MANUAL TREC

MÁSTER UNIVERSITARIO EN TERAPIAS PSICOLÓGICAS DE
TERCERA GENERACIÓN
Módulo I. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito
Clínico
EVOLUCIÓN DE LA
TERAPIA COGNITIVOCONDUCTUAL
Dra. D. ª Berenice Serrano Zárate
Dr. D. Juan Francisco Godoy García
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Máster Universitario en
Terapias Psicológicas de Tercera Generación
Evolución de la terapia cognitivo-conductual
Módulo I. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito
Clínico
6ECTS
Dra. D. ª Berenice Serrano Zárate
Dr. D. Juan Francisco Godoy García
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Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación
Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
Índice
Tema 1. El surgimiento y evolución de los tratamientos psicológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.Primera y segunda ola de los tratamientos psicológicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.La evolución y desarrollo de las técnicas cognitivo-conductuales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.1.
Técnicas basadas en el condicionamiento operante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.2. Técnicas de control de la activación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.3. Técnicas de afrontamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.4.Psicoterapias racionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.5. Técnicas de exposición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.6. Técnicas de autocontrol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.7. Técnicas de solución de problemas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.8.Entrenamiento en habilidades sociales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tema 2. La tercera ola de tratamientos psicológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1. Terapia de aceptación y compromiso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2.Psicoterapia analítica funcional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. Terapia dialéctica-conductual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. Terapia de activación conductual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.Mindfulness o conciencia plena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6. Terapia basada en realidad virtual y otras tecnologías. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7.Psicología positiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.8.Desensibilización y reproceso por el movimiento de los ojos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.9. Tratamientos basados en la hipnosis despierta y sugestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.10. Terapia focalizada en las emociones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Tema 3. Promoción de la salud, el bienestar y la calidad de vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.Salud y enfermedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.Variables psicológicas y psicosociales relacionadas con la salud y la enfermedad. . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.Objetivos y estrategias en la promoción de la salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.Contenidos de los programas de promoción de la salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.6.Estructura de los programas de promoción de la salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Glosario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Enlaces de interés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
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Leyenda
Glosario
Términos cuya definición correspondiente está en el apartado “Glosario”.
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
Tema 1.
El surgimiento y evolución de los tratamientos psicológicos
Los tratamientos psicológicos constituyen un amplio conjunto de intervenciones con diferentes
metodologías en función de los modelos teóricos que las sustentan y con diferente eficacia y eficiencia.
Existen muchos procedimientos y técnicas de intervención psicológica, tales como, las estrategias de
respiración, relajación, estiramientos musculares, meditación, desensibilización sistemática,
inundación e implosión, métodos operantes, métodos aversivos, reestructuración cognitiva, terapia
racional-emotiva, detención del pensamiento, proyección en el tiempo, modelado, entrenamiento en
autoinstrucciones, inoculación de estrés, autocontrol, autorregulación y biofeedback/neurofeedback,
entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en solución de problemas, ejercicio físico
aeróbico, entre otros. Entre ellas, las terapias cognitivo-conductuales surgieron, como complemento
de las ya existentes (psicoanálisis, gestaltistas, humanistas, etc.) basadas en modelos teóricos con un
fuerte componente de corte experimental y del aprendizaje (Godoy, 2012).
Este origen teórico y la constante evaluación de su eficacia las ha convertido, en su conjunto, en las
terapias psicológicas más eficaces y eficientes como demuestran inequívocamente los estudios de
metaanálisis (p. ej. Gooding y Tarrier, 2009; Haby et al., 2006; Jarry et al., 2005; Jónsson y Hougaard,
2009; Pilling, et al., 2002; Van Etten y Taylor, 1998; Westen y Morrison, 2001) y el planteamiento de los
tratamientos psicológicos empíricamente validados o tratamientos psicológicos basados en la
evidencia (Nathan y Gorman, 2015) del cual se han derivado diversas guías de tratamiento como son
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las publicadas por la Sociedad de Psicología Clínica de la División 12 de la American Psychological
Association o del National Registry of Evidence-Based Programs and Practices, en Estados Unidos; el
National Institute for Health and Clinical Excellence, en Inglaterra; o las Guías de Práctica Clínica del
Sistema Nacional de Salud, en España.
1.1. Primera y segunda ola de los tratamientos psicológicos
La evolución de los tratamientos psicológicos, asumiendo la referencia de Krasner (1990), se ha
caracterizado por una primera ola en la cual predominaron las “técnicas de condicionamiento”; y una
segunda ola en la que predominan las “técnicas o terapias cognitivas”. Las terapias incluidas en estas
dos olas de desarrollo de los tratamientos psicológicos comparten un proceder clínico común,
orientarse al cambio directo de la conducta. La primera ola se caracterizaría por su carácter empírico
y experimental y por el cambio de la conducta a partir del manejo directo de los antecedentes o
consecuentes de la conducta. La segunda ola se centró en cambiar los procesos cognitivos mediadores
entre los estímulos o antecedentes de la conducta y la conducta misma.
Durante la primera ola, el modelo operante, a pesar de sus contribuciones a la terapia, estaba en gran
medida agotado a finales de los años 70 y empezaron a oírse voces críticas como las de Azrin (1977).
El modelo operante no parecía metodológicamente adecuado para tratar la mayor parte de los
problemas de los pacientes adultos ambulatorios (Jacobson, 1991), ni parecía relevante para tratar
muchos de los casos que se presentaban en la consulta, por ejemplo, los trastornos de ansiedad. La
carencia de un enfoque radicalmente conductista de la conducta verbal había dado lugar a que el
análisis de conducta viera limitado su campo de actividad. El análisis de conducta tuvo que centrarse,
pues, en problemas atendidos en instituciones, porque éstas permitían un control ambiental casi
total, o en problemas de conducta simples, si el paciente era ambulatorio. Kohlenberg, Tsai y Dougher
(1993) explican estas limitaciones por dos razones: (1) la dificultad para atender problemas que se
supone no ocurren durante la sesión terapéutica y que, por tanto, no se pueden observar ni modificar
directamente; (2) las técnicas del análisis de conducta aplicada no estaban preparadas para modificar
la conducta verbal y, básicamente, es conducta verbal lo que ocurre en una sesión clínica con pacientes
ambulatorios o externos. Esta situación demandaba una innovación y, como dice Wilson (1990) y
pregonan sus representantes más distinguidos, vendría del conductismo radical.
Durante la segunda ola, las terapias cognitivas fueron creciendo en visibilidad y popularidad y se
convirtieron en un desarrollo significativo de la psicología de finales del siglo XX. Sugieren no sólo un
fértil territorio para el desarrollo teórico, sino también una diferenciación emergente entre
acercamientos al facilitar la interacción entre las ciencias cognitivas y los servicios psicológicos. Las
críticas al paradigma en que se movía la terapia cognitiva tradicional (Mahoney, 1980), cuando aún
estaban en auge las terapias cognitivas, avisaban no sólo de ciertas limitaciones de la terapia cognitiva,
sino también de una forma distinta de entender lo cognitivo y la terapia. Mahoney criticaba en la
terapia cognitiva tradicional: (1) su tendencia a pasar por alto, desestimar e, incluso, atacar la
importancia de los procesos inconscientes; (2) su tendencia a considerar los sentimientos de forma
muy limitada, como artefactos o fenoménicos que debían controlarse en lugar de experimentarse; (3)
su pobre con las teorías de la cognición de su tiempo; (4) su énfasis excesivo en el isomorfismo entre
las palabras y las creencias y en el papel que juega la racionalidad en la adaptación y; (5) su distinción,
implícitamente atribuida, entre el pensamiento del terapeuta y del paciente.
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
Posteriormente, Mahoney (1988), analizando las divergencias dentro del modelo cognitivo, sugirió
que los temas emergentes del constructivismo, las meta-teorías motóricas, los enfoques evolutivos y
de sistemas, así como los contextos sociales del Yo, reflejaban lo que muy bien podía ser la primera
revolución dentro del cognitivismo. Él distinguía entre teóricos y consejeros cognitivos racionalistas
que argumentaban la supremacía causal de las creencias y tendían a enfatizar el contacto con la
realidad, el pensar realista, y la racionalidad como la vía preferida hacia el desarrollo psicológico
individual. Frente a ellos, los proponentes de un enfoque evolutivo y constructivista desafiaban los
conceptos tradicionales de la realidad, del conocer y de la racionalidad, así como los conceptos de
trastorno y enfermedad. Como consecuencia de estas diferencias, Mahoney propuso la división entre
terapias cognitivas racionalistas y post-racionalistas y, de forma más concreta, constructivistas. En las
terapias cognitivas constructivistas aparecen diferencias y comunalidades, aunque en esencia afirman
que los seres humanos creamos y construimos activamente nuestras realidades personales y sociales;
sus notas más relevantes fueron: (1) la mente es un sistema activo, constructivo, y no sólo un receptor
pasivo de datos sensoriales (Weimer, 1977); (2) no se puede asumir la validez del conocimiento
(Polkinghorne, 1992), en consonancia con el principio de incertidumbre de Heisenberg todo lo que
conocemos es un fenómeno conjunto del observador y lo observado; (3) es difícil señalar cuáles son
las metas de la psicoterapia constructivista, ya que ésta es básicamente teleonómica (con una
dirección, pero sin un final explícito). La psicoterapia constructivista no busca un resultado estándar
para todos los pacientes, puesto que la realidad es percibida y conocida de una forma totalmente
idiosincrásica por cada cliente (Carmin y Dowd, 1988). Un aspecto fundamental del constructivismo
moderno fue su aceptación de lo que Weimer (1977) denominó las metateorías motóricas de la
mente. Estas son familias o grupos de teorías que conciben la mente humana como de naturaleza
proactiva al mismo tiempo que reactiva. Aquí el contraste importante está en la concepción activa
(de dentro a fuera) del conocimiento y la perspectiva más pasiva (de fuera a dentro) ofrecida por las
meta-teorías sensoriales. Otra característica importante, derivada de la epistemología evolutiva, es
que el terapeuta constructivista debe definir el cambio dentro de la perspectiva total del paciente
(Guidano, 1987) y situar la finalidad de la terapia en el mundo del paciente en coherencia con sus
estructuras socio-cognitivas. Esta posición de los terapeutas significa primar o equiparar el
conocimiento y comprensión que los pacientes tienen de sus problemas frente a los del terapeuta
(Joyce-Moniz, 1985). Esta posición nos permite entender la distinción que se hace entre la realidad de
primer y la de segundo orden (Watzlawick, 1990). La realidad de primer orden se refiere a una realidad
objetiva, mientras que la realidad de segundo orden se refiere a la que construimos al dar significado
o valor a la realidad de primer orden. El terapeuta constructivista trabaja con esta realidad de segundo
orden, trabaja con las consecuencias que para el paciente tiene su forma de ver el mundo, sus
pensamientos, sentimientos, acciones, etc., y no intenta dirigir al paciente para que logre un ajuste al
mundo de lo real entendido en el sentido de la realidad de primer orden.
Todas estas ideas aportadas por los teóricos cognitivos no racionalistas abonaron el campo para la
aparición y desarrollo de una nueva ola de terapias (Godoy, 2012), la llamada “tercera generación”.
1.2. La evolución y desarrollo de las técnicas cognitivo-conductuales
En este apartado describimos las principales características y procedimientos de las técnicas cognitivas
y conductuales más comúnmente utilizadas en los tratamientos psicológicos, y cuyo auge surgió y se
desarrolló durante la primera y segunda ola de los tratamientos psicológicos.
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1.2.1. Técnicas basadas en el condicionamiento operante
Reforzamiento positivo
Llamamos técnicas de reforzamiento a las estrategias basadas en el manejo de las contingencias de
reforzamiento. Su característica general será la presentación de refuerzo contingente a la emisión de
la conducta deseada con el fin de aumentar la probabilidad de su emisión en el futuro. Son, pues,
técnicas operantes para el desarrollo de nuevas conductas. La estrategia general está orientada al
manejo de contingencias de reforzamiento (Godoy, 2012).
Se caracterizan por la aplicación de reforzamiento positivo contingente a la emisión de la conducta
deseable. En este tipo de programas existen una serie de principios o reglas que deben respetarse
para mejorar la eficacia terapéutica de los mismos.
Pasos para su aplicación:
•• Los reforzadores, de cualquier tipo, deben ser definidos como tales en términos de cómo
afectan a la persona, ya que lo que es reforzante para unas personas no es necesariamente
reforzante para otras.
•• Es totalmente necesario que las consecuencias sean contingentes, lo más próximas posible a
la emisión de la conducta.
•• Hay que estar totalmente seguros de cuál es la conducta-objetivo, a fin de reforzar únicamente
dicha conducta o cualquier aproximación a la conducta final.
•• Debe aplicarse de modo consistente, de acuerdo con un plan previamente establecido.
•• Debe utilizarse la más amplia variedad posible de reforzadores con el fin de aumentar la
motivación y evitar la saciación.
•• Pasar progresivamente de reforzadores materiales a actividades y refuerzos sociales, más
potentes que los primeros.
Entre las principales técnicas de reforzamiento positivo pueden destacarse el (1) moldeamiento y (2)
la economía de fichas.
1) Moldeamiento
La instauración de nuevas conductas mediante procedimientos de reforzamiento exige, como
venimos viendo, la emisión de la misma y su reforzamiento contingente. Sin embargo, en aquellas
conductas de baja probabilidad de emisión o de alta complejidad es poco adecuado esperar su
aparición para reforzarlas. Una estrategia alternativa nos la ofrecen los procedimientos de
moldeamiento, al subdividir la conducta-terminal o meta en aproximaciones sucesivas a la misma. El
moldeamiento se caracterizará, pues, por el reforzamiento sistemático de las aproximaciones
sucesivas a la conducta-terminal, extinguiendo o castigando las respuestas incompatibles con la
conducta objetivo (Godoy, 2012).
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Pasos para su aplicación:
•• Subdividir la conducta-terminal en aproximaciones sucesivas a la misma.
•• Reforzar la emisión de la respuesta.
•• Ignorar o castigar emisiones de otras respuestas incompatibles.
2) Economía de fichas
Se caracteriza por utilizar un tipo de reforzador generalizado (ficha) que puede posteriormente
canjearse por la más amplia variedad de reforzadores para el paciente. Las principales ventajas de la
economía de fichas son dos: (1) por su flexibilidad permite individualizar mucho los programas, y, (2)
favorece el aumento de motivación por parte del paciente, quien lucha por conseguir cada vez
reforzadores más potentes (Godoy, 2012).
Pasos para su aplicación:
I.
Fase de implantación (preparación del programa):
•• Identificar la(s) conducta(s) objetivo.
•• Elegir el tipo de fichas más apropiadas.
•• Seleccionar los reforzadores de apoyo.
•• Especificar las reglas del sistema.
II. Fase de desvanecimiento (reducción y eliminación de las fichas):
•• Aumentar el tiempo entre las entregas de fichas.
•• Incrementar el criterio para la obtención de las fichas.
•• Reducir el número de fichas ganadas por la ejecución de las conductas objetivo.
•• Aumentar el número de fichas necesario para ganar los reforzadores de apoyo.
En programas combinados, podemos mezclar el reforzamiento de las respuestas adecuadas con el
castigo de las respuestas incompatibles (p. ej., mediante coste de respuesta).
Técnicas de reforzamiento negativo
Se caracterizan por la retirada de una estimulación aversiva contingente a la emisión de la conducta
deseable.
Pasos para su aplicación:
•• Instauración de una estimulación aversiva.
•• Retirada de la misma, contingente con la aparición de la conducta deseable.
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Evolución de la terapia cognitivo-conductual
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Al exigir el procedimiento aversión previa es recomendable no utilizarlo si se dispone de otra técnica
no aversiva.
Castigo
Las terapias basadas en el castigo, o métodos aversivos, se basan en la utilización, para el control o
modificación de la conducta, de las contingencias de castigo, siendo, como es sabido, la estrategia de
control conductual más utilizada en nuestra cultura. Consisten tanto en la presentación contingente
a la conducta indeseable de estimulación aversiva (castigo positivo) como en la retirada contingente
a la emisión de conducta no deseada de reforzadores positivos (castigo negativo) con el fin de
disminuir su probabilidad de emisión en el futuro. Son, pues, técnicas operantes para la reducción de
conductas. El fundamento teórico de los métodos aversivos radica en los conocidos efectos supresores
del castigo sobre la conducta indeseable. Por ello, los métodos aversivos son muy efectivos. Sin
embargo, se sabe que el castigo tiene importantes efectos negativos colaterales que desaconsejan su
utilización, como son, fundamentalmente, la generación de subproductos emocionales del tipo
agresividad, inhibición, frustración, etc., la evidencia de que solemos acostumbrarnos al castigo y, por
último, el hecho de que su eficacia está ligada a la presencia de la instancia castigadora, emitiéndose
la conducta indeseable en ausencia del agente punitivo. Por estos efectos negativos, sólo debemos
utilizar el castigo cuando no tengamos disponible otra terapia basada en el refuerzo o en la extinción.
Las estrategias de control basadas en el castigo consisten en la presentación de estimulación aversiva/
retirada de reforzadores contingente a la emisión de la conducta no deseada. Pueden distinguirse
dos metodologías: (1) técnicas de castigo positivo y (2) técnicas de castigo negativo (Godoy, 2012).
1) Técnicas de castigo positivo
Consisten en la presentación de estimulación aversiva contingente a la conducta no deseable.
Pasos para su aplicación:
•• Introducción del castigo: debe introducirse en su completa intensidad.
•• Intensidad del castigo: debe introducirse en su máxima intensidad.
•• Inmediatez del castigo: debe administrarse inmediatamente después de la emisión de la
conducta no deseada.
•• Programación del castigo: debe introducirse siempre que se presenta la conducta-problema.
En resumen, para su mayor eficacia, un estímulo aversivo debe ser de la intensidad máxima desde el
principio, debe ser de la mayor intensidad posible, debe seguir inmediatamente a la conducta
indeseable y, debe seguir a cada ocurrencia de la misma.
2) Técnicas de castigo negativo
Se caracterizarán por la retirada contingente a la emisión de la conducta indeseable de reforzadores.
De entre estas estrategias merecen destacarse (a) el coste de respuesta y (b) el tiempo fuera de
reforzamiento positivo.
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
Coste de respuesta
Consiste en la retirada del reforzador por la emisión de una respuesta. Un ejemplo típico sería una
multa: se sanciona una transgresión de una norma.
Tiempo fuera de reforzamiento positivo
Aunque es una técnica que suele incluirse en el grupo de castigo negativo, es bueno tener presente
que podría considerársele también como una técnica de extinción. Consiste en someter a la persona
a cualquier tipo de circunstancias en las que se haga imposible la posibilidad de refuerzo. Un ejemplo
típico sería la cárcel.
Extinción
Está basada, como se deduce por su nombre, en el principio de la extinción, por lo que su fundamento
teórico será la debilitación y cese de la conducta al perderse la relación de contingencia entre la
misma y el reforzamiento que la mantiene. Como consecuencia de esa ruptura obtendremos la
disminución de la frecuencia de la conducta y su posterior eliminación del repertorio de la persona.
El procedimiento general será el manejo de contingencias de forma que la conducta indeseable no
obtenga consecuencias por su emisión. Pueden distinguirse dos tipos de metodologías: (1) eliminación
del refuerzo y (2) respuestas de evitación y escape (Godoy, 2012).
Pasos para su aplicación:
1) Eliminación del refuerzo: esta estrategia se basará en eliminar el refuerzo con finalidad de
extinción en aquellas conductas mantenidas con base en el reforzamiento. Así, ahora, la
emisión de conducta indeseable no conllevará ningún tipo de reforzamiento.
2) Respuestas de evitación y escape: en este tipo de conductas, mantenidas por la disminución de
la ansiedad acompañante a su emisión, la estrategia será la “exposición” de la persona ante las
situaciones ansiógenas.
1.2.2. Técnicas de control de la activación
Respiración diafragmática
Los orientales siempre han prestado una grandísima atención a la respiración, los occidentales la
estamos incorporando recientemente como una importante técnica de reducción de la activación,
ansiedad y estrés, por lo que unos hábitos respiratorios naturales y correctos son sumamente
importantes para la salud física y mental. Ello es debido a que la respiración es una de nuestras
funciones corporales más importantes.
Aunque hay muchas estrategias para mejorar la respiración, la principal estrategia de respiración y la
más utilizada en la práctica clínica es el entrenamiento en respiración diafragmática por ser tanto una
técnica útil en sí misma como un buen complemento en las terapias de relajación. El entrenamiento
en respiración diafragmática persigue que el paciente adquiera un tipo de respiración, profunda y
lenta, normalmente mediante el control de la actividad del músculo diafragma. Como se sabe, entre
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Evolución de la terapia cognitivo-conductual
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la musculatura que interviene en la respiración, es el diafragma, y especialmente en la fase de
inspiración, el músculo más importante, junto con los intercostales. Con el diafragma (y los
intercostales) colaboran varios grupos musculares para potenciar la inspiración, tales como la
musculatura pectoral (músculos pectorales mayor y menor), siendo los músculos escaleno anterior y
esternocleidomastoideo músculos auxiliares de la inspiración, y, para potenciar la espiración, la
musculatura abdominal (recto anterior, oblicuo mayor y menor y transverso).
Por su importancia para la vida, el control de la respiración está automatizado, siendo sus principales
mecanismos de control neurales (formación reticular troncoencefálica y nervios frénico (al diafragma)
e intercostales (a la musculatura intercostal) y químicos (análisis del contenido en O2/CO2 de la sangre
realizado por los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo). Además de este control automático,
existe un segundo control, ahora voluntario, de la misma, que permitirá un fácil aprendizaje de hábitos
respiratorios adecuados cuando la respiración natural, la principalmente diafragmática, se ha perdido,
como una respuesta al estrés y la ansiedad, pasando a ser una respiración fundamentalmente
dominada por la acción de la musculatura intercostal (respiración torácica) y, por ello, más superficial,
más breve y menos eficiente, al ventilar sólo la parte alta de los pulmones, necesitándose como
mecanismo de compensación el aumento de la tasa respiratoria para la adecuada ventilación. Además
de estos beneficios sobre la ventilación pulmonar, la respiración diafragmática tendrá beneficiosos
efectos sobre el sistema cardiovascular: (a) patrones respiratorios profundos y lentos (o diafragmáticos)
favorecen el control parasimpático cardíaco y vascular, disminuyendo, a nivel cardíaco, por las
interrelaciones cardiorrespiratorias (sinus arritmia respiratorio), la tasa cardíaca y la potencia de la
contracción (menor output cardíaco) y siendo sus efectos a nivel vascular, una generalizada
vasodilatación periférica; (b) patrones superficiales y rápidos (o respiración torácica) producen
incrementos en la tasa y output cardíaco y vasoconstricción periférica. Estos efectos cardiovasculares
de la respiración profunda explican su importantísimo valor para la salud cardiovascular y, además de
los propios efectos sobre la ventilación, deben ser los mediadores del potente efecto de este tipo de
respiración en el control de los estados de activación, estrés y ansiedad.
El diafragma es un músculo que separa la cavidad torácica de la abdominal, formando un suelo
flexible del pecho. En estado de reposo, el diafragma está arqueado, pasando a una posición casi
plana al inspirar, aumentando así el volumen torácico y permitiendo la entrada del aire y su
acumulación en los pulmones, que se inflan. En la espiración, el diafragma se relaja, se vuelve a
arquear, se desinflan los pulmones y se expulsa el aire. La respiración diafragmática (o abdominal)
aumenta la ventilación por lo que es mucho más eficiente que la respiración pectoral que, al ser corta
y superficial, sólo ventila la parte alta de los pulmones (Godoy, 2012).
Pasos para su aplicación:
En el entrenamiento en respiración, el procedimiento estándar (Davis, Mckay, y Eshelman, 1985;
Harris, Katkin, Lick, y Habberfield, 1976; Harvey, 1978; Lichstein, 1988; Schwartz, 1987) incluye varias
fases:
•• Explicación de la técnica y de su justificación teórica: información al paciente de la diferencia
entre respiración pectoral y diafragmática o abdominal y de las ventajas de ésta; así mismo,
que es fácil de aprender y sus efectos dependerán de su motivación y práctica.
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•• Observación de la respiración y preparación del paciente para la respiración: en la posición de
cuerpo tumbado, o sentado en el sillón, observar qué parte del cuerpo (pecho o abdomen) se
eleva y desciende durante la inspiración y espiración utilizando la retroalimentación de las
manos extendidas y unidas sobre el abdomen y pecho.
•• Entrenamiento en respiración abdominal (5-20 minutos):
➢➢ Cerrar los ojos y colocar una mano extendida sobre el pecho y la otra sobre el abdomen.
➢➢ Observar si la ropa es cómoda, al menos en la cintura.
➢➢ Expulsar todo el aire (espiración forzada).
➢➢ Inspirar por la nariz, lenta y profundamente mientras, mentalmente, se cuenta hasta cuatro
lentamente, al ritmo de un número por segundo, intentando que se eleve la mano del
abdomen, mientras que el tórax debe moverse poco, siguiendo los movimientos del
abdomen: debe intentarse llenar, primero, la parte más baja de la cavidad torácica,
elevando el abdomen, luego, la parte media, expandiendo ligeramente la parte inferior
del tórax, y, por último, la superior, elevando ligeramente los hombros y las clavículas.
➢➢ Mantener una pausa en la respiración por uno o pocos segundos.
➢➢ Espirar por la boca, con un sonido suave, lentamente, contando hasta cuatro.
➢➢ Pausa de uno o varios segundos con el fin de evitar la hiperventilación.
➢➢ Repetir el procedimiento entre 5 y 10 veces.
•• Generalización: a otras posiciones (sentado, de pie, etc.) y lugares o situaciones (calle, trabajo,
etc.).
Relajación muscular progresiva
La relajación puede conseguirse de muchas formas, siendo las principales a través de la meditación
(transcendental y Zen), el yoga, el entrenamiento autógeno, la autosugestión, el biofeedback, el
estiramiento muscular (stretching), y la relajación muscular progresiva. La técnica que aquí
presentaremos, por su mayor utilización clínica, es la relajación muscular progresiva, derivada de los
métodos de Bernstein y Borkovec (1973), Cautela y Groden (1985), Jacobson (1929), Lichstein (1988),
Vera y Vila (1998), y Wolpe (1977).
La relajación muscular progresiva persigue hacer consciente al paciente de las sensaciones
procedentes de sus músculos en estado de tensión y de las que proceden de sus músculos relajados,
enseñándole a discriminar ambos tipos de sensaciones y a realizar los oportunos ajustes para
disminuir la tensión y mantenerse en estado de relajación, definida como la ausencia de sensaciones
de tensión. La técnica es realmente fácil de aplicar; el terapeuta pide al paciente que vaya contrayendo
durante algunos segundos (5-10) diferentes grupos musculares, describiéndole y pidiéndole que
observe las sensaciones desagradables que proceden de los mismos y, posteriormente, que los relaje,
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por el triple-cuádruple de tiempo, centrándose ahora en las sensaciones placenteras que produce el
estado de relajación. Al mismo tiempo enseña al paciente a mantener un tipo de respiración
abdominal, profunda y lenta, que favorece la relajación (Godoy, 2012).
Pasos para su aplicación:
•• Explicación de la técnica y de su justificación teórica.
•• Información al paciente de que la tensión muscular es consecuencia del estrés-ansiedad y que
las personas no se relajan porque no saben discriminar su tensión. Así mismo, que es fácil de
aprender y sus efectos dependerán de su motivación y práctica. Es muy conveniente enfatizar
la conveniencia de discriminar adecuadamente niveles mínimos de tensión muscular. Además,
si vamos a utilizar, como es lo adecuado, autoregistros, debemos entrenar al paciente en su
uso.
•• Preparación para la relajación: acomodar al paciente tumbado o en un sillón confortable, en
un ambiente con poca luz y ruido, y pedirle que cierre los ojos, se desconecte de cualquier
preocupación y se concentre en las sensaciones corporales de tensión/distensión y se deje
llevar por nuestras instrucciones.
•• Entrenamiento en respiración diafragmática (o abdominal), tal como se ha descrito en el
apartado anterior.
•• Tensar y relajar los diferentes grupos musculares. En la forma descrita anteriormente por tres
veces cada grupo. Para facilitar el aprendizaje y la posterior ejecución en casa del paciente
suele llevarse un orden fijo. Cualquier orden es adecuado; un ejemplo sería:
➢➢ Frente (arrugar, juntar cejas).
➢➢ Ojos (cerrar, elevar globo ocular).
➢➢ Nariz (arrugar).
➢➢ Boca-mejillas (abocinar, forzar sonrisa, lengua-paladar, apretar mandíbula).
➢➢ Cuello (cabeza adelante, cabeza atrás, tensar cabeza erguida, cabeza hacia la izquierda,
cabeza hacia la derecha).
➢➢ Hombros-brazos-manos (tensar).
➢➢ Tórax (tensar-constreñir).
➢➢ Abdomen (tensar).
➢➢ Espalda (tirar brazos hacia atrás).
➢➢ Piernas-pies (tensar).
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•• Mantener, y disfrutar, por algunos minutos el estado de relajación, acudiendo a la visualización
de lugares y estados que induzcan y hagan que el paciente sienta una profunda sensación de
placer, calma y bienestar, permitiéndole que disfrute por unos 10 minutos de estas sensaciones
y utilice, posteriormente, con frecuencia la imaginación para revivirlas.
•• Procedimientos abreviados: una vez que el paciente sabe relajar cada grupo muscular por
separado, es conveniente, para acortar el tiempo necesario para la relajación, entrenar con
varios grupos musculares al mismo tiempo, hasta que sepa relajarse en pocos minutos.
También, una vez que sabe relajarse desde la tensión, relajarse sin tensión.
Estiramientos musculares
Como complemento o alternativa a la relajación muscular en aquellos casos en que la relajación es
costosa, inadecuada o difícil para el paciente solemos utilizar con frecuencia técnicas de estiramiento
muscular (stretching). Además de conseguir un buen estado de relajación gracias a la disminución de
la tensión muscular, el estiramiento, al involucrar también articulaciones y ligamentos, tiene otros
importantes y saludables efectos, entre los que deben destacarse el aumento de la flexibilidad y de la
percepción corporal. Otros efectos saludables del estiramiento, aunque poco relevantes aquí, son la
preparación para el ejercicio físico, la recuperación tras el mismo sin tensiones excesivas, la mejora de
la coordinación motora y de la circulación sanguínea, la prevención de molestias y lesiones
musculoarticulares y del dolor. El tipo de estiramiento que se recomienda, es el estiramiento relajado
y sostenido, sin sacudidas, rebotes o dolor. Estas últimas formas de estirarse, a pesar de su amplia
difusión y utilización, no son correctas y pueden ser dolorosas y dañinas al provocar microdesgarres
musculares (y la consecuente formación de tejido cicatricial) por la activación del reflejo de
estiramiento, que, como se sabe, provocará la automática contracción del músculo que se estira. La
bondad del estiramiento relajado radica en que no activa el reflejo de estiramiento y, por ello, no se
acompaña de molestias, dolor o microlesiones musculares (Godoy, 2012).
Pasos para su aplicación:
El procedimiento estándar incluye, para cada estiramiento, dos fases (Anderson, 2004):
•• Estiramiento fácil, destinado a reducir la tirantez muscular y preparar al músculo para el
estiramiento evolucionado, y que consiste en conseguir y mantener durante 10-30 minutos
para cada estiramiento la sensación de tensión moderada y la paulatina, con el paso del
tiempo, eliminación de la misma.
•• Estiramiento evolucionado, destinado a tonificar la musculatura y aumentar la flexibilidad, y
que consiste en alargar, por 30 minutos o más, sin brusquedades el estiramiento fácil hasta
conseguir, e ir eliminando paulatinamente, en cada estiramiento, nuevamente la sensación de
tensión muscular moderada.
Ejercicio físico
El ejercicio físico regular tiene potentes efectos fisiológicos y psicológicos, especialmente el ejercicio
del tipo aeróbico, que es, sin duda, el tipo de actividad más utilizado en psicología de la salud/
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medicina conductual. Los efectos fisiológicos del ejercicio físico son muchos y están bien conocidos y
documentados siendo los más importantes los de tipo cardiovascular, respiratorio, musculoesquelético
y metabólico. Los efectos cardiovasculares del ejercicio físico son amplios y potentes debidos a la
necesidad de bombear y hacer llegar al sistema muscular sangre rica en oxígeno y nutrientes, para ser
utilizados en el metabolismo muscular. Obviamente, los ajustes cardiovasculares al ejercicio dependen
de la intensidad (y las exigencias metabólicas) del mismo, siendo, fundamentalmente, cardíacos (tales
como aumento del volumen minuto cardíaco (por incrementos en la tasa y la potencia de contracción)
y de la presión arterial (vasodilatación en las regiones activas). Resumiendo, el ejercicio físico regular
fortalece el corazón, mejora la elasticidad de los vasos, mejora la utilización de O2, baja la tasa y
presión en reposo, aumenta la velocidad de recuperación y reduce niveles de triglicéridos y colesterol
en sangre.
A nivel respiratorio, el ejercicio físico también se acompaña de importantes cambios, debidos a la
necesidad de aportar al torrente sanguíneo altas cantidades de oxígeno para favorecer el metabolismo
muscular y eliminar el alto nivel de CO2 resultante del ejercicio. Los principales cambios respiratorios
producidos por el ejercicio serán la hiperventilación y el aumento de la superficie alvéolo-capilar. La
hiperventilación, consiste en un aumento de la tasa y profundidad de la respiración, a fin de mantener
la adecuada concentración de gases en la sangre; en ella colaboran con los músculos intercostales y
diafragma varios grupos musculares que potencian la inspiración, tales como la musculatura pectoral
(músculos pectorales mayor y menor), siendo los músculos escaleno anterior y esternocleidomastoideo
músculos auxiliares de la inspiración, y, potenciando la espiración, la abdominal (recto anterior,
oblicuo mayor y menor y transverso). El aumento de la superficie alvéolo-capilar, permitirá una mayor
capacidad de transferencia de gases. Ambos cambios se traducirán en la mejora general del
rendimiento del sistema respiratorio y la disminución de la tasa respiratoria en reposo.
También son muchos e importantes los cambios musculoesqueléticos consecuentes al ejercicio físico.
Los principales efectos sobre el sistema son la mejora de la capacidad funcional del músculo, debido
al aumento en las mitocondrias y la mayor eficiencia enzimática (con la consecuente mayor facilidad
de oxidar piruvato y ácidos grasos), el aumento de la fuerza muscular (en el ejercicio anaeróbico,
fundamentalmente), debida a la hipertrofia muscular, y de la resistencia muscular (en el ejercicio
aeróbico, fundamentalmente), al aumentar las posibilidades del metabolismo aeróbico (mayor
número de mitocondrias y mayor eficiencia enzimática), el aumento de la fuerza de los tendones
(aeróbico) y de la flexibilidad o rango de movimiento de las articulaciones (debido a los dos anteriores
efectos) así como de la coordinación neuromuscular y la agilidad.
Por último, el principal efecto metabólico del ejercicio será el aumento del metabolismo necesario
para dotar la energía que va a ser gastada en el trabajo muscular. Esta energía la conseguirá el músculo
metabolizando su glucógeno y grasas, así como la glucosa y ácidos grasos libres transportados por
el torrente sanguíneo, lo que supondrá un aumento de la energía disponible para el ejercicio y, en
reposo, del metabolismo basal.
