ACNÉ: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO A. Buendía-Eisman y R. Ruiz Villaverde Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina y Hospital Clínico de Granada. titativa y cualitativa) y la modificación de la flora bacteriana. Como consecuencia de la interacción de todas ellas se produce la reacción inflamatoria. Alteración en la queratinización del epitelio folicular Introducción Etiopatogenia El acné es una enfermedad cutánea del folículo pilosebáceo, de etiología multifactorial y carácter autolimitado que afecta principalmente a las zonas de la piel con mayor densidad de glándulas sebáceas, entre las que podemos incluir cara, pecho y parte superior de la espalda. Origina una serie de lesiones elementales que incluyen comedones, pápulas, pústulas, nódulos y cicatrices, cuya presencia va a depender de la forma clínica e intensidad con que se manifieste. Aunque resulta difícil estimar una prevalencia, podríamos decir que en España, entre 2,5 y 3,5 millones de habitantes presentan algún grado de acné, lo cual hace que sea una de las enfermedades cutáneas más frecuentes. Tiene un mayor predominio en la pubertad y adolescencia, aunque no es infrecuente en niños y adultos. Ocurre más a menudo en la raza caucásica que en la negra u oriental. En la adolescencia parece afectar más al sexo masculino, sin embargo en edades más tardías, la ratio se invierte y las lesiones pueden persistir durante más años o bien manifestarse de modo más tardío1. Durante muchos años, algunos médicos han considerado el acné como “cosas de la edad”, o sea, un proceso banal y fisiológico que no requiere tratamiento. Esta concepción ha cambiado en la actualidad, ya que las secuelas inestéticas de un acné mal diagnosticado y tratado pueden llegar a ser verdaderamente importantes y limitantes desde el punto de vista de la calidad de vida del sujeto. Por ello actualmente estamos más concienciados de la necesidad de un diagnóstico preciso de cada tipo de acné procurando un tratamiento adecuado e individualizado para cada paciente. El acné es una enfermedad de la unidad pilosebácea de etiología multifactorial pero no aclarada en su totalidad. Las lesiones de acné tienen una diana específica, el canal folicular, y la glándula sebácea se ve afectada de una manera secundaria. En el canal folicular se producen una serie de alteraciones básicas que van a estar reguladas, bien de forma directa, bien de forma indirecta por los niveles de andrógenos, de origen gonadal, suprarrenal o producidos en los tejidos periféricos, así como por la respuesta individual de la glándula sebácea a dicha estimulación 2 (fig. 1). Las alteraciones básicas son la obstrucción del conducto pilosebáceo, la alteración de la producción de sebo (cuan- Medicine 2002; 8(89):4791-4796 Fig. 1. Etiopatogenia del acné. PMN: polimorfonucleares. En la parte inferior del infundíbulo del folículo piloso se altera el patrón de queratinización. Esta alteración se produce tanto en la calidad como en la cantidad de queratina y parece ser debida a la disminución del contenido de ácido linoleico en el sebo3. Existe un incremento del recambio celular de las células que epitelizan este canal. Como resultado se produce un tapón de queratina que retiene el sebo producido y se genera la lesión que conocemos como comedón. Existen dos tipos de comedones: cerrado y abierto. Alteración en la producción de sebo El paciente con acné produce mayor cantidad de sebo y con diferente composición Aumento puberal de producción de testosterona y dihidrotestosterona Hiperreactividad de la glándula sebácea Aumento de la producción de sebo Disminución en la cantidad de ácido linoléico del sebo Alteración en el proceso de queratinización Aumento del número de Propionibacterium acnes Producción de comedones Liberación de fragmentos de bajo peso molecular de la pared celular de P. acnes Quimiotaxis de PMN, linfocitos y macrófagos Inicio de la inflamación Activación de linfocitos B Producción de anticuerpos Inflamación intensa 4791 ENFERMEDADES DE LA PIEL (II) cualitativa. En el epitelio folicular existe una disminución en la producción de ácido linoleico, responsable de la hiperqueratosis ductal ya mencionada. Otras características son: aumento en la proporción de ácido escualeno (que favorecería la aparición de