TÉCNICA SEMIDIRECTA: ENFOQUE PRÁCTICO Y EFECTIVO PARA LA RESTAURACIÓN EN DIENTES POSTERIORES Técnica semidirecta: abordaje práctico y eficaz de la restauración en dientes posteriores Renata Vasconcelos Monteiro ● Estudiante de doctorado en odontología, Departamento de Odontología, Universidad Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil. Correo electrónico: [email protected] Carolina Mayumi Cavalcanti Taguchi ● Estudiante de doctorado en odontología, Departamento de Odontología, Universidad Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil. Correo electrónico: [email protected] Sylvio Monteiro Junior ● Profesor, Departamento de Odontología, Universidad Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil. Correo electrónico: [email protected] Jussara Karina Bernardon ● Profesor de Doctorado, Departamento de Odontología, Universidad Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil. Correo electrónico: [email protected] Autor responsable de la correspondencia: Renata Vasconcelos Monteiro. Rua Deputado Antônio Edu vieira, 516, Ap 401B, CEP: 88040-000, Pantanal, Florianópolis, Santa Catarina, SC. Correo electrónico : [email protected] 12 Revista Ciência Plural.2017; 3 (1): 12-21 RESUMEN Introducción: Aunque las restauraciones directas tienen buenas propiedades mecánicas, cuando se usan sin indicación en cavidades grandes, son susceptibles a fracturas y desgaste. En tales casos, lo ideal es que se realicen restauraciones indirectas con inlay o onlay, sin embargo, el costo de la etapa de laboratorio de las restauraciones indirectas limita el rendimiento de esta técnica. Para intentar minimizar el coste y mejorar las propiedades de la técnica directa, existen restauraciones semidirectas. Objetivo: Describa en forma de caso clínico la realización de una restauración onlay mediante la técnica semidirecta. Reporte de un caso: El paciente acudió a la clínica dental para reemplazar la restauración insatisfactoria en el elemento 46. El tratamiento de elección fue la sustitución de la restauración de resina compuesta por una restauración onlay. Para la realización de la restauración se eligió la técnica semi-directa, ya que agrega las ventajas de las técnicas directa e indirecta, con un menor costo operativo y tiempo de ejecución. Conclusión: La técnica semi-directa es una opción de tratamiento para restauraciones de dientes posteriores, con menor costo para el paciente y puede indicarse de manera segura en cavidades grandes. Palabras clave: Restauración dental permanente, Estética dental, Falla de restauración dental. RESUMEN Introducción: Aunque las restauraciones directas tienen buenas propiedades mecánicas cuando se usan sin grandes cavidades indicadas, son susceptibles a fracturas y desgaste. En tales casos, lo ideal es que se realicen restauraciones indirectas de tipo inlay o onlay, sin embargo el costo de la etapa de laboratorio de las restauraciones indirectas limita la realización de esta técnica. Para intentar minimizar el coste y mejorar las propiedades de la técnica directa existen restauraciones semidirectas. Objetivo: Describir la forma de un caso clínico la realización de una restauración tipo onlay mediante técnica semidirecta. Reporte de un caso: El paciente acudió a la clínica dental por mala restauración sustituyendo el elemento 46. El tratamiento de elección fue la sustitución de la restauración de resina compuesta por una restauración del tipo onlay. Para la construcción de la restauración se eligió la técnica semi-directa ya que agrega las ventajas de las técnicas directas e indirectas con un menor costo y tiempo de ejecución. Conclusión: T La técnica semidirecta es una opción de tratamiento para restauraciones en dientes posteriores, con menor costo para el paciente y se puede exhibir de manera segura en grandes cavidades. Palabras clave: Restauración dental permanente. Estética dental. Fallo de restauración dental 13 Revista Ciência Plural.2017; 3 (1): 12-21 Introducción Las resinas compuestas son excelentes materiales para restauraciones directas posteriores, restaurando satisfactoriamente la estética y la función 1-2. La disminución del tamaño de las partículas y el aumento de la cantidad de carga en la composición de las resinas compuestas mejoraron sus propiedades mecánicas, presentando un desempeño satisfactorio en función. 