Los efectos psicológicos del ejercicio son también importantes. Sin embargo, así como sus efectos
fisiológicos son bastante bien conocidos, no pasa lo mismo con los efectos psicológicos, que,
actualmente, a pesar de los miles de referencias existentes sobre el área y ciertas evidencias empíricas
y clínicas, son bastante menos conocidos que los fisiológicos. Los más sistemáticamente informados
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por los practicantes son los relacionados con cambios en el estado de humor, relacionado con una
cierta euforia tras la realización de ejercicio (la conocida “euforia atlética”). Otros cambios afectivos y
emocionales son a veces informados, como un estado de bienestar y relajación, efectos considerados
como responsables de la “adicción” al ejercicio de los atletas. El listado de los principales efectos
psicológicos de los programas de entrenamiento físico incluye, entre otros, bienestar, estabilidad
emocional, relajación, euforia, aumento en la autoestima, mejora en las tareas psicomotoras, mejora
en procesos cognitivos y mayor creatividad, lo que supone a nivel clínico disminución en niveles de
depresión, disminución en niveles de ansiedad, mayor tolerancia al estrés, distracción de las rutinas
diarias y aumento en la interacción social (Godoy, 2012).
Pasos para su aplicación:
•• Las principales variables a considerar al diseñar un programa de ejercicio físico son cuatro: (1)
las características de la persona; (2) el tipo de ejercicio a realizar; (3) los parámetros del ejercicio
y; (4) las habilidades de la persona que requiere dicho programa.
•• Las características de la persona están referidas, fundamentalmente, a su aptitud física, las
razones por las que debe hacer ejercicio, su motivación y actitudes hacia el programa. Las dos
primeras determinarán el tipo y las características del programa que se va a aplicar y las últimas
la predicción que de antemano podríamos hacer sobre su grado de adherencia al programa
de entrenamiento.
•• En la selección del tipo de ejercicio, podemos utilizar, en función de los objetivos del programa,
bien actividades de rutina, esto es, ejercicios de baja intensidad, tales como el uso de las
escaleras, aparcar lejos del sitio y caminar, etc., bien actividades programadas, esto es,
actividades cíclicas siguiendo un plan preestablecido de ejercicios de alta intensidad,
generalmente aeróbico, aunque también podría ser, en ciertos casos, entrenamiento en
fuerza/potencia o en resistencia anaeróbica.
•• En las actividades programadas, los parámetros que debemos tener en cuenta en el diseño
del programa son tres: frecuencia, intensidad y duración, que serán diferentes, según el tipo
de programa. En el caso más común de utilización de programas aeróbicos, estos parámetros
serán: frecuencia (tres o cuatro veces por semana), intensidad (65% a 85% de la tasa cardíaca
máxima) y duración (20-30 minutos).
•• Por último, habrá que tener en cuenta que habrá que entrenar previamente a los practicantes
en las habilidades requeridas por el programa de ejercicio: autoregistros, tomarse la tasa
cardíaca, etc.
Resueltos estos aspectos, las estrategias para el diseño de los programas las dividiremos en dos
grandes grupos: (a) estrategias para iniciar el programa y (b) estrategias para seguirlo. Con respecto a
las primeras, habrá que tener en cuenta para asegurar el inicio de los programas dos importantes
aspectos: la motivación de la persona y las posibles ideas negativas sobre el ejercicio. La motivación
hace referencia a la comúnmente previa necesidad de motivar y convencer a los futuros practicantes
de que el ejercicio les reportará grandes beneficios, siendo muy conveniente que el listado de estos
beneficios sea realista, a fin de que no pierdan pronto la motivación. En cuanto a las ideas negativas
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previas sobre el ejercicio habrá que combatir aquellas que se convierten en problemas comunes a la
hora de empezar un programa. Algunas de estas son: falta de tiempo, sentimientos de incomodidad,
incapacidad o de ridículo, miedos a los riesgos, miedos a los cambios corporales, etc.
Resuelto este aspecto, los objetivos del programa de entrenamiento podemos dividirlos en dos grandes
grupos: a) desarrollo de capacidad física, medida como fuerza/resistencia muscular, composición
corporal, flexibilidad y resistencia cardiorrespiratoria, y b) desarrollo de capacidad motora, medida como
fuerza/potencia muscular, agilidad, coordinación, percepción cinética, poder, tiempo de reacción y
velocidad. Normalmente los objetivos del primer tipo son los más adecuados para los programas que
persiguen la promoción de la salud y la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,
mientras que los del segundo tipo son más propios de programas diseñados para el entrenamiento de
deportistas y atletas. Los programas que podemos diseñar para cubrir estos objetivos se pueden reducir
a tres grupos: (1) resistencia aeróbica; (2) fuerza/potencia y; (3) resistencia anaeróbica.
El programa debe planificarse incluyendo tres fases (inicio, desarrollo y mantenimiento), que deben
estar organizadas y estructuradas siguiendo una serie de principios básicos, generales de cualquier
programa de entrenamiento o acondicionamiento físico. Estos principios generales del entrenamiento
físico son cinco: sobrecarga, progresión, especificidad, espaciamiento e individualización. El principio
de la sobrecarga se refiere a que para que se consiga algún efecto de interés se exige que el organismo
sea sometido a una carga mayor de la que normalmente está acostumbrado, de forma que la
intensidad del ejercicio siempre provoque una activación importante del metabolismo y fisiología
corporal. Así, al principio del programa, un pequeño aumento en el trabajo significa una importante
carga. Conforme los practicantes van adquiriendo un mayor nivel de capacidad física, serán necesarios
mayores aumentos en la carga. Llegado al nivel de carga deseado, se empieza un período de
mantenimiento. El principio de la progresión se refiere a que la sobrecarga se aplique de una forma
gradual, progresiva. La progresión estará en función de las características de la persona, por lo que no
será igual para todos: un hombre sano llevará una progresión más rápida que una mujer, un hombre
con problemas cardíacos o un anciano. Es importante, de cara a mantener una buena actitud de la
persona al programa, que el ritmo de aumento no sea de forma que el programa sea aversivo,
especialmente en las primeras fases, no sólo por sus efectos sobre la motivación sino, también, para
evitar daños o complicaciones en personas de poca aptitud física. Por ello, el programa debe dividirse
en tres fases: (1) fase de iniciación, con bajo nivel de actividad y poco aumento, destinada a preparar
músculos, tendones, huesos y articulaciones a las exigencias del nuevo programa; (2) fase de
sobrecarga, en la que la velocidad de la progresión dependerá de cada persona, siendo más rápida
para las personas sanas y en mejores condiciones físicas y, (3) fase de mantenimiento, para mantener
el nivel alcanzado en la fase dos. El principio de la especificidad se basa en que las ganancias corporales
corresponderán al tipo de entrenamiento (aeróbico/aneróbico) y a la musculatura envuelta en el
ejercicio, dado que no hay transferencia desde un tipo de entrenamiento a otro ni desde unos grupos
musculares a otros: un programa aeróbico no se transfiere a mayor beneficio en fuerza muscular y un
entrenamiento en natación no mejora (o si lo hace es insignificante) la velocidad de la carrera en pista.
El principio del espaciamiento está referido a la necesidad de encontrar una adecuada relación entre
carga/tiempo de esfuerzo y tiempo de descanso a fin de evitar el agotamiento y favorecer la
restauración corporal. Esta relación ideal, dependerá, como veremos más adelante, con cada tipo de
programas. Por último, el principio de la individualización se refiere a la necesidad, ya comentada, de
adaptar el programa a las características de cada practicante.
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En cuanto al diseño intrasesión de los programas, cada sesión, independientemente de la fase en que
se esté, debe incluir tres fases: calentamiento, entrenamiento y enfriamiento.
Diseñado el programa, habrá que considerar que un problema general en los programas de ejercicio
físico, al igual que en muchos otros programas preventivos o terapéuticos es el de la poca adherencia
de los practicantes: un altísimo porcentaje de las personas que inician un programa, a pesar de que
entiendan que éste mejorará su salud, lo deja antes de que éste deba finalizar.
Finalmente, diseñar convenientemente las fases de generalización y de seguimiento del programa
(Godoy, 2012).
Autoregulación y biofeedback
El término autoregulación alude genéricamente al funcionamiento armónico y equilibrado de un
organismo o un sistema de forma autónoma a través de una serie de mecanismos y procesos de
control que constituyen su propia estructura y naturaleza.
El concepto de autoregulación se aplica de forma particularmente genuina al ámbito de la biología y
de los organismos vivos y entre ellos, de forma especial, al caso del ser humano. El ser humano tiende
constantemente al equilibrio después de alterarse su funcionamiento a través de los procesos de
adaptación al medio. Este proceso de reequilibrado constante se da en todos los sistemas y estructuras
orgánicas que lo componen y se denomina en este contexto homeostasis, pero su significado es
básicamente el mismo que el de autoregulación.
Los diferentes sistemas orgánicos que constituyen un organismo vivo como el ser humano realizan
este proceso de homeostasis o re-equilibrado a través de sistemas o mecanismos de retroalimentación
negativos que hacen que cuando el funcionamiento de un sistema biológico se altera o se aleja de su
funcionamiento equilibrado o ideal al interaccionar con el medio vuelva después a sus límites
normales o ideales de funcionamiento que vienen fijados por unos parámetros ideales denominados
constantes vitales de funcionamiento. Ejemplos de estos parámetros o constantes vitales lo
constituyen, por solo mencionar algunos de ellos: la temperatura corporal, la presión arterial, la
cantidad y el grado de acidez del jugo gástrico de nuestro estómago, la tasa cardíaca, o la cantidad de
azúcar o glucosa y de sal presente en nuestra sangre. Todos estos sistemas orgánicos funcionan, como
decimos, de una forma automática y por ello no tenemos consciencia o información consciente sobre
su funcionamiento, por la simple razón de que no es necesaria esta consciencia e, incluso, puede
afirmarse que sería hasta perjudicial la participación de la misma.
Uno de los posibles recursos o técnicas de regulación del funcionamiento anómalo son, las denominadas
técnicas de biofeedback, consistentes en hacer consciente a una persona del funcionamiento del sistema
biológico alterado (bio) a través del registro del mismo por medio de unos aparatos electrónicos
especiales y la facilitación de esa información (feedback) para que a través de ella la persona pueda
reaprender a equilibrar su funcionamiento y a recobrar la capacidad o la habilidad de autoregulación
normal que había perdido debido a algún proceso previo de anormalidad o de enfermedad. En términos
coloquiales, se podría equiparar a un espejo, en este caso un espejo biológico, donde la persona puede
observar reflejado el funcionamiento de un órgano o sistema biológico y utilizar esa información para
controlar o corregir el funcionamiento del mismo (Godoy, 2012).
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Se ha llegado al consenso integrado de una definición consensuada del termino biofeedback por
parte de tres de las más importantes asociaciones profesionales existentes en Estados Unidos
relacionadas con el tema: “El biofeedback es un proceso que permite a una persona aprender a modificar
la actividad fisiológica con la finalidad de mejorar la salud y la actividad de la misma. Por medio del
empleo de instrumentos de gran precisión se logra medir distintas respuestas o actividades fisiológicas,
como las ondas cerebrales, la función cardíaca, la respiración, la actividad muscular o la temperatura de
la piel. Estos instrumentos facilitan (retroalimentación) de forma rápida y precisa de esta información a la
persona. La facilitación de esta información (con frecuencia conjuntamente con los cambios producidos
en el pensamiento, en las emociones y en el comportamiento) produce los cambios fisiológicos deseados.
Estos cambios pueden mantenerse posteriormente sin la utilización continuada de ningún instrumento”
(Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback, Biofeedback Certification International
Alliance, International Society for Neurofeedback and Research, 2008).
El principio básico sobre el que se apoya el biofeedback consiste en la posibilidad de control y
modificación voluntaria por parte de una persona de distintas funciones o procesos biológicos
cuando se facilita la misma información sobre esas funciones. La aportación fundamental del
biofeedback ha consistido precisamente en demostrar que cuando se facilita información al organismo
sobre funciones fisiológicas sobre las cuales no recibe conscientemente ninguna señal, es posible
controlar o modificar voluntariamente funciones biológicas hasta ahora consideradas autónomas o
involuntarias (como el latido cardíaco, la presión arterial o las propias ondas cerebrales). En este
sentido, puede definirse técnicamente el biofeedback como el empleo de instrumentos monitores,
generalmente electrónicos, para detectar y registrar procesos fisiológicos internos, con objeto de
poner a disposición de la persona esta información ordinariamente fuera de su alcance, haciendo
posible de este modo su control o modificación. Simplificando, puede afirmarse que retroalimentación
es información y biofeedback es información sobre el estado de un proceso biológico. Y así, cualquier
técnica que facilite información a una persona sobre sus actividades fisiológicas y le permita, a través
de ella, controlar voluntariamente esas actividades, puede considerarse, de forma general, un
procedimiento o proceso de biofeedback.
El biofeedback, en síntesis, no constituye otra cosa que un espejo que refleja algún proceso fisiológico
de un individuo, pero no debemos olvidar que ni el aparato ni la retroalimentación facilitada por éste
son los responsables últimos del control o de la modificación del proceso fisiológico alterado, sino
que este cambio es efectuado activamente por el propio individuo utilizando la información facilitada
por el aparato. En este sentido, dentro del biofeedback se concede una importancia especial a los
conceptos de “control”, “autocontrol”, y “sistemas de control”, asumiéndose, en definitiva, que el
biofeedback puede enseñar a una persona a utilizar un sistema fisiológico más eficazmente; es decir,
puede enseñarle a controlar o a autocontrolar el sistema una vez alterado su funcionamiento por
causa de alguna anomalía o proceso patológico (Carrobles y Godoy, 1987).
En el ámbito psicológico el concepto de autoregulación se refiere a la regulación o al funcionamiento
equilibrado de un individuo en relación con su entorno, especialmente el social o el de las relaciones
interpersonales, en su objetivo de alcanzar no solo su supervivencia, sino el bienestar y la propia
felicidad. Una aplicación especial del concepto de autoregulación en el caso del ser humano es el de
la autoregulación emocional, y las estrategias y recursos cognitivos y conductuales implicados en la
adaptación de los individuos al medio social y a las variadas relaciones y conflictos interpersonales
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implicados. Otros conceptos relacionados propios del campo de la Psicología son los de resiliencia o
personalidad resistente que aluden al poder de resistencia de un individuo para no desequilibrarse
(desregularse) o enfermar a pesar de verse enfrentado a conflictos o situaciones verdaderamente
peligrosas o desequilibrantes (Godoy, 2012).
Los elementos y fases incluidos en el proceso de biofeedback pueden observarse la figura 1, en la que,
de modo general, se observa la secuencia de las operaciones implicadas en un típico circuito de
retroalimentación, referidas en este caso al registro electromiográfico (EMG) del músculo frontal de la
cabeza y a cuya excesiva activación o tensión crónica se atribuyen las cefaleas de tipo tensional.
El proceso de biofeedback
1. Detección y
transformación
2. apli cación
3. Procesamiento y
simpli cación de la señal
4. Conversión a señales
auditivas o visuales
5. Información al sujeto:
feedback
Figura 1. El proceso de Biofeeback. Fuente: Godoy (2012).
Por otra parte, el campo denominado neurofeedback no es en realidad otra cosa que una mera
aplicación de la técnica del biofeedback mediante el uso del registro de determinadas ondas
cerebrales a través del empleo de un electroencefalógrafo (EEG), con la finalidad de aprender a
controlar la actividad cerebral o del sistema nervioso central y, a través de este control, propiciar la
modificación de ciertos procesos o estados mentales o clínicos alterados. Al igual que las demás
formas o aplicaciones del biofeedback, en el caso del neurofeedback se registra una señal fisiológica,
en este caso cerebral, mediante la aplicación sobre la superficie del cerebro de unos electrodos para
el registro de la actividad EEG y se envía la misma al correspondiente monitor electrónico EEG para el
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procesamiento de la misma y la facilitación de retroalimentación al individuo, bajo entrenamiento de
forma simplificada, continua e inmediata para que a través de esa información pueda aprender a
controlar o autoregular la actividad fisiológica cerebral que estemos intentando modificar.
Las ondas cerebrales que pueden ser registradas mediante un EEG en la superficie cerebral pueden
ser de distintos tipos y registradas en diferentes lugares de la misma. Estas ondas cerebrales registradas
superficialmente de forma no invasiva reflejan, en realidad, la actividad sincronizada de millones de
neuronas situadas dentro del cerebro y guardan una estrecha relación con determinados estados
mentales o actividades conductuales por parte del individuo. El neurofeedback utiliza registros EEG
captados en distintas zonas de la periferia cerebral a través de electrodos de superficie y no emplea
ningún tipo de técnicas invasivas ni de medicación, ni tampoco utiliza ningún tipo de estimulación
cerebral (Godoy, 2012).
Las aplicaciones clínicas del neurofeedback han sido muy considerables, tanto en número como en
variedad de las mismas, desde las aplicaciones iniciales de los trabajos de Kamiya (1969) centrados en
el entrenamiento de los individuos para la consecución de estados mentales placenteros o relajantes
a través del control del ritmo alfa o zeta registrados en la zona o lóbulo occipital y del descubrimiento
por parte de Sterman (1972, 1973) del poder de las ondas o del Ritmo Sensoriomotor (RSM: 12-16cps)
registrado en la corteza sensorio-motora y el efecto del incremento del mismo en el control de las
crisis epilépticas. Estas aplicaciones se han extendido desde entonces a un considerable número de
problemas clínicos distintos y utilizado también una importante variedad de registros fisiológicos
EEG para ayudar al control de los mismos. Entre estas aplicaciones, por solo mencionar las más
relevantes, se encuentran las siguientes: el trastorno por déficit atencional con hiperactividad, los
trastornos epilépticos, los problemas de ansiedad y de depresión, el abuso de sustancias, los trastornos
obsesivo-compulsivos, los trastornos esquizofrénicos y bipolares, los trastornos comportamentales y
las dificultades de aprendizaje, los déficits cognitivos, distintos problemas de dolor crónico (dolores
de cabeza de tipo migrañoso y tensionales), problemas de sueño, trastornos de estrés postraumático,
traumatismo cerebral y, problemas relacionados con el espectro autista. Entre todos estos problemas
a los que se ha aplicado el neurofeedback destacan los trastornos epilépticos y los déficits de atención
e hiperactividad (Arns, et al., 2009; Lofthouse, 2011a, 2011b; Loo y Barkley, 2005).
Pasos para su aplicación:
Un entrenamiento típico de biofeedback, centrado en el control de una única respuesta fisiológica,
suele prolongarse por un período medio de alrededor de unas 10 sesiones de entrenamiento, aunque
este número puede ampliarse hasta unas 20 sesiones si se desea asegurar la estabilidad y la
generalización de los resultados obtenidos al medio habitual en el que se desenvuelve el individuo.
En cualquier caso, estos datos son meramente orientativos ya que puede darse una considerable
variedad entre distintos pacientes, atendiendo principalmente al tipo de problema que les pueda
afectar, así como a su colaboración activa en el proceso; especialmente por lo que a ejercicios de
práctica o tareas complementarias para realizar por sí mismo en casa se refiere.
También es preciso tomar en consideración el tipo de respuesta o proceso fisiológico que estemos
tratando de controlar, dándose una considerable variedad en cuanto a las sesiones requeridas para
alcanzar el control de las mismas por parte del individuo. Así, por ejemplo, mientras que aprender a
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
controlar la temperatura corporal o la respuesta dermogalvánica (RPG) solo puede requerir entre 10
y 20 sesiones de entrenamiento de unos 30 minutos de duración; el aprendizaje del control de las
respuestas electroencefalográficas (EEG) puede alargarse hasta un total de entre 20 y 40 sesiones de
unos 50 minutos de duración cada una.
Un tratamiento típico de biofeedback, por su parte, incluye generalmente y en un determinado orden
o secuencia, una serie de elementos u operaciones entre las que cabe destacar las siguientes (Godoy,
2012):
•• Evaluación inicial del problema.
•• Establecimiento de unas determinadas metas terapéuticas a alcanzar por medio del
tratamiento.
•• Descripción y demostración al paciente del procedimiento o de la técnica del biofeedback.
•• Tratamiento o entrenamiento de biofeedback.
•• Generalización y mantenimiento del control logrado en las sesiones a las situaciones reales de
su propio entorno natural.
•• Finalización del tratamiento y evaluación final de los resultados alcanzados.
•• Seguimiento posterior para asegurar el mantenimiento de los logros alcanzados.
La estructura de una sesión típica de biofeedback puede verse en la tabla 1, donde de se expresa no
sólo la secuencia de los distintos objetivos o contenidos de la misma, sino también los diversos
cometidos o tareas específicas a realizar dentro de cada contenido o momento de la sesión.
Estructura de una sesión típica de terapia de biofeedback
Contacto y entrevista
inicial
•• Análisis de los autoregistros desde la última sesión.
•• Análisis de las incidencias habidas, + y – , durante ese período.
•• Revisión de las prácticas realizadas en casa.
Colocación de
electrodos de registro y
puesta a punto del
aparato
••
••
••
••
Evaluación previa del
nivel de la respuesta
fisiológica
•• Registro de la respuesta en situación de reposo sin retroalimentación.
•• Anotación de la respuesta obtenida en la ficha de registro o de control
de la sesión (línea-base).
Preparación de la piel y colocación de los electrodos de registro.
Verificación y controles del registro de la señal fisiológica.
Programación y puesta a punto del aparato.
Comprobación de la calidad final de la señal.
Tabla 1. Estructura de una sesión típica de terapia de biofeedback. Fuente: Godoy (2012).
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Evolución de la terapia cognitivo-conductual
6ECTS
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Estructura de una sesión típica de terapia de biofeedback
Práctica en biofeedback
•• Alternancia sucesiva de ensayos de control de la respuesta por medio
de la retroalimentación y períodos breves de relajación o descanso.
•• Registro del nivel de respuesta alcanzado en cada ensayo (con
retroalimentación) en la correspondiente ficha de registro u
ordenador.
•• Registro de las experiencias subjetivas, sensaciones, imágenes o
pensamientos experimentados por el individuo al practicar el control
mediante retroalimentación.
Posteriormente:
•• Ensayos de práctica, si procede, en la reversibilidad o en el control
bidireccional de la respuesta con ayuda de la correspondiente
retroalimentación.
•• Ensayos de práctica en el control de la respuesta fisiológica sin
facilitación de la retroalimentación.
•• Registros en ambos casos del control alcanzado en la ficha de registro
de las sesiones o en el ordenador.
Finalización
de la sesión
•• Evaluación y registro del progreso final alcanzado en la sesión.
•• Retirada de los electrodos de registro del paciente.
•• Discusión con el paciente sobre el desarrollo de la sesión y el progreso
alcanzado con el fin de mantener un nivel de motivación adecuado.
•• Facilitación de hojas de autoregistro para casa.
•• Asignación de tareas para realizar en casa (p ej., práctica con el
aparato portátil; práctica en el control aprendido de la respuesta sin
ayuda del aparato; ejercicios de relajación, etc.). La duración de las
tareas será de unos 20-30 minutos, una o dos veces al día.
Tabla 1. Estructura de una sesión típica de terapia de biofeedback. Fuente: Godoy (2012). (Continuación.)
1.2.3. Técnicas de afrontamiento
Inoculación de estrés
La respuesta normal a las experiencias estresantes tiene dos grandes componentes: ansiedad, miedo,
cólera, por una parte; evitación, por la otra. Las técnicas de inoculación de estrés (Meichenbaum,
1975, 1977, 1987; Meichenbaum y Cameron, 1972; Meichenbaum y Jaremko, 1987) persiguen dotar al
paciente de una amplia serie de estrategias de afrontamiento que le ayuden a resolver adecuada y
satisfactoriamente los problemas y experiencias estresantes. El aspecto capital en las respuestas al
estrés es la activación fisiológica y lo que se dice el paciente ante las mismas, siendo lo común la
magnificación de la situación estresante. La inoculación de estrés persigue que el paciente se diga
cosas menos negativas de la situación y se relaje, para estar, así, en mejores condiciones de afrontarla.
Persigue que el paciente se exponga a múltiples situaciones controladas de estrés con el fin de que se
inmunice o vacune contra las situaciones reales de estrés de la vida cotidiana (Godoy, 2012).
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
Pasos para su aplicación:
•• Explicación de la técnica y de su justificación teórica: formación del paciente en el papel de los
componentes cognitivos y motivacionales ante las situaciones estresantes y de la conveniencia
de modificar sus pensamientos relacionados con ellas.
•• Fase de entrenamiento:
➢➢ Entrenamiento en relajación: en la forma de relajación progresiva.
➢➢ Determinación de situaciones estresantes: listado (15-20 ítems) y jerarquización de
situaciones de todas las esferas vitales (familiar, laboral, social, sexual, etc.).
➢➢ Elaboración de pensamientos de afrontamiento: listado de los pensamientos negativos
característicos del paciente y creación de pensamientos más positivos que contrarresten y
anulen los anteriores.
•• Fase de aplicación y consolidación: puesta en práctica de las habilidades adquiridas ante los
problemas cotidianos del paciente; primero en la imaginación, después en vivo; primero ante
los estresores más moderados, después ante más potentes.
Detención del pensamiento
La técnica de detención del pensamiento (Bain, 1928; Davis, Mckay, y Eshelman, 1985; Lazarus, 1971;
Wolpe, 1977) persigue que el paciente, más que modificar el contenido perturbador de sus
pensamientos, aprenda a controlarlos e instaure en su lugar pensamientos más adecuados. La técnica
consiste en detectar y concentrarse en los pensamientos indeseables y eliminarlos y sustituirlos por
pensamientos más adecuados ante una instrucción específica del terapeuta y, posteriormente, del
propio paciente (Godoy, 2012).
Pasos para su aplicación:
•• Explicación de la técnica y de su justificación teórica: formación del paciente en la posibilidad de
controlar y desechar los pensamientos indeseables.
•• Determinación de pensamientos inadecuados: listado de pensamientos problemáticos,
desagradables o molestos.
•• Entrenamiento en imaginación:
➢➢ Concentrarse en los pensamientos: se pide al paciente que se concentre en los
pensamientos indeseables.
➢➢ Detener los pensamientos a una orden externa: por varias veces, se le pide que detenga,
elimine o borre de su mente los pensamientos a partir de nuestra orden (p. ej., ¡stop!,
¡basta!, ¡fuera!, etc.) o de una señal (p. ej., chasquido, timbrazo, pellizco…) y se concentren
en otro pensamiento, preferentemente un pensamiento positivo alternativo al
pensamiento problemático.
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Evolución de la terapia cognitivo-conductual
6ECTS
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•• Interrupción sin ayuda: se sigue el mismo proceso que el paso anterior, pero a partir de una
orden propia y, posteriormente, interna o subvocal, y centrarse en el pensamiento alternativo.
Entrenamiento en autoinstrucciones
Su desarrollo y estandarización se atribuye Meinchenbaum a finales de los años 70 (Meinchenbaum,
1977).
Las autoinstruciones se definen como las órdenes o instrucciones que el individuo se da a sí mismo
para el manejo de su propia conducta. Su propósito es modificar las autoverbalizaciones internas o
pensamientos ante un determinado acontecimiento, sustituyéndolo por otros pensamientos más
útiles y adaptativos. Se trata de un procedimiento de autoregulación verbal para facilitar que el
individuo alcance, mediante el cambio de verbalizaciones internas, un incremento en su nivel de
habilidad en la ejecución de una determinada tarea; también en su capacidad de autocontrol o en su
capacidad de solucionar problemas (Larroy, 2016).
Pasos para su aplicación:
El procedimiento básico del entrenamiento en autoinstrucciones requiere el uso combinado de
diversas técnicas cognitivas y conductuales tales como el modelado, aproximaciones sucesivas,
autoobservación, autorefuerzo, castigo o, desvanecimiento, y consta de cinco fases:
•• Fase 1. Modelado cognitivo: el terapeuta lleva acabo una tarea mientras se da, en voz alta, las
instrucciones que guían cada paso de esta.
•• Fase 2. Guía externa en voz alta: el paciente repite la acción modelada (la misma tarea que ha
hecho previamente el terapeuta), mientras el terapeuta le da las instrucciones en voz alta.
•• Fase 3. Autoinstruciones en voz alta: el paciente guía ahora, mediante instrucciones en voz alta,
cada uno de los pasos para ejecutar la tarea (es decir, hace lo mismo que hacía el terapeuta en
la fase 1).
•• Fase 4. Autoinstrucciones enmascaradas: el paciente repite la ejecución de la tarea guiándose
en cada paso por las mismas autoinstrucciones que antes, solo que ahora estas son murmuradas
en voz baja.
•• Fase 5. Autoinstrucciones encubiertas: el paciente guía su conducta mediante autoinstrucciones
internas, únicamente pensadas (no expresadas de forma oral).
1.2.4. Psicoterapias racionales
Terapia Cognitiva de Beck
Fue desarrollada por Aaron Beck a partir de finales de los años 50, y su postulado central se basa en
que los trastornos emocionales y/o conductuales son el resultado de una alteración en el procesamiento
de la información, en el que se ven implicados pensamientos automáticos, supuestos y, creencias
nucleares (Beck, 1976).
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
Esta terapia consta de diferentes técnicas cognitivas, las cuales se explican a continuación:
1) Técnica de reatribución: los pacientes depresivos tienden a atribuirse, en exceso, la culpa de
acontecimientos negativos en situaciones que escapan a su control directo. Consiste en
determinar, entre terapeuta y paciente, qué porción de responsabilidad es razonable atribuir
al paciente y qué porción es atribuible a otros factores, dada las circunstancias de cada caso.
2) Técnica de búsqueda de interpretaciones alternativas: consiste en la investigación activa de
nuevas interpretaciones a los problemas que se le plantean al paciente.
3) Técnica de las dos columnas: consiste en dividir una hoja por la mitad colocando en el lado
izquierdo la interpretación problemática que se quiere modificar; en el lado derecho se
colocan las interpretaciones alternativas que vaya generando el paciente.
4) Técnica de búsqueda de soluciones alternativas: muchos pacientes tienden a pensar que ya han
probado todas las opciones posibles o que sólo les queda como solución a su problema el
suicidio. Un paso previo importante que puede llevar a que el paciente genere espontáneamente
nuevas alternativas de solución, es la definición cuidadosa y exhaustiva del problema.
5) Técnica cuestionar la evidencia: se basa en la premisa de ¿qué evidencia tenemos de…?, cuya
respuesta puede ser una herramienta muy poderosa para la reestructuración cognitiva.
6) Técnica de la triple columna: permite ayudar a los pacientes a tomar conciencia de los errores
lógicos que cometen. Se divide una hoja en tres columnas: en la primera se anotan las
situaciones que generan malestar emocional; en la segunda los pensamientos automáticos y;
en la tercera, los tipos de distorsiones cognitivas que se encuentran en dichos pensamientos
(figura 2).
Situación
Viendo una película de terror.
El corazón me late muy
deprisa.
Mientras paseaba, un
desconocido me miraba desde
su coche.
Pensamientos
Tipo de distorsión
Me va a dar un ataque al
corazón y me voy a morir
(80 %).
Inferecia arbitraria.
Me quiere hacer daño.
Inferencia arbitaria.
No hay ningún sitio seguro.
Sobregeneralización.
Figura 2. Ejemplo de aplicación de la técnica de la triple columna. Fuente: elaboración propia.
7) Técnica de descentramiento: muchos pacientes con ansiedad están convencidos de que les
pueden notar cómo se están sintiendo y qué están pensando exactamente. Se diseñan
experimentos que permitan refutar tales creencias, estableciendo, por ejemplo, criterios
objetivos entre terapeuta y paciente sobre cuándo se está siendo realmente el foco de atención.
8) Técnica de contraste de predicciones catastróficas: es típico que el paciente ansioso anticipe
consecuencias negativas, creando una visión un tanto “catastrófica” de las cosas (p. ej., en el
trastorno de pánico o en el trastorno de ansiedad generalizada). Una forma de trabajar esta
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Evolución de la terapia cognitivo-conductual
6ECTS
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tendencia a catastroficar es utilizando un registro sistemático de las predicciones que hace el
paciente durante varias semanas para, posteriormente, verificar si se han cumplido o no.
Pasos para su aplicación:
•• Fase educativa: primero identificar qué creencias generales tiene el paciente sobre lo que le
está pasando y por qué.
•• Fase de entrenamiento: el objetivo es entrenar al paciente en la autoobservación y autoregistro
de sus pensamientos automáticos (Figura 3); explicarle las características de los pensamientos
automáticos; dar ejemplos abundantes y cercanos a la experiencia del paciente; demostrar el
papel de los pensamientos en las conductas y emociones y; entrega de un registro diario para
anotar estos pensamiento para su posterior análisis.
Fecha
y hora
6/01/08
11:45
Situación
Viendo una
película de
terror. El
corazón me
late muy
deprisa.
Pensamientos
automáticos
(% de
creencia)
Me va a dar
un ataque al
corazón y voy a
morir (80 %).
Emociones
(intensidad:
0-10)
Miedo (8).
Cuestionamiento
(% creencia)
El corazón late
deprisa porque la
película me tiene
en tensión.
Emociones
(intensidad)
Miedo (3).
La taquicardia es
normal cuando
nos emocionamos
mucho (60 %).
Figura 3. Ejemplo de autoregistro. Fuente: elaboración propia.
•• Fase I de aplicación: su objetivo es examinar y someter a pruebas de realidad los pensamientos
automáticos, el procedimiento se basa principalmente en el Método Socrático del apoyo
empírico que sostiene a los pensamientos automáticos e imágenes generadas y haciendo uso
de diferentes técnicas cognitivas explicadas anteriormente. Su propósito es promover en el
paciente la generación de interpretaciones alternativas.
•• Fase II de aplicación: el objetivo es la detección y modificación de los esquemas cognitivos
disfuncionales. Es importante mencionar que su modificación puede generar temores y
resistencia ya que constituyen el modo en que el paciente ha aprendido a entenderse a sí
mismo y al mundo establecido en las etapas más tempranas de la vida. Son, de algún modo,
la “personalidad” del paciente. Pedirle que deje de pensar así puede ser asimilado a la petición
de dejar de ser uno mismo.
Terapia Racional Emotiva de Ellis
El tema central en la terapia racional emotiva (TRE), desarrollada por Albert Ellis (Ellis, 1958, 1975,
1977, 1980, 1984; Ellis y Dryden, 1989; Ellis y Grieger, 1977; Ellis y Harper, 1975) es que la emoción y el
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
pensamiento no son procesos desconectados, siendo la infelicidad humana y las perturbaciones
emocionales la consecuencia, más que de los acontecimientos reales, de unas formas de pensar
ilógicas e irracionales, por lo que dichos problemas pueden eliminarse reordenando el pensamiento
y la percepción de la realidad. Aunque la TRE ha ido evolucionando hasta la actualidad haciéndose
más cognitivo-conductual, denominándosele “terapia racional emotiva-conductual”, los
planteamientos de la misma son muy similares al modelo original. Así, en la TRE, se entiende que el
pensamiento, diálogo interno o autoverbalizaciones del paciente no están ajustados a la realidad y
determinan emociones y conductas inadaptadas, por lo que la terapia persigue la detección de las
ideas irracionales (p. ej., necesidad imperiosa de cariño y aprobación de los demás; exigencia de
absoluta competencia y perfección en lo que se hace; exigencia de que las cosas vayan por donde
uno desea; etc.) y su modificación por formas más realistas y adaptativas de procesar la realidad, lo
que queda esquematizado en el modelo A-B-C-D-E, en donde:
•• A = acontecimientos externos, hechos activadores;
•• B = pensamientos, ideas, creencias y autoverbalizaciones generadas por “A” (acontecimientos
externos, hechos activadores);
•• C = emociones y conductas consecuencia de “B” (pensamientos, ideas, creencias y
autoverbalizaciones);
•• D = al debate para modificar “B” (pensamientos, ideas, creencias y autoverbalizaciones), y
elaboración de creencias más racionales;
•• E = consecuencias emocionales y conductuales positivas por el cambio de “B” (pensamientos,
ideas, creencias y autoverbalizaciones).
Pasos para su aplicación:
•• Explicación de la técnica y de su justificación teórica: explicación al paciente del papel que
juegan los pensamientos en la determinación de las emociones y conductas y de las bases de
la terapia.
•• Determinación de acontecimientos activadores “A”: listado de sucesos, eventos o circunstancias
supuestamente provocadores de emociones negativas.
