Matriz Azuay y Coronel esquina. PBX: 3711980 Ext.: 1901 Alborada: C.C. Gran Albocentro Local G - 5. PBX: 3711980 Ext.: 1925 Kennedy: Ciudadela Vieja Kennedy calle 9na. oeste N°:105 y Av. San Jorge. PBX: 3711980 Ext. 1930 Ceibos: Av. Bombero Km 6.5 via a la costa, Cond. Ceibos Center I. PBX: 3711980 Ext.: 1940 Samborondón: Av. Río Esmeralda, C.C. Prema L.ocal Nro. 4. PBX: 3711980 Ext.:1935 FECHA: PACIENTE: VIlla Club Km 12.5 C.C. La Piazza Local # 23 PBX: 3711980 Ext. 1936 Milann Via Salitre Km 12.5 Milann Plaza Local # 33. PBX: 3711980 Ext. 1937 CÓDIGO Nombres Apellido Paterno Apellido Materno HISTORIA CLINICA # ING # Particular FECHA NACIMIENTO: EDAD # SEXO: MÉDICO SOLICITANTE: HABITACION # Compañía EMBARAZO HORA DE EXTRACCION: SEM. GESTACIÓN: HORA DE REPORTE: DX: Ayunas: Cumadin Warfarina: PANEL DE HEMATOLOGIA E INMUNOHEMATOLOGIA HEMCO HEMOG HEMAT FROTI RETIC VSGER GRSAN PRCOD PRCOI PLASA PLASG Hemograma Completo Hemoglobina Hematocrito Frotis en sangre periférica Reticulocitos VSG (Eritrosedimentacion) Grupo Sanguíneo P.Coombs Directa P.Coombs Indirecta Plasmodium (Anticuerpo) Plasmodium (Gota Gruesa) HIESE CAPFI TRANS FERRI VB12 FOLICO ACFOE GLU6F HAPTO ERITR TEHAM ELHEM PANEL DE ANEMIAS Hierro Serico Capacidad de fijación de Fe Transferrina Ferritina Vitamina B12 Ac. Folico Ac. Folico en Eritrocitos Glucosa 6 fosfato Haptoglobina Eritropoyetina Test de Ham Electroforesis de hemoglobina PANEL DE COAGULACION Plaquetas PLAQT T.de Protombina (TP) TP T.Parcial de Tromboplastina (APTT) TPT Fibrinógeno FIBRI Factor V FACT5 Factor VII FACT7 Factor VIII FACT8 Factor IX FACT9 Factor X FAC10 Factor XI FAC11 Factor XII FAC12 Factor XIII FAC13 Factor Von Willebrand FACVW PANEL DE FIBRINOLISIS E HIPERCOAGULACION (Riesgo Trombotico) Dimero D DIMER Antitrombina III ANTI3 Ac. Lupico ANTLU Proteina S PROTS Proteina C PROTC ANTFOGM Ac. Antifosfolipidos IgG-IgM Ac. Antifosfolipidos lgM ANTFOM Ac. Antifosfolipidos lgG ANTFOG Beta 2 glicoproteina1 Ac. IgA-IgG-IgM B2AGM Beta 2 glicoproteina 1 Ig A B2IGA Beta 2 glicoproteina 1 IgG B2IGG Beta 2 glicoproteina 1 IgM B2IGM Cardiolipina Ac. IgA-IgG-IgM CARDAGM Cardiolipina Ac. lgA CARDA Cardiolipina Ac. IgG CARDG Cardiolipina Ac. IgM CARDM Resist. a la Proteina C Activada RESPC Homocisteina HOMOC GLU GLUPP TOLGL SCRDI UREA CREAT ACIUR PROTT ALB BILT BILNC BILCJ BILDE SODIO POTAS CLORO OSMPL BIOQUIMICA Glucosa Glucosa post-pandrial Prueba de tolerancia a la glucosa Screening Diabetes gestacional Urea Creatinina Acido Urico Proteinas Albuminas/Globulinas Bilirrubina Total Bilirrubina no conjugada Bilirrubina conjugada Bilirrubina delta Sodio Potasio Cloro Osmolaridad plasmatica Heparina: Otros Ac. BIOQUIMICA CALCI CALIO FOSFO MAGNE