3. En general, tienen una buena tasa de supervivencia, con una tasa de falla anual promedio del 1.8% después de 5 años y solo del 2.4% después de 10 años. 4. A pesar de la longevidad y las buenas propiedades mecánicas, las restauraciones de resina compuesta tienen algunas desventajas como: contracción de la polimerización, baja resistencia a la fractura y desgaste en cavidades grandes y dificultad para reconstruir márgenes proximales libres de defectos con contactos proximales satisfactorios. 5-6. Por lo tanto, en cavidades extensas con extremos proximales o intrasulculares profundos, puede ser necesaria la técnica indirecta para superar la mayoría de estos problemas. 7. En la técnica indirecta, la etapa de ejecución de la restauración se subcontrata a través del técnico de laboratorio dental. 8. Estas restauraciones procesadas en laboratorio están realizadas con material cerámico o resina compuesta indirecta. La técnica directa presenta ventajas en comparación: reproducción de excelente anatomía oclusal y proximal con mejor adaptación marginal, contracción de polimerización sustancialmente reducida, ya que la mayor parte de la contracción ocurre durante el curado del material, estando normalmente restringida a la capa de cemento de resina. y el poscurado a temperaturas elevadas promueve una mayor conversión de polimerización, mejorando las propiedades mecánicas y físicas del material. Sin embargo, la realización de esta técnica requiere de un paso clínico adicional, volviéndose provisional y el aporte del técnico de laboratorio, provocando un aumento de costes y tiempo clínico 9-10. Por tanto, la técnica semi-directa puede ser una excelente opción de tratamiento para restauraciones en dientes posteriores, ya que agrega las ventajas de las técnicas directas e indirectas, con un menor costo operativo y tiempo de ejecución. 11-12. Este artículo detalla, a través de un caso clínico, la sustitución de una restauración de resina compuesta directa en un diente posterior por una restauración realizada mediante la técnica semidirecta. 14 Revista Ciência Plural.2017; 3 (1): 12-21 Reporte de un caso Una paciente de 24 años acudió a la consulta de Odontología para reponer una restauración de resina compuesta insatisfactoria en el elemento 46. Al examen clínico se observó pérdida de anatomía y desgaste de la restauración y en el examen radiográfico infiltración marginal cerca de los márgenes. El tratamiento de elección fue la sustitución de la restauración de resina compuesta por un onlay, debido a la extensión de la cavidad y la afectación de cúspides. Se optó por la técnica semi-directa para realizar la restauración, ya que el paciente tenía algunas limitaciones económicas si la restauración se realizaba en el laboratorio. Para iniciar los procedimientos clínicos se colocó el dique de goma y luego de retirar la restauración, no se realizó protección pulpar (cavidad de profundidad media), rellenando únicamente las zonas retentivas de la preparación con resina compuesta (OpallisFGM) para dientes blanqueados. Se utilizaron las puntas de diamante específicas para preparaciones onlay (3131, 3131F y 3131FF) para dar a la preparación características de expulsividad total (Figura 1). Figura 1: Mala restauración (A); Radiografía inicial (B); Retirada de la restauración (C); Llenado de las zonas retentivas (D). Florianópolis-SC, 2017. La curva de velocidad se regularizó llevando el diente 16 bajo refrigeración, con el fin de aumentar el espacio interoclusal para realizar la restauración. Posteriormente, moldeado 15 Revista Ciência Plural.2017; 3 (1): 12-21 de los semiarcos se realizó con silicona de adición (Express - 3M ESPE) en una bandeja de doble bandeja triple (Moldex-Angelus) que permite moldear los semiarcos superior e inferior al mismo tiempo, además de obtener el registro de mordida. La impresión se moldeó con silicona líquida (Express-3M ESPE), obteniendo un modelo de trabajo de silicona (Figura 2) y