OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EDWIN DANIEL MALDONADO DOMÍNGUEZ DEFINICIÓN • Interrupción del tránsito intestinal en sentido bucocaudal Se divide en: •Mecánica NO Mecánica ANTECEDENTES • Se conoce desde la época de Hipócrates • Primera operación registrada de OI fue realizada por Praxágoras en 350 a.C. • Tx no quirúrgico era la regla: reducción de hernias, administración de opio, mercurio, lavado gástrico • En el siglo XIX la intervención quirúrgica se convirtió en el método de elección como tratamiento EPIDEMIOLOGÍA • Puede afectar a cualquier grupo etario • Cifras de mortalidad del 3.5 al 6% (aumenta en ancianos hasta un 14%) • Las adherencias posoperatorias son la principal causa de OI mecánica CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL MECÁNICA EN ADULTOS Anormalidades Intraluminales • Cálculos biliares • Bezoares • Cuerpos extraños • Parásitos • Impacto fecal Anormalidades Intramurales • Neoplasias • Estenosis por isquemia • Hematoma intraluminal • Atresias • Intususcepción • Enteritis • Diverticulitis Anormalidades extraluminales • Adherencias • Hernias • Neoplasias metastásicas • Vólvulo • Malrotación intestinal • Cuerpos extraños • Páncreas anular CAUSAS DE ÍLEO Intraabdominales • • • • • • • • • • Peritonitis Absceso Inflamación Cirugía Ácido gástrico, bilis, sangre Isquemia intestinal Fx de columna Pancreatitis Cólico renal Metástasis Extraabdominales • • • • • • • • • • Neumonía Insuficiencia cardiaca Trastorno de electrólitos Septicemia Porfiria Medicamentos Lesiones de médula espinal Trauma cefálico Radioterapia Quimioterapia FISIOPATOLOGÍA Distención Incremento de peristalsis intestinal Aumento de presión intraluminal Peristalsis de lucha Mayor distensión Disminución de capacidad de absorción Aumento de secreción intestinal Estasis circulatoria Aumento de presión venosa Hipoxia tisular Hemorragia intersticial e intraluminal Estasis Intestinal Peritonitis Incremento de reacción inflamatoria Pérdida de viabilidad de pared intestinal CLASIFICACIÓN Origen Inicio Extensión Localización Efectos sobre el intestino • Mecánica • No mecánica • Agudo • Crónico • Parcial • Completa • Intestino delgado alto o bajo • Intestino grueso • Simple • Estrangulado • Asa cerrada CUADRO CLÍNICO LOS SÍNTOMAS PRINCIPALES SON… Distensión abdominal Ausencia de canalización de gases Dolor Alteración de hábitos intestinales Vómito ÍLEO ADINÁMICO Cese de actividad motora intestinal normal lo que produce falta de progresión del gas y líquido • La principal causa es la intervención quirúrgica abdominal • El estómago retorna a su motilidad en 48 hrs y el colon lo hace a las 72 h • Asintomático o el paciente manifiesta dolor difuso, vómito y hay silencio abdominal OBSTRUCCIÓN INTESTINAL MECÁNICA Dolor abdominal tipo cólico intermitente Dolor de inicio leve con incremento gradual Peristaltismo de lucha Náusea y vómito Obstrucción alta: vómito frecuente, claro, tipo gástrico El paciente puede seguir canalizando gases y heces por un tiempo Fases iniciales paciente asintomático Timpanismo generalizado y dolor abdominal difuso Auscultación: peristaltismo con timbre metálico En casos avanzados hay repercusión de signos vitales DIAGNÓSTICO • Interrogatorio: o Operaciones previas en abdomen o Existencia de trastornos abdominales (cáncer) o Hernias o Sangre El diagnóstico se confirma mediante estudios radiológicos SERIE ABDOMINAL Rx abdomen paciente en posición supina Rx abdomen con enfermo de pie Rx tórax SENSIBILIDAD DEL 70 AL 80% • La triada clásica de obstrucción en el examen radiológico es: o Asas de intestino delgado dilatadas (mayores a 3 cm) o Niveles hidroaéreos o Ausencia de aire distal