AMONI GASAR BICVE ACILA Calcio Calcio ionico Fosforo Magnesio Amonio Gasometria Bicarbonato venoso Acido Lactico PANEL DE ENZIMAS Fosfatasa alcalina GOT GPT GGT Amilasa Lipasa Colinesterasa Colistesterasa Eritrocitica Fibrotest Fibromax LDH (Lactato deshidrogenasa) CK Fosfatasa Acida total Fosfatasa Acida Prostatica Aldolasa FOSAL GOT GPT GGT AMILA LIPAS COLIN COLER FIBROT FIBROM LDH CK FOSAT FOSAP ALDOL COLES HDLCO LDLCO VLDLC TRIGL Colesterol Total HDL Colesterol LDL Colesterol VLDL Colesterol Trigliceridos LIPOPROTEINA Y APOLIPOPROTEINAS Lipoproteína A LIPOA Apo A APOA Apo B APOB PANEL CARDIOVASCULAR CK-MB Troponina I Troponina T ultrasensible Mioglobina NT-PRO peptido natriuretico PANEL DE SEROLOGIA Y PROTEINAS DE FASE AGUDA VDRL WIDAL MONOT STREA ASTO PCRC RATES ACITR INTER6 PROCAL PREALB BRUCR VDRL R. de Widall y Weill Felix Monotest Strept-A ASTO PCR ultrasensible RATest Antipeptido Citrulinado Interlukina 6 Procalcitonina Prealbumina Reaccion Hudleson (Brucella) PANEL DE INMUNOLOGIA Alfa 1 Antitripsina ALFA 1 C3 COMC3 C4 COMC4 IgA IGA IgM IGM IgG IGG IgG (Subclases 1,2,3,4) IGGSU Cadenas Kappa Libres KAPPACL Cadenas Lambda libres LAMDACL IgE total IGE Histamina HISTA PANEL DE AUTOINMUNIDAD AANAS ADNADIF ADNAD ACENT HLAB ADRENA Antic. Antinucleares ANA Hep 2 IF Anti - DNA DS IFI Anti - DNA Anti Centromero HLA B 27 Adrenal Anticuerpos Totales Medicamentos / Antibioticos PANEL ANTI - AG. NUCLEARES EXT. (ENA) Anti SCLERO 70 SCL70 Anti Jo AJO1G Anti LA - SSB ASSBL Anti RNP ARNP Anti RO - SSA ASSAR Anti Sm (Smith) ASM PANEL GASTRO INTESTINAL FINTRIN Anti Factor Intrinseco CELPA Anti Celulas Parietales ASCAAG Ac. IgA-IgG ANCACP ANCA C-P ENDAG ENDAA GLIAAG GLIAG GLIAA TRGLAG TRGLG TRGLA PANEL ENF. CELIACA Endomisio Ac. IgG Endomisio Ac. IgA Antigliadina IgA-IgG Antigliadina IgG Antigliadina IgA Antitransglutaminasa Ac. IgA-IgG Antitransglutaminasa Ac. IgG Antitransglutaminasa Ac. IgA PANEL HEPATITIS AUTOINMUNES AMLIS Anti musculo liso - ASMA - IFI ALKM Anti LKM - 1(Elisa-Cuantitativa) AGSLA Antig. Hepatico Soluble (SLA) AMITO Antimitocondriales M2 (Elisa) ACRF ACRB ACRM AMEST PANEL MIASTENIA GRAVIS Acetilcolina Recep. Ac Fijadores Acetilcolina Recep. Ac Bloqueadores Acetilcolina Recep. Ac Moduladores Anti. Musculo Estriado IFI ANCAIFI MIELO AMEMBR PANEL VASCULITIS Ancas C y P Inmunofluorescencia Mieloperoxidasa Leucocitaria Glomerular Membrana basal, Ac. IgG (ANTI GBM) PANEL ALERGIAS Panel 20 alergenos inhalantes Panel 20 alergenos alimentos Panel 20 alergenos pediatricos Intolerancia a alimentos mediadas por IgG tamizaje de 46 pruebas • Alergenos específicos. (Ver lista de alergenos en orden separada) T3 T4 FT3L FT4 TSH TIROG ATIRO AMICR PANEL TIROIDEO T3 