Natalia Salazar Maltrato infantil Definición: es maltrato todo daño físico, emocional, intelectual o moral que sufre un niño por la acción u omisión de las personas a cuyo cuidado se encuentra. Maltrato pasivo o por omisión: Negligencia física: falta de atención temporal o permanente de las necesidades físicas de los niños, por ej: mantenerlos abrigado en verano o no abrigarlo en invierno, no preocuparse de alimentarlo bien (ya sea darle poca comida o darle mucha chatarra) Negligencia emocional: falta persistente de respuesta a las señales, expresiones emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interacción iniciadas por el niño. El afecto es primordial para el desarrollo y la falta puede ser factor de depresión a futuro, alteraciones del crecimiento o problemas de aprendizaje. Abandono: delegación total de los padres/tutores del cuidado del niño en otras personas, con desaparición física y desentendimiento completo de la compañía y cuidado del niño. Está penado por ley. Maltrato activo o por acción: Maltrato físico: cualquier acción no accidental por parte de los padres/tutores que provoque daño físico o enfermedad en el niño o le coloque en grave riesgo de padecerlo. Maltrato psicológico: hostilidad verbal crónica en forma de insulto, desprecio, crítica o amenaza de abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de interacción infantiles (desde la evitación hasta el encierro o confinamiento) por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar. Abuso sexual: cualquier clase de contacto sexual, utilización para la realización de actos sexuales o como objeto de estimulación sexual, de un adulto con un niño, donde el primero posee una posición de poder o autoridad sobre un niño. Legamente el abusador debe tener ≥ 5 años de diferencia, si no, es una conducta de exploración sexual, pero no quiere decir que no sea traumático. Signos físicos de maltrato Síndrome del niño sacudido (lactantes): Menores de 1 año más frecuente (hasta 5 años), llanto asociado inconsolable + padres sobrepasados Consecuencias: hematoma subdural, desprendimiento de retina (ceguera), daño cerebral con secuelas de por vida, parálisis cerebral, dificultades de aprendizaje y de comportamiento, epilepsia y muerte Fractura en tallo verde Fracturas o lesiones que se repiten y de origen inexplicable 2/3 de los menores de 3 años crónicamente maltratados sufren secuelas cerebrales Para demostrar el maltrato muchas veces se necesita evidencia (fotos, radiografías, cicatrices), existen protocolos en los centros médicos donde se activa la sospecha de maltrato y hay una serie de exámenes que se realizan. Maltrato psicológico o emocional Humillaciones, descalificaciones, amenazas de exclusión o abandono La ausencia de golpe parece quitarle el significado de abusivo Daño: autoestima, seguridad y confianza en sí mismo Mensaje se hace parte de su desarrollo de identidad Puede que se vea como algo más leve porque no hay daño físico, pero este suele ser más frecuente que el maltrato físico, por lo que es más crónico y puede provocar mucho daño a futuro. Niños crecen pensado que son una basura y que la manera en que se relacionan con el mundo es agresiva y pueden llegar a ser futuros maltratadores. Abuso sexual en la infancia (ASI) Toda interacción sexualizada entre un adulto y un niño, por ej: que los hagan ver pornografía También cuando existe entre el abusador y la victima una diferencia de edad significativa (5 años) Desde gestos hasta relaciones sexuales Extrafamiliar v/s intrafamiliar No necesariamente debe haber contacto: puede ser que alguien se masturbe al lado, que lo hagan ver porno, etc Hay amenazas de por medio, es un proceso progresivo que lleva al abuso, no es de un día para otro, el abusador trabaja al niño previamente, genera confianza y luego amenaza (le trabaja la mente) Otras formas de maltrato bullying, explotación comercial (en países menos desarrollados), abuso fetal, síndrome