•• Determinación de las autoverbalizaciones “B”: detectar y llamar la atención del paciente de los
pensamientos, ideas y autoverbalizaciones ilógicas e irreales suscitadas ante “A”. Normalmente
estas ideas son propias de nuestra cultura o aprendidas; siendo las principales:
➢➢ “Es una imprescindible necesidad para el adulto ser querido y aprobado por sus semejantes,
familia y amigos”.
➢➢ “Ciertas personas son malas, viles y perversas y deberían ser severamente castigadas”.
➢➢ “Es terrible, horroroso y catastrófico que las cosas no sean tal y como a uno le gustaría que
fueran”.
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Evolución de la terapia cognitivo-conductual
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➢➢ “Mucha infelicidad humana es causada externamente y le es impuesta a uno por gente y
acontecimientos externos”.
➢➢ “Se debe sentir miedo, ansiedad y preocupación ante cualquier cosa desconocida, incierta o
potencialmente peligrosa”.
➢➢ “Es más fácil evitar las dificultades y responsabilidades de la vida que hacerles frente”.
➢➢ “Necesitamos contar con algo más grande y más fuerte que nosotros mismos”.
➢➢ “Deberíamos ser absolutamente competentes, apropiados, inteligentes y eficaces en todo lo
que hagamos”.
➢➢ “El pasado tiene gran influencia en la determinación del presente”.
➢➢ “Es vitalmente importante para nosotros lo que hacen los demás y deberíamos hacer grandes
esfuerzos por cambiarlo en la dirección que nos gustaría que siguieran”.
➢➢ “La felicidad aumenta con la inactividad, la pasividad y el ocio indefinido”.
➢➢ “No poseemos control sobre nuestras emociones y no podemos evitar sentir determinadas
cosas”.
•• Determinación de las emociones suscitadas “C”: listado de las consecuencias emocionales y
conductuales negativas.
•• Demostración de la conexión entre “B” y “C”: mostrar al paciente que sus autoverbalizaciones
no sólo han sido sino que son el origen de sus perturbaciones emocionales demostrando
exactamente el vínculo entre pensamiento y emoción.
•• Elaboración de un sistema de creencias más racional “D”: enseñar al paciente a pensar de una
forma más ajustada a la realidad, flexible y racional y a que se diga cosas más razonables y
menos autodestructivas. Las creencias racionales en relación a las ideas irracionales listadas
más arriba podría ser:
➢➢ “Es mucho más conveniente concentrarse en la propia estimación y en querer, más bien
que en ser querido”.
➢➢ “La gente que realiza actos inapropiados son invariablemente estúpidos, ignorantes o
emocionalmente trastornados”.
➢➢ “Es una lástima que las cosas no sean como nos gustaría por lo que lo adecuado es intentar
controlar las condiciones que las elicitan y, si no es posible, resignarse a su existencia y
dejar de seguir lamentándose de cuán malas son”.
➢➢ “Casi toda la infelicidad humana es causada o mantenida por la manera de ver uno las
cosas”.
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
➢➢ “Lo adecuado es enfrentarnos francamente a ello y tratar de hacerlo menos peligroso”.
➢➢ “La única forma de resolver las dificultades y responsabilidades es abordarlas con decisión”.
➢➢ “Es mucho mejor valerse por sí mismo y tener fe en uno mismo y en la propia capacidad
de afrontar las circunstancias”.
➢➢ “Hay que aceptarse como criatura imperfecta, con limitaciones humanas”.
➢➢ “Hay que aprender de las experiencias pasadas, pero sin dejarse influir demasiado por
ellas”.
➢➢ “Los problemas de la gente son sus problemas e insistir en cambiarlos suele ser la forma
menos eficaz de ayudarles”.
➢➢ “Los humanos tienden a ser más felices cuando están implicados en proyectos creativos”.
➢➢ “Tenemos un enorme control sobre nuestras emociones, si decidimos seriamente
controlarlas”.
•• Observación de las consecuencias emocionales y conductuales del cambio de pensamientos
operado en “D”: listado del cambio emocional y conductual.
1.2.5. Técnicas de exposición
Inundación e Implosión
Aunque suponen procesos complejos en los que los elementos cognitivos no son de desechar,
pueden considerarse también técnicas de extinción al exponer al paciente a situaciones generadoras
de intensa ansiedad con el fin de que observe que en realidad estas situaciones no tienen las
consecuencias dañinas que él les atribuye.
La inundación tuvo un origen doble: por una parte los trabajos de Masserman en neurosis
experimentales, observando que los animales eliminaban la ansiedad inducida al permanecer
duraderamente en la situación temida, y, por otra, los de Solomon, sobre el aprendizaje de evitación,
observando el alto valor terapéutico de la exposición obligada al estímulo ansiógeno (Godoy, 2012).
Pasos para su aplicación:
•• La inundación: consiste básicamente en la exposición intensa y prolongada de un paciente no
relajado a estímulos imaginarios (o, menos frecuentemente, reales) evocadores de ansiedad
de alta intensidad, con la finalidad de que vayan perdiendo su carácter aversivo. Al mismo
tiempo que se le pide al paciente que imagine las situaciones ansiógenas se le impide que
eliciten respuestas de evitación o escape. De esta forma se espera que el paciente aprenda
que la situación temida no es, en realidad, peligrosa o amenazadora.
•• La implosión: fue desarrollada a finales de los años 60, y es muy similar a la inundación, sólo
que ahora, se le pide al paciente que imagine las consecuencias más terroríficas posibles en la
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exposición al estímulo, con la intención de provocar la máxima respuesta emocional posible.
Cada escena se mantiene hasta que el paciente experimente algún nivel de reducción de la
ansiedad (extinción), repitiéndose la exposición hasta que la ansiedad disminuya
notablemente. Posteriormente, se van introduciendo variaciones para aumentar la respuesta
de ansiedad y, así, conseguir una extinción más completa.
Proyección en el tiempo
En muchas situaciones de infelicidad, incapacidad e inadaptación, la gente piensa que este estado
presente durará para siempre. La proyección en el tiempo (Lazarus, 1971) persigue que el paciente se
imagine a sí mismo en un momento futuro (días, semanas, meses y años) funcionando adecuada y
eficazmente y sintiéndose feliz. La utilidad de esta técnica radica en que el uso de imágenes positivas
de uno mismo producirá consecuencias emocionales y conductuales positivas: piénsese, p. ej., los
beneficios de que los pacientes deprimidos se imaginaran a sí mismos disfrutando de las cosas que
les gustan; o los pacientes ansiosos enfrentándose a sus miedos con seguridad y aplomo; o las
personas tímidas viéndose llenos de confianza y seguridad en sí mismos (Godoy, 2012).
Pasos para su aplicación:
•• Explicación de la técnica y de su justificación teórica: formación del paciente en la técnica y en
sus bases teóricas y metodológicas.
•• Evaluación de refuerzos: listado de los reforzadores más potentes del paciente.
•• Entrenamiento en imaginación: se pide al paciente que realice varias veces al día la siguiente
secuencia:
a) Imaginarse realizando las actividades deseadas (vívidamente el paciente visualiza y
disfruta la actividad).
b) Anticipación próxima del refuerzo (imaginar las cosas agradables que puede hacer mañana
y los demás días de esta semana).
c) Contemplación retrospectiva (volver ahora hacia atrás y analizar la semana que ha vivido:
¿ha estado activo y disfrutando de lo que le gusta?, ¿fue agradable?).
d) Anticipación remota del refuerzo (lo mismo que esta semana ha sido agradable, lo puede
ser la otra, y la otra…, y el mes que viene, y el otro…, y el año que viene, y el otro).
Las técnicas de exposición son muy diversas, según el tipo de problema (p. ej., fobia, obsesión,
compulsión), el formato terapéutico (p. ej., con el terapeuta, autoexposición), la modalidad (p. ej.,
imaginación, en vivo), o el plan terapéutico (p. ej., exposición masiva, gradual). En general, se prefiere
la autoexposición en vivo, con la mayor frecuencia posible y en la máxima intensidad que se pueda
tolerar. En el tratamiento de la ansiedad, las fobias y las obsesiones-compulsiones, la exposición en
vivo tiene más interés y mejores resultados que otras técnicas como la inundación o la implosión
(Godoy, 2012), y las cuales se explican brevemente a continuación.
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Desensibilización sistemática
La desensibilización sistemática surgió, aunque con importantes precedentes, de los trabajos de
Wolpe (1977) para la eliminación de los miedos (fobias) y se ha extendido a muchas otras áreas de
aplicación. El principio teórico que subyace a la técnica es generar en el paciente un estado emocional
incompatible con el estado de ansiedad, enseñándole a responder ante el estímulo ansiógeno con
una respuesta antagónica (principio de inhibición recíproca) a la ansiedad asociada al mismo, con el
fin de debilitar y eliminar la relación existente entre estímulo y respuesta, eliminando, así, la ansiedad
condicionada.
Aunque puede haber, y de hecho se han utilizado, muchas clases de respuestas antagónicasincompatibles con la ansiedad, la más utilizada en la desensibilización sistemática es la relajación.
Además del componente conductual de estado incompatible con la ansiedad, la desensibilización
sistemática, es una técnica de exposición que tiene importantes componentes cognitivos y afectivos,
debidos a la convicción de que el enfrentamiento con la situación ansiógena tiene efectos más
deseables que la evitación de la misma, ya que es sabido que la evitación de las situaciones temidas
garantiza la persistencia (y, a veces, el aumento) de los temores.
La diferencia entre la desensibilización sistemática y otras técnicas de exposición masiva, como la
inundación, es principalmente la superación del miedo, confusión u otros sentimientos desagradables
mediante una exposición graduada y progresiva a las situaciones temidas.
La estrategia fundamental en la desensibilización sistemática consiste en ir presentando al paciente
en estado de relajación y a través en la imaginación o en vivo niveles cada vez mayores de ansiedad,
comenzando por situaciones poco o nada ansiógenas e introduciendo gradualmente las situaciones
más ansiógenas. El orden y la distribución de estas situaciones se confecciona con el paciente y es lo
que denominamos “jerarquía” (Godoy, 2012).
Pasos para su aplicación:
•• Explicación de la técnica y de su justificación teórica: formación del paciente en la técnica y
procedimiento.
•• Entrenamiento en relajación: entrenamiento en relajación progresiva.
•• Elaboración de la jerarquía: la jerarquía debe elaborarse conjuntamente con el paciente. Suele
hacerse pidiendo al mismo que describa ítems ansiógenos relacionados con su problema y los
puntúe en una escala de 0-10 (o 0-100), de forma que el listado final incluya entre 15 y 20
ítems ordenados en forma progresiva de menos a más ansiógenos.
•• Entrenamiento en imaginación, siguiendo el orden de la jerarquía: debe pedirse al paciente que
imagine lo más vívidamente posible las escenas de cada ítem (en pacientes que tengan
dificultades para imaginar escenas es conveniente hacer previamente al entrenamiento en
imaginación de los ítems de la jerarquía unas sesiones de entrenamiento en imaginación con
escenas emocionalmente neutras o de contenido agradable). Se pasa al ítem siguiente cuando
el paciente es ya capaz de pasar el ítem anterior sin sentir ninguna ansiedad y, así, hasta
35
Evolución de la terapia cognitivo-conductual
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finalizar la jerarquía. El criterio de superación de cada ítem suele ser el haberlo pasado dos
veces (la segunda vez durante más tiempo y con más viveza de imaginación que en la primera)
sin ansiedad. Si el paciente siente ansiedad, se le pide que deje de imaginarlo, se relaje y se
vuelve al ítem anterior.
•• Generalización: a la vida real, también en forma progresiva.
Exposición
El objetivo central de las técnicas basadas en la exposición es impedir que la conducta de evitación o
escape se conviertan en una señal de seguridad, más que impedir el escape por sí mismo. En la
exposición se ven implicadas principalmente conductas, pero también a los pensamientos y
sensaciones corporales (exposición interoceptiva). Los mecanismos explicativos de la reducción del
miedo durante la práctica de la exposición están relacionados con la “habituación”, con la “extinción”
y, con el “cambio de expectativas” (Echeburrua, Corral, y Ortiz, 2016).
La exposición suele ser individual y se realiza principalmente en situaciones reales (en vivo) y, tanto
dirigida por el terapeuta como de forma autónoma (autoexposición); sin embargo existen otros
formatos de aplicación, también utilizados en terapia como son: exposición en imaginación,
exposición en grupo, o recientemente asistida por las tecnologías de la información y comunicación.
Pasos para su aplicación:
•• Presentación de la técnica de exposición al paciente: se le explican las consecuencias negativas
de la evitación, el procedimiento de habituación (curva de ansiedad), que la exposición será
gradual (desde lo más fácil a lo más difícil), los posibles efectos colaterales y, el uso de técnicas
de regulación de la ansiedad (p. ej., relajación, focalizar la atención, etc.)
•• Delimitar la/s conducta/s problema:
➢➢ Evaluar las situaciones que el paciente evita (p. ej., con entrevistas o cuestionarios).
➢➢ Descripciones específicas de la conducta problema: existencia de moduladores (p. ej., ir
solo o acompañado, cantidad, hora del día, tamaño, etc.).
➢➢ Evaluar el grado de temor y evitación.
•• Introducir la escala de unidades subjetivas de ansiedad (USAs) o termómetro del miedo: es útil
para que el paciente pueda evaluar su nivel de ansiedad en cualquier momento, saber cuándo
podemos terminar la sesión de exposición y, evaluar la mejoría del paciente a lo largo de la
terapia. Que el paciente aplique la escala a un caso concreto que le sirva de ejemplo o punto
de referencia: p, ej: “0” = ninguna ansiedad (relajación) y “10” = ansiedad máxima (perder el
control).
•• Elaborar la jerarquía de exposición: elaboración de un listado de situaciones temidas y evitadas;
teniendo en cuenta los moduladores se emplea la escala de USAs para dar un valor de ansiedad
y evitación a cada una de las situaciones. A la situación que le produce un mayor nivel de
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ansiedad se le asigna el último nivel de la jerarquía (p. ej., 10). Posteriormente se le pregunta
por las situaciones que le producirían un nivel moderado (4 o 5). Se establecen cuatro o cinco
ítems en la jerarquía, ordenados en función de la dificultad, el temor y la evitación. Se debe
empezar por situaciones que produzcan niveles de ansiedad moderados (4 o 5 USAs).
•• Seleccionar la primera situación de la jerarquía de exposición, según los niveles de dificultad,
temor y evitación e iniciar la exposición: continuar con la exposición de manera sistemática y
repetida; luego pasar al siguiente ítem en la jerarquía y seguir el mismo proceso, siguiendo
una serie de reglas:
➢➢ No abandonar la situación hasta que no haya disminuido la ansiedad, como máximo
durante un breve periodo y regresar después.
➢➢ No pasar a una situación nueva de la jerarquía hasta que no se haya superado la anterior.
➢➢ La exposición debe ser gradual y sistemática.
1.2.6. Técnicas de autocontrol
El término autocontrol refiere en términos generales a la emisión por parte de una persona de la
respuesta o de la conducta más apropiada en una determinada situación, tomando en consideración
tanto la solución del problema enfrentado como los costes y beneficios, tanto físicos como psicológicos,
derivados de la misma, en términos de una mejor adaptación al entorno y de la supervivencia del
individuo. El término autocontrol tiene por su parte varias acepciones, referidas principalmente a la
conducta meta o final elegida por la persona y al proceso de supervisión o monitorización de la propia
secuencia de la acción que él mismo lleva a cabo en esa situación. La primera de estas acepciones
tiene que ver con la elección por parte del individuo de una determinada acción o conducta en una
situación dada, y en este sentido, decimos que una persona ejerce autocontrol o que su actividad está
autocontrolada, cuando la conducta emitida o elegida no ha estado determinada por las consecuencias
inmediatas de la misma (positivas o negativas), sino por las consecuencias beneficiosas demoradas u
obtenidas a largo plazo por la emisión de una conducta más adaptativa o adecuada. En el sentido que
acabamos de describir el autocontrol, éste guarda una estrecha relación con el significado que desde
la filosofía se atribuye al concepto de libertad, en el sentido de la elección libre (sin coacción) y
consciente de una determinada actividad o conducta por parte de una persona en una situación
determinada.
A nivel psicológico, el concepto de autocontrol tiene básicamente dos acepciones principales: (1) la
emisión de una determinada conducta en una situación dada entre las varias conductas posibles en la
misma; y (2) la supervisión o la monitorización del proceso de ejecución de esa conducta a lo largo de
las tres fases que normalmente incluye el comportamiento humano en una determinada situación o
experiencia: (a) el procesamiento y la evaluación de la situación o experiencia estimular dada; (b) la
decisión o elección de la mejor respuesta a la situación entre las múltiples posibles a la misma; y (c) la
recepción o autoaplicación de las consecuencias derivadas de la misma. Las personas con autocontrol
observan y son conscientes de la situación; evalúan anticipadamente sus propios recursos y las
consecuencias que se derivarían de una u otra de las alternativas posibles de respuesta; supervisan y
evalúan el curso de su acción cuando la están realizando; y después de realizada la conducta evalúan
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la eficacia o el fracaso de la misma y extraen y aplican las consecuencias más adecuadas sobre las
mismas, con objeto de aprender o mejorar su actuación futura en situaciones similares o equivalentes
(Godoy, 2012).
Una forma práctica de enseñar autocontrol a una persona puede ser vista en la aplicación de lo que se
denomina como la técnica del crucigrama de las consecuencias (Carrobles, 2000), consistente en
exponer a una persona a una determinada experiencia o situación (p. ej., la visión de un puesto de
helados en un día especialmente caluroso). En esta situación, la persona puede tomarse un helado,
que es la conducta más previsible y más probable que realice, o puede no tomárselo al pensar
anticipadamente que no le conviene tomar helados por su sobrepeso y su propensión a engordar con
facilidad. En el primer caso diremos que la persona no ha ejercido el autocontrol, pero que sí lo ha
hecho en el segundo caso. Las consecuencias de una u otra acción son claramente diferentes. Así,
mientras que en el caso de tomarse el helado el refuerzo o la consecuencia reforzante es inmediata y
altamente probable; en el segundo caso las consecuencias no son ni tan evidentes ni tan probables,
además de ser a largo plazo o demoradas. Por esta razón, la mayoría de las personas tendemos a emitir
conductas no autocontroladas en situaciones similares a la comentada, y para lograr el objetivo
contrario es preciso enseñar a la persona a anticipar y a tomar en consideración todas las consecuencias
posibles de su conducta antes de realizarla, tanto las positivas como las negativas y las obtenidas de
forma inmediata o demorada. Esta descripción del proceso de autocontrol se encuentra resumida en
la tabla 2.
Pasos para su aplicación:
Situación o
experiencia
Consecuencias
inmediatas y
demoradas
Comer
un helado
Inmediatas o
a corto plazo
Consecuencias positivas
Consecuencias negativas
•• Me refresca.
•• Me quita la sed.
•• Me produce placer.
•• Si no lo tomo me voy a
frustrar y a sentir mal.
•• Me quedaré sin dinero para
otras cosas.
•• Voy a engordar.
•• Estaré menos atractivo/a.
•• No me va a valer la ropa
que tengo.
Demoradas o
a largo plazo
Tabla 2. El crucigrama de las consecuencias. Fuente: Godoy (2012).
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
Situación o
experiencia
Consecuencias
inmediatas y
demoradas
Fumar un
cigarrillo
Inmediatas o
a corto plazo
Consecuencias positivas
•• Me alivia la ansiedad.
•• Me calma el ansia de
nicotina.
•• Me relaja fumarme un
cigarrillo con los amigos.
•• Me ayuda a concentrarme.
•• Qué gusto fumar tomando
un café o una copa.
•• Me supone un gasto de
dinero.
•• En los sitios en que no
puedo fumar me siento
mal.
•• Puedo tener un problema
de salud.
•• Se me ponen los dedos y
los dientes amarillos.
•• Cada vez tengo más
problemas en las relaciones
con los no fumadores.
Demoradas o
a largo plazo
Tomar el
Sol sin
protección
Inmediatas o
a corto plazo
Consecuencias negativas
•• Me pongo moreno/a.
•• Moreno/a estoy más
atractivo/a.
•• Soy la envidia de los demás.
•• Si no utilizo crema
protectora me pongo más
moreno/a y antes.
•• Me puedo quemar la piel.
•• Puedo llegar a tener cáncer
de piel, pero
•• es poco probable.
•• La toma de sol tiene un
efecto acumulativo que
puede llegar a ser
peligroso.
Demoradas o
a largo plazo
Tabla 2. El crucigrama de las consecuencias. Fuente: Godoy (2012). (Continuación.)
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Situación o
experiencia
Consecuencias
inmediatas y
demoradas
Conducta
agorafóbica
Inmediatas o
a corto plazo
Consecuencias positivas
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Consecuencias negativas
•• Si salgo a la calle me siento
realmente mal y con mucha
ansiedad.
•• Si evito salir de casa me
siento bien.
•• No hay necesidad de pasar
miedo si puedo evitarlo.
•• Pienso que en la calle hay
muchos peligros.
•• En casa me siento
tranquila/o y sin ansiedad,
¿por qué tengo que salir?
•• No soy capaz de resistir la
ansiedad que me produce
salir sola/o a la calle, si lo
•• intento creo que puedo
morirme.
•• No salir de casa me dificulta
cada vez más mis
actividades.
•• Cada vez me siento más
incapacitada/o e inútil.
•• Mi miedo se hace cada vez
más crónico e
incapacitante.
•• Me privo de hacer muchas
de las actividades lúdicas
que antes hacia.
•• Mi problema produce cada
vez más molestias en las
personas de mi entorno.
•• Al final acabaré perdiendo
a mis amigos.
Demoradas o
a largo plazo
Tabla 2. El crucigrama de las consecuencias. Fuente: Godoy (2012). (Continuación.)
1.2.7. Técnicas de solución de problemas
Los programas de entrenamiento en solución de problemas más utilizados en la clínica son los basados
en los trabajos de D’Zurilla (D’Zurilla, 1993; D’Zurilla y Goldfried, 1971; D’Zurilla y Nezu, 1982) cuya
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
base teórica se basa en que los problemas que tiene el paciente, son la consecuencia de las formas de
como éste los aborda, siendo las soluciones ineficaces que da a los mismos, el verdadero problema.
En efecto, la vida es una continua fuente de problemas cotidianos, siendo las diferencias entre los
humanos no tanto la mayor o menor presencia de problemas sino las diferencias interindividuales en
las habilidades para resolverlos, habiendo, así, personas (y situaciones personales) más competentes
que otras para resolver sus problemas por lo que aquellas personas que carezcan de estas habilidades
las podrán adquirir mediante el entrenamiento adecuado. En general, las habilidades para resolver los
problemas se refieren a tres niveles de actuación: (1) cogniciones de orientación al problema (p. ej.,
correcta percepción y calificación/valoración del problema, atribuciones causales, controlabilidad,
etc.); (2) habilidades de solución de problemas específicas (p. ej., definir y formular adecuadamente el
problema, generar soluciones o alternativas, seleccionar las más adecuadas, ponerlas en marcha y
evaluarlas, etc.); (3) habilidades de solución de problemas básicas (p. ej., sensibilidad ante
reconocimiento de los problemas, pensamiento alternativo, pensamiento medios-fines, pensamiento
consecuencial, toma de perspectiva, etc.).
Por ello, la metodología general de los programas de entrenamiento en solución de problemas está
diseñada para que el paciente aprenda una cadena conductual sistemática que le permita abordar y
resolver adecuadamente los problemas en un proceso triple: (a) capacidad para percibir y formular
convenientemente los problemas; (b) disponibilidad de alternativas de respuesta potencialmente
eficaces y; (c) capacidad para seleccionar, entre las posible alternativas, la más adecuada a corto, medio
y largo plazo.
Partiendo de que existe un problema cuando ante una determinada demanda el paciente no dispone
en su repertorio de respuestas adecuadas para hacerle frente, el entrenamiento en solución de
problemas persigue dotarle de un amplio repertorio de respuestas potencialmente adecuadas y elegir
la más efectiva a corto y largo plazo (Godoy, 2012).
Pasos para su aplicación:
Aunque existen diferentes estrategias para la solución de problemas, una de las metodologías
generalmente utilizada es la propuesta por D’Zurilla y cuyas fases se explican a continuación:
•• Explicación de la técnica y su fundamentación teórica: fase de educación, en la que se dan al
paciente las bases conceptuales sobre la solución de problemas y de la técnica y del tratamiento
a seguir.
•• Orientación general hacia el problema: destinada a que el paciente entienda que los problemas
son connaturales a la vida y que se resuelven eficazmente si, en lugar de responder a ellos
impulsivamente, estereotipadamente o negativamente, se perciben adecuadamente, si se
hacen atribuciones causales adecuadas, si se valora convenientemente la capacidad para
resolverlo y si se está dispuesto a dedicarle el tiempo y el esfuerzo necesario para su solución.
•• Identificación, definición y formulación del problema: destinada a enseñar al paciente a formular
los problemas en términos objetivos y definir los objetivos o metas que se persiguen en la
resolución de los mismos.
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Evolución de la terapia cognitivo-conductual
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•• Generación de posibles soluciones alternativas: en función de los objetivos a conseguir, siendo
la norma general en esta fase que cuantas más alternativas se generen y más variadas y
creativas, será mejor.
•• Toma de decisiones: destinada a elegir, entre las posibles, la respuesta más adecuada, capaz de
resolver a corto y largo plazo los objetivos perseguidos y a programar su puesta en práctica.
•• Ejecución y verificación de la solución: destinada a poner en marcha y evaluar la solución
adoptada.
1.2.8. Entrenamiento en habilidades sociales
La base del entrenamiento en habilidades sociales es que la incompetencia en las relaciones
interpersonales, bien sea por timidez o bien sea por agresividad, se debe a la falta de aprendizaje de
los rudimentos de la expresión emocional y la defensa de los derechos. Así, el entrenamiento en
habilidades sociales persigue dos objetivos: (1) enseñar una forma directa y honesta de expresión de
pensamientos, opiniones, sentimientos y deseos y; (2) dotar al paciente de la capacidad de defender
convenientemente sus derechos sin, por ello, transgredir los ajenos.
La metodología básica consiste en entrenar al paciente en muchas habilidades, tanto verbales como
no verbales (tabla 3) tales como: escuchar; iniciar, mantener, y finalizar conversaciones; introducirse
en conversaciones y conllevar silencios; dar y aceptar cumplidos y felicitaciones; pedir favores;
rechazar peticiones poco razonables; manejar críticas; expresar eficazmente lo que le gusta o disgusta;
ganar y mantener amigos y relaciones íntimas; reclamar derechos; entre otras (Godoy, 2012).
Guía de observación de los componentes no verbales de las habilidades sociales
Expresión facial
¿Es capaz de reconocer expresiones faciales donde se reflejen las emociones
de alegría, enfado o ira, miedo, tristeza, etc.?
Mirada
¿Mantiene el contacto ocular de forma tranquila en las interacciones?, o por
el contrario, ¿rehúye la mirada o transmite sensación de incomodidad
mediante una mirada desafiante?
Sonrisa
¿Utiliza espontáneamente la sonrisa cuando cruza su mirada con alguien
conocido? ¿Se sirve de este recurso para iniciar interacciones de forma
habitual?
¿Sonríe frecuentemente?
Espacio personal
¿Es capaz de reconocer y cumplir las reglas implícitas relativas al espacio
personal?
Postura corporal
¿El ritmo que le caracteriza a la hora de andar, hablar, comer, etc., es muy
diferente al de los demás?
¿Ha escuchado comentarios alusivos a alguno de estos aspectos tales como:
“Estás siempre tenso”; “No paras, de verte me estoy poniendo nervioso”?
Tabla 3. Guía de observación de los componentes no verbales de las habilidades sociales. Fuente: elaboración propia.
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
Guía de observación de los componentes no verbales de las habilidades sociales
Gestos y posturas
¿Sabe qué significan y en qué se diferencian según el contexto y el
interlocutor?
Proximidad
¿Conoce cuáles son las reglas para establecer contacto físico con las demás
personas, según sexo, edad, etc., y cómo difieren culturalmente?
Apariencia
personal
¿Su apariencia personal sigue, en términos generales, las pautas que
caracterizan el grupo de referencia al que pertenece o quiere pertenecer?
Volumen
¿Es capaz de adaptar el volumen de manera que se le puede entender
fácilmente a diferentes distancias?
Tono
¿Cuándo utiliza la ironía es consciente de que lo está haciendo?
¿Es capaz de modular el tono según el contenido del mensaje?, o, ¿las
emociones le obligan incluso a modificar el mensaje y acaba discutiendo
cuando no era su intención?
Fluidez
¿Habla a trompicones o su discurso es tranquilo y regular?
Velocidad
¿Habla de una forma tan rápida que a menudo los demás le piden que repita
lo que ha dicho; o por el contrario, habla muy despacio, de modo que tiene la
sensación de que aburre a su interlocutor?
Duración del habla
¿Prefiere que sea el otro quien hable porque no encuentra el momento para
intervenir o porque piensa que no va a aportar nada interesante a la
conversación?
¿Sus conversaciones suelen ser “equitativas” o tiene la sensación de ser
siempre quien habla?
Retroalimentación
¿Ajusta sus aportaciones a lo que dice su interlocutor?, o, ¿dice lo que quería
decir aunque la conversación tome otro giro?
¿Hace ver al otro que entiende lo que está diciendo?
Preguntas
¿Suele plantear tantas preguntas al otro que más que una conversación
parece un interrogatorio?
¿Sus preguntas tienen como objetivo que su interlocutor hable con
comodidad?, u, ¿obtener información fundamentalmente?
Habla egocéntrica
¿Deja hablar a los demás?, o, ¿se pone nervioso y por miedo a que se cree un
silencio habla demasiado?
Tabla 3. Guía de observación de los componentes no verbales de las habilidades sociales.
Fuente: elaboración propia. (Continuación.)
Pasos para su aplicación:
El procedimiento en los programas de entrenamiento en habilidades sociales puede ser muy variado
en función del tipo de paciente y de las habilidades a entrenar; sin embargo, un formato básico de
entrenamiento en habilidades sociales debe incluir:
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Evolución de la terapia cognitivo-conductual
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•• Explicación de la técnica y de su justificación teórica: formación del paciente en la técnica.
•• Descripción de la situación problema.
•• Identificación de las conductas a modificar.
•• Generación de respuestas conductuales alternativas (terapeuta y paciente).
•• Modelado: demostración por parte del terapeuta, de la respuesta alternativa.
•• Elección de la respuesta adecuada por parte del paciente a partir de las sugerencias.
•• Práctica encubierta (p. ej., en imaginación) del paciente a modo de ensayo para la representación
de la nueva conducta modificada.
•• Ensayo (por parte del paciente) de la conducta modificada.
•• Valoración de la efectividad de la conducta (terapeuta y paciente), a partir de cómo se ha
sentido el paciente en el ensayo de conducta, y si considera que responde a los objetos
marcados.
•• Sugerencias (terapeuta y paciente) acerca de las variaciones que consideran que se deberían
introducir en la conducta para incrementar su efectividad.
•• Segundo ensayo de conducta por parte del paciente teniendo en cuenta la retroalimentación
recibida.
•• Nueva evaluación de la conducta modificada (terapeuta y paciente). Así sucesivamente hasta
que se ejecuta una conducta que es valorada como una respuesta alternativa bastante efectiva
al problema que presenta el paciente.
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
Tema 2.
La tercera ola de tratamientos psicológicos
Actualmente existe un cierto consenso respecto a que los tratamientos psicológicos están inmersos
en una tercera ola, y ciertas terapias se han dado en llamar “terapias de tercera generación”.
Situamos el inicio de la tercera ola a finales de los años 80 y el desarrollo de la misma en la última
década del siglo XX y en la primera del presente siglo. Esta tercera ola toma impulso a partir de los
trabajos de Steven Hayes en 2004.
Valorar el impacto de las terapias de tercera generación y su relevancia resulta complejo ya que se
requiere de cierta perspectiva temporal y, como acabamos de citar, nos estamos refiriendo
prácticamente al hoy de la evolución de los tratamientos psicológicos (Godoy, 2012).
Esta innovación se ha ido haciendo realidad con el tiempo y se concreta, principalmente, en modelos
de terapia como la terapia de aceptación y compromiso (TAC; Hayes, 1987; Hayes, Strosahl y Wilson,
1999); o la psicoterapia analítica funcional (PAF; Kohlenberg y Tsai, 1987, 1991). El marco en que se
mueven estas innovaciones viene recogido en Baer, Wolf y Risley (1987) con motivo del volumen 20
del Journal of Applied Behavior Analysis, en el cual se revisan las notas que 20 años antes ellos habían
presentado como definitorias del análisis de conducta aplicado. Al comentar las notas que hacen
referencia a que el análisis de conducta aplicado debe ser “analítico y conceptual” se hacen eco del
contextualismo emergente en el análisis de conducta. Estiman estos autores que la idea contextualista
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Evolución de la terapia cognitivo-conductual
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de que no sólo estudiamos o manejamos un contexto, sino que formamos parte de él y somos
manejados por él se adapta bien a las notas de “analítico y conceptual” propias del análisis de conducta
aplicado. El enfoque contextual en que, en general, se mueven las terapias de la tercera ola,
especialmente la PAF y la TAC, no es enteramente nuevo. Remite al conductismo radical de Skinner y
a la metáfora radical del contextualismo de las visiones filosóficas del mundo de Pepper (1942). El
conductismo radical, en líneas generales, es claro. Aceptaba los sucesos privados, pero no encontró
una forma adecuada de analizarlos hasta que llegaron las terapias de tercera generación. Esta forma
adecuada de analizarlos va a ser el análisis funcional de la conducta verbal. No es claro, sin embargo,
qué quiere decir Pepper con la metáfora del contextualismo como forma de ver el mundo. Erwin
(1997) cree que Pepper se refiere al suceso histórico, pero al suceso histórico tal como continúa en el
presente y concebido no aislado, sino en su contexto. Dada la oscuridad y el alto nivel de abstracción
del discurso de Pepper sobre el contextualismo, no es sorprendente que los psicólogos que se dicen
contextualistas tomen esta metáfora para significar cosas diferentes y no consistentes entre sí; Hayes
(1987) lo refiere al contexto del lenguaje. Se trata, en definitiva, del contexto social verbal establecido
por Skinner (1969) conforme a ciertas reglas.
La transposición, quizás más interesante en este modelo terapéutico, es que la situación clínica se
convierte en un “contexto” para la ocurrencia del problema y para la solución del mismo. Ello se
produce sin que se pierda el interés y relevancia de los contextos naturales para cambiar la conducta.
Esto es posible porque el objeto de análisis y modificación es el “contexto verbal”, contexto que se
analiza y modifica en la situación terapéutica (Godoy, 2012).
Uno de sus principales precursores, Hayes (2004a), define la tercera ola de terapias como un
movimiento que reformula y sintetiza los postulados de las generaciones anteriores en terapia
conductual y cognitiva, cuestionando y problematizando estas tradiciones para lograr mejores
resultados. A partir de esta definición y ateniéndonos a los datos, no puede decirse que esta tercera
ola de terapias forme un bloque monolítico.
Öst (2008) refiere que las terapias de la tercera ola comparten algunas características y difieren en
otras. Entre las características comunes se encuentran: (1) el uso de técnicas de mindfulness (o
atención y conciencia plena); (2) trabajar la aceptación; (3) hacen hincapié en la importancia que los
valores del paciente tiene en su vida y, (4) la importancia de la relación terapéutica.
En contraste con las terapias basadas en el cambio conductual, las terapias que utilizan técnicas de
mindfulness y pretenden lograr aceptación cultivan una relación distinta con el síntoma, las
emociones, las sensaciones o los pensamientos desagradables o distorsionadores, aceptándolos
como fenómenos mentales que aparecen y desaparecen (Germer, 2005). Mientras que en las terapias
cognitivas el procesamiento cognitivo (la forma en que interpretamos los eventos) constituye el foco
principal de la intervención orientada a modificar la conducta, en los modelos denominados de
tercera ola no se trata tan enfáticamente de cambiar la forma en que interpretamos lo que nos rodea,
sino de “ser conscientes y aceptar” los pensamientos como fenómenos mentales independientemente
de su contenido concreto (Godoy, 2012).