el molde antagonista con yeso. Figura 2: Moldeado (A); Obtención de un modelo de silicona de adición (B). Florianópolis-SC, 2017. Tras el troquelado del modelo de silicona, se realizó la restauración con la resina indirecta SR NexcoPast (IvoclarVivadent). Esta resina es un composite de laboratorio fotopolimerizable, con micropartículas opalescentes. El alto contenido de micropartículas opalinas proporciona excelentes beneficios en términos de abrasión, procesamiento y brillo superficial. Además de presentar excelentes propiedades ópticas similares a los dientes naturales en las regiones cervicales, dentina y esmalte, con una amplia gama de colores y pigmentos disponibles. Para enmascarar el fondo oscuro de la cavidad con excepción de las áreas marginales, se utilizó una resina OcclusalDentin naranja y en las regiones proximales se aplicó una resina marginal para obtener una transición armoniosa entre el color de la restauración y la estructura del diente natural. Posteriormente, mediante la técnica incremental, se reconstruyó la anatomía con dentina de color A2, seguido de la aplicación de pigmentos resinosos, amarillos en la base de las cúspides y marrones en la parte inferior del surco, para caracterizar la restauración y hacerla más natural. Y el último incremento para reproducir las características del esmalte oclusal se realizó aplicando resina incisal I2 (Figura 3). dieciséis Revista Ciência Plural.2017; 3 (1): 12-21 Figura 3: Troquelado del modelo de silicona (A); Aplicación de resina de fondo de ranura, axial y marginal (B); Aplicación de incrementos de dentina corporal (C); Finalmente, inserción del incremento de esmalte (D); Restauración completada (E). Florianópolis-SC, 2017. Para cada inserción del composite, se realizó la fotoactivación durante 20 segundos con una lámpara de fotopolimerización LED (Radii-Cal - SDI, Bayswater, Australia) con una potencia de 1200mW / cm dos, y en la última capa se aplicó previamente un gel de glicerina a la fotoactivación final durante 60 segundos. Se eliminaron los excesos en el acabado y la suavidad obtenida en el pulido. Terminada la restauración, la pieza se llevó al horno microondas en un vaso de agua durante 5 minutos para la postpolimerización de la resina compuesta por calor. 12. Una vez finalizada la restauración, se realizó la prueba de restauración en boca y se inició el proceso de cementación adhesiva de la restauración. Para la cementación, la pieza se preparó internamente con granallado con óxido de aluminio, seguido de acondicionamiento superficial con ácido fosfórico al 37% (BM4) durante 15 segundos para limpieza y aplicación del sistema adhesivo (Ambar, FGM) con fotopolimerización. En el diente se limpió la cavidad con un cepillo Robinson, se acondicionó el esmalte por 30 segundos y la dentina por 15 segundos con ácido fosfórico al 37% (BM4) y la aplicación del sistema adhesivo con fotopolimerización (Ambar, FGM) (Figura 4 ). Figura 4: Granallado con óxido de aluminio (A); Acondicionamiento con ácido fosfórico (B); Aplicación del sistema adhesivo (C). Florianópolis-SC, 2017. 17 Revista Ciência Plural.2017; 3 (1): 12-21 El cemento de resina de doble fraguado (Allcem-FGM) se insertó directamente sobre la preparación y luego la restauración se colocó cuidadosamente y se mantuvo bajo presión. El exceso de cemento se eliminó con un cepillo y hilo dental. Se realizó una prepolimerización durante 10 segundos y se aplicó un gel de glicerina en los márgenes de la restauración para luego realizar la fotopolimerización final durante 60 segundos. Después de retirar el aislamiento absoluto, se revisaron los contactos oclusales y se terminó y pulió la restauración cementada (Figura 5). Figura 5: Restauración cementada Florianópolis-SC, 2017. Discusión La presencia de infiltración marginal es una de las razones más importantes para reemplazar las restauraciones de resina compuesta. 13, causado principalmente por fallas en la interfaz entre el material de restauración y la estructura dental. Las propiedades físicas como la contracción de la polimerización, el módulo de elasticidad y la resistencia al corte influyen directamente en la distribución de la tensión de la resina compuesta y afectan significativamente la integridad del margen de la restauración. 