REPUBLICA DE COLOMBIA DEPARTAMENTO DE SANTANDER MUNICIPIO DE ARATOCA NIT: 890205334-5 DANE: 68051 FORMATO DENUNCIA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y/O CONTRA LA MUJER (LEY 294/96, 575/2000 y 1257/2008) Lugar: _______________________________________________________________________________________________________________ Fecha: ________________________________________ ____________________ Hora: ______________________________________ 1. DATOS DEL DENUNCIANTE Apellido y Nombre: ________________________________________________________________________________________________ C.C.N° _____________________________________ Nacionalidad: _________________________________________________________ Edad_____________________ Fecha de Nacimiento___________________________________________________________________ Estado Civil_________________________________________________________________________________________________________ ¿Es la víctima? SI ____________ NO _________ otro _____________________________________________________ Domicilio: __________________________________________________________telefono_______________________________________ E n caso Parentesco o relación tiene con el agresor y/la victima______________________________________________________________________________________________________________ Dónde se encuentra la víctima: ___________________________________________________________________________________ Relato del hecho que denuncia: _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________ 2. DATOS DE LA VÍCTIMA Apellido y nombre: ________________________________________________________________________________________________ Marque si es MAYOR ______________________________________________________________________________________________ Marque si es MENOR: edad aproximada: ________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________________________________________________ Domicilio.___________________________________________________________________________________________________________ Indique cuántos hijos menores tiene: ____________________________________________________________________________ Son maltratados: SI _____NO ______ Parentesco o relación con el agresor: ____________________________________________________________________________ Domicilio: __________________________________________________________________________________________________________ Teléfono: ___________________________________________________________________________________________________________ Vive con el agresor: SI _____NO ______ Lugares donde concurre la víctima: ______________________________________________________________________________ 3. DATOS DE AGRESOR Apellido y nombre: ________________________________________________________________________________________________ Domicilio.___________________________________________________________________________________________________________ Parentesco o relación con la víctima: ____________________________________________________________________________ Domicilio: __________________________________________________________________________________________________________ Teléfono: ___________________________________________________________________________________________________________ Vive con la con víctima: SI _____NO ______ Lugares donde concurre el agresor: _____________________________________________________________________________ Contexto donde ocurrió el hecho: Dentro del núcleo familiar ________________o fuera del núcleo familiar_________________________________________ CALLE 4 N° 4 -38 ALCALDÍA MUNICIPAL [email protected] www.aratoca-santander.gov.co