de alienación parental, síndrome de Munchhausen por poder Bullying: se define como acoso físico o verbal hacia un niño o conflicto de un niño con más de 1 persona (un grupo), si el conflicto es 1:1 no es bullying. Es un acto reiterado, crónico, programado e intencionado. Planean como molestar y cuando molestar al niño. Si dos niños pelean espontáneamente eso no es bullying. Abuso fetal: aborto con inyección letal al corazón cuando se sabe que intrauterino también sienten dolor o experimentos en fetos (por ej: Francia está permitido el aborto hasta los 8 meses) Sd alienación parental: cuando se separan los padres y ponen al medio a los hijos (los papas no se hablan y se mandan los mensajes a través de los hijos, los ponen en situaciones muy incómodas, los hacen elegir entre los padres). Cuando un niño lo pasa mal por un conflicto parental podría ser considerado un tipo de maltrato, se podría llegar a denunciar si no cambian la manera de tratar a los hijos. Sd Munchhausen por poder o trastorno facticio: madre o padre busca atención enfermando al hijo, lo enferma a propósito (le da o inyecta medicamentos, saca fotos de síntomas inventados, por ej: caca con sangre externa). Tienen un conocimiento amplio de las enfermedades que supuestamente sufren los hijos, tienen colección de exámenes, fotos, visitas médicas. Parecen muy buenas madres, someten a sus hijos a todo tipo de estudio. Se sospecha si es que los síntomas solo se presentan cuando esta la mamá, se puede ver que mejora al separarlos. Es "por poder" porque se inventa la enfermedad en otro, cuando es hacia uno mismo es el típico Munchhausen. El maltrato no siempre es evidente. Es difícil distinguir entre agresión, negligencia o falta de cuidado. El mejor indicador: la contradicción entre los hechos y lo que cuenta el responsable. Del cuerpo del niño que soporta malos tratos se puede hacer una doble lectura: médica y psicológica. Maltrato en Chile Existe mayor violencia desde la madre tanto leve como grave, se ve más en madres monoparentales de varios hijos que se ven sobrepasadas, nivel socioeconómico bajo, problemas domésticos o laborales El principal factor de riesgo para que los niños sean maltratados es la violencia entre los padres interacción violenta de los padres provoca un ambiente de violencia en toda la familia que los niños aprenden De los menores que viven bajo estas condiciones, el 78.3% son víctimas de violencia física grave De estos, sólo el 2% acude a carabineros o juzgados (muy pocos son denunciados porque muchas veces se cree que es una crianza normal) El 48% de los niños con violencia física grave considera positivo o que tiene finalidad el golpear a los niños (integran en su mente "lo hago por tu bien", "a golpes se aprende", "a mí me hicieron lo mismo y no me paso nada") Factores de riesgo asociado al victimario Descompensaciones episódicas ligadas a condiciones familiares precarias, nacimiento inoportuno o prematuro, aislamiento, agotamiento psíquico y tareas domésticas que desbordan, pareja alcohólica, inestable o que no está. Abusos episódicos, intermitentes. Pueden estar un tiempo sin maltratar y de repente les viene la wea. Más factible intervenir cuando el abuso es episódico que cuando es crónico de todos los días. Personalidades anormales anafectividad, ausencia de culpa, intolerancia a la frustración. Personalidades en mosaico sobre un fondo de inmadurez y de carencias. Pasos al acto. Pulsiones agresivas, atribuyen al niño sentimientos aberrantes. Trastornos de personalidad limítrofe, antisocial son mas proclives a maltratar porque no tienen afecto o empatía por los niños. Factores asociados al niño Temperamento difícil, por ej: niños con déficit atencional son más proclives a ser maltratados porque son más hiperactivos, hacen desorden, consumen la energía de los padres. Ser hombre Menor de 6 años Retardo mental o trastorno del desarrollo, por ej: niños autistas, que no tengan buen