TEST DE REINGRESO A LABORES - ALERTA CORONAVIRUS 2020 NOMBRE: EDAD: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CELULAR: ÁREA O PLANTA: PUESTO DE TRABAJO: SEDE A LA QUE REINGRESA: FECHA DE REALIZACIÓN DEL TEST: AGRADECERÍAMOS RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS: 1. Marque con una X si presenta algunos de los síntomas mencionados (día de la evaluación): Presenta a la actualidad Sintomatología respiratoria Tos si no Fiebre si no Dolor de garganta si no Disnea (Dificultad respiratoria, o sensación de falta de aire) si no Malestar general si no Dolor de cabeza si no Dolor muscular, articular, abdominal, pecho si no Estornudos si no Si usted ha presentado o presenta alguno de los síntomas, especifique hace cuantos días se presentaron: ____________________________________________________________________________________ Si presenta otro síntoma que llame su atención. Especificar: ____________________________________ Medición de temperatura: ___________ 2. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona con sintomatología respiratoria (tos, dificultad para respirar, estornudos, fiebre)? Marque según corresponda: Entorno familiar Entorno laboral Entorno de salud Durante viaje Otros, especifique: __________________ No tuve contacto con sintomático respiratorio Indique la última fecha de contacto: ___/___/____ 3. En los últimos 14 días ¿Estuvo en contacto cercano con alguna persona que sea caso confirmado o sospechoso de Coronavirus? Marque según corresponda: Entorno familiar Entorno laboral Entorno de salud Durante viaje (si en caso viajo) Otros, especifiqué: ___________________ No tuve contacto con sintomático respiratorio Indique la última fecha de contacto: ___/___/____ 4. ¿Acudió a algún establecimiento de salud en los últimos 14 días? Si la respuesta es sí, menciona el establecimiento de salud, fecha de la visita y el motivo de la asistencia. No Si, Indique el establecimiento de salud: _______________________________________________________ Fecha: ___/___/____ Motivo: ______________________________________________________________________________ 5. Si usted presenta alguna de estas condiciones, márquelas: Diabetes Inmunodeficiencia (VIH) Gestación Enfermedad renal Enfermedad cardiovascular Enfermedad respiratoria crónica Enfermedad hepática Cáncer Hipertensión arterial Asma Tratamiento con corticoesteroides Otros, especifique: ____________________________________________________ No presento ninguna de estas condiciones de comorbilidad. De conocer los siguientes datos especificarlos: Peso:________, Talla:________. DECLARO QUE LA INFORMACIÓN BRINDADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y ACEPTO QUE SEA UTILIZADA PARA LOS FINES PERTINENTES. --------------------------------------------FIRMA DEL TRABAJADOR