Otra nota característica de las terapias de la tercera ola es la asunción explícita del contextualismo
funcional como una filosofía de la ciencia (Hayes, 1993). De ahí se deriva ser particularmente sensible
al contexto y a las condiciones que determinan los problemas. En concreto se dirigen, analizan y
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
modifican el contexto social-verbal y tratan, no con conductas concretas, sino con clases de conductas
como es característico de la lógica conductista. Los problemas que presentan los pacientes, para el
enfoque contextualista, no vienen definidos por las conductas que se emiten, sino por la función que
cumplen tales conductas, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en
el contexto, además, de otras más directas y didácticas. Estos tratamientos tienden a buscar la
construcción de repertorios amplios, flexibles y efectivos en lugar de tender a la eliminación de los
problemas claramente definidos y a centrarse en la topografía de la conducta en términos del análisis
funcional clásico. Resaltan cuestiones que son relevantes, tanto para el clínico como para el paciente,
aunque no estén implicadas concretamente en el problema objeto de atención. Los acontecimientos
se enfocan de forma holística, como un todo, y se enfatiza el criterio de verdad pragmático, criterio
bajo el cual se especifican las metas u objetivos científicos.
Las terapias de la tercera ola o tercera generación aparecieron expuestas, por primera vez, en un texto
editado por Jacobson (1987) y, de hecho, Kohlenberg y Tsai (1991) reconocen que su libro tiene como
punto de partida la contribución que hicieron a la obra de Jacobson. Hoy la PAF y la TAC junto con la
terapia dialéctica conductual (TDC) de Linehan (1993) parecen constituir, efectivamente, una nueva
corriente en terapia con el nombre de “análisis de la conducta clínica” según se aprecia en una sección
monográfica que le dedicaba la revista The Behavior Analyst (Dougher, 1993). Esta afirmación no excluye,
como dice Hayes (2004a) que otras terapias formen parte de esta tercera ola de los tratamientos
psicológicos. Los problemas que se pueden plantear a la hora de incluir terapias que no fueron
nominadas en esta primera presentación son referentes a, ¿cuáles deberían ser los criterios de inclusión?:
¿se denominarán terapias pertenecientes a la tercera ola las que presenten determinados componentes
y notas características o, ¿simplemente se considerarán como tales todas las terapias que se desarrollen
en los últimos 25 años y no se ajusten a los modelos representativos de la primera y segunda ola? El
consenso común hasta ahora se inclina por considerar que una tercera ola de tratamientos psicológicos
debe ser tal cuando se distinga de las precedentes por algo más que el determinante temporal.
Hemos visto que hay un conjunto de terapias (PAF, TAC y TDC) que constituirían el núcleo de las terapias
de la tercera ola y que, incluso, precisarían sus características definitorias centrales. Consideramos, sin
embargo, que reducir la tercera generación de terapias sólo a estas tres terapias sería un acercamiento
limitado a lo que está ocurriendo en el campo de los tratamientos psicológicos desde finales de los años
80. A nuestro entender en esta tercera ola habría que incluir cuanto ocurre en el campo de los tratamientos
psicológicos después de que las terapias cognitivo-conductuales (TCC), que en parte se habían
presentado para superar las limitaciones de los modelos de condicionamiento, resultaran insuficientes
para afrontar la atención a los pacientes en sus consultas y habría que incluir, por supuesto, también los
desarrollos habidos en el análisis de conducta. Este acercamiento comportaría hablar de unas notas
centrales en esta ola de tratamientos y de aportaciones marginales, pero no desdeñables en la medida
en que ayudan a reformular las generaciones previas de TCC con la esperanza de aumentar su
comprensión y mejorar sus resultados. Significar las notas centrales de las terapias de tercera generación
sería una vía para contribuir a aclarar qué son o cómo pueden definirse. Esta estrategia de definición
sería una estrategia descriptiva que registra y expone las notas características de las terapias incluidas
dentro de lo que se conoce como tercera ola de los tratamientos psicológicos. La diversidad de terapias
a incluir y el número de las mismas hace que la lista de características sea, por un lado, amplia y, por otro,
difícilmente exhaustiva. Por consiguiente, la vía descriptiva no va a lograr una delimitación clara del
ámbito propio de las terapias de tercera generación, pero esta estrategia es claro que preintuye el
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constructo que pretendemos delimitar y, en cierta medida, se convierte en una estrategia prescriptiva
que se caracteriza por marcar unas características y no admitir en la definición las terapias que no reúnan
o posean estas características (Godoy, 2012).
En años recientes y como parte del conjunto de la tercera ola de terapias también se incluyen:
•• La terapia conductual integrada de pareja (Jacobson, Christensen, Prince, Cordova, y Eldridge,
2000; Jacobson y Christensen, 1996).
•• El sistema de psicoterapia de análisis cognitivo-conductual (McCullough, 2000).
•• La terapia de activación conductual (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001).
•• La terapia cognitiva con base en mindfulness (Segal, Williams, y Teasdale (2002).
•• Otras variantes de la terapia cognitivo-conductual.
Sin embargo en este manual abordaremos solo las más ampliamente usadas en la práctica clínica. La
tercera ola se define por una serie de características que se definen en la tabla 4.
Características de las terapias de la tercera ola
Énfasis en el contexto
en que se expresa la
conducta
Los terapeutas de la tercera ola son contextualistas no mecanicistas.
Se basan en el contextualismo funcional (Biglan y Hayes, 1996; Hayes,
Hayes y Reese, 1988) cuyas asunciones básicas son: focalizarse en los
fenómenos de forma holística, es decir, como un todo; ser sensible al
papel del contexto para la comprensión y análisis de la naturaleza y
función de un fenómeno; enfatizar el criterio de verdad pragmático y
especificar las metas u objetivos científicos bajo un criterio de verdad
pragmática (Hayes, 1993).
Este cambio de foco desde el síntoma al contexto permite diferenciarse
de un modelo médico de intervención ajeno a la terapia de conducta.
Abandonar la lucha contra los síntomas y reorientarse hacia el contexto
en que se desarrolla la vida es absolutamente necesario para que la
psicología tenga cabida y sea vista como algo útil con independencia de
las intervenciones médicas. Por otro lado, desmedicalizar los fenómenos
existenciales es una tarea crítica para que el ser humano sea visto en su
auténtica complejidad.
Este tipo de intervención que pone en cuestión el cambio intra-psíquico
y dirige el esfuerzo terapéutico hacia el cambio del entorno o de todo
el contexto en que se dan los problemas, nos llevaría a conectar con los
principios propios de la primera ola de los tratamientos psicológicos y
con aportaciones posteriores muy relevantes como el interconductismo
de Kantor (1959).
Tabla 4. Características de las terapias de la tercera ola. Fuente: Godoy (2012).
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Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación
Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
Características de las terapias de la tercera ola
Reconocimiento de
la importancia de las
funciones que cumplen
las conductas
Las terapias se centrarían en cambiar las funciones que cumplen las
conductas y con este cambio de objetivo las terapias resultan más
experienciales y didácticas.
Se alentaría el desarrollo de repertorios de conducta más amplios,
flexibles y efectivos en vez de apostar por un enfoque en el que se trata
de instaurar conductas concretas deseables o eliminar problemas de
conducta definidos de forma estrecha.
Promover la aceptación
del malestar y
contextualizarlo
adecuadamente
Esto frente a la idea dominante de que la terapia consiste en la
aplicación de unas técnicas específicas diseñadas para desembarazarse
de sensaciones o pensamientos desagradables.
Al propio tiempo, hacer ver al paciente que su lucha por hacer
desaparecer completamente el malestar es infructuosa, al menos a la
larga, y que tal actitud puede ocasionarle más y más problemas.
La tercera generación propugna la comprensión, la legitimación e
incluso el aprendizaje de y desde los problemas psicológicos. Frente
al ensañamiento contra los síntomas, que caracteriza a la psiquiatría
biológica y, en buena medida también, a la terapia cognitivo-conductual,
se propone la aceptación y, a la vez, la reconstrucción del horizonte de
la vida bien porque se propongan valores nuevos como ocurre en la
TAC (Wilson y Luciano, 2016) o bien porque se propongan conseguirlos
como hace la propia TAC y la terapia de activación conductual (Jacobson,
Martell y Dimidjian, 2001).
Importancia concedida
al proceso de la
terapia o de la relación
terapéutica
La importancia de la relación terapéutica no había sido tenida en cuenta
durante la primera ola de los tratamientos psicológicos y empezó a
valorarse su importante hasta la segunda ola, especialmente en las
terapias que asumen la importancia de la emoción.
Es en las terapias de la tercera ola donde se enfatiza la importancia de la
perspectiva del paciente.
Estas terapias asumen las cuestiones no sólo desde el punto de vista
del terapeuta. Se considera que la terapia es un trabajo que se realiza
conjuntamente, principalmente en las sesiones de terapia, y de ahí
enfatizar la relevancia que poseen las cuestiones que surgen durante
las sesiones de terapia tanto para los clínicos como para los mismos
pacientes.
La flexibilización en
el diseño y desarrollo
de las intervenciones
psicológicas
Las terapias se ajustan al caso frente a la estandarización de los
tratamientos psicológicos ajustados a un cuadro o diagnóstico clínico
en detrimento de lo que resulta más comprensible al pacientes tanto en
su conducta verbal como no verbal.
Aunque en otro orden de cosas hay que hacer notar que en estas
terapias la flexibilidad en el comportamiento del paciente se considera
un criterio de salud mental.
Tabla 4. Características de las terapias de la tercera ola. Fuente: Godoy (2012). (Continuación.)
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Características de las terapias de la tercera ola
Ampliar y modificar
de forma considerable
el objetivo a tratar o
cambiar
Las nuevas terapias de conducta están abarcando o centrándose en
variables, asuntos y tópicos que, principal y tradicionalmente, han
sido propias y exclusivas de aproximaciones de corte más cognitivo y
humanista-existencial. Tienen un lugar en ellas el conjunto de valores
que animan y definen a cada paciente (Hayes, 2004b).
Apertura a técnicas
no exentas de
peligros y dificultades
metodológicas
Un ejemplo sería la conciencia plena o mindfulness, una temática
frecuentemente mirada con recelo por sus conexiones con una nueva
espiritualidad o incluso esoterismo. Pese a reconocerle tales parentescos,
la conciencia plena o mindfulness, como técnica, no ha dejado de
incluirse e incluso mimarse en la TAC, la TDC o la terapia de activación
conductual. Todas ellas parecen encontrar en la conciencia plena un
camino hacia la anhelada aceptación, divisa máxima de estas terapias:
aceptarse y sentirse aceptado. Sería preciso, sin embargo, dejar claro
que, no es que las terapias de la tercera ola se hayan dejado penetrar
e imbuir por los principios del Budismo Zen y de la filosofía budista en
general (como algunos afirman), sino que las terapias de la tercera ola
han utilizado e incorporado técnicas provenientes del budismo en la
práctica clínica, especialmente lo que comúnmente se conoce como
meditación (Kumar, 2002).
Tabla 4. Características de las terapias de la tercera ola. Fuente: Godoy (2012). (Continuación.)
En cuanto a la evidencia empírica disponible sobre la eficacia de las terapias de la tercera generación,
hay que decir que relativamente pronto empezó a ser cuestionada por ir más allá en sus reclamaciones
de eficacia y de lo que los datos permitían corroborar (Corrigan, 2001). La evidencia en términos
generales ha mostrado que la TDC y la TAC presentan un moderado, pero creciente, número de
resultados que apoyan su eficacia; así mismo se reconoce que la PAF dispone de una base de
investigación moderada pero que los supuestos centrales están bien fundados. También se ha referido
que los implicados en esta ola innovadora de terapia de conducta no están menos interesados y
comprometidos con la evaluación empírica de los resultados que lo que lo han estado las generaciones
precedentes de terapeutas de conducta en la primera y segunda ola (Hayes et al., 2004a).
Uno de los meta-análisis (Öst, 2008) en el cual se valora la eficacia de las terapias de la tercera ola, y en
el cual se incluyen 13 estudios pertenecientes a la TAC, otros 13 a la TDC pero ninguno que se
corresponda con los planteamientos de la PAF; concluye que los ensayos controlados con distribución
al azar de los participantes de la tercera ola usan una metodología significativamente menos rigurosa
que los estudios de las TCC; y que el tamaño del efecto medio para la TAC y la TDC es moderado;
también se concluía que ninguna de las terapias de la tercera ola cumplía los criterios del grupo de
trabajo de la División 12 de la APA (Task Force, 1995) o de los propuestos por Chambless et al. (1998)
para ser considerados tratamientos con apoyo empírico.
No obstante se han ido publicando algunos meta-análisis y estudios de revisión de las terapias de la
tercera ola por separado. Por ejemplo, Kliem, Kröger y Kosfelder (2010) presentan un meta-análisis en
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que para la TDC se encuentra un tamaño del efecto global moderado para conductas suicidas y
autolesivas en personas con trastorno límite de la personalidad; este estudio insiste en la necesidad
de estudiar las variables de personalidad que pueden mejorar los resultados de fidelización al
tratamiento. Veehof et al., (2011) realizan un meta-análisis sobre estudios que han tratado pacientes
con dolor crónico utilizando la TAC; los resultados de este estudio concluyen que la TAC no es superior
a las TCC, pero es una buena alternativa. Kohl, Rief y Glombiewski (2012) elaboran otro meta-análisis
a partir de estudios que comparan la TAC con terapias de regulación emocional; concluyen que la TAC
es superior en conseguir tolerancia al dolor, pero no en la percepción de la intensidad del dolor y en
el afecto negativo (distrés, malestar o estado de ánimo negativo).
A la vista de estos resultados, debemos tener en cuenta el desarrollo de la investigación de los
resultados de nuevas formas de terapia (Öst, 2008). La investigación la eficacia de un tratamiento,
normalmente, comienza con una serie sistemática de estudios de casos; continúa con pequeños
ensayos controlados con distribución de los participantes al azar en que se compara el nuevo
tratamiento con un grupo de control en lista de espera o con un grupo de control que recibe el
tratamiento usual para ese problema y; finalmente se desarrollan ensayos controlados con distribución
de los participantes al azar a gran escala en donde el tratamiento a valorar se compara con un
tratamiento que previamente se ha mostrado eficaz para el problema en cuestión. De acuerdo con
este itinerario, una terapia “emergente” como es el caso de las que en su mayoría integran la tercera
ola, inicialmente no cuenta con mucho apoyo empírico respecto a las terapias practicada durante
más años.
Concluimos diciendo que efectivamente a finales del siglo XX y en los primeros años del siglo XXI hay
nuevas formas de concebir y desarrollar las terapias psicológicas; que éstas se asientan en una
aproximación empírica y se fundamentan en postulados básicos propios de una psicología que aspira
a la condición de ciencia, pero que ha llegado el momento de demostrar que cuentan con el apoyo
empírico necesario (Godoy, 2012).
Finalmente en los siguientes apartados describimos las principales características y procedimientos
de las principales terapias de la tercera generación de tratamientos psicológicos.
2.1. Terapia de aceptación y compromiso
La terapia de aceptación y compromiso (TAC), surge a finales de los años 80, con los primeros trabajos
publicados por Steven Hayes (Hayes, 1987; Hayes y Wilson, 1994; Kohlenberg, Hayes y Tsai, 1993). La
TAC tiene sus raíces en la tradición conductual contextual, pero se apoya más en los principios del
control verbal. Se fundamenta en la Teoría del Marco Relacional, teoría analítico conductual postskinneriana de las propiedades funcionales del lenguaje y del pensamiento humano (Hayes, BarnesHolmes y Roche, 2001).
La TAC se mueve entre la “aceptación” y el “cambio”, es decir aceptar lo que no se puede cambiar y
comprometerse a cambiar lo que se puede cambiar y que desde la perspectiva del paciente merece
ser cambiado. La idea central de la TAC es que la relación entre sucesos privados tales como los
pensamientos y la conducta abierta, se establecen y mantienen por el contexto. En consecuencia, al
intentar cambiar la conducta, más que centrarse en el contenido de los antecedentes privados (p., ej.,
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emociones y pensamientos), se debe trabajar el contexto que relaciona los antecedentes privados
con una conducta abierta determinada. El aspecto clave del enfoque contextual en la TAC está en la
identificación y desmantelamiento del contexto social-verbal en el que ocurren los problemas. Este
contexto consta, en realidad, de cuatro contextos: (1) la explicación; (2) el control; (3) la literalidad y;
(4) la evaluación.
El contexto de la explicación es un contexto fundamental en nuestra cultura, de modo que resulta
difícil darse cuenta de los problemas que encierra. El error consiste en considerar que la conducta es
función de los pensamientos y sentimientos, los cuales aparecen y causan lo que la persona hace o
deja de hacer. Desde la perceptiva de la TAC no es necesario, ni siempre van unidos pensamientos y
sentimientos, y la acción manifiesta.
El contexto del control, en consonancia con el contexto explicativo, mantiene que cualquier intento de
modificar la conducta debe hacerse mediante el cambio de sus presuntas causas, de los pensamientos
y de los sentimientos propios. Desde el punto de vista de la TAC los acontecimientos privados sirven
de variables controladoras, no porque necesariamente controlen la conducta, sino porque existen
contextos verbales-sociales que establecen esta relación. El resultado final es que las personas y
algunas orientaciones terapéuticas, como las terapias de reestructuración cognitiva, intentan evitar o
manipular acontecimientos privados (emociones y pensamientos) en vez de controlar y modificar el
contexto que mantiene y hace posible esta conexión.
El contexto de la literalidad se refiere a la idea de que, debido a la transferencia de funciones en el
control verbal, se establece una equivalencia funcional entre convenciones verbales y contingencias
efectivas, de modo que las palabras se confunden con los hechos que describen. Por ejemplo, la
persona que tiene un pensamiento cuyo contenido es hacer algo malo, se percibe a sí misma como
un ser malo y no en la situación de persona que tiene el pensamiento de hacer una maldad.
El contexto de la evaluación es la incorporación de un valor (bueno/malo) a lo que uno hace o no hace.
Este valor se impone objetivamente, como si fuera inherente a la conducta, de modo que las personas
terminan por hacer cosas que son buenas o malas sin darse cuenta de que se hacen cosas y, éstas son
valoradas como buenas o malas. Dicho de otra forma, las cosas son lo que son y el valor les viene
añadido.
Puesto que el contexto verbal en que ocurren los problemas es envolvente, la ayuda terapéutica pasa
por alguna forma de desmantelamiento. Se trataría de desmantelar el contexto haciendo que se
produzca un distanciamiento que sitúe al individuo en otra perspectiva respecto a sus problemas. Se
trataría de un distanciamiento comprensivo, no de una negación, evitación o reestructuración
cognitiva. El distanciamiento contemplado en la TAC implicaría una aceptación responsable, en el
doble sentido de asumir la responsabilidad de responder y de capacitarse para responder. Los
procedimientos para conseguir tales metas y, en definitiva, para la promoción del distanciamiento se
valen del uso de metáforas, de ejercicios para el cambio de perspectiva, del desenmascaramiento de
la emoción y de reglas autodestructivas (p. ej., mediante el uso de paradojas), y de otros ejercicios
presididos por la primacía de la experiencia (la prueba de la realidad) y la aceptación junto con el
cambio (Luciano, 1999).
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Pasos para su aplicación:
Formalmente, se delimitan seis fases en el desarrollo de esta terapia. Cada fase tendría sus objetivos,
estrategias e intervenciones propias (Hayes, Strosahly Wilson, 1999) y se resumen a continuación:
•• Fase 1: promover un estado de desesperanza creativa que pretende romper los repertorios de
evitación que el paciente lleva tiempo aplicando para solucionar el problema y que constituyen
parte del mantenimiento de ese mismo problema. En consonancia con esta meta, el terapeuta
no responde a la lógica del paciente que pide que “le quite” el problema y, además, le hace ver
que no puede quitarle el problema. Esto produce una cierta frustración que es pretendida por
el terapeuta para hacerle ver al paciente que las soluciones convencionales no funcionan y
que es preciso abordar el problema desde otra perspectiva.
•• Fase 2: hacer ver que el intento de controlar los pensamientos y sentimientos es parte del
problema y no la solución. El terapeuta ha de moldear esta aproximación al problema, para
que el paciente deje de hacer lo que hacía hasta ese momento porque no le ha resuelto el
problema y porque ese intento de control forma parte del problema mismo problema.
•• Fase 3: desactivar la fusión entre la persona y su conducta. Se trataría de situarse en perspectiva
respecto a uno mismo y poder distinguir entre lo que hago y vivo como participante y lo que
veo como observador de lo que hago y vivo. En esta fase, en que se trata de ir “construyendo
la aceptación”, se pretende desmantelar el lenguaje, las funciones del lenguaje y su relación
con las emociones o los recuerdos del paciente. Este se define como un proceso de
“desliteralización” del propio lenguaje y de tratar de proponer como alternativa a la evitación,
la aceptación psicológica.
•• Fase 4: distinguir entre el Yo como contexto y el Yo como contenido. Se trata de situar
verbalmente el Yo personal, que se va construyendo, diferenciándolo de las emociones,
pensamientos o recuerdos. Se trata de abandonar la lucha contra los pensamientos y
sentimientos y centrarse en el desmantelamiento de ciertas construcciones verbales que
llevan aparejadas tramas envolventes propias del contexto social-verbal.
•• Fase 5: llegar al valor como elección. Se trata de analizar los valores del paciente, los
fundamentos desde los que actúa y también las bases verbales sobre las que se asientan esos
valores y, a partir de ello, escoger y valorar una dirección propia.
•• Fase 6: establecer valores, metas y comprometerse a actuar. Se trataría de hacer co-partícipe
al paciente en la responsabilidad de solucionar sus problemas descubriendo valores y metas,
y comprometiéndose a la acción. Este objetivo se pretende, no a través de instrucciones
directas, sino valorando las conclusiones y decisiones a las que llega el paciente al final de la
terapia.
2.2. Psicoterapia analítica funcional
La psicoterapia analítica funcional (PAF), surge formalmente a principios de los años 90 con los
primeros trabajos publicados Robert Kohlenberg y Mavis Tsai (Kohlenberg y Tsai, 1991). Se basa en el
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análisis conductual de la relación terapéutica, de modo que, lo que para algunos psicoterapeutas es
un factor común a todas las terapias, para la PAF es un factor esencial. Se enfatiza el uso de la relación
paciente-terapeuta para proporcionar oportunidades de gran valor para el aprendizaje in situ.
El calificativo de analítica funcional se refiere al análisis funcional de la conducta y, en concreto, a la
conducta verbal y al reforzamiento natural. El sustantivo, psicoterapia, indica una relación con otras
tradiciones psicoterapéuticas. La PAF tiene algunas similitudes con la psicoterapia freudiana. Por
ejemplo, el énfasis de la PAF en la relación terapéutica es cercano al concepto freudiano de
“transferencia” y la idea de que puede haber significados ocultos bajo la superficie de afirmaciones
hechas por los pacientes en consulta forma parte del núcleo de la teoría freudiana (Kohlenberg, 2003;
Kohlenberg y Tsai, 1993). La PAF está concebida para ser utilizada bien, junto a técnicas conductuales
más tradicionales o, bien sola. Esta última alternativa estaría más indicada cuando los problemas
interpersonales que presenta el paciente son de tal naturaleza que el problema central que necesita
ser tratado es la habilidad del paciente para relacionarse. Kohlenberg y Tsai (1994) afirman que la PAF,
además de un poderoso tratamiento por sí mismo, es también una aproximación integradora que
puede ser combinada con prácticamente cualquier otro tipo de terapia con resultados sinérgicos.
En la aplicación clínica de la PAF Kohlenberg y Tsai (1991) se centran en las conductas clínicamente
relevantes (CCR) de las que distinguen tres clases. La primera clase (CCR1) está compuesta por las
conductas problemáticas del paciente que ocurren durante la sesión de terapia. La segunda clase
(CCR2) comprende conductas o grupos de conductas del paciente mejoradas durante las sesiones
terapéuticas. Estas conductas necesitan definirse o perfilarse a lo largo del proceso terapéutico,
porque lógicamente no aparecen en los inicios del mismo, bien porque no tienen consistencia
suficiente en el repertorio conductual del paciente o, bien por la presencia dominante de las CCR1. La
tercera clase (CCR3) implica la adopción de un acuerdo sobre el repertorio verbal del paciente para
hablar de su propia conducta y de lo que parece la determina. Se incluyen en este acuerdo las
explicaciones que pueden darse cuando aparece la conducta y las interpretaciones que se hagan de
la misma.
Pasos para su aplicación:
•• El carácter definitorio de la PAF es la explotación de la relación terapéutica como el lugar en
que se dan los problemas y el cambio. En este sentido, se asume una equivalencia funcional
entre la situación terapéutica y la vida cotidiana. Al convertir la sesión clínica en una auténtica
relación terapéutica, se impone una renovación en las categorías de las conductas clínicamente
relevantes y una tarea clínica fundamental va a ser la identificación de estas conductas. A este
respecto, resulta decisivo un análisis funcional del lenguaje en la terapia y se hace indispensable
la habilidad del terapeuta para identificar situaciones dentro de la terapia que evoquen
conductas clínicamente relevantes.
•• La PAF se desarrolla mejor en el contexto de una relación terapéutica larga e intensa. Requiere
un compromiso significativo por parte del terapeuta y del paciente, de estar deseosos de
examinar aspectos de su relación que puede, a veces, ser dolorosa y conflictiva.
•• La PAF no provee hasta el momento de guías específicas estandarizadas para que el terapeuta
conduzca su trabajo sesión a sesión. Ofrece, más bien, un marco de actuación conceptual y
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técnico en el que el terapeuta ha de mostrarse natural. Las guías específicas irían contra un
comportamiento natural y espontáneo. Los propios Kohlenberg y Tsai (1991) indican que las
reglas tienen que ser vistas más como algo que se debe procurar hacer y no tanto como algo
que debe hacerse. Sugieren cinco reglas que comprenden la técnica terapéutica:
1. Observar las posibles CCR durante la sesión terapéutica. El terapeuta puede usar sus
propias reacciones como un sensor válido de las CCR del paciente.
2. Construir un ambiente terapéutico que evoque las CCR. Se pueden usar métodos
terapéuticos evocativos como: ejercicios de asociación libre, ejercicios de escritura, etc.
3. Consiste en organizar el reforzamiento positivo de las CCR2 de una manera natural. Se
proponen una serie de factores que determinan si las reacciones del terapeuta son
probablemente naturales y afectuosas: (a) responder a las CCR1 de forma efectiva; (b)
fijarse en los intereses del paciente y reforzar sus mejoras; (c) tener presentes los objetivos
del paciente; (d) igualar nuestras expectativas con los repertorios actuales del paciente; y
(e) amplificar nuestros sentimientos para aumentar su relevancia en la interacción con el
paciente. Se recomienda reforzar clases de respuestas y no conductas específicas y que el
terapeuta desarrolle un estilo reforzante, adaptándose a los repertorios del cliente.
4. Observar las propiedades reforzantes de la conducta del terapeuta en relación con las CCR
del paciente. Hay que ser conscientes del impacto de uno mismo sobre el paciente y actuar
en consecuencia, corrigiendo si es necesario, o bien siguiendo con lo que ha tenido efecto.
5. Generar en el paciente un repertorio de descripción de las relaciones funcionales entre las
variables de control y las conductas. Se moldea y se modela este repertorio de explicación
correcta de la conducta. Pero además, se deben aplicar estrategias de generalización,
como establecer un paralelismo entre las CCR dentro y fuera, comparando lo ocurrido
dentro y fuera de la sesión.
2.3. Terapia dialéctica-conductual
La terapia dialéctica-conductual (TDC) fue desarrollada a principios de los años 90 por Marsha Linehan
(1993) para el tratamiento de pacientes con intentos recurrentes de suicidio y diagnóstico de trastorno
límite de la personalidad (TLP). Linehan incorporó a las técnicas cognitivo-conductuales (TCC)
distintos principios “dialécticos” con el fin de entender y describir el TLP.
En primer lugar, el principio de interrelación y globalidad, porque el análisis de la realidad centrándose
en sus partes es limitado.
En segundo lugar el principio de polaridad, pilar sobre el que se construye la filosofía dialéctica. Esta
filosofía postula que la realidad está compuesta por fuerzas opuestas (tesis-antítesis) que están en
tensión. Cada fuerza opuesta está incompleta en sí misma y se mueven hacia una síntesis que termina
por derivar en una tesis que no es otra cosa que el inicio de una nueva dialéctica. El balance entre
estrategias de cambio y de aceptación forma la dialéctica fundamental que da nombre al tratamiento.
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El último principio es el de cambio continuo. La realidad es dinámica. Desde la perspectiva de Linehan
el TLP es un fracaso dialéctico. Estas personas se mueven manteniendo abiertamente tesis y antítesis
al mismo tiempo y les falta capacidad para evolucionar hasta el momento de síntesis.
Si tuviéramos que resumir el modelo podríamos decir que incluye elementos de: (1) la TCC, porque se
ocupa de las conductas; (2) de la conciencia plena o mindfulness, que facilita la aceptación, la
compasión, y el estar aquí y ahora y; (3) de la filosofía dialéctica, que permite una fluidez en el balance
entre la aceptación y el cambio. Este componente es, quizás, la característica que diferencia
radicalmente a la TDC de las TCC (Godoy, 2012).
Dialéctica significa evaluar e integrar ideas y hechos contradictorios en una visión que resuelve las
contradicciones. La dialéctica más importante para la TDC es la que ocurre entre cambio y aceptación,
siendo menos eficaces, las que se centran sólo en el cambio o en la aceptación. El terapeuta deberá
entonces promover y practicar la filosofía dialéctica en el transcurso de la terapia para balancear
cambio y aceptación, dos fuerzas o estrategias aparentemente contradictorias. Las estrategias
dialécticas tienen su raíz en la filosofía dialéctica. La tensión dialéctica más importante en el proceso
permanente de cambio es la de lograr el cambio en un contexto de aceptación de la realidad tal cual
es. El terapeuta debe estar alerta a las tensiones dialécticas que puedan surgir en la relación con el
paciente y procurará balancear la aceptación con el cambio, la flexibilidad con la estabilidad y una
postura de apoyo con una postura desafiante. Además, el terapeuta funciona como modelo para
enseñar comportamientos dialécticos. Para lograr esto ofrecerá modos de pensar/actuar alternativos,
procurando no tener una postura rígida y tomar el cambio como algo inevitable. Linehan (1993)
describe ocho estrategias dialécticas:
1) Entrar en la paradoja, ayudar a descubrir al paciente qué situaciones, pensamientos o
emociones aparentemente contradictorios pueden no serlo.
2) Usar metáforas.
3) Hacer de abogado del diablo, mantener, por ejemplo, una antítesis frente a la tesis que domina
el pensamiento del paciente.
4) Magnificar los dichos del paciente.
5) Activar la “mente sabia”, frente a la mente racional y la mente emocional.
6) Hacer limonada de los limones (aprovechar la resistencia del paciente muy al estilo de las
terapias psicodinámicas).
7) Permitir el cambio natural, asumir que la realidad es un proceso de desarrollo y cambio.
8) Evaluación dialéctica, mantener una visión holística de la problemática del paciente de modo
que facilite identificar los determinantes actuales de esa problemática.
Las estrategias centrales consisten en la aplicación equilibrada de estrategias de validación y de
resolución de problemas. La validación de los problemas como estrategia central consiste en reflejar
de forma directa la aceptación de los comportamientos, pensamientos y emociones del paciente, por
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contraposición a las técnicas que se centran en el cambio. El énfasis en la aceptación surge de la
integración de las prácticas de mindfulness con las prácticas de la terapia de segunda ola centradas
en el cambio como son las TCC (Linehan, 1997).
Mediante la validación se le comunica al paciente de una forma clara que sus comportamientos
tienen sentido y son entendidos por el terapeuta en el contexto en que se producen (Linehan, 1993).
Con propósitos heurísticos la validación puede articularse en seis niveles (Reynolds y Linehan, 2000):
(1) observación activa, en que el terapeuta recoge información desde una postura de no juzgar al
paciente; (2) reflejar aquello que pudimos observar parafraseando y resumiendo las conductas,
sentimientos y pensamientos del paciente (este nivel de validación requiere adoptar una postura
empática); (3) validación directa, momento en que el terapeuta comunica de forma empática y clara
las emociones y pensamientos del paciente, aunque no hayan sido explicitadas por el mismo (p. ej., el
miedo que percibe el terapeuta en el paciente a admitir emociones o pensamientos), en este nivel no
se llega a la interpretación; (4) validación de las experiencias del paciente en función de aprendizajes
previos o de una disfunción biológica; (5) validación de lo vivido por el paciente en términos del
funcionamiento normal y actual; (6) revelación radicalmente genuina del terapeuta a los paciente, el
terapeuta debe mostrarse y actuar en la relación terapeuta- paciente con autenticidad, esto es, de
manera natural (no como el de quien está desempeñando una función).
Para lograr la resolución de problemas o el cambio de aquellas conductas, pensamientos o emociones
que el paciente necesita modificar se utilizan técnicas que provienen de las TCC, como son las técnicas
de solución de problemas, por ejemplo.
En la TDC, como ya se ha mencionado, se postula la existencia de tres estados mentales primarios
(Linehan, 1993): (1) la mente racional; (2) la mente emocional y; (3) la mente sabia. La mente racional
es aquella que se activa cuando la persona está pensando de forma intelectual y lógica, atendiendo a
los hechos empíricos.
La mente emocional representa el estado opuesto. Los comportamientos y pensamientos están
guiados por las emociones.
La mente sabia es una integración de la mente emocional y la mente racional puesto que integra
varios puntos de vista: la observación, el razonamiento lógico, la experiencia sensorial, la intuición y
el aprendizaje.
Se busca entonces que el paciente aprenda a reconocer e identificar estos tres estados mentales, y
que adquiera habilidades para poder actuar desde la mente sabia.
Linehan (1993) postula varias razones por las que la TDC difiere de los enfoques cognitivo–
conductuales antecedentes. En primer lugar, en la TDC el foco está puesto en la “aceptación y
validación de la realidad tal cual es”, enfatizando la importancia de balancear el cambio y la aceptación;
mientras que las TCC ponen su énfasis en “el cambio” (Linehan, 1993). En segundo lugar, en la TDC se
pone énfasis en el trabajo sobre las conductas que interfieren con la terapia. En tercer lugar, en la TDC
la relación terapéutica adquiere especial relevancia puesto que el área de las relaciones interpersonales
es un área seriamente afectada en pacientes con TLP y la relación terapéutica sirve de modelo para el
paciente (Linehan, 1993).
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Pasos para su aplicación:
El tratamiento se estructura en torno a cuatro tipos de actividades, aunque existen algunas variaciones
y adaptaciones de la misma: (1) la psicoterapia individual; (2) el entrenamiento grupal en habilidades;
(3) la consulta telefónica y; (4) las reuniones del equipo terapéutico. Cada una de estas actividades
tiene objetivos claros y diferenciados que deben ser respetados por terapeutas y pacientes.
El objetivo del trabajo en grupo es enseñar habilidades que sirvan para disminuir algunos
comportamientos disfuncionales (p. ej., las autolesiones), y sustituir estos comportamientos por otros
cuyas consecuencias sean menos aversivas. En el entrenamiento grupal se trabajan cuatro módulos
(Linehan, 1993):
•• Habilidades básicas de conciencia: son las primeras en enseñarse, y son las únicas que se
trabajan durante todo el tratamiento y se revisan al inicio de cada uno de los módulos
consecutivos. Son el vehículo para equilibrar la “mente emocional” y la “mente racional” para
poder llegar a la mente sabia, a partir de la observación, la descripción, y la participación en la
experiencia.