desarrollo del lenguaje Prematurez Factores asociados a la circunstancia Estresores sociales y sus gatillantes Violencia intrafamiliar Psicopatología parental asociada: Pocos estudios Depresión en madre Abuso de alcohol en padre Trastorno de personalidad antisocial o borderline Agresivos Somatizadores (se quejan mucho) Dificultad en el manejo de conflictos Presentan un aumento de alerta (hiperarousal) Dinámica de la agresión: adulto entra en un estado "crepuscular" y pierde el manejo de sí mismo, es casi un acto compulsivo Paso al acto en forma compulsiva y repetitiva Su objetivo es el niño Bajo autocontrol Ven al niño como un extraño o como un objeto hacia el cual pueden descargar su ira Cuando sospechar Consulta tardía, se ven lesiones antiguas o lesiones previas Existe una historia incompatible con los hallazgos físicos Injurias repetidas Psicopatología asociada en el niño (emocional) Observación temprana: niños tristes, apáticos, asustados, agitación patológica, ausencia de llantos, retraso psicomotor (logran los hitos pero más tarde), alteración en el contacto y apego Mediano plazo: inestables, agitados, distráctil, rechazado por el grupo, buscando el contacto con el adulto A largo plazo: perturbaciones graves de personalidad, signos graves de retraso, impulsividad, comportamiento predelictual (niños antisociales y maltratadores) Presentación clínica al momento de consultar: o Depresión o Trastorno de ansiedad o Trastorno reactivo de la vinculación en la infancia: pueden tener una rápida sobreinvolucración con los adultos, agarran confianza altiro, fácilmente abrazan y dan besos sin conocerlos (en general los niños al principio están a la defensiva con quienes no conocen) o el otro extremo, son demasiado desconfiados, aunque el adulto se muestre como una buena persona no se relajan y nunca salen de su retraimiento (por ej: el doctor) o Déficit atencional e hiperactividad o Trastorno oposicionista desafiante y de conducta o Trastorno por estrés post traumático Secuelas Problemas cognitivos Discapacidades Problemas de aprendizaje Comportamiento agresivo Conducta criminal Abuso de sustancias Secuelas neurológicas Problemas de memoria, del lenguaje y del aprendizaje Retraso mental Secuelas motoras Sistema límbico afectado: amígdala e hipocampo (ansiedad y reacciones hiperactivas) Estrés crónico menor ramificación de neuronas en el hipocampo (aprendizaje y memoria) Amígdala aumento de la alerta y de estados de excitación Lactante Preescolar Escolar Púber Adolescente Indicadores maltrato Indicadores abuso sexual infantil Sd niño sacudido, mal nutrición, signos de abandono o negligencia (por ej: dermatitis del pañal) Contusiones y/o fracturas a repetición, fractura en tallo verde, enuresis, conductas regresivas (por ej: se chupan el dedo, se comporta o habla como si tuviera menor edad o fuera una guagua) Trastornos emocionales y/o conductuales, actitud de extrema inhibición, aislamiento, baja autoestima Signos de abandono y negligencia, irritabilidad, mal nutrición, ¡OJO lesiones en genitales! Conductas erotizadas, juego sexual con padres o muñecas, masturbación compulsiva o con objetos, encopresis, enuresis Agresividad, conductas autolesivas, síndromes depresivos, problemas conductuales, comienzan a conformarse los tto de personalidad Trastornos depresivos, trastornos de personalidad, intento autolítico Sentimiento de estigmatización o culpa, síndromes depresivos o ansiosos, alteraciones de la conducta Identificación con el agresor, alteraciones de conducta, trastornos emocionales en las niñas, TEPT, alteración psicosexual Riesgo de embarazo, intento de suicidio, TEPT, alteración psicosexual Niños que han sido maltratados tienen mayor riesgo de tener un trastorno severo de la personalidad, pueden llegar a las autoagresiones e incluso suicidio, pueden abusar de sustancias, trastornos conductuales, embarazos de riesgo a temprana edad (el maltrato y el abuso pueden generar