Total T4 Total T3 libre (FT3) T4 libre (FT4) TSH Tiroglobulina Anti- tiroglobulina Antimicrosomales (TPO) LH FSH HCGBC PES PROLA PROGE ESTRA TESTO PANEL REPRODUCTIVO LH FSH BHCG Cuantitativa BHCG Cualitativa (P. Embarazo) Prolactina Progesterona Estradiol Testosterona GAST CALCT 17OHP LEPTI ALDOS RENINA CATE ANGIO SEROT OSTEO VITDH OTROS ENDOCRINOS Gastrina Calcitonina 17 OH Progesterona LEPTINA Aldosterona Renina actividad Plasmatica Catecolaminas en Sangre Enzima Conv. de Angiotensina Serotonina plasmatica Osteocalcina Vitamina D25 Hidroxi E-mail: [email protected] www.laboratorioalcivar.com V6 OTRAS HORMONAS TESTL ANDROS SHBG FAIND DHEAS 17OHP ESTLI CORT8 CORT4 COR11 ACTH PARATO HORCR IGFB3 IGF-1 PRECLAM Testosterona libre Androstenediona SHBG FAI (Index androgeno libre) DHEAS 17 Hidroxiprogesterona Estriol Libre Cortisol 8 am Cortisol 4 pm Cortisol 11 pm ACTH PTH (Paratohormona) Hormona de crecimiento (GH) IGFBP3 IGF-1 Preeclampsia PANEL MICOSIS POR INMUNODIFUSION CANDI Candida por inmunodifusion Inmunodifusion de hongos INMHO Histoplasma HISTO Aspergillus ASPER Paracoccidioides PARAC BIOLOGIA MOLECULAR DMARSA DINFLU CVHIV DMTB DCLOST PANEL DE DIABETES FRUCT HEGLI INSUL INSAC HOMAI HOMAI PEPTC GAD HBDNA HCRNA DHERPE DCMVP DEBV BMTOXO DCHTR DNEGO PANEL DE MARCADORES TUMORALES AFP CEA CA724 CA199 CA125 HE4 CA153 CIF211 ENOLA CROMOA B2MIC PSAAG PSAL AFP (Alfafetoproteina) CEA (Carcinoembrionario) CA 72-4 (estomago) CA 19-9 (pancreas) CA 125 (ovario, pulmón) HE4 Proteina epididimal humana CA 15-3 (mama) Cifra 21-1 (pulmon) Enolasa neuroespecifica Cromogranina A B2 microglobulina PSA Total PSA Libre TOXOPG TOXOGAV TOXOPM RUBEG RUBEM CMVG CMVM HERPE 1G HERPIM HERPE2G HERPE2M CLAMG CLAMM ACLAM CLPNEGM MPNEU AGDENG DENGG DENGM DENGC HIVME HIVIC HIVWB INFLU2 SINSI ADENAS EPSBG EPSBM PYLORG HPIGA HPIGM HAVG HEPAM HBSAG AHBCG AHBCM AHBS AHBE HBEAG HEPAC LEPTO CHAG ACTB SERAM CISTIC VARIGM VARIG VARIC SARAGM SARAG SARAM BORREIB Toxoplasma IgG Toxoplasma IgG Avidez Toxoplasma IgM Rubeola IgG Rubeola IgM Citomegalovirus IgG Citomegalovirus IgM Herpes I - IgG Herpes I - IgM Herpes II - IgG Herpes II - IgM Clamydia trachomatis IgG Clamydia trachomatis IgM Clamydia trachomatis Antigeno Clamydia pneumoniae IgG-IgM Mycoplasma pneumoniae IgM Antigeno Dengue Dengue IgG Dengue IgM Dengue Cualitativo HIV 1-2 Ac/Ag p24 (4a Gen) HIV (Inmunocromatografía) HIV Western Blot (P. Confirmatorio) Influenza AB Virus sinsitial Adenovirus secreción nasal Epstein Barr- IgG Epstein Barr- IgM H. Pylori IgG H. Pylori IgA H. Pylori IgM Hepatitis A IgG Hepatitis A IgM Hepatitis B (Ag.superficie) Anti HBc G (core IgG) Anti HBc M (core IgM) Anti HB s Anti HB e Hbe Ag. Hepatitis C Leptospira Ac. Chagas