•• Habilidades de tolerancia al malestar: son la capacidad para aceptar de una manera no
evaluativa ni enjuiciadora, a uno mismo y a la situación actual. Es la habilidad para percibir el
propio ambiente sin querer que sea diferente, para experimentar el estado emocional actual
sin intentar cambiarlo, y para observar las pautas de los pensamientos y acciones propios sin
intentar controlarlos o detenerlos. Van dirigidas a tolerar y sobrevivir a las crisis y a aceptar la
vida tal como es en un momento dado.
•• Habilidades de efectividad interpersonal: mantener la relación y el respeto personal, manejar
adecuadamente los conflictos interpersonales, pedir lo que uno necesita, decir no, etc.
•• Habilidades de regulación emocional: requiere la aplicación de habilidades de conciencia,
principalmente de observación y descripción no sentenciosa de las propias respuestas
emocionales. Requiere una exposición a la emoción primaria en una atmósfera no sentenciosa,
y ser consciente de las propias respuestas emocionales. Las habilidades específicas que se
trabajan son: (1) identificar y etiquetar las emociones; (2) identificar obstáculos para el cambio
de las emociones; (3) reducir la vulnerabilidad de la “mente emocional”; (4) incrementar la
frecuencia de los acontecimientos emocionales positivos; (5) incrementar la conciencia ante
las emociones del momento; (6) llevar a cabo la acción opuesta a la emoción; (7) aplicar las
técnicas de tolerancia al malestar.
2.4. Terapia de activación conductual
La terapia de activación conductual surge en los años 70, a partir de los trabajos de Ferster (1973) y
Lewinsohn (1974) y precediendo los trabajos previos de Neil Jacobson.
Barraca (2016) la define como un tratamiento estructurado, parsimonioso en su aplicación,
teóricamente fundamentado y ya bien establecido como terapia con fuerte apoyo empírico para el
tratamiento de la depresión. La terapia de activación conductual cuenta ya con un conjunto de
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estudios empíricos que apoyan su eficacia; sostiene que es el contexto y no factores internos (p. ej.,
cogniciones) lo que aporta una explicación de la depresión más eficiente y representa un ámbito de
intervención más eficaz. La terapia de activación conductual busca ayudar a las personas a comprender
las fuentes ambientales de su depresión y localizar aquellas conductas que están manteniendo o
empeorando la depresión (Martell, Dimidjian, y Herman-Dunn, 2010). En la tabla 5 se refieren una
serie de aspectos importantes a tener en cuenta en su aplicación.
Principios básicos de la activación conductual
1)La clave para cambiar cómo se sienten las personas estriba en ayudarles a cambiar lo que
hacen.
2)Distintos cambios vitales pueden llevar a la depresión, y las estrategias inmediatas que se
emplean para afrontarlos pueden bloquear indefinidamente a la persona.
3)La clave que ayuda a averiguar qué será antidepresivo para un paciente en particular radica en
saber qué precede y qué precede a las conductas importantes.
4)Hay que estructurar y programar actividades de acuerdo con “un plan”, no con un estado de
ánimo.
5) El cambio resultará más fácil si se empieza muy poco a poco.
6) Deben priorizarse las actividades que tendrán un reforzamiento natural.
7) El terapeuta debe actuar como un entrenador.
8)Hay que insistir en mantener una aproximación empírica de solución de problemas, y reconocer
que cualquier resultado puede ser útil.
9) ¡No lo digas, hazlo!
10)El terapeuta debe trabajar para solucionar las barreras actuales a la activación o las que
posiblemente aparecerán.
Tabla 5. Principios básicos de la activación conductual. Fuente: Martell et al. (2010).
Pasos para su aplicación (Barraca y Pérez-Álvarez, 2015):
•• Programar y estructurar actividades: se utiliza para recuperar el contacto con los reforzadores
naturales, y conforma la columna vertebral de la intervención.
•• Aplicar la solución de problemas.
•• Emplear reforzadores positivos directos: autoreforzamiento que se puede formalizar a través
de contratos conductuales. Se emplea para motivar al individuo hasta que los reforzadores
naturales lleguen a ser los que controlen la conducta.
•• Implementar el desvanecimiento: para promover la autonomía y automotivación del paciente.
•• Entrenar en habilidades sociales: para facilitar el afrontamiento y la solución de problemas de
índole interpersonal.
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•• Potenciar los métodos para facilitar un contacto directo con la experiencia: por ejemplo con el
apoyo de las técnicas de mindfulness.
2.5. Mindfulness o conciencia plena
Mindfulness o conciencia plena (su traducción al español) hace referencia a estar en contacto con la
realidad del “momento presente” y a tener conciencia de lo que se está haciendo. Tiene que ver con la
calidad de la conciencia con la que vivimos nuestras vidas y experiencias. Su desarrollo de atribuye a
Jon Kabat-Zinn a principios de los años 80 (Kabat-Zinn, 1982), quien define mindfulness o conciencia
plena como “la conciencia que surge de prestar atención, de forma intencional, a la experiencia tal y como
es en el momento presente, sin juzgarla, sin evaluarla y sin reaccionar a ella”. Esta es la definición más
utilizada en el campo de los tratamientos psicológicos.
Podemos extraer una idea de lo que es mindfulness a partir de la experiencia que se produce cuando
empezamos a hacernos conscientes de una imagen mental. En un instante anterior a llegar a identificar
esa imagen y poder llegar a decir “esto es a, b ó c” o “esto sabe a naranja, pomelo o limón”; existe un
instante brevísimo en el que vemos la imagen o degustamos algo tal y como es, en el presente, sin
referente ninguno; ese instante es mindfulness o conciencia plena.
Langer (1992), en el contexto de la psicología, centra la búsqueda de la conciencia plena,
preferentemente, en los procesos cognitivos relacionados con los estímulos ambientales. La psicología
clínica incluye también los estímulos internos (pensamientos, sentimientos, etc.).
Mindfulness es considerada desde diversas perspectivas como un fin en sí mismo, como una filosofía
de vida o modo de conducirse en ella. En esta óptica se considera mindfulness como un tipo de
meditación inserta en la cultura oriental y, en particular, en el budismo (Germer, 2005). El ideal Zen de
vivir el momento presente. Desde un punto de vista psicológico también se ha venido a considerar
como un constructo de personalidad visto bien, como rasgo o, como estado susceptible de ser
alcanzado. Finalmente se considera también como una técnica y como un componente de las terapias
desarrolladas en el marco del conductismo radical y contextual.
Germer (2005) resume en ocho notas los elementos clave de mindfulness:
1) No es conceptual: presta atención y conciencia sin centrarse en los procesos de pensamiento
implicados.
2) Se centra en el presente: se trata de centrarse y sentir las cosas tal y como suceden.
3) No es valorativo: no puede experimentarse plenamente algo que se desea sea de otro modo.
4) Es intencional: siempre hay una intención directa de centrarse en algo, las personas elijen de
forma activa en qué implicarse (sobre qué actuar, mirar o centrarse), los objetivos, proyectos y
valores de cada cual determinan sobre qué atender o prestar su tiempo e interés.
5) Observación participativa, no distanciada o ajena, debe implicar lo más profundamente la
mente y el cuerpo.
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6) No es verbal, sino emocional y sensorial.
7) Es exploratorio, abierto a la experimentación sensorial y perceptiva.
8) Es liberador: cada momento de experiencia vivida plenamente es una experiencia de libertad.
Podría sintetizarse diciendo que mindfulness o conciencia plena es la participación y la presencia en
el proceso de vivir.
La popularidad creciente de algunas terapias basadas en mindfulness ha llevado a algunos teóricos a
interesarse por el fundamento científico de este componente de los programas porque no se disponía
de una definición operativa consensuada de mindfulness. Brown y Ryan (2003) señalan que la
conciencia tiene dos aspectos: (1) la atención y, (2) la percepción o “darse cuenta”.
La percepción se refiere a la experiencia subjetiva, tanto de los fenómenos internos, como de los
externos.
La atención es la que dirige el foco de la percepción hacia los aspectos seleccionados de la realidad.
Brown y Ryan consideran que la conciencia plena no es un producto exclusivo de la meditación,
aunque creen que puede servir para incrementarla. Por el contrario, creen que es una capacidad
natural del ser humano, de modo que hay personas que poseen conciencia plena sin haber practicado
la meditación.
Bishop et al., (2004) consensuan un modelo en que se incluyen dos componentes: (1) la autoregulación
de la atención de forma que se mantenga en la experiencia del momento presente y; (2) la orientación
deliberada de la atención hacia la propia experiencia con una actitud de curiosidad, apertura y
aceptación de las sensaciones corporales, los pensamientos y las emociones. En la conceptualización
de estos autores, el método para elicitar la conciencia plena es la meditación. La conciencia plena es
un modo de conciencia que aparece cuando la atención se autoregula. Esta definición expresa su
creencia de que la conciencia plena es un proceso psicológico más cercano a un estado que, a un
rasgo, y es una habilidad que puede desarrollarse con la práctica.
Hayes y Shenk (2004) sostienen que se tiende a asociar la conciencia plena con la meditación sólo por
motivos históricos y señalan que el hecho de que la conciencia plena esté siendo definida a la vez
como un proceso psicológico y como una técnica terapéutica está creando confusión y que conviene
operacionalizarla, libre de apegos innecesarios como ocurre al restringirla a la meditación.
Entre las variables que hacen posible que el entrenamiento en mindfulness produzca resultados
encontramos:
•• Exposición: la conciencia plena es un ejercicio que pretende observar las emociones,
pensamientos, sensaciones corporales y, también, el ambiente externo sin valoración ni
intento de cambio alguno. Hay, pues, en ella una exposición a estímulos interoceptivos y
externos que en algunos casos eran previamente evitados.
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•• Cambios cognitivos: el entrenamiento en mindfulness se asocia con mejoras en la atención
sostenida y en la capacidad para cambiar deliberadamente el foco de atención. Esta mejora en
la atención puede dar lugar a una reducción de estrategias cognitivas y conductuales
empleadas hasta ahora para evitar aspectos de la experiencia. Por otro lado, atender al flujo de
la conciencia a lo largo del tiempo puede conducir a incrementar la complejidad cognitiva,
porque puede incrementar la capacidad para relacionar los pensamientos, los sentimientos y
las propias conductas, así como promover la apertura a las nuevas experiencias. Hay autores,
como Shapiro, Carlson, Astin, y Freedman (2006), que consideran que en la conciencia plena
opera un meta-mecanismo “la repercepción” que consiste en el cambio de perspectiva que se
produce cuando el individuo se convierte en objeto. Este meta-mecanismo permite una
mayor claridad en nuestro autoconocimiento, porque no parte de los apegos y, al mismo
tiempo, facilita la profundización en la experiencia. Se llega a experimentar lo que “se es” en
lugar de una historia o comentario acerca de lo se cree que es o se quisiera ser.
•• Autocontrol o autoregulación: sería una consecuencia natural de un mejor y mayor
conocimiento. La conciencia plena permite conocer los estímulos asociados a un problema y
facilita por tanto el control. Facilita también información de las señales indicadoras de una
oportunidad de desarrollo y nos motiva a actuar en la dirección deseada.
•• Aceptación: es una nota definitoria de la conciencia plena; el ejercicio de la misma permite a
las personas aprender que no han de temer a sus reacciones privadas, y que tienen a su
disposición diversas alternativas de respuesta cuando aparezcan los contenidos psicológicos
previamente evitados.
•• Integración de aspectos disociados del self: la teoría psicoanalítica del conflicto mantiene que
los seres humanos, durante su desarrollo, disocian aspectos de su experiencia que pueden
amenazar su identidad. Como consecuencia de esta disociación, dejan de ser conscientes de
una parte de sus emociones, que se pueden recuperar e integrar gracias a la puesta en práctica
de la conciencia plena.
•• Relajación: hay algunos resultados que confirman que la meditación, como forma de practicar
o llegar a la conciencia plena, permita alcanzar un estado de relajación física y mental y es útil
para tratar el estrés (p. ej., Baer, 2003).
Por otra parte mencionar que hay un conjunto (relativamente amplio), de terapias que incorporan la
conciencia plena o mindfulness como componente de tratamiento, entre las principales encontramos:
•• Reducción del estrés basada en la conciencia plena (Kabat-Zinn, 1982).
•• Terapia dialéctica conductual (Linehan, 1993).
•• Terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999).
•• Terapia breve relacional (Safran y Muran, 2000).
•• Terapia cognitiva para la depresión basada en la conciencia plena (Segal, Williams y Teasdale,
2002).
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Pasos para su aplicación:
Técnicas aplicadas para entrenar mindfulness (Cebolla, Campayo, y Demarzo, 2014):
•• Ejercicio de la uva pasa: se reparte una uva pasa entre los asistentes, antes de comerla, se huele,
se observan sus formas, se chupa, y se paladea dando la instrucción de hacerlo como si fuera
la primera vez que la prueban. Este ejercicio sirve para explicar la atención plena a través de
una forma experiencial, se puede utilizar en la primera sesión como introducción al concepto
de “atención plena”.
Sus objetivos son reconocer la atención plena en contraposición a los pensamientos
automáticos y, presentar la atención plena desde un punto de vista experiencial.
•• Meditación de la respiración de los tres minutos y meditación sentados/as: consiste en concentrar
la atención en la respiración y ver lo que sucede; hay varios puntos donde concentrarse: aletas
de la nariz, diafragma, pecho, etc. La forma de empezar a extender la meditación a la vida
cotidiana es la concentración en la respiración durante tres minutos.
Sus objetivos son el anclaje en el momento presente; calmarse para poder poner orden y
concentrar la mente; aprender a manejarse con el divagar de la mente y; aprender a ser amable
con uno mismo.
•• Meditación en la contemplación de las sensaciones o “body scan”: se exploran las sensaciones
del cuerpo, comenzando por los pies, hasta la cabeza, dando la instrucción de transportar con
la imaginación el aire que entra por la nariz por todo el cuerpo, hasta los pies; normalmente se
hace tumbado.
Sus objetivos son la exploración corporal para proporcionar un espacio para cultivar una
nueva forma de conocerse basada en la experiencia; brindar la oportunidad de reconectarse
con nuestro cuerpo, el cual desempeña una función clave en la experiencia y expresión
emocional; romper los vínculos establecidos entre las sensaciones corporales y el pensamiento;
enseñar a prestar atención a las distintas partes del cuerpo con sabiduría y calidez, incluso
cuando son desagradables.
•• Caminar en atención plena: se trata de llevar la atención a uno de los actos más inconscientes
y automáticos del cuerpo “caminar”; de llevar la atención al contacto del pie contra el suelo y
en todos y cada uno de los movimientos y acciones que subyacen al acto de caminar, dándose
cuenta de lo complicado que es y de lo automatizado que está.
Sus objetivos son entrenar una técnica que se pueda llevar a la cotidianeidad; empezar a
generalizar la práctica informal (la cotidianeidad), por ejemplo: llevar esa atención plena a
todos los aspectos de la vida, desde lavar el coche, hasta esperar el autobús; poder utilizarla
en cualquier ámbito de la vida cotidiana, como herramienta para afrontar el sufrimiento;
convertir la soledad en un espacio terapéutico; acceder a momentos de calma y paz en
cualquier contexto.
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•• Autoregistros: se identifican los diferentes pensamientos, sentimientos y sensaciones
corporales que se generan automáticamente como resultado de experiencias agradables y
desagradables. Se utilizan para ilustrar la influencia de los pensamientos sobre el estado de
ánimo, se utiliza el modelo A-B-C.
2.6. Terapia basada en realidad virtual y otras tecnologías
En los últimos años, las tecnologías de la información y la Comunicación (TICs) han tenido un desarrollo
creciente. En este contexto, han surgido conceptos como “e-therapy”, “terapia virtual”, o “terapia
computarizada” o “terapia apoyada por ordenador (Marks, Cavanagh, y Gega, 2007). Todos ellos
podrían quedar incluidos en un término más amplio conocido como “ciberterapia”. Estas herramientas
pueden servir como dispositivos de comunicación que proporcionan acceso a nuevas formas de
interacción a distancia, como dispositivos de simulación para crear mundos virtuales, y como
dispositivos de recogida y manejo de datos, ya que permiten almacenar una gran cantidad de datos
clínicos que pueden mejorar y asegurar el cuidado de las personas. Ahora bien, al hablar de ciberterapia
hay que ir más allá del ordenador, se debe considerar también la utilización de cualquier dispositivo
basado en las TICs que pueda ayudar a mejorar la aplicación de los tratamientos psicológicos (Botella,
García-Palacios, Baños, y Quero, 2009). Entre las tecnologías más comúnmente utilizadas en los
tratamientos psicológicos encontramos a la realidad virtual, realidad aumentada, terapia asistida a
distancia por internet, o juegos serios.
Terapia de exposición asistida por realidad virtual
La realidad virtual (RV) es una tecnología que permite crear una realidad sintética solo existente en la
memoria del ordenador, pero en la que la persona puede interactuar en tiempo real con los distintos
elementos del ambiente virtual, y experimentar la sensación de encontrarse físicamente “presente” en
ese lugar o espacio. Se trata de una tecnología que a través de gráficos 3D permite la interacción y la
inmersión en ese ambiente que emula la realidad a través de la estimulación de nuestros canales
sensoriales. Se trata así mismo de una “simulación” de algún aspecto del mundo real, lo que la convierte
en un entorno confortable y seguro a la vez que traslada al usuario a través de sus sentidos a una
réplica del mundo real.
El término realidad virtual, fue utilizado por primera vez por Jaron Lanier en 1989 (Lanier, Minsky,
Fisher, y Druin, 1989) pero se atribuye su creación a los estudios antecedentes de Ivan Sutherland en
1963. Sin embargo, sus antecedentes son aún más remotos, y su aparición está estrechamente ligada
al desarrollo de otras tecnologías, como son los sistemas informáticos, los sistemas gráficos, etc., sin
las cuáles, la aparición de la RV no habría sido posible.
La RV ha recibido varias definiciones. Las más populares hacen referencia a un sistema tecnológico
particular, como la que aporta Coates (1992) quien define la RV como simulaciones electrónicas de
ambientes que se experimentan mediante un casco de RV o head mounted display (HMD) y sistemas
periféricos para que el usuario pueda interactuar en situaciones tridimensionales realistas.
Otra definición de RV es la aportada por Krueger (1991) quien la define como realidades implementadas
con gafas de visión estereoscópica y guantes de realidad virtual.
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Estas definiciones hacen referencia principalmente al hardware y los dispositivos propios de la RV; sin
embargo, de acuerdo a Cruz-Neira et al. (1992) entender la RV solo como dispositivos de hardware no
es suficiente. En relación a esto, Baños et al. (2000) consideran que es más útil definirla como un tipo
particular de experiencia humana.
Por su parte Burdea (1993) define la RV como una compleja interfaz de usuario que engloba
simulaciones e interacciones en tiempo real a través de múltiples canales sensoriales. Estas
modalidades sensoriales son visuales, auditivas, táctiles, olfativas y gustativas. De esta definición se
derivan dos términos relevantes en este campo: interacción e inmersión. La RV es interactiva porque
el usuario no se limita a ser un observador pasivo del ambiente, sino que interactúa con los objetos
que se encuentra y el sistema responde en tiempo real a las acciones del usuario. Por otro lado, la RV
es inmersiva porque a través de dispositivos especiales se consigue que el usuario tenga la sensación
de encontrarse presente en el mundo virtual (Botella et al., 1999).
De estas definiciones se desprende que la RV es una nueva herramienta a través de la cual el usuario
es más que un simple observador de lo que está pasando en la pantalla, es un participante que “siente”
que está en el mundo virtual y forma parte de él (Baños et al., 1999). En general, y desde el punto de
vista tecnológico, la RV necesita al menos de dos tipos de dispositivos: los dispositivos de salida y los
de entrada.
El primer estudio que valoraba su eficacia en los tratamientos psicológicos fue publicado a mediados
de los años 90 por Rothbaum et al. (1995), en donde se sometió a prueba su eficacia para el tratamiento
de la acrofobia. Posteriormente se replicaron y publicaron diversos estudios en los que ha sido
demostrada su eficacia frente a los tratamientos tradicionales, por ejemplo en el tratamiento de:
•• Adicciones (Choi y Lee, 2015).
•• Afrontamiento del cáncer (Baños et al., 2013).
•• Agorafobia (Castro et al., 2014).
•• Autismo (Ke y Im, 2013).
•• Duelo patológico (Botella, Osma, García-Palacios, Guillen, y Baños, 2008).
•• Esquizofrenia (Rus-Calafell, Gutiérrez-Maldonado, y Ribas-Sabaté, 2014).
•• Fibromialgia (García-Palacios et al., 2015).
•• Fobias específicas (Parsons y Rizzo, 2008).
•• Juego patológico (Botella, Quero, Serrano, García-Palacios, y Baños, 2008).
•• Trastorno adaptativo (Andreu-Mateu, Botella, Guillén, Quero, y Baños, 2012).
•• Trastorno de ansiedad generalizada (Gorini et al, 2010).
•• Trastorno de ansiedad social (Kampmann et al., 2016).
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•• Trastorno de estrés postraumático (Botella, Serrano, Baños, y García-Palacios, 2015).
•• Trastorno de pánico (Botella et al., 2007).
•• Trastornos alimentarios (Marco, Perpiñá, y Botella, 2013).
•• Trastornos de ansiedad (Opriş, et al., 2012).
Entre las ventajas más deseables del uso de la RV en los tratamientos psicológicos se destacan:
•• No hace falta esperar a que los acontecimientos se produzcan.
•• Permite ir más allá de la realidad: que el contexto temido cambie o se altere.
•• Se pueden afrontar aspectos más amenazadores.
•• La experiencia en un ambiente virtual puede evocar las mismas reacciones y emociones que
en el mundo real.
•• Facilita la confidencialidad
•• Puede resultar más económico que algunos tratamientos de exposición en vivo.
•• Permite pleno control de la situación a la que se expone al paciente.
Pasos para su aplicación:
Ya existen en la actualidad algunos manuales en los que se especifican las directrices a seguir para
llevar a cabo un tratamiento de exposición asistida por realidad virtual, por ejemplo, para el tratamiento
de la claustrofobia (Perpiñá, Baños, y Botella, 2001); de la fobia a volar (Baños, Botella, y Perpiñá, 2000);
de las fobias específicas (Bouchard, Robillard, Loranger, y Larouche, 2012). A continuación se
mencionan las pautas generales principales que se deben seguir para conducir un tratamiento
apoyado por esta tecnología:
•• La terapia de exposición asistida por realidad virtual sigue los mismos pasos y proceso que la
exposición en vivo; salvo la diferencia de que en lugar de un contexto real, se utiliza un
contexto virtual generado por un ordenador para exponer al paciente.
•• La exposición se lleva a cabo en base a una jerarquía basada en los niveles subjetivos de
ansiedad y el nivel de evitación del paciente, y a las posibilidades del sistema de RV.
•• Se recomienda que la exposición no supere los 30 minutos para evitar posibles efectos
secundarios como pueden ser: dolor de cabeza, vista cansada, náuseas, mareo, vértigo,
malestar estomacal, etc.
Terapia de exposición asistida por realidad aumentada
La realidad aumentada (RA), resulta de la combinación de elementos reales y virtuales. En ella se
incorporan elementos virtuales en el mundo real, combinando gráficos 3D generados por ordenador,
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imágenes reales o vídeo en tiempo real. El núcleo de la RA, supone generar objetos, contextos,
imágenes virtuales, etc., a través del ordenador y superponerlos o incrustarlos en el mundo real. El
resultado final es, que la persona ve el contexto “Real” en el que se encuentra, y a la vez visualiza los
elementos “virtuales” generados por el ordenador en donde es posible la interacción entre ellos. El
usuario observa el contexto real en el que se encuentra por medio de una o más cámaras, a la vez que
está viendo esos elementos virtuales.
Respecto a su eficacia en la literatura se han descrito algunas aplicaciones de esta TIC en el tratamiento
de la fobia a los animales pequeños (Botella, Bretón-López, Quero, Baños, y García-Palacios, 2010); en
donde es posible por ejemplo modificar a voluntad, el número de cucarachas o arañas, que el insecto
esté estático o en movimiento, o el tamaño del mismo; o es posible mostrar al insecto sobre una variedad
de superficies del mundo real (p. ej., la ropa del paciente, los pies, suelo, mesa, etc.). Otro sistema llamado
“Lámpara mágica” (Wrzesien et al., 2013) ha utilizado un sistema de proyección interactiva. Este sistema
tiene como objetivo promover una mejor comunicación terapeuta-paciente ya que no requiere el uso
de gafas de RV o algún otro dispositivo de visualización; de esta manera se busca una interacción más
natural y mejorar la participación del paciente en la terapia. El sistema de RA tiene una mesa en la que
se proyectan elementos virtuales (por ejemplo, arañas y cucarachas) con los cuales puede interactuar el
paciente. Es posible utilizar distintos moduladores para llevar a cabo la exposición: tipo de insecto,
tamaño, cantidad, estático o en movimiento, muerto o boca arriba, cambiar la trayectoria (p. ej., girar,
huir, perseguir). Este sistema además incluye un juego serio en un entorno de una cocina virtual, en
donde el paciente tiene que jugar a atrapar la mayor cantidad posible de arañas o cucarachas en un
tiempo determinado utilizando una taza o cualquier otro dispositivo.
Otros estudios han evaluado su posible utilidad en el tratamiento de la acrofobia (Juan et al., 2006); o
como paliativo para el dolor (Mott et al., 2008).
Pasos para su aplicación:
•• La terapia de exposición asistida por realidad aumentada sigue los mismos pasos y mecanismos
que la terapia de exposición asistida por RV, y anteriormente descritos.
Tratamientos psicológicos asistidos por Internet
La terapia psicológica asistida por Internet o también conocida como “tele-psicología” es el uso de las
TICs, para poner en contacto a los pacientes con los profesionales de la salud mental, con el fin de
llevar a cabo tareas como el diagnóstico, educación, tratamiento, consultas, transmisión y
almacenamiento de historias clínicas y datos, investigación, y otras actividades relacionadas con la
provisión del cuidado de la salud (Brown, 1998).
La tele-psicología ha permitido que algunos tratamientos psicológicos basados en la evidencia estén
disponibles para las personas que los necesiten y que, por distintas razones (p. ej., vivir en área de
difícil acceso), no pueden acudir a un centro sanitario en el que pueda tener acceso a un tratamiento
(Botella, Moragrega, Baños, y García-Palacios, 2011). Se han establecido cuatro categorías de
programas: (1) los de tiempo real (chats); (2) la vídeo conferencia; (3) el correo electrónico y; (4) la
telefonía vía Internet (Landau, 2001). Diversos estudios han hecho esfuerzos por demostrar su eficacia
(Manhal-Baugus, 2001; Prabhakar, 2013).
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Así mismo, en otra categoría cubicaríamos a los tratamientos basados en la Web los cuales a diferencia
de los anteriores, se caracterizan por el apoyo de un sistema Web como herramienta para el terapeuta
o incluso con la posibilidad de ser autoaplicados, es decir, con una menor asistencia del terapeuta,
aunque éste sigue siendo el eje conductor principal de la terapia. El uso de los sistemas de tratamiento
autoaplicado implicaría una considerable reducción de costos y la invaluable posibilidad de llegar a
más personas que lo necesiten en todos los puntos del planeta. Los tratamientos basados en la Web
se han aplicado a diversos trastornos psicológicos, demostrando así su eficacia para el tratamiento de:
•• Depresión (Botella, et al., 2016).
•• Fobias específicas (Botella et al., 2007).
•• Miedo a hablar en público (Botella et al., 2010).
•• Obesidad infantil (Baños et al., 2015).
•• Promoción de la salud y el bienestar en personas mayores (Etchemendy et al., 2011).
•• Trastorno de estrés postraumático (Yuen et al., 2015).
•• Trastornos adaptativos (Quero, Molés, Pérez-Ara, Botella, y Baños, 2012).
Así mismo, las revisiones y meta-análisis sobre la eficacia de esta modalidad de psicoterapia, ponen
de manifiesto que es una alternativa eficaz que va a desarrollarse de forma notable en los próximos
años (Andersson, 2016; Cochrane, 2015; Olthuis, Watt, Bailey, Hayden, y Stewart, 2016).
Tratamientos psicológicos apoyados por los juegos serios
En años recientes han cobrado considerable importancia el uso de los juegos serios (serious games)
como herramienta de apoyo en los tratamientos psicológicos. Este término se utiliza para referirse a
juegos diseñados con fines educativos y de persuasión, o enfocados a promover la salud. En ellos se
combinan el aprendizaje y el juego, haciendo que el proceso de aprendizaje de nuevos conceptos y
habilidades resulte más atractivo.
Existen una serie de beneficios de los juegos serios como herramientas educativas y de tratamiento
que se está potenciando especialmente para la asistencia sanitaria a niños y adolescentes, gracias a
que: (1) son muy atractivos; (2) facilitan la transmisión de información muy compleja a través de
pequeñas unidades más fáciles de asimilar; (3) su coste de desarrollo no es muy elevado; (4) su difusión
es sencilla, ya que se utilizan medios con los cuales los niños y adolescentes están ya muy familiarizados
y en los cuales son muy hábiles en su manejo (p. ej., Internet, juegos de ordenador, etc.); (5) son muy
adaptables, y los objetivos del juego se pueden modificar de acuerdo a los objetivos terapéuticos; (6)
facilitan reforzar el aprendizaje de determinadas estrategias y lo hacen más entretenido (Baños et al.,
2013).
Algunos sistemas de juegos serios se han desarrollado con el objetivo de promocionar hábitos
saludables en los niños y adolescentes para, por ejemplo, prevenir la obesidad (Baños et al., 2013); en
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tratamiento de la fobia a las cucarachas (Botella et al., 2011); o en el tratamiento del autismo (Bernardini,
Porayska-Pomsta, y Smith, 2014).
2.7. Psicología positiva
Tradicionalmente, la psicología clínica se había centrado en los problemas y los déficits psicológicos.
Poca relevancia se le había dado a los aspectos positivos y funcionales de la conducta como la
capacidad de afrontamiento o la experimentación de las emociones positivas (Carr, 2007). El
movimiento de la psicología positiva, tiene su auge a principios del siglo XXI, a partir de los trabajos
dirigidos por Seligman (Seligman y Csikszentmihalyi, 2000). Esta nueva rama de la psicología, se
ocupa del estudio de las fortalezas psicológicas del ser humano las cuales se agrupan en seis categorías
(Peterson y Park, 2009):
1) Sabiduría y conocimiento: creatividad, curiosidad, apertura de mente, amor al aprendizaje,
perspectiva.
2) Coraje: autenticidad, valor, persistencia, vitalidad.
3) Humanidad: bondad, amor, inteligencia social.
4) Justicia: justicia, liderazgo, trabajo en equipo.
5) Contención: capacidad de perdonar, modestia, prudencia, autoregulación.
6) Trascendencia: apreciación de la belleza y la excelencia, gratitud, esperanza, humor, religiosidad.
Pasos para su aplicación:
A continuación se describen algunas técnicas de intervención de la psicología positiva (Park, Peterson,
y Sun, 2013):
•• Saboreo: consiste en tomar conciencia del placer e intentar deliberadamente que permanezca.
Una forma de cultivar emociones positivas es maximizar el impacto emocional de las cosas
buenas que suceden en nuestra vida (Bryant y Veroff , 2006).
•• Sentirse agradecido: las personas que están agradecidas muestran mayor satisfacción con la
vida. Habitualmente, se pide anotar al final de cada día las cosas que salieron bien durante el
día y por las cuales se sienten agradecidos; o las razones por las que cada cosa buena había
ocurrido (Park, Peterson y Seligman, 2004).
•• Identificar y utilizar las fortalezas psicológicas: se parte del hecho de que todos tenemos
fortalezas independientemente de cómo nos encontremos en comparación con otras
personas. Una vez que los individuos aumentan su confianza usando sus fortalezas
características, pueden aprender a utilizarlas para superar sus debilidades o fortalezas menos
desarrolladas (Seligman, Steen, Park, y Peterson 2005).
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2.8. Desensibilización y reproceso por el movimiento de los ojos
Se atribuye el desarrollo de esta terapia a Francine Shapiro a finales de los años 80 (Shapiro, 1989),
quien postula que existe en el sistema nervioso un mecanismo natural de procesamiento adaptativo
de la información. Plantea que en cada persona hay un sistema neurofisiológico predeterminado y
adecuado a esta finalidad, donde el EMDR (del inglés “Eye Movement Desensitization and Reprocessing”)
a través de la estimulación bilateral permite un intercambio de información a gran velocidad
interhemisférica, generando en la persona una percepción realista y balanceada de sí misma. Esta
técnica surgió a partir de las observaciones de Shapiro respecto al movimiento rápido de los ojos
como respuesta a los recuerdos o pensamientos perturbadores, se identificó que posteriormente
disminuía la intensidad de la angustia asociada a los pensamientos negativos. El EMDR combina
determinados patrones de movimiento ocular, kinestésico y sonidos que generan una alteración del
foco de atención, lo que facilita el acceso y reprocesamiento de los recuerdos; para ello se apoya del
movimiento de los dedos como facilitador del movimiento ocular (Shapiro, 2001).
Pasos para su aplicación:
•• Fase de preparación: se explica el procedimiento a seguir. Se sitúan los dedos índice y corazón a
unos 30 cm de la cara del paciente, realizando movimientos laterales u oblicuos a intervalos (unos
dos movimientos por segundo). La estimulación táctil, se realiza aplicando una serie de pequeños
golpes en las rodillas, manos u hombros del paciente. La estimulación auditiva se aplica mediante
la alternancia de tonos y silencios en ambos oídos. Se acuerda con el paciente una señal de parada
no verbal y la identificación de un lugar seguro, el cual puede ser real o imaginario.
•• Fase de evaluación: el paciente identifica la imagen más representativa del acontecimiento
traumático, así como una cognición negativa relacionada con su autoconcepto (p. ej., “soy
mala persona”); su responsabilidad (p. ej., “soy culpable”); su inseguridad (p. ej., “estoy en
peligro”); o su falta de control (p. ej., “no logro tener lo que quiero”). Posteriormente se genera
una cognición positiva y adaptativa, la cual reemplazará a la cognición negativa. Durante el
proceso se evaluará: el nivel de creencia, el grado de perturbación percibido (la emoción
vinculada a la imagen traumática) y, la zona corporal en que aparece el malestar.
•• Fase de desensibilización: se centra en las emociones y sensaciones evaluadas previamente.
Esta fase abarca todas las respuestas de la persona, incluidos los recuerdos y asociaciones que
pueden presentarse a lo largo de las sesiones, a medida que el evento seleccionado va
modificándose y se solucionan sus aspectos perturbadores. Durante esta fase, el terapeuta
dirige a la persona a través de una serie de movimientos oculares hasta que su nivel de
malestar se reduce. El paciente debe permanecer concentrado en el segmento que mayor
malestar le produzca del recuerdo traumático, mientras se aplican intervalos de estimulación
(visual, táctil, auditiva) seguidas de feedback para recoger las impresiones del paciente. El
procedimiento se repite hasta que el paciente disminuya su nivel de malestar.
•• Fase de instalación: su objetivo es anclar la cognición positiva para reemplazar la negativa
(recién desensibilizada). Se realiza un proceso similar al de la fase anterior, pero ahora con la
atención centrada en la cognición positiva, debiéndose continuar hasta que el valor de
creencia aumente.
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
•• Fase de body scan: se realiza un enfoque corporal, para valorar si el paciente tiene alguna
molestia. Si no la tiene, se realizan segmentos cortos de estimulación. Si la tiene, se realizan
segmentos largos hasta alcanzar niveles reducidos del malestar. Esto suele ser uno de los
principales indicadores de que el recuerdo ha sido procesado.
