Formulario de Solicitud de Pruebas de Laboratorio Clínico

Matriz
Azuay y Coronel
esquina.
PBX: 3711980
Ext.: 1901
Alborada:
C.C. Gran Albocentro
Local G - 5.
PBX: 3711980
Ext.: 1925
Kennedy:
Ciudadela Vieja Kennedy
calle 9na. oeste N°:105 y
Av. San Jorge.
PBX: 3711980
Ext. 1930
Ceibos:
Av. Bombero Km 6.5
via a la costa,
Cond. Ceibos Center I.
PBX: 3711980
Ext.: 1940
Samborondón:
Av. Río Esmeralda,
C.C. Prema
L.ocal Nro. 4.
PBX: 3711980
Ext.:1935
FECHA:
PACIENTE:
VIlla Club
Km 12.5
C.C. La Piazza
Local # 23
PBX: 3711980
Ext. 1936
Milann
Via Salitre Km 12.5
Milann Plaza
Local # 33.
PBX: 3711980
Ext. 1937
CÓDIGO
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
HISTORIA CLINICA #
ING #
Particular
FECHA NACIMIENTO:
EDAD #
SEXO:
MÉDICO SOLICITANTE:
HABITACION #
Compañía
EMBARAZO
HORA DE EXTRACCION:
SEM. GESTACIÓN:
HORA DE REPORTE:
DX:
Ayunas:
Cumadin Warfarina:
PANEL DE HEMATOLOGIA E
INMUNOHEMATOLOGIA
HEMCO
HEMOG
HEMAT
FROTI
RETIC
VSGER
GRSAN
PRCOD
PRCOI
PLASA
PLASG
Hemograma Completo
Hemoglobina
Hematocrito
Frotis en sangre periférica
Reticulocitos
VSG (Eritrosedimentacion)
Grupo Sanguíneo
P.Coombs Directa
P.Coombs Indirecta
Plasmodium (Anticuerpo)
Plasmodium (Gota Gruesa)
HIESE
CAPFI
TRANS
FERRI
VB12
FOLICO
ACFOE
GLU6F
HAPTO
ERITR
TEHAM
ELHEM
PANEL DE ANEMIAS
Hierro Serico
Capacidad de fijación de Fe
Transferrina
Ferritina
Vitamina B12
Ac. Folico
Ac. Folico en Eritrocitos
Glucosa 6 fosfato
Haptoglobina
Eritropoyetina
Test de Ham
Electroforesis de hemoglobina
PANEL DE COAGULACION
Plaquetas
PLAQT
T.de Protombina (TP)
TP
T.Parcial de Tromboplastina (APTT)
TPT
Fibrinógeno
FIBRI
Factor V
FACT5
Factor VII
FACT7
Factor VIII
FACT8
Factor IX
FACT9
Factor X
FAC10
Factor XI
FAC11
Factor XII
FAC12
Factor XIII
FAC13
Factor Von Willebrand
FACVW
PANEL DE FIBRINOLISIS E
HIPERCOAGULACION
(Riesgo Trombotico)
Dimero D
DIMER
Antitrombina III
ANTI3
Ac. Lupico
ANTLU
Proteina S
PROTS
Proteina C
PROTC
ANTFOGM Ac. Antifosfolipidos IgG-IgM
Ac. Antifosfolipidos lgM
ANTFOM
Ac. Antifosfolipidos lgG
ANTFOG
Beta 2 glicoproteina1 Ac. IgA-IgG-IgM
B2AGM
Beta 2 glicoproteina 1 Ig A
B2IGA
Beta 2 glicoproteina 1 IgG
B2IGG
Beta 2 glicoproteina 1 IgM
B2IGM
Cardiolipina Ac. IgA-IgG-IgM
CARDAGM
Cardiolipina Ac. lgA
CARDA
Cardiolipina Ac. IgG
CARDG
Cardiolipina Ac. IgM
CARDM
Resist. a la Proteina C Activada
RESPC
Homocisteina
HOMOC
GLU
GLUPP
TOLGL
SCRDI
UREA
CREAT
ACIUR
PROTT
ALB
BILT
BILNC
BILCJ
BILDE
SODIO
POTAS
CLORO
OSMPL
BIOQUIMICA
Glucosa
Glucosa post-pandrial
Prueba de tolerancia a la glucosa
Screening Diabetes gestacional
Urea
Creatinina
Acido Urico
Proteinas
Albuminas/Globulinas
Bilirrubina Total
Bilirrubina no conjugada
Bilirrubina conjugada
Bilirrubina delta
Sodio
Potasio
Cloro
Osmolaridad plasmatica
Heparina:
Otros Ac.