14. El objetivo de utilizar la técnica semi-directa en el caso anterior fue minimizar las desventajas de la técnica directa, al reducir la contracción de polimerización y, en consecuencia, mejorar la adaptación marginal, además de agregar ventajas de la técnica indirecta, a un menor costo, porque en esta técnica el La restauración se realiza de forma extra oral por el dentista en el consultorio, eliminando la etapa de laboratorio. 14. Se debe tener cuidado con la elección del material para moldear y hacer el modelo. 9. En el caso descrito anteriormente, la restauración cuando estaba en posición necesitaba algunos ajustes para 18 Revista Ciência Plural.2017; 3 (1): 12-21 adaptación de la pieza y esto puede deberse a que la restauración se realizó en un muñón de silicona flexible, por lo que puede producirse una deformación de la restauración. Una de las ventajas que tiene la técnica semidirecta sobre la técnica directa es la facilidad de adaptación al margen subgingival, ya que permite el acceso directo y la visualización directa de la restauración en los márgenes de la preparación en el modelo. 12. Además, la pospolimerización de las restauraciones a altas temperaturas evita la generación de estrés por contracción por polimerización, ya que la contracción por polimerización ocurre antes de la cementación. 15. Algunos estudios muestran un aumento en la resistencia y rigidez de las resinas compuestas por el poscurado. 16-17. En un estudio de laboratorio se observó que las restauraciones de resina compuesta de clase II realizadas con la técnica semidirecta mostraron menos microfiltraciones marginales que cuando se realizaron con la técnica directa. Sugerir que el método de pospolimerización de resina compuesta en la técnica semi-directa es beneficioso para minimizar la microfiltración cervical marginal de las restauraciones de resina compuesta 18. En esta técnica, se recomienda el pulido con chorro de arena de la superficie interna de la restauración para dar aspereza a la superficie, aumentando el área de superficie para la adhesión, provocando una mejora en la fuerza de unión. 19. Los estudios han demostrado que la abrasión de la superficie y la aplicación de un agente adhesivo ofrecen fuerzas de unión satisfactorias y efectivas que contribuyen a una mayor longevidad de la restauración y, por lo tanto, siempre deben realizarse 19, 20. Van Dijken (2000) 21 observó en su estudio clínico que las restauraciones semi-directas de inlay y onlay de resina compuesta en 11 años de evaluación mostraron buena durabilidad, excelente adaptación marginal y baja incidencia de caries secundaria. Espreafico et al. (2005) 5 Al comparar la técnica directa y semidirecta en las restauraciones de resina compuesta de clase II, se observó que ambas técnicas mostraron un rendimiento clínico similar y una adaptación marginal a lo largo de 3,5 años de seguimiento. Ambos estudios confirmaron que la técnica semidirecta puede considerarse una buena opción de tratamiento en cavidades grandes. Conclusión La técnica semi-directa es una opción de tratamiento para restauraciones en dientes posteriores, presentando longevidad, con menor costo para el paciente y puede estar indicada con seguridad en grandes cavidades. 19 Revista Ciência Plural.2017; 3 (1): 12-21 Referencias Astvaldsdottir A, Dagerhamn J, Van Dijken JWV, Naimi-Akbar A, Sandborgh-Englund G, 1. Tranaeus S, et al. Longevidad de las restauraciones posteriores de resina compuesta en adultos: una revisión sistemática. J Dent. 2015; 43 (8): 934–54. dos. Kemaloglu H, Pamir T, Tezel H. Un ensayo clínico aleatorizado de 3 años que evaluó dos restauraciones posteriores adheridas diferentes: amalgama versus resina compuesta. Eur J Dent. 2016; 10 (1): 16-22. Krämer N, Reinelt C, Richter G, Petschelt A, Frankenberger R. Nanohybrid vs. composite híbrido fino en cavidades de clase II: 3. resultados clínicos y análisis de márgenes después de cuatro años. Dent Mater. 2009; 25 (6): 750–9. 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