Ac. Tuberculosis Seramebas Cisticerco Ac. IgG Varicela Ac. IgG- IgM Varicela IgG Varicela IgM Sarampión Ac. IgG- IgM Sarampión IgG Sarampión IgM Borrelia Burgdorferi. Ac. IgG-IgM (IBlot + Bandas) Parotiditis IgM Parotiditis IgG Parvovirus B19 Ac. IgG Parvovirus B19 Ac. IgM Parvovirus B 19 Ac. IgG-IgM Legionella en orina Cryptococcus Ag. en suero Toxocara Canis anticuerpo IgG PAROT PAROTG PARV PARVM PARVOGM OLEG CRYPT TCARA DBORRE PAPIL PAPILOAR DHISTO Deteccion de MRSA por PCR (hisopados nasales) y resistencia a la Meticilina Detección de influenza A-B+H1N1 por PCR CargaViral en HIV 1 Deteccion de Mycobacterium tuberculosis por PCR y Resistencia a la Rifampicina Deteccion de Clostridium difficile por PCR Hepatitis B DNA Detector por PCR Hepatitis C RNA Detector por PCR Deteccion del virus de Herpes Simplex tipo 1 y 2 por PCR Deteccion de Citomegalovirus por PCR Deteccion de Epstein Barr virus por PCR Deteccion de Toxoplasma Gondii por PCR Deteccion de Chlamydia trachomatis por PCR Deteccion de Neisseria gonorrhoeae por PCR Borrelia (enfermedad de Lyme) DNA detector por PCR Genotipo de Papiloma virus humano (HPV) Papiloma virus humano (HPV) alto riesgo Histoplasma Capsulatum, DNA detector PANEL DE CITOMETRIA DE FLUJO Celulas Hematopoyeticas CD34 Progenitoras ( HPC - CD34 ) Linfocitos CD4/CD8 CD4C8 Discrasia de celulas Plasmaticas DISCRA Inmunofenotipificacion de Leucemias INFELEU Inmunofenotipificacion de Linfomas INFELIN Enfermedad Minima Residual ENFEMI PANEL DE GENETICA Y CITOGENETICA Screening metabolico neonatal SCMNC SMEN6M SMAY6M CARIS CARMO (17OHPR,T4, TSH, G6PDH, GAL, AMIN, FQ) Screening metabolico alto riesgo < 6 meses (GAL, 17OHPR, G6PDH, TSH, T4, FQ, AMIN, ACIL, FENIL) ORINA OFQS OPEMB OCREA OSMUR OKAPPA OLAMBDA PYRD OBENC CALUR OALBU CMC PARAS PARCO AHPYL BAER MOCFE SANOC AZURE TINSU ROTAV HADENO GIARD CRIPTO CALPRO OXIU Screening metabolico alto riesgo > 6 meses Cariotipo en sangre Cariotipo en medula osea PANEL DE FARMACOS Acido Valproico Carbamazepina Fenitoina (Difenilhidantoina) Fenobarbital Digoxina Teofilina Litio Ciclosporina Oxcarbazepina Levetiracetan niveles sericos Acetaminofen Ciclosporina Lamotrigina Sirolimus Tacrolimus niveles sanguineos PANEL DE DROGAS DE ABUSO Panel completo drogas de abuso (AMP, COC, MAMP, MORF, THC BZO,BAR,MDMA,PCP, MTD) Panel basico drogas de abuso (AMP, COC, MOP, THC, BZO, MDMA) Alcohol Metanfetaminas cualitativas en orina Anfetaminas cualitativas en orina Cannabinoides (marihuana) cualitativa Cannabinoides (marihuana) cuant. orina Organo Fosforados Cocaina cuantitativa en orina Cocaina (cualitativa) Extasis Benzodiazepinas cuantitativas en orina Opiaceos (morfina-codeina) cual. orina PANEL METABOLITOS, ORINA 