FACTORES DE RIESGO Se asocian alrededor del 60% de las RCIU. Pre-concepcionales Detectados durante el embarazo Ambientales y del comportamiento Kesavan, K. y Devaskar, SU (2019). Restricción del crecimiento intrauterino. Clínicas pediátricas de América del Norte, 66 (2), 403–423. doi: 10.1016 / j.pcl.2018.12.009 URL para compartir este documento: sci-hub.do/10.1016/j.pcl.2018.12.009.descargado el 2019-03-17 FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES Bajo nivel socioeconómico-educacional de la mujer. Edades extremas (< 16 o > 40 años). Baja talla (< de 150 cm). Malnutrición severa. Enfermedades crónicas (HTA, nefropatía, diabetes con vasculopatía, enfermedad pulmonar crónica). Antecedentes de PEG. Kesavan, K. y Devaskar, SU (2019). Restricción del crecimiento intrauterino. Clínicas pediátricas de América del Norte, 66 (2), 403–423. doi: 10.1016 / j.pcl.2018.12.009 URL para compartir este documento: sci-hub.do/10.1016/j.pcl.2018.12.009.descargado el 2019-03-17 FACTORES DE RIESGO DETECTADOS DURANTE EL EMBARAZO Embarazo múltiple. Aumento de peso menor de 8 kg al término del embarazo. Intervalo intergenésico < 12 meses. Hipertensión inducida por el embarazo / Preeclampsia-eclampsia. Enfermedades autoinmunes. Infecciones TORCH (rubéola, CTM, varicela, herpes zoster) o parasitarias (toxoplasmosis, malaria) Infecciones del tracto urinario Tuberculosis. Anemia. Malformaciones congénitas. Alteraciones genéticas. Exposición a teratógenos. Kesavan, K. y Devaskar, SU (2019). Restricción del crecimiento intrauterino. Clínicas pediátricas de América del Norte, 66 (2), 403–423. doi: 10.1016 / j.pcl.2018.12.009 URL para compartir este documento: sci-hub.do/10.1016/j.pcl.2018.12.009.descargado el 2019-03-17 FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO Hábito de fumar durante el embarazo. Consumo exagerado de alcohol. Consumo exagerado de cafeína. Drogadicción. Elevada altitud sobre el nivel del mar. Control prenatal ausente o inadecuado. Trabajo físico excesivo. Kesavan, K. y Devaskar, SU (2019). Restricción del crecimiento intrauterino. Clínicas pediátricas de América del Norte, 66 (2), 403–423. doi: 10.1016 / j.pcl.2018.12.009 URL para compartir este documento: sci-hub.do/10.1016/j.pcl.2018.12.009.descargado el 2019-03-17 EXAMEN FÍSICO Hallazgos maternos La altura del fondo uterino. Estima la edad gestacional midiendo la distancia entre la sínfisis púbica y la parte superior del útero Mastique LC, Verma RP. Restricción del crecimiento fetal. [Actualizado el 26 de agosto de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 enero-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562268/ disminuida EXAMEN FÍSICO Hallazgos neonatales: La sutura craneal puede ser ancha y las fontanelas grandes. El índice Ponderal [PI = peso (g) x100 / talla (cm)] es un buen indicador de la gravedad de la desnutrición fetal, especialmente en la RCIU asimétrica. El RN. con RCIU tiene un percentil de peso inferior al 10 y, con disminución de la masa muscular y la grasa subcutánea al nacer. Debido a la falta de mineralización ósea y formación óseas adecuadas. Un IP menor que el percentil 10 indica desnutrición. La cabeza puede parecer proporcionalmente grande o pequeña dependiendo del factor patogénico para la RCIU. La facies puede parecer delgada y el cordón umbilical encogido. Mastique LC, Verma RP. Restricción del crecimiento fetal. [Actualizado el 26 de agosto de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 enero-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562268/ EXAMEN FÍSICO Hallazgos físicos específicos en un bebé con restricción de crecimiento al nacer, como: Hepatomegalia, hipoacusia neurosensorial, coriorretinitis, manchas de muffin de arándano en la infección congénita por CMV. Orejas de implantación baja, paladar hendido, puño cerrado con dedos superpuestos y pie inferior en mecedora en la trisomía 18. Defecto del cuero cabelludo, ojos cerrados, coloboma, micrognatia y hernia umbilical en la trisomía 13. Mastique LC, Verma RP. Restricción del crecimiento fetal. [Actualizado el 26 de agosto de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 enero-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562268/ Otros hallazgos en RCIU con etiología conocida pueden ser atribuibles a la causa primaria y manifestarse de acuerdo con los síndromes específicos . DIAGNÓSTICO Métodos de tamizaje Métodos de confirmación Por Altura uterina Por FUM confiable Por Eco Determinar edad Gestacional DIAGNÓSTICO MÉTODOS DE CONFIRMACIÓN Sospecha de RCIU Solicitar Eco estructural y morfológico Flujometría de la Arteria Umbilical, Cerebral media, Radio cerebro placentario, Flujo del ductus venoso DIAGNÓSTICO MÉTODOS DE CONFIRMACIÓN Control ambulatorio de la TA 2-3 veces/semana. Estudio proteinuria: a) Si TA <140/90→ se solicitará ratio proteínas / creatinina (P/C) en orina fresca (normal <0,300 mg / mg). b) Si TA> 140/90 →se solicitará proteinuria/24horas si menor de 37 semanas o ratio proteínas/creatinina si >37 semanas. Analítica completa (con perfil hepático y renal). Déu SJ. PROTOCOLO: DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL. BCNATAL [Internet]. 