lesiones inflamatorias), disminución en la proporción de ácidos grasos libres y aumento de triglicéridos4. Otros factores que influyen en la secreción sebácea son la temperatura de la piel, el ciclo menstrual (en el caso de las mujeres), el ritmo circadiano y la influencia hormonal. Modificación de la flora bacteriana El microorganismo predominante en la flora folicular es Propionibacterium acnes, si bien existen otros microorganismos cuya presencia también debemos tener en cuenta: P. granulosum, Staphylococcus epidermidis, micrococos coagulasa negativos y Pitirosporum ovale. El papel de P. acnes está relacionado con el microambiente de la dermis en la que habita. Esto hace que aumente la producción de diferentes enzimas (lipasas y proteasas), que pueden disolver la pared del conducto y estimular la producción de factores quimiotácticos, que, al difundirse en la dermis, atraerán polimorfonucleares (PMN) y macrófagos, contribuyendo al desarrollo de las lesiones inflamatorias del acné5. No debemos olvidar que los análisis bacteriológicos realizados en distintas áreas del cuerpo han demostrado la existencia de una correlación entre la cantidad de P. acnes de una determinada zona y la producción de sebo de la misma, aunque la densidad de colonización bacteriana no parece estar relacionada con la intensidad de las lesiones acneicas. Otros factores cuya participación se sugiere en el acné, aunque su papel parece ser secundario son6: 1. Factor genético. Se ha descrito un acné grave asociado a la cromosomopatía XXY, en cuyo desarrollo intervendrían factores hormonales. La predisposición genética no solo explicaría la posibilidad de sufrir acné, sino también el tipo de afectación clínica de cada paciente. Por ello algunos autores defienden la posibilidad de un patrón de herencia autosómico dominante mientras 4792 que otros se inclinan por una herencia de tipo poligénico. 2. Dieta. No existen evidencias que justifiquen la restricción de determinados alimentos, como el chocolate y las comidas grasas, en las dietas de los sujetos con acné. No obstante, si el paciente relaciona claramente un empeoramiento de sus lesiones con un determinado alimento es recomendable suprimir o reducir la ingesta del mismo. 3. Estrés. Se ha relacionado clásicamente el acné con los estados de ansiedad y las situaciones estresantes, e incluso se ha tratado de determinar la relación existente con determinados tipos de personalidad. Sin embargo, por sí mismo no parece que sea responsable de la aparición de acné. 4. Sudación. El trabajo en lugares con una cierta humedad relativa y la oclusión de las áreas afectadas contribuye ciertamente al empeoramiento de la clínica acneica. 5. Factores climáticos. Es motivo de controversia, ya que es un hecho que un buen número de pacientes mejora de su clínica durante el verano, pero en un tanto por ciento nada desdeñable (20%) el acné empeora. Este empeoramiento parece que podría estar relacionado con la humedad y el sudor. Fig. 2. Comedones abiertos. Fig. 3. Comedones cerrados. Inflamatorias Pápulas Lesión inflamatoria dolorosa espontáneamente y a la palpación que se originan principalmente a partir de un comedón abierto y en alguna ocasión de un comedón cerrado (fig. 4). Manifestaciones clínicas Pústulas Como ya hemos comentado, el acné es una enfermedad polimorfa, en la que a grandes rasgos se pueden distinguir dos tipos de lesiones7: Pueden ser superficiales o profundas y pueden evolucionar a máculas o cicatrices residuales (fig. 5). Nódulos No inflamatorias Comedones Existen dos tipos de comedones: 1. Abierto: también conocido como punto negro, es una lesión puntiforme de menos de 3 mm de diámetro normalmente, cuya pigmentación se debe a la melanina y la oxidación de la queratina. Su evolución a lesiones de características inflamatorias es rara (fig. 2). 