BIOQUIMICA
CALCI
CALIO
FOSFO
MAGNE
AMONI
GASAR
BICVE
ACILA
Calcio
Calcio ionico
Fosforo
Magnesio
Amonio
Gasometria
Bicarbonato venoso
Acido Lactico
PANEL DE ENZIMAS
Fosfatasa alcalina
GOT
GPT
GGT
Amilasa
Lipasa
Colinesterasa
Colistesterasa Eritrocitica
Fibrotest
Fibromax
LDH (Lactato deshidrogenasa)
CK
Fosfatasa Acida total
Fosfatasa Acida Prostatica
Aldolasa
FOSAL
GOT
GPT
GGT
AMILA
LIPAS
COLIN
COLER
FIBROT
FIBROM
LDH
CK
FOSAT
FOSAP
ALDOL
COLES
HDLCO
LDLCO
VLDLC
TRIGL
Colesterol Total
HDL Colesterol
LDL Colesterol
VLDL Colesterol
Trigliceridos
LIPOPROTEINA Y APOLIPOPROTEINAS
Lipoproteína A
LIPOA
Apo A
APOA
Apo B
APOB
PANEL CARDIOVASCULAR
CK-MB
Troponina I
Troponina T ultrasensible
Mioglobina
NT-PRO peptido natriuretico
PANEL DE SEROLOGIA Y PROTEINAS
DE FASE AGUDA
VDRL
WIDAL
MONOT
STREA
ASTO
PCRC
RATES
ACITR
INTER6
PROCAL
PREALB
BRUCR
VDRL
R. de Widall y Weill Felix
Monotest
Strept-A
ASTO
PCR ultrasensible
RATest
Antipeptido Citrulinado
Interlukina 6
Procalcitonina
Prealbumina
Reaccion Hudleson (Brucella)
PANEL DE INMUNOLOGIA
Alfa 1 Antitripsina
ALFA 1
C3
COMC3
C4
COMC4
IgA
IGA
IgM
IGM
IgG
IGG
IgG (Subclases 1,2,3,4)
IGGSU
Cadenas Kappa Libres
KAPPACL
Cadenas Lambda libres
LAMDACL
IgE total
IGE
Histamina
HISTA
PANEL DE AUTOINMUNIDAD
AANAS
ADNADIF
ADNAD
ACENT
HLAB
ADRENA
Antic. Antinucleares ANA Hep 2 IF
Anti - DNA DS IFI
Anti - DNA
Anti Centromero
HLA B 27
Adrenal Anticuerpos Totales
Medicamentos / Antibioticos
PANEL ANTI - AG. NUCLEARES EXT. (ENA)
Anti SCLERO 70
SCL70
Anti Jo
AJO1G
Anti LA - SSB
ASSBL
Anti RNP
ARNP
Anti RO - SSA
ASSAR
Anti Sm (Smith)
ASM
PANEL GASTRO INTESTINAL
FINTRIN
Anti Factor Intrinseco
CELPA
Anti Celulas Parietales
ASCAAG
Ac. IgA-IgG
ANCACP
ANCA C-P
ENDAG
ENDAA
GLIAAG
GLIAG
GLIAA
TRGLAG
TRGLG
TRGLA
PANEL ENF. CELIACA
Endomisio Ac. IgG
Endomisio Ac. IgA
Antigliadina IgA-IgG
Antigliadina IgG
Antigliadina IgA
Antitransglutaminasa Ac. IgA-IgG
Antitransglutaminasa Ac. IgG
Antitransglutaminasa Ac. IgA
PANEL HEPATITIS AUTOINMUNES
AMLIS
Anti musculo liso - ASMA - IFI
ALKM
Anti LKM - 1(Elisa-Cuantitativa)
AGSLA
Antig. Hepatico Soluble (SLA)
AMITO
Antimitocondriales M2 (Elisa)
ACRF
ACRB
ACRM
AMEST
PANEL MIASTENIA GRAVIS
Acetilcolina Recep. Ac Fijadores
Acetilcolina Recep. Ac Bloqueadores
Acetilcolina Recep. Ac Moduladores
Anti. Musculo Estriado IFI
ANCAIFI
MIELO
AMEMBR
PANEL VASCULITIS
Ancas C y P Inmunofluorescencia
Mieloperoxidasa Leucocitaria
Glomerular Membrana basal, Ac.