•• Fase de cierre: se lleva al paciente a un estado de equilibrio emocional. Si se logró realizar el
procesamiento del recuerdo, es probable que no haga falta emplear ninguna técnica
complementaria. En caso contrario, será necesario aplicar técnicas de reducción de la ansiedad
(p. ej., relajación muscular progresiva, imaginación guiada, etc.).
•• Fase de reevaluación: conlleva la evaluación de la situación trabajada en la sesión previa, para
comprobar si los efectos logrados se mantienen, o si ha quedado algún aspecto a procesar.
2.9. Tratamientos basados en la hipnosis despierta y sugestión
La proliferación del uso de la hipnosis en los tratamientos psicológicos surge al inicio del siglo XXI con
los trabajos publicados por Montgomery y Schnur (2005). La American Psychological Association
(2004) la define como una introducción al procedimiento mediante el cual se dice a un individuo que
se le presentarán sugestiones de experiencias imaginativas. La inducción hipnótica es una sugestión,
extensa y amplia, para usar la propia imaginación, que se da al comienzo y que puede incluir mayores
detalles de la introducción. Se usa un procedimiento hipnótico para fomentar y evaluar respuestas a
las sugestiones. Al usar la hipnosis, una persona es guiada por otra (el hipnotizador) para que responda
a las sugestiones de cambios en la experiencia subjetiva, alteraciones de la percepción, sensación,
emoción, pensamiento, o conducta.
Pasos para su aplicación:
La siguiente es una secuencia orientativa sobre el proceso de aplicación de la hipnosis clínica
(Capafons, Lamas, y Lopes-Pires, 2016):
•• Establecimiento del rapport: aclaración de posibles errores de información sobre la hipnosis,
para ajustar las expectativas y actitudes hacia ella.
•• Presentación (cognitivo-comportamental de la hipnosis).
•• Evaluación clínica de la sugestionabilidad hipnótica.
•• Autohipnosis
•• Metáfora para consolidar actitudes y creencias hacia la hipnosis como coadyuvante.
•• Sugestiones de práctica y entrenamiento.
•• Heterohipnosis (como apoyo a la autohipnosis).
•• Sugestiones terapéuticas.
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2.10. Terapia focalizada en las emociones
Fue desarrollada por Leslie Greenberg en la década de los 80. La terapia focalizada en las emociones
(TFE) sugiere que el córtex en evolución, añadió a la habilidad para el aprendizaje complejo las
respuestas emocionales determinadas por un circuito neuronal, propias del cerebro emocional. Así es
como llegaron a formarse redes neuronales, que producían las respuestas emocionales destinadas a
aprender cuáles eran las señales de aquello que previamente habría provocado una emoción en la
experiencia de una persona. Las memorias emocionales de la experiencia afectiva vivida, son vistas
como algo conformado por “esquemas de emoción”. Por medio de estas organizaciones internas o
programas neurales, las personas reaccionan automáticamente a partir de sus sistemas de emoción,
no sólo hacia señales heredadas tales como sombras que se ciernen sobre uno o hacia un contacto
reconfortante, sino también hacia señales que ellas mismas han aprendido que eran peligrosas (p. ej.,
el miedo ante la voz impaciente del propio padre); o bien potenciadoras del bienestar (p. ej., la música
preferida), siendo a su vez, que estas reacciones se producen con rapidez y sin pensamiento. Se
considera que los esquemas de emoción se forman a partir de eventos emocionales, como por
ejemplo, el abandono, y que dan lugar a reacciones emocionales.
La intervención en TFE se basa en dos principios del tratamiento fundamentales: (1) la provisión de
una relación terapéutica y, (2) la facilitación del trabajo terapéutico. El estilo relacional es el estilo
centrado en la persona, lo cual implica un modo de ser con los pacientes, caracterizado por la entrada
en el marco de referencia interno del paciente, y por el seguimiento empático de su experiencia. Esto
es combinado con un estilo más orientado a la guía, y directivo respecto al proceso, propio de la
terapia gestalt, que promueve la implicación del paciente en experimentos destinados a profundizar
en la experiencia (Greenberg, 2010).
Pasos para su aplicación:
Los terapeutas focalizados en la emoción son entrenados para identificar marcadores que corresponden
a diferentes tipos de problemas de procesamiento emocional problemático, y para intervenir del
modo específico que mejor se ajuste a esos problemas. Los siguientes son los marcadores principales
y sus correspondientes intervenciones:
•• Reacciones problemáticas: expresadas a través del extrañamiento frente a una respuesta
emocional o conductual hacia una situación particular. Por ejemplo, un paciente que piensa:
“De camino a terapia vi un cachorrito de grandes orejas caídas y de repente me sentí tremendamente
triste, y no sé por qué”. Las reacciones problemáticas son oportunidades para una forma de
intervención que implica la evocación vívida de la experiencia, para promover la reexperienciación de la situación y de la reacción, a fin de llegar finalmente al significado
implícito de esa situación, el cual da sentido a la reacción.
En este caso, la resolución implica una nueva visión de sí mismo en su funcionamiento.
•• Una sensación sentida poco clara: en ella la persona se halla en la superficie de su experiencia
y se siente confusa respecto a ésta, e incapaz de alcanzar una sensación clara sobre ella, por
ejemplo piensa: “Sí, tengo ese sentimiento ahí otra vez, pero no consigo saber qué es”. Una
sensación sentida con poca claridad requiere el uso del enfoque corporal en el cual, el
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terapeuta guía al paciente para aproximarse a los aspectos corporalizados de su experiencia
con atención y curiosidad, y con el propósito de experienciarlos y de poner palabras a su
sensación de forma corporal.
Aquí, el tipo de resolución esperada implica un cambio corporal, que acompaña a la creación
de un nuevo significado.
•• Escisión por conflicto: en la cual, un aspecto del sí mismo es crítico o coercitivo en relación con
otro aspecto. Por ejemplo, una mujer en terapia dice: “Me siento inferior a ellos; es como si yo
hubiera fallado y no fuera tan buena como los demás”. Las escisiones autocríticas ofrecen una
oportunidad para intervenir recurriendo al trabajo con las dos sillas. En éste, dos partes del sí
mismo son puestas vívidamente en contacto a través del diálogo entre una y otra. Los
pensamientos, los sentimientos y las necesidades que se encuentran en cada parte, son
explorados y comunicados en un diálogo que pretende lograr que la voz crítica se suavice.
La resolución implica una integración entre las partes y la autoaceptación.
•• Escisiones autointerruptoras: una parte del sí mismo interrumpe o constriñe la experiencia y la
expresión emocional, por ejemplo, un paciente se dice: “Puedo sentir cómo están a punto de
salirme las lágrimas, pero justo entonces las contengo e impido que salgan; no hay modo de
llorar”. La representación de las dos sillas es utilizada para que la parte interruptora del sí
mismo se haga explícita. Los pacientes son guiados para hacerse conscientes de cómo ellos
mismos se interrumpen, y para dramatizar los modos en que lo hacen, ya sea a través de la
acción física (estrangulando o acallando la voz), metafóricamente (enjaulando, etc.) o,
verbalmente (por ejemplo, un paciente se dice: “Cierra la boca, no sientas, cállate, no podrías
aguantarlo”), de tal manera que puedan experienciarse a sí mismos como un agente en el
proceso de desactivación. Entonces son invitados a reaccionar ante las partes interruptoras
del sí mismo y a desafiarlas.
La resolución esperada para esta tarea consiste en la expresión de la experiencia previamente
bloqueada.
•• Un marcador de asuntos inacabados: consiste en la declaración de un sentimiento persistente
y no resuelto hacia otro significativo similar a éste, expresado con una gran implicación
afectiva, por ejemplo un paciente que se dice: “Mi padre… él nunca estaba ahí para mí; nunca
le he perdonado; no creo que me apene por lo que no tuve y probablemente ya nunca tendré”. Los
asuntos inacabados hacia otros significados requieren la intervención con la silla vacía.
Utilizando el diálogo con la silla vacía, los pacientes activan su visión interna de un otro
significado y experiencian y expresan sus sentimientos irresueltos y sus necesidades asociadas.
Entonces se producen cambios de perspectiva entre el otro y el sí mismo.
La resolución aquí, puede implicar el hacer responsable al otro, o bien que ese otro se torne
comprensible, o incluso llegar a perdonarle.
•• Vulnerabilidad: es un estado en el cual el sí mismo se siente frágil, profundamente avergonzado
o inseguro, por ejemplo, un paciente que se dice: “Me siento como si no me quedara nada; estoy
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acabado; es demasiado esperar de mí que siga adelante”. La vulnerabilidad requiere una
repuesta de validación empática afirmadora. Cuando una persona se siente profundamente
avergonzada o insegura acerca de algún aspecto de su vivencia, lo que necesita es una
experiencia de sintonía empática por parte del terapeuta, quien no sólo debe captar el
contenido relativo a lo que el paciente está sintiendo, sino también fijarse en los matices del
tono vital de la persona; reflejando el tempo, el ritmo y el tono de la experiencia. Adicionalmente,
el terapeuta ha de validar y convertir en algo normal la experiencia de vulnerabilidad del
paciente.
La resolución esperada es el fortalecimiento del sentido de sí mismo, que resulta de la
sintonización empática con el afecto.
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
Tema 3.
Promoción de la salud, el bienestar y la calidad de vida
Los apartados que preceden han presentado las actuaciones de la Psicología Clínica y, más
concretamente de la TCC, destinadas a eliminar o reducir ciertos problemas y trastornos
psicopatológicos y el malestar, la incapacidad y el sufrimiento asociados a los mismos. Como ha
podido apreciarse, la eficacia, eficiencia y efectividad de las técnicas cognitivo-conductuales para
conseguir estos objetivos ha demostrado ser alta (Butler et al., 2006).
Sin perder de vista estos objetivos y este campo de aplicaciones, en las últimas décadas la Psicología
se ha orientado también a la investigación del papel del comportamiento y otras variables psicológicas
y psicosociales en la promoción de la salud, el bienestar y la calidad de vida, así como al diseño e
implementación de intervenciones destinadas al incremento de estos factores y, de este modo, de la
parte más positiva de la salud. Dicho de otra manera, estamos viviendo en la actualidad un creciente
interés de las disciplinas relacionadas con la salud por, más allá de únicamente el tratamiento y la
eliminación de las enfermedades o la reducción del riesgo de padecerlas, incrementar las dimensiones
más positivas de la salud y el bienestar así como los recursos para las mismas. Esta área se denomina
genéricamente promoción de la salud, y dentro de la Psicología es la Psicología de la Salud la
especialidad que se centra en estos objetivos de forma primordial. Con respecto a otras áreas de la
Psicología, la característica diferencial de la Promoción de la Salud y la Psicología de la Salud es el
énfasis, no tanto en los trastornos o en los factores de riesgo para los mismos, sino, más bien, en las
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competencias, los recursos o los factores de protección que los individuos tenemos para proteger e
incrementar nuestra salud, bienestar y calidad de vida. Así, la promoción de la salud es muy diferente,
en sus objetivos, contenidos e intervenciones, a la prevención, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad.
El nacimiento de la Psicología de la Salud hay que situarlo en un contexto en el que, a pesar de los
espectaculares avances médicos, tecnológicos y farmacológicos, se ha llegado a reconocer que la
salud, y su protección y promoción, y la enfermedad, y su prevención y tratamiento o rehabilitación,
no sólo dependen de estos aspectos biomédicos y de la tecnología sanitaria. Además de estos
factores, la salud depende de factores personales y socio-ambientales de los individuos,
particularmente de su comportamiento. En este sentido, la salud depende no sólo de lo que la persona
tiene o no tiene, siente o no siente o cree o no cree, sino sobre todo de lo que hace o deja de hacer.
Por otra parte, las prácticas individuales y socioculturales que se adoptan para proteger y potenciar la
salud (y prevenir y curar la enfermedad) están estrechamente vinculadas al modo de entenderla y
explicarla.
Como desarrollo científico y profesional, la necesidad de abordar convenientemente los problemas
más graves de la salud mediante estrategias de prevención, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, por una parte, y el mayor interés actual por la promoción y protección de la salud, por
otra, ha hecho que, de una forma paralela a otras disciplinas de la salud, la Psicología y, especialmente,
sus ramas más relacionadas con el campo de la salud y la enfermedad (Psicología Clínica, Psicología
Comunitaria) hayan sufrido un gran avance, generándose nuevas disciplinas como la Psicología de la
Salud o nuevas áreas interdisciplinares como la medicina conductual (Godoy, 1999).
En esta parte presentamos el concepto, los objetivos y estrategias, los contenidos y la estructura de
las intervenciones destinadas a la promoción de la salud. Pero antes, hemos de conocer qué es la
salud y qué es la enfermedad, así como qué factores psicológicos son relevantes para las mismas.
3.1. Salud y enfermedad
La salud (y la enfermedad) constituyen, qué duda cabe, uno de los aspectos más importantes de la
vida de las personas (Godoy, 1999; Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005). Si pedimos a cualquier persona
que nos liste las cinco cosas más importantes, valiosas o buenas de la vida, y las cinco menos deseadas,
negativas o frustrantes, seguro que entre ellas incluye la salud y la enfermedad respectivamente.
Probablemente también aparecerían en una lista de tres elementos, o incluso de uno.
Por esta importancia capital, el interés y la inversión en la protección y promoción de la salud y en la
erradicación (prevención, tratamiento y rehabilitación) de la enfermedad es cada vez mayor en
términos tanto científicos como asistenciales y políticos, tanto a niveles nacionales como
supranacionales (Godoy, 1999; Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005).
Pero ¿qué son exactamente la salud y la enfermedad? Aunque parece que todos, tanto expertos como
profanos, estamos de acuerdo en lo que decimos cuando decimos salud o enfermedad, lo cierto es
que, cuando tratamos de definirlas nos damos cuenta que dichos términos se refieren a fenómenos
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bien complejos y, hasta muy recientemente, no adecuadamente definidos (Godoy, 1999; Godoy y
Godoy-Izquierdo, 2005). A lo largo de la historia y particularmente de las últimas décadas, se han
llevado a cabo muchos intentos de definición de la salud, resultando muy difícil llegar a un acuerdo
sobre lo que es. Mucho más sencillo, comparativamente, ha sido llegar a acuerdos sobre qué es la
enfermedad (y cuáles son las distintas enfermedades, sus características y síntomas y demás aspectos
que las describen y diferencian de las demás enfermedades). De entre todas estas concepciones nos
interesa destacar dos: Las concepciones negativas y las concepciones positivas de la salud. Las
segundas sucedieron históricamente a las primeras conforme los distintos autores intentaron hacer
un planteamiento más apropiado, comprehensivo e integral de la salud. Cada una de estas
conceptualizaciones se apoya en un modelo de salud (y enfermedad) diferente, desde el tradicional
modelo biomédico al más reciente modelo biopsicosocial.
Las concepciones negativas de salud definen la salud, sencillamente, como aquello que es lo opuesto
a la enfermedad, lo que no es enfermedad. Siguiendo a Godoy (1999), hasta muy recientemente, la
salud ha sido generalmente conceptualizada como la mera ausencia de enfermedad, de forma que,
convencionalmente, ha sido entendida de una forma negativa o por exclusión: El estado caracterizado
por la ausencia de anomalías o alteraciones y de la incapacidad, invalidez, sufrimiento o malestar
acompañantes. Desde esta perspectiva, una persona (o una comunidad) estaría situada en algún
lugar topográfico de un continuo en el que uno de sus extremos correspondería a la salud y el otro a
la enfermedad. Así, según estas propuestas, se puede pasar de un estado de enfermedad a un estado
de salud a través de un proceso que va de enfermo a sano, o al contrario. En este continuo, el polo más
claro conceptual y operativamente ha sido siempre el relativo a la enfermedad, definida como la
anomalía o alteración, momentánea o duradera, del componente biofísico o psicológico del
organismo y acompañada del componente subjetivo de incapacidad, malestar o sufrimiento. Aunque
ésta es una visión de la salud y, sobre todo, de la enfermedad que ha resultado muy útil y ha permitido
un gran desarrollo en la comprensión, explicación, diagnóstico, tratamiento/rehabilitación y
prevención de la enfermedad (p. ej., conocimiento de los factores de riesgo, técnicas avanzadas de
diagnóstico, farmacología, cirugía, vacunas, terapias genéticas, biotecnología, etc.), es,
conceptualmente, inadecuada, básicamente porque la salud y la enfermedad son cosas distintas que
suponen cosas distintas, y no puede definirse la una por exclusión con respecto a la otra.
Es bien cierto que la salud, como dimensión biofísica, psicológica y psicosocial, supone la ausencia de
enfermedad o invalidez y del malestar o sufrimiento derivado. Pero ello únicamente indica que la
enfermedad, cualquiera que sea, es la quiebra de la salud, siendo la salud mucho más que la mera
ausencia de enfermedad (Godoy, 1999). Por ello, más recientemente los expertos han tratado de
encontrar definiciones positivas de salud, es decir, definiciones que traten de dar cuenta de lo que es
la salud con referencia a sus propias dimensiones y sin necesidad de referirse para ello a la enfermedad.
Además de ausencia de enfermedad y de malestar y de sufrimiento asociados a la enfermedad, la
salud implica aspectos positivos, como muy diferentes dimensiones de bienestar subjetivo, de
felicidad, de ajuste psicosocial, de calidad de vida, de funcionamiento cotidiano, de protección hacia
posibles riesgos de enfermedad, de desarrollo personal, de autorrealización, etc. Un buen ejemplo de
esta nueva tendencia es la definición de salud propuesta por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) como el estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de
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afecciones o enfermedades (OMS, 1948, 1978). Esta definición supone importantes avances y objetivos
respecto a concepciones anteriores, como puede comprenderse leyendo la Declaración Alma-Ata
(1978). Desde la OMS se reconoce la importancia de los siguientes aspectos, según se desprende de
la Declaración de Alma-Ata y caracteriza la filosofía de la OMS desde entonces:
•• La salud como derecho humano básico, requisito para la calidad de vida de la población, el
desarrollo económico y social del país y la paz mundial, y objetivo primordial en todo el
mundo.
•• La multidimensionalidad de la salud y enfermedad, tanto en su causación (multideterminada)
y manifestaciones (multifactorial) como en la intervención sobre las mismas (multicomponente).
•• Los indicadores positivos de la salud (p. ej., el estado de salud, el desarrollo personal, el
bienestar subjetivo, el grado de ajuste y funcionamiento cotidiano, la esperanza de vida o la
esperanza de vida saludable), en vez de los indicadores negativos (p. ej., morbilidad y
mortalidad).
•• La educación y la promoción y protección de la salud, además de la atención a la enfermedad
(esto es, prevención, tratamiento y rehabilitación).
•• El desarrollo de competencias saludables individuales y comunitarias.
•• La participación activa del individuo y la comunidad en la atención a su salud.
•• La salud no como un fin en sí misma sino como un recurso para conseguir y disfrutar de una
mejor calidad de vida para todos.
•• La responsabilidad de los gobiernos sobre la salud de sus pueblos.
•• La necesidad de una mejor utilización de los recursos mundiales para la atención a la salud,
fundamentalmente para su promoción y protección.
Además, ésta es una definición políticamente correcta que traslada la visión hacia la salud a partir del
auge de los conceptos de “salud” y “calidad de vida” como indicadores del bienestar y desarrollo de los
países, y que compromete a los países miembros hacia políticas sanitarias no únicamente curativas,
enfatizando su preocupación por la promoción y protección de la salud como objetivo fundamental
y urgente por parte de los gobiernos, los profesionales sanitarios, los agentes del desarrollo, las
instituciones públicas y privadas y la propia comunidad en general.
La OMS, dentro del marco de la carta “Salud para todos en el año 2000” (1986), enfatiza los componentes
positivos de la salud, en vez de hacer énfasis en la enfermedad, al expresar sus objetivos:
•• Añadir años a la vida: alargar la esperanza de vida luchando contra la muerte prematura.
•• Añadir salud a la vida: reducir la morbilidad, la incapacidad y la mortalidad asociadas a la
enfermedad.
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•• Añadir vida a los años: asegurar el pleno desarrollo y la plena utilización del potencial físico,
psicológico y social de las personas, de tal forma que puedan disfrutar de una vida sana.
Lo más destacable del concepto positivo de salud es que permite hacer más énfasis en construir salud
que en curar enfermedad (Abelin, 1986; Kaplan y Bush, 1982; Kaplan et al., 1976), considerando los
aspectos bioquímicos, fisiológicos, cognitivos, emocionales, motivacionales, conductuales e
interpersonales del ser humano, así como los aspectos supraindividuales físicos, económicos,
materiales, ideológicos o culturales del contexto en el que éste vive. Ello posibilita, a nivel práctico,
que se puedan desarrollar acciones encaminadas al diseño, elaboración y aplicación de programas,
individuales y colectivos, de protección, promoción y acrecentamiento de la salud, la calidad de vida
y el bienestar y de prevención de la enfermedad, que se focalizarían más sobre las consecuencias
positivas de adoptar creencias, actitudes y conductas saludables, a nivel individual y comunitario, que
en resaltar las posibles amenazas asociadas a continuar manteniendo una conducta de riesgo
(Kristiansen, 1985; Lau et al., 1986).
Aunque la definición de salud propuesta por la OMS supone un gran avance en la conceptualización
de la salud y tiene consecuencias prácticas inmediatas respecto a qué hacer para proteger y acrecentar
la salud, es, por muchas razones, problemática, realizándose nuevos intentos que, incorporando las
características positivas de esta definición, superan sus deficiencias e insuficiencias. Por ello, tanto en
las ciencias biomédicas como en las psicosociales se han realizado, y se están realizando actualmente,
muchos esfuerzos de cara a conseguir un nuevo concepto de salud que, siendo positivo y no teniendo
en última instancia como referente la enfermedad, sea a la vez holístico y tenga en consideración las
dimensiones individuales y supraindividuales de la misma, tenga en cuenta que además de un estado
es un proceso, y sea, además, objetivo y fácilmente operativizable y medible. Además, es interesante
y necesario que los nuevos conceptos de salud, desde nuestra área de conocimiento, enfaticen las
contribuciones de la Psicología, tanto como ciencia como profesión, de forma que se ofrezcan nuevas
propuestas conceptuales así como posibles actuaciones de la Psicología sobre la salud, resaltando el
papel que juegan los aspectos psicológicos en la salud (y la enfermedad), lo que, obviamente, no
implica necesariamente pasar a un segundo plano los aspectos biomédicos o socioambientales
(Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005).
De esta forma, desde nuestra perspectiva, la salud queda definida como un proceso de relaciones
dinámicas y bidireccionales entre dimensiones y competencias individuales (biopsicosociales) y
ambientales (biofísicas, sanitarias, socio-económico-culturales) cuyo resultado es un estado
caracterizado por el equilibrio y el correspondiente bienestar y adecuado funcionamiento bio-psicosocial, siendo la enfermedad la pérdida, momentánea o duradera, de dicho equilibrio dinámico,
acompañada de los correspondientes trastornos, síntomas, discapacidades o necesidades físicas,
psíquicas y/o sociales, y del malestar y sufrimiento asociados (Godoy, 1999).
Esta definición de salud no sólo recoge las principales contribuciones de las propuestas positivas de
salud sino que permite superar sus deficiencias, además de ayudar operativamente en el diseño de
intervenciones con un objetivo de promoción de la salud. Además, tiene una serie de implicaciones
(Godoy, 1999), que aparecen recogidas en la tabla 6 de las páginas siguientes.
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Implicación
Comentarios
Multidimensionalidad.
La salud (y la enfermedad) son fenómenos multidimensionales,
implicando componentes tanto:
1)Personales: biofísicos (genéticos, congénitos, anatómicos, fisiológicos,
bioquímicos, endocrinos, inmunitarios, etc.), cognitivo-afectivo-emotivoactitudo-motivacionales (creencias sobre la salud, valores, motivaciones,
etc.), conductuales (conductas saludables, comportamientos de riesgo,
respuestas a la enfermedad, etc.) y psicosociales (integración, soledad,
marginalidad, etc.).
2)
Como ambientales: Biofísicos (agentes patógenos, salubridad
ambiental, etc.), sociales (estilo de relaciones grupales, apoyo social,
etc.), culturales (ideas y valores sobre la salud, educación para la salud,
etc.), económicos (pobreza, inversiones en protección y promoción
de la salud, etc.), políticos (legislación protectora, políticas de salud,
etc.) e institucionales (asistencia sanitaria, cambios en los roles
profesionales, etc.).
Los aspectos comportamentales y socioambientales juegan, junto a los
biomédicos, un importante papel en la salud (y la enfermedad).
Desarrollo de
actuaciones desde la
salutogénesis.
Hasta ahora, la mayor parte de los avances se han realizado en la
investigación, conocimiento y abordaje de la enfermedad (esto es, desde
la patogénesis), lo que, sin duda, ha mejorado de forma notable nuestras
estrategias de prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
Han sido mucho menos frecuentes los intentos de abordar conceptual y
operativamente la salud (esto es, desde la salutogénesis).
Sin abandonar la investigación desde la patogénesis, es también muy
legítimo científicamente, y, desde nuestra perspectiva muy deseable,
práctica y ética, la investigación desde la salutogénesis, única forma de
conseguir modelos conceptuales de los procesos relevantes en el sanar,
mantenerse sano y acrecentar la salud, y estrategias de intervención
adecuadas destinadas a la protección, promoción y acrecentamiento de
la salud.
Tabla 6. Implicaciones del concepto de salud. Fuente: Godoy (1999).
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Implicación
Abordaje de los
recursos de salud:
Investigación y
manejo de las
variables protectoras.
Comentarios
Por las razones apuntadas, ni a nivel conceptual ni operativo se han
abordado hasta hoy en su debida dimensión los recursos y competencias
individuales y comunitarias para la protección y el acrecentamiento de la
salud, reduciéndose las actuaciones prácticamente a la disminución de
la morbilidad y mortalidad.
Como consecuencia, la práctica investigadora y aplicada se ha centrado
hasta la actualidad en los factores de vulnerabilidad o predisponentes a
la pérdida de la salud (o, si se quiere, de riesgo de enfermedad),
ignorándose los factores de protección y promoción de la salud, o los
recursos y las competencias individuales y colectivas para el
acrecentamiento de la salud (y, con ello indirectamente, la prevención y
eliminación de la enfermedad), por lo que, en muchos casos, la actuación
en esta línea se ha hecho sin adecuados modelos conceptuales que
expliquen qué variables son relevantes en la salud y cómo se pueden
controlar o manipular dichas variables.
La salud es única.
Como procesos y/o estados humanos, la distinción entre salud física y
mental es más histórica y didáctica que real, ya que el organismo es una
unidad funcional, y la salud (y la enfermedad) involucran importantes
variables orgánicas y psicosociales, estando la salud (y la enfermedad)
“física” y “mental” muy relacionadas, como lo demuestran de una forma
inequívoca, los innumerables ejemplos del papel que los aspectos
comportamentales y psicológicos en general tienen en la promoción,
mantenimiento y acrecentamiento de la salud y en la predisposición,
generación, exacerbación o recuperación de la enfermedad (crónica y
aguda), o, en la otra dirección, las tremendas consecuencias cognitivas,
emocionales, motivacionales, conductuales y psicosociales que tienen
tanto la salud como la enfermedad física.
Referencia individual y
comunitaria.
Un concepto amplio de salud no debe tener como única referencia al
individuo, sino también a la comunidad, puesto que, en muchos aspectos,
la salud individual es muy tributaria de los aspectos ecológicos y
comunitarios, y a la inversa.
Promoción de la salud
y prevención de la
enfermedad como
prioridades urgentes.
La política a seguir en salud debe incluir como urgentes prioridades de
actuación tanto la promoción de la salud como la prevención (primaria,
secundaria y terciaria) de la enfermedad.
Tabla 6. Implicaciones del concepto de salud. Fuente: Godoy (1999). (Continuación.)
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Evolución de la terapia cognitivo-conductual
6ECTS
Implicación
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Comentarios
Principales
actuaciones:
concienciación de
responsabilidad
personal y
participación activa y
aumento de
habilidades y
competencias.
Las principales actuaciones deben ir dirigidas a a) la concienciación de
los ciudadanos de que ellos son los máximos responsables de su propia
salud (y enfermedad) y los principales agentes del acrecentamiento de la
misma (y del cambio terapéutico) y b) al aumento de sus recursos o
competencias para conseguir ambos objetivos.
Indicadores operativos
de salud.
El concepto de salud que proponemos es, además de positivo y holístico,
operativizable y medible, siendo múltiples los posibles indicadores de
salud individual y comunitaria (p. ej., esperanza de vida, calidad de vida,
estatus nutricional, salubridad ambiental, hábitos saludables, índices de
desarrollo físico y psicosocial, competencias personales, legislación y
políticas de salud, asistencia sanitaria, educación sanitaria, etc.).
Aportaciones de la
psicología.
Además, nace de la Psicología, enfatizando las posibles aportaciones
conceptuales y aplicadas a la salud (y la enfermedad) desde esta disciplina
de la salud, aunque sin ignorar las contribuciones del resto de las
disciplinas de la salud, y señala las principales actuaciones en el desarrollo
de modelos teóricos, investigaciones e intervenciones que relacionen los
factores psicológicos, y entre ellos especialmente el comportamiento,
con la salud (y la enfermedad).
Salud como recurso.
Como objetivo de actuaciones encaminadas a mantenerla y acrecentarla,
la salud no debe ser entendida como un bien o fin en sí mismo, sino
como un medio para una vida plena, una mayor calidad de vida y para el
incremento del bienestar y ajuste personal y social y felicidad.
La última, pero no menos importante, implicación del concepto de salud
formulado es la consideración de la salud como un recurso para una vida
larga, plena y satisfactoria.
Tabla 6. Implicaciones del concepto de salud. Fuente: Godoy (1999). (Continuación.)
Así pues, la salud debe ser entendida, de forma amplia, en sus dimensiones vitales de bienestar,
funcionamiento óptimo, disfrute, satisfacción y calidad de vida, dirigiéndose las actuaciones de los
individuos y las instituciones a su protección, mantenimiento y promoción, de forma que se asegure
tanto la longevidad sana como la calidad de vida y el bienestar en la vida, pues es un recurso para éstas.
La enfermedad sería la desregulación del equilibrio y la quiebra de la salud así como las consecuencias
que introduce dicha ruptura, en su dimensión de malestar, sufrimiento e incapacidad, morbilidad,
mortalidad y muerte prematura, siendo el objetivo de las actuaciones individuales e institucionales la
prevención, tratamiento y rehabilitación de la misma para evitar los costes derivados personales y
sociales a todos los niveles, pero especialmente en la enfermedad crónica (Godoy, 2012).
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
3.2. Variables psicológicas y psicosociales relacionadas con la salud
y la enfermedad
Aunque nunca han sido totalmente ignorados, en las últimas décadas hemos asistido a un creciente
reconocimiento de la importancia de los aspectos psicológicos en los procesos de salud (y el bienestar
y la calidad de vida) y enfermedad (y el malestar, el sufrimiento y la incapacidad), tanto desde las
disciplinas psicológicas como desde otras disciplinas de la salud. Ello es debido tanto a: (1) la naturaleza
compleja y multifactorial de la salud y la enfermedad y de los procesos de sanar y enfermar como; (2)
al vertiginoso desarrollo de la Psicología y otras disciplinas de la salud (Godoy, 1999; Godoy y GodoyIzquierdo, 2005).
Como procesos y/o estados multidimensionales y multideterminados, la importancia de los aspectos
cognitivo-afectivo-emotivo-actitudo-motivacionales, psicofisiológicos, conductuales y psicosociales
es considerada hoy capital, tanto en la promoción, mantenimiento y acrecentamiento de la salud
como en la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, especialmente crónica. El
especial reconocimiento de estos factores supuso la ampliación del modelo biomédico de la salud y
la enfermedad hacia un modelo integrador, de naturaleza biopsicosocial, de las mismas (Godoy, 1999;
Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005). En la tabla 7 aparecen algunos ejemplos de variables biopsicosociales
protectoras de la salud, es decir, aquéllas que tienen un impacto positivo en la salud y aumentan la
probabilidad de mantener o acrecentar la salud.
Anatomofisiológicas/
bioquímicas
Cognitivas
(percepciones,
creencias,
valoraciones, juicios,
expectativas…)
Sistema Nervioso.
Creencias pro-salud.
Sistema Endocrino.
Valoración de la salud.
Sistema Inmunológico.
Percepción de control.
Sistemas y órganos
específicos (p. ej.,
cardiovascular).
Percepción de eficacia
personal.
Personalidad
Comportamentales
Autoeficacia.
Humor.
Optimismo.
Afectivoemocionales
Emociones positivas
Amor/afecto/ amistad.
Motivacionales
Compromiso.
Percepción de
beneficios.
Satisfacción.
Búsqueda de
seguridad en toma de
decisiones.
Psicosociales
Socio-ambientales
Conductas, hábitos y
estilos de vida
saludables.
Red y apoyo social
(cantidad y calidad).
Salud ecológica y
medio-ambiental.
Satisfacción social.
Políticas de salud.
Autocontrol y
autorregulación.
Ocio compartido.
Sistemas de atención
a la salud.
Eficacia.
Recursos de salud
comunitarios.
Tabla 7. Ejemplos de variables protectoras y competencias de salud. Fuente: Godoy (2012).
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Un aspecto que nos interesa resaltar en este momento es lo que vamos a llamar la cadena conductual.
La cadena conductual hace referencia a la relación entre todas las variables psicológicas que terminan
en una acción o conducta concreta que el individuo implementa (o no implementa), y que será la que
en última instancia tendrá un efecto positivo o negativo sobre la salud. Aunque en promoción de la
salud (o en prevención de la enfermedad) se deben trabajar todas las variables implicadas en el
proceso del cambio conductual (es decir, la adquisición y mantenimiento de conductas saludables, o
la adquisición, mantenimiento, reducción y eliminación de las conductas de riesgo), en última
instancia lo que se pretende es que la persona adopte conductas que protejan e incrementen su
salud a corto, medio o largo plazo, y abandone o reduzca conductas que la perjudican o la pueden
perjudicar a corto, medio o largo plazo. Para ello, ha de trabajarse toda la cadena conductual, pues el
comportamiento es el resultado de la influencia de múltiples factores y no sucede de forma aislada.
En la figura 4 aparece una representación simplificada de la cadena conductual. Aunque se trata de
una representación lineal, por razones gráficas únicamente, el lector debe considerar que no se trata
de un esquema de la realidad conductual, que extrañamente sucede de forma lineal y exclusivamente
unidireccional, sino una representación de cómo la conducta final es el resultado de la influencia de
múltiples factores (Godoy, 2012).
Creencias
Valores
Actitudes
Expectativas
Motivos
Intenciones
Decisiones
Benecios/perjuicios
sobre la salud
Comportamiento
Inuencias en las
variables de la cadena
Figura 4. Cadena conductual. Fuente: Godoy (2012).
3.3. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Por increíble que parezca, existe bastante confusión entre promoción de la salud y prevención
primaria de la enfermedad. Desde las propuestas pioneras de autores como Adams (1984) o Pledger
y Watson (1988), muchos expertos engloban ambos conjuntos de actuaciones en un mismo conjunto
de intervenciones, definiéndolas como aquellas medidas diferentes del tratamiento de una
enfermedad ya establecida que ayudan a los individuos y las comunidades a mantener y mejorar su
salud. Este solapamiento se debe a la evidencia de que muchas actuaciones dirigidas a la promoción
de la salud son también importantes medidas preventivas (aunque no a la inversa). Por ejemplo, las
actuaciones dirigidas al aumento de la práctica de ejercicio físico (medida de promoción de la salud)
previenen la aparición de diversas enfermedades, por ejemplo cardiocoronarias, obesidad o
neuromusculares (medida de prevención de la enfermedad).