2, Cerrado: el comedón cerrado o blanco es una lesión puntiforme del tamaño de una cabeza del alfiler que representa un aumento del volumen del conducto pilosebáceo debido a la distensión causada por la obstrucción ductal (fig. 3). Son lesiones inflamatorias profundas, a veces más palpables que visibles, recubiertas de piel normal o eritematosa, que producen dolor (fig. 6). Fig. 4. Pápulas. ACNÉ: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Fig. 5. Pústulas. Fig. 8. Cicatrices. Formas clínicas Es difícil establecer una sistematización de las formas clínicas de acné, por lo que vamos a considerar una división sencilla de manejar y útil desde el punto de vista práctico: acné vulgar y erupciones acneiformes8. Fig. 6. Nódulos. Quistes Son de tamaño variable, contienen un fluido espeso y purulento. Pueden coalescer en determinadas formas clínicas y tienden a evolucionar dejando cicatrices muy marcadas (fig. 7). Cicatrices Son más frecuentes en los acné nóduloquístico más intensos y ocurren con mayor frecuencia en la porción superior de tronco y en el ángulo mandibular. Pueden ser deprimidas o hipertróficas/queloideas (fig. 8). Lesiones pigmentadas postinflamatorias Máculas eritemato-marronáceas secundarias a las lesiones inflamatorias de acné previamente descritas. Acné vulgar El acné vulgar puede clasificarse según la evolución clínica del mismo y esto nos ayudará a saber en qué estadio nos encontramos. Habitualmente las lesiones clínicas que hemos descrito previamente tienen un orden de aparición cronológico y esto hace que consideremos cinco grados, como aparece reflejado en la tabla 1. En determinadas ocasiones el acné en las mujeres puede ser la expresión de un estado basal de hiperandrogénico, que se engloba bajo el término de SAHA (seborrea, acné, hirsutismo y alopecia). Se observa predominantemente en mujeres de 18 a 20 años con acné pápulo-pustuloso o nodular sin que tengan que presentarse necesariamente y de forma simultánea todas las manifestaciones mencionadas. Para excluir, entonces, causas patológicas ajenas al propio acné hay que realizar por principio en aquellas mujeres con signos clínicos de sospecha una determinación hormonal (testosterona libre, androstendiona, dehidroepiandostendiona sulfato [DHEAs], prolactina y proteína transportadora de hormonas sexuales, hormona folículo-estimulante (FSH) y hormona luteinizante [LH]), así como un estudio de imagen ecográfico que incluya la exploración ovárica y suprarrenal. Básicamente distinguiremos: 1. SAHA ovárico. Ocurre en mujeres algo más jóvenes, con acné nodular intenso, hirsutismo mamario y facial lateral, seborrea y alopecia androgenética leve. El ciclo menstrual es corto y las determinaciones hormonales suelen ser normales o discretamente elevadas. 2. SAHA suprarrenal. Acontece en mujeres algo más mayores (20-40 años) con mayor grado de seborrea, alopecia e hirsutismo. Los ciclos son más largos y dismenorreicos y la DHEAs suele estar elevada. Erupciones acneiformes Se trata de verdaderos acnés inducidos. Acné neonatal El 20% de los niños en la etapa neonatal y durante los primeros años de vida pueden desarrollar acné bajo dos formas clínicas: Neonatorum (debido al paso trasplacentario de andrógenos maternos) e Infantil. Ambos casos responden bien a tratamiento tópico. Acné por medicamentos Corticoides tópicos y/o sitémicos, yododerma y bromoderma (sedantes, expectorantes y combinaciones de vitaminas), difenilhidantoínas, testosterona, rifampicina, isoniacida y minoxidil son algunos de los fármacos que pueden originar acné tras su ingesta, o aplicación tópica en el último caso. Acné estival (acné Mallorca) TABLA 1 Clasificación del acné vulgar Grado 0: preacné. Se caracteriza por una hiperqueratosis folicular Grado I: acné comedoniano. Se caracteriza por la presencia de comedones y pápulas Grado II: pápulas y pústulas superficiales Grado III: pústulas profundas y nódulos Fig. 7. Quistes. Grado IV: nódulos y cicatrices. Acné nódulo-quístico Se caracteriza por la aparición de lesiones pápulo-pustulosas muy pruriginosas en la zona facial y medio-torácica después de la exposición solar. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres en la segunda y tercera década de la vida con fototipos bajos, y parece estar relacionado con un aumento de la sudación a causa del calor. 