IgG (ANTI GBM)
PANEL ALERGIAS
Panel 20 alergenos inhalantes
Panel 20 alergenos alimentos
Panel 20 alergenos pediatricos
Intolerancia a alimentos mediadas
por IgG tamizaje de 46 pruebas
• Alergenos específicos. (Ver lista de alergenos en
orden separada)
T3
T4
FT3L
FT4
TSH
TIROG
ATIRO
AMICR
PANEL TIROIDEO
T3 Total
T4 Total
T3 libre (FT3)
T4 libre (FT4)
TSH
Tiroglobulina
Anti- tiroglobulina
Antimicrosomales (TPO)
LH
FSH
HCGBC
PES
PROLA
PROGE
ESTRA
TESTO
PANEL REPRODUCTIVO
LH
FSH
BHCG Cuantitativa
BHCG Cualitativa (P. Embarazo)
Prolactina
Progesterona
Estradiol
Testosterona
GAST
CALCT
17OHP
LEPTI
ALDOS
RENINA
CATE
ANGIO
SEROT
OSTEO
VITDH
OTROS ENDOCRINOS
Gastrina
Calcitonina
17 OH Progesterona
LEPTINA
Aldosterona
Renina actividad Plasmatica
Catecolaminas en Sangre
Enzima Conv. de Angiotensina
Serotonina plasmatica
Osteocalcina
Vitamina D25 Hidroxi
E-mail: [email protected]
www.laboratorioalcivar.com
V6
OTRAS HORMONAS
TESTL
ANDROS
SHBG
FAIND
DHEAS
17OHP
ESTLI
CORT8
CORT4
COR11
ACTH
PARATO
HORCR
IGFB3
IGF-1
PRECLAM
Testosterona libre
Androstenediona
SHBG
FAI (Index androgeno libre)
DHEAS
17 Hidroxiprogesterona
Estriol Libre
Cortisol 8 am
Cortisol 4 pm
Cortisol 11 pm
ACTH
PTH (Paratohormona)
Hormona de crecimiento (GH)
IGFBP3
IGF-1
Preeclampsia
PANEL MICOSIS POR INMUNODIFUSION
CANDI
Candida por inmunodifusion
Inmunodifusion de hongos
INMHO
Histoplasma
HISTO
Aspergillus
ASPER
Paracoccidioides
PARAC
BIOLOGIA MOLECULAR
DMARSA
DINFLU
CVHIV
DMTB
DCLOST
PANEL DE DIABETES
FRUCT
HEGLI
INSUL
INSAC
HOMAI
HOMAI
PEPTC
GAD
HBDNA
HCRNA
DHERPE
DCMVP
DEBV
BMTOXO
DCHTR
DNEGO
PANEL DE MARCADORES TUMORALES
AFP
CEA
CA724
CA199
CA125
HE4
CA153
CIF211
ENOLA
CROMOA
B2MIC
PSAAG
PSAL
AFP (Alfafetoproteina)
CEA (Carcinoembrionario)
CA 72-4 (estomago)
CA 19-9 (pancreas)
CA 125 (ovario, pulmón)
HE4 Proteina epididimal humana
CA 15-3 (mama)
Cifra 21-1 (pulmon)
Enolasa neuroespecifica
Cromogranina A
B2 microglobulina
PSA Total
PSA Libre
TOXOPG
TOXOGAV
TOXOPM
RUBEG
RUBEM
CMVG
CMVM
HERPE 1G
HERPIM
HERPE2G
HERPE2M
CLAMG
CLAMM
ACLAM
CLPNEGM
MPNEU
AGDENG
DENGG
DENGM
DENGC
HIVME
HIVIC
HIVWB
INFLU2
SINSI
ADENAS
EPSBG
EPSBM
PYLORG
HPIGA
HPIGM
HAVG
HEPAM
HBSAG
AHBCG
AHBCM
AHBS
AHBE
HBEAG
HEPAC
LEPTO
CHAG
ACTB
SERAM
CISTIC
VARIGM
VARIG
VARIC
SARAGM
SARAG
SARAM
BORREIB
Toxoplasma IgG
Toxoplasma IgG Avidez
Toxoplasma IgM
Rubeola IgG
Rubeola IgM
Citomegalovirus IgG
Citomegalovirus IgM
Herpes I - IgG
Herpes I - IgM
Herpes II - IgG
Herpes II - IgM
Clamydia trachomatis IgG
Clamydia trachomatis IgM
Clamydia trachomatis Antigeno
Clamydia pneumoniae IgG-IgM
Mycoplasma pneumoniae IgM
Antigeno Dengue
Dengue IgG
Dengue IgM
Dengue Cualitativo
HIV 1-2 Ac/Ag p24 (4a Gen)
HIV (Inmunocromatografía)
HIV Western Blot (P. Confirmatorio)
Influenza AB
Virus sinsitial
Adenovirus secreción nasal
Epstein Barr- IgG
Epstein Barr- IgM
H. Pylori IgG
H. Pylori IgA
H. Pylori IgM
Hepatitis A IgG
Hepatitis A IgM
Hepatitis B (Ag.superficie)
Anti HBc G (core IgG)
Anti HBc M (core IgM)
Anti HB s
Anti HB e
Hbe Ag.
