Solicitud de Traslado y Verificacion de Componentes (A) Recoleccion Fecha Mov. 01/NOVIEMBRE/2020 Hora Equipo Nuevo 14:00 hrs Equipo Seminuevo X Mov. Virtual Si No X BW Franquicia Entrega Ship to Factura Solo Maniobra Xx Venta No. Conforme Comodato X Cliente: Referencia. Cliente Recolección Nombre Cliente Si MEDICA SUR Lugar de Recolección Puente Av. Cuauhtémoc de Piedra300, 150,Cuauhtemoc, Toriello Guerra, Doctores, Tlalpan,06720 CiudadCiudad 14050 de Mexico, de México, D.F., México CDMX Persona Contacto Telefono DANIEL AVILA 55 4362 3588 Observaciones y Recomendaciones Generales EQUIPO IMAGEN Posible accesar al destino con el camion? x Posible realizar el mov. Sin bloquear el transito? x Existe estacionamiento privado ? x No Formato B Formato B Formato B Existen desniveles a nievel de piso? Formato B X Se necesita montacargas? Formato B X Se necesitan maniobras especiales? Formato B X El equipo cabe por las puertas de acceso? X El equipo cabe por los pasillos del hospital? X Formato B Formato B Formato B Es necesario volar el equipo ? COMPONENTES NO.PARTE NO.SERIE X VERIFICACION DE PARTES DHL Smart Ablate SA Pump Smart Ablate Kit Remote Control Nombre Persona Recibio: ________________________ Firma: Soporte Monitor 24" FG540000 CP240724F Carro Apoyo Carto EM540200 Kit Cables Generic KT5400102 Fiber-Optica Duplix CW417830F Sistema Carto 3 ___________________ TRANSPORTE EXTERNO 34689 Carto 3 Nombre Persona Recibio: ________________________ Firma: ___________________ maleta negra generador STOCKERT SH stockert y bomba cool flow CLIENTE pedal y accesorios cables de alimentación bomba CoolFLow cables de alimentación Nombre Persona Recibio: cable interfaz maleta negra laptop dell amplificador poligrafo cables de ECG poligrafo CARDIOTEK 2 cajas de canales cables de alimentacion cables de comunicacion mouse maleta negra ________________________ Firma: manual ultrasonido vivid -i ultrasonido vivid-i transductor ___________________ swiftlink cable de alimentación Persona que lleno el Formato Firma ERIKA LEIVA Visita Previa Transporte SI Tipo de Vehiculo Cliente Recibio a Conformidad ? ______________________________________________________ Si ______________________________________________________ No X