4793 ENFERMEDADES DE LA PIEL (II) Acné inducido por alimentación parenteral Este tipo de alimentación se caracteriza porque en ocasiones lleva parejo un déficit de aminoácidos esenciales que origina defectos secundarios de la queratinización del folículo. Acné ocupacional Acné por aceites minerales (lubricantes, antioxidantes y refrigerantes), hidrocarburos clorados (agricultores e industria electrónica), alquitrán, DDT, asbestos, brea y creosota. nitis supurativa y la perifoliulitis capitis abscediens et suffodiens. Es más frecuente en varones entre los 15 y 30 años de edad, y las lesiones son bastante más severas que la variedad nodular del acné vulgar con gran profusión de todas las lesiones elementales descritas. Incluso se puede producir una disección a nivel subcutáneo por trayectos fistulosos profundos y múltiples. Se localiza con más frecuencia en cara y en tronco, aunque puede hallarse en otras localizaciones. Las lesiones inflamatorias curan formando cicatrices tanto deprimidas como hipertróficas y/o queloideas9. Diagnóstico diferencial del acné Puede plantearse el diagnóstico diferencial con quistes de millium, dermatitis seborreica, verrugas planas, Molluscum contagiosum, dermatitis perioral, elastoidosis a quistes y comedones de Favré-Racouchot, angiofibromas, sarcoidosis, lúes, entre otras. Nos detendremos sólo en los más frecuentes. Foliculitis Acné por cosméticos: Acné fulminante Actualmente la mayor parte de los cosméticos exhiben la denominación oil-free (libre de aceites) en sus envases, pero aun así se siguen viendo lesiones inflamatorias de localización perioral en adolescentes jóvenes con piel moderadamente seborreica. Regresa sin secuelas semanas o meses después de suspender el cosmético. El “acné por pomadas” se ha descrito en varones de raza negra y se debe a la aplicación de aceites y cremas grasas relacionadas con ritos culturales/tradicionales. También se conoce con el nombre de acné ulceroso febril agudo. Se caracteriza por la aparición súbita de lesiones inflamatorias dolorosas, ulcerativas, donde predominan las costras exuberantes y dejan cicatriz. Es rara la localización facial y se acompaña de manifestaciones generales que incluyen fiebre, poliartralgias, mialgias, adenopatías generalizadas y malestar general. No es extraordinario la existencia de leucocitosis con desviación neutrofílica en el hemograma. Su etiología aún no está bien determinada10. Su confusión se produce porque a veces se asocian ambos tipos de lesiones, normalmente ya que ésta puede ser manifestación de un tratamiento antibiótico mantenido durante largo tiempo. Se describen dos variantes: una producida por bacterias tipo Klebsiella o Enterobacter y otra producida por P. ovale. Otra situación relativamente frecuente, más en varones de raza negra, es la seudofoliculitis de la barba producida por el crecimiento anormal, hacia adentro, del vello de la barba después del afeitado que produce la incarnación del pelo con la respuesta “a cuerpo extraño” característica. En los casos crónicos ofrece muy buen resultado la fotodepilación con láser. Acné queloideo Rosácea También se le ha denominado foliculitis queloidiana de la nuca. Es frecuente en varones de raza negra con antecedentes de acné y se caracteriza por la existencia de pápulas, pústulas, placas y cicatrices hipertróficas sobre todo a nivel de la nuca. Es una dermatosis crónica facial de mayor prevalencia en el sexo femenino, de etiología multifactorial que se sustenta sobre una base de alteración vascular cutánea. En algún momento de su evolución, el/la paciente puede presentar pápulas, pústulas y nódulos. La edad de instauración, la ausencia total de comedones, la presencia de telangiectasias y el eritema difuso apoyan el diagnóstico. Acné mecánico Se puede desarrollar una erupción acneiforme tras un traumatismo mecánico repetido, por accesorios de vestir o por equipos deportivos. Acné tropical Se sitúa principalmente en tronco y nalgas, y si bien su patogenia es desconocida, se suele acompañar de una infección secundaria por estafilococos coagulasa negativos. Formas clínicas graves de acné La gravedad viene determinada por la intensidad del cuadro clínico y por las secuelas cicatriciales que ocasionan. Acné conglobata Forma parte de la denominada tríada de oclusión folicular, junto con la hidrosade4794 Acné necrótico Son pápulas rojizas de 2-5 mm de diámetro que se necrosan con rapidez y dejan una costra hemorrágica. Suelen ser asintomáticas y se localizan en cuero cabelludo y zona anterior de tórax. Pioderma facial Son lesiones nodulares con tendencia a la abscesificación en cara de mujeres jóvenes con antecedentes de acné. Suele coincidir con alteraciones hormonales, embarazo o conflictos emocionales importantes. Tratamiento del acné El