BLOQUE I. MÉTODOS ESPECÍFICOS DE FISIOTERAPIA EN PATOLOGÍA NEUROLÓGICA INFANTIL Y EN EL ADULTO TEMA 1. 1. NEURODESARROLLO NORMAL El niño se mueve por medio de estímulos. ONTOGENESIS POSTURAL EN EL PRIMER AÑO DE VIDA. CINESIOLOGÍA DEL DESARROLLO MOTOR Y POSTURAL CONTROL POSTURAL INNATO: El desarrollo del control postural, se produce en 3 etapas principales: ➔ Control cefálico ➔ Sedestación ➔ Bipedestación El desarrollo de la coordinación y el control motor se produce por una función de la maduración del Sistema Nervioso Central.( Arnold Gesell, 1946) El control postural aparece cuando se produce la interacción entre mecanismos neurológicos y mecanismos musculares. El control postural consiste en una gran variedad de movimientos automáticos que se desarrollan en forma gradual a medida que madura el cerebro infantil. (Schaltbrand 1927 y Weisz 1938) El control postural es un elemento esencial para el desarrollo motor del niño. Para la formación de los patrones de la ontogénesis postural, la percepción visual es el estímulo sensorial más importante “el querer coger el objeto” es consciente, pero la postura y la movilidad automática es inconsciente. - “La vista dirige, el cuerpo sigue” (Peter Grunwald) ONTOGÉNESIS POSTURAL EN EL 1ER AÑO DE VIDA: La ontogénesis postural en el 1er año de vida es un desarrollo cinesiológico de una actividad postural seguida de movimientos. Aparece desde la inestabilidad que presenta el recién nacido hasta su desarrollo: DP, DS, marcha y presión o manipulación. El niño tiene diferentes posiciones y posturas. Se divide en 4 estadios: ➢ Estadio del 1º trimestre (de 0 a 3 meses): es cuando tenemos que ver cómo se desarrolla en niño DS, DP que hace y que no hace ➢ Estadio del 2º trimestre (de 3 a 6 meses): el niño va creciendo y madurando, va teniendo más equilibrio y maduracion. ➢ Estadio del 3º trimestre (de 6 a 9 meses): el niño es capaz de sentarse y ponerse a cuatro patas ➢ Estadio del 4º trimestre (de 9 a 12 meses): el niño aumenta su verticalización y lega a una posición de pie para luego realizar la marcha Tenemos que estudiar estos estadios porque tenemos que hacerle una valoración al niño cuando nace, y depende de lo que haga el niño tenemos que clasificar en que estadio se encuentra. Ej. Si un niño está haciendo una sedestación lo pondría en el 3º estadio, y a partir de este es donde voy a poder hacer la rehabilitación al niño. Ej. Niño con 3 años, que no levanta la cabeza, por lo que está en el 1º estadio. Y a partir de este estadio comienzo a realizar su rehabilitación. CINESIOLOGÍA DEL 1º TRIMESTRE (0-3 meses): Desde el punto de vista cinesiológico, el niño consigue: ➔ La estabilidad postural (el equilibrio), tanto en decúbito dorsal, como decúbito ventral. ➔ El alineamiento de la columna en el eje (en el plano frontal y en el sagital). ➔ La simetría corporal ➔ El inicio de la rotación cervical ➔ El enderezamiento de la cintura escapular sobre los antebrazos y codos para la orientación cefálica ➔ La coordinación mano-mano, ojos-mano-boca * Va a tener más equilibrio, los movimientos van a ser frontales y sagitales y hay una asimetría del tronco. *Hombro y cadera sobre todo van a producir su centramiento articular. R.N. DECUBITO DORSAL → • • • El niño no se mantiene estable → inestabilidad postural Asimetría del tronco → postura asimétrica Extremidades pueden estar en F y en E • • • Pulgar en oposición → el pulgar suele estar dentro de la palma de la mano, cuando cierran en puño Tiene movimiento de la cabeza a los estímulos, al tener una posición inestable esos movimientos serían los mvtos holocinéticos con pataleo primitivo, que quiere decir que son movimientos incontrolados, de un lado para otro. Aparecen los reflejos arcaicos o primitivos R.N. DECUBITO VENTRAL → • • • • • • • • • • Inestabilidad postural Mvtos holocinéticos con pataleo primitivo Sin base