Signo del “grano de café” Hallazgo clásico y diagnóstico del vólvulo sigmoideo en una radiografía simple de abdomen El estudio de Tomografía por Computadora tiene una sensibilidad del 80 al 90% HALLAZGOS: Dilatación proximal de intestino Descompresión distal de intestino Contraste intraluminal que no pasa más allá de la obstrucción Intestino distal con poco gas • La presencia de asa intestinal en forma de U o de C indica obstrucción de asa cerrada • Neumatosis intestinal, gas en la vena porta, opacidad mesentérica y captación deficiente del contraste intravenoso en la pared hace pensar en estrangulamiento LABORATORIOS No son útiles para el diagnóstico pero si como seguimiento y correlación de manifestaciones secundarias BH completa ES (Na, K, Mg) Leucocitosis • Obstrucción simple: 10mil a 15mil leucocitos • Estrangulación: 15 a 25mil • Perforación mayores de 25mil TRATAMIENTO MANEJO PREOPERATORIO • El paciente debe permanecer en ayuno absoluto • Vaciar contenido gástrico • Instalar venoclisis para administración de líquidos • Signos vitales • Laboratorio y gabinete • Antibioticoterapia profiláctica si hay datos de infección MANEJO QUIRÚRGICO Estándar de oro para la obstrucción intestinal completa, se recomienda un manejo conservador en los siguientes casos: • Obstrucción parcial del intestino delgado (48 hrs) • Obstrucción que ocurre en el periodo posoperatorio temprano • Obstrucción intestinal causada por enfermedad de Crohn Hernias estranguladas Manejo Vólvulos Peritonitis Quirúrgico Obstrucción en asa cerrada El procedimiento quirúrgico varía de acuerdo a la causa de la obstrucción Adherencias se rompen Tumores se extirpan Hernias se reducen y reparan En cualquiera de los casos si hay un área de intestino no viable se reseca • Criterios que sugieren viabilidad son: Color normal Peristalsis Pulsaciones arteriales marginales La mejor vía de abordaje es la línea media Conveniente realizar incisión en incisión previa y hacerla un poco más grande para llegar a un lugar libre de adherencias Técnica Quirúrgica El asa más distendida es el segmento proximal a la obstrucción, cuidado con el manejo del resto de las asas Cuando el origen de la obstrucción es simple se libera el asa y se da por terminado el procedimiento Cuando la obstrucción se debe a adherencias se efectúa adherolisis en sentido proximal a distal Cuando hay compresión vascular por el fenómeno obstructivo y el asa es liberada observar si hay perfusión intestinal Ante asa intestinal necrosada se realiza resección CASOS TEMPRANOS DE OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO PROXIMAL SON LOS MÁS ADECUADOS PARA LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Cada vez son más los reportes de cirugía laparoscópica exitosa en la OI • Recuperación más rápida • Menos molestia postoperatoria La distención abdominal y múltiples adherencias dificultan este procedimiento, hay índice de conversión a cirugía abierta hasta de un 33% PRONÓSTICO • Se relaciona con la causa de obstrucción • La mayoría que se tratan por obstrucción por bridas no requieren hospitalizaciones ulteriores • Mortalidad, si no hay estrangulamiento, es menor al 5% • Estrangulamiento mortalidad del 8 al 25% BIBLIOGRAFÍA o Gutierrez Samperio C. Obstrucción intestinal. En: Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo. 3ª edición. Manual Moderno. México DF. 2006: 263 – 281. o Charles F. Intestino delgado. En: Scwartz: Principios de cirugía. 9ª edición. Mc Graw Hill. Houston, Texas. 2010: 988 – 992. o Maroto N. Oclusión y pseudooclusión intestinal. Disponible en: http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudaspracticas/27_Oclusion_y_seudooclusion.pdf