azul o azurófilos que corresponden a restos de RNA que todavía quedan del núcleo que se fue. GR muere en el bazo e hígado sistema retículo endotelial Cuando hay un aumento en la destrucción de los GR el poder enzimático de degradación de bilirrubina es superado el px se pone ictérico. El Fe+2 producto de la degradación del grupo Heme, es transportado a la MO para generar nuevos GR. El principal reservorio de Fe+2 es el GR. La única forma de que falte Fe+2 es el px nunca lo adquirió de forma crónica en la dieta o problemas de absorción o que lo pierdes a través del sangramiento hacia el exterior (uterino, urinario, etc) Producir un GR demora aproximadamente 188 horas (5,5 días). Por eso en una anemia hemolítica o por deficiencia de B12, al reponer el factor que falta, la recuperación no es instantánea, a diferencia de los GB o las plaquetas, sino que existe una fase de recuperación que requiere su tiempo y durante la cual es posible que la médula libere reticulocitos para suplir la falta de GR, todavía en formación. 3 Contador automático me entrega: Anemia o poliglobulia (Hb >18.5) Tamaño (micro/macro/normocitosis) Pigmentación (hipo/hiper/normocromía) Tasa de regeneración Ancho de distribución (RDW) promedio de los tamaños. Si hay muchos tamaños distintos, este RDW es más grande (generalmente en anemia ferropriva en recuperación) Anisocitosis: alteración del tamaño. Poiquilocitosis: alteración en la forma. Estas son menos frecuentes. Recuento total de eritrocitos: poco usado Hematocrito: % de eritrocitos en sangre total Hemoglobina: concentración de Hb en sangre total CRITERIOS DE ANEMIA (OMS) Varón adulto: <13 g/dl Mujer adulta: <12 g/dl Embarazada: trimestre 1 y 3 <11 g/dl; trimestre 2 <10.5g/dl Un descenso brusco o gradual de 2g/dl o más, de la cifra habitual del px, incluso cuando esté dentro de los límites normales para su edad y sexo. VCM: volumen corpuscular medio, entrega información acerca del tamaño del GR. Microcitosis: ferropenia, talasemia, enf. crónicas Normocitosis: hemólisis, enf crónicas (inflamatorias), metabolicas Macrocitisis: megaloblastosis (deficiencia de B12 o ác fólico) OH, mielodisplasia. HCM: hemoglobina corpuscular media CHCM: concentración de HCM (color) Hipocromía Normocromía Hipercromía Reticulocitos: refleja los GR nuevos en sangre Índice reticulocitario: >3 Hiperregenerativa médula sana que responde (Anemia hemolítica) <2 Hiporegenerativa falla de médula o falta de nutrientes. En la enfermedad autoinmune los anticuerpos van quitantole al GR materia de la periferia y se vuelve más pequeño. Esquistocitos o GR fragmentado significa que hay lago en el torrente sanguíneo que está rompiendo los GR. Antes eran las válvulas mecánicas; puede traducir una urgencia debido a formación de coágulos en la microcirculación (microangiopatía trombótica) 4 Microcitosis Normocitosis Macrocitosis IMAGEN 1: típica de un px con una anemia ferropriva que se está rehemoglobinizando. Cuerpos de Howell-Jolly: son restos nucleares que el bazo no puedo eliminar. El los px esplenectomizados se espera encontrar estas inclusiones, si no lo tiene significa que aún tiene tejido o un bazo accesorio. Para identificar el tamaño correcto del GR es bueno compararlo con un linfocito, ya que el GR es un poco más pequeño que este. 5 Rulo exceso de Ig M que aglutina los GR, haciendo que decantan más rápido. ** Se ven GR nucleados, lo que se traduce en que la médula está liberando células muy inmaduras para suplir los requerimientos. 6 Baciliformes: infecciones bacterianas Linfocitos: infecciones virales Basófilo: tiene un tiempo de generación más lento. Neutrófilo en banda: es un símil de un reticulocito. Cuando hay una infección bacteriana y hay un gran llamado a los neutrófilos para fagocitar, es cuando salen están formas más inmaduras desviación a la izquierda. Puede haber infecciones graves o una respuesta muy exagerada del cuerpo que produce una RX LEUCEMOIDE (liberación de células muy inmaduras) Blastos en periferia con bastones de Auer indicativo de una leucemia emergencia médica. 7 Es una herramienta fundamental de evaluación, ya que entrega mucha información. Es una evaluación cuantitativa y cualitativa de los productos finales de la producción medular. No requiere ayuno. 8