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
Sin embargo, debe quedar bien claro que, a nivel conceptual, ambos términos hacen referencia a
cosas bien distintas, porque sus objetivos y los factores sobre los que trabajan para conseguir dichos
objetivos son completamente diferentes. Así, Noack (1987) propuso que “prevención” es un término
relacionado con la enfermedad y su referente es la patogénesis, mientras que “promoción” es un
término relacionado con la salud y su referente es la salutogénesis. Ciertamente, como avanzábamos
más arriba, la promoción de la salud es bastante más que la evitación de la enfermedad o del riesgo
de la misma. La figura 5 presenta estos conceptos (Godoy, 2012).
Salutogénesis
Patogénesis
SALUD
ENFERMEDAD
Protección y
acrecentamiento
Prevención inespecí€ca
PROMOCIÓN DE
LA SALUD
Factores de protección:
conductas de salud
Disminución del riesgo
Prevención primaria
Eliminación y ajuste
Tratamiento y rehabilitación
Factores de riesgo:
conductas de riesgo
y preventivas
Factores de enfermedad
y curación:
conductas de enfermedad
y terapéuticas
Figura 5. Promoción de la salud y prevención primaria, secundaria y terciaria de la enfermedad. Fuente: Godoy (2012).
La promoción de la salud supone, por tanto, un cambio revolucionario en el eje salud-enfermedad
dirigido, desde la psicología en concreto, fundamentalmente hacia la investigación sobre cuáles son
las creencias, valores, actitudes, motivaciones, decisiones y conductas prosalud, es decir, que
conducen a la protección e incremento de la salud, el bienestar y la calidad de vida, qué procesos
subyacen a su adquisición (aprendizaje) y su mantenimiento a corto, medio y largo plazo (iniciación y
adherencia), y, en consecuencia, a la elaboración y puesta en práctica de las adecuadas intervenciones
para la instauración y mantenimiento de las mismas (Godoy, 1999; Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005).
Entendemos como promoción de la salud el conjunto de actuaciones encaminadas a la protección,
mantenimiento y acrecentamiento de la salud, individual o comunitaria, y, a nivel operativo, el
conjunto de actuaciones (centradas en el individuo y/o en la comunidad) relacionadas con el diseño,
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elaboración, aplicación y evaluación de programas y actividades encaminadas a la educación,
protección, mantenimiento y acrecentamiento de la salud (de los individuos, grupos o comunidades)
(Godoy, 1999; Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005). Así pues, la promoción de la salud tiene como objetivo
conocer qué hace que las personas estemos sanas y nos sintamos bien y podamos aumentar estos
estados positivos, lo que recibe el nombre de recursos de salud (p. ej., la conducta activa o de práctica
de ejercicio físico) y cómo podemos desarrollar estas competencias o recursos de salud (p. ej., cómo
las personas inician un programa de ejercicio físico y se adhieren a largo plazo al mismo), y desarrolla
actuaciones concretas para ayudar a las personas o las comunidades a poseer estos recursos y a
mantenerlos a largo plazo para que surtan los beneficios esperados (p. ej., actuaciones para
incrementar la motivación por la práctica y para aumentar las creencias de autoeficacia en relación
con la práctica de ejercicio físico).
Los beneficios asociados a la promoción de la salud son múltiples. Entre ellos destacan, ampliando los
propuestos por Taylor (2007), los siguientes:
•• El más importante es, sin lugar a dudas, el aumento de la salud, el bienestar y la calidad de vida
actual y futura y la esperanza de vida saludable, con lo que las posibilidades de disfrutar de
una vida plena, placentera y feliz aumentan.
•• Disminución de las enfermedades asociadas a los estilos de vida y aumento de la longevidad
individual y de la esperanza de vida de la población. La promoción de la salud, aunque no se
destina de forma prioritaria a evitar la enfermedad y la mortalidad asociada, conlleva de forma
secundaria estos beneficios.
•• Reducción de los costes personales, familiares y comunitarios, incluidos los costes económicos
sanitarios, ya sean individuales o públicos, asociados a la enfermedad.
La promoción de la salud es muy diferente de la prevención de la enfermedad. Como ya avanzamos
más arriba, la prevención de la enfermedad se centra en la enfermedad, no en la salud, concretamente
en reducir el riesgo de desarrollar una alteración, eliminar la enfermedad ya establecida y minimizar
el riesgo de que ésta empeore o, en el caso en que todo ello no sea posible, ayudar a la persona a
manejar lo más eficazmente su estado de enfermedad y minimizar los riesgos y costes asociados a
estar enfermo y de padecer esa enfermedad en concreto. Por tanto, la prevención de la enfermedad
tiene como objetivo conocer qué hace que las personas enfermemos y nos sintamos mal, lo que
recibe el nombre de factores de riesgo (p. ej., la conducta de consumo de tabaco) y cómo se adquieren
estos factores de riesgo (p. ej., cómo las personas se inician en el consumo de tabaco y se convierten
en consumidoras habituales de tabaco), y desarrolla actuaciones concretas para ayudar a las personas
o las comunidades a reducir y eliminar estos factores de riesgo para reducir el riesgo asociado de
desarrollar una enfermedad o de un mal pronóstico o una gran afectación de la vida del paciente (p
.ej., actuaciones para prevenir el consumo de tabaco entre adolescentes, de forma que no sean
consumidores habituales cuando sean adultos). Por ello, cuando se habla de prevención de la
enfermedad en realidad se habla de tres tipos de actuaciones (Sarafino, 2008):
•• La prevención primaria tiene como objetivo reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad,
antes de que ésta aparezca, reduciendo o eliminando los factores que la causan o aumentan
el riesgo de padecerla. Por tanto, se centra en reducir, eliminar o controlar los llamados factores
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de riesgo, que están relacionados con la génesis de la enfermedad. Estos factores de riesgo
pueden haber sido constatados en una persona o colectivo, o pueden ser sospechados, o
sencillamente pueden suponerse presentes, aunque no existan realmente. Un ejemplo de
actuación en prevención primaria sería la eliminación de las grasas saturadas y de los dulces y
bollería industrial de la dieta infantil para reducir el riesgo de que los niños y adolescentes
tengan sobrepeso u obesidad. Algunos otros ejemplos de estas intervenciones son las
campañas de vacunación, las actuaciones para reducir el número de accidentes de tráfico en
los períodos vacacionales o las campañas de promoción del uso del preservativo. Las
estrategias a utilizar para desarrollar actuaciones de prevención primaria son similares a las
que presentaremos en el caso de la promoción de la salud, siendo la única diferencia el
objetivo de las mismas (en este caso, reducir el riesgo de padecer una enfermedad).
•• La prevención secundaria tiene como objetivo detectar y diagnosticar lo antes posible una
enfermedad (diagnóstico precoz), una vez que ésta aparece, y desarrollar actuaciones
destinadas a tratar y eliminar también lo antes posible dicha alteración (intervención
temprana), de forma que se reduzca el riesgo de que dicha enfermedad se mantenga y se
agrave, con los costes asociados en términos de salud, bienestar y calidad de vida para el
paciente, entre otras consecuencias negativas. En este sentido, muchos expertos hablan de
tratamiento de la enfermedad como sinónimo de prevención secundaria. Por tanto, se trata
de reducir o eliminar lo antes posible la enfermedad ya existente, para lo que se trabaja sobre
todos los factores relacionados con la enfermedad y el proceso de curación o eliminación de
la enfermedad. Un ejemplo de actuación en prevención secundaria sería la elaboración de
una dieta planificada y la práctica de ejercicio físico para controlar o reducir el peso de un
adulto con sobrepeso, de forma que no se convierta en una persona con obesidad. Los
chequeos rutinarios, la realización de pruebas específicas o de tests genéticos o los programas
de estimulación cognitiva son otros ejemplos de prevención secundaria.
•• La prevención terciaria tiene como objetivo, una vez que ha sido establecida la enfermedad y
que ha pasado su estadio inicial, con lo que es más probable que conlleve un daño duradero
o incluso irreversible, de ayudar al paciente a manejar de la forma más adecuada su enfermedad
y ajustarse apropiadamente a la misma hasta su recuperación completa, de forma que se
reduzca el riesgo de que se convierta en una enfermedad crónica, con los costes asociados; en
los casos en que no sea posible dicha recuperación completa, se persigue que se reduzca el
riesgo de que existan complicaciones, limitaciones o inconvenientes o cualquier otro efecto
negativo asociado a la enfermedad, a cualquier nivel. Dicho de otra manera, la prevención
terciaria persigue eliminar la enfermedad y, paralelamente o en su defecto cuando ello no sea
posible, contener o retardar dicho daño, mantener la enfermedad en remisión el tiempo
máximo posible, rehabilitar al paciente, minimizar el impacto de la enfermedad, reduciendo al
menor nivel posible las consecuencias de la misma y la incapacidad asociada y ayudando al
paciente a adaptarse a sus nuevas condiciones de vida y a mantener el nivel mejor posible de
funcionamiento y calidad de vida, así como a la prevención de recaídas y recurrencia de la
enfermedad. Dado que tiene como objetivo ayudar al paciente a adaptarse a su estado y a
manejar lo más apropiadamente la enfermedad, muchos autores hablan de rehabilitación
como sinónimo de la prevención terciaria. Por tanto, se trata de reducir o eliminar tanto la
enfermedad como los efectos asociados a la enfermedad cuando lo anterior no sea posible,
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Evolución de la terapia cognitivo-conductual
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para lo que se trabaja sobre todos los factores relacionados con la enfermedad y el proceso de
curación o eliminación de la enfermedad así como los factores relacionados con el ajuste a y
manejo de la enfermedad por parte de la persona. Un ejemplo de actuación en prevención
terciaria sería la combinación de una dieta planificada y la práctica de ejercicio físico en una
persona obesa, de forma que se convierta en una persona con una buena forma física o
capacidad cardiorrespiratoria y metabólica y los riesgos y limitaciones asociados a su obesidad
sean menores y además no se traduzcan en un aumento del riesgo de padecer serios
problemas de salud, desde cardiovasculares a oncológicos. Otros ejemplos de prevención
terciaria son los programas de rehabilitación de personas infartadas o los programas de
actuación en pacientes renales, con cáncer o con dolor crónico.
Probablemente, es mucho más fácil para todos entender qué es la enfermedad y comprender todos
los procesos relacionados con ésta, así como sus consecuencias negativas en la salud, desarrollo,
funcionamiento y vida en general de las personas. Y ello porque, por un lado, la enfermedad es uno
de los males más indeseables que afectan a los seres vivos en general y a las personas en particular, y
todos sabemos, de alguna manera, lo negativo, doloroso e incapacitante que puede ser estar enfermo;
y, por otro lado, porque siendo esto así, las disciplinas relacionadas con la salud (en realidad, con la
enfermedad) han destinado sus esfuerzos de forma prioritaria al loable y necesario objetivo de
conocer las enfermedades, establecer qué lleva a ellas y comprender cómo se desarrollan y eliminan
para desarrollar, por ejemplo, vacunas, formas de diagnóstico, terapias y curas. Sin embargo, muchas
personas no están enfermas, y no sólo no desean caer enfermas o curarse si lo llegan a estar, sino que
desean mantenerse sanas y estar aún más sanas (p. ej., una persona sana como el lector puede desear
tener y mantener una buena salud, bienestar y calidad de vida y estar trabajando activamente sus
dominios vitales de ocio y descanso y su satisfacción con los mismos para conseguirlo). Incluso las
personas enfermas o con riesgo de enfermar pueden desear, con independencia de su enfermedad o
su riesgo, estar más sanas, sentirse mejor y tener mayor calidad de vida (p. ej., una persona anciana o
una mujer postmenopáusica, o una persona enferma con cáncer o con miopía, puede desear tener y
mantener una buena salud, bienestar y calidad de vida y estar trabajando activamente sus dominios
vitales de ocio y descanso y su satisfacción con los mismos para conseguirlo).
Una nota más. En el caso de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, las conductas
sobre las que se trabaja reciben en general el nombre de comportamientos o conductas saludables.
Éstas pueden ser de dos tipos dependiendo de sus resultados: Conductas de salud, que son las
conductas cuya práctica aumenta la probabilidad de mantener o incrementar la salud, y conductas
preventivas, que son aquéllas cuya práctica disminuye el riesgo de enfermar. Un ejemplo de las
primeras en relación con una alimentación saludable es el consumo de frutas y vegetales, mientras
que un ejemplo de las segundas es el consumo de alimentos con un contenido bajo en sodio. Ambas
tienen un resultado final positivo en relación con la salud, pero mientras que las primeras lo tienen
directamente sobre la salud, las segundas lo tienen disminuyendo el riesgo de enfermedad. En el caso
de nuestros ejemplos, las frutas y vegetales contienen nutrientes que nuestro organismo necesita
para su correcto funcionamiento (p. ej., vitaminas), mientras que un consumo reducido de sal
disminuye el riesgo de padecer hipertensión y, en consecuencia, trastornos cardiocoronarios. Mientras
que la promoción de la salud se focaliza en aumentar las conductas de salud, la prevención primaria
se centra en reducir las conductas de riesgo e instaurar conductas preventivas (Godoy, 2012).
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
La promoción de la salud, junto con la prevención de la enfermedad, sin duda reduciría las elevadas
inversiones que las instituciones o los ciudadanos realizan en relación con el tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, aunque a corto plazo pudieran suponer una gran inversión. Quizás
ésta es la razón principal por la que aún escasean, lamentablemente, las actuaciones promotoras y, en
menor medida pero también, preventivas. Aun así, algunos estudios señalan que la promoción de la
salud es, en términos de balance costes-beneficios de la inversión, más barata y eficaz que la
prevención (Kaplan, 2000), y ésta a su vez mucho más que la prevención secundaria y la intervención
terapéutica (Kaplan, 2000; Spoth et al., 2002).
Por ello, el resto de esta parte lo dedicaremos a la promoción de la salud de manera específica, de
forma que se presentará cómo podemos ayudar desde la Psicología (de la Salud) a las personas y
comunidades a proteger y aumentar su salud, bienestar y calidad de vida.
3.4. Objetivos y estrategias en la promoción de la salud
Los objetivos y las estrategias en promoción de la salud son diferentes según si los niveles de actuación
están centrados en el individuo o la comunidad (Noack, 1987). Siguiendo a Godoy (1999) y Godoy y
Godoy-Izquierdo (2005), a nivel individual, la promoción de la salud implica objetivos y estrategias
centradas en la promoción, implantación y mantenimiento de recursos y competencias de salud
personales para acrecentar la salud de las personas individualmente, particularmente conductas y
hábitos sanos o saludables (recuérdese que la cadena conductual presentada en un apartado anterior
hace referencia a todos estos factores, que terminan generalmente en una acción –o conducta-, que
es la que tiene impacto en el estado de salud finalmente). A este nivel, las estrategias posibles serían
dos: (1) centradas en el individuo (p. ej., información sobre salud, aumento de la motivación para la
salud, instauración y/o potenciación de hábitos saludables, etc.) y; (2) centradas en el contexto (p. ej.,
aprovechamiento de los servicios de salud, búsqueda de apoyo social, participación activa en la
salubridad ambiental, etc.).
A nivel comunitario, la promoción de la salud implica la adopción de medidas destinadas a la
promoción, implantación y mantenimiento de recursos y competencias de salud comunitarias para la
mejora de la salubridad biopsicosocial del contexto socioecológico (p. ej., preservación de la
naturaleza, planificación urbanística, mejora de la calidad del aire y las aguas, mejora de las condiciones
de vida, mejora de las condiciones laborales, existencia de recursos como campañas de vacunación,
campañas educativas, elaboración de programas de educación para la salud, etc.). A este nivel, las
estrategias de actuación han de ser, necesariamente, políticas, educativas, legislativas y administrativas
y deben estar adaptadas a las características biofísicas, socioculturales, económicas y políticas de la
comunidad a que se destinan. Esta división no indica que dichas aproximaciones sean necesariamente
alternativas, sino que corresponden a tradiciones y planteamientos de actuación que pueden (y
deben) ser complementarios: un programa individual de promoción de la actividad física y deportiva
debería estar acompañado de la oportuna política de construcción y adecuación de instalaciones
deportivas y de políticas y planes de acción de promoción de la conducta activa en la comunidad.
Centrándonos en las intervenciones a nivel individual, las intervenciones de promoción de la salud
persiguen la adopción por parte de los individuos de conductas y hábitos saludables, para lo que se
les ayuda a realizar el cambio de su conducta actual, es decir, se les ayuda a instaurar nuevas conductas
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saludables. Para ello es necesario conseguir que éstos tengan la motivación necesaria para el cambio
y la intención de realizarlo y tomen la decisión de hacerlo, para lo que es necesario modificar los
antecedentes en la cadena, como las creencias, actitudes, valores o expectativas, etc.
Por ello, todo ello debe estar englobado en una filosofía y una praxis de lo que se ha venido en
denominar educación para la salud, que genere en los individuos y las comunidades los oportunos
cambios en sus valores y prácticas de salud, de forma que ésta sea definitivamente percibida como
algo de sumo valor para el bienestar y la calidad de vida y, en coherencia, se modifiquen, en la
dirección hacia la salubridad, sus conductas, hábitos y estilos de vida. Y ello enfatizando la necesidad
de concienciar a la población de su responsabilidad y papel activo en la protección y acrecentamiento
de su salud (como también ocurre en la prevención, instauración y evolución de la enfermedad). Por
tanto, la estrategia básica de intervención en la promoción de la salud (aunque también en la
prevención de la enfermedad) es la educación para la salud (OMS, 1974, 1978) dirigida a que las
personas sientan la necesidad de cuidar de sí, de su familia y de toda la comunidad, porque la salud y
el bienestar son empresas individuales y colectivas (Taylor, 2007), llegando a modificar conductas o
adquirir nuevos hábitos para conservar y aumentar su salud. La educación para la salud (o de forma
más amplia, las estrategias de promoción de la salud) puede adoptar diversos formatos, como
campañas informativas de salud (p. ej., alimentación saludable), programas de promoción de la salud
(p. ej., ejercicio físico en la postmenopausia), mejora de la salubridad ambiental (p. ej., acciones de
plantación de árboles), etc.
Sarafino (2008) revisa también las intervenciones comunitarias, en la escuela o en el centro de trabajo,
las campañas a través de los medios de comunicación, el consejo médico, sistemas de recuerdo o el
uso de páginas web. De ellas, resultan más eficaces las que se desarrollan de forma individual y
personalizada, así como las combinadas: En este caso pueden generar el cambio esperado en la
conducta de hasta el 80% de los participantes, frente al 10-15% de las campañas comunitarias a través
de los medios de comunicación, por ejemplo. No obstante, desarrollar programas dirigidos a
individuos es mucho más costoso en todos los sentidos que realizar actuaciones de gran difusión, y
éstas tienen la ventaja de que, dado que llegan a muchas personas, aunque generen el cambio en un
porcentaje pequeño de los destinatarios, ello va a suponer un gran cambio en términos sociales.
“Pequeños efectos a nivel de la población pueden tener un gran impacto sobre la enfermedad”
(Thompson et al., 2003, p. 330-331).
Siguiendo a Godoy y Godoy-Izquierdo (2005), la educación para la salud debe incluir la información
completa (a través de cualquier medio de transmisión de información), como medio de que las
personas adquieran todo el conocimiento necesario sobre la relación entre su conducta y su estado
de salud, se conciencien y sensibilicen, comprendan que son agentes responsables y activos en
relación con su salud y adopten las medidas adecuadas para el acrecentamiento y mantenimiento de
su salud y a la vez conozcan qué condición es importante para ellos, por qué y qué pueden hacer al
respecto. Pero va más allá de la información, aunque ésta sea necesaria, porque ésta no implica
necesariamente el cambio conductual, que exige, además de información, la promoción de estilos de
vida saludables (Dwore y Matarazzo, 1981). Esta última incluiría la educación (formación, aprendizaje)
e instauración (inicio y adherencia) de conductas, hábitos y estilos de vida saludables que garanticen
la protección y promoción de la salud. Por esta razón, los programas de intervención educativocomportamental, basados en los modelos de competencias, esto es, estrategias de intervención
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destinadas a facilitar a las personas el aprendizaje de habilidades o competencias que les capaciten
para manejar todos los procesos relacionados con su salud (Albee, 1980; Costa y López, 1986), han
demostrado ser los más prometedores, siendo los requisitos para que las estrategias sean efectivas
(Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005):
•• Comunicación persuasiva, la cual informa objetivamente y motiva hacia el cambio.
•• Instrucciones específicas, que orienten de forma adecuada sobre cómo y cuándo pasar a la
acción y cómo conseguir mantener la nueva conducta.
•• Diseño de condiciones estimulares antecedentes que hagan factible el cambio de conducta.
•• Planificación de refuerzos contingentes a la emisión de conductas y prácticas de salud.
A todo ello habría que añadir el desarrollo de las competencias de autorregulación, de forma que la
persona pueda conseguir el control completo sobre su conducta a lo largo del proceso del cambio
conductual. El cambio de conducta ha de ser realizado no sólo para iniciar una nueva conducta, sino
también para mantenerla a largo plazo y evitar la recaída a la antigua conducta, en lo que la
planificación conductual y el autocontrol de la conducta son procesos de actuación muy relevantes y
eficaces (Godoy, 2012).
3.5. Contenidos de los programas de promoción de la salud
De los objetivos y estrategias expuestos en los apartados anteriores se concluye que el abanico de
posibles actuaciones en promoción de la salud irá desde actuaciones, campañas y programas
centrados en el individuo, y destinados genéricamente a la mejora de la salud de los individuos, hasta
actuaciones, campañas y programas medioambientales, genéricamente dirigidos a mejorar las
condiciones del medio físico, biológico y socioeconómico. Así, los posibles programas de actuación
podrán ir dirigidos bien a los ciudadanos como tales bien a los principales profesionales (profesionales
de la salud, profesores, educadores sociales, etc.) o personas relevantes (padres, compañeros) que se
relacionan con el individuo, e incluso a las instituciones encargadas de la generación de normas
reguladoras o las instancias de control de las mismas o los organismos responsables de las políticas
de salud y de las actuaciones desarrolladas (Godoy, 1999; Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005).
Centrándonos en el individuo, el contenido general de los programas de promoción de la salud debe
dirigirse a la concienciación de los ciudadanos de que la salud es de capital importancia para la
cantidad (o longevidad o “añadir años a la vida”) y calidad de vida (o bienestar o “añadir vida a los
años”), señalando la importancia para ello de “añadir salud a la vida” para una mejor vida, siguiendo
los objetivos formulados por la OMS que presentamos con anterioridad. Además, debe transmitírseles
la noción de que es de su responsabilidad el mantenerla y acrecentarla y que deben adoptar un papel
activo en ello, lo que, a nivel práctico, significa: a) La realización de actuaciones educativas de
concienciación (p. ej., mensajes y campañas de salud), y b) la puesta en marcha de actuaciones
directamente encaminadas a la promoción de la salud (p. ej., programas de salud). El contenido de
estos programas podría ser muy variado. Sin embargo, se sabe bien que con la implantación de pocos
hábitos saludables se puede promocionar notablemente la salud (y prevenir la enfermedad, por el
carácter de prevención inespecífica que todas las actuaciones en promoción de la salud tienen, lo que
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no sucede a la inversa). Por ejemplo, para Belloc y Breslow (1972), tras el estudio longitudinal realizado
en Alameda (California) con 7000 personas, los hábitos saludables, incluyendo tanto conductas de
salud como preventivas, más importantes son los siete siguientes: Dormir 7-8 horas al día, desayunar,
no picar entre comidas, mantenerse cerca del peso ideal, no fumar, no tomar alcohol o beber
moderadamente y hacer ejercicio físico regularmente, resultando de dicho estudio que las personas
que practicaban diariamente estas actividades aumentaron de forma importante su longevidad (11.5
años de promedio) (Wiley y Comacho, 1980). Por ello, estos hábitos fueron formulados por Kass (1981)
como “las siete reglas capitales para mantenerse sano”. Hoy, derivado de toda la investigación al
respecto, se considera que los principales hábitos saludables se relacionan con la alimentación
saludable, la práctica de ejercicio físico regular y de actividad física cotidiana, el consumo moderado
de alcohol y la abstinencia respecto a otras sustancias, el correcto descanso y el ocio y recreo
satisfactorios y las adecuadas conductas de protección. Otros factores de protección psicosociales
muy importantes son el apoyo social y la existencia de relaciones interpersonales satisfactorias, la
experimentación de estados cognitivo-emocionales positivos como la felicidad o la satisfacción con
la vida en general y un uso adecuado de los recursos sanitarios.
Por ello, los principales contenidos que, desde nuestra perspectiva, deben incluir las actuaciones en
el área de la promoción y acrecentamiento de la salud son (Godoy, 1999; Godoy y Godoy-Izquierdo,
2005):
•• Promoción de variables cognitivas, afectivoemocionales y actitudomotivacionales pro-salud.
•• Promoción de hábitos y estilos de vida saludables.
•• Aumento de habilidades y competencias para la vida (individuales y comunitarias).
•• Promoción de la salubridad ambiental.
•• Información y educación sanitarias.
Siguiendo a Godoy (1999), para cualquiera de estas actuaciones habría que resaltar la conveniencia
de dar información sobre la importancia que los aspectos psicológicos y comportamentales tienen en
la salud y de la educación para conseguir en los individuos creencias, actitudes, valores, motivos y
conductas saludables, así como un sentido de la responsabilidad individual en la promoción de la
salud, propia y socioambiental.
Con respecto al primer bloque de contenidos, hay que subrayar el reconocimiento del papel central
de las variables cognitivas, actitudomotivacionales y afectivoemocionales (creencias, valores,
actitudes, emociones, motivos, decisiones…) para la salud, y la potenciación de aquéllas con un
impacto positivo en la misma como recursos protectores o de salud. Es realmente lamentable la poca
consideración que existe de este tipo de factores, siendo, como son, de tan capital importancia para
la salud, el bienestar y la calidad de vida, no sólo por el efecto que tienen en la conducta final de las
personas sino por el impacto que tienen también en sí mismas sobre la salud.
Con respecto a la promoción de conductas y hábitos saludables es muy conveniente resaltar que,
como decíamos, sabemos aún relativamente poco sobre cómo se adquieren los hábitos saludables.
Sin embargo, sí sabemos bien que los programas no deben diseñarse sin tener en cuenta que los
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
niveles de actuación no deben centrarse únicamente en la conducta final, al ser ésta la resultante de
valores, creencias, actitudes, normas, intenciones y decisiones. Olvidar los determinantes cognitivos,
actitudinales, emocionales y motivacionales del comportamiento puede ser la mejor forma de que el
programa fracase. Precisamente en los determinantes de la conducta se encuentra, a nuestro juicio, la
clave de la adopción y mantenimiento a largo plazo de las conductas, hábitos y estilos de vida
saludables. Por otra parte, la mejor manera de conseguir que el individuo adopte un estilo de vida
saludable es asegurando que sus competencias le permiten una forma de funcionamiento en su vida
cotidiana que potencie los factores de protección y acrecentamiento de la salud y que incrementen
sus actuaciones exitosas, tanto de cara a la protección y promoción de su salud como de afrontamiento
a las condiciones que suponen un riesgo para la misma. De ahí la necesidad de empoderar a las
personas, darles poder y capacidad de tomar decisiones e implementarlas, a través de un
enriquecimiento de sus fortalezas, habilidades, recursos y competencias.
Por último, resaltar el importante papel de los ciudadanos en la promoción y acrecentamiento de la
salud socioambiental mediante la participación activa en la salubridad ambiental tanto en la línea de
la atención y cuidado del medioambiente como en la participación política y ciudadana, incluyendo
el uso de los servicios sanitarios y de los diferentes recursos y las políticas y actuaciones de salud
comunitarios.
Para finalizar este apartado, es conveniente indicar que, aunque la promoción de la salud puede
realizarse en cualquier etapa de la vida, es claro que la mejor edad para actuar es la infancia, por la
falta de historia de comportamientos contrarios y porque las conductas se arraigan de forma más
duradera cuanto antes se han implantado (Taylor, 2007). En esta edad, los lugares de actuación donde
resulta más fácil y eficaz la implantación de estrategias para la promoción de la salud son la familia y
la escuela, donde los modelos adultos juegan un papel fundamental. Taylor (2007) propone considerar
el “mejor momento educativo” (teachable moment) y la llamada “ventana de vulnerabilidad” (window
of vulnerability) a la hora de implementar estas actuaciones. Este mejor momento se refiere a que, a lo
largo de la vida, por las oportunidades y recursos asociados a cada momento y en relación con las
etapas de mayor riesgo de desarrollar determinados comportamientos y factores de riesgo, hay
momentos que resultan particularmente ideales para desarrollar nuevos comportamientos. Aunque
estos momentos se dan a lo largo de toda la vida, durante la infancia y la adolescencia suceden
muchos de estos momentos en relación con las conductas saludables y de riesgo. La investigación
señala que las prácticas de riesgo y de salud que se tienen en la infancia y la adolescencia pueden
tener consecuencias sobre el riesgo de desarrollar enfermedades en la adultez, incluso más potentes
que las mantenidas durante la propia adultez (Taylor, 2007). No obstante, esto no significa que no
puedan o deban desarrollarse actuaciones de promoción de la salud en cualquier otra etapa de la
vida. De hecho, un número muy importante de actuaciones se desarrollan en la juventud, en la
adultez, en la mediana edad y en la vejez. Otros momentos educativos óptimos son (Taylor, 2007)
cuando se constata un riesgo para la salud, para reducir el riesgo o permitir a la persona, en su defecto,
manejar el impacto del mismo, o en la tercera edad, puesto que en estos momentos la práctica de
hábitos saludables determina si la persona mayor tendrá un envejecimiento saludable y activo o
discapacitante y enfermo.
Por otra parte, también son múltiples los foros o lugares en que se pueden desarrollar las estrategias
de promoción de la salud (Taylor, 2007): las consultas de los profesionales de la salud, incluyendo los
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psicólogos de la salud, la familia, la escuela, los centros de trabajo, los centros de salud, los grupos de
autoayuda, o en general la comunidad, incluyendo los medios de comunicación e internet así como
la ingeniería social (o las medidas pasivas de modificación del contexto para facilitar que las personas
hagan/no hagan determinadas conductas, por ejemplo, dispositivos de seguridad en productos de
limpieza o vehículos, aumentar la edad legal para la venta de alcohol y tabaco, eliminación de las
máquinas expendedoras de los colegios).
3.6. Estructura de los programas de promoción de la salud
En este apartado se presentarán los componentes básicos de los programas de promoción de la salud
(y prevención de la enfermedad) y los elementos y estrategias más eficaces para el cambio a nivel
cognitivo-afectivo-motivacional y comportamental que persiguen. Se presentarán asimismo
conceptos claves para el diseño, elaboración, implementación y evaluación de los programas de
promoción de la salud (y prevención de la enfermedad). Con base en todo lo presentado hasta el
momento y con los desarrollos actuales de la Psicología de la Salud, la estructura más adecuada de un
programa de promoción de la salud debe incluir dos importantes componentes para conseguir la
adopción y mantenimiento de las conductas saludables que se persigue instaurar en el repertorio
conductual del individuo (o de los miembros de la comunidad), junto con un componente dirigido al
incremento de la motivación para la adherencia a la intervención y para el cambio de conducta,
además de los componentes técnicos relacionados con las características propias de las actuaciones
y programas y su evaluación integral (Godoy, 1999; Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005). Todos estos
componentes se describen brevemente a continuación y se presentan de forma esquemática en la
figura 6 de la página siguiente.
Componente educativo
Los programas de promoción de la salud (y de prevención de la enfermedad) deben incluir un primer
componente informativo-educativo destinado a facilitar a los destinatarios de la intervención la
información y conocimientos necesarios para justificar la conveniencia de la implantación de la/s
nueva/s conducta/s así como para realizar el cambio de conducta (p. ej., información sobre
alimentación saludable y sus beneficios). Esta información debe incluir un énfasis en la relación
conducta-salud/enfermedad y en el papel activo y responsable que todos debemos adoptar en
relación a nuestra salud y bienestar. Además, los programas deben incluir toda la información
relevante respecto a las características (tipo) y parámetros (frecuencia, duración, intensidad, etc.) de
las conductas a implantar (p. ej., información sobre en qué consiste la práctica de ejercicio físico
saludable). Este componente debe incluir también, además de conocimientos básicos e información
necesaria sobre la salud y las prácticas conductuales saludables a instaurar, información sobre el
programa, sus objetivos, sus contenidos, las estrategias de implantación y la conveniencia de la
participación en él (p. ej., beneficios esperados). El objetivo final de este componente es que las
personas comprendan todos esos aspectos, de forma que se pueda lograr el cambio en todos los
antecedentes de la conducta englobados en la cadena conductual. Este componente pretende, pues,
generar los oportunos y necesarios cambios a nivel de las creencias, valores, actitudes, expectativas,
emociones, motivos, intenciones… de la persona, de forma que su decisión respecto a cambiar su
conducta se incremente y haga más probable y fundamentado el cambio comportamental.
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Componente
educativo
Componente
comportamental
Componente técnico
(características de
la intervención)
Contenidos relativos a
la salud, la relación entre
el comportamiento y
la salud y el papel
personal activo y
responsable en la salud
Contenidos relativos a las
conductas saludables a
adoptar y mantener, a sus
características y condiciones
y al proceso del cambio
conductual
Componente evaluativo
(de la calidad, del proceso y
de los resultados)
Cambio a nivel cognitivo,
afectivo-emocional y
actitudo-motivacional
Cambio a nivel conductual:
conductas, hábitos y estilos
de vida
Componente motivacional
(aumento de la adherencia a
la intervención y al cambio)
CONDUCTAS SALUDABLES
(conductas de salud y/o preventivas
Figura 6. Estructura de los programas de promoción de la salud (y prevención de la enfermedad). Fuente: Godoy (2012).
Para conseguir los objetivos de este primer componente es muy importante que a) la forma y el
lenguaje de la información estén adaptados a las características demográficas y socioculturales de los
destinatarios de los programas, y b) se utilicen estrategias y metodologías didácticas favorecedoras
del cambio perseguido a este nivel. Además, es fundamental entender que la información no debería
ser meramente una transmisión de conocimientos sino que debería ser persuasiva, generadora de
actitudes, motivaciones e intenciones tendentes a la implantación de las nuevas conductas y hábitos
propuestos. Por ello, Taylor (2007) sugiere que esta información se ajuste a las recomendaciones
generales para optimizar la eficacia del mensaje: Que no sea demasiado técnica y estadística sino más
bien divertida y basada en experiencias personales, que sea aportada por un experto con prestigio y
credibilidad pero a la vez similar a la audiencia y valorado por ésta, con mensajes cortos, claros y
directos, con los contenidos principales al inicio y al final, rematando con las conclusiones al final, y
adaptada al nivel educativo e intelectual de las personas a las que se dirige. Como resultado deseable
de esta fase deberíamos conseguir que los destinatarios sepan perfectamente qué deben hacer para
proteger, mantener e incrementar su salud y, además, tengan las actitudes, motivaciones e intenciones
de hacer lo que les recomienda. Es decir, se espera que la información genere el cambio de motivación
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necesario para el cambio de conducta (Taylor, 2007). El objetivo final fundamental es conseguir que
los individuos tomen, finalmente, decisiones apropiadas (Taylor, 2007).
Componente comportamental
Sin embargo, puesto que la información es necesaria pero no suficiente para generar el cambio
conductual, los programas deben incluir necesariamente un segundo componente conductual
destinado a la instauración, mantenimiento y generalización de conductas, hábitos y estilos de vida
saludables. Este componente está perfectamente incardinado al componente educativo. Los estudios
indican que las estrategias que pretenden generar un cambio en el comportamiento mediante el
cambio exclusivamente en el conocimiento de las personas tienen una adherencia de en torno al 60%
y son eficaces en el 50% de los casos aproximadamente, mientras que en las que sólo incluyen el
cambio conductual estas cifras de éxito aumentan notablemente. Sin embargo, las que incluyen
ambas estrategias incrementan la adherencia hasta el 90% y su eficacia al 75% (Burke y Fair, 2003).