enfoque terapéutico del acné está encaminado a corregir los factores etiológicos que contribuyen a su desarrollo11: regular la secreción sebácea, evitar la obstrucción folicular y la formación del comedón, disminuir la población bacteriana y eliminar la inflamación. El tratamiento está en función de la forma clínica y la intensidad. En algunos casos el tratamiento tópico es suficien- ACNÉ: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO te, pero en otros es preciso el sistémico. Tratamiento tópico Peróxido de benzoilo Es un potente agente oxidante derivado del ácido benzoico, con acción queratolítica, antimicrobiana y anticomedoniana. Existen comercializados diferentes preparados en pomada, gel, crema y solución jabonosa a distintas concentraciones (2,5%, 4%, 5% y 10%). Su aplicación puede producir un leve eritema y descamación de la piel, provocando un efecto irritante de intensidad moderada y efecto peeling. En un 1%-2% de los pacientes que lo utilizan se puede desarrollar una dermatitis alérgica de contacto12. Ácido retinoico y derivados El ácido retinoico es un metabolito del retinol que se emplea por vía tópica en las formas más comedogénicas de la enfermedad. Ejerce su acción sobre el recambio celular del conducto pilosebáceo y el proceso de queratinización. Se formula en concentraciones que oscilan entre el 0,025%-0,1%. También puede producir una reacción irritativa con eritema, descamación y sensación de tirantez (dermatitis retinoidal). Debido a su carácter teratogénico su uso en el embarazo está contraindicado. Pueden emplearse otros derivados de la vitamina A, como el isotretinoino, adapaleno o el tazaroteno. Ácido azelaico Tiene acción sobre la queratinización folicular y propiedades antimicrobianas frente a P. acnes. Se utiliza en concentraciones del 20% y en ocasiones puede producir irritación y fotodermatitis. Alfa-hidroxiácidos Se trata de un grupo de ácidos orgánicos que actúan disminuyendo la cohesión de los queratinocitos: ácido glucólico, ácido láctico, ácido málico, ácido cítrico, etc., siendo especialmente útiles en formas comedogénicas de la enfermedad. Sus efectos secundarios irritantes son mínimos. Se usan tópicamente dos veces al día en concentraciones que oscilan entre el 5%15%. Antibióticos tópicos Tratamiento hormonal del acné Solamente tienen acción sobre lesiones inflamatorias. Disminuyen la población de P. acnes. Los antibióticos tópicos más utilizados son: clindamicina 1%-2% y eritromicina 2%-4%. Los efectos de su utilización se aprecian pasadas varias semanas de tratamiento y suelen presentar actividad sinérgica en combinación con otros tratamientos tópicos13. Es la terapia de elección en aquellas mujeres en las que no se aprecia mejoría clínica del acné después de 3 meses de tratamiento antibiótico adecuado aunque no presenten alteraciones hormonales detectables. Su objetivo es frenar la acción androgénica a nivel periférico16. No puede ser utilizada por tanto en varones, por su efecto feminizante y está limitada a mujeres mayores de 15 años y no antes de 2 años de la menarquía. Siempre precisa control dermatológico. Pueden emplearse el acetato de ciproterona. Otros antiandrógenos como la espironolactona y la flutamida tienen acción similar aunque su empleo en acné no está reconocido. Tratamiento sistémico Se reserva para formas inflamatorias intensas y en aquellas en las que no hay una respuesta adecuada al tratamiento tópico14. Antibióticos orales Su acción es bacteriostática y contribuyen a inhibir la quimiotaxis de neutrófilos generando un efecto antiinflamatorio15. Básicamente se utilizan tetraciclinas, minociclina, doxicilina, eritromicina y clindamicina a dosis variables según la intensidad del acné: Clindamicina: 300-600 mg/día. Hay que tener precaución por la posibilidad de desarrollar una colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile. Tetraciclinas: 250 mg-100/día. Entre sus efectos secundarios destaca la pigmentación dentaria, inhibición del crecimiento fetal, foliculitis por gramnegativos, hipertensión endocraneal y diabetes insípida. Minociclina: 100-200 mg/día. Observaremos la posibilidad de alteraciones pigmentarias pardas a nivel local en áreas fotoexpuestas o previamente inflamadas. Otros efectos secundarios a tener en cuenta son: enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico [LES], hepatitis autoinmune) y reacciones de hipersensibilidad graves (enfermedad del suero like, síndrome de hipersensibilidad). Eritromicina: 500-1.000 mg/día. Está indicado cuando existe intolerancia a las tetraciclinas o derivados, o cuando no se ha obtenido una respuesta terapéutica satisfactoria con las mismas. Su administración prolongada puede causar intolerancia gastrointestinal. Corticoides Se utilizan básicamente en dos circunstancias: a bajas dosis en aquellos casos en los que el estudio hormonal demuestra una excesiva liberación de andrógenos por parte de las glándulas suprarrenales (SAHA suprarrenal) o en pacientes afectos de formas graves de acné con alteración del estado general, utilizándose a dosis altas y en corto período de tiempo para reducir el componente inflamatorio del acné nódulo-quístico o del acné fulminans17. Isotretinoína El ácido 13 cis-retinoico es un derivado de la vitamina A cuyo potencial terapéutico radica en suprimir la secreción sebácea, la cornificación ductal y la inflamación. Su posología oscila entre 0,5-1 mg/kg/día según la gravedad y localización del acné hasta alcanzar una dosis total acumulada de 120 mg/kg. Es un tratamiento muy eficaz para pacientes con acné intenso, acné moderado resistente a otros tratamientos y aquellos con gran tendencia a formar cicatrices. Los efectos secundarios son múltiples y por ello hay que realizar una cuidadosa selección del paciente y someterles a una farmacovigilancia especial. La teratogenia es su principal efecto secundario y limita su empleo. El efecto teratogénico se mantiene hasta un mes después de suspender el tratamiento18. A modo de resumen podemos sistematizar el tratamiento del acné según el grado del mismo: 1. Grado 0. En este caso bastará una adecuada higiene facial y/o corporal con la 4795 ENFERMEDADES DE LA PIEL (II) utilización de cremas hidratantes especiales para pieles grasas y/o acneicas. En caso de utilizar maquillaje, éste deberá ser libre de grasas (oil-free). 2. Grado I. Dependiendo del tipo de lesión elemental predominante, se utilizará terapia tópica: retinoides tópicos si predominan las lesiones comedonianas o antibióticos tópicos si prevalecen las lesiones inflamatorias. También puede emplearse el peróxido de benzoilo. 3. Grados II y III. En estos estadios se hace necesaria la utilización de terapia sistémica y habrá que plantear el uso de un antibiótico vía oral o bien terapia hormonal si los estudios complementarios así lo aconsejan. 4. Grado IV. El fármaco más efectivo en este tipo de pacientes es la isotretinoína por vía oral, cuya dosis inicial vendrá determinada por la variedad clínica existente. Tanto en este estadio como en los previos el paciente no deberá olvidar las normas de higiene básicas para su tipo de piel. Una vez controlado el acné es preciso plantearse el tratamiento de sus secuelas. Los procedimientos terapéuticos disponibles incluyen técnicas no quirúrgicas (materiales de relleno, corticoides intralesio- 4796 nales, peelings químicos o crioterapia) o técnicas quirúrgicas (dermo o microdermoabrasión, elevación de cicatrices mediante punch, láser CO2). Con la combinación de todos ellos pueden conseguirse resultados buenos aunque no la eliminación completa de las cicatrices19. En conclusión, dada la prevalencia del acné y su estrecha relación con la calidad de vida de los pacientes que lo padecen, es necesario un cuidadoso conocimiento de los diferentes aspectos clínico-terapéuticos del mismo, para dispensar una atención cualitativamente adecuada. En ningún caso está justificada la prescripción de “resignación” ni considerar esta enfermedad como una banalidad propia de la edad. Efectivamente el acné puede desaparecer con el paso de los años pero dejando secuelas indelebles que, en muchos casos, pueden alterar seriamente la calidad de vida. BIBLIOGRAFÍA 1. Ferrandiz C, Sola MA. Acné. Biblioteca de Dermatología. Madrid: Aula Médica SA; 1993. 2. Strauss JS, Kligman AM. The pathologic dynamics of acne vulgaris. Arch Dermatol 1960;82:779. 3. Rosenfield RL. Pilosebaceous physiology in relation to hirsutism and acne. J Clin Endocrinol Metab 1986;15:341-62. 4. Downing DT, Stewart ME, Wertz PW, Strauss JS. Esential fatty acids and acne. 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