2019; Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-fetal/cir-peg.pdf ESTUDIO DE GENÉTICO EN LÍQUIDO AMNIÓTICO a) QF-PCR y cariotipo molecular • CIR antes de las 24 semanas y severo (< p 3) • CIR antes de las 28 semanas y severo (<p 3) acompañado de marcadores ecográficos, anomalía estructural menor o biometrías (LF o PC) < 3DE. • PFE inferior al p 10 acompañado de alguna anomalía estructural mayor. Déu SJ. PROTOCOLO: DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL. BCNATAL [Internet]. 2019; Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-fetal/cir-peg.pdf ESTUDIO DE GENÉTICO EN LÍQUIDO AMNIÓTICO b) Alteraciones óseas • Si biometrías óseas < -3 DE o ratio fémur/pie < 0.85 (acondroplasia e hipocondroplasia) • Si existen malformaciones asociadas a displasias, alteraciones morfológicas óseas (fracturas, curvaturas, hipomineralización) c) Estudio paneles genéticos específicos o secuenciación del exoma • Si CIR con más de una anomalía estructural de dos sistemas (excepto hipospadias) de alto riesgo sindrómico o Biometrías (LF o PC) < -4DE sin signos de insuficiencia placentaria y resultado de cariotipo molecular normal Déu SJ. PROTOCOLO: DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL. BCNATAL [Internet]. 2019; Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-fetal/cir-peg.pdf ESTUDIO DE INFECCIONES Estudio de Ig G rubéola Estudio sífilis Estudio malaria Déu SJ. PROTOCOLO: DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL. BCNATAL [Internet]. 2019; Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-fetal/cir-peg.pdf ESTUDIO DE CMV Si técnica invasiva indicada • Realizar PCR CMV en líquido amniótico. Si no está indicada técnica invasiva • solicitará serologías maternas IgG e IgM sólo en CIR. IgG e IgM negativas→ se descarta infección IgM positiva→ realizar amniocentesis para PCR CMV en líquido amniótico. IgG positva e IgM negativa : realizar amniocentesis sólo si presenta algún marcador ecográfico compatible con infección por CMV (SNC o extra-SNC) excepto oligoamnios aislado. Déu SJ. PROTOCOLO: DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL. BCNATAL [Internet]. 2019; Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-fetal/cir-peg.pdf RCIU Severa Ecocardiograma Neurosonografía En casos de CIR I, se intentará realizarlas entre la semana 32-34. Déu SJ. PROTOCOLO: DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL. BCNATAL [Internet]. 2019; Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-fetal/cir-peg.pdf DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN PEG: PFE> percentil 3 y <10 con Doppler normal. CIR: Estadío I: o PFE <p3. ICP <p5 [en dos ocasiones> 12h] IPACM<p5 [en dos ocasiones> 12h] IP medio AUt> p95 Estadío II: PFE <p10 UA-AEDV (flujo diastólico ausente en AU> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias y en dos ocasiones> 12h). Déu SJ. PROTOCOLO: DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL. BCNATAL [Internet]. 2019; Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-fetal/cir-peg.pdf Estadío III: PFE <p10 Arterial: Flujo reverso diastólico en la arteria umbilical (en >50% ciclos, en las 2 arterias y en dos ocasiones separadas >612h). Venoso: IP DV > p 95 o flujo diástólico ausente DV o pulsaciones venosas de manera dícrota y persistente (en dos ocasiones separadas >6- 12h). Estadío IV : PFE <p10 Registro cardiotocográfico (CTG) patológico (variabilidad <5 en ausencia de medicación sedante y / o patrón desacelerativo). Flujo diastólico reverso en el DV ( en dos ocasiones separadas >6-12h). Déu SJ. PROTOCOLO: DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL. BCNATAL [Internet]. 2019; Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-fetal/cir-peg.pdf Líquido amniótico Oligoamnios Arteria umbilical (>p95) Vasoconstricción crónica de las vellosidades terciarias Apgar bajo Déu SJ. PROTOCOLO: DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL. BCNATAL [Internet]. 2019; Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-fetal/cir-peg.pdf Arteria cerebral media (<p5) La hipoxia genera una vasodilatación, lo que aumenta la velocidad en diástole y disminuye el IP. Esta alteración precede en unas 2 a 3 semanas el deterioro severo y no tiene utilidad para el seguimiento. Índice cerebro-placentario (<p5) La más sensible para la detección de RCIU, útil para el seguimiento combina las alteraciones de la arteria umbilical y la ACM Déu SJ. PROTOCOLO: DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL. BCNATAL [Internet]. 