Gid Risk Sosyal Evalyasyon Sikosoyal abreje (EPsA) Non ou konbyen tan gwosès nan moman enskripsyon an Dat nesans fanm ansent lan jou wma ane semèn/ jou (yo) Dat antre nan kontwòl jou wma wi ane Dat kontwòl 3èm trimès jou wma non 1. Antre nan kontwòl gwosès anvan 20 semèn 2. Nivo lekòl pi ba pase sizyèm ane 3. laj pi ba ke 17 lane ENSKRIPSYON 4. Konfli ak matènite Ou te panse nan yon moman entèwomp gwosès la? Ou ta prefere pat ansent? Make wi, si'w reponn pozitivman a youn oubyen tou de kesyon yo 5. Apwi familial ensifizan Ou santi ke'w pa gen tout apwi ke ou ta bezwen de patnè ou a/ oubyen fanmi ou depi lè ou ansent lan? Make wi, si ou santi ke ou jwen apwi nesesè 6. Sentòm depresif yo a. Ou konn santi ou tris, deprime oswa pesimis prèske chak jou yo? b. Ou konn santi kee'w pa jwi oubyen pèdi enterè pou de aktivite ke lontan ki te agreyab oswa enteresan pou ou? Make wi, si youn oubyen plizyè repons nan yo afimatif 7. Izaj oswa abi sibstans Ou konsome kèk nan sibstans sa yo pandan dènye mwa a? a. Sigarèt b. Byè, diven, bwason ki fò oubyen bwason ak lòt alkòl c. Marigwana, kokayin, baz koka, anfetamin oubyen lòt dwòg d. Trankilizan san resèt medikal Make wi, si ou te konsome kèk nan sistans sa yo oubyen souliye sa yo ke ou te itilize pandan dènye semèn nan. Anrejistre kantite ke ou te konsome nan liy ki nan chak opsyon yo 8. Vyolans sèks a. Patnè ou, ex ou oswa lòt nèg konn ensilte'w, imilye'w oubyen menase'w? Li konn di'w ke'w pat dwe ansent? Li kontwole ak ki moun ou pale oubyen lajan ou depanse? (vyolans sikolojik) wi non 3ÈM TRIMÈS wi non ane