Por ello, este segundo componente estará destinado a conseguir la adopción y mantenimiento de las
conductas que lleguen a ser hábitos dentro de un estilo de vida saludable y permitan conseguir los
objetivos de la intervención propuestos. Para ello tenemos que tener muy en cuenta dos aspectos:
•• Que las conductas deben estar perfectamente definidas y justificadas; dicho de otro modo,
como parte de la educación que reciben los destinatarios, las características y parámetros de
la nueva conducta deben estar definidos de forma muy clara y operativa, de forma que la
persona debe saber perfectamente qué debe hacer, cómo debe hacerlo, cuándo, etc.
•• Que son diferentes las variables y procesos relacionados con la adopción de la conducta y con
el mantenimiento de la misma.
Además, debe adoptarse una perspectiva de fomento de la autoeficacia y de maximización del éxito
y minimización del fracaso a lo largo de todo el proceso de cambio. Las actuaciones iniciales exitosas
aumentarán la probabilidad de que el proceso de aprendizaje y adopción de las nuevas conductas se
desarrolle de la forma más eficaz posible, además de aumentar las percepciones de capacidad,
competencia y eficacia personal, todo lo cual aumentará la probabilidad de comportarse en un futuro
ejecutando las acciones aprendidas. Los fracasos deben ser utilizados para la revisión del proceso y la
propuesta de mejoras adaptadas a la persona, sus recursos y limitaciones y las condiciones particulares
de la conducta. Para garantizar el cambio de las conductas y hábitos saludables, la persona ha de
saber cuáles son las acciones que se pretende que adopte con la intervención y en qué consisten
específicamente tales acciones. Así pues, debe quedar muy claro para la persona qué hacer, cuándo,
cómo, etc., de forma que no quede ninguna duda para los destinatarios sobre los componentes,
características y parámetros de la conducta en cuestión y la forma de ponerla en práctica (p. ej.,
características, situación, momento). Debido a la complejidad multideterminada de las conductas, se
deben tener en cuenta, en el diseño de la instauración de las conductas, todas aquellas condiciones,
circunstancias o eventos personales o contextuales que pueden tener un impacto relevante tanto en
el aprendizaje de la conducta como en su instauración. Además, debe considerarse que la adopción
de conductas supone en realidad cuatro procesos bien diferenciados: El aprendizaje de la acción, su
implementación inicial en la vida cotidiana, el mantenimiento a largo plazo de la misma o adherencia,
incluyendo la prevención y manejo de recaídas, y, cuando procede, la reducción y eliminación de
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conductas contrarias. El psicólogo de la salud, al ser un profesional de la ciencia de la conducta, debe
conocer perfectamente los principios y procesos implicados en estos fenómenos, así como las
estrategias de actuación derivadas de los mismos, a la hora de diseñar su intervención para desarrollar
la adopción de conductas saludables (p. ej., reforzamiento y autorreforzamiento, moldeado, modelado,
reestructuración cognitiva, autoinstrucciones, automonitorización y autocontrol y otras estrategias
cognitivo-conductuales, como el entrenamiento en relajación o habilidades sociales). El uso
combinado y complementario de estas estrategias, elegidas de forma estratégica y adaptada a los
objetivos de la intervención, es mucho más eficaz que el uso de cualquiera de ellas de forma aislada
(Leventhal et al., 2008), puesto que permite dar cuenta de todas las fases y procesos del cambio de
conducta, el plan de actuación puede ser individualizado y adaptado a las condiciones y necesidades
de cada persona en particular y puede permitir generar el cambio a la vez de muchas conductas
(Taylor, 2007).
Con todos estos conocimientos y herramientas, debe programar la implantación de las conductas y
hábitos, asegurándose la satisfacción personal por parte del individuo. Además, como sugiere Taylor
(2007), es preferible establecer criterios moderados de acción que los valores máximos de la conducta,
al menos al inicio, porque ello hace más probable que la gente inicie el cambio. El objetivo final de un
programa de promoción de la salud no es otro que conseguir que las conductas aprendidas y
adoptadas a corto plazo se incorporen definitivamente en el repertorio conductual de los individuos
como un hábito resistente al cambio, lo que no siempre se consigue con la mera adopción inicial de
las mismas. Piénsese, por ejemplo, los frecuentísimos abandonos que se producen en la práctica de
ejercicio físico, aún en personas activas en el pasado, y que se sitúan en torno al 50% de los que inician
la conducta activa en sólo los seis primeros meses de adherencia (Dishman, 1994; 2001), aunque en
otros estudios se encuentran cifras de abandono inicial aún más alarmantes, de hasta el 80% (Marcus
et al., 1992); sólo el 30% continúan haciendo ejercicio al cabo de 3 años y medio después de empezar.
De hecho, el abandono y la recaída son procesos comunes y un gran problema en las intervenciones
de cambio conductual, y muchos programas fracasan por ignorar que muchas personas, por muchas
posibles razones, dejarán de realizar o abandonarán las conductas que ya se han iniciado y por no
incluir actuaciones específicas para favorecer el mantenimiento del cambio y la prevención de
recaídas. Por ello, se debe prestar una atención especial al mantenimiento de la conducta y diseñar
adecuadas estrategias para ayudar a la persona a conseguirlo. La investigación señala que las recaídas
son más frecuentes en los 3 primeros meses tras el cambio, pero existe una gran variabilidad
interindividual en este período y en lo que le sigue después (mantenimiento de la recaída o nuevo
intento de cambio) (Taylor, 2007). Para ello, es muy útil enseñar a la persona a distinguir entre desliz y
recaída (Marlatt y Gordon, 1980) y a actuar convenientemente ante cada uno de ellos (Sarafino, 2008;
Taylor, 2007). Los deslices, o retornos transitorios y puntuales a la conducta anterior, pese a no
constituir necesariamente el inicio de una recaída son peligrosos por cuanto minan la confianza de la
persona respecto a poder continuar con la nueva conducta y, por ello, generalmente sí precipitan la
recaída, o el retorno mantenido a la conducta inicial ya sea al mismo nivel, menor o superior. La
persona percibe el desliz como una señal de fallo personal o debilidad y se siente mal y culpable, todo
lo cual constituye el contexto perfecto para abandonar de manera definitiva la nueva conducta y
volver a la conducta indeseable anterior. A este fenómeno se le conoce como el “efecto de violación
de la abstinencia”. Por ello es muy importante diseñar un plan de prevención de recaídas que se vaya
implementando a lo largo de toda la intervención, particularmente en su fase final. Dicho plan debe
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incluir habilidades para reconocer y saber afrontar situaciones de riesgo, control estimular, mejora del
apoyo social, aumento de la capacidad de autocontrol y, de forma fundamental, el fomento de las
creencias de autoeficacia.
Por otra parte, la planificación de la conducta, especificando qué hacer y cómo realizarlo, cuándo o en
qué contexto, cómo proceder al cambio de conducta y cómo monitorizarlo y evaluarlo, realizada en
colaboración con la persona, debe ser una herramienta fundamental en todo este proceso de
instauración y mantenimiento del cambio, fortaleciendo en todo momento las creencias de
autoeficacia de la persona respecto al cambio y a la instauración de la nueva conducta. En el caso de
la prevención de recaídas es muy importante abordar la planificación de la recuperación, la autoeficacia
de recuperación y mantenimiento y proporcionar a las personas sesiones de mantenimiento así como
desarrollar contactos regulares. Un objetivo ideal de la intervención es que estos cambios incluso se
generalicen a otras esferas de la vida de la persona (p. ej., una persona comienza a hacer ejercicio
físico de forma regular y mantiene una alimentación más saludable, y entonces decide quitarse de
fumar). Marlatt y George (1988) llamaron a este fenómeno “rebalance del estilo de vida” (lifestyle
rebalancing) y argumentaron que también podía ser una pieza clave en el mantenimiento a largo
plazo de las conductas recién instauradas (Taylor, 2007). Hacer nuevos cambios en el estilo de vida
acordes con las nuevas conductas dentro de un estilo de vida más saludable no sólo ayuda a prevenir
recaídas sino que es un objetivo ideal de la promoción de la salud.
Finalmente, se ha de monitorizar todo el proceso, evaluando todo lo relevante (evaluación inicial, de
resultados y del proceso) y asegurando finalmente que dichas conductas se han aprendido e
implantado de la forma esperada, y resolver, en su caso, cualquier problema que pueda surgir en la
implantación de las mismas. De nuevo, el psicólogo de la salud es un experto en evaluación de la
conducta y conoce perfectamente los principios, procesos, estrategias y herramientas concretas que
debe utilizar para el seguimiento continuado del proceso de cambio. Es necesario no sólo utilizar la
información obtenida para la monitorización del proceso de cambio conductual, sino también ofrecer
dicha información al destinatario con fines tanto de refuerzo como informativos de su progreso.
Evidentemente, la información e intervención en este componente también deben estar adaptadas a
las características demográficas y socioculturales de los destinatarios y seguir los mismos principios
generales que presentamos para el componente educativo (Godoy, 2012).
Componente motivacional
Además de estos dos componentes básicos, los programas de salud deben incluir un componente
motivacional, es decir, el componente de que está específicamente diseñado para aumentar la
motivación de las personas con respecto al cambio de conducta y, para ello, la adherencia a la
intervención. Dicha motivación se debe conseguir haciendo ver a los destinatarios los importantes
beneficios que se obtendrán de la implantación de las conductas y hábitos en relación con la
promoción de la salud (así como de los perjuicios y riesgos para la salud que se derivarían de la no
implantación de las mismas, en la línea de la prevención de la enfermedad). Nosotros proponemos,
así, como estrategia fundamental la presentación detallada de los beneficios esperables de la
participación en el programa y de la adopción de las nuevas conductas propuestas en el mismo. A
este respecto, Sarafino (2008) y Taylor (2007) señalan que el marco del mensaje (message framing) es
muy importante a la hora de transmitir mensajes sobre salud: Así, si se trata de mensajes relacionados
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con la promoción de conductas saludables, o también en el caso de la eliminación de conductas de
riesgo y estrategias de prevención y tratamiento de la enfermedad, cuando las consecuencias de la
conducta son ciertas o si los destinatarios tienen la intención de implementar las conductas propuestas
o tienen un perfil motivacional más orientado a la promoción de la salud, resulta mucho más eficaz
un mensaje de ganancia (gain-framed message), en el que el foco se centra en las consecuencias
positivas y beneficios deseados que se obtendrán y las consecuencias negativas que se evitarán;
mientras que en el caso de mensajes de prevención secundaria, cuando las consecuencias de la
conducta de riesgo son inciertas o cuando las personas no tienen la intención de modificar su
conducta o tienen un perfil motivacional más orientado a la prevención parecen más eficaces los
mensajes de pérdida (loss-framed message), cuyo foco está en las consecuencias negativas que se
derivarían y las consecuencias positivas que se pierden de seguir manteniendo la conducta actual,
combinados con los de ganancia (Rothman y Salovey, 1997, 2004). Si además se añade información
sobre cómo implementar la nueva conducta, como describíamos arriba, estos mensajes son aún más
poderosos (McCaul et al., 2002).
Una forma particular de mensajes de pérdida son los que apelan al miedo (Sarafino, 2008; Taylor,
2007). Estos mensajes tratan de conseguir el cambio de conducta generando en los individuos una
emoción de miedo a las futuras consecuencias negativas de su actual conducta. Sin embargo, su
efecto es pequeño y transitorio, y generalmente no se traducen en la adopción de la conducta nueva
(cuando no generan un aumento en la conducta de riesgo contraria) (Diefenbach, 2004). En muchas
ocasiones generan una respuesta defensiva (Millar y Millar, 1996). Estos mensajes son más eficaces si
se centran en las consecuencias de la enfermedad, no de la propia conducta, si incluyen información
sobre cómo implementar la conducta saludable y si incluyen mensajes para aumentar la autoeficacia
de la persona antes de proceder al cambio de conducta (Self y Rogers, 1990).
Además, Sarafino (2008) y Taylor (2007) enfatizan el papel de la entrevista motivacional (Miller y
Rollnick, 1991) como estrategia para el aumento de la motivación para el cambio. Con un estilo
centrado en la persona y de consejo/asesoramiento, la entrevista motivacional ayuda al individuo a
explorar, discutir y resolver sus dudas y dificultades para cambiar su conducta. Sus herramientas
principales son la formulación de preguntas que hagan a la persona reflexionar sobre su condición y
tomar sus propias decisiones, el balance decisional, es decir, la toma de decisiones considerando
beneficios y perjuicios/costes derivados de cada alternativa, y la búsqueda activa de soluciones. Cada
vez está siendo más ampliamente utilizada en el caso de las conductas de salud (Resnicow et al., 2002,
2005).
Componente técnico
Los programas de salud, como cualquier intervención, deben incluir información sobre la propia
intervención, en concreto sobre sus objetivos, la población a la que se dirige y sus características
definitorias como población diana, la forma concreta como se llevará a cabo, incluyendo información
sobre la temporalización del mismo, los recursos que se requieren para su implementación, etc.
Componente evaluativo
Los programas de salud, como cualquier intervención, deben incluir también estrategias de evaluación
tanto de la calidad del programa en su estructura, componentes y contenidos como de la eficacia,
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efectividad y eficiencia del mismo en relación a los objetivos perseguidos, así como de proceso de
implementación del mismo. En el diseño y elaboración de los programas y otras actuaciones de
promoción de la salud (y prevención de la enfermedad), el psicólogo de la salud debe utilizar un
amplio conjunto de conocimientos y herramientas, tanto derivados de la propia disciplina de la
Psicología como del área específica de la Psicología de la Salud. Particularmente importantes y útiles
son, en este sentido, los modelos de explicación, predicción y cambio de las conductas en relación
con la salud y la enfermedad, tanto estáticos (p. ej., Modelo de creencias de salud) como dinámicos (p.
ej., Modelo transteórico de cambio), así como los híbridos (p. ej., Modelo del proceso de la acción de
salud). No es éste el lugar apropiado para una presentación detallada de los mismos, pero
recomendamos al lector que profundice en esta área consultando cualquier lectura específica o
manual de Psicología de la Salud. También puede complementar sus conocimientos sobre diseño,
elaboración, implementación y evaluación de actuaciones de promoción de la salud (y prevención de
la enfermedad) con obras específicas sobre estas cuestiones (p. ej., McKenzie et al., 2005).
También deberá considerar las aportaciones de otras disciplinas y áreas de conocimiento,
particularmente de las Ciencias de la Salud, y se beneficiará enormemente de conocimientos básicos
de otras áreas, como las ciencias de la educación, sociología, economía, publicidad y marketing, etc.,
a la hora de desarrollar sus actuaciones. La tabla 8 presenta esquemáticamente la estructura de los
programas de promoción de la salud, tal y como nosotros la enseñamos y aplicamos, comentando
brevemente los contenidos relativos a cada apartado e ilustrando cada apartado, a modo de ejemplo,
con los contenidos propios de un programa de promoción de la alimentación saludable en la infancia.
Es importante comprender lo siguiente: La descripción del programa se dirige a un especialista (p. ej.,
un psicólogo, un educador social, un enfermero o un profesor) para su implantación (o a un experto
para su evaluación, a un responsable para su aprobación o a un promotor para su subvención), pero
no directamente al destinatario final. Éste recibe la intervención, pero nunca tiene acceso al programa
en sí. Por ello, el programa se elabora de forma técnica con un objetivo técnico, aunque en su
implementación se adapta a los destinatarios que reciben la intervención.
Estructura de los programas de promoción de la salud
1. Introducción
Información resumida sobre el programa, los objetivos que persigue, sus contenidos, las conductas
a implantar, los beneficios derivados esperados, algunos aspectos técnicos a destacar, etc.
Justificación breve del programa. Captación de participantes.
Este apartado pretende presentar resumidamente los aspectos principales del programa.
2. Justificación de la intervención ante una determinada necesidad o problemática personal o social
El programa se justifica en base a una circunstancia concreta que afecta a una persona o colectivo
de personas. Conviene presentar en detalle dicha problemática (p. ej., políticas de salud y objetivos
a largo plazo, tasas de incidencia y prevalencia, consecuencias para la salud o la vida, etc.) para,
entonces, presentar el programa como una alternativa de acción para resolver o mejorar dicha
condición.
Tabla 8. Estructura de los programas de promoción de la salud. Fuente: Godoy (2012).
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Estructura de los programas de promoción de la salud
Por ejemplo, en el caso de un programa de promoción de la salud a través de la promoción de
una alimentación saludable dirigido a niños en edad escolar, la intervención se puede justificar
por la importancia que tiene el aprendizaje y la adopción de conductas saludables en relación
con la alimentación desde la infancia para el correcto crecimiento, desarrollo, funcionamiento
y bienestar de los niños, así como por la cada vez más alarmante incidencia y prevalencia de
trastornos relacionados con la alimentación, desde anorexia hasta sobrepeso y obesidad, así como
las consecuencias a largo plazo sobre la salud de estas alteraciones.
3. Aspectos técnicos
Destinatarios. Ámbito y forma de implementación. Temporalización y estructura (sesiones) del
programa. Medios y recursos a utilizar.
Este apartado es una descripción detallada de cómo es el programa y cómo debe ser aplicado para
que sea eficaz. Contempla una descripción de las personas o colectivos a los que se destina, con
sus características principales, dónde, cómo y cuándo debe implementarse, cuánto tiempo dura
y en cuántas sesiones se estructura, con el contenido concreto y duración de cada sesión, y qué
recursos humanos, materiales, económicos, etc. se necesitan para su implementación.
En el caso de nuestro ejemplo, los destinatarios podrían ser todos los niños en edad escolar de las
escuelas y colegios de una ciudad de nuestro país. El programa de implementaría en el colegio, en
horario escolar, en las clases de Educación para la salud que contemplan los currícula académicos
de los centros de esa localidad, supongamos. Se implementaría durante todo un curso académico
(25 semanas), a razón de una sesión semanal de una hora de duración. Se incluiría la información
detallada del trabajo concreto a realizar en cada una de las sesiones del programa.
4. Objetivos
Los objetivos de la actuación deben quedar completamente detallados. El objetivo general siempre
tiene que estar referido a la promoción de la salud (y/o prevención de la enfermedad). Dicho
objetivo general se consigue a través del logro de una serie de objetivos específicos, referidos
a cada uno de los aspectos que se quieren abordar en la actuación desarrollada. Para que estos
objetivos se puedan conseguir deben estar descritos de forma sencilla, operativa y realista.
En nuestro ejemplo, el objetivo general podría ser “promocionar una alimentación saludable en
niños en edad escolar a través de un programa de educación para la salud implementado en los
centros escolares”, y algunos objetivos específicos podrían ser: (1) Proporcionar a los niños, de
forma adaptada a su edad y capacidades cognitivas, conocimientos básicos sobre alimentación
saludable; (2) enseñar a los niños, de forma adaptada a su edad y capacidades cognitivas así como
autonomía en la alimentación, prácticas conductuales saludables en relación con la alimentación;
(3) Implicar a los niños en la planificación de las comidas familiares y en la compra y preparación
de los menús familiares; (4) conseguir que los niños hagan cinco comidas diarias; (5) Incrementar el
consumo diario de frutas y verduras crudas hasta cinco raciones diarias.
Tabla 8. Estructura de los programas de promoción de la salud. Fuente: Godoy (2012). (Continuación.)
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Estructura de los programas de promoción de la salud
5. Beneficios y perjuicios derivados de la participación y seguimiento o no del programa y del cambio
conductual
La mejor manera de motivar al colectivo diana al que se destina la intervención es presentar qué
conseguirían de adherirse convenientemente al programa y qué riesgos tiene no hacerlo. Conviene
en este sentido seguir las directrices respecto al marco de ganancia-pérdida de los mensajes de
salud comentadas.
En nuestro ejemplo, los beneficios tendrían que ver con las consecuencias positivas a corto,
medio y largo plazo derivadas de la adopción de los diversos comportamientos saludables que se
enseñarán en el programa, así como con la evitación de los riesgos asociados a una alimentación
no saludable desde la infancia.
6. Módulos de contenidos y conceptos centrales
Estrategias y actividades de presentación de la información (metodología didáctica). Estos
contenidos deben presentar todos los conceptos que los destinatarios deben conocer para
entender la relación entre su comportamiento y su salud, su papel activo y responsable, la
condición concreta de salud que les afecta así como sus consecuencias a corto, medio y largo plazo.
Además, se deben presentar las conductas concretas que se pretenden instaurar en el repertorio
conductual de los destinatarios, sus beneficios a corto, medio y largo plazo, y cómo conseguir el
cambio conductual. Además, se deben describir de manera detallada cómo se van a presentar
estos contenidos, así como elaborar e incluir los distintos materiales que se utilizarán para su
presentación a los destinatarios.
En nuestro ejemplo, sería ideal presentar a los niños los conceptos de salud, protección y
promoción de la salud, responsabilidad y rol activo en relación con la salud, la relación entre lo que
comen y cómo lo comen y su salud y los beneficios de llevar una alimentación saludable para el
crecimiento, funcionamiento y bienestar. Además, para entender lo anterior, deberían conocer qué
es la alimentación, qué tipo de alimentos y nutrientes existen, para qué sirven, cómo se pueden
preparar los distintos alimentos, cuándo y cómo se pueden comprar y conservar, cómo se planifica
un menú, etc. En el caso de niños, la forma más adecuada de presentación de estos contenidos
educativos es el juego y el divertimento, de forma que los cuentos, los teatros con marionetas,
los comics, los juegos de ordenador, los materiales con dibujos de colores llamativos y palabras
sencillas y grandes, los grupos de trabajo reducidos e interactivos, las visitas a cocinas, mercados o
tiendas, etc. pueden ser recursos muy útiles.
7. Listado jerarquizado de conductas a implantar y descripción operacional de las mismas. Jerarquizadas
en prioridad temporal (para lo cual se pueden adoptar distintos criterios)
Las conductas que se deben aprender e instaurar para poder conseguir los objetivos de
la intervención tienen que quedar claramente especificadas. Además, deben ser descritas
operativamente en términos de sus parámetros topográficos. Deben ser ordenadas de acuerdo a
diversos criterios (p. ej., complejidad, prioridad, etc.), de forma que la intervención se programa en
base a esta jerarquización.
Tabla 8. Estructura de los programas de promoción de la salud. Fuente: Godoy (2012). (Continuación.)
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En nuestro ejemplo, algunas conductas serían: (1) comer dos piezas de fruta al día, una de ellas
al menos en el desayuno; (2) beber al menos dos litros de agua al día, tomando agua a lo largo
de todo el día y especialmente cuando se sienta sed, pero evitando que ésta aparezca; (3) comer
sentado, sin TV ni otro entretenimiento, y tranquilo; (4) masticar los alimentos en la boca hasta
estar completamente triturados; (5) rechazar los ofrecimientos de golosinas de los demás niños; (6)
participar una vez a la semana en la realización de una comida en casa.
Nótese la diferencia entre las conductas a instaurar y los objetivos del programa. Las conductas son
las acciones que permitirán conseguir los objetivos, pero nunca son éstos mismos. Además, estas
conductas son las acciones que deben convertirse en hábitos en el repertorio conductual de las
personas, incluso una vez terminado el programa, por lo que nunca tienen que ver con las acciones
que los participantes deben desarrollar para su correcta adherencia al programa.
8. Control de variables que potencian y dificultan la adopción de las conductas
Es claro que el aprendizaje de cada una de esas conductas se verá facilitado, u obstaculizado, por
diversas variables personales o contextuales. Las variables más importantes deben ser tenidas en
cuenta desde el principio, pues pueden favorecer o impedir el aprendizaje o instauración de la
conducta. Por ello, el programa incluye información sobre estas variables así como sobre cómo
utilizarlas como recursos en el caso de las primeras y cómo eliminarlas o minimizar su impacto en
el caso de las segundas.
Por ejemplo, una variable que ayudará a que el niño coma fruta diariamente será el carácter
divertido y versátil de este conjunto de alimentos, por sus colores, sabores, formas, disponibilidad
por temporadas o las diversas formas en que pueden ser consumidos. Por ello, estos aspectos
deben ser enfatizados al presentar esta conducta. Una variable que obstaculizará la instauración de
esta conducta es la disponibilidad de otro tipo de alimentos menos saludables como alternativa,
como la bollería industrial. Una forma de controlar esta variable es informar a los padres de que no
compren este tipo de alimentos de forma que no estén disponibles en casa.
9. Estrategias de implantación: aprendizaje y puesta en práctica en la vida cotidiana
Principios de aprendizaje. Actividades y recursos metodológicos. El objetivo final del programa
es conseguir el cambio conductual, es decir, que los destinatarios de la intervención instauren las
conductas abordadas en el mismo. El psicólogo es el profesional experto en el cambio conductual,
y por ello debe tener en cuenta los principios de aprendizaje de conductas y los procedimientos
derivados para favorecer el cambio conductual. La adecuada planificación del cambio es clave.
En nuestro ejemplo, para la conducta de rechazar ofrecimientos de golosinas de otras personas,
podríamos usar las estrategias para entrenar la habilidad social de decir no asertivamente ante
ofrecimientos.
Tabla 8. Estructura de los programas de promoción de la salud. Fuente: Godoy (2012). (Continuación.)
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10. Evaluación de la implantación. Reforzamiento de éxitos. Solución de posibles problemas
Todo el proceso de aprendizaje y puesta en marcha inicial de las conductas que progresivamente
se van enseñando a los participantes debe ser correctamente monitorizado para observar el
progreso del aprendizaje. De nuevo, como ya señalamos, el psicólogo es el experto en evaluación
conductual, y conoce multitud de herramientas que le pueden ayudar así como cómo utilizarlas
adecuadamente en función de la información que pretende recoger y las características del
instrumento.
En nuestro ejemplo, podríamos diseñar un atractivo y sencillo autoregistro para que el niño indicara
qué fruta ha comido en el desayuno y cómo fue preparada cada día así como qué otra fruta ha
comido ese día y cómo y cuándo fue consumida.
11. Mantenimiento y generalización
Principios de adherencia y prevención de recaídas. Autoeficacia y autorregulación. Actividades y
recursos metodológicos. Recuérdese que el objetivo final no es que los destinatarios aprendan una
nueva conducta, sino que además la instauren en su repertorio conductual y se convierta en un
hábito mantenido en el tiempo que se practica regularmente. El psicólogo, experto en el cambio
de conducta, conoce qué principios de aprendizaje operan en el mantenimiento a largo plazo de
las conductas recién aprendidas, y debe utilizar los procedimientos y estrategias derivados para
conseguir dicha adherencia a largo plazo.
En nuestro ejemplo, no pretendemos solamente que el niño haga cinco comidas diarias mientras
dura el programa y luego abandone este hábito saludable, sino que a partir de la participación en
el programa, realice cinco comidas diarias todos los días de su vida como niño, adolescente, joven,
adulto y anciano, es decir, que se convierta en la práctica habitual en cuanto a número de comidas
diarias a realizar.
12. Evaluación del mantenimiento (seguimientos)
Reforzamiento de éxitos. Solución de posibles problemas. El mantenimiento a largo plazo de las
conductas debe ser también monitorizado, al menos durante el tiempo que estimemos, como
expertos en el área, que es suficiente para entender que la conducta se ha convertido en un
hábito resistente al abandono. Por ello, se diseñan evaluaciones de seguimiento a corto, medio y
largo plazo (periódicas), durante el tiempo que se estime conveniente, así como estrategias para
favorecer la participación de los participantes en estas evaluaciones de seguimiento. De nuevo, el
psicólogo experto elige y diseña las estrategias de evaluación que utilizará para evaluar cuantos
aspectos considere necesarios evaluar en estos seguimientos.
En nuestro ejemplo, se puede elaborar un sencillo a la vez que comprehensivo cuestionario a
rellenar, cada inicio de curso hasta que el alumno deje el centro, tanto por el alumno como por sus
padres o tutores, en el que se explore, para cada una de las conductas abordadas en el programa, el
grado de adherencia. A modo de ejemplo, podríamos incluir una pregunta sobre cuántas comidas
al día realiza en niño, con las siguientes opciones de respuesta: 2, 3, 4, 5, más. Absolutamente todos
los materiales y recursos que se van a utilizar en relación al cambio conductual y su evaluación
deben diseñarse e incluirse entre los materiales del programa.
Tabla 8. Estructura de los programas de promoción de la salud. Fuente: Godoy (2012). (Continuación.)
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13. Evaluación de la calidad y eficacia del programa: características del programa y consecución de los
objetivos propuestos
Los programas deben ser evaluados para constatar su calidad y su eficacia. Por un lado, debe ser
apropiadamente evaluada la calidad de la intervención, referida a si el programa incluye todo lo
que debe incluir en su estructura, componentes y contenidos, si la implementación del mismo es la
adecuada tal y como está planificada, si los materiales y recursos son adecuados y suficientes, etc.
Los expertos externos suelen realizar esta labor. Por ello, antes de ser implementado por primera
vez, expertos externos revisan profundamente el programa, y también lo hacen cada vez que se
proponen modificaciones al mismo. Existen otros indicadores que también son valorados (p. ej.,
uso de materiales adecuados, utilización de referencias bibliográficas actuales, etc.).
En segundo lugar, la intervención debe ser evaluada en términos de su eficacia (grado en que
permite conseguir los objetivos que se había propuesto), eficiencia (grado en que se consiguen los
objetivos en relación los recursos y costes que supone) y efectividad (grado en que se consiguen
los objetivos en relación a otros posibles efectos de la intervención y en comparación con otras
intervenciones disponibles). Esta evaluación se realiza a través de distintos indicadores relacionados
con los contenidos concretos de los programas.
Por ejemplo, en nuestro ejemplo, si uno de los objetivos del mismo hubiera sido mantener el
peso de los niños participantes en un rango saludable indicado por el Índice de Masa Corporal,
podríamos evaluar la eficacia a través de la comparación del peso de los niños participantes con
su peso antes de empezar el programa y con un grupo de niños del mismo sexo y edad pero que
no han participado en el programa. La eficiencia la podríamos evaluar estableciendo si nuestra
intervención permite conseguir ese objetivo, con los recursos educativos y conductuales que
contempla, en un plazo de tiempo adecuado, supongamos, de 3 meses. La efectividad la podríamos
evaluar comparando nuestros resultados con los obtenidos por otras actuaciones, por ejemplo los
planes de control del peso del sistema nacional de salud.
14. Recursos personales y materiales (y materiales complementarios)
Se deben detallar todos los recursos materiales, logísticos, humanos y económicos que se
necesitarán para implementar el programa, y que deben estar disponibles antes de empezar a
implementar el programa. Se suele incluir un presupuesto detallado de gastos asociados.
15. Estrategias de publicitación del programa y captación de participantes
El programa debe ser dado a conocer a la comunidad, de forma que los posibles interesados,
de entre el colectivo al que se dirige la actuación, conozcan que esta intervención existe y las
características de la misma y puedan tomar decisiones respecto a implicarse en ella. Debe darse,
por tanto, información sobre no sólo la existencia del programa y las formas de contacto con los
responsables del mismo, sino también información abreviada sobre el mismo, sus objetivos, sus
componentes, los beneficios asociados, etc.
Tabla 8. Estructura de los programas de promoción de la salud. Fuente: Godoy (2012). (Continuación.)
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En nuestro ejemplo, el programa sería presentado primero a los responsables de los currícula
académicos y de los colegios concretos en los que se desarrollaría previsiblemente, de forma
que acepten que dicha intervención se implemente en los centros de la localidad. Sin embargo,
no es este colectivo de personas el que nos interesa motivar; éstos no son los destinatarios de la
intervención, las personas en las que queremos que se produzca el cambio conductual, que son
las personas que nos interesa que se adhieran a nuestro programa. En nuestro ejemplo, serían los
niños. Pero en este caso concreto, los niños recibirían la intervención en el colegio, dentro de una
materia escolar, y, por tanto, no necesitan conocer la existencia del programa para participar en
él. Sin embargo, sus padres sí deberían ser motivados convenientemente para que sus hijos se
adhieran a este programa. Por ello, en nuestro ejemplo, serían los padres y tutores de los niños los
que deberían recibir la información sobre la existencia del programa y la conveniencia de que sus
hijos se adhirieran al mismo apropiadamente.
Una nota. El punto primero de Introducción y presentación abreviada del programa sería suficiente
para ello.
16. Otros recursos de interés
Se puede incluir información sobre programas ya existentes, recursos bibliográficos, materiales,
organismos, asociaciones, páginas webs y otros recursos online que puedan ser de interés tanto
para las personas que implementan el programa como para los propios destinatarios del mismo.
Por ejemplo, en nuestro ejemplo podría incluirse información sobre los programas de promoción
de una alimentación saludable en la infancia de la Junta de Andalucía, las campañas y actuaciones
que a nivel nacional se han desarrollado en los últimos años, las asociaciones más relacionadas
con este ámbito, como la Sociedad Nacional de Alimentación y Nutrición Infantil, o la propia OMS.
17. Referencias bibliográficas
Finalmente, el programa debe incluir información sobre las fuentes que se han utilizado para el
diseño y elaboración del mismo.
Tabla 8. Estructura de los programas de promoción de la salud. Fuente: Godoy (2012). (Continuación.)
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Glosario
Aeróbico
Que se produce con la utilización de oxígeno libre.
Alvéolo-capilar
Región más delgada de los tabiques que separan a los alvéolos pulmonares, por donde discurren los
capilares pulmonares.
Anaeróbico
Que se produce sin la utilización de oxígeno libre.
Cuerpo carotídeo
Órgano secretor, ubicado a nivel de bifurcación de la arteria carótida común, el cual actúa como
quimiorreceptor de la sangre.
Diafragma
Membrana formada en su mayor parte por fibras musculares, que separa la cavidad torácica de la
abdominal.
Esternocleidomastoideo
Músculo del cuello, desde el esternón y la clavícula hasta la apófisis mastoides, que interviene en los
movimientos de flexión y giro de la cabeza.
Glucógeno
Hidrato de carbono semejante al almidón, de color blanco, que se encuentra en el hígado y, en menor
cantidad, en los músculos y en varios tejidos.
Glucosa
Aldohexosa de seis átomos de carbono, que constituye un sólido blanco, muy soluble en agua, de
sabor muy dulce y presente en muchos frutos maduros.
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Head mounted display
Dispositivo de visualización similar a un casco, que permite reproducir imágenes creadas por
ordenador sobre una pantalla muy cercana a los ojos o proyectando la imagen directamente sobre la
retina de los ojos.
Hiperventilación
Aumento de la frecuencia y la intensidad respiratorias que produce un exceso de oxígeno en la sangre.
Homeostasis
Conjunto de fenómenos de autorregulación, que conducen al mantenimiento de la constancia en la
composición y propiedades del medio interno de un organismo.
Metabolismo basal
Valor mínimo de energía necesaria para que una célula subsista.
Resiliencia
Capacidad del ser humano para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas y ser transformado
positivamente por ella.
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Enlaces de interés
Guía de referencia de los tratamientos psicológicos empíricamente validados
http://pendientedemigracion.ucm.es/info/psclinic/guiareftrat/index.php
Sociedad Española de Psicología Positiva
http://www.sepsicologiapositiva.es
Web sobre el desarrollo de la psicología positiva, impulsado por Martin Seligman
https://www.authentichappiness.sas.upenn.edu/es/home
Asociación para la ciencia conductual-contextual
https://contextualscience.org/
Web con recursos de entrenamiento en la terapia dialéctico conductual de Linehan
http://behavioraltech.org/index.cfm
Asociación Española de Mindfulness y Compasión
http://www.aemind.es/
Asociación Internacional de Ciberpsicología, Entrenamiento y Rehabilitación
http://iactor.ning.com/
Asociación EMDR España
http://emdr-es.org
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Agradecimientos
Autores
Dra. D. ª Berenice Serrano Zárate
Dr. D. Juan Francisco Godoy García
Departamento de Metodología e Innovación
Coordinadora
Dª Mercedes Romero Rodrigo
Diseñadores
D. ª Carmina Gabarda López
D. ª Ana Gallego Martínez
D. ª Cristina Ruiz Jiménez
D. ª Sara Segovia Martínez
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