FICHA DE NOTIFICACIÓN Y REPORTE DE CASOS La Siguiente Ficha de Notificación se Realiza con Fines De Vigilancia Para el Observatorio Epidemiológico de Violencia de la Facultad De Psicología UCC / Sede Arauca, la Información Recolectada Será Utilizada con Fines Académicos e Investigativos Garantizando la Confidencialidad de la Información.1 LA FICHA DE NOTIFICACIÓN DEBE DE SER DILIGENCIADA POR PSICÓLOGO / TRABAJADOR SOCIAL O PROFESIONAL CAPACITADO; ESTE DOCUMENTO RECOPILA DATOS DE IDENTIFICACIÓN, PERSONALES, INFORMACIÓN DEL HECHO, ANTECEDENTES MÉDICOS PSICOLÓGICOS O PSIQUIÁTRICOS Y FINALMENTE OBSERVACIONES. (A) DATOS DE IDENTIFICACIÓN FECHA DE RECEPCIÓN DE CASO UBICACIÓN ACTUAL GENERO FECHA DE NACIMIENTO AFILIACIÓN SGSSS EPS: Día / Mes / Año Urbana Rural A M F A EDAD: ____ A / Año A Día / Mes ESTRATO: _____ P P Contributivo P E P A subsidiado A E E L EP P L L L LE (B) DATOS PERSONALES E L primaria secundaria posgrado sin escolaridad sin dato ESCOLARIDAD L I L L pregrado L (a) A I A viuda A A Asoltera (o) Aseparada(o) casada(o) sin dato ESTADO CIVIL I I A Ama de casa A OCUPACIÓN D P D independiente L trabajador PA L P Aestudiante AP sin dato P P empleado A ASi su respuestaPes SI diligencia laP Asiguiente sección A A No sin dato D P CONSUMO DE SPA Sí D P O E IA O E I E E EA Licitas A P Ilícitas P E PO P P P O E ED E E TIPO DE SPA alcohol chimo heroínaEL LSD StabacoL D S LMarihuana Lcocaína L LP P Nicotina PA E E E E E A A A S S A A A disolventesA volátiles e inhalantes, Otros _____________________________________ L LL L L O LL L LE L E E P A PL O L L P L P P L L P LL P P LI IL S I L I IL ISL P L L E IL L L L E E E E E E (C) INFORMACIÓN DELEHECHO I IDL DI DI D D D L IL L E L D IIntoxicación IDArma LD I Ahorcamiento/estrangulación/sofocación LD L D L L de fuegoIL OA OA OI Objeto corto O AO MECANISMO UTILIZADO IPARA LA I pulsante L LO D D D D L LO LO D Otro:LDescriba L L L AUTOAGRESIÓN el Mecanismo. A O O O S SP SP SD L PS D SDO O OI O I O IP S I S IS I I I S S E E E O O O DI S D DE DS D S D S D S D L L L S SEGUIMIENTO S (D) ANTECEDENTES DE MÉDICOS /PSICOLÓGICOS O O O O S OD OL O O L L L Sí S NoS O ANTECEDENTES MÉDICOS S SL Dx. S S S S I I sin dato I A SA Dx. ANTECEDENTES PSICOLÓGICO O I A D D D P No P Sí PSIQUIÁTRICO sin dato D P A A OA O O E E O E P P SP S S L L S OBSERVACIONES: L E E E L L _________________________________________________________________________ L L IL IL _________________________________________________________________________ I L L L D D _________________________________________________________________________ D IO I I O O D D SD S S O O O DATOS DE DILIGENCIAMIENTO Y RESPONSABLE EN RECOPILAR LA INFORMACIÓN S S S FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DÍA / MES / AÑO FICHA DILIGENCIADA POR: Primer Nombre / Segundo Nombre Primer Apellido / Segundo Apellido CARGO: EMPRESA NOMBRE DE EMPRESA 1 Publica privada A P E L L I D O S A P E L L I D O S Ficha de Notificación: realizada por Gerson Yesith Jaimes Parada, Psicólogo Esp. Psicología Clínica y de la Salud, Grupo de Investigación “Salud Mental y Sociedad en Arauca” Universidad Cooperativa de Colombia- UCC- Sede Arauca (2014); contacto: Cr 18 N° 26ª 68 – Barrio San Luis – Arauca/Arauca. Correo: [email protected]