una amplia gama de síntomas) Masturbación compulsiva no siempre se relaciona a abuso sexual, puede estar asociado a un trastorno de ansiedad y buscan ese placer para calmarse. Trauma complejo o trauma de TEPT: niño puede generar un cuadro disociativo (personalidad múltiple es el termino antiguo. Alteraciones psicosexuales, por ej: pueden intentar repetir con otros niños lo que les hacen a ellos. En general, el maltrato puede dar una gran variedad de síntomas y signos, se debe tener alto índice de sospecha. Siempre correlacionar estas alteraciones psiquiátricas con examen físico o la confesión del niño/a por sí sola (motivo suficiente para denunciar). A veces es mejor cuando denuncia alguien dentro del círculo familiar, el dr denuncia cuando ya no hay opción. Cuando se exploran conductas sexuales en un niño se hace con un equipo especializado (no cualquier pelagato preguntándole si abusaron de el o ella porque pueden generar una retraumatización), llamar al equipo de salud mental asociado al centro medico donde uno ve al niño, no interrogarlo en plena urgencia, sólo si cuenta de forma espontánea, ya que muchos niños están bajo amenaza o creen que les va a pasar algo muy malo si lo cuentan. Como no siempre se puede acceder a un psicólogo o psiquiatra de turno uno puede hacer una denuncia por sospecha de maltrato o abuso, lamentablemente la denuncia queda a tu nombre (no al nombre de la institución) y te van a contactar a ti, pero es una obligación medica denunciar. En el sistema publico es mucho más fácil y expedito que en sistema privado. OJO se debe hacer una denuncia a carabineros, PDI o a la OPD y paralelamente se debe hacer un recurso de protección, que significa que no pueden sacar al niño del hospital o la clínica. Muchas veces es más complicado el recurso de protección en el sistema privado porque alguien se tiene que hacer cargo monetariamente de mantener al niño hospitalizado y obviamente no todas las familias asumen (menos si son los malditos maltratadores). Intervenciones Protección eficiente, si se debe quedar hospitalizado se tiene que mantener vigilado que nadie se lo pueda robar, a no ser que se pueda quedar con otro familiar ajeno a los maltratadores (queda todo consignado) Coherencia en las medidas adoptadas Evaluación en profundidad y a largo término de la situación familiar Atención global de la familia siempre, con el fin de mantener el vínculo con familia biológica, esa familia también necesita ayuda, la idea es mejorar la relación, ya que al final siempre serán familia (puede que los padres estén pasando por una situación especifica muy complicada o tengan trastornos psiquiátricos no dx o no tratados) Equipo multidisciplinario: equipo de urgencias, UCI, salud mental, pediatría, rayos, asistente social (cuando hay) Objetivos del tratamiento: Mejorar la capacidad de la familia para entrenar diferentes etapas del ciclo vital Mejorar la calidad de las relaciones familiares Disminuir factores de estrés psicosocial Reforzar sistemas de apoyo social Tratamiento de psicopatología asociada Preguntas del público - ¿Pueden los niños mentir o inventar un maltrato? Mediante la entrevista uno se puede dar cuenta de la concordancia de los hechos con lo que cuenta el niño, junto con el examen físico (por ej: imposible que si dice que lo queman con cigarros no tenga ninguna cicatriz) y siempre se contrasta con la versión de los padres. La sospecha siempre está, pero hay situaciones donde es muy evidente el maltrato, como cuando consultan en urgencias. - Uno no puede denunciar y desentenderse del niño, no basta solo con mandarlo para la casa, se tiene que hacer seguimiento y trabajar con el niño y con el maltratador (tratar de ayudar a ambos) - Siempre tener tacto cuando uno sospecha maltrato, nunca encarar o acusar directamente a los padres, porque puedo provocar que salgan corriendo todo lo que llamamos hacerse el larry ANEXO Cómo hacer la denuncia (no lo vimos)