Hepatitis C
Leptospira Ac.
Chagas
Ac. Tuberculosis
Seramebas
Cisticerco Ac. IgG
Varicela Ac. IgG- IgM
Varicela IgG
Varicela IgM
Sarampión Ac. IgG- IgM
Sarampión IgG
Sarampión IgM
Borrelia Burgdorferi. Ac. IgG-IgM
(IBlot + Bandas)
Parotiditis IgM
Parotiditis IgG
Parvovirus B19 Ac. IgG
Parvovirus B19 Ac. IgM
Parvovirus B 19 Ac. IgG-IgM
Legionella en orina
Cryptococcus Ag. en suero
Toxocara Canis anticuerpo IgG
PAROT
PAROTG
PARV
PARVM
PARVOGM
OLEG
CRYPT
TCARA
DBORRE
PAPIL
PAPILOAR
DHISTO
Deteccion de MRSA por PCR
(hisopados nasales) y resistencia a la
Meticilina
Detección de influenza A-B+H1N1
por PCR
CargaViral en HIV 1
Deteccion de Mycobacterium
tuberculosis por PCR y Resistencia
a la Rifampicina
Deteccion de Clostridium
difficile por PCR
Hepatitis B DNA Detector por PCR
Hepatitis C RNA Detector por PCR
Deteccion del virus de Herpes
Simplex tipo 1 y 2 por PCR
Deteccion de Citomegalovirus por PCR
Deteccion de Epstein Barr virus por PCR
Deteccion de Toxoplasma Gondii
por PCR
Deteccion de Chlamydia trachomatis
por PCR
Deteccion de Neisseria gonorrhoeae
por PCR
Borrelia (enfermedad de Lyme) DNA
detector por PCR
Genotipo de Papiloma virus humano
(HPV)
Papiloma virus humano (HPV) alto riesgo
Histoplasma Capsulatum,
DNA detector
PANEL DE CITOMETRIA DE FLUJO
Celulas Hematopoyeticas
CD34
Progenitoras ( HPC - CD34 )
Linfocitos CD4/CD8
CD4C8
Discrasia de celulas Plasmaticas
DISCRA
Inmunofenotipificacion de Leucemias
INFELEU
Inmunofenotipificacion de Linfomas
INFELIN
Enfermedad Minima Residual
ENFEMI
PANEL DE GENETICA Y
CITOGENETICA
Screening metabolico neonatal
SCMNC
SMEN6M
SMAY6M
CARIS
CARMO
(17OHPR,T4, TSH, G6PDH, GAL, AMIN, FQ)
Screening metabolico alto riesgo
< 6 meses
(GAL, 17OHPR, G6PDH, TSH, T4, FQ, AMIN,
ACIL, FENIL)
ORINA
OFQS
OPEMB
OCREA
OSMUR
OKAPPA
OLAMBDA
PYRD
OBENC
CALUR
OALBU
CMC
PARAS
PARCO
AHPYL
BAER
MOCFE
SANOC
AZURE
TINSU
ROTAV
HADENO
GIARD
CRIPTO
CALPRO
OXIU
Screening metabolico alto riesgo
> 6 meses
Cariotipo en sangre
Cariotipo en medula osea
PANEL DE FARMACOS
Acido Valproico
Carbamazepina
Fenitoina (Difenilhidantoina)
Fenobarbital
Digoxina
Teofilina
Litio
Ciclosporina
Oxcarbazepina
Levetiracetan niveles sericos
Acetaminofen
Ciclosporina
Lamotrigina
Sirolimus
Tacrolimus niveles sanguineos
PANEL DE DROGAS DE ABUSO
Panel completo drogas de abuso
(AMP, COC, MAMP, MORF, THC
BZO,BAR,MDMA,PCP, MTD)
Panel basico drogas de abuso
(AMP, COC, MOP, THC, BZO, MDMA)
Alcohol
Metanfetaminas cualitativas en orina
Anfetaminas cualitativas en orina
Cannabinoides (marihuana) cualitativa
Cannabinoides (marihuana) cuant. orina
Organo Fosforados
Cocaina cuantitativa en orina
Cocaina (cualitativa)