2019; Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-fetal/cir-peg.pdf Arteria uterina(<p5) Ductus venoso En RCIU tardía La ausencia o la reversión de la onda Normal a es uno de los principales determinantes de finalización en RCIU precoz. La ausencia o reversión de la onda indica acidosis fetal y es el mejor Alterado predictor de muerte fetal a corto plazo. Déu SJ. PROTOCOLO: DEFECTOS DEL CRECIMIENTO FETAL. BCNATAL [Internet]. 2019; Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-fetal/cir-peg.pdf Evaluación (ACOG) recomienda realizar una altura del fondo uterino en serie durante cada visita prenatal. Cardiotocografia es actualmente el método principal para la vigilancia de embarazos de alto riesgo e hipoxia. Una evaluación precisa de la edad gestacional es de suma importancia para diferenciar la RCIU de un embarazo mal fechado. Perfil biofísico anormal es una manifestación tardía de la enfermedad placentaria y anomalías del ductus venoso dopler. Mastique LC, Verma RP. Restricción del crecimiento fetal. [Actualizado el 26 de agosto de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 enero-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562268/ Evaluación Ecografía en serie si la altura del fondo uterino es menos de 3 cm o más que la gestación en semanas. La ecografía en serie está muy indicada si se identifican factores de riesgo. Si se detecta RCIU, se realizar estimaciones del volumen de líquido amniótico. La ecografía para detectar la presencia de anomalías anatómicas en el feto. Abuso de sustancias (tabaco, alcohol, otros), edad materna avanzada, preeclampsia , entre otros. Estudios de velocimetría del flujo sanguíneo Doppler arterial umbilical (UADV). Evaluación correcta de la edad gestacional. Detección temprana de embarazos de alto riesgo, como aquellos con antecedentes de RCIU. No se recomiendan las pruebas de detección de rutina con ecografía del tercer trimestre en embarazos de bajo riesgo. Mastique LC, Verma RP. Restricción del crecimiento fetal. [Actualizado el 26 de agosto de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 enero-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562268/ Tratamiento/Manejo de la FGR de inicio temprano (<32 semanas) La velocimetría Doppler de la arteria uterina para la vigilancia, así como para determinar el momento del parto. El parto está indicado a las 34 semanas o más si no hay velocidad del flujo sanguíneo telediastólico (AEDV). La cardiotocografía que registra los latidos del corazón fetal es otra técnica recomendada para la vigilancia. 32 semanas de gestación si se detecta la velocidad telediastólica inversa . No hay pruebas suficientes para respaldar el uso del estudio Doppler arterial cerebral como vigilancia. Mastique LC, Verma RP. Restricción del crecimiento fetal. [Actualizado el 26 de agosto de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 enero-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562268/ Tratamiento/Manejo de la FGR de inicio temprano (<32 semanas) El perfil biofísico (BPP) también sirve como un método común e importante de vigilancia. Están indicados CTG y / o BPP dos veces por semana si el estudio UADV es anormal. Los informes anormales de CTG o BPP son indicaciones de interrupción del embarazo por cesárea (CS). La RCIU por sí sola no es una indicación de CS. Administrar corticosteroides prenatales a las madres embarazadas hasta las 34 semanas de gestación parala maduración pulmonar fetal. Se recomienda el sulfato de magnesio para la neuroprotección si se prevé un parto muy prematuro (<32 semanas). Mastique LC, Verma RP. Restricción del crecimiento fetal. [Actualizado el 26 de agosto de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 enero-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562268/ Tratamiento/Manejo de FGR de inicio tardío (> 32 semanas) Se debe realizar un estudio de UADV cada semana o cada 2 semanas para evaluar el deterioro. La RCIU por sí sola no es una indicación de Cesarea. El manejo expectante es razonable si la RCIU es un hallazgo aislado y no está asociado con otros parámetros anormales. CTG y / o BPP 2 veces por semana si el estudio de UADV es anormal. Se debe considerar el parto a las 37 semanas o después, según se indique en disminución del flujo diastólico en el estudio UADV. Mastique LC, Verma RP. Restricción del crecimiento fetal. [Actualizado el 26 de agosto de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 enero-. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562268/