24HRS Depuracion de Creatinina ODEPC Peso________ Talla________ Proteinas en orina de 24 HRS OPT24 Osmolaridad urinaria OSMUR Fisico- Quimico- Sedimento Prueba de embarazo orina Creatinina en orina Osmolaridad urinaria Kappa en orina, Cadenas livianas Lambda en orina, Cadenas livianas Pirilynks-D Proteina de Bence Jones Calculo urinario Microalbuminuria Cociente Microalbumina/Creatinina en orina HECES Parasitos Parasitos por concentracion H. Pylori Ag. Metodo Baerman Citologia moco fecal Sangre oculta - Hb humana Azucares reductores Tincion de Sudan Rotavirus Ag. Adenovirus Ag. Giardia Antigeno Criptosporidium Calprotectina Investigacion de Oxiuros (Test de Graham) LIQUIDOS (AMIN, FRUCT, GAL, AMIN OR, LACT, GLU) PANEL DE TAMIZAJE PRE-NATAL Doble test primer trimestre DTEST ( 11 - 13.6 semanas ) Triple test segundo trimestre TTEST ( 14 - 22 semanas ) ACVAL CARBA FENIT FENOB DIGOX TEOFI LITIO CICLO OXCAR LEVETI ACETA CICLO LAMO SIROLI TACRO PANEL METABOLITOS, ORINA 24HRS Urea en orina de 24 HRS Acido urico en orina de 24 HRS Calcio en orina de 24 HRS Fosforo en orina de 24 HRS Sodio en orina de 24 HRS Potasio en orina de 24 HRS Cortisol (orina 24 HRS) Electroforesis de proteinas Acido 5 Hidroxi-Indolacetico por (HPLC) 17 Hidroxicorticosteroides Acido Vanil Mandelico Catecolaminas Totales Fraccionadas orina 24 HRS (HPLC) Metanefrina de 24 HRS Kappa en orina, Cad. livianas libres Lambda en orina, Cad. livianas libres Cobre en orina 24 HRS Oxalato en orina 24 HRS Citrato orina 24 HRS OALBU 24 Microalbuminuria en 24 HRS OUR24 OAU24 OCA24 OFO24 OSO24 OPO24 OCORT OELPR LCITO LDENS LpH LGLU LPRO LALB LLDH LURIC LCOLE LAMIL ADA LESPER MOCNA Tipo de liquido: _______________ Citologico Densidad pH Glucosa Proteínas Albumina LDH Acido urico Colesterol Amilasa ADA Espermatograma completo Moco nasal GRAM BDK KINYO TINCH FRESC KOH WRIGT GIEMS MICROBIOLOGIA Gram Ziehl Neelsen (BDK) Kin Youn Tinta China (Cryptococcus) Fresco KOH Wright Giemsa CULTIVOS CORIN CORIME CHECE CEXFA CSECV CESPU HEMAE HEMAN HEMHO CULC CULNC CENRI COTRO CAND CASPE CHIST CBDK CMATI PANTIF CSTREB Cultivo de orina Cultivo de orina en medio enriquecido Cultivo de Heces Cultivo de Exudado Faringeo Cultivo de secrecion vaginal Cultivo de esputo Hemocultivo Aerobio Hemocultivo Anaerobio Hemocultivo Hongos Tipo de muestra:___________________ Cultivo de bacterias aerobias comunes Cultivo de bacterias aerobias no comunes Cultivo en medio enriquecido Otros Hongos:_______________ Cultivo Candida Cultivo Aspergillus Cultivo Histoplasma Cultivo para BDK Cultivo para micobacterias atipicas Prueba de Susceptibilidad A Antifungicos Cultivo para Strept. Beta Hemolitico OBSERVACIONES: FIRMA DEL MEDICO SOLICITANTE