Extasis
Benzodiazepinas cuantitativas en orina
Opiaceos (morfina-codeina) cual. orina
PANEL METABOLITOS, ORINA 24HRS
Depuracion de Creatinina
ODEPC
Peso________ Talla________
Proteinas en orina de 24 HRS
OPT24
Osmolaridad urinaria
OSMUR
Fisico- Quimico- Sedimento
Prueba de embarazo orina
Creatinina en orina
Osmolaridad urinaria
Kappa en orina, Cadenas livianas
Lambda en orina, Cadenas livianas
Pirilynks-D
Proteina de Bence Jones
Calculo urinario
Microalbuminuria
Cociente Microalbumina/Creatinina
en orina
HECES
Parasitos
Parasitos por concentracion
H. Pylori Ag.
Metodo Baerman
Citologia moco fecal
Sangre oculta - Hb humana
Azucares reductores
Tincion de Sudan
Rotavirus Ag.
Adenovirus Ag.
Giardia Antigeno
Criptosporidium
Calprotectina
Investigacion de Oxiuros (Test de
Graham)
LIQUIDOS
(AMIN, FRUCT, GAL, AMIN OR, LACT, GLU)
PANEL DE TAMIZAJE PRE-NATAL
Doble test primer trimestre
DTEST
( 11 - 13.6 semanas )
Triple test segundo trimestre
TTEST
( 14 - 22 semanas )
ACVAL
CARBA
FENIT
FENOB
DIGOX
TEOFI
LITIO
CICLO
OXCAR
LEVETI
ACETA
CICLO
LAMO
SIROLI
TACRO
PANEL METABOLITOS, ORINA 24HRS
Urea en orina de 24 HRS
Acido urico en orina de 24 HRS
Calcio en orina de 24 HRS
Fosforo en orina de 24 HRS
Sodio en orina de 24 HRS
Potasio en orina de 24 HRS
Cortisol (orina 24 HRS)
Electroforesis de proteinas
Acido 5 Hidroxi-Indolacetico
por (HPLC)
17 Hidroxicorticosteroides
Acido Vanil Mandelico
Catecolaminas Totales
Fraccionadas orina 24 HRS (HPLC)
Metanefrina de 24 HRS
Kappa en orina, Cad. livianas libres
Lambda en orina, Cad. livianas libres
Cobre en orina 24 HRS
Oxalato en orina 24 HRS
Citrato orina 24 HRS
OALBU 24
Microalbuminuria en 24 HRS
OUR24
OAU24
OCA24
OFO24
OSO24
OPO24
OCORT
OELPR
LCITO
LDENS
LpH
LGLU
LPRO
LALB
LLDH
LURIC
LCOLE
LAMIL
ADA
LESPER
MOCNA
Tipo de liquido: _______________
Citologico
Densidad
pH
Glucosa
Proteínas
Albumina
LDH
Acido urico
Colesterol
Amilasa
ADA
Espermatograma completo
Moco nasal
GRAM
BDK
KINYO
TINCH
FRESC
KOH
WRIGT
GIEMS
MICROBIOLOGIA
Gram
Ziehl Neelsen (BDK)
Kin Youn
Tinta China (Cryptococcus)
Fresco
KOH
Wright
Giemsa
CULTIVOS
CORIN
CORIME
CHECE
CEXFA
CSECV
CESPU
HEMAE
HEMAN
HEMHO
CULC
CULNC
CENRI
COTRO
CAND
CASPE
CHIST
CBDK
CMATI
PANTIF
CSTREB
Cultivo de orina
Cultivo de orina en medio enriquecido
Cultivo de Heces
Cultivo de Exudado Faringeo
Cultivo de secrecion vaginal
Cultivo de esputo
Hemocultivo Aerobio
Hemocultivo Anaerobio
Hemocultivo Hongos
Tipo de
muestra:___________________
Cultivo de bacterias aerobias comunes
Cultivo de bacterias aerobias no
comunes
Cultivo en medio enriquecido
Otros Hongos:_______________
Cultivo Candida
Cultivo Aspergillus
Cultivo Histoplasma
Cultivo para BDK
Cultivo para micobacterias atipicas
Prueba de Susceptibilidad A Antifungicos
Cultivo para Strept. Beta Hemolitico
OBSERVACIONES:
FIRMA DEL MEDICO SOLICITANTE