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FICHA DE NOTIFICACIÓN Y REPORTE DE CASOS
La Siguiente Ficha de Notificación se Realiza con Fines De Vigilancia Para el Observatorio Epidemiológico de Violencia de la Facultad
De Psicología UCC / Sede Arauca, la Información Recolectada Será Utilizada con Fines Académicos e Investigativos Garantizando la
Confidencialidad de la Información.1
LA FICHA DE NOTIFICACIÓN DEBE DE SER DILIGENCIADA POR PSICÓLOGO / TRABAJADOR SOCIAL O PROFESIONAL
CAPACITADO; ESTE DOCUMENTO RECOPILA DATOS DE IDENTIFICACIÓN, PERSONALES, INFORMACIÓN DEL HECHO,
ANTECEDENTES MÉDICOS PSICOLÓGICOS O PSIQUIÁTRICOS Y FINALMENTE OBSERVACIONES.
(A) DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE RECEPCIÓN DE
CASO
UBICACIÓN ACTUAL
GENERO
FECHA DE NACIMIENTO
AFILIACIÓN SGSSS
EPS:
Día / Mes / Año
Urbana
Rural
A
M
F A
EDAD: ____
A / Año A
Día / Mes
ESTRATO:
_____
P
P
Contributivo
P E P A subsidiado
A
E
E L EP
P
L
L L LE
(B) DATOS PERSONALES
E
L
primaria
secundaria
posgrado
sin escolaridad
sin dato
ESCOLARIDAD
L I L L pregrado
L (a) A
I
A viuda
A
A
Asoltera (o) Aseparada(o)
casada(o)
sin dato
ESTADO CIVIL
I
I
A
Ama de casa A
OCUPACIÓN
D P
D independiente
L trabajador
PA L
P Aestudiante AP sin dato
P
P empleado
A
ASi su respuestaPes SI diligencia laP
Asiguiente sección
A
A
No
sin dato D P
CONSUMO DE SPA Sí
D
P
O E
IA O E I
E
E
EA Licitas
A P
Ilícitas P E
PO
P
P
P
O
E
ED
E
E
TIPO DE SPA
alcohol
chimo
heroínaEL
LSD
StabacoL
D
S LMarihuana
Lcocaína
L
LP
P Nicotina
PA
E
E
E
E
E
A
A
A
S
S
A
A
A
disolventesA
volátiles
e
inhalantes,
Otros
_____________________________________
L
LL
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(C) INFORMACIÓN DELEHECHO
I
IDL
DI
DI
D
D
D
L
IL L E L D
IIntoxicación
IDArma
LD I Ahorcamiento/estrangulación/sofocación
LD
L D
L
L de fuegoIL
OA
OA
OI Objeto corto
O
AO
MECANISMO UTILIZADO IPARA LA
I pulsante
L LO
D
D
D
D
L
LO
LO D Otro:LDescriba
L
L
L
AUTOAGRESIÓN
el Mecanismo.
A
O
O
O
S
SP
SP
SD L
PS
D SDO
O
OI
O
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IP S
I S
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D
DE
DS
D S D S
D S D
L
L
L
S SEGUIMIENTO
S
(D) ANTECEDENTES DE
MÉDICOS /PSICOLÓGICOS
O
O
O
O S OD OL
O
O
L
L
L
Sí S
NoS O
ANTECEDENTES MÉDICOS
S
SL Dx.
S
S
S
S
I
I
sin dato I
A
SA
Dx.
ANTECEDENTES PSICOLÓGICO O
I
A
D
D
D
P No P
Sí
PSIQUIÁTRICO
sin dato
D
P
A
A
OA
O
O
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P
P
SP
S
S
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L
S
OBSERVACIONES:
L
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E
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L
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L
L
IL
IL
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I
L
L
L
D
D
_________________________________________________________________________
D
IO
I
I
O
O
D
D
SD
S
S
O
O
O
DATOS DE DILIGENCIAMIENTO Y RESPONSABLE
EN RECOPILAR LA INFORMACIÓN
S
S
S
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
DÍA / MES / AÑO
FICHA DILIGENCIADA POR:
Primer Nombre / Segundo Nombre
Primer Apellido / Segundo Apellido
CARGO:
EMPRESA
NOMBRE DE EMPRESA
1
Publica
privada
A
P
E
L
L
I
D
O
S
A
P
E
L
L
I
D
O
S
Ficha de Notificación: realizada por Gerson Yesith Jaimes Parada, Psicólogo Esp. Psicología Clínica y de la Salud, Grupo de
Investigación “Salud Mental y Sociedad en Arauca” Universidad Cooperativa de Colombia- UCC- Sede Arauca (2014); contacto: Cr 18
N° 26ª 68 – Barrio San Luis – Arauca/Arauca. Correo: [email protected]