de apoyo definida Asimetría del tronco (postura asimétrica) Centro de gravedad: en barbilla y mejilla → el centro de gravedad solo se mantiene en esos sitios, todo lo demás esta incontrolado. Ningún enderezamiento del tronco MMSS en F (en asa) con desviación cubital de las manos MMII en flexión con hiper-abducción y con eversión de los pies Articulaciones descentradas, no son capaces de fijar una articulación y mantenerse El giro de la cabeza va acompañado con un aumento de flexión de los MMII y una anteversión de la pelvis → Giran en bloque, aumenta la flexión del cuerpo para ir hacia un lado y hacia el otro, porque no hay independización de la cabeza con el resto del cuerpo. Y mantienen la cabeza pegada porque es donde son estables DECUBITO DORSAL → • • • • • • • • • Postura más estable Cabeza más alineada en eje Pulgar fuera del puño en aducción (1 mes) Pulgar en ABD (2 meses) Inicio de la orientación óptica: mueve toda la cabeza para mirar el objeto Patrón del esgrimista (contacto visual): cuando mira el objeto flexiona brazo y pierna del lado contrario y extiende pierna y brazo del lado de donde quiere coger el objeto, siempre ante un estímulo. Ojos de muñeca: gira todo para mirar el objeto, no hay disociación de los ojos con respecto a la cabeza Movimientos en masa a los estímulos (mvto holocinéticos con pataleos primitivos Coordinación manos- manos en línea media (se produce a los 2 meses) y por la flexión del hombro, llega las manos a la boca (se produce a los 10 meses), entonces entre los dos meses en adelante comienza la coordinación manual. DECUBITO VENTRAL → • • • • • • • • Apoyo en los antebrazos, con el centro de gravedad: en esternón en el 1 mes, es decir, hay una pequeña elevación de la cabeza, y a los 2 meses está en el ombligo. Por lo tanto el desarrollo motor que comienza en D ventral se inicial de craneal a caudal → de la cabeza a los pies Y cuando hablamos de D dorsal se inicial de caudal a craneal → de los pies a la cabeza Inicio de los RE de los hombros Mano si desviación cubital y el dedo pulgar en la misma posición Comienza la E de la cadera y de piernas Inicio del enderezamiento por orientación óptica (enderezamiento óptico) Comienza la reacción de equilibrio El centro de gravedad se desplaza caudal Base de apoyo: los antebrazos y del esternón al ombligo, de 1 a 2 meses Enderezamiento óptico: comienzo de la E de la columna, el enderezamiento y las diferencias de equilibrio y descarga de peso. CINESIOLOGIA DEL 2º TRIMESTRE (3 a 6 meses) Desde el punto de vista cinesiológico, el niño consigue: ➔ El inicio de la rotación de la columna dorsal ✓ DS: a diferenciación funcional de las extremidades superiores para la prensión. ✓ DP: un mayor enderezamiento del tronco hacia la vertical y el inicio del desplazamiento en los apoyos hacia un hemicuerpo para liberar la extremidad superior del otro para la prensión. ➔ El paso del apoyo en codos al apoyo en manos para mayor enderezamiento del tronco. ➔ La flexión dorsal y radial de muñeca ➔ La supinación del antebrazo en el seguimiento del objeto más allá de la línea media ➔ Máxima flexión de las extremidades inferiores en abd y RE de cadera, con supinación máxima de los pies e inicio de la formación de la bóveda plantar. DECUBITO VENTRAL→ • • • • • • Patrón global del apoyo simétrico en codos: se apoya en ambos codos (epicóndilo medial del húmero) y el centro de gravedad pasa a la sínfisis púbica. Columna alineada en el eje (E axial) con simetría postural Postura estable: con centramiento de las articulaciones del hombro y cadera. La cabeza con enderezamiento fuera de la base de apoyo (este patrón postural permite liberar la cabeza del plano de apoyo con giro libre y con disociación de los ojos) Manos semi-abiertas (en bóveda) con más E en los MMII y en la pelvis Aparece el mvto en el plano TRANSVERSAL. El niño a los 3 meses ya tiene una extensión axial y una disociación de la cabeza con respecto a la cintura escapular, hay un centramiento. Y una flexión de los MMII, y se produce una base de sustentación y el centro de gravedad pasa a la sínfisis púbica. Los apoyos van a ser en los codos y en la sínfisis púbica, formando un triángulo de apoyo y dando la total estabilidad al niño. Hay una disociación de ojos con respecto a la cabeza, siendo capaz de mantener la cabeza en la línea media y siendo capaz de guiar los ojos al objeto sin mover la cabeza. Es la posición más estable del niño y una de las más importantes. Las manos ya están en forma de bóveda y las mantiene en ABD y puede jugar con un objeto cuando esta boca abajo. Y aparecen los mvtos en el plano transversal. Apoyo simétrico en codos: se apoya en ambos codos (epicóndilo medial del húmero) y el centro de gravedad en sínfisis púbica. Movilidad ocular, desarrollo del lenguaje y mental DECUBITO DORSAL → • • • • Patrón global coordinación mano-mano-ojo-boca: se apoya en pelvis – escápulas – occipital. Simetría postural: cabeza y columna alineadas en el eje con extremidades inferiores mantenidas elevadas 90º. Pies en supino Equilibrio: postura estable con centramiento de las grandes articulaciones. Coordinación mano-mano-ojo-boca: apoyo en pelvis, escápula y occipital Es una coordinación de ojos mano boca → hay mayor flexión de los hombros. La posición sigue siendo estable y hay un apoyo de la pelvis escapular y occipital hay una elevación de los MMII, y las articulaciones están centradas. Son posturas claves las que se producen en esos meses. El bebe mira e objeto y cuando lo mira transfiere el peso hacia el lado donde está el objeto, por lo que saca la pierna contraria en flexión y con abd de cadera, y levanta el brazo de la pierna para coger el objeto siempre a la altura de los ojos. DECÚBITO VENTRAL → • • Patrón global del apoyo asimétrico en un codo: ✓ Se apoya del lado nucal: codo, pelvis y muslo ✓ Se apoya del lado facial: rodilla, con el brazo facial en elevación Cabeza y brazo de prensión se mantienen fuera del plano de apoyo. (eleva el brazo prensor a 30º) y se descubre la mano como órgano de prensión. DECÚBITO DORSAL → • • • Inicio de la prensión lateral: realiza la prensión lateral con palmar-cubital. Cuando se le ofrece un juguete de lateral (mano prensora). Comienza el volteo lateral espontáneo: (por mirar el objeto) queda lateral, comienza la disociación de la pelvis. Los MMII (cae en bloque y regresa a la posición inicial) los pies se unen con el borde del dedo meñique Aparece la ABD del brazo, para coger el objeto, y cuando quiere coger el objeto y no puede, aparece una pequeña disociación de la pelvis con respecto a los MMII y va en bloque se queda de lado lo coge, y rápidamente vuelve a la misma posición, pero no se considera volteo, se cae en boque, no hay apenas disociación. Coge los objetos cruzando la línea media: con supinación de las manos y de los pies • • Cruza la línea media, el niño es capaz e cruzarla para coger el objeto con desviación radial y la supinación de la mano, aparece tanto la S de los pies como de las manos (aparece desde los 4 meses y medio hasta los cinco) Comienza a aparecer el esquema corporal DECÚBITO DORSAL → Coordinación mano-genitales (principalmente los varones) Comienzan a descubrir la coordinación mano –muslo a los 5 meses y medio DECÚBITO VENTRAL → • • Patrón natatorio: queda apoyado en la zona abdominal y sin apoyar brazos Apoyo en el talón de la mano al final de los cinco meses elevando más el tronco (y tbn con apoyo en la rodilla) CINESIOLOGIA DEL 3º TRIMESTRE (6-9 meses) Desde el punto de vista cinesiológico, el niño consigue: ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ ➔ El inicio de la verticalización Volteo coordinado de supino a prono Prencion radial Apoyo en las manos Apoyo asimétrico en una mano Posición a 4 patas Sedestación DECUBITO VENTRAL → • • Patrón del apoyo asimétrico sobre las manos: se apoyan en las palmas de las manos y en las rodillas. Enderezamiento de la columna dorsal, las articulaciones de hombros y caderas en RE con los pies elevados del plano de apoyo → es decir cada vez con el tronco más elevado. Movimientos laterales de mandíbula: entre los 5 y medio y 6 meses, les comienzan a quitar el biberón y a dar comida a los niños porque comienza la masticación que aparece con el mvto lateral de mandíbula. DECUBITO DORSAL → • • Coordinación manos- rodillas Coordinación ojo-manos-pies Porque el desarrollo es de caudal hacia craneal en DS ,y al revés en DP • El volteo coordinado que se produce a los 6 meses → de DS a DP. Extiende el brazo, va hacia el objeto, aparece totalmente la disociación de la pelvis y de los MMII; el niño se queda DL para llegar a DP, y eso es lo que se considera volteo. *es volteo cuando hay disociación y eso ocurre a los 6 meses. • Prensión radial: la función prensora de la mano evoluciona con el volteo. El nioño es capaz de mantener un objeto. • • Decúbito lateral estable: verdadera Verticalización Arrastre: primera forma de desplazamiento DECÚBITO DORSAL → • • Coordinación manos-pies-boca Motricidad fina: prensión de pinza DECÚBITO VENTRAL → • Sedestación lateral DECUBITO VENTRAL → inicio de la Verticalización • • • • • Apoyo asimétrico en una mano: ✓ apoyo en el lado nucal: mano, pelvis y muslo ✓ apoyo en el lado facial: rodilla, con el brazo facial en elevación (levanta la mano) inicio de la posición a 4 patas: apoyoestable de rodillas y de las manos, pies en posición media. Enderezamiento de la pelvis sobre rodillas y de hombros sobre las manos Tronco elevado del plano, columna alineada Se balancea adelante y atrás Ya es capaz de transferir el peso hacia una mano y coger el objeto más alto. El niño tbn es capaz de tener la mirada mucho más alta. Tbn se va a producir el inicio de la posición de 4 patas. Apoyo en: rodillas y manos, la posición neutra en los pies el enderezamiento contra gravedad en manos y rodillas, el tronco se eleva del plano de apoyo con la columna totalmente extendida, y se produce un balanceo hacia delante y hacia atrás. Solo es capaz de moverse hacia adelante y atrás mediante un balanceo en esa posición buscando la estabilidad en la posición de 4 patas para realizar un gateo más adelante. • Desarrollo de la pensión de los pies A finales de los 7 meses: Cuando hace el volteo descubre que sj esta DL es capaz de mantenerse en esa posición que es una posición de sedestación estable. Solamente eleva la cabeza… El niño tiene la capacidad de desplazarse y hace un arrastre que se considera la primera locomoion humana, y es un arrastre en diagonal y coordinado. Brazo pierna contraria y brazo y pierna contraria, no es homologo si no en diagonal. Apoya rodilla codo y rodilla codo y va avanzando A los 7 meses en DS: Realiza la coordinación mano-ojo-pie. Es el momento donde el niño se chupa el dedo gordo del pie. A finales de los 7 en DS: Es capaz de hacer una semiflexión con os dedos y es capaz de coger un objeto con los pies. Y puede mantener el objeto y jugar con él. También comienza en ese periodo lo que es la coordinación o motricidad fina que hace la función de pinza digito con digito, dedo índice con pulgar → cuando comienzan a coger los objetos más pequeños con pinza. Lo hace con E del dedo pulgar e índice. DECÚBITO VENTRAL → • Volteo coordinado: (DP → DS) de estas posiciones, el niño pasa a 4 patas Posición de 4 patas estable: pasa a la sedestación Sedestación oblicua: pasa a 4 patas, sedestación y gateo Tiene una sedestación estable durante mucho tiempo. Sedestación oblicua: pasa a 4 patas a, sedestación y gateo. La sedestación oblicua, el niño tiene apoyo de la mano y en la sedestación lateral con apoyo de codo, esa es la diferencia. En oblicua: a medida que vayamos elevando el objeto va a ir apoyando la mano en vez del codo. De estas dos pasamos al inicio de la sedestación larga: a primera que hacen es con apoyo de sacro. Porque todavía están en una posición en la que no pueden extender bien las piernas y no tienen un enderezamiento completo de la columna. A los 8 meses en DS: Puede jugar independientemente con las manos o con las manos, es decir, hay una coordinación. A los 8 meses y medio: Puede realizar tenaza, la punta del dedo con flexión del pulgar y el índice, y es capaz de coger las cosas más pequeñas, comenzando por ej. con la miga de pan. 8 meses Decúbito prono a supino: El niño disocia la cintura escapular, cae DL y va hacia DS, y en ese momento el niño es capaz de ir girando constantemente de prono → supino, prono → supino. Aquí algunos niños hacen el arrastre, y otros voltean para coger el objeto, lo hacen de una de las dos formas. Y el niño tbn es esa posición ya es capaz de mantener la posición de 4 patas. Es decir, es capaz de moverse ctemente DS, a DP, ya tiene completos casi todos los movimientos para poder desplazarse. Inicio de la sedestación (apoya en sacro): Sedestación larga que la hace con las piernas en E y totalmente recto (aumenta la extensión de MMII). Presión bimanual en vertical: juega con las 2 manos CINESIOLOGÍA DEL 4º TRIMESTRE (9-12 meses): Desde el punto de vista cinesiológico, el niño consigue: ➔ Verticalización ➔ Presión tenaza ➔ Gateo inmaduro ➔ Gateo maduro ➔ Marcha lateral Sedestación bi-isquiática: apoyo en isquios. Presión tenaza Gateo inmaduro: lo hace con F lateral del tronco en 3 puntos VERTICALIZACIÓN: enderezamiento contra la gravedad ✓ Posición de rodillas: tracción de los brazos ✓ Posición de caballero: patrón cruzado Final de los 9 meses: Realiza lo que se llama el gateo inmaduro, se llama así porque tiene 3 apoyos: mano-manorodilla. Y lo hace con flexión del pie y tronco. Todavía no hace un gateo con 4 apoyos. Comenzamos el enderezamiento contra la gravedad, se acerca a un mueble, se coge de él, para pasar a la posición de rodillas buscando la Verticalización. Se coge del mueble, tracciona de los brazos para conseguir enderezarse y ponerse de rodillas. Y luego pasando a posición de caballero haciendo transferencia de peso y flexionando una rodilla. LA LOCOMOCIÓN BÍPEDA (marcha cuadrúpeda) Gateo maduro, alternante, cruzado y rítmico: el peso está distribuido en 4 puntos Primera forma de locomoción humana Bipedestación con apoyo en las manos: Cuando está en la posición de caballero hace una transferencia de peso para ponerse de pie, que todavía lo realiza con tracción de las manos al igual que las anteriores. Y el niño ya es capaz de mantenerse de pie peros siempre cogido en algo. Marcha lateral cruzada: en el plano frontal. Se produce la marca lateral que es la primera marcha que realiza el niño. Ya el niño es capaz de mantenerse de pie, y ya comienza a caminar lateralmente, y la hace en diagonal y es también la primera marcha que tiene que realizar el niño antes de hacer una marcha libre. Par que luego haga una marca libre Marcha bípeda: marcha libre. Y luego la marcha del oso, que es su última marcha. 12 a 14 MESES La marcha libre es cuando el niño es capaz soltarse, la puede realizar con los brazos hacia arriba, cogiéndose su propia ropa, o cogiendo un balón, para así mantener el equilibrio. Todavía no es capaz de realizar una marcha con balanceo de los brazos. 14 – 16 MESES: En los últimos meses hace una marcha que se llama marcha del oso. Va caminando como en los 12-14 meses, u cuando quiere coger un objeto, ponen las manos y empieza la marcha del oso. *En el desarrollo del niño nunca van a la vez el desarrollo motriz y el habla. Siempre comienzan a desarrollar una antes que otra. Sin embargo, la